|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 15/VBHN-BYT
|
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2019
|
THÔNG
TƯ
QUY
ĐỊNH CẤP VÀ SỬ DỤNG GIẤY CHỨNG SINH
Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24
tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng
sinh, có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2013 được sửa đổi, bổ sung bởi:
1. Thông tư số 34/2015/TT-BYT ngày 27
tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Điều 2 Thông tư số
17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp và
sử dụng Giấy chứng sinh, có hiệu lực kể từ ngày 14 tháng 12 năm 2015;
2. Thông tư số 27/2019/TT-BYT ngày 27
tháng 9 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi một số điều Thông tư số
17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp và
sử dụng Giấy chứng sinh, có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 12 năm 2019;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày
31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ về quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và
cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP
ngày 27 tháng 12 năm 2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;
Căn cứ Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày
02 tháng 02 năm 2012 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các
Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Sức khỏe
Bà mẹ - Trẻ em;
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư
quy định việc cấp và sử dụng Giấy chứng sinh như sau:1
Điều 1. Phạm vi điều
chỉnh
Thông tư này quy định về thẩm quyền và
thủ tục cấp, cấp lại Giấy chứng sinh; in và cung cấp mẫu Giấy chứng sinh; cách
ghi Giấy chứng sinh và báo cáo thống kê số liệu cấp Giấy chứng sinh.
Điều 2. Thẩm quyền và
thủ tục cấp, cấp lại Giấy chứng sinh
1. Thẩm quyền cấp, cấp lại Giấy chứng
sinh
a) Bệnh viện đa khoa có khoa sản; Bệnh
viện chuyên khoa phụ sản, Bệnh viện sản - nhi;
b) Nhà hộ sinh;
c) Trạm y tế cấp xã;
d) Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hợp
pháp khác được phép cung cấp dịch vụ đỡ đẻ.
2. Thủ tục cấp Giấy chứng sinh
a)2 Trước khi trẻ sơ sinh về
nhà, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Khoản 1 Điều này có trách nhiệm
ghi đầy đủ các nội dung theo mẫu Giấy chứng sinh tại Phụ
lục 01 hoặc Phụ lục 01A ban hành kèm theo Thông
tư này. Cha, mẹ hoặc người thân thích của trẻ có trách nhiệm đọc, kiểm tra lại
thông tin trước khi ký. Giấy chứng sinh được làm thành 02 bản có giá trị pháp
lý như nhau, 01 bản giao cho bố, mẹ hoặc người thân thích của trẻ để làm thủ tục khai
sinh và 01 bản lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
b)3 Trường hợp trẻ được sinh
ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ đẻ thì cha,
mẹ hoặc người nuôi dưỡng của trẻ phải điền vào Tờ khai đề nghị cấp Giấy chứng
sinh theo mẫu quy định tại Phụ lục 02 ban hành kèm
theo Thông tư này và nộp cho Trạm y tế tuyến xã nơi trẻ sinh ra để xin cấp Giấy
chứng sinh cho trẻ. Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được Tờ
khai đề nghị cấp Giấy chứng sinh, Trạm y tế tuyến xã phải làm thủ tục
cấp Giấy chứng sinh cho trẻ. Trong trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn
xác minh không được quá 05 ngày làm việc. Việc cấp Giấy chứng sinh thực hiện
theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều này.
c)4 Trường hợp trẻ sinh ra
do thực hiện kỹ thuật mang
thai hộ thì Bên vợ chồng nhờ mang thai hộ hoặc Bên mang thai hộ phải nộp Bản
xác nhận về việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ theo Phụ lục số 05 ban hành kèm theo Thông tư này và bản sao
có chứng thực hoặc bản chụp có kèm theo bản chính để đối chiếu Bản thỏa thuận về
mang thai hộ vì mục đích nhân đạo giữa vợ chồng nhờ mang thai hộ và Bên mang
thai hộ gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trẻ sinh ra.
Trẻ sinh ra do thực hiện kỹ thuật mang
thai hộ sẽ được cấp Giấy chứng sinh theo Mẫu quy định tại Phụ lục 01A ban hành kèm theo Thông tư này. Giấy chứng
sinh này là văn bản chứng minh việc mang thai hộ khi làm thủ tục đăng ký khai
sinh.
Việc cấp Giấy chứng sinh thực hiện
theo quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều này.
3. Thủ tục cấp lại Giấy chứng sinh
a) Trường hợp đã cấp Giấy chứng sinh
mà phát hiện có nhầm lẫn khi ghi chép Giấy chứng sinh: bố, mẹ hoặc người thân
thích của trẻ phải làm Đơn đề nghị cấp
lại Giấy chứng sinh theo mẫu quy định tại Phụ lục 03
ban hành kèm theo Thông tư này, kèm theo giấy tờ chứng minh nội dung nhầm lẫn gửi
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp Giấy chứng sinh cho trẻ lần đầu. Trong thời
hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được các giấy tờ hợp lệ, cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh có trách nhiệm thu hồi Giấy chứng sinh có nhầm lẫn để hủy, đơn và giấy
tờ chứng minh được lưu cùng với bản lưu cũ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Giấy
chứng sinh được cấp lại phải ghi rõ số, quyển số của Giấy chứng sinh cũ và đóng
dấu “Cấp lại”. Trong trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không
quá 03 ngày làm việc.
Giấy tờ chứng minh nội dung nhầm lẫn: đối
với trường hợp nhầm lẫn về họ tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng, năm sinh, nơi đăng
ký hộ khẩu thường trú, số chứng minh nhân dân, dân tộc thì gửi kèm bản phô tô
Giấy chứng minh nhân dân (mang theo bản chính để đối chiếu); đối
với trường hợp nhầm lẫn về nơi đăng ký tạm trú thì kèm theo xác nhận của Công
an khu vực về nơi đăng ký tạm trú.
b) Trường hợp mất, rách, nát Giấy chứng
sinh: bố, mẹ hoặc người thân thích của trẻ phải làm Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng
sinh theo mẫu quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm
theo Thông tư này có xác nhận của Tổ trưởng Tổ dân phố hoặc trưởng thôn về việc
sinh và đang sinh sống tại địa
bàn khu dân cư gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp Giấy chứng sinh cho trẻ
lần đầu. Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn, cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cấp lại Giấy chứng sinh mới như trường hợp cấp
Giấy chứng sinh có nhầm lẫn. Trong trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn
xác minh không được quá 03 ngày làm việc.
Điều 3. In ấn và cung
cấp mẫu Giấy chứng sinh
1. Giấy chứng sinh được in sẵn và đóng
thành sổ. Kích thước của Sổ Giấy chứng
sinh là khổ giấy A4 (210 x 297 mm). Mỗi
trang trong sổ được chia thành 02 phần có nội dung giống nhau để ghi các thông
tin liên quan đến trẻ sinh ra sống. Trong trường hợp những cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh đang sử dụng phần mềm quản lý thì không nhất thiết phải đóng thành sổ,
nhưng phải bảo đảm in và cấp Giấy chứng sinh cho trẻ theo đúng mẫu quy định tại
Thông tư này.
2. Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương có trách nhiệm lập kế hoạch in ấn và cung cấp mẫu Giấy chứng sinh miễn
phí cho trạm y tế cấp xã. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác tự in ấn để sử dụng.
Điều 4. Cách ghi Giấy
chứng sinh
Việc ghi Giấy chứng sinh được thực hiện
theo hướng dẫn tại Phụ lục số 04 ban hành kèm theo
Thông tư này.
Điều 5. Báo cáo thống
kê số liệu cấp Giấy chứng sinh
1. Nội dung báo cáo thống kê số liệu cấp
Giấy chứng sinh bao gồm:
a) Tổng số trẻ sinh ra sống;
b) Tổng số trẻ sinh ra sống được cấp
Giấy chứng sinh;
c) Những khó khăn, tồn tại khi ghi, cấp
Giấy chứng sinh.
2.5 Việc báo cáo các nội
dung quy định tại Khoản 1 Điều này được thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ
Y tế về việc báo cáo thống kê y tế.
Điều 6. Điều khoản
thi hành6
Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ
ngày 01 tháng 01 năm 2013.
Mẫu Giấy chứng sinh được đăng trên Cổng thông tin
điện tử của Bộ Y tế. Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh có thể truy cập trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế để in và sử
dụng.
Trong quá trình thực hiện nếu có vướng
mắc hoặc phát sinh những vấn đề cần giải thích và hướng dẫn, đề nghị phản ánh về
Bộ Y tế (Vụ Sức khỏe Bà mẹ - trẻ em) để nghiên cứu giải quyết./.
|
Nơi nhận:
-
Văn phòng Chính phủ (Công báo, Cổng thông tin điện tử Chính phủ);
- Bộ trưởng (để b/c);
- Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Lưu: VT, PC, Vụ SKBMTE.
|
XÁC THỰC
VĂN BẢN HỢP NHẤT
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
|
Phụ
lục số 029
(Ban hành kèm
theo Thông tư số 27/2019/TT-BYT ngày 27 tháng 9 năm
2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI
Đề nghị cấp Giấy chứng sinh
(Đối với trường
hợp trẻ sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được cán bộ y tế hoặc cô
đỡ thôn bản đỡ đẻ)
Kính gửi: Trạm
Y tế xã/phường/thị trấn(1)..........................
Tôi tên là: .............................................................................
Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số
ĐDCD: ...........................................
Địa chỉ: ...........................................................................................
Xin đề nghị được cấp Giấy chứng sinh
theo thông tin như sau:
Họ tên mẹ/Người nuôi dưỡng: ..........................................................
Năm sinh: ..........................................................
Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số
ĐDCD: ..........................................................
Ngày cấp: ....../...../.............. Nơi cấp:
..........................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/tạm trú
..........................................................
Dân tộc: ..........................................................
Đã sinh con vào lúc: ......giờ ......phút, ngày.... tháng...... năm: ....................
Tại: ..........................................................
Số con trong lần sinh này: ..........................................................
Giới tính khi sinh của con:
.......................................... Cân nặng: ...........................................
Dự định đặt tên con: ..........................................................
Người đỡ đẻ: ..........................................................
|
|
............(2), ngày .... tháng ..... năm 20 ......
Người
đề nghị
(Ký tên, ghi
rõ họ tên và quan hệ với trẻ)
|
(1): Ghi tên
xã/phường/thị trấn nơi trẻ
sinh ra
(2): Ghi địa
danh xã/phường/thị trấn nơi người đề nghị cấp giấy chứng sinh cư trú
__________________________
9 Phụ lục này được sửa đổi theo quy định tại
Khoản 3 Điều 1 Thông tư số 27/2019/TT-BYT , có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 12
năm 2019
Phụ
lục số 03
(Ban hành kèm
theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG HÒA
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại Giấy chứng sinh
|
Kính gửi:
|
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
|
Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:……………………………………………………………………
Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu:…………………………………………………………….
Địa chỉ: ……….…………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………….
Sinh cháu: ngày:……….……tháng:……..……..năm: 20 ………………………………………
Tại:…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
Tên dự kiến của cháu: ……………………………………………………………………………
Đã được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: tháng…….năm……..… Đề nghị cơ
quan cấp lại Giấy chứng sinh cho cháu vì:
1- Mất/thất lạc/ rách nát □
2- Nhầm lẫn trong Giấy chứng sinh lần trước □ (Ghi cụ thể sự nhầm
lẫn): ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3- Khác □ (Ghi cụ thể : ………………………………………………………………………………………………………
……………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
|
Xác
nhận của tổ trưởng dân phố/trưởng thôn
(Ký
tên, ghi rõ họ tên)
|
...……,
ngày…….tháng………. năm 20…
Người
làm đơn
(Ký
tên, ghi rõ họ tên)
|
Phụ
lục 0410
HƯỚNG DẪN CÁCH GHI GIẤY CHỨNG SINH
(Ban hành kèm
theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Cơ sở KB, CB: Ghi rõ tên
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Ví dụ: Trạm y tế xã A hoặc Bệnh viện đa khoa huyện
B.
2. Số: Ghi rõ số Giấy chứng
sinh theo thứ tự trong năm bằng hai chữ số. Ví dụ: Trẻ sơ sinh sinh vào ngày
01/9/2019 là trẻ sinh ra sống số 85 của năm
2019 tại trạm y tế xã A, thì Giấy chứng sinh sẽ ghi là Số: 2019/85
3. Quyển số: Ghi rõ số quyển theo
thứ tự liên tục số sổ cấp Giấy chứng sinh của cơ sở y tế. Ví dụ: Đến 31/8/2019,
Trạm y tế xã A dùng hết cuốn số cấp giấy chứng sinh thứ 5. Ngày 01/10/2019, trạm
y tế có 01 trường hợp
trẻ sinh ra sống tại trạm y
tế xã, thì Giấy chứng sinh của trẻ được sang quyển sổ mới là số 6 (của trạm
y tế xã A), thì Giấy chứng sinh sẽ ghi là Quyển số: 06
4. Họ và tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi tên mẹ
theo bản chính Giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu
hoặc hộ khẩu bằng chữ in hoa, có dấu. Ví dụ: NGUYỄN THỊ A.
5. Năm sinh: Ghi năm sinh của mẹ
hoặc người nuôi dưỡng theo năm dương lịch. Ví dụ: 1990
6. Nơi đăng ký thường trú: Ghi
nơi đăng ký hộ khẩu thường trú theo địa danh 4 cấp: Thôn/bản, xã/phường/thị trấn,
quận/huyện, tỉnh/thành phố.
Trường hợp người mẹ hoặc người nuôi dưỡng
đang tạm trú tại địa bàn nơi trẻ được sinh ra sống thì ghi rõ là tạm trú, theo
địa danh 4 cấp.
Trường hợp người nước ngoài có đăng ký
thường trú, tạm trú tại
Việt Nam thì ghi giống như người Việt Nam.
Trường hợp người nước ngoài không đăng
ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam nhưng sinh sống ở vùng biên giới sang đẻ ở
các cơ sở y tế của Việt Nam thì ghi tên tỉnh và nước nơi họ đang sinh sống.
7. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: Ghi
số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Nếu không có thì ghi rõ Không có.
Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp
dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số
bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
8. Số chứng minh nhân dân (CMND)/Thẻ
căn cước/Hộ chiếu: Ghi rõ số
CMND hoặc số thẻ căn cước công dân hoặc số hộ chiếu của người mẹ hoặc người
nuôi dưỡng. Trong trường hợp không có giấy CMND hoặc thẻ căn cước công dân hoặc
Hộ chiếu thì bỏ trống.
(Chỉ áp dụng quy định
ghi số CMND hoặc thẻ
căn cước công dân hoặc hộ chiếu đến khi cơ quan bảo
hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã
hội thay cho số thẻ bảo hiểm y tế).
9. Ngày cấp: Ghi đầy đủ ngày,
tháng, năm được cấp CMND hoặc Thẻ căn cước công dân hoặc Hộ chiếu của người mẹ
hoặc người nuôi dưỡng.
10. Nơi cấp: Ghi đầy đủ
nơi cấp CMND hoặc Thẻ căn cước công dân hoặc Hộ chiếu của người mẹ hoặc người
nuôi dưỡng.
11. Dân tộc: Ghi rõ tên dân tộc
của người mẹ hoặc người nuôi dưỡng như: Kinh, Tày, Nùng, Hoa hoặc các dân tộc
khác.
12. Họ và tên cha: Ghi theo bản
chính CMND hoặc Thẻ căn cước công dân hoặc Hộ chiếu của cha. Trong trường hợp
người cha không có giấy tờ hoặc không có thông tin thì ghi rõ: Không có thông
tin. Cơ sở y tế không phải chịu trách nhiệm về sai sót về thông tin của người
cha.
13. Đã sinh con vào lúc: Ghi giờ,
phút, ngày, tháng, năm mà đứa trẻ sinh ra theo năm dương lịch.
14. Tại: Ghi tại nơi trẻ được
sinh ra sống, cụ thể:
a) Trường hợp trẻ em được sinh ra sống
tại bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em được
sinh ra (Ví dụ: bệnh
viện đa khoa tỉnh Nam Định). Trường hợp trẻ em được sinh tại cơ sở y tế
khác thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính 3 cấp nơi trẻ em sinh ra (Ví
dụ: Trạm y tế xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);
b) Trường hợp trẻ em được sinh ra sống
tại nhà nhưng do cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ thì ghi tại nhà và địa danh
3 cấp: cấp xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố (Ví dụ: tại
nhà ở xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);
c) Trường hợp trẻ em được sinh ra sống
tại nơi khác, ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng do cán bộ y tế hoặc cô đỡ
thôn bản đỡ thì cũng ghi nơi trẻ em được sinh ra và địa danh 3 cấp hành chính (Ví dụ: đẻ
trên đường đi, tại xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định).
15. Số con trong lần đẻ này:
Ghi số con đẻ lần này. Trong trường hợp đẻ sinh đôi hoặc sinh nhiều hơn thì ghi
cụ thể số con và cấp Giấy chứng sinh riêng cho từng trẻ.
16. Giới tính của
con:
Ghi cụ thể trẻ em sinh ra sống là nam hay nữ. Trường hợp dị tật, không rõ là
nam hay nữ thì ghi là không xác định.
17. Cân nặng: Ghi trọng lượng của
trẻ đẻ ra được cân trong giờ đầu sau khi sinh theo đơn vị tính gram. (Ví dụ:
trẻ sinh ra là 3500gram). Nếu không được cân thì ghi rõ Không cân.
18. Dự định đặt tên con: Ghi
tên dự kiến đặt cho trẻ. Tên dự kiến này có thể thay đổi khi đăng ký khai sinh.
19. Ghi chú: Trường hợp sinh
con phải phẫu thuật hoặc sinh con dưới 32 tuần tuổi hoặc vừa sinh con dưới 32
tuần tuổi lại vừa phải phẫu thuật thì trong phần ghi chú phải ghi rõ một trong
các nội dung sau "sinh con phải phẫu thuật" hoặc "sinh con dưới
32 tuần tuổi" hoặc "phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi".
20. Ngày, tháng, năm: Ghi theo
ngày, tháng, năm dương lịch cấp Giấy chứng sinh.
21. Cha, mẹ, người nuôi dưỡng: Ký
tên, ghi rõ họ tên, quan hệ với trẻ sơ sinh. Ví dụ: cha đẻ,
Nguyễn Văn Y.
22. Người đỡ đẻ: ký tên, ghi rõ
chức danh và họ tên (đối với trường hợp đẻ tại cơ sở y tế).
Trong trường hợp đẻ tại nhà hoặc nơi
khác không phải cơ sở y tế nhưng do cán bộ y tế hoặc Cô đỡ thôn bản đỡ thì ghi
cụ thể tên và chức danh của người đỡ. Ví dụ: Cô đỡ thôn bản đỡ
thì ghi Cô đỡ Thào Thị A
23. Người ghi phiếu: Ký tên,
ghi rõ chức danh và họ tên.
24. Thủ trưởng cơ sở y tế: Người
đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh ủy quyền được ký và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
chỉ có 01 người có đủ thẩm quyền khám và ký giấy ra viện thì người đó chỉ cần
ký và đóng dấu vào phần người thủ trưởng cơ sở y tế.
Trường hợp đẻ tại nhà hoặc nơi khác
không phải cơ sở y tế nhưng do cán bộ y tế hoặc Cô đỡ thôn bản đỡ,
mà trạm y tế cấp Giấy chứng sinh thông qua nhân viên y tế thôn/bản thì trưởng
trạm y tế ghi và xác nhận, ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên.
__________________________
10 Phụ lục này được thay thế bởi Phụ lục 5
Thông tư số 56/2017/TT-BYT , có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 3 năm 2018
Phụ
lục số 0511
(Ban hành kèm
theo Thông tư số 34/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập-Tự do-Hạnh phúc
----------------
BẢN XÁC NHẬN
Về
việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ
Kính gửi:
.......................................................
1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:
Họ và tên vợ:
.................................................... Năm
sinh
..................................................
Số CMND/Hộ chiếu: ......................................... Dân tộc:
....................................................
Nơi đăng ký thường trú: ....................................................
Họ và tên chồng (nếu có):
.................................................... Năm
sinh
..............................
Số CMND/Hộ chiếu:
.................................................... Dân tộc:
.........................................
Nơi đăng ký thường trú: ....................................................
Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có): ....................................................
2. Thông tin của bên mang thai hộ
Họ và tên vợ:
.................................................... Năm sinh
..................................................
Số CMND/Hộ chiếu: ......................................... Dân tộc:
....................................................
Nơi đăng ký thường trú: .......................................................................................................
Họ và tên chồng (nếu có):
.................................................... Năm sinh
...............................
Số CMND/Hộ chiếu: .................................................... Dân tộc:
..........................................
Nơi đăng ký thường trú: .......................................................................................................
Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có): ........................................................................................
Chúng tôi xác nhận đã thực hiện kỹ thuật
mang thai hộ thành công tại Bệnh viện:
..............................................................................................................................
Vào ngày ..... tháng .... năm ........ theo Bản Thỏa
thuận mang thai hộ vì mục đích nhân đạo đã được chứng thực
(công chứng) tại:
.......................................
..........., ngày......tháng......năm 20..
|
NGƯỜI VỢ
NHỜ MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
NGƯỜI CHỒNG
NHỜ MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
NGƯỜI VỢ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
NGƯỜI CHỒNG
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
__________________________
11 Phụ lục này
được bổ sung theo quy định tại Khoản 2 Điều 1 Thông tư số 34/2015/TT-BYT , có hiệu
lực kể từ ngày 14 tháng 12 năm 2015.