|
BỘ LAO ĐỘNG -
THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
01/2019/TT-BLĐTBXH
|
Hà Nội, ngày 02
tháng 01 năm 2019
|
THÔNG TƯ
QUY
ĐỊNH VỀ VIỆC XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT DO HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT
THỰC HIỆN
Căn cứ Luật Người
khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;
Căn cứ Nghị định số 28/2012/NĐ-CP
ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành
một số điều của Luật Người khuyết tật (sau
đây gọi tắt là Nghị định số 28/2012/NĐ-CP);
Căn cứ Nghị định số 14/2017/NĐ-CP
ngày 17 tháng 02 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn
và cơ cấu tổ chức của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Bảo trợ xã hội;
Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội
ban hành Thông tư quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định
mức độ khuyết tật thực hiện,
Chương I
QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối
tượng áp dụng
1. Phạm vi điều chỉnh
Thông tư này quy định hoạt động của Hội đồng xác định
mức độ khuyết tật (sau đây gọi tắt là Hội đồng); phương pháp xác định dạng khuyết
tật và mức độ khuyết tật; hồ sơ, thủ tục và trình tự xác định mức độ khuyết tật;
cấp, cấp đổi, cấp lại, thu hồi Giấy xác nhận khuyết tật; kinh phí thực hiện xác
định mức độ khuyết tật.
2. Đối tượng áp dụng
a) Cơ quan quản lý nhà nước về người khuyết tật;
b) Hội đồng xác định mức độ khuyết tật;
c) Thành viên Hội đồng xác định mức độ khuyết tật;
d) Người khuyết tật;
đ) Người đại diện hợp pháp của người khuyết tật;
e) Cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan khác.
Chương II
HOẠT ĐỘNG CỦA HỘI ĐỒNG
XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT, PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT
Điều 2. Hoạt động của Hội đồng
xác định mức độ khuyết tật
1. Hội đồng xác định mức độ khuyết tật do Chủ tịch Ủy
ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi tắt là cấp xã) quyết định thành
lập gồm các thành viên sau:
a) Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã là Chủ tịch Hội
đồng;
b) Trạm trưởng trạm y tế cấp xã;
c) Công chức cấp xã phụ trách công tác lao động,
thương binh và xã hội;
d) Người đứng đầu hoặc cấp phó của Ủy ban Mặt trận
Tổ quốc Việt Nam, Hội phụ nữ, Đoàn thanh niên, Hội cựu chiến binh cấp xã;
đ) Người đứng đầu tổ chức của người khuyết tật cấp
xã nơi có tổ chức của người khuyết tật.
2. Hội đồng xác định mức độ khuyết tật hoạt động
theo quy định tại Khoản 3 và Khoản 4 Điều 16 Luật Người khuyết tật.
3. Hội đồng có nhiệm vụ xác định dạng tật và mức độ
khuyết tật; xác định lại mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật khi có sự
kiện làm thay đổi mức độ khuyết tật.
4. Trách nhiệm của các thành viên Hội đồng:
a) Chủ tịch Hội đồng có trách nhiệm tổ chức và chủ
trì các hoạt động của Hội đồng.
b) Công chức cấp xã phụ trách công tác lao động,
thương binh và xã hội có trách nhiệm:
- Hướng dẫn và kiểm tra người khuyết tật hoặc người
đại diện hợp pháp của người khuyết tật hoàn thiện hồ sơ xác định mức độ khuyết
tật;
- Tham khảo ý kiến của cơ sở giáo dục về thông tin
của người được xác định mức độ khuyết tật nếu người đó đang đi học, bao gồm những
khó khăn trong học tập, sinh hoạt, giao tiếp và kiến nghị về dạng khuyết tật, mức
độ khuyết tật theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Thông
tư này; mời đại diện cơ sở giáo dục trên địa bàn cấp xã (nơi đối tượng học tập)
dự họp xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng (nếu cần thiết);
- Điền Phiếu xác định mức độ khuyết tật theo Mẫu số 02 hoặc Mẫu số 03
ban hành kèm theo Thông tư này trên cơ sở kết luận của Hội đồng;
- Ghi biên bản các cuộc họp của Hội đồng;
- Xây dựng các văn bản, hoàn chỉnh, lưu giữ hồ sơ,
văn bản của Hội đồng;
- Thực hiện nhiệm vụ khác do của Chủ tịch Hội đồng
phân công.
c) Trạm trưởng trạm y tế cấp xã có trách nhiệm:
- Cung cấp thông tin về chuyên môn y tế liên quan đến
người khuyết tật cho Hội đồng;
- Thực hiện nhiệm vụ khác do Chủ tịch Hội đồng phân
công.
d) Các thành viên Hội đồng có trách nhiệm tham gia
xác định mức độ khuyết tật; tham dự các cuộc họp của Hội đồng và thực hiện nhiệm
vụ khác do Chủ tịch Hội đồng phân công.
5. Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm
ra Quyết định thay thế, bổ sung thành viên của Hội đồng.
6. Hội đồng có cùng nhiệm kỳ với Ủy ban nhân dân cấp
xã.
7. Hội đồng được sử dụng con dấu của Ủy ban nhân
dân cấp xã.
Điều 3. Phương pháp xác định dạng
khuyết tật và mức độ khuyết tật
1. Phương pháp xác định mức độ khuyết tật thực hiện
theo quy định tại Khoản 1 Điều 17 của Luật Người khuyết tật.
Hội đồng quan sát trực tiếp người khuyết tật, thông qua thực hiện hoạt động đơn
giản phục vụ nhu cầu sinh hoạt cá nhân hàng ngày, sử dụng bộ câu hỏi theo các
tiêu chí về y tế, xã hội quy định tại Phiếu xác định mức độ khuyết tật ban hành
kèm theo Thông tư này và các phương pháp đơn giản khác để xác định dạng khuyết
tật, mức độ khuyết tật đối với từng người khuyết tật.
2. Xác định dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối
với trẻ em dưới 6 tuổi
Hội đồng căn cứ hồ sơ đề nghị xác định mức độ khuyết
tật, sử dụng phương pháp xác định mức độ khuyết tật quy định tại Khoản 1 Điều
này; phỏng vấn người đại diện hợp pháp của trẻ em và sử dụng “Phiếu xác định mức
độ khuyết tật đối với trẻ em dưới 6 tuổi” theo Mẫu số
02 ban hành kèm theo Thông tư này để xác định dạng khuyết tật và mức độ
khuyết tật.
3. Xác định dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối
với người từ đủ 6 tuổi trở lên
Hội đồng căn cứ hồ sơ đề nghị xác định mức độ khuyết
tật, sử dụng phương pháp xác định mức độ khuyết tật quy định tại Khoản 1 Điều
này, phỏng vấn người được xác định mức độ khuyết tật hoặc người đại diện hợp
pháp của người khuyết tật và sử dụng “Phiếu xác định mức độ khuyết tật đối với
người từ đủ 6 tuổi trở lên” theo Mẫu số 03 ban
hành kèm theo Thông tư này để xác định dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật.
Chương III
HỒ SƠ, THỦ TỤC VÀ TRÌNH
TỰ XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT; CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI, THU HỒI GIẤY XÁC NHẬN
KHUYẾT TẬT
Điều 4. Hồ sơ đề nghị xác định,
xác định lại mức độ khuyết tật; cấp, cấp đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật
1. Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết
tật và cấp, cấp đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư này.
2. Bản sao các giấy tờ liên quan đến khuyết tật (nếu
có) như: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật, Giấy xác nhận khuyết tật
cũ và các giấy tờ có liên quan khác.
3. Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về
khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người
khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày Nghị định số
28/2012/NĐ-CP có hiệu lực hoặc các giấy tờ
liên quan khác (nếu có).
4. Trường hợp quy định tại Khoản 1
Điều 8 và điểm b, Khoản 2 Điều 8 thì không phải nộp các
giấy tờ quy định tại Khoản 2 và Khoản 3 Điều này.
Điều 5. Thủ tục và trình tự thực
hiện xác định, xác định lại mức độ khuyết tật
1. Khi có nhu cầu xác định, xác
định lại mức độ khuyết tật thì người đề nghị hoặc người đại diện hợp pháp của
người khuyết tật làm hồ sơ theo quy định tại Điều 4 Thông tư
này gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú
theo quy định của pháp luật. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau để
cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong đơn:
- Chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân của đối
tượng, người đại diện hợp pháp.
- Giấy khai sinh đối với trẻ em.
- Sổ hộ khẩu của đối tượng, người đại diện hợp
pháp.
2. Trong thời hạn 20 ngày làm việc, kể từ ngày nhận
được hồ sơ của người đề nghị, Chủ tịch Hội đồng có trách nhiệm:
a) Gửi văn bản tham khảo ý kiến cơ sở giáo dục về
tình trạng khó khăn trong học tập, sinh hoạt, giao tiếp và kiến nghị về dạng
khuyết tật, mức độ khuyết tật của người được xác định mức độ khuyết tật đang đi
học theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Thông tư này;
b) Triệu tập các thành viên, gửi thông báo về thời
gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại
diện hợp pháp của họ;
c) Tổ chức đánh giá dạng khuyết tật và mức độ khuyết
tật đối với người khuyết tật theo phương pháp quy định tại Điều
3 Thông tư này; lập hồ sơ, biên bản kết luận dạng khuyết tật và mức độ khuyết
tật.
Đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận
của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng
lao động trước ngày Nghị định số 28/2012/NĐ-CP
của Chính phủ có hiệu lực, Hội đồng căn cứ kết luận của Hội đồng giám định y
khoa để xác định mức độ khuyết tật theo quy định tại Khoản 3 Điều
4 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP;
d) Biên bản họp Hội đồng ghi theo Mẫu số 05 ban hành kèm theo Thông tư này.
3. Việc thực hiện xác định mức độ khuyết tật được
tiến hành tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Trạm y tế. Trường hợp người khuyết tật
không thể đến được địa điểm quy định trên thì Hội đồng tiến hành quan sát và phỏng
vấn người khuyết tật tại nơi cư trú của người khuyết tật.
4. Trường hợp Hội đồng không đưa ra được kết luận về
mức độ khuyết tật; người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật
không đồng ý với kết luận của Hội đồng hoặc có bằng chứng xác thực về việc xác
định mức độ khuyết tật của Hội đồng không khách quan, chính xác thì Hội đồng
chuyển hồ sơ lên Hội đồng Giám định y khoa theo quy định của pháp luật.
Điều 6. Thủ tục và trình tự cấp
Giấy xác nhận khuyết tật
1. Đối với trường hợp do Hội đồng thực hiện, trong
thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày có biên bản kết luận của Hội đồng về dạng
khuyết tật và mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân cấp xã niêm yết, thông
báo công khai kết luận của Hội đồng tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã và cấp Giấy
xác nhận khuyết tật. Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc không đồng ý với kết
luận của Hội đồng thì trong thời hạn 05 ngày làm việc, Hội đồng tiến hành xác
minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố
cáo.
2. Đối với trường hợp do Hội đồng giám định y khoa
xác định, kết luận về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, trong thời hạn 05
ngày làm việc kể từ khi nhận được kết luận của Hội đồng Giám định y khoa, Chủ tịch
Ủy ban nhân dân cấp xã cấp Giấy xác nhận khuyết tật.
Điều 7. Giấy xác nhận khuyết tật
1. Giấy xác nhận khuyết tật bảo đảm đầy đủ các nội
dung cơ bản quy định tại Khoản 1 Điều 19 Luật Người khuyết tật.
2. Giấy xác nhận khuyết tật hình chữ nhật, khổ 66
mm x 98 mm, nền màu xanh nhạt, sử dụng kiểu chữ Times New Roman (theo bộ mã
tiêu chuẩn tiếng Việt TCVN-6909/2001) theo Mẫu số 06
ban hành kèm theo Thông tư này.
3. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội các tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương tổ chức in phôi Giấy xác nhận khuyết tật để cấp
cho Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn.
Điều 8. Cấp đổi, cấp lại, thu hồi
Giấy xác nhận khuyết tật
1. Những trường hợp sau đây phải làm thủ tục cấp đổi
Giấy xác nhận khuyết tật:
a) Giấy xác nhận khuyết tật sai thông tin so với Chứng
minh nhân dân, căn cước công dân hoặc giấy tờ có giá trị pháp lý khác;
b) Giấy xác nhận khuyết tật hư hỏng không sử dụng
được.
2. Những trường hợp sau đây phải làm thủ tục cấp lại
Giấy xác nhận khuyết tật:
a) Thay đổi dạng khuyết tật hoặc mức độ khuyết tật;
b) Mất Giấy xác nhận khuyết tật;
c) Người khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên trừ trường
hợp người khuyết tật đặc biệt nặng quy định tại điểm 1.1, 1,2, 1.5, 1.6, 1.7 Mục
IV Mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư này.
3. Đối với trường hợp đã được cấp Giấy xác nhận
khuyết tật nhưng cơ quan có thẩm quyền kết luận không đúng dạng khuyết tật, mức
độ khuyết tật thì phải thu hồi Giấy xác nhận khuyết tật.
Điều 9. Thủ tục và trình tự cấp
đổi, cấp lại, thu hồi Giấy xác nhận khuyết tật
1. Khi có nhu cầu đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận
khuyết tật thì người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật
làm đơn theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư
này gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú.
Ủy ban nhân dân cấp xã cấp lại Giấy xác nhận khuyết
tật đồng thời thu hồi lại Giấy xác nhận khuyết tật cũ.
2. Trong thời hạn 05 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban
nhân dân cấp xã căn cứ hồ sơ đang lưu giữ quyết định cấp đổi hoặc cấp lại Giấy
xác nhận khuyết tật.
Đối với trường hợp quy định tại điểm
a và điểm c, Khoản 2 Điều 8 Thông tư này thì thực hiện theo quy định tại Điều 5 và Điều 6 Thông tư này.
3. Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận
được kết luận bằng văn bản của cơ quan có thẩm quyền về việc cấp Giấy xác nhận
khuyết tật không đúng về dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban
nhân dân cấp xã thu hồi Giấy xác nhận khuyết tật theo quy định của pháp luật.
Chương IV
KINH PHÍ THỰC HIỆN
Điều 10. Kinh phí thực hiện, nội
dung và mức chi
1. Kinh phí thực hiện xác định mức độ khuyết tật được
bố trí trong dự toán chi ngân sách cấp xã hàng năm theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước và các văn bản quy phạm
pháp luật có liên quan.
2. Chi cho công tác xác định dạng tật, mức độ khuyết
tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật, bao gồm:
a) Chi văn phòng phẩm; in ấn Giấy xác nhận khuyết tật,
biểu mẫu; mua sổ, sách, tài liệu phục vụ cho công tác quản lý. Mức chi thanh
toán theo thực tế trên cơ sở dự toán được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
b) Chi họp Hội đồng xác định mức độ khuyết tật:
- Chủ tịch Hội đồng tối đa 70.000 đồng/người/buổi;
- Thành viên tham dự tối đa 50.000 đồng/người/buổi;
- Chi nước uống cho người tham dự. Mức chi tối đa
15.000 đồng/người/buổi.
c) Chi phí Giám định y khoa: Thực hiện theo quy định
tại Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày
11/11/2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng
phí thẩm định cấp giấy Giám định y khoa.
3. Chi tuyên truyền, phổ biến các văn bản liên quan
đến công tác xác định mức độ khuyết tật; chi tập huấn, bồi dưỡng nghiệp vụ cho
các thành viên của Hội đồng thực hiện theo quy định của pháp luật có liên quan.
Chương V
TỔ CHỨC THỰC HIỆN
Điều 11. Trách nhiệm của các
cơ quan
1. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân cấp xã
a) Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về
xác định mức độ khuyết tật. Tổ chức xác định, xác định lại mức độ khuyết tật đối
với người khuyết tật trên địa bàn theo quy định của pháp luật, trong đó bao gồm
đối tượng sống tại cơ sở trợ giúp xã hội đóng trên địa bàn;
b) Định kỳ trước ngày 15 tháng 6 và 15 tháng 12
hàng năm tổng hợp, báo cáo công tác xác định mức độ khuyết tật gửi Phòng Lao động
- Thương binh và Xã hội theo Mẫu số 07 ban hành kèm
theo Thông tư này.
2. Trách nhiệm của Phòng Lao động - Thương binh và
Xã hội
a) Hướng dẫn thực hiện, kiểm tra công tác xác định
mức độ khuyết tật trên địa bàn;
b) Định kỳ trước ngày 30 tháng 6 và 31 tháng 12
hàng năm tổng hợp, báo cáo công tác xác định mức độ khuyết tật trên địa bàn gửi
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội theo Mẫu số 08
ban hành hành kèm theo Thông tư này.
3. Trách nhiệm của Sở Lao động - Thương binh và Xã
hội
a) Hướng dẫn thực hiện, kiểm tra công tác xác định
mức độ khuyết tật trên địa bàn;
b) Định kỳ trước ngày 15 tháng 01 và 15 tháng 7
hàng năm tổng hợp, báo cáo công tác xác định mức độ khuyết tật gửi Bộ Lao động
- Thương binh và Xã hội theo Mẫu số 08 ban hành
hành kèm theo Thông tư này.
4. Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội nghiên cứu,
hướng dẫn và triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong việc xác định mức độ
khuyết tật.
Điều 12. Điều khoản chuyển tiếp
Trường hợp người khuyết tật đã được cấp Giấy xác nhận
khuyết tật trước ngày Thông tư này có hiệu lực thì không phải xác định lại mức
độ khuyết tật trừ trường hợp người khuyết tật, người đại diện hợp pháp của người
khuyết tật đề nghị xác định lại mức độ khuyết tật; có sự kiện làm thay đổi mức
độ khuyết tật hoặc trường hợp khác theo quy định của pháp luật.
Điều 13. Điều khoản thi hành
Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng
3 năm 2019 thay thế Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT/BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT
ngày 28/12/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính
và Bộ Giáo dục và Đào tạo quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng
xác định mức độ khuyết tật thực hiện.
Điều 14. Trách nhiệm thi hành
1. Các Bộ, ngành liên quan, Ủy ban nhân dân các tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương theo chức năng, nhiệm vụ được giao, chỉ đạo và
tổ chức thực hiện theo quy định tại Thông tư này.
2. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề
nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về Bộ Lao động - Thương binh
và Xã hội để được hướng dẫn, xem xét và giải quyết./.
|
Nơi nhận:
- Ban Bí thư Trung ương Đảng;
- Thủ tướng và các Phó Thủ tướng Chính phủ;
- Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng;
- Văn phòng Tổng Bí thư;
- Văn phòng Chủ tịch nước;
- Văn phòng Quốc hội, Hội đồng dân tộc và các Ủy ban của Quốc hội;
- Văn phòng Chính phủ;
- Tòa án nhân dân tối cao;
- Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;
- Kiểm toán Nhà nước;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- Cơ quan Trung ương của các đoàn thể;
- HĐND, UBND, Sở LĐTBXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam;
- Cục Kiểm tra văn bản QPPL (Bộ Tư pháp);
- Công báo;
- Cổng TTĐT Chính phủ;
- Bộ LĐTBXH: Bộ trưởng, các Thứ trưởng và các đơn vị có liên quan;
- Cổng TTĐT Bộ LĐTBXH;
- Lưu: VT, Cục BTXH.
|
KT.BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Lê Tấn Dũng
|
Mẫu
số 01
(Ban hành kèm
theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT
VÀ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT
|
Kính gửi:
|
Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)
…………………..
Huyện (quận, thị xã, thành phố) …………….
Tỉnh, thành phố………………………………..
|
Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức độ khuyết
tật, tôi đề nghị:
□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận
khuyết tật
□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận
khuyết tật
□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật
□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật
(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật thì
không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).
Cụ thể:
I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật
- Họ và tên:
.................................................................................................................
- Sinh ngày………tháng……năm………. Giới tính:
.........................................................
- Số CMND hoặc căn cước công dân:
..........................................................................
- Hộ khẩu thường trú:
..................................................................................................
- Nơi ở hiện nay:
.........................................................................................................
II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)
- Họ và tên:
.................................................................................................................
- Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật:
.......................................................
- Số CMND hoặc căn cước công dân:
..........................................................................
- Hộ khẩu thường trú:
..................................................................................................
- Nơi ở hiện nay:
.........................................................................................................
- Số điện thoại:
...........................................................................................................
III. Thông tin về tình trạng khuyết tật
1. Thông tin về dạng khuyết tật (Đánh dấu
x vào ô tương ứng)
|
STT
|
Các dạng khuyết
tật
|
Có
|
Không
|
|
1
|
Khuyết tật vận động
|
|
|
|
1.1
|
Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân
|
|
|
|
1.2
|
Thiếu tay hoặc không cử động được tay
|
|
|
|
1.3
|
Thiếu chân hoặc không cử động được chân
|
|
|
|
1.4
|
Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay,
chân, lưng, cổ
|
|
|
|
1.5
|
Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc
dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân
|
|
|
|
1.6
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về
suy giảm chức năng vận động
|
|
|
|
2
|
Khuyết tật nghe, nói
|
|
|
|
2.1
|
Không phát ra âm thanh, lời nói
|
|
|
|
2.2
|
Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng,
rõ câu
|
|
|
|
2.3
|
Không nghe được
|
|
|
|
2.4
|
Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng
đến việc phát âm
|
|
|
|
2.5
|
Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai
ngoài ảnh hưởng đến nghe
|
|
|
|
2.6
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về
suy giảm chức năng nghe, nói
|
|
|
|
3
|
Khuyết tật nhìn
|
|
|
|
3.1
|
Mù một hoặc hai mắt
|
|
|
|
3.2
|
Thiếu một hoặc hai mắt
|
|
|
|
3.3
|
Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật
|
|
|
|
3.4
|
Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt
được các màu sắc
|
|
|
|
3.5
|
Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét
giác mạc
|
|
|
|
3.6
|
Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt
|
|
|
|
3.7
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về
suy giảm chức năng nhìn
|
|
|
|
4
|
Khuyết tật thần kinh, tâm thần
|
|
|
|
4.1
|
Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ
nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai
|
|
|
|
4.2
|
Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận
hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người
khác
|
|
|
|
4.3
|
Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng
không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật,
sùi bọt mép, gọi hỏi không biết
|
|
|
|
4.4
|
Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang
|
|
|
|
4.5
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về
suy giảm thần kinh, tâm thần
|
|
|
|
5
|
Khuyết tật trí tuệ
|
|
|
|
5.1
|
Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia
đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người
cùng lứa tuổi
|
|
|
|
5.2
|
Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một
việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn
|
|
|
|
5.3
|
Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ
năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ
|
|
|
|
5.4
|
Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm
phát triển trí tuệ
|
|
|
|
6
|
Khuyết tật khác
|
|
|
|
6.1
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh
tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả
năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập
khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
|
|
|
|
6.2
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh
hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được
điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động;
lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao
tiếp
|
|
|
|
6.3
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối
loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm
|
|
|
2. Thông tin về mức độ khuyết tật (Trường
hợp trẻ em dưới 6 tuổi không phải kê khai)
|
Mức độ thực hiện
Các hoạt động
|
Thực hiện được
|
Thực hiện được
nhưng cần trợ giúp
|
Không thực hiện được
|
Không xác định được
|
|
1. Đi lại
|
|
|
|
|
|
2. Ăn, uống
|
|
|
|
|
|
3. Tiểu tiện, đại tiện
|
|
|
|
|
|
4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa...
|
|
|
|
|
|
5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép
|
|
|
|
|
|
6. Nghe và hiểu người khác nói gì
|
|
|
|
|
|
7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân
qua lời nói
|
|
|
|
|
|
8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét
nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; lao động, sản xuất tạo thu nhập
|
|
|
|
|
|
9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với
độ tuổi
|
|
|
|
|
|
10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác
|
|
|
|
|
|
|
…….....,
ngày…..tháng…..năm...
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 02
(Ban hành kèm
theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
|
HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH
MĐKT
XÃ……………..
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT ĐỐI VỚI TRẺ EM DƯỚI
6 TUỔI
I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật
- Họ và tên:..................................................................................................................
- Sinh ngày…….tháng……..năm……. Giới
tính:..............................................................
- Hộ khẩu thường trú:
..................................................................................................
- Nơi ở hiện nay:
.........................................................................................................
II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)
- Họ và tên: .................................................................................................................
- Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật:
.......................................................
- Số CMND hoặc thẻ căn cước: ...................................................................................
- Hộ khẩu thường trú:
..................................................................................................
- Nơi ở hiện nay:
.........................................................................................................
- Số điện thoại:
...........................................................................................................
III. Xác định dạng khuyết tật
|
STT
|
Các dạng khuyết
tật
|
Có
|
Không
|
|
1
|
Khuyết tật vận động
|
|
|
|
1.1
|
Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân
|
|
|
|
1.2
|
Thiếu tay hoặc không cử động được tay
|
|
|
|
1.3
|
Thiếu chân hoặc không cử động được chân
|
|
|
|
1.4
|
Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay,
chân, lưng, cổ
|
|
|
|
1.5
|
Cong, vẹo chân tay; gù cột sống lưng hoặc dị dạng,
biến dạng khác ở đầu, cổ, lưng, tay, chân
|
|
|
|
1.6
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về
suy giảm chức năng vận động
|
|
|
|
2
|
Khuyết tật nghe, nói
|
|
|
|
2.1
|
Không phát ra âm thanh, lời nói
|
|
|
|
2.2
|
Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng,
rõ câu
|
|
|
|
2.3
|
Không nghe được
|
|
|
|
2.4
|
Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng
đến việc phát âm
|
|
|
|
2.5
|
Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai
ngoài ảnh hưởng đến nghe
|
|
|
|
2.6
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về
suy giảm chức năng nghe, nói
|
|
|
|
3
|
Khuyết tật nhìn
|
|
|
|
3.1
|
Mù một hoặc hai mắt
|
|
|
|
3.2
|
Thiếu một hoặc hai mắt
|
|
|
|
3.3
|
Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật
|
|
|
|
3.4
|
Khó khăn khi phân biệt màu sắc
|
|
|
|
3.5
|
Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét
giác mạc
|
|
|
|
3.6
|
Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt
|
|
|
|
3.7
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về
suy giảm chức năng nhìn
|
|
|
|
4
|
Khuyết tật thần kinh, tâm thần
|
|
|
|
4.1
|
Thường xuyên lên cơn co giật
|
|
|
|
4.2
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh
thần kinh, tâm thần, tâm thần phân liệt
|
|
|
|
5
|
Khuyết tật trí tuệ
|
|
|
|
5.1
|
Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia
đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người
cùng lứa tuổi
|
|
|
|
5.2
|
Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một
việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn
|
|
|
|
5.3
|
Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ
năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ
|
|
|
|
5.4
|
Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm
phát triển trí tuệ
|
|
|
|
6
|
Khuyết tật khác
|
|
|
|
6.1
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh
tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả
năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập
khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
|
|
|
|
6.2
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh
hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được
điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động;
lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao
tiếp
|
|
|
|
6.3
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối
loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm
|
|
|
IV. Xác định mức độ khuyết tật
|
STT
|
Các dấu hiệu
|
Có
|
Không
|
|
1
|
Khuyết tật đặc biệt nặng
|
|
|
|
1.1
|
Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân hoặc liệt toàn
thân
|
|
|
|
1.2
|
Thiếu hai tay
|
|
|
|
1.3
|
Thiếu hai chân hoặc liệt hoàn toàn hai chân
|
|
|
|
1.4
|
Thiếu một tay và thiếu một chân
|
|
|
|
1.5
|
Mù hai mắt hoặc thiếu hai mắt
|
|
|
|
1.6
|
Liệt hoàn toàn hai tay hoặc liệt nửa người
|
|
|
|
1.7
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên mắc một
hoặc nhiều loại bệnh: bệnh bại não, não úng thủy, tâm thần phân liệt
|
|
|
|
2
|
Khuyết tật nặng
|
|
|
|
2.1
|
Không cử động được một tay hoặc không cử động được
một chân
|
|
|
|
2.2
|
Thiếu một tay
|
|
|
|
2.3
|
Thiếu một chân
|
|
|
|
2.4
|
Mù một mắt
|
|
|
|
2.5
|
Thiếu một mắt
|
|
|
|
2.6
|
Câm và điếc hoàn toàn
|
|
|
V. Đề xuất kết luận dạng khuyết tật và mức độ
khuyết tật:
1. Dạng khuyết tật (Ghi rõ dạng khuyết tật hoặc không
khuyết tật):
……………………………………………………………………………………………………......
2. Mức độ khuyết tật:
…...………………………………………………………………………….
3. Không đưa ra được kết luận về dạng khuyết tật, mức
độ khuyết tật:
………………………………………………………………………………………………………...
|
Người ghi phiếu
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
…………., ngày
...tháng ...năm …….
Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên, đóng dấu)
|
HƯỚNG DẪN GHI MẪU SỐ
02 PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT ĐỐI VỚI TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI
1. Nếu được đánh giá là “có” ở 1 trong các dấu hiệu
của dạng khuyết tật tại Mục III thì kết luận các dạng khuyết tật tương ứng theo
quy định của Luật người khuyết tật: khuyết
tật vận động; khuyết tật nghe, nói; khuyết tật nhìn; khuyết tật thần kinh, tâm
thần; khuyết tật trí tuệ; khuyết tật khác.
2. Nếu được đánh giá là “không” ở tất cả các dấu hiệu
của dạng khuyết tật tại Mục III thì đề xuất kết luận ghi không khuyết tật.
3. Nếu được đánh giá là “có” ở ít nhất một trong
các dấu hiệu của mức độ khuyết tật tại Mục IV thì ở phần đề xuất kết luận sẽ
ghi mức độ khuyết tật tương ứng nặng nhất.
a) Trường hợp trẻ em đã xác định được dạng khuyết tật
nhưng không thuộc mức độ khuyết tật đặc biệt nặng và khuyết tật nặng tại Mục IV
thì đề xuất kết luận ghi là mức độ khuyết tật nhẹ.
b) Trường hợp không đưa ra được kết luận về dạng
khuyết tật, mức độ khuyết tật nhưng có các dấu hiệu khiến cho đọc, viết, tính
toán, kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hàng ngày gặp khó khăn hoặc Hội đồng
không thống nhất về dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật của trẻ em thì Hội đồng
chuyển lên Hội đồng Giám định y khoa thực hiện xác định dạng khuyết tật, mức độ
khuyết tật.
Mẫu
số 03
(Ban hành kèm
theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
|
HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH
MĐKT
XÃ ……………..
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT ĐỐI VỚI NGƯỜI TỪ ĐỦ
6 TUỔI TRỞ LÊN
I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật
- Họ và tên:
.................................................................................................................
- Sinh ngày………tháng…….. năm……… Giới tính:
.......................................................
- Hộ khẩu thường trú:
..................................................................................................
- Số CMND hoặc căn cước công dân (nếu có):
.............................................................
- Nơi ở hiện nay
..........................................................................................................
- Số điện thoại:
...........................................................................................................
II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu
có)
- Họ và tên:
.................................................................................................................
- Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật:
.......................................................
- Số CMND hoặc căn cước công dân:
..........................................................................
- Hộ khẩu thường trú:
..................................................................................................
- Nơi ở hiện nay:
.........................................................................................................
- Số điện thoại:
...........................................................................................................
III. Xác định dạng khuyết tật
|
STT
|
Các dạng khuyết
tật
|
Có
|
Không
|
|
1
|
Khuyết tật vận động
|
|
|
|
1.1
|
Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân
|
|
|
|
1.2
|
Thiếu tay hoặc không cử động được tay
|
|
|
|
1.3
|
Thiếu chân hoặc không cử động được chân
|
|
|
|
1.4
|
Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay,
chân, lưng, cổ
|
|
|
|
1.5
|
Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng
hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân
|
|
|
|
1.6
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về
suy giảm chức năng vận động
|
|
|
|
2
|
Khuyết tật nghe, nói
|
|
|
|
2.1
|
Không phát ra âm thanh, lời nói
|
|
|
|
2.2
|
Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng,
rõ câu
|
|
|
|
2.3
|
Không nghe được
|
|
|
|
2.4
|
Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng
đến việc phát âm
|
|
|
|
2.5
|
Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai
ngoài ảnh hưởng đến nghe
|
|
|
|
2.6
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về
suy giảm chức năng nghe, nói
|
|
|
|
3
|
Khuyết tật nhìn
|
|
|
|
3.1
|
Mù một hoặc hai mắt
|
|
|
|
3.2
|
Thiếu một hoặc hai mắt
|
|
|
|
3.3
|
Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật
|
|
|
|
3.4
|
Khó khăn khi phân biệt màu sắc
|
|
|
|
3.5
|
Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét
giác mạc
|
|
|
|
3.6
|
Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt
|
|
|
|
3.7
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về
suy giảm chức năng nhìn
|
|
|
|
4
|
Khuyết tật thần kinh, tâm thần
|
|
|
|
4.1
|
Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ
nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai
|
|
|
|
4.2
|
Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận
hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người
khác
|
|
|
|
4.3
|
Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không
chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi
bọt mép, gọi hỏi không biết
|
|
|
|
4.4
|
Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang
|
|
|
|
4.5
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về
suy giảm thần kinh, tâm thần, tâm thần phân liệt
|
|
|
|
5
|
Khuyết tật trí tuệ
|
|
|
|
5.1
|
Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong
gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người
cùng lứa tuổi
|
|
|
|
5.2
|
Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một
việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn
|
|
|
|
5.3
|
Khó khăn trong đọc, viết, tính toán và kỹ năng học
tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ
|
|
|
|
5.4
|
Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm
phát triển trí tuệ
|
|
|
|
6
|
Khuyết tật khác
|
|
|
|
6.1
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh
tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả
năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập
khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
|
|
|
|
6.2
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh
hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được
điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động;
lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao
tiếp
|
|
|
|
6.3
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối
loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm
|
|
|
IV. Xác định mức độ khuyết tật
Phần 1. Người khuyết tật được xác định mức độ
khuyết tật đặc biệt nặng, khuyết tật nặng khi quan sát có một trong những dấu
hiệu sau đây:
|
STT
|
Các dấu hiệu
|
Có
|
Không
|
|
1
|
Khuyết tật đặc biệt nặng
|
|
|
|
1.1
|
Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân hoặc liệt toàn
thân
|
|
|
|
1.2
|
Thiếu hai tay
|
|
|
|
1.3
|
Mù hai mắt hoặc thiếu hai mắt
|
|
|
|
1.4
|
Liệt hoàn toàn hai tay hoặc liệt nửa người
|
|
|
|
1.5
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên mắc một
hoặc nhiều loại bệnh: bệnh bại não, não úng thủy, tâm thần phân liệt
|
|
|
|
2
|
Khuyết tật nặng
|
|
|
|
|
Câm và điếc hoàn toàn
|
|
|
Phần 2. Trường hợp người khuyết tật không
thuộc mức độ khuyết tật đặc biệt nặng và khuyết tật nặng quy định ở Phần 1
thì đánh giá mức độ khuyết tật dựa trên các tiêu chí phục vụ nhu cầu sinh hoạt
cá nhân như sau:
|
Mức độ thực hiện
Các hoạt động
|
Thực hiện được (0 điểm)
|
Thực hiện được
nhưng cần trợ giúp (1 điểm)
|
Không thực hiện được
(2 điểm)
|
Không xác định được
(đánh dấu x)
|
|
1. Đi lại
|
|
|
|
|
|
2. Ăn, uống
|
|
|
|
|
|
3. Tiểu tiện, đại tiện
|
|
|
|
|
|
4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa...
|
|
|
|
|
|
5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép
|
|
|
|
|
|
6. Nghe và hiểu người khác nói gì
|
|
|
|
|
|
7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân
qua lời nói
|
|
|
|
|
|
8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét
nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; hoạt động; lao động, sản xuất tạo
thu nhập
|
|
|
|
|
|
9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với
độ tuổi
|
|
|
|
|
|
10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác
|
|
|
|
|
Tổng số điểm:………………………
(Mức độ đặc biệt nặng: Từ 14 điểm trở lên: Mức độ nặng:
Từ 7-13 điểm; Mức độ nhẹ: Từ 0-6 điểm)
V. Đề xuất xác định mức độ khuyết tật:
1. Dạng khuyết tật: (Ghi rõ dạng khuyết tật hoặc
không khuyết tật) …………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
2. Mức độ khuyết tật:.....…………………………………………………………………………….
3. Không đưa ra được kết luận về dạng khuyết tật, mức
độ khuyết tật: ……………………….
………………………………………………………………………………………………………….
|
Người ghi phiếu
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
…………., ngày
...tháng ...năm …….
Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên, đóng dấu)
|
HƯỚNG DẪN GHI MẪU SỐ
03 PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT ĐỐI VỚI NGƯỜI TỪ ĐỦ 6 TUỔI TRỞ LÊN
1. Xác định dạng khuyết tật
a) Nếu được đánh giá là “có” ở 1 trong các dấu hiệu
của dạng khuyết tật tại Mục III thì đề xuất kết luận dạng khuyết tật tương ứng
theo quy định của Luật người khuyết tật:
khuyết tật vận động; khuyết tật nghe, nói; khuyết tật nhìn; khuyết tật thần
kinh, tâm thần; khuyết tật trí tuệ; khuyết tật khác.
b) Nếu được đánh giá là “không” ở tất cả các dấu hiệu
của dạng khuyết tật tại Mục III thì đề xuất kết luận ghi không khuyết tật.
2. Xác định mức độ khuyết tật
2.1. Nếu được đánh giá là “có” ở ít nhất 1 trong
các dấu hiệu của mức độ khuyết tật tại Phần 1 Mục IV thì đề xuất kết luận mức độ
khuyết tật tương ứng nặng nhất.
2.2. Trường hợp không có các dấu hiệu tại Phần 1, Mục
IV thì tiến hành chấm điểm theo Phần 2, Mục IV tại Phiếu này, Hội đồng quan
sát, đánh giá người khuyết tật, kết hợp với phỏng vấn đối tượng, người chăm sóc
và cộng đồng xung quanh để đánh giá các hoạt động và cho điểm vào các ô tương ứng
như sau:
a) Đối với các hoạt động từ 1 đến 8 quy định tại Phần
2 Mục IV (Đi lại; ăn, uống; tiểu tiện, đại tiện; vệ sinh cá nhân như đánh răng,
rửa mặt, tắm rửa...; mặc, cởi quần áo, giầy dép; nghe và hiểu người khác nói
gì; diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói; làm các việc gia
đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; hoạt động;
lao động, sản xuất tạo thu nhập)
- Thực hiện được: Người khuyết tật tự thực hiện được
các hoạt động trên mà không cần sự trợ giúp.
- Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Người khuyết
tật gặp khó khăn trong việc thực hiện các hoạt động trên, thực hiện được khi có
sự trợ giúp của người khác hoặc phương tiện, dụng cụ trợ giúp.
- Không thực hiện được: Người khuyết tật không tự
thực hiện được các hoạt động trên khi có sự trợ giúp của người khác hoặc phương
tiện, dụng cụ trợ giúp.
b) Hoạt động 9 (Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng
phù hợp với độ tuổi)
- Thực hiện được: Người khuyết tật chủ động tham
gia các hoạt động giao tiếp với mọi người.
- Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Người khuyết
tật gặp khó khăn trong giao tiếp, hòa nhập cộng đồng, thực hiện được hoạt động giao
tiếp khi có sự trợ giúp của người khác hoặc phương tiện, dụng cụ trợ giúp.
- Không thực hiện được: Người khuyết tật không tự
thực hiện được hoạt động giao tiếp với mọi người khi có sự trợ giúp của người
khác hoặc phương tiện, dụng cụ trợ giúp.
c) Hoạt động 10 (Đọc, viết, tính toán và khả năng học
tập khác)
- Thực hiện được: Người khuyết tật biết đọc rõ tiếng,
viết đúng, thực hiện được 4 phép tính cộng, trừ, nhân, chia ở mức đơn giản.
- Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Người khuyết
tật gặp khó khăn trong đọc, viết, tính toán, chỉ có thể đọc, viết, tính toán ở
mức đơn giản khi có sự trợ giúp của người khác hoặc phương tiện, dụng cụ trợ
giúp.
- Không thực hiện được: Người khuyết tật không tự
thực hiện được ít nhất một trong các kỹ năng năng đọc, viết, tính toán khi đã
có sự trợ giúp của người khác hoặc phương tiện, dụng cụ trợ giúp.
Ghi chú: Đối với trường hợp người khuyết tật đang
đi học thì tham khảo thêm thông tin thu thập được từ Mẫu số 04 ban hành kèm
theo Thông tư này.
3. Kết luận
a) Sau khi đã đánh giá xong, tiến hành cộng điểm của
tất cả 10 hoạt động và kết luận mức độ khuyết tật như sau:
Mức độ nhẹ: Từ 0-6 điểm
Mức độ nặng: Từ 7-13 điểm
Mức độ đặc biệt nặng: Từ 14 điểm trở lên
b) Đối với những trường hợp người khuyết tật có một
trong các hoạt động được đánh giá là “Không xác định được” thì Hội đồng chuyển
lên Hội đồng Giám định y khoa thực hiện xác định mức độ khuyết tật.
Mẫu
số 04
(Ban hành kèm
theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
|
CƠ SỞ GIÁO DỤC
………………………….
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC XÁC ĐỊNH MỨC
ĐỘ KHUYẾT TẬT
(Phục vụ Hội đồng xác định mức độ khuyết tật)
1. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật
Họ và tên:……………………………………… Giới tính………………… Dân tộc
.................
Ngày, tháng, năm sinh:
................................................................................................
Lớp………….. Cơ sở giáo dục
.....................................................................................
Nơi ở hiện nay:
...........................................................................................................
Số điện thoại liên lạc (của phụ huynh)
...........................................................................
2. Thông tin về biểu hiện khó khăn
+ Về vận động:
...........................................................................................................
+ Về nghe, nói:
...........................................................................................................
+ Về nhìn:
...................................................................................................................
+ Về hành vi, cảm xúc, tình cảm hoặc trí tuệ:
................................................................
...................................................................................................................................
+ Một số biểu hiện khác lạ:
..........................................................................................
...................................................................................................................................
3. Thông tin về mức độ khó khăn trong giao tiếp
và học tập
|
Mức độ
Hoạt động
|
Thực hiện được
|
Thực hiện được
nhưng cần trợ giúp
|
Không thực hiện được
|
Không xác định được
|
Biểu hiện cụ thể
|
|
1. Giao tiếp xã hội, tham gia các hoạt động hòa
nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi
|
|
|
|
|
|
|
2. Học tập:
- Đọc
- Viết
- Tính toán
- Kỹ năng học tập khác
|
|
|
|
|
|
4. Đề xuất
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
|
Giáo viên cung cấp
thông tin
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Đại diện cơ sở
giáo dục
(Ký tên đóng dấu)
|
HƯỚNG DẪN GHI MẪU SỐ
04 PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT
1. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật:
ghi theo thông tin trong học bạ của học sinh
2. Thông tin về biểu hiện khó khăn: Ghi các biểu hiện
khó khăn của học sinh (nếu có) về vận động, nghe, nói, nhìn, hành vi, cảm xúc,
tình cảm, trí tuệ hoặc một số biểu hiện khác lạ.
3. Thông tin về mức độ khó khăn trong giao tiếp và
học tập (Đánh dấu x vào cột phù hợp với biểu hiện của học sinh)
a) Hoạt động 1 (Giao tiếp xã hội, tham gia các hoạt
động hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi)
- Thực hiện được: Học sinh luôn tuân thủ nội quy lớp
học; giao tiếp với thầy, cô, bạn bè phù hợp với độ tuổi.
- Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Học sinh chỉ
thực hiện được nội quy lớp học; giao tiếp với thầy, cô, bạn bè phù hợp với độ
tuổi khi có sự trợ giúp của người khác; thường xuyên vi phạm nội quy; không muốn
giao tiếp hoặc có giao tiếp với mọi người nhưng không phù hợp.
- Không thực hiện được: Học sinh không tuân thủ nội
quy lớp học, không giao tiếp với thầy, cô, bạn bè phù hợp với độ tuổi ngay cả
khi có sự trợ giúp của người khác.
b) Hoạt động 2 (Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học
tập khác)
- Thực hiện được: Các kỹ năng đọc, viết, tính toán,
kỹ năng học tập khác của học sinh đạt chuẩn chương trình đúng độ tuổi.
- Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Học sinh có
kết quả học tập ít nhất một trong các kỹ năng đọc, viết, tính toán, kỹ năng học
tập khác thấp hơn chuẩn so với độ tuổi. Giáo viên đã phải điều chỉnh nội dung,
phương pháp và hình thức tổ chức dạy học cho học sinh.
- Không thực hiện được: Học sinh không thực hiện được
ít nhất một trong các kỹ năng đọc, viết, tính toán, kỹ năng học tập khác mặc dù
giáo viên đã điều chỉnh hoạt động dạy học.
Mẫu
số 05
(Ban hành kèm
theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
|
ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ
…
HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MĐKT
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN
HỌP KẾT LUẬN DẠNG KHUYẾT TẬT VÀ MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT
I. Thời gian, địa điểm
Hôm nay, vào hồi ....giờ....ngày
....tháng……năm…………. tại ………………………………..
II. Thành phần Hội đồng xác định mức độ khuyết tật
1. Ông (bà)……………………………………….Chủ tịch Hội đồng, chủ
trì;
2. Ông (bà)……………………………………….... Công chức cấp xã phụ
trách công tác lao động, thương binh và xã hội, thư ký;
3. Ông (bà)……………………………………….Trạm trưởng trạm y tế cấp
xã, thành viên;
4. Ông (bà)……………………………………….Chủ tịch (hoặc phó) Ủy
ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam Việt Nam, thành viên;
5. Ông (bà)………………………………………..Chủ tịch (hoặc phó) Hội
Liên hiệp phụ nữ Việt Nam, thành viên;
6. Ông (bà)………………………………………..Bí thư (hoặc phó) Đoàn
Thanh niên cộng sản Hồ Chí Minh, thành viên;
7. Ông (bà)………………………………………..Chủ tịch (hoặc phó) Hội
Cựu chiến binh, thành viên;
8. Ông (bà)………………………………………..Đại diện tổ chức của
người khuyết tật, thành viên.
III. Nội dung.
1. Xác định dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật
cho Ông (bà)……………………………….
Giới tính:………………….Ngày, tháng, năm
sinh:……………………………………………….
Hiện có hộ khẩu thường trú tại
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Nơi ở hiện nay ……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………..
2. Hội đồng quan sát, phỏng vấn người được xác định
mức độ khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ.
3. Công chức cấp xã phụ trách công tác lao động,
thương binh và xã hội báo cáo kết quả thu thập thông tin Phiếu xác định mức độ
khuyết tật.
4. Ý kiến của các thành viên dự họp (Ghi chi tiết):
……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
5. Kết quả biểu quyết
|
Nội dung biểu quyết
|
Số ý kiến đồng ý
|
|
1. Dạng khuyết tật
|
|
|
Vận động
|
|
|
Nghe, nói
|
|
|
Nhìn
|
|
|
Thần kinh, tâm thần
|
|
|
Trí tuệ
|
|
|
Khác
|
|
|
2. Mức độ khuyết tật
|
|
|
Đặc biệt nặng
|
|
|
Nặng
|
|
|
Nhẹ
|
|
|
3. Không khuyết tật
|
|
|
4. Không đưa ra được kết luận về dạng tật, mức độ
khuyết tật
|
|
6. Kết luận
Hội đồng thống nhất kết luận như sau:
□ Dạng khuyết tật (ghi rõ):
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
□ Mức độ khuyết tật (ghi
rõ):………………………………………………………………………
□ Không khuyết tật:
………………………………………………………………………………..
□ Không đưa ra được kết luận về dạng tật, mức độ
khuyết tật: ……………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Cuộc họp kết thúc hồi ………giờ……..ngày
...tháng……..năm………
Biên bản này được lập thành 03 bản, 01 bản bổ sung
hồ sơ xác định khuyết tật, 01 bản gửi Chủ tịch UBND xã, 01 bản lưu.
|
THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
CÁC THÀNH VIÊN
THAM DỰ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
(Ký tên, đóng dấu)
Mẫu
số 06
(Ban hành kèm
theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
MẪU GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT
|
1CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
2GIẤY
XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT
3Số hiệu:…………
4Họ và tên: …………………………………………………..
5Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………
6Giới tính:……………………………………………………..
7 Nơi ĐKHK thường
trú:……………………………………..
8Nơi ở hiện nay:……………………………………………..
9Dạng khuyết tật:…………………………………………….
…………………………………………………………………
10Mức độ khuyết tật:
………………………………………...
|
|
11Ngày……tháng
....năm……
12Chủ tịch UBND……….
(Ký tên, đóng dấu)
|
|
|
NHỮNG ĐIỀU CẦN CHÚ
Ý
1. Giấy xác nhận khuyết tật là căn cứ để thực
hiện các chế độ, chính sách đối với người khuyết tật.
2. Người được cấp giấy có trách nhiệm bảo quản
cẩn thận, không cho người khác mượn.
3. Trường hợp Giấy xác nhận khuyết tật bị hư hỏng,
thất lạc thì người khuyết tật có trách nhiệm liên hệ với cơ quan chức năng để
được cấp lại theo quy định.
|
Chú thích:
A. Mặt trước:
1Quốc hiệu:
Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam: chữ in hoa, chữ
đứng, đậm, màu đen
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc: chữ in thường, chữ đứng,
đậm, màu đen
2Giấy xác nhận khuyết tật: Chữ in hoa,
chữ đứng, đậm, màu đỏ.
3Số hiệu: Ghi mã số đơn vị hành chính cấp
xã theo Quyết định số 124/2004/QĐ-Ttg của Thủ
tướng Chính phủ ngày 7/8/2004 về việc ban hành bảng danh mục và mã số các đơn vị
hành chính Việt Nam và sáu chữ số ghi thứ tự người khuyết tật. Ví dụ: Người
khuyết tật thứ 3 tại xã Đại Lai, Huyện Gia Bình tỉnh Bắc Ninh có số hiệu là:
09469.000003; Người khuyết tật thứ 108 tại Phường Hàng Bông, Quận Hoàn Kiếm, Hà
Nội có số hiệu: 00076.000108. Ghi số, chữ in thường, chữ đứng, màu đen.
4Họ và tên: Chữ in hoa, chữ đứng, đậm,
màu đen.
5Ngày, tháng, năm sinh: Ghi đầy đủ ngày,
tháng, năm sinh, chữ thường.
6Giới tính: Ghi “Nam” hoặc “Nữ”, chữ in
thường, chữ đứng, màu đen.
7 Nơi đăng kí hộ khẩu
thường trú: Ghi theo sổ hộ khẩu của người khuyết tật, chữ in thường, chữ đứng,
màu đen.
8Nơi ở hiện nay: Chữ in thường, chữ đứng,
màu đen
9Dạng khuyết tật: Ghi đúng các dạng khuyết
tật theo quy định tại Điều 3 Luật người khuyết
tật, chữ in thường, chữ đứng, màu đen.
10Mức độ khuyết tật: Ghi đúng mức độ
khuyết tật theo quy định tại Điều 3 Luật người
khuyết tật, chữ in thường, chữ đứng, màu đen.
11Ngày tháng năm: Chữ in thường, chữ đứng,
màu đen.
12Chủ tịch Ủy ban nhân dân ký tên, đóng
dấu: ghi chữ in thường, chữ đứng, đậm, màu đen
B. Mặt sau:
- Trên cùng in dòng chữ “Những điều cần chú ý” màu
đen, chữ in hoa, chữ đứng, đậm
- Tiếp dưới in các dòng chữ in thường, chữ nghiêng
màu đen.
Mẫu
số 07
(Ban hành kèm
theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
UBND XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)……………
DANH SÁCH NGƯỜI ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT
(Tính đến
ngày…….tháng……năm……..)
Kính gửi: Phòng Lao
động - Thương binh và Xã hội…………….
|
STT
|
Họ và tên
|
Giới tính
|
Dạng khuyết tật
|
Mức độ khuyết tật
|
|
Nam
|
Nữ
|
Vận động
|
Nghe, nói
|
Nhìn
|
Thần kinh, tâm thần
|
Trí tuệ
|
Khác
|
Đặc biệt nặng
|
Nặng
|
Nhẹ
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
………. ngày …..
tháng …..năm ……
Chủ tịch
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 08
(Ban hành kèm
theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
|
UBND HUYỆN/TỈNH
(THÀNH PHỐ)…………….
PHÒNG LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI/SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
|
|
BIỂU TỔNG HỢP ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT
TẬT
(Tính đến
ngày……tháng……năm……)
Kính gửi: Sở Lao động
- Thương binh và Xã hội tỉnh, thành phố/Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội
Đơn vị tính: Người
|
STT
|
Địa phương*
|
Số lượng người
khuyết tật
|
Chia theo giới
tính
|
Chia theo dạng
khuyết tật
|
Chia theo mức độ
|
|
Nam
|
Nữ
|
Vận động
|
Nghe, nói
|
Nhìn
|
Thần kinh, tâm thần
|
Trí tuệ
|
Khác
|
Đặc biệt nặng
|
Nặng
|
Nhẹ
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Ghi chú: - Cấp huyện thống kê theo xã, phường,
thị trấn
- Cấp tỉnh thống kê theo huyện, quận, thị xã,
thành phố trực thuộc tỉnh
|
Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
……….., ngày ….
tháng ….. năm …..
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
|