|
UỶ
BAN NHÂN DÂN
TỈNH VĨNH LONG
--------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1201/QĐ-UBND
|
Vĩnh
Long, ngày 16 tháng 7 năm 2013
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC
CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC LĨNH VỰC HÀNH CHÍNH TƯ PHÁP ÁP DỤNG
CHUNG TẠI CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG
CHỦ TỊCH UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG
Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân
dân và Uỷ ban nhân dân, ngày 26 tháng 11 năm 2003;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ,
ngày 08 tháng 06 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư
pháp tại Tờ trình số 515/TTr-STP, ngày 12 tháng 7 năm 2013,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1.
Công bố kèm theo Quyết định này 02 (hai) thủ tục hành chính mới ban hành thuộc
lĩnh vực hành chính tư pháp áp dụng chung tại cấp huyện trên địa bàn tỉnh Vĩnh
Long (có phụ lục kèm theo).
Điều 2.
Giao Uỷ ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh:
- Niêm yết, công
khai đầy đủ danh mục và nội dung các thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải
quyết của cấp huyện.
- Tổ chức thực hiện
đúng các thủ tục hành chính được công bố kèm theo Quyết định này.
Điều 3. Chánh
Văn phòng Uỷ ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các sở, ban, ngành
tỉnh; Chủ tịch Uỷ ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố và chịu trách
nhiệm thi hành Quyết định này.
Quyết định này có hiệu lực thi hành kể
từ ngày ký ban hành./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3 (để thực hiện);
- Bộ Tư pháp (để báo cáo);
- TT.TU, TT.HĐND tỉnh (để báo cáo);
- CT, các PCT UBND tỉnh (để chỉ đạo);
- Các CQ TW trên địa bàn tỉnh (để thực hiện);
- LĐVP UBND tỉnh (để theo dõi);
- Phòng KSTTHC, NCTD (để tổng hợp);
- Lưu: VT, 1.22.05
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Trương Văn Sáu
|
PHỤ LỤC
THỦ TỤC
HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC LĨNH VỰC HÀNH CHÍNH TƯ PHÁP ÁP DỤNG CHUNG TẠI CẤP
HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1201/QĐ-UBND, ngày 16/7/2013 của Chủ tịch
Uỷ ban nhân dân tỉnh Vĩnh Long)
PHẦN
I
DANH
MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC LĨNH VỰC HÀNH CHÍNH TƯ PHÁP ÁP DỤNG
CHUNG TẠI CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG
|
Số
TT
|
Tên
thủ tục hành chính
|
|
|
Lĩnh vực Hành chính tư pháp
|
|
1
|
Xác định cơ
quan có trách nhiệm bồi thường trong hoạt động quản lý hành chính (Trong trường
hợp người bị thiệt hại yêu cầu hoặc chưa có sự thống nhất về việc xác định cơ
quan có trách nhiệm bồi thường)
|
|
2
|
Giải quyết bồi
thường nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính
|
PHẦN
II
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC LĨNH VỰC HÀNH CHÍNH TƯ PHÁP ÁP DỤNG
CHUNG TẠI CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG
Lĩnh vực Hành
chính tư pháp:
1. Xác định cơ
quan có trách nhiệm bồi thường trong hoạt động quản lý hành chính (Trong trường
hợp người bị thiệt hại yêu cầu hoặc chưa có sự thống nhất vê việc xác định cơ
quan có trách nhiệm bồi thường).
- Trình
tự thực hiện:
Bước 1:
Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.
Bước 2: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến
Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc phòng Tư pháp các huyện, thị
xã, thành phố nơi có thiệt hại xảy ra.
* Đối
với trường hợp nộp trực
tiếp, công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra thành phần, tính pháp lý và nội dung hồ sơ:
+ Trường hợp hồ sơ hợp lệ, đầy đủ, ra
phiếu nhận hồ sơ, hẹn ngày trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính giao cho
người nộp.
+ Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp
lệ, công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn hoặc viết phiếu yêu cầu bổ sung hồ sơ
trao cho người nộp, để bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ.
* Đối với trường hợp gửi qua đường
bưu điện, công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra thành phần, tính pháp lý và nội
dung hồ sơ:
+ Nếu hồ sơ hợp lệ, đầy đủ, sau 02
(hai) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, bộ phận tiếp nhận sẽ thông báo
ngày trả kết quả bằng điện thoại hoặc bằng văn bản gửi qua email hoặc đường bưu
điện cho người nộp biết.
+ Nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ,
sau 02 (hai) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, bộ phận tiếp nhận sẽ gửi
văn bản qua đường bưu điện thông báo cho người nộp và hướng dẫn hoàn chỉnh hồ
sơ.
Bước 3: Nhận kết quả
giải quyết thủ tục hành chính đến Bộ
phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc phòng Tư pháp các huyện, thị xã, thành phố nơi có thiệt
hại xảy ra.
+ Khi đến nhận kết quả giải quyết thủ
tục hành chính, người nhận phải trả lại phiếu nhận hồ sơ (nếu gửi hồ sơ qua đường
bưu chính thì xuất trình giấy chứng minh nhân dân) và ký vào sổ trả kết quả;
+ Công chức kiểm tra lại kết quả giải
quyết thủ tục hành chính và trao cho người nhận;
+ Người nhận kết quả kiểm tra lại kết
quả giải quyết thủ tục hành chính, nếu phát hiện có sai sót hoặc không đúng thì
yêu cầu điều chỉnh lại cho đúng.
Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết
quả: Từ 07 giờ đến 11 giờ và từ 13 giờ đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu hàng
tuần, thứ bảy làm việc buổi sáng từ
07 giờ đến 11 (trừ các ngày nghỉ theo quy định).
- Cách thức thực hiện: Trực tiếp
tại cơ quan hành chính nhà nước hoặc qua đường bưu điện.
- Thành phần,
số lượng hồ sơ:
a) Thành phần
hồ sơ (theo quy định tại
Khoản 3, Điều 1, Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày
27/02/2013), bao gồm:
+
Đơn yêu cầu bồi thường (theo Mẫu
01a, 01b hoặc 01c ban hành kèm theo Thông tư
liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP);
+
Bản sao văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền xác định hành vi trái pháp
luật của người thi hành công vụ;
+
Tài liệu, chứng cứ có liên quan đến việc yêu cầu bồi thường.
b) Số lượng hồ sơ (theo quy định tại Khoản 3, Điều 1, Thông
tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 27/02/2013): 01 (bộ).
- Thời
hạn giải quyết (theo quy định tại Điều 14, Điều 15, Thông tư liên tịch số
19/2010/ TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 26/11/2010):
+ Xác minh thiệt hại: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày
thụ lý đơn yêu cầu bồi thường, người đại diện phải tổ chức việc xác minh thiệt
hại. Việc xác minh thiệt hại được thực hiện trên cơ sở tài liệu, chứng cứ do
người yêu cầu bồi thường cung cấp. Trong trường hợp cần thiết theo quy định tại
Khoản 2, Khoản 3, Điều 18 của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, cơ quan
có trách nhiệm bồi thường có thể yêu cầu cơ quan, tổ chức định giá tài sản,
giám định thiệt hại về tài sản, giám định thiệt hại về sức khỏe hoặc lấy ý kiến
của các cơ quan liên quan về việc giải quyết bồi thường.
“Điều 18 Luật Trách nhiệm bồi
thường của Nhà nước số 35/2009/QH12 ngày 18/6/2009
1. Trong thời hạn 20 ngày, kể từ ngày thụ lý đơn
yêu cầu bồi thường, cơ quan có trách nhiệm bồi thường phải hoàn thành việc xác
minh thiệt hại để làm căn cứ xác định mức bồi thường; trường hợp vụ việc có nhiều
tình tiết phức tạp hoặc phải xác minh tại nhiều địa điểm thì thời hạn xác minh
thiệt hại có thể kéo dài nhưng không quá 40 ngày.
2. Căn cứ vào tính chất, nội dung của vụ việc,
cơ quan có trách nhiệm bồi thường có thể tổ chức việc định giá tài sản, giám định
thiệt hại về tài sản, giám định thiệt hại về sức khoẻ hoặc lấy ý kiến của các
cơ quan có liên quan về việc giải quyết bồi thường. Chi phí định giá, giám định
được bảo đảm từ ngân sách nhà nước.
3. Trường hợp người bị thiệt hại không đồng ý với
kết quả định giá, giám định mà yêu cầu định giá, giám định lại và được cơ quan
có trách nhiệm bồi thường đồng ý thì chi phí định giá, giám định lại do người bị
thiệt hại chi trả, trừ trường hợp kết quả định giá, giám định chứng minh yêu cầu
định giá, giám định lại là có căn cứ.”
Thời hạn xác minh thiệt hại là 20 ngày, kể từ ngày
thụ lý đơn yêu cầu bồi thường; trường hợp có nhiều tình tiết phức tạp, hoặc phải
xác minh tại nhiều địa điểm thì thời hạn xác minh có thể kéo dài nhưng không
quá 40 ngày.
+ Thương lượng
việc bồi thường: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày kết
thúc việc xác minh thiệt hại, người đại diện phải tiến hành thương lượng với
người bị thiệt hại.
Thời hạn thực hiện việc thương lượng
là 30 ngày, kể từ ngày kết thúc việc xác minh thiệt hại; trường hợp vụ việc có
nhiều tình tiết phức tạp thì thời hạn thương lượng có thể kéo dài thêm nhưng
không quá 45 ngày.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá
nhân, tổ chức.
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định
theo quy định (Điều 20, Luật Bồi thường nhà nước số 35/2009/QH12; Điều 26,
Nghị định số 16/2010/NĐ-CP ngày 03/03/2010): Ủy ban nhân dân huyện, thị xã,
thành phố nơi có thiệt hại xảy ra.
b) Cơ quan hoặc người có thẩm quyền
được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không.
c) Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục
hành chính: Phòng Tư pháp các huyện, thị xã, thành phố nơi có thiệt hại xảy ra.
d) Cơ quan phối hợp:(Điều 26, Nghị
định số 16/2010/NĐ-CP ngày 03/03/2010: Các cơ quan có liên quan.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết
định.
- Phí, lệ phí:
Không.
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn yêu cầu bồi
thường (theo mẫu 01a, 01b, 01c ban hành kèm theo Thông tư
liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 27/02/2013).
- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính
(theo quy định tại Khoản 1 Điều 1, Thông tư liên tịch số
08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 27/02/2013 và Điều 12, Thông tư liên tịch số
19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 26/11/2013):
* Khoản 1,
Điều 1, Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 27/02/2013:
- Có văn bản của cơ quan nhà nước có
thẩm quyền xác định hành vi của người thi hành công vụ là trái pháp luật;
- Hành vi trái pháp luật của người
thi hành công vụ thuộc phạm vi trách nhiệm bồi thường quy định tại Điều 13 của
Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước;
+ Điều 13, Luật
Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước quy định: Phạm vi
trách nhiệm bồi thường trong hoạt động quản lý hành chính,
Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, cụ thể: Nhà nước
có trách nhiệm bồi thường thiệt hại do hành vi trái pháp luật của người thi
hành công vụ gây ra trong các trường hợp sau đây:
1. Ban hành quyết định xử phạt vi phạm
hành chính;
2. Áp dụng biện pháp ngăn chặn vi phạm
hành chính và bảo đảm việc xử lý vi phạm hành chính;
3. Áp dụng biện pháp buộc tháo dỡ nhà
ở, công trình, vật kiến trúc và biện pháp cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt
vi phạm hành chính khác;
4. Áp dụng biện pháp xử lý hành chính
đưa người vào trường giáo dưỡng, đưa người vào cơ sở giáo dục hoặc đưa người
vào cơ sở chữa bệnh;
5. Cấp, thu hồi Giấy chứng nhận đăng
ký kinh doanh; Giấy chứng nhận đầu tư, giấy phép và các giấy tờ có giá trị như
giấy phép;
6. Áp dụng thuế, phí, lệ phí; thu thuế,
phí, lệ phí; truy thu thuế; thu tiền sử dụng đất;
7. Áp dụng thủ tục hải quan;
8. Giao đất, cho thuê đất, thu hồi đất,
cho phép chuyển mục đích sử dụng đất; bồi thường, hỗ trợ, giải phóng mặt bằng,
tái định cư; cấp hoặc thu hồi Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu
nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất;
9. Ban hành quyết định xử lý vụ việc
cạnh tranh;
10. Cấp văn bằng bảo hộ cho người
không đủ điều kiện được cấp văn bằng bảo hộ; cấp văn bằng bảo hộ cho đối tượng
sở hữu công nghiệp không đủ điều kiện được cấp văn bằng bảo hộ; ra quyết định
chấm dứt hiệu lực của văn bằng bảo hộ;
11. Không cấp Giấy chứng nhận đăng ký
kinh doanh, Giấy chứng nhận đầu tư, giấy phép và các giấy tờ có giá trị như giấy
phép, văn bằng bảo hộ cho đối tượng có đủ điều kiện;
12. Các trường hợp được bồi thường
khác do pháp luật quy định.
- Có thiệt hại thực tế xảy ra;
- Có mối quan hệ nhân quả giữa thiệt
hại thực tế xảy ra và hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ.
* Điều 12,
Thông tư liên tịch số 19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 26/11/2013:
+ Trong thời hạn 2 năm kể từ ngày có
văn bản của cơ quan có thẩm quyền xác định hành vi trái pháp luật của người thi
hành công vụ, người yêu cầu bồi thường gửi hồ sơ yêu cầu bồi thường đến cơ quan
có trách nhiệm bồi thường
+ Đối với những văn bản của cơ quan
nhà nước có thẩm quyền xác định hành vi trái pháp luật của người thi hành công
vụ mà người yêu cầu bồi thường không có khả năng cung cấp thì cơ quan có trách
nhiệm bồi thường có trách nhiệm thu thập những văn bản đó.
- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước 35/2009/QH12, ngày 18 tháng 6 năm
2009;
+ Nghị định số
16/2010/NĐ-CP , ngày 03/3/2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi
hành một số Điều của Luật Trách nhiệm bồi thường của nhà nước;
+ Thông tư liên tịch
số 19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 26/11/2010 của liên Bộ Tư pháp, Tài chính,
Thanh tra Chính phủ hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước
trong hoạt động quản lý hành chính;
+ Thông tư liên tịch
số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 27/2/2013 của liên Bộ Tư pháp, Tài chính,
Thanh tra Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số Điều của Thông tư liên tịch số
19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 26/11/2010 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi
thường của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính.
Mẫu
số 01a
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 27/02/2013)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------
ĐƠN
YÊU CẦU BỒI THƯỜNG
(đối với cá nhân bị thiệt hại)
Kính gửi:
……………………… (Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)
Tên tôi là:
..........................................................................................................
Địa chỉ:
..............................................................................................................
Theo………. số…ngày….tháng….năm….của…….về
việc……., Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo
quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:
1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm
(nếu có)
Tên tài sản:
........................................................................................................
Đặc điểm của tài sản (hình dáng, màu
sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản …):
............................................................................................................................
Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị
mất, bị hư hỏng): ..........................................
Giá trị tài sản khi mua:
.......................................................................................
Giá trị tài sản khi bị xâm phạm:
.........................................................................
Thiệt hại do việc không sử dụng, khai
thác tài sản (nếu có): ............................
............................................................................................................................
(Kèm theo tài liệu chứng minh về
tài sản nêu trên nếu có)
Mức yêu cầu bồi thường:
...................................................................................
............................................................................................................................
2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị
giảm sút (nếu có)
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
(Kèm theo tài liệu chứng minh thu
nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút)
3. Thiệt hại do tổn thất về tinh
thần (nếu có)
a) Trường hợp bị tạm giữ, bị đưa vào
trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh
Số ngày bị tạm giữ/bị đưa vào trường
giáo dưỡng/cơ sở giáo dục/cơ sở chữa bệnh (từ ngày…. đến ngày …………..):
......................................... ngày.
Số tiền yêu cầu bồi thường:
...............................................................................
b) Trường hợp sức khỏe bị xâm phạm
Mức độ sức khỏe bị tổn hại:
................................................................................
Số tiền yêu cầu bồi thường:
................................................................................
4. Thiệt hại về vật chất do bị tổn
hại về sức khỏe (nếu có)
a) Chi phí hợp lý cho việc cứu chữa,
bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe và chức năng bị mất, bị giảm sút, bao gồm:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
(Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn,
chứng từ, xác nhận liên quan đến các chi phí trên)
b) Chi phí hợp lý và thu nhập thực tế
bị mất của người chăm sóc người bị thiệt hại trong thời gian điều trị (nếu có):
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
(Kèm theo giấy tờ chứng minh những
khoản tiền trên)
c) Trường hợp người bị thiệt hại mất
khả năng lao động
- Chi phí hợp lý cho người thường
xuyên chăm sóc người bị thiệt hại (nếu có):
................................................................................................................................
- Khoản tiền cấp dưỡng cho những người
mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng (nếu có):
................................................................................................................................
(Kèm theo giấy tờ chứng minh những
khoản tiền trên)
5. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi
thường
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết
bồi thường cho Tôi về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật.
|
|
……..
ngày … tháng … năm ……
Người yêu cầu bồi thường
(Ký, và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 01b
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 27/02/2013)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------
ĐƠN
YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI
(đối với trường hợp người bị thiệt hại chết)
Kính
gửi: ……………………… (Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)
Tên tôi là:
..............................................................................................................
Địa chỉ:
..................................................................................................................
...............................................................................................................................
Là: …………….. (Ghi rõ quan hệ với
người bị thiệt hại là: vợ, chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha nuôi, mẹ nuôi, con đẻ, con
nuôi, người trực tiếp nuôi dưỡng người bị thiệt hại, người được người bị thiệt
hại trực tiếp nuôi dưỡng).
Được sự ủy quyền của những người
sau (nếu có):
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Theo………. số…ngày….tháng….năm….của…….về
việc……., Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo
quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:
1. Thiệt hại do tổn thất về tinh
thần
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
2. Chi phí cho việc cứu chữa, bồi
dưỡng, chăm sóc người bị thiệt hại trước khi chết (nếu có)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
(Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn,
chứng từ, xác nhận liên quan đến các chi phí trên)
3. Khoản tiền cấp dưỡng cho những
người mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng (nếu có)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
(Kèm theo giấy tờ chứng minh những
khoản tiền cấp dưỡng trên)
4. Chi phí mai táng
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
(Kèm theo giấy chứng tử)
5. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi
thường
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết
bồi thường cho Tôi theo quy định của pháp luật.
|
Xác
nhận của UBND xã, phường, thị trấn
(Về mối quan hệ giữa người yêu cầu bồi thường và
người bị thiệt hại đã chết)
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
|
……..
ngày … tháng … năm ……
Người yêu cầu bồi thường
(Ký, và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 01c
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP ngày 27/02/2013)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------
ĐƠN
YÊU CẦU BỒI THƯỜNG
(đối với tổ chức bị thiệt hại)
Kính
gửi: ……………………… (Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)
Tên tổ chức:
........................................................................................................
Địa chỉ:
................................................................................................................
Theo………. số…ngày….tháng….năm….của…….về
việc……., Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo
quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:
1. Thiệt hại do tài sản bị xâm
phạm (nếu có)
Tên tài sản:
.........................................................................................................
Đặc điểm của tài sản (hình dáng,
màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản
…):
.............................................................................................................................
Tình trạng tài sản (bị phát mại,
bị mất, bị hư hỏng): ...........................................
Giá trị tài sản khi mua:
........................................................................................
Giá trị tài sản khi bị xâm phạm:
..........................................................................
Thiệt hại do việc không sử dụng,
khai thác tài sản (nếu có): .............................
............................................................................................................................
(Kèm theo tài liệu chứng minh về
tài sản nêu trên nếu có)
Mức yêu cầu bồi thường: ...................................................................................
.............................................................................................................................
2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc
bị giảm sút (nếu có)
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
(Kèm theo tài liệu chứng minh
thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút)
3. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi
thường
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải
quyết bồi thường về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật.
|
|
…….. ngày … tháng … năm ……
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Chữ ký, dấu)
|
2. Giải quyết bồi thường nhà nước
trong hoạt động quản lý hành chính.
Bước 1:
Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.
Bước 2: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến
Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả tại cơ quan có
trách nhiệm bồi thường.
* Đối
với trường hợp nộp trực
tiếp, công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra thành phần, tính pháp lý và nội dung:
+ Trường hợp hồ sơ hợp lệ, đầy đủ, ra
phiếu nhận hồ sơ, hẹn ngày trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính (Trường hợp
yêu cầu bồi thường không thuộc trách nhiệm bồi thường của mình, trong thời gian
02 (hai) ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ sẽ
thông báo bằng điện thoại hoặc bằng văn bản gửi qua email hoặc đường bưu điện
cho người nộp được biết).
+ Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp
lệ, công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn hoặc viết phiếu yêu cầu bổ sung hồ sơ
trao cho người nộp, để bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ.
* Đối với trường hợp gửi qua đường
bưu điện, công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra thành phần, tính pháp lý và nội
dung hồ sơ, xem xét xác định yêu cầu bồi thường thuộc trách nhiệm giải quyết của
mình:
+ Nếu hồ sơ hợp lệ, đầy đủ và thuộc
trách nhiệm bồi thường của cơ quan, thì sau 02 (hai) ngày làm việc kể từ ngày
nhận được hồ sơ, bộ phận tiếp nhận sẽ thông báo ngày trả kết quả bằng điện thoại
hoặc bằng văn bản gửi qua email hoặc đường bưu điện cho người nộp biết.
+ Nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ,
sau 02 (hai) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, bộ phận tiếp nhận sẽ gửi
văn bản qua đường bưu điện thông báo cho người nộp và hướng dẫn hoàn chỉnh hồ
sơ.
+ Trường hợp yêu cầu bồi thường không
thuộc trách nhiệm bồi thường của mình, trong thời gian 02 (hai) ngày làm việc kể
từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ sẽ thông báo bằng điện thoại
hoặc bằng văn bản gửi qua email hoặc đường bưu điện cho người nộp được biết.
Bước 3: Nhận kết quả
giải quyết thủ tục hành chính đến Bộ
phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả tại cơ quan có trách nhiệm bồi thường.
+ Khi đến nhận kết quả giải quyết thủ
tục hành chính, người nhận phải trả lại phiếu nhận hồ sơ (nếu gửi hồ sơ qua đường
bưu chính thì xuất trình giấy chứng minh nhân dân) và ký vào sổ trả kết quả;
+ Công chức kiểm tra lại kết quả giải
quyết thủ tục hành chính và trao cho người nhận;
+ Người nhận kết quả kiểm tra lại kết
quả giải quyết thủ tục hành chính, nếu phát hiện có sai sót hoặc không đúng thì
yêu cầu điều chỉnh lại cho đúng.
Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết
quả: Từ 07 giờ đến 11 giờ và từ 13 giờ đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu hàng
tuần, thứ bảy làm việc buổi sáng từ
07 giờ đến 11 (trừ các ngày nghỉ theo quy định).
- Cách thức thực hiện: Trực tiếp
tại cơ quan hành chính nhà nước hoặc qua đường bưu điện.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ (theo quy định tại Khoản 3, Điều 1, Thông tư liên tịch số
08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 27/02/2013), bao gồm:
+ Đơn yêu cầu bồi
thường (theo Mẫu 01a, 01b hoặc 01c ban hành kèm theo Thông tư
liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 27/02/2013).
+ Bản sao văn bản của
cơ quan nhà nước có thẩm quyền xác định hành vi trái pháp luật của người thi
hành công vụ;
+ Tài liệu, chứng cứ
có liên quan đến việc yêu cầu bồi thường.
b) Số lượng hồ sơ (theo quy định tại Khoản 3, Điều 1, Thông tư liên tịch số
08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 27/02/2013): 01 (bộ).
- Thời
hạn giải quyết (theo quy định tại Điều 14, Điều 15, Thông tư liên tịch số
19/2010/ TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 26/11/2010):
+ Xác minh thiệt hại: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày
thụ lý đơn yêu cầu bồi thường, người đại diện (của cơ quan
có trách nhiệm bồi thường) phải tổ chức việc xác minh thiệt
hại. Việc xác minh thiệt hại được thực hiện trên cơ sở tài liệu, chứng cứ do
người yêu cầu bồi thường cung cấp. Trong trường hợp cần thiết theo quy định tại
Khoản 2, Khoản 3, Điều 18 của Luật trách nhiệm bồi thường của nhà nước, cơ quan
có trách nhiệm bồi thường có thể yêu cầu cơ quan, tổ chức định giá tài sản,
giám định thiệt hại về tài sản, giám định thiệt hại về sức khỏe hoặc lấy ý kiến
của các cơ quan liên quan về việc giải quyết bồi thường.
Thời hạn xác minh thiệt hại là 20
ngày, kể từ ngày thụ lý đơn yêu cầu bồi thường; trường hợp có nhiều tình tiết
phức tạp, hoặc phải xác minh tại nhiều địa điểm thì thời hạn xác minh có thể
kéo dài nhưng không quá 40 ngày.
+ Thương lượng việc bồi thường: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày kết
thúc việc xác minh thiệt hại, người đại diện phải tiến hành thương lượng với
người bị thiệt hại.
Thời hạn thực hiện việc thương lượng
là 30 ngày, kể từ ngày kết thúc việc xác minh thiệt hại; trường hợp vụ việc có
nhiều tình tiết phức tạp thì thời hạn thương lượng có thể kéo dài thêm nhưng
không quá 45 ngày.
- Đối
tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức.
- Cơ
quan thực hiện thủ tục hành chính:
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định
theo quy định (Điều 20, Luật Bồi thường nhà nước số 35/2009/QH12; Điều 16,
Thông tư số 19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 26/11/2010): Cơ quan có trách
nhiệm bồi thường.
b) Cơ quan hoặc người có thẩm quyền
được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không.
c) Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục
hành chính: Cơ quan có trách nhiệm bồi thường.
d) Cơ quan phối hợp (theo quy định
tại Điều 26, Nghị định số 16/2010/NĐ-CP): Các cơ quan có liên quan.
- Kết
quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định.
- Phí, lệ phí: Không.
- Tên
mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn yêu cầu bồi thường (theo mẫu 01a, 01b, 01c ban hành kèm theo Thông tư
liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 27/02/2013).
- Yêu
cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (theo quy định tại Khoản 1
Điều 1, Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 27/02/2013 và Điều
12, Thông tư liên tịch số 19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 26/11/2013):
* Khoản 1, Điều 1, Thông tư
liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 27/02/2013:
- Có văn bản của cơ quan nhà nước có
thẩm quyền xác định hành vi của người thi hành công vụ là trái pháp luật;
- Hành vi trái pháp luật của người
thi hành công vụ thuộc phạm vi trách nhiệm bồi thường quy định tại Điều 13 của
Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước;
Điều 13 của Luật Trách nhiệm bồi
thường của Nhà nước quy định: Phạm vi trách nhiệm bồi
thường trong hoạt động quản lý hành chính, Luật
Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, cụ thể: Nhà nước
có trách nhiệm bồi thường thiệt hại do hành vi trái pháp luật của người thi
hành công vụ gây ra trong các trường hợp sau đây:
1. Ban hành quyết định xử phạt vi
phạm hành chính;
2. Áp dụng biện pháp ngăn chặn vi
phạm hành chính và bảo đảm việc xử lý vi phạm hành chính;
3. Áp dụng biện pháp buộc tháo dỡ
nhà ở, công trình, vật kiến trúc và biện pháp cưỡng chế thi hành quyết định xử
phạt vi phạm hành chính khác;
4. Áp dụng biện pháp xử lý hành
chính đưa người vào trường giáo dưỡng, đưa người vào cơ sở giáo dục hoặc đưa
người vào cơ sở chữa bệnh;
5. Cấp, thu hồi Giấy chứng nhận
đăng ký kinh doanh; Giấy chứng nhận đầu tư, giấy phép và các giấy tờ có giá trị
như giấy phép;
6. Áp dụng thuế, phí, lệ phí; thu
thuế, phí, lệ phí; truy thu thuế; thu tiền sử dụng đất;
7. Áp dụng thủ tục hải quan;
8. Giao đất, cho thuê đất, thu hồi
đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất; bồi thường, hỗ trợ, giải phóng mặt bằng,
tái định cư; cấp hoặc thu hồi Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu
nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất;
9. Ban hành quyết định xử lý vụ việc
cạnh tranh;
10. Cấp văn bằng bảo hộ cho người
không đủ điều kiện được cấp văn bằng bảo hộ; cấp văn bằng bảo hộ cho đối tượng
sở hữu công nghiệp không đủ điều kiện được cấp văn bằng bảo hộ; ra quyết định
chấm dứt hiệu lực của văn bằng bảo hộ;
11. Không cấp Giấy chứng nhận đăng
ký kinh doanh, Giấy chứng nhận đầu tư, giấy phép và các giấy tờ có giá trị như
giấy phép, văn bằng bảo hộ cho đối tượng có đủ điều kiện;
12. Các trường hợp được bồi thường
khác do pháp luật quy định.”
- Có thiệt hại thực tế xảy ra;
- Có mối quan hệ nhân quả giữa thiệt
hại thực tế xảy ra và hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ.
* Điều 12, Thông tư liên tịch số
19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 26/11/2013:
+ Trong thời hạn 2 năm kể từ ngày có
văn bản của cơ quan có thẩm quyền xác định hành vi trái pháp luật của người thi
hành công vụ, người yêu cầu bồi thường gửi hồ sơ yêu cầu bồi thường đến cơ quan
có trách nhiệm bồi thường
+ Đối với những văn bản của cơ quan
nhà nước có thẩm quyền xác định hành vi trái pháp luật của người thi hành công
vụ mà người yêu cầu bồi thường không có khả năng cung cấp thì cơ quan có trách
nhiệm bồi thường có trách nhiệm thu thập những văn bản đó.
- Căn
cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Luật Trách nhiệm bồi thường của nhà
nước 35/2009/QH12, ngày 18 tháng 6 năm 2009;
+ Nghị định số 16/2010/NĐ-CP , ngày
03/3/2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số Điều của
Luật Trách nhiệm bồi thường của nhà nước;
+ Thông tư liên tịch số
19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 26/11/2010 của Bộ Tư pháp, Bộ Tài chính, Thanh
tra Chính phủ hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt
động quản lý hành chính;
+ Thông tư liên tịch số
08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 27/2/2013 của Bộ Tư pháp, Bộ Tài chính,
Thanh tra Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số Điều của Thông tư liên tịch số
19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 26/11/2010 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi
thường của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính.
Mẫu
số 01a
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 27/02/2013)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------
ĐƠN
YÊU CẦU BỒI THƯỜNG
(đối với cá nhân bị thiệt hại)
Kính gửi:
……………………… (Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)
Tên tôi là:
..........................................................................................................
Địa chỉ: ..............................................................................................................
Theo………. số…ngày….tháng….năm….của…….về
việc……., Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo
quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:
1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm
(nếu có)
Tên tài sản:
........................................................................................................
Đặc điểm của tài sản (hình dáng, màu
sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản …):
............................................................................................................................
Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị
mất, bị hư hỏng): ..........................................
Giá trị tài sản khi mua:
.......................................................................................
Giá trị tài sản khi bị xâm phạm:
.........................................................................
Thiệt hại do việc không sử dụng, khai
thác tài sản (nếu có): ............................
............................................................................................................................
(Kèm theo tài liệu chứng minh về tài
sản nêu trên nếu có)
Mức yêu cầu bồi thường:
...................................................................................
............................................................................................................................
2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị
giảm sút (nếu có)
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
(Kèm theo tài liệu chứng minh thu
nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút)
3. Thiệt hại do tổn thất về tinh
thần (nếu có)
a) Trường hợp bị tạm giữ, bị đưa vào
trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh
Số ngày bị tạm giữ/bị đưa vào trường
giáo dưỡng/cơ sở giáo dục/cơ sở chữa bệnh (từ ngày…. đến ngày …………..):
......................................... ngày.
Số tiền yêu cầu bồi thường:
...............................................................................
b) Trường hợp sức khỏe bị xâm phạm
Mức độ sức khỏe bị tổn hại:
................................................................................
Số tiền yêu cầu bồi thường:
................................................................................
4. Thiệt hại về vật chất do bị tổn
hại về sức khỏe (nếu có)
a) Chi phí hợp lý cho việc cứu chữa,
bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe và chức năng bị mất, bị giảm sút, bao gồm:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
(Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn,
chứng từ, xác nhận liên quan đến các chi phí trên)
b) Chi phí hợp lý và thu nhập thực tế
bị mất của người chăm sóc người bị thiệt hại trong thời gian điều trị (nếu có):
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
(Kèm theo giấy tờ chứng minh những
khoản tiền trên)
c) Trường hợp người bị thiệt hại mất
khả năng lao động
- Chi phí hợp lý cho người thường
xuyên chăm sóc người bị thiệt hại (nếu có):
................................................................................................................................
- Khoản tiền cấp dưỡng cho những người
mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng (nếu có):
................................................................................................................................
(Kèm theo giấy tờ chứng minh những
khoản tiền trên)
5. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi
thường
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết
bồi thường cho Tôi về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật.
|
|
……..
ngày … tháng … năm ……
Người yêu cầu bồi thường
(Ký, và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 01b
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP , ngày 27/02/2013)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------
ĐƠN
YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI
(đối với trường hợp người bị thiệt hại chết)
Kính
gửi: ……………………… (Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)
Tên tôi là:
..............................................................................................................
Địa chỉ:
..................................................................................................................
...............................................................................................................................
Là: …………….. (Ghi rõ quan hệ với
người bị thiệt hại là: vợ, chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha nuôi, mẹ nuôi, con đẻ, con
nuôi, người trực tiếp nuôi dưỡng người bị thiệt hại, người được người bị thiệt
hại trực tiếp nuôi dưỡng).
Được sự ủy quyền của những người
sau (nếu có):
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Theo………. số…ngày….tháng….năm….của…….về
việc……., Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo
quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:
1. Thiệt hại do tổn thất về tinh
thần
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
2. Chi phí cho việc cứu chữa, bồi
dưỡng, chăm sóc người bị thiệt hại trước khi chết (nếu có)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
(Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn,
chứng từ, xác nhận liên quan đến các chi phí trên)
3. Khoản tiền cấp dưỡng cho những
người mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng (nếu có)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
(Kèm theo giấy tờ chứng minh những
khoản tiền cấp dưỡng trên)
4. Chi phí mai táng
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
(Kèm theo giấy chứng tử)
5. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi
thường
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết
bồi thường cho Tôi theo quy định của pháp luật.
|
Xác
nhận của UBND xã, phường, thị trấn
(Về mối quan hệ giữa người yêu cầu bồi thường và
người bị thiệt hại đã chết)
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
|
……..
ngày … tháng … năm ……
Người yêu cầu bồi thường
(Ký, và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 01c
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP ngày 27/02/2013)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------
ĐƠN
YÊU CẦU BỒI THƯỜNG
(đối với tổ chức bị thiệt hại)
Kính
gửi: ……………………… (Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)
Tên tổ chức: ........................................................................................................
Địa chỉ:
................................................................................................................
Theo………. số…ngày….tháng….năm….của…….về
việc……., Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo
quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:
1. Thiệt hại do tài sản bị xâm
phạm (nếu có)
Tên tài sản:
.........................................................................................................
Đặc điểm của tài sản (hình dáng,
màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản
…):
.............................................................................................................................
Tình trạng tài sản (bị phát mại,
bị mất, bị hư hỏng): ...........................................
Giá trị tài sản khi mua:
........................................................................................
Giá trị tài sản khi bị xâm phạm:
..........................................................................
Thiệt hại do việc không sử dụng,
khai thác tài sản (nếu có): .............................
............................................................................................................................
(Kèm theo tài liệu chứng minh về
tài sản nêu trên nếu có)
Mức yêu cầu bồi thường:
...................................................................................
.............................................................................................................................
2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc
bị giảm sút (nếu có)
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
(Kèm theo tài liệu chứng minh
thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút)
3. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi
thường
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải
quyết bồi thường về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật.
|
|
…….. ngày … tháng … năm ……
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Chữ ký, dấu)
|