|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 3455/QĐ-BYT
|
Hà Nội,
ngày 16 tháng 09 năm 2013
|
QUYẾT ĐỊNH
SỬA ĐỔI, BỔ
SUNG QUYẾT ĐỊNH SỐ 517/QĐ-BYT NGÀY 23/02/2011 CỦA BỘ Y TẾ BAN HÀNH MẪU BẢNG KÊ
CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH SỬ DỤNG TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12
ngày 14 tháng 11 năm 2008;
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP
ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn
và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm
y tế, Vụ trưởng Vụ Kế hoạch - Tài chính và Cục trưởng Cục Quản
lý khám, chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Sửa
đổi, bổ sung Quyết định số 517/QĐ-BYT ngày 23 tháng 02 năm 2011 của Bộ Y tế Ban
hành mẫu Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh như sau:
1. Bãi bỏ quy định chữ
ký xác nhận của “Đại diện cơ sở khám chữa bệnh” tại Mẫu số 01 - Bảng kê chi phí
khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và Mẫu số 02 - Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh
nội trú.
2. Bãi bỏ quy định chữ
ký xác nhận của “Giám định viên BHYT” tại Mẫu số 03 - Bảng kê chi phí khám bệnh,
chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường
Điều 2. Ban
hành kèm theo Quyết định này “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” và Hướng dẫn sử dụng, bao gồm:
1. Mẫu số 1: "Bảng kê chi phí
khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú"
2. Mẫu số 2: "Bảng kê chi phí khám
bệnh, chữa bệnh nội trú"
3. Mẫu số 3: “Bảng kê chi phí khám bệnh,
chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường”
4. Hướng dẫn sử dụng “Bảng kê chi phí
khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh".
Điều 3. Giám
đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế ngành có
trách nhiệm chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc sử dụng mẫu Bảng
kê ban hành kèm theo Quyết định này.
Điều 4. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Điều 5. Các
ông (bà): Chánh văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Vụ
trưởng Vụ Kế hoạch - Tài chính, Cục trưởng Cục quản lý khám, chữa bệnh và lãnh
đạo các Vụ, Cục có liên quan, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương, Thủ trưởng y tế ngành, Giám đốc các bệnh viện và Viện có giường bệnh
trực thuộc Bộ Y tế chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều
5;
-
Các
Thứ trưởng Bộ Y tế;
- Bộ Tài
chính;
- BHXH Việt
Nam;
- Các Vụ, Cục,
Thanh tra Bộ, Văn phòng Bộ;
- Website Bộ Y
tế;
- Lưu: VT, BH.
|
KT. BỘ
TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn
Thị Xuyên
|
Ban hành kèm
theo Quyết định số 3453/QĐ-BYT ngày 16 tháng 9 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế
ban hành mẫu Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”
HƯỚNG
DẪN SỬ DỤNG
MẪU
BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH SỬ DỤNG TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Bộ Y tế hướng dẫn sử dụng mẫu "Bảng
kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú", "Bảng kê chi phí khám bệnh,
chữa bệnh ngoại
trú" và "Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã/phường"
(sau đây gọi tắt là Bảng kê) ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày
tháng năm 2013 của Bộ
trưởng Bộ Y tế như sau:
I. Mục đích, yêu cầu:
- Bảng kê được sử dụng để tổng hợp đầy đủ, chi
tiết chi phí của các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo quy định đã được sử dụng
cho người bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để làm cơ sở
thanh toán với người bệnh hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội (đối với người bệnh
BHYT).
- Bảo đảm phù hợp với quy trình chuyên môn
trong khám bệnh, chữa bệnh.
- Bảo đảm tính công khai, minh bạch.
II. Phương pháp tổng
hợp và trách nhiệm pháp lý:
1. Nguyên tắc chung
- Các chi phí theo quy định trong quá trình
khám bệnh, chữa bệnh của từng người bệnh được tổng hợp đầy đủ, chính
xác vào Bảng kê, căn cứ ghi chép trên hồ sơ, bệnh án về các dịch vụ đã sử dụng
cho người bệnh. Người bệnh hoặc đại diện của người bệnh, người giám hộ được
thông báo về các loại dịch vụ và số lượng dịch vụ đã sử dụng và ký xác nhận
trên bảng kê. Các bên liên quan có trách nhiệm ký xác nhận và chịu trách nhiệm
trước pháp luật về tính đầy đủ, chính xác của các thông tin được tập hợp tại Bảng
kê.
- Lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phân công
người chịu trách nhiệm tổng hợp các dịch
vụ đã sử dụng cho người bệnh (gọi tắt là Người lập bảng kê), nhân viên kế toán
chịu trách nhiệm áp giá, tính chi phí của các dịch vụ đã tổng hợp trên bảng kê
(gọi tắt là Kế toán viện phí). Lãnh đạo các cơ sở khám chữa bệnh có sử
dụng phần mềm quản lý chi phí khám bệnh, chữa bệnh phân công cán bộ chịu trách nhiệm theo
dõi và giám sát quy trình nhập liệu và xử lý số liệu ở từng khâu, đảm bảo kết
quả tổng hợp trên Bảng kê chính xác và đầy đủ.
- Cơ quan BHXH có trách nhiệm cử nhân viên giám
định BHYT kịp thời các chi phí phát sinh của người bệnh BHYT theo các quy định hiện
hành của
Pháp
luật; ký xác nhận trên bảng kê chi phí
khám bệnh, chữa bệnh nội
trú và hoàn thành trước thời hạn quyết toán định kỳ. Trong trường hợp cơ quan
BHXH thiếu nhân lực
thì cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh cùng phối hợp bàn bạc,
thống nhất
giải
pháp khắc phục trên
nguyên tắc không ảnh
hưởng tới quyền lợi của người
bệnh BHYT và hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Hướng dẫn cách ghi
chép Bảng kê
2.1. Phần đầu của Bảng kê
- “Số bệnh án”: Ghi “Số lưu trữ” trên bệnh án nội
trú (theo mẫu hồ sơ bệnh án dùng trong bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT
ngày 28 tháng 09 năm 2001
của Bộ trưởng Bộ
Y tế) hoặc bệnh án điều trị ngoại trú nhằm giúp cho việc tìm bệnh án khi cần thiết;
- “Mã số người bệnh”: ghi mã số người bệnh
do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cho người bệnh (nếu có). Mỗi người bệnh chỉ
có một mã số duy nhất tại một cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh, nhưng
có thể có nhiều mã
số lưu trữ bệnh án khác nhau cho nhiều đợt điều trị.
- “Số khám bệnh”: ghi số thứ tự trong “Sổ khám
bệnh” (theo mẫu sổ chuyên môn
ban hành kèm theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 09 năm 2001 của Bộ
trưởng Bộ Y tế).
2.1. Phần hành chính
- Mục 1: Họ tên người bệnh, Ngày tháng năm
sinh, Giới tính: ghi theo Thẻ BHYT (đối với người bệnh BHYT) hoặc theo thông tin trên bệnh
án, sổ khám bệnh (đối với người bệnh không có
BHYT);
- Mục 2: Địa chỉ: Ghi theo địa chỉ ghi trên thẻ
BHYT (đối với người bệnh BHYT) hoặc theo bệnh án, sổ khám bệnh (đối với người bệnh
không có BHYT)
- Mục 3: Đánh dấu X vào ô vuông sau cụm từ “Có
BHYT" nếu là người bệnh có BHYT và ghi mã thẻ BHYT theo thẻ BHYT; ghi rõ
giá trị của thẻ từ
ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm. Trường hợp là người bệnh có BHYT nhưng khám chữa bệnh
tự chọn hoặc vượt tuyến cũng ghi đầy đủ thông tin về thẻ BHYT.
- Mục 4: Đánh dấu X vào ô vuông sau cụm từ
'‘Không có BHYT" đối với người bệnh nộp viện phí;
- Mục 5: Ghi đầy đủ tên của cơ sở đăng ký khám
chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ
BHYT (đối với người có BHYT); Để trống
đối với người
không có BHYT.
- Mục 6: Ghi mã số của nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
theo mã số ghi trên thẻ BHYT để xác định nguồn quỹ khám, chữa bệnh (đối với người có BHYT); Để trống đối với
người không có BHYT.
- Mục 7: Ghi thời gian đến khám theo ngày, giờ
người bệnh đến khám (đối với mẫu
01/BV và mẫu 03/TYT) hoặc nhập viện (đối với mẫu 02/BV, mẫu 03/TYT) hoặc
bắt đầu đợt điều trị ngoại trú (đối với Mẫu 01/BV và Mẫu 03/TYT). Số liệu lấy
từ bệnh án và sổ khám bệnh.
- Mục 8: Ghi thời gian ra viện (đối với mẫu 02/BV)
hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú (đối với mẫu 01/BV hoặc mẫu
03/TYT). Số liệu lấy từ
bệnh án và sổ khám bệnh. Ghi tổng số ngày điều trị (ngày ra - ngày vào) vào ô
trống sau cụm từ
“Tổng số ngày điều trị”.
- Mục 9: Đánh đấu X vào ô tương ứng sau cụm từ
“Cấp cứu”, “Đúng tuyến”. Nếu người bệnh BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến, cần
ghi rõ tên cơ sở khám chữa bệnh sau cụm
từ “Nơi chuyển đến”, theo giấy
giới thiệu chuyển viện. Đối với
người bệnh không có BHYT, ghi theo thông tin trên bệnh án, sổ khám bệnh.
- Mục 10: Đánh dấu X vào ô sau cụm từ "Trái tuyến” đối
với người bệnh BHYT khám chữa bệnh sai tuyến, vượt tuyến.
- Mục 11: Ghi chẩn đoán bệnh chính khi ra viện
theo bệnh án (đối với Mẫu số 02/BV)
hoặc khi kết thúc đợt điều trị ngoại trú (đối với Mẫu số 01/BV hoặc
mẫu số 03/TYT). Ghi chẩn đoán của
phòng khám hoặc TYT đối với người bệnh khám bệnh, kê đơn, cấp thuốc theo sổ
khám bệnh (đối với Mẫu số 01/BV hoặc
03/TYT);
- Mục 12: Ghi Mã bệnh của chẩn đoán bệnh
chính theo Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) theo thông tin trên bệnh
án đối với các cơ sở khám, chữa bệnh
đã triển khai áp dụng việc áp mã bệnh theo ICD-10.
2.2. Phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh:
Chi phí phát sinh trong quá trình khám
bệnh, chữa bệnh được tổng hợp theo từng
loại chi phí, sắp xếp theo trình tự logic:
- Số lượt khám chữa bệnh;
- Số ngày giường điều trị theo loại giường từng chuyên
khoa;
- Các xét nghiệm: Máu, sinh hóa, nước tiểu...;
- Chấn đoán hình ảnh: chụp X-quang, siêu
âm...;
- Thăm dò chức năng;
- Thủ thuật - phẫu thuật;
- Dịch vụ chẩn đoán - điều trị kỹ thuật cao, chi phí lớn;
- Máu và chế phẩm máu;
- Thuốc, dịch truyền;
- Vật tư y tế;
- Vận chuyển.
Để giúp cho việc phân tích chi phí, nhóm chi
phí thuốc - dịch truyền, vật tư y tế được phân thành các tiểu nhóm trong danh mục BHYT,
ngoài danh mục
BHYT;
riêng thuốc điều trị ung thư, chống thải ghép
ngoài danh mục BHYT
được xếp thành một tiểu nhóm trong nhóm thuốc và dịch truyền.
Chi phí cho mỗi dịch vụ được ghi chép trên
một dòng, theo từng cột như sau:
- Cột (1): Ghi nội dung chi phí (ví dụ : XN A);
- Cột (2): Ghi đơn vị tính (ví dụ lần xét nghiệm);
- Cột (3): Ghi số lượng (ví dụ 2 lần xét nghiệm);
- Cột (4): Ghi đơn giá (ví dụ 50.000 đồng);
- Cột (5): Thành tiền - ghi kết quả tính chi
phí của nội dung dịch vụ (1), bằng đơn giá x số lượng = cột (4) x cột (3); ví
dụ bằng 50.000 đồng x 2 bằng 100.000 đồng;
- Cột (6): Ghi số tiền quỹ BHYT chi trả theo
quy định của Luật BHYT, ví dụ căn cứ vào loại dịch vụ (trong hay ngoài danh mục
BHYT; dịch vụ bình thường hay dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn); vào tuyến
khám chữa bệnh (nếu vượt tuyến, BHYT chi trả 70%, 50% hay 30); vào nhóm đối tượng tham
gia của người bệnh (với mức hưởng khi khám bệnh đúng tuyến (100%, 95% hay 80%) …;
- Cột (7): ghi số tiền mà người bệnh
được các nguồn tài chính khác hỗ trợ (ví dụ hỗ trợ cùng trả 5% từ
các chương trình y tế sử dụng vốn vay của WH);
- Cột (8): ghi số tiền mà người bệnh phải tự trả
cho dịch vụ, sau khi đã được quỹ BHYT và các nguồn tài chính khác hỗ trợ, bằng cột (5) - cột (6) - cột (7).
Sau mỗi nhóm dịch vụ, chi
phí của các dịch vụ trong tiểu nhóm được cộng lại, ghi vào các dòng “Cộng 1”, “cộng 2”, vv. Tổng
chi phí ghi bằng số cho các cột
(5), (6), (7) và (8) được ghi ở dòng “Tổng cộng” ở cuối bảng kê. Kết thúc bảng
kê, cần ghi bằng chữ cho các
mục “Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh”, “Số tiền được quỹ BHYT thanh toán”, “Số
tiền người bệnh tự trả” và “Số tiền
từ nguồn khác”.
3. Chữ ký xác nhận ở
bảng kê.
a) Chữ ký xác nhận của Người lập bảng kê và Kế toán viện
phí ở Bảng kê được thực hiện như sau:
- Chữ ký của Người lập bảng kê (mẫu số 01/BV,
02/BV, 03/TYT): là chữ ký của người được lãnh đạo cơ sở giao trách nhiệm tập hợp
thông tin ở phần hành chính
của bảng kê, tổng hợp các dịch
vụ đã sử dụng cho người bệnh trong quá trình khám, chữa bệnh tại cơ sở (nội dung của
các cột (1), cột (2) và cột (3). Riêng đối với bảng kê mẫu số 03/TYT dành
cho Trạm y tế xã, phường, người lập bảng kê chịu trách nhiệm tổng hợp toàn bộ
và hoàn thiện bảng kê.
- Chữ ký của Kế toán viện phí (mẫu số 01/BV, 02/BV):
là chữ ký của nhân viên kế toán được giao trách nhiệm áp giá, tính chi phí của từng dịch vụ
đã sử dụng cho người bệnh, xác định nguồn thanh toán (cột (4), (5), (6), (7) và
(8) và hoàn thiện bảng kê.
- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
đã áp dụng công nghệ thông tin thì giao Giám đốc bệnh viện ủy quyền cho Kế
toán cơ sở KCB: Người lập bảng hoặc Kế toán viện phí. Trong bảng kê gồm 3
chữ ký, cụ thể: (1) Đại diện cơ sở KCB là Người
lập Bảng hoặc Kế toán viện phí; (2)
Người bệnh và (3) Giám định viên, trong phần hướng dẫn cần nêu rõ
Giám định viên ký xác nhận kết quả với các hồ sơ đã giám định.
- Đối với cơ sở chưa áp dụng công nghệ thông
tin, Bảng kê gồm 4 chữ ký, cụ thể:
(1) Người lập bảng, (2) Kế toán viện
phí; (3) Người bệnh và (4) Giám định viên.
- Người lập bảng và kế toán viện
phí là người do Giám đốc bệnh viện ủy quyền Đại diện cho cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
b) Chữ ký của Trưởng trạm y tế
xã, phường (Mẫu số 03/TYT) là
chữ ký của trưởng trạm y tế hoặc người được trưởng trạm y tế ủy nhiệm
ký xác nhận bảng kê;
c) Chữ ký của người bệnh/người giám hộ (Mẫu số 01/BV,
02/BV, 03/TYT): là chữ ký của người bệnh, hoặc đại diện người bệnh, hoặc chữ ký của bố, mẹ,
người giám hộ của người bệnh trong trường hợp người bệnh là trẻ vị thành niên,
ký xác nhận nội dung và số lượng các dịch vụ người bệnh đã sử dụng trong
thời gian khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở.
d) Chữ ký của giám định viên BHYT (Mẫu số 01/BV và
Mẫu số 02/BV):
là chữ ký của nhân viên giám định BHYT, được cơ quan BHXH phân công nhiệm vụ
làm công tác giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, ký xác nhận đã giám định
các chi phí khám, chữa bệnh mà người bệnh được hưởng theo quy định của Luật
BHYT.
Bộ Y tế khuyến khích các
cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh sử dụng công nghệ thông
tin trong công tác quản lý và tác nghiệp; việc ứng dụng công nghệ thông tin
trong việc quản lý hồ sơ, bệnh án
của người bệnh sẽ giúp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập Bảng kê nhanh chóng, đầy đủ và chính xác,
tạo điều kiện thuận lợi cho việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo
các quy định hiện hành của Pháp luật./.
Mẫu
số 1
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 3453/QĐ-BYT ngày 16 tháng 9 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu
“Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh")
|
Bộ Y tế/Sở Y tế/Y tế
ngành:
…………………
Cơ
sở khám, chữa bệnh:
…………………....
Khoa: …………………………………………..
|
Mẫu số: 01/BV
Số khám bệnh:
Mã
số người bệnh:
|
BẢNG
KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ
I. Hành chính:
(1) Họ tên người bệnh:................ Ngày sinh: ….. /…../….. Giới tính:
Nam £ Nữ £
(2) Địa chỉ:
………………………………………………………………………………………………..
|
(3) Có BHYT £
|
Mã thẻ BHYT:
|
|
|
|
|
|
|
Giá trị từ..../…../ …..đến …../…../…..
|
(4) Không có BHYT £
(5) Cơ sở đăng ký KCB BHYT ban
đầu:
………………………………………………………………
|
(6) Mã số của cơ
sở đăng ký KCB BHYT ban đầu
|
-
|
(7) Đến khám: ………..giờ....ngày …../…../…..
(8) Kết thúc đợt điều trị ngoại trú ........ giờ .... ngày …../…../ …… Tổng số ngày điều
trị: £
(9) Cấp cứu £ Đúng tuyến £ Nơi chuyển đến: ………………………………. (10) Trái
tuyến
£
|
(11) Chẩn đoán: ……………………………………. (12) Mã
bệnh (ICD-10)
|
|
II. Chi phí khám, chữa bệnh:
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá (đồng)
|
Thành tiền (đồng)
|
Nguồn thanh
toán (đồng)
|
|
Quỹ BHYT (đồng)
|
Khác (đồng)
|
Người bệnh (đồng)
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8) =
(5)-(6)-(7)
|
|
1. Khám bệnh:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 1
|
|
|
|
|
|
2. Ngày điều trị ngoại trú
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 2
|
|
|
|
|
|
3. Xét nghiệm:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 3
|
|
|
|
|
|
4. Chẩn đoán hình ảnh:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 4
|
|
|
|
|
|
5. Thăm dò chức năng
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 5
|
|
|
|
|
|
6. Thủ thuật, phẫu thuật:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 6
|
|
|
|
|
|
7. Dịch vụ kỹ thuật cao
chi phí lớn:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 7
|
|
|
|
|
|
8. Máu và chế phẩm máu:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 8
|
|
|
|
|
|
9. Thuốc, dịch truyền:
|
|
9.1. Trong danh mục
BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.2. Ngoài danh mục BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.3. Thuốc điều trị
ung thư, chống thải
ghép ngoài danh mục:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 9
|
|
|
|
|
|
10. Vật tư y tế:
|
|
10.1. Trong danh mục BHYT
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.2. Ngoài danh mục BHYT
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 10
|
|
|
|
|
|
11. Vận chuyển:
|
|
|
km
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 11
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
Số tiền ghi bằng chữ:
Tổng chi phí đợt điều trị ………………………………………………………………………………….
Số tiền Quỹ BHYT thanh toán:
………………………………………………………………………….
Số tiền người bệnh trả
……………………………………………………………………………………
Nguồn khác
………………………………………………………………………………………………..
|
NGƯỜI
LẬP BẢNG KÊ
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày.... tháng... năm
...
KẾ TOÁN VIỆN
PHÍ
(ký,
ghi rõ họ tên)
|
|
XÁC
NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ....
tháng .... năm ...
GIÁM
ĐỊNH BHYT
(ký,
ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 2
(Ban hành kèm theo
Quyết định số 3453/QĐ-BYT ngày 16 tháng 9 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế
ban hành mẫu “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh")
|
Bộ Y tế/Sở Y tế/Y tế
ngành:
…………………
Cơ
sở khám, chữa bệnh:
…………………....
Khoa: …………………………………………..
|
Mẫu số: 02/BV
Số bệnh án:
Mã
số người bệnh:
|
BẢNG
KÊ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH NỘI TRÚ
I. Hành chính:
(1) Họ tên người bệnh:................ Ngày sinh: ….. /…../….. Giới tính:
Nam £ Nữ £
(2) Địa chỉ:
………………………………………………………………………………………………..
|
(3) Có BHYT £
|
Mã thẻ BHYT:
|
|
|
|
|
|
|
Giá trị từ..../…../ …..đến …../…../…..
|
(4) Không có BHYT £
(5) Cơ sở đăng ký KCB BHYT ban
đầu:
………………………………………………………………
|
(6) Mã số của cơ
sở đăng ký KCB ban đầu:
|
-
|
(7) Vào viện: …..giờ....ngày …./.../... (8) Ra viện giờ …
ngày …/…/…. Tổng số ngày điều trị: £
(9) Cấp cứu £ Đúng tuyến £ Nơi chuyển đến: ………………………………. (10) Trái
tuyến
£
|
(11) Chẩn đoán khi ra viện:……………………………….
(12)
Mã bệnh (ICD-10)
|
|
II. Chi phí khám, chữa bệnh:
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá (đồng)
|
Thành tiền (đồng)
|
Nguồn thanh
toán (đồng)
|
|
Quỹ BHYT (đồng)
|
Khác (đồng)
|
Người bệnh (đồng)
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)=(5)-(6)-(7)
|
|
1. Ngày giường chuyên khoa:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 1
|
|
|
|
|
|
2. Xét nghiệm
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 2
|
|
|
|
|
|
3. Chẩn đoán hình ảnh:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 3
|
|
|
|
|
|
4. Thăm dò chức năng
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 4
|
|
|
|
|
|
5. Thủ thuật, phẫu thuật:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 5
|
|
|
|
|
|
6. Dịch vụ kỹ thuật cao
chi phí lớn:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 6
|
|
|
|
|
|
7. Mẫu và chế phẩm máu:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 7
|
|
|
|
|
|
8. Thuốc, dịch truyền:
|
|
8.1. Trong danh mục
BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.2. Ngoài danh mục BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.3. Thuốc điều trị
ung thư, chống thải
ghép ngoài danh mục
BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 8
|
|
|
|
|
|
9. Vật tư y tế:
|
|
9.1. Trong danh mục BHYT
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.2. Ngoài danh mục BHYT
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 9
|
|
|
|
|
|
10. Vận chuyển:
|
|
|
km
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 10
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
Số tiền ghi bằng chữ:
Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh
………………..…………………………………………………
Số tiền Quỹ BHYT thanh toán:
………………………………………………………………………….
Số tiền người bệnh trả
……………………………………………………………………………………
Nguồn khác
………………………………………………………………………………………………..
|
NGƯỜI
LẬP BẢNG KÊ
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày.... tháng... năm
...
KẾ TOÁN VIỆN
PHÍ
(ký,
ghi rõ họ tên)
|
|
XÁC
NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ....
tháng .... năm ...
GIÁM
ĐỊNH BHYT
(ký,
ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 3
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 3453/QĐ-BYT ngày 16 tháng 9 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế
ban hành mẫu “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh")
|
Bộ Y tế/Sở Y tế/Y tế
ngành:
…………………
Quận/Huyện: ……………..…………………....
Trạm Y tế xã/phường:
.………………………..
|
Mẫu số: 03/TYT
Số khám bệnh/Số bệnh án:
|
BẢNG
KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TẠI TRẠM Y TẾ XÃ, PHƯỜNG
I. Hành chính:
(1) Họ tên người bệnh:................ Ngày sinh: ….. /…../….. Giới tính:
Nam £ Nữ £
(2) Địa chỉ:
………………………………………………………………………………………………..
|
(3) Có BHYT £
|
Mã thẻ BHYT:
|
|
|
|
|
|
|
Giá trị từ..../…../ …..đến …../…../…..
|
(4) Không có BHYT £
(5) Cơ sở đăng ký KCB BHYT ban
đầu:
………………………………………………………………
|
(6) Mã số của cơ
sở đăng ký KCB
BHYT
ban đầu:
|
-
|
(7) Đến khám: …..giờ....ngày …./.../...
(8) Kết thúc đợt điều trị ngoại trú/nội trú
……. giờ … ngày …/…/…. . Tổng số ngày điều trị: £
(9) Cấp cứu £ Đúng tuyến £ (10) Trái tuyến £
(11) Chẩn đoán:
……………………………………………………………………………
II. Chi phí khám, chữa bệnh:
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá (đồng)
|
Thành tiền (đồng)
|
Nguồn thanh
toán (đồng)
|
|
Quỹ BHYT (đồng)
|
Khác (đồng)
|
Người bệnh (đồng)
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8) =
(5)-(6)-(7)
|
|
1. Khám bệnh
|
|
-
|
lượt
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 1
|
|
|
|
|
|
2. Ngày điều trị ngoại trú:
|
|
-
|
ngày
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 2
|
|
|
|
|
|
3. Ngày giường điều trị nội trú:
|
|
-
|
ngày
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 3
|
|
|
|
|
|
4. Xét nghiệm:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 4
|
|
|
|
|
|
5. Chuẩn đoán hình ảnh:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 5
|
|
|
|
|
|
6. Thăm dò chức năng:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 6
|
|
|
|
|
|
7. Thủ thuật, phẫu thuật:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 7
|
|
|
|
|
|
8. Thuốc, dịch truyền:
|
|
8.1. Trong danh mục
BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.2. Ngoài danh mục BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 8
|
|
|
|
|
|
9. Vật tư y tế:
|
|
9.1. Trong danh mục BHYT
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.2. Ngoài danh mục BHYT
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Số tiền ghi bằng chữ:
Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh
………………..…………………………………………………
Số tiền Quỹ BHYT thanh toán:
………………………………………………………………………….
Số tiền người bệnh trả
……………………………………………………………………………………
Nguồn khác
………………………………………………………………………………………………..
|
NGƯỜI
LẬP BẢNG KÊ
(ký, ghi rõ họ tên)
|
XÁC
NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày.... tháng... năm
...
TRƯỞNG
TRẠM
(ký,
ghi rõ họ tên)
|