|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 24/2017/TT-BYT
|
Hà Nội,
ngày
17 tháng 05 năm 2017
|
THÔNG
TƯ
QUY
ĐỊNH QUY TRÌNH TIẾP NHẬN, CHĂM SÓC Y TẾ VÀ THỐNG KÊ, BÁO CÁO ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH
LÀ NẠN NHÂN BẠO LỰC GIA ĐÌNH TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Căn cứ Luật
Phòng, chống bạo lực gia đình ngày 21 tháng 11 năm 2007;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính
phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục quản
lý Khám, chữa bệnh,
Bộ trưởng Bộ Y tế
ban hành Thông tư quy định quy trình tiếp nhận, chăm sóc y tế và thống kê, báo
cáo đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Chương I
QUY ĐỊNH
CHUNG
Điều 1. Phạm vi điều chỉnh
Thông tư này quy định quy trình tiếp
nhận, chăm sóc y tế đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình và thống
kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 2. Đối tượng áp
dụng
Thông tư này áp dụng đối với các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước và tư nhân theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.
Chương II
QUY
TRÌNH TIẾP NHẬN VÀ CHĂM SÓC Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH LÀ NẠN NHÂN BẠO LỰC GIA
ĐÌNH TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Điều 3. Tiếp nhận người
bệnh
1. Người bệnh là nạn nhân bạo lực gia
đình được tiếp nhận để cấp cứu, khám và điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.
2. Khi tiếp nhận người bệnh khác đến
khám, điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trong quá trình khám, khai thác
tiền sử bệnh nếu nghi ngờ người bệnh có dấu hiệu bị bạo lực gia đình, bác sỹ và
nhân viên y tế (gọi chung là thầy thuốc) cần hỏi sàng lọc để phát hiện nạn nhân
bạo lực gia đình theo quy định tại Điều 4 Thông tư này.
Điều 4. Sàng lọc phát
hiện nạn nhân bạo lực gia đình
1. Người bệnh cần được sàng lọc, phỏng
vấn ở nơi riêng tư,
yên tĩnh (phòng hoặc buồng khám riêng), khi không có các thành viên trong gia
đình để bảo đảm tính khách quan và an toàn khi cung cấp thông tin. Trường hợp
người bệnh cấp cứu không thể tự trả lời phỏng vấn, việc phỏng vấn được tiến
hành sau khi người bệnh đã được điều trị ổn định.
2. Thầy thuốc cần chú ý phát hiện các
dấu hiệu, triệu chứng bị xâm phạm về mặt thể chất, tinh thần và tình dục của người bệnh;
xem xét mối tương quan giữa tình trạng tổn thương và tiết lộ của người bệnh về
nguyên nhân gây nên tổn thương đó. Trường hợp người bệnh muốn che dấu việc bị bạo
lực, thầy thuốc và nhân viên y tế cần động viên để người bệnh tiết lộ.
3. Thầy thuốc phải thực hiện nguyên tắc
bảo mật về các thông tin người bệnh tiết lộ trong quá trình sàng lọc, thăm khám
và điều trị.
Điều 5. Lập Phiếu ghi
chép thông tin nạn nhân bạo lực gia đình
1. Trường hợp người bệnh tiết lộ hoặc
xác nhận là nạn nhân bạo lực gia đình ngay khi đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
hoặc sau khi sàng lọc, thầy thuốc và nhân viên y tế phải ghi chép các thông tin
liên quan vào Phiếu ghi chép thông tin nạn nhân bạo lực gia đình theo mẫu quy định
tại Phụ lục số 1 ban hành kèm Thông
tư này.
2. Phiếu ghi chép thông tin nạn nhân bạo
lực gia đình được đánh mã số bệnh án và lưu cùng với hồ sơ bệnh án đối với người
bệnh nội trú để phục vụ cho theo dõi người bệnh và thống kê, báo cáo về bạo lực
gia đình.
Điều 6. Chăm sóc y tế,
hỗ trợ người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
có giường bệnh điều trị nội trú, giường lưu bệnh nhân
1. Người bệnh là nạn nhân bạo lực gia
đình được khám bệnh, chữa bệnh theo quy định chung như đối với mọi người bệnh
và theo các quy định sau đây:
a) Thầy thuốc cần thăm hỏi đầy đủ người
bệnh về tiền sử bị bạo lực gia đình.
b) Người bệnh phải được khám toàn diện
để tránh bỏ sót những tổn thương thể chất, tinh thần, tình dục liên quan đến bạo
lực gia đình và bảo đảm những tổn thương thể chất và tinh thần của người bệnh đều
được điều trị đúng.
c) Người bệnh được đánh giá đầy đủ
theo các dấu hiệu tổn thương về thể chất, tinh thần, tình dục và các dấu hiệu
liên quan khác. Trong đó, thầy thuốc
cần chú ý đến các triệu chứng có thể nhận biết và các dấu hiệu của bạo
lực, từ đó có
phương pháp điều trị phù hợp.
d) Kết quả thăm khám phải được ghi
chép đầy đủ, bảo đảm không bỏ sót bất cứ thông tin cần thiết nào.
e) Trong trường hợp tổn thương của người
bệnh vượt quá phạm vi chuyên môn của cơ sở thì phải chuyển bệnh nhân đến cơ sở
khám chữa bệnh theo hướng dẫn của Thông tư số 14/2014/TT-BYT
quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
3. Khi phát hiện người bệnh là nạn
nhân bạo lực gia đình, thầy thuốc và nhân viên y tế cần phối hợp với phòng công
tác xã hội, tổ hoặc nhân viên công tác xã hội của bệnh viện thực hiện tư vấn đối
với người bệnh theo quy định tại Điều 8 Chương II của Thông tư
này và theo hướng dẫn của Thông tư 43/2015/TT-BYT
quy định về nhiệm vụ và hình thức tổ chức thực hiện nhiệm vụ công tác xã hội của
bệnh viện.
4. Bố trí nơi tạm lánh:
a) Bệnh viện và viện có giường bệnh nội
trú tùy theo khả năng và điều kiện thực tế, bố trí cho người bệnh
là nạn nhân bạo lực gia đình tạm lánh tại cơ sở trong thời gian không quá 24 giờ
theo yêu cầu của nạn nhân. Trường hợp trạm y tế xã có giường lưu có đủ điều kiện
bảo đảm an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế thì bố trí nơi tạm
lánh không quá 24 giờ hoặc chuyển người bệnh đến các địa điểm tạm lánh, tạm trú
trong cộng đồng.
b) Bố trí giường nằm, quần áo, chăn
màn cho nạn nhân như người bệnh được điều trị nội trú, lưu theo dõi.
c) Trong thời gian tạm lánh, nếu nạn
nhân không có người thân thích hỗ trợ, không thể tự lo ăn uống, cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh hỗ trợ ăn uống cho nạn
nhân theo khả năng và điều kiện
thực tế của cơ sở.
d) Thông báo đến cơ quan công an nơi gần
nhất để có phương án bảo đảm an toàn, an ninh cho nạn nhân, thầy thuốc và nhân
viên y tế.
e) Trường hợp đã hết thời hạn tạm lánh
nhưng nạn nhân bạo lực gia đình vẫn cần được hỗ trợ nơi tạm lánh, tùy theo khả
năng và điều kiện thực tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xem xét lựa chọn một
trong các trường hợp sau:
- Tiếp tục bố trí cho nạn
nhân bạo lực gia đình tạm lánh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Liên hệ, đề nghị các cơ sở trợ giúp
nạn nhân bạo lực gia đình tiếp nhận và bố trí nơi tạm lánh cho nạn nhân tại cơ
sở phù hợp.
Điều 7. Chăm sóc y tế
với người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
không có giường điều trị nội trú
1. Người bệnh là nạn nhân bạo lực gia
đình được khám bệnh, chữa bệnh theo quy định chung như đối với mọi người bệnh.
2. Thực hiện khám và điều trị đối với
người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình theo hướng dẫn tại khoản 2 và khoản 3 Điều 6 của Thông tư này.
3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách
nhiệm thông báo và phối hợp với cơ quan công an, Ủy ban nhân dân cấp xã, phường
nơi cơ sở hoạt động hoặc nơi xảy ra bạo lực gia đình bảo đảm an toàn cho thầy
thuốc, nhân viên y tế và nạn nhân bạo lực gia đình trong thời gian điều trị tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; thông báo và phối hợp với Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra bạo lực
gia đình hỗ trợ khẩn cấp các nhu cầu thiết yếu cho nạn nhân bạo lực gia đình
trong trường hợp cần thiết theo quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực
gia đình.
4. Liên hệ, đề nghị các cơ sở trợ giúp
nạn nhân bạo lực gia đình tiếp nhận và bố trí nơi tạm lánh cho nạn nhân tại cơ
sở phù hợp trong trường hợp nạn nhân có yêu cầu.
Điều 8. Phát hiện
hành vi bạo lực gia đình có dấu hiệu tội phạm
1. Trong quá trình tiếp nhận, sàng lọc
và chăm sóc y tế cho người bệnh, nếu phát hiện hành vi bạo lực gia đình có dấu
hiệu tội phạm được quy định tại Điều 2 và Điều 8 Luật Phòng, chống
bạo lực gia đình thì thầy thuốc và nhân viên y tế có trách nhiệm báo cáo
người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh có trách nhiệm trình báo bằng văn bản, điện thoại hoặc cử người trực tiếp
đi trình báo cho cơ quan công an nơi gần nhất hoặc nơi người bệnh cư trú về
hành vi bạo lực gia đình có dấu hiệu tội phạm và đề nghị cơ quan công
an có biện pháp hỗ trợ, bảo đảm an toàn cho nạn nhân bạo lực gia đình.
Điều 9. Tư vấn các dịch
vụ cần thiết cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình
1. Thầy thuốc và nhân viên y tế trực
tiếp tư vấn cho người bệnh về các quyền và lợi ích hợp pháp dành cho người bệnh
là nạn nhân bạo lực gia đình mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẵn có như cung cấp
nơi tạm lánh; miễn giảm chi phí khám bệnh, chữa bệnh (nếu có); chế độ bảo hiểm
y tế; cấp giấy xác nhận việc khám và điều trị nạn nhân bạo lực gia đình.
2. Cung cấp các tài liệu thông tin,
tuyên truyền dưới dạng tập tin ngắn, tờ rơi, các cuốn sách nhỏ, tranh ảnh, đoạn
phim ngắn về bạo lực gia đình; phòng, chống bạo lực gia đình; các quyền, lợi
ích hợp pháp và các thông tin hỗ trợ khác dành cho người bệnh.
3. Thầy thuốc và nhân viên y tế đưa ra
các phương án điều trị và đề phòng, giúp người bệnh lựa chọn và để người bệnh tự
quyết định với thái độ thân thiện, không phán xét.
4. Giới thiệu, chuyển gửi người bệnh đến
các cơ sở trợ giúp nạn nhân bạo lực gia đình hoặc các cơ quan, tổ chức có liên
quan như công an, chính quyền cơ sở, các tổ chức hội, đoàn thể để được trợ
giúp.
Điều 10. Xác nhận việc
khám và điều trị cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình
1. Nạn nhân bạo lực gia đình được cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh xác nhận việc khám và điều trị nếu nạn nhân có đơn yêu cầu.
2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã tiếp
nhận và chăm sóc y tế cho nạn nhân bạo lực gia đình có trách nhiệm cấp Giấy xác
nhận việc khám và điều trị người bệnh theo mẫu quy định tại Phụ
lục số 2
ban hành kèm Thông tư này.
Điều 11. Chi phí khám
và điều trị cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình
1. Chi phí cho việc khám và điều trị đối
với nạn nhân bạo lực gia đình do Quỹ bảo hiểm y tế chi trả đối với người có bảo
hiểm y tế theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.
2. Chi phí khám và điều trị tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh cho nạn nhân bạo lực gia đình không có bảo hiểm y tế do nạn
nhân hoặc gia đình tự chi trả. Khuyến khích các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xem
xét miễn giảm chi phí khám và điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho nạn
nhân bạo lực gia đình có hoàn cảnh khó khăn không có khả năng tự chi trả.
3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể
tiếp nhận các khoản kinh phí hỗ trợ của các cá nhân, tổ chức theo quy định của
pháp luật để trợ giúp cho nạn nhân bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
Chương III
THỐNG
KÊ, BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP NGƯỜI BỆNH LÀ NẠN NHÂN BẠO LỰC GIA ĐÌNH TẠI CƠ SỞ
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Điều 12. Quy định
chung về thống kê, báo cáo
1. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi
chép thông tin về người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình theo mẫu quy định tại
phụ lục 1 của Thông tư này để làm thông tin đầu vào
cho việc thống kê, báo cáo.
2. Biểu mẫu thống kê, báo cáo các trường
hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình áp dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh trong toàn quốc được thực hiện theo mẫu quy định tại Phụ
lục số 3
ban hành kèm Thông tư này.
3. Việc công bố và lưu trữ số liệu thống
kê các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình thực hiện theo đúng
quy định của pháp luật hiện hành.
4. Hình thức báo cáo:
a) Báo cáo định kỳ hàng năm.
b) Báo cáo đột xuất theo yêu cầu của
cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
5. Hệ thống báo cáo:
a) Tuyến trung ương: Bộ Y tế (Cục Quản
lý Khám, chữa bệnh).
b) Tuyến tỉnh và tương đương: Sở Y tế,
Y tế bộ, ngành.
c) Tuyến huyện: Bệnh viện huyện, Trung tâm y tế
huyện và phòng y tế huyện.
d) Phòng khám đa khoa khu vực, Trạm y
tế xã, phường.
đ) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
trên toàn quốc.
Điều 13. Trách nhiệm
thống kê, báo cáo
1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh:
a) Xây dựng, chỉ đạo, hướng dẫn các hoạt
động thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình
trong toàn quốc.
b) Tổ chức kiểm tra, giám sát và đánh
giá công tác thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực
gia đình trong toàn quốc.
c) Tổng hợp, thu thập, xử lý số liệu
thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình của
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ và trong toàn quốc.
2. Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương:
a) Hướng dẫn, tổ chức kiểm tra, giám
sát, đánh giá công tác thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân
bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở địa phương.
b) Tổng hợp, thu thập, xử lý số liệu
thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc địa phương;
3. Y tế các Bộ, ngành chịu trách nhiệm
tổng hợp, thu thập, xử lý số liệu thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh
là nạn nhân bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ,
ngành.
4. Bệnh viện huyện (Trung tâm y tế huyện
có chức năng khám, chữa bệnh) chịu trách nhiệm thu thập, xử lý, tổng hợp và quản
lý toàn bộ số liệu thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo
lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc huyện.
5. Trạm y tế xã, phường chịu trách nhiệm
tổ chức thực hiện chế độ ghi chép ban đầu và thống kê, báo cáo các trường hợp
người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại Trạm.
6. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
trong toàn quốc có trách nhiệm thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn
nhân bạo lực gia đình tại cơ sở.
Chương IV
TỔ
CHỨC THỰC HIỆN
Điều 14. Trách nhiệm
của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
1. Tổ chức thực hiện quy trình tiếp nhận
và chăm sóc y tế đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình theo quy định
tại Thông tư này.
2. Xây dựng góc truyền thông (tài liệu,
thông tin, hình ảnh) về bạo lực gia đình và các dịch vụ sẵn có để trợ giúp và
chăm sóc y tế cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh do mình phụ trách ở phòng khám hoặc nơi phù hợp khác trong cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh.
3. Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ
về tiếp nhận, chăm sóc y tế và tư vấn cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia
đình cho tất cả các thầy thuốc, nhân viên y tế của cơ sở do mình phụ trách.
4. Xây dựng và duy trì các mối liên hệ
với các cơ quan nhà nước có thẩm quyền, các cơ sở trợ giúp nạn nhân bạo lực gia
đình và các tổ chức hội, đoàn thể tại địa bàn để kịp thời phối hợp hỗ trợ, bảo
vệ người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình.
5. Lưu trữ thông tin, phiếu ghi chép nạn
nhân bạo lực gia đình của người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình phù hợp, bảo
đảm để khai thác, tiếp cận khi cần thiết; tổ chức thống kê, báo cáo các trường
hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình theo quy định.
Điềm 15. Kinh phí thực
hiện công tác phòng, chống bạo lực gia đình
Hàng năm, căn cứ vào chương trình, kế
hoạch về phòng, chống bạo lực gia đình của cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp
trên, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự toán kinh phí cho công tác phòng, chống bạo lực
gia đình của cơ sở mình theo quy định của pháp luật.
Điều 16. Trách nhiệm
tổ chức thực hiện
1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh có
trách nhiệm:
a) Chủ trì, phối hợp với Vụ Sức khỏe
bà mẹ và trẻ em và các Vụ, Cục có liên quan chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra các cơ
sở khám bệnh, chữa
bệnh về việc tiếp nhận, chăm sóc y tế đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia
đình tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; chủ trì, phối hợp với Vụ Kế hoạch - Tài
chính tổng hợp và hướng dẫn các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện thống kê, báo cáo về
các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình.
b) Chủ trì xây dựng các tài liệu, hướng
dẫn và tổ chức tập huấn thực hiện quy trình tiếp nhận, chăm sóc y tế đối với
người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương, Y tế các bộ,
ngành có trách nhiệm:
a) Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
của địa phương, bộ, ngành thực hiện đúng các quy định của Thông tư này.
b) Tổ chức đào tạo, tập huấn thực hiện
quy trình tiếp nhận, chăm sóc y tế đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia
đình tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại địa phương.
Chương V
ĐIỀU KHOẢN
THI HÀNH
Điều 16. Hiệu
lực thi hành
Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ
ngày 07 tháng 7 năm
2017.
Thông tư số 16/2009/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ngày 22
tháng 9 năm 2009 hướng dẫn tiếp nhận, chăm sóc y tế và thống kê, báo cáo đối với
người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hết
hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành.
Điều 17. Trách nhiệm
thi hành
Thủ trưởng các cơ quan, tổ chức, đơn vị
liên quan có trách nhiệm tổ chức tuyên truyền, phổ biến, triển khai thực hiện Thông
tư. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ
Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để nghiên cứu, giải quyết./.
|
Nơi nhận:
-
Văn phòng chính phủ (Vụ KGVX, Công báo, Cổng TTĐT Chính Phủ);
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc
chính phủ;
- Bộ trưởng, các Thứ trưởng Bộ Y tế;
- HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TƯ;
- Các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Lưu: VT, PC (02b), KCB (05b).
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
PHỤ
LỤC SỐ I
(Ban hành kèm
Thông tư số /2017/TT-BYT ngày tháng năm 2017 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
|
TÊN CƠ SỞ KHÁM
BỆNH, CHỮA BỆNH
|
MÃ SỐ BỆNH
ÁN
…………..
|
PHIẾU GHI CHÉP THÔNG TIN NẠN NHÂN BẠO LỰC GIA ĐÌNH
(Ghi chép
thông tin các trường hợp người bệnh tiết lộ hoặc xác nhận là nạn nhân bạo lực
gia đình)
I. THÔNG TIN CHUNG:
1. Họ và tên: ……………………….…Năm sinh…………Nam/Nữ………..Dân tộc...............
2. Địa chỉ cư trú:...........................................................................................................
3. Điện thoại:................................................................................................................
4. Khi cần báo tin cho ai (tên, địa chỉ,
điện thoại):..........................................................
5. Nghề nghiệp.............................................................................................................
6. Trình độ học vấn
□ Từ Đại học trở lên □ TH, THCS,
PTTH □ Không/chưa
đi học
7. Tình trạng hôn nhân
□ Đã kết hôn □ Chung sống
như vợ chồng
□ Chưa kết hôn □ Ly thân/ Ly
hôn
Nếu đã kết hôn hoặc chung sống như vợ
chồng, ghi số năm: …………..
Số con: …………………… □ Đang mang thai
II. ĐỐI TƯỢNG GÂY BẠO LỰC (chọn 1 hay
nhiều đối tượng)
□ Chồng/vợ/ bạn tình □ Bố/mẹ □ Con đẻ/con
nuôi
□ Anh/chị/em trong gia đình □ Khác (ghi cụ
thể)
III. HÌNH THỨC BẠO LỰC
(chọn 1 hay nhiều hình thức)
□ Bạo lực thể chất □ Bạo lực tinh
thần
□ Bạo lực kinh tế □ Bạo lực
tình dục
IV. KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ:
1. Mức độ tổn thương (chọn 1 trong các
mức độ sau)
□ Tử vong □ Sảy thai
□ Bị thương tích □ Khác (ghi
rõ)
2. Các biện pháp điều trị:
□ Ngoại trú
□ Nội trú
□ Chuyển tuyến
□ Tư vấn ban đầu về chăm sóc sức khỏe
3. Số ngày điều trị: Ngoại trú……….ngày Nội trú……….ngày
V. CHUYỂN ĐẾN CÁC DỊCH VỤ LIÊN QUAN:
□ Chuyển đến các cơ sở hỗ trợ (ghi rõ)
□ Khác (ghi rõ)
|
|
Ngày tháng năm
Người
thu thập thông tin
(Kí,
ghi rõ họ tên)
|
PHỤ
LỤC SỐ II
(Ban hành kèm
Thông tư số /2017/TT-BYT
ngày
tháng
năm 2017 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
TÊN CƠ QUAN
CHỦ QUẢN
CƠ
SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: /GXN-……
|
Ngày tháng năm 2017
|
GIẤY XÁC NHẬN
Về
việc khám và điều trị người bệnh
I. THÔNG TIN CHUNG:
1. Họ và tên: …………………………….…………. Sinh ngày: ……………… Nam/Nữ:.........
2. Số CMND, ngày cấp, nơi cấp: .................................................................................
3. Địa chỉ: ...................................................................................................................
4. Nghề nghiệp: ..........................................................................................................
5. Mã bệnh án …………………..
II. KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ:
1. Lý do vào viện/đến viện:
2. Thời gian khám và điều trị:
Từ: ………….. giờ …….…. ngày………….. đến ……….. giờ …………. ngày ………….
- Nội trú □
- Ngoại trú □
3. Lời khai của người bệnh/người nhà: Tiền sử bệnh
tật, tình trạng bị bạo lực
...................................................................................................................................
4. Chẩn đoán:
...................................................................................................................................
5. Các biện pháp điều trị (điều trị
ngoại trú/nội trú):
...................................................................................................................................
6. Tình trạng sức khỏe lúc ra viện (các tổn
thương như thế nào? đã hồi phục chưa?)
...................................................................................................................................
III. CHUYỂN ĐẾN CÁC DỊCH VỤ CÓ LIÊN
QUAN:
(nếu có)
1. Chuyển viện:
...................................................................................................................................
2. Chuyển tới các địa chỉ hỗ trợ:
...................................................................................................................................
|
BÁC SỸ ĐIỀU
TRỊ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
THỦ TRƯỞNG
CƠ SỞ KB, CB
(Ký, ghi rõ họ
tên, đóng dấu)
|