|
BỘ Y TẾ
---------
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
|
|
Số: 794/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 09
tháng 3 năm 2009
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày
27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ
chức Bộ Y tế;
Xét biên bản làm việc của Hội đồng chuyên môn sửa đổi, bổ sung "Hướng dẫn
chẩn đoán, điều trị sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue" ngày 27/11/2008;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh- Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt Dengue và sốt
xuất huyết Dengue.
Điều 2. "Hướng
dẫn chẩn đoán, điều trị sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue" áp dụng cho
tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 15/04/2009.
Điều 4. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Chánh Thanh tra Bộ; Vụ trưởng các vụ, Cục trưởng
các cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc
Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng
y tế các ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành
Quyết định này./.
|
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN
ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo
Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue là bệnh
truyền nhiễm gây dịch do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp huyết
thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người
lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ
yếu.
Bệnh xảy ra quanh năm, nhưng thường gia tăng
vào các tháng mùa mưa. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và
thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn và rối loạn đông
máu, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Sốt Dengue
a) Lâm sàng
- Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài từ 2-7
ngày.
- Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp
dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy
máu cam.
- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
- Da sung huyết, phát ban.
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
- Có thể nổi hạch (thường hay gặp ở quanh
khuỷu tay).
b) Cận lâm sàng
- Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường
(không có biểu hiện cô đặc máu).
- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi
giảm.
- Số lượng bạch cầu thường giảm.
2. Sốt xuất huyết Dengue
a) Lâm sàng
- Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày.
- Biểu hiện xuất huyết: Thường xảy ra từ ngày
thứ 2, thứ 3 của bệnh dưới nhiều hình thái:
+ Dấu hiệu dây thắt dương tính.
+ Xuất huyết tự nhiên dưới da hoặc ở niêm
mạc.
• Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác
hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay,
bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím.
• Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi,
đôi khi xuất huyết ở kết mạc, tiểu ra máu. Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện
kinh sớm hơn kỳ hạn.
• Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não
là biểu hiện nặng.
- Gan to.
- Sốc: Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào
ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã,
bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ hoặc
huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tiểu ít.
b) Cận lâm sàng
- Biểu hiện cô đặc máu do sự thoát huyết
tương: Hematocrit tăng ≥ 20% giá trị bình thường theo tuổi và giới; hoặc bằng
chứng của thoát huyết tương (protein máu giảm, tràn dịch màng phổi, tràn dịch
màng bụng).
- Số lượng tiểu cầu giảm ≤ 100.000 tế
bào/mm3.
Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh sốt xuất
huyết Dengue là sốt và xuất huyết kèm theo cô đặc máu, số lượng tiểu cầu giảm.
3. Phân độ lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue
Theo mức độ nặng nhẹ chia làm 4 độ:
- Độ I: Sốt đột ngột, kéo dài từ 2-7 ngày;
dấu hiệu dây thắt dương tính.
- Độ II: Triệu chứng như độ I, kèm theo xuất
huyết tự nhiên dưới da hoặc niêm mạc.
- Độ III: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch
nhanh nhỏ, huyết áp kẹt, hạ huyết áp; kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm,
bứt rứt hoặc vật vã li bì.
- Độ IV: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp
không đo được (HA = 0).
Chú ý: Khi thăm khám người bệnh phải phân
loại độ lâm sàng để xử trí thích hợp, nhất là khi có suy tuần hoàn. Trong quá
trình diễn biến của bệnh, người bệnh có thể chuyển từ độ nhẹ sang độ nặng.
4. Lâm sàng tiền sốc và sốc trong sốt xuất
huyết Dengue
Trong điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue,
quan trọng nhất là phát hiện sốc, xử lý kịp thời sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong.
a) Tiền sốc: Bao gồm các triệu chứng lâm sàng
của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các triệu chứng như sau:
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau vùng gan.
- Da sung huyết, chi mát, mạch nhanh nhưng huyết
áp vẫn trong giới hạn bình thường.
- Xuất huyết niêm mạc.
- Tiểu ít.
- Xét nghiệm :
+ Hematocrit tăng cao.
+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
Ở bệnh nhân có dấu hiệu tiền sốc phải theo
dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu
và có chỉ định truyền dịch kịp thời.
b) Hội chứng sốc Dengue
Bao gồm tất cả triệu chứng lâm sàng của sốt
xuất huyết Dengue kèm theo các triệu chứng:
- Da ở các chi lạnh, ẩm.
- Mạch nhanh, nhỏ.
- Huyết áp hạ hoặc kẹt.
- Tiểu ít.
- Hematocrit tăng, tiểu cầu giảm.
Triệu chứng sốc thường xảy ra vào ngày thứ 3
đến ngày thứ 7 của bệnh.
Chú ý: Nguyên nhân của tử vong là sốc và xuất
huyết nặng, đặc biệt là xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa.
5. Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue a) Xét
nghiệm huyết thanh
- Xét nghiệm ELISA: Tìm kháng thể IgM và IgG,
nên lấy máu từ ngày thứ 5 kể từ khi sốt.
- Xét nghiệm nhanh: Ở những nơi có điều kiện
có thể triển khai xét nghiệm nhanh tìm kháng thể IgM, IgG hoặc tìm kháng nguyên
NS1.
b) Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu
trong giai đoạn còn sốt hoặc ngay sau khi hết sốt, thực hiện ở các cơ sở xét
nghiệm có điều kiện.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue độ I
và II
Phần lớn các trường hợp đều được điều trị
ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải
theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.
a) Điều trị triệu chứng
- Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới
lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.
- Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol
đơn chất, liều dùng từ 10-15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.
Chú ý: Tổng liều paracetamol không quá
60mg/kg cân nặng/24h.
Cấm dùng aspirin (acetyl salicylic acid),
analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.
b) Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người
bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa,
cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối. c) Truyền dịch:
- Nên xem xét truyền dịch nếu người bệnh ở độ
I và II mà không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit
tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.
- Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl
0,9%.
Phụ lục 1: Sơ đồ truyền dịch trong sốt xuất
huyết độ I và II.
Chú ý: Ở bệnh nhân người lớn > 15 tuổi có
thể xem xét ngưng dịch truyền khi hết nôn, ăn uống được.
2. Sốt xuất huyết Dengue độ III
a) Cần chuẩn bị các dịch truyền sau
- Ringer lactat
- Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%).
- Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70,
hydroxyethyl starch (HES)).
b) Cách thức truyền
- Phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương
mất đi bằng Ringer lactat hoặc dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với
tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ.
- Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau 1
giờ; truyền sau 2 giờ phải kiểm tra lại hematocrit:
(a)
Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ
và trở về bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ truyền
xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ
truyền xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; đến 5 ml/kg cân nặng/giờ,
truyền 4-5 giờ; và 3 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-6 giờ tuỳ theo đáp ứng lâm
sàng và hematocrit.
(b)
Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết
áp hạ hay kẹt, tiểu vẫn ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao
phân tử. Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó
đánh giá lại:
• Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, thì giảm
tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ. Sau
đó nếu sốc tiếp tục cải thiện và hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao
phân tử xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, rồi đến 5 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong
2-3 giờ.
Theo dõi tình trạng người bệnh, nếu ổn định thì
chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải (xem chi tiết trong phụ lục 2).
• Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, thì đo áp lực
tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định cách thức xử trí.
Nếu sốc vẫn chưa cải thiện mà hematocrit giảm
xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất
huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu. Tốc độ truyền máu 10 ml/kg cân
nặng/1 giờ.
Chú ý: Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải
dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi,
hematocrit một hoặc hai giờ một lần và CVP. Phụ lục 2: Sơ đồ truyền dịch trong
sốt xuất huyết độ III ở trẻ em.
Đối với người bệnh > 15 tuổi truyền dịch
theo phụ lục 4: Sơ đồ truyền dịch sốt xuất huyết Dengue độ III, IV ở người lớn.
3. Sốt xuất huyết Dengue độ IV
Trường hợp sốt xuất huyết Dengue vào viện
trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được (HA=0))
thì phải xử trí rất khẩn trương.
- Để người bệnh nằm đầu thấp.
- Thở oxy.
- Truyền dịch:
+ Đối với người bệnh dưới 15 tuổi: Lúc đầu
dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat hoặc dung dịch mặn
đẳng trương với tốc độ 20 ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút. Sau đó đánh giá
lại người bệnh, có 3 khả năng xảy ra:
• Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dung
dịch cao phân tử 10 ml/kg cân nặng/giờ và xử trí tiếp theo như độ III.
• Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết
áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí
theo điểm ( ) ở trên.
• Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: Bơm tĩnh
mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg cân nặng/15 phút. Nên đo CVP để
có phương hướng xử trí. Nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì truyền dung dịch
cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm ( ) ở trên.
Phụ lục 3: Sơ đồ truyền dịch sốt xuất huyết
Dengue độ IV ở trẻ em.
+ Đối với người bệnh trên 15 tuổi:
Truyền dịch theo phụ lục 4: Sơ đồ truyền dịch
sốt xuất huyết Dengue độ III, IV ở người lớn.
4. Những điều cần lưu ý khi truyền dịch
- Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và
mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau
khi hết sốc 24 giờ.
- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ
ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và
hematocrit giảm). Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền
dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng
thuốc lợi tiểu như furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch). Trong
trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ,
tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch và theo dõi tại
phòng cấp cứu.
- Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc
nhưng đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không
cải thiện (tái sốc). Cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước
để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.
- Nếu bệnh nhân người lớn có biểu hiện tái
sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá
500 ml đối với Dextran 70. Nếu diễn tiến không thuận lợi, nên tiến hành:
+ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận
mạch nếu CVP cao.
+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da,
niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời.
+ Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị
trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn.
- Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian
đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau:
+ Hạ đường huyết.
+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp
tục thoát mạch.
+ Xuất huyết nội.
+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.
5. Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều
chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy ra ở
hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hoá. Do đó cần
phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí
trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với
điều trị.
6. Truyền máu và các chế phẩm máu:
- Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành
xác định nhóm máu và phản ứng chéo thường quy.
- Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần:
+ Sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải
thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%).
+ Xuất huyết nặng.
- Truyền tiểu cầu:
+ Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3
kèm theo có xuất huyết nặng.
+ Cần truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu
dưới 5.000/mm3 bất kể có xuất huyết trên lâm sàng hay không.
- Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét
truyền khi bệnh nhân có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng.
7. Thở oxy: Tất cả các người bệnh có sốc cần
thở oxy.
8. Sử dụng các thuốc vận mạch.
- Khi sốc kéo dài, cần phải đo CVP để quyết
định thái độ xử trí.
- Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn
chưa lên và áp lực tĩnh mạch trung ương đã trên 10 cm nước thì truyền tĩnh
mạch:
+ Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng
/phút.
+ Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân
nặng/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân
nặng/phút.
9. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc
- Giữ ấm.
- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết
áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần.
- Đo hematocrit cứ 2 giờ 1 lần, trong 6 giờ
đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định.
- Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ.
- Đo lượng nước tiểu.
- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng
bụng, màng phổi, màng tim.
Chú ý: Xem chi tiết tại phụ lục 6, 7, 8, 9.
10. Các biện pháp điều trị khác
- Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây
khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%, nên cho bệnh nhân thở NCPAP trước. Nếu không
cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.
- Không dùng corticoid để điều trị sốc trong
sốt xuất huyết Dengue.
- Nuôi dưỡng bệnh nhân sốt Dengue và sốt xuất
huyết Dengue: Xem chi tiết tại phụ lục 9.
11. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện
Bao gồm các tiêu chuẩn sau:
- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.
- Mạch, huyết áp bình thường.
- Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3.
12. Phòng bệnh
- .Thực hiện theo Quyết định số 1266/QĐ-BYT ngày
14/4/2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Hướng dẫn giám sát và phòng
chống sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue”.
- Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh, biện pháp
phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi
đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại
bỏ ổ chứa nước đọng. Xem thêm phụ lục 10./.
PHỤ LỤC 1
SƠ
ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ I, II
(Ban hành kèm theo
Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Sốt xuất huyết Dengue
độ I, II có chỉ định truyền dịch
Truyền tĩnh mạch ban
đầu
(Ringer lactat hoặc
NaCl 0,9% 6-7 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-3 giờ)
Chú thích:
Hct: Hematocrit
TM: Tĩnh mạch
HA: Huyết áp
PHỤ LỤC 2
SƠ
ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ III Ở TRẺ EM
(Ban hành kèm theo
Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
PHỤ LỤC 3
SƠ
ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ IV Ở TRẺ EM
(Ban hành kèm theo
Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Chú thích:
- CPT: Cao phân tử
- HA: huyết áp
- RL: Ringer lactat
PHỤ LỤC 4
SƠ
ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ III, IV Ở NGƯỜI LỚN (> 15
tuổi)
(Ban hành kèm theo
Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Chú thích:
RL: Dung dịch Ringer lactate HA: huyết
áp M: mạch Hct: hematocrit
CPT: cao phân tử CVP:
áp lực tĩnh mạch trung tâm
* Hai lần dùng cao phân tử điều trị tái sốc
có thể liền nhau hoặc cách nhau bởi các giai đoạn truyền RL (1) (2) (3).
** Truyền máu khi Hct ≥ 35%, M tăng, HA kẹt
hoặc thấp, chi mát, có hoặc chưa biểu hiện xuất huyết ồ ạt trên lâm sang.
*** CVP thấp khi trị số đo được < 5 cmH2O.
PHỤ LỤC 5
PHÁT
HIỆN VÀ XỬ TRÍ ĐIỀU TRỊ SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TUYẾN CƠ SỞ KHI
CÓ DỊCH
(Ban hành kèm theo
Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Cần phải nghi ngờ dịch sốt Dengue, sốt xuất
huyết Dengue trong cộng đồng khi thấy nhiều người bị sốt cao đột ngột chưa rõ
nguyên nhân, sốt kéo dài từ 2-7 ngày, đồng thời kèm theo các biểu hiện xuất
huyết như chảy máu cam, chảy máu lợi, xuất huyết dưới da, đái máu, nôn máu,
rong kinh hoặc có vết bầm tím quanh nơi tiêm chích.
Càng nghi ngờ khi thấy những trường hợp sốt
mà không đáp ứng điều trị đặc hiệu với các bệnh như viêm họng, viêm phổi, sốt
rét hoặc có người bệnh tử vong trong vòng một tuần sau khi sốt kèm theo xuất
huyết chưa rõ nguyên nhân.
I. TẠI CÁC TRẠM Y TẾ XÃ, PHƯỜNG
1. Khi người bệnh đến khám
Có các triệu chứng như sốt cao đột ngột, đau
người, chán ăn, mệt mỏi, dấu hiệu dây thắt dương tính.
a) Nếu người bệnh tỉnh táo, gan không to,
mạch, huyết áp bình thường, tiểu nhiều, chân tay ấm thì điều trị ngoại trú, cho
uống nước đun sôi để nguội hoặc uống nước trái cây (cam, chanh, dừa), nếu sốt ≥
390C thì lau mát, uống paracetamol.
Bệnh nhân được khám lại mỗi ngày cho đến khi
hết sốt 2 ngày. Nếu không có điều kiện xét nghiệm Hematocrit và tiểu cầu thì
nên chuyển tuyến. Không truyền dịch khi chưa có chỉ định.
b) Khi người bệnh có các triệu chứng như lừ
đừ, vật vã, chân tay lạnh, da ẩm, tiểu ít, nôn nhiều, huyết áp kẹt hoặc huyết
áp tụt, gan to, xuất huyết.
- Nếu trạm y tế xã không có y, bác sĩ và
không có điều kiện để truyền tĩnh mạch thì tích cực bù nước bằng đường uống và
chuyển gấp đến bệnh viện gần nhất để điều trị.
- Nếu trạm y tế xã có y, bác sĩ và có điều
kiện để truyền tĩnh mạch thì truyền ngay dung dịch mặn đẳng trương hoặc Ringer
lactat với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, rồi chuyển người bệnh đến bệnh viện
gần nhất để điều trị trong điều kiện an toàn (tiếp tục bù dịch trong lúc chuyển
người bệnh, có nhân viên y tế hỗ trợ).
- Nếu người bệnh đến khám mà không đo được huyết
áp (HA= 0), mạch nhanh, nhỏ khó bắt, phải bơm trực tiếp vào tĩnh mạch dung dịch
mặn đẳng trương hoặc Ringer lactat cho đến khi đo được huyết áp, mạch bắt được
rõ rồi chuyển gấp đến bệnh viện để điều trị.
2. Nhiệm vụ của các cán bộ y tế xã, phương
cần phải
- Phổ biến cho nhân dân về các triệu chứng
nghi ngờ sốt xuất huyết Dengue như sốt cao đột ngột, mệt mỏi, chán ăn, nhức
đầu, có biểu hiện xuất huyết ở da, niêm mạc, gia đình nên đưa người bệnh đến
khám tại trạm y tế để theo dõi điều trị.
- Phổ biến cho nhân dân biết cách chăm sóc
người bệnh sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue để điều trị ngoại trú tại gia
đình như cho trẻ ăn bình thường, cho uống nhiều nước trái cây, biết cách pha
oresol để uống (1 gói pha với 1 lít nước đun sôi để nguội), khi sốt cao ≥ 390C
biết cách lau mát hoặc cho uống paracetamol do y tế xã cho đơn.
Cấm dùng aspirin (acetyl salicylic acid),
analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.
- Hướng dẫn cho gia đình người bệnh biết các
triệu chứng nặng của sốt xuất huyết Dengue và cần đưa ngay người bệnh đến khám
tại trạm y tế xã như đang sốt mà nhiệt độ đột ngột hạ xuống, chân tay lạnh, bứt
rứt, vật vã hoặc li bì, da ẩm, vã nhiều mồ hôi, nôn ói nhiều, đau bụng nhiều,
tiểu ít và có các biểu hiện xuất huyết nặng.
- Thực hiện Quy chế thông tin, báo cáo bệnh
truyền nhiễm gây dịch ban hành kèm theo Quyết định số 4880/2002/QĐ-BYT ngày
06/12/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
II. TẠI BỆNH VIỆN QUẬN, HUYỆN VÀ TỈNH
1. Tổ chức phòng điều trị riêng cho người
bệnh sốt xuất huyết Dengue chưa có sốc và phòng điều trị cho người bệnh có sốc.
2. Chuẩn bị đầy đủ các dịch truyền cần thiết
như:
- Ringer lactat.
- NaCl 0,9%.
- Dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch.
- Máu tươi và các chế phẩm máu.
- Và các dụng cụ như máy đo huyết áp trẻ em,
người lớn, các thiết bị để đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP).
3. Có phòng để làm các xét nghiệm cần thiết
tối thiểu như
- Máy đo hematocrit.
- Kính hiển vi và dụng cụ để đếm hồng cầu,
bạch cầu và tiểu cầu.
- Phòng sinh hoá của bệnh viện phải chuẩn bị
cơ chất để làm điện giải đồ.
4. Vấn đề chọn lọc người bệnh để điều trị
a) Tại phòng khám của bệnh viện
- Theo dõi điều trị ngoại trú hoặc cho nhập
viện bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue chưa có sốc nếu người bệnh ở xa bệnh viện.
- Theo dõi hàng ngày huyết áp, mạch, nhiệt độ,
nước tiểu, tình trạng xuất huyết, hematocrit và tiểu cầu.
- Cho nhập viện ngay và tiến hành điều trị
khẩn trương khi người bệnh đến khám có hội chứng sốc Dengue.
b) Tại phòng điều trị
- Nếu người bệnh sốt xuất huyết Dengue chưa
có sốc và không uống được thì truyền dịch theo sơ đồ hướng dẫn.
- Nếu người bệnh có sốc độ III và độ IV thì
tiến hành điều trị khẩn trương theo hướng dẫn.
PHỤ LỤC 6
HƯỚNG
DẪN CHĂM SÓC SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRẺ EM (<15 TUỔI)
(Ban hành kèm theo
Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT
HUYẾT DENGUE KHÔNG SỐC Ở TRẺ EM
1. Đại cương
- Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue là bệnh
thường gặp ở trẻ em, bệnh truyền qua trung gian muỗi vằn (Aedes aegypti). Bệnh
xảy ra quanh năm, cao điểm vào mùa mưa.
- Biểu hiện lâm sàng sốt xuất huyết Dengue:
+ Sốt cao liên tục 39- 400C trong vòng 7
ngày.
+ Xuất huyết da (nghiệm pháp dây thắt dương tính,
ban xuất huyết, bầm máu) và niêm mạc (chảy máu cam, chảy máu chân răng, nôn ra
máu, đi ngoài ra máu).
+ Gan to.
+ Sốc thường xảy ra vào ngày thứ 4 hoặc thứ 5
của bệnh lúc hạ sốt.
- Cận lâm sàng:
+ Dung tích hồng cầu (DTHC) tăng ≥ 20% giá
trị bình thường theo tuổi, giới.
+ Tiểu cầu giảm ≤ 100.000/mm3
- Biến chứng nặng gây tử vong là sốc vào
khoảng 20-25% các trường hợp.
- Điều trị sốt Dengue và sốt xuất huyết
Dengue không sốc chủ yếu là điều trị triệu chứng.
- Chăm sóc điều dưỡng rất quan trọng đặc biệt
là phát hiện sớm các dấu hiệu tiến triển nặng, chuyển độ, tiền sốc để báo bác
sĩ xử trí kịp thời.
2. Theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh nhân a)
Tim mạch: Dấu hiệu không sốc:
- Tỉnh táo
- Tay chân ấm
- Mạch, huyết áp bình thường theo tuổi
|
Tuổi
|
Nhịp tim (lần/phút)
|
Huyết áp tâm thu
(mm/Hg)
|
|
< 1 tuổi
|
110-160
|
70-90
|
|
2-5 tuổi
|
95-140
|
80-100
|
|
5-12 tuổi
|
80-120
|
90-110
|
|
> 12 tuổi
|
60-100
|
100-120
|
b) Dấu hiệu chảy máu:
- Nghiệm pháp dây thắt dương tính
- Bầm tím vết tiêm, chảy máu mũi, chảy máu
chân răng.
- Nôn ra máu (số lượng, tính chất)
- Đi ngoài ra máu (số lượng, tính chất)
c) Nhiệt độ: Sốt, sốt cao khi nhiệt độ đo ở
nách ≥ 390C
d) Tri giác: Bứt rứt, khó chịu.
đ) Tiêu hoá: Đau bụng, đau hạ sườn phải và
nôn.
e) Lượng nước tiểu bình thường: Nhiều hơn 1
ml/kg cân nặng/giờ.
f) Tình trạng dinh dưỡng: biếng ăn, uống.
3. Kế hoạch chăm sóc
a) Sốt do bệnh lý sốt xuất huyết Dengue
- Mục tiêu cần đạt: Giữ thân nhiệt trẻ không
sốt cao quá (≥ 390C).
- Chăm sóc điều dưỡng:
|
Stt
|
Hành động
|
Mục đích- lý do
|
|
1.
|
Đo nhiệt độ ở nách
|
Để xác định có sốt.
Sốt khi nhiệt độ ở nách > 37,50C
|
|
2.
|
Mặc quần áo mỏng, vải sợi bông và nằm nơi
thoáng mát
|
Để dễ toả nhiệt, giúp hạ thân nhiệt.
|
|
3.
|
Thực hiện dùng paracetamol theo y lệnh.
Không dùng Aspirin.
|
Giảm sốt.
Vì gây xuất huyết.
|
|
4.
|
Lau mát bằng nước ấm khi sốt cao ≥ 390C mà chưa
đáp ứng paracetamol hoặc khi có biến chứng co giật do sốt.
Không dùng nước đá
|
Lau mát được chỉ định phối hợp với
paracetamol. Dùng nước ấm làm hạ nhiệt.
Vì gây co mạch và lạnh run.
|
|
5.
|
Theo dõi nhiệt độ 6-8 giờ/lần. Trường hợp
lau mát theo dõi 15 phút/1 lần.
|
Sốc thường xuất hiện ngày 4-5 lúc bệnh nhi
giảm sốt.
Sốt cao và tăng nhanh dễ gây co giật ở trẻ có
tiền sử co giật do sốt.
Đánh giá hiệu quả thuốc hạ sốt hoặc lau mát.
|
b) Dinh dưỡng thiếu so với nhu cầu do chán ăn
hoặc nôn:
- Mục tiêu cần đạt: Cung cấp đủ lượng dịch và
năng lượng cho trẻ.
- Chăm sóc điều dưỡng:
|
Stt
|
Hành động
|
Mục đích - Lý do
|
|
1.
|
Hỏi bà mẹ về tình trạng ăn uống của trẻ:
cháo, sữa, nước và trẻ có nôn không
|
Đánh giá tình trạng thiếu dịch và năng
lượng
|
|
2.
|
Hướng dẫn bà mẹ chế độ ăn phù hợp theo
tuổi: cháo, sữa. Khi trẻ chán ăn nên chia thành nhiều lần trong ngày
|
Cung cấp đủ năng lượng
|
|
3.
|
Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ uống thêm nhiều nước
đun sôi để nguội, nước cam, chanh, Oresol.
Không nên cho trẻ uống các loại nước giải
khát có màu nâu hoặc đen.
|
Bù thể tích tuần hoàn, giảm nguy cơ vào sốc
Khi trẻ nôn phân biệt với nôn ra máu
|
c) Nguy cơ giảm lượng máu ngoại biên do thiếu
dịch:
- Mục tiêu cần đạt: Không để xảy ra tình
trạng giảm thể tích tuần hoàn với biểu hiện lâm sàng như không dấu hiệu mất
nước, tay chân ấm, mạch cổ tay rõ, mạch và huyết áp bình thường so với tuổi,
lượng nước tiểu >1 ml/kg cân nặng/giờ.
- Chăm sóc điều dưỡng:
|
Stt
|
Hành động
|
Mục đích- lý do
|
|
1.
|
Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ uống nhiều nước sôi
để nguội; nước cam, chanh; Oresol.
|
Bù lượng dịch thoát ra ngoài mạch máu do tăng
tính thấm mạch máu trong sốt xuất huyết Dengue để tránh nguy cơ vào sốc.
Oresol được chọn do trong thành phần ngoài
nước còn chứa các điện giải rất cần trong bệnh sốt xuất huyết Dengue.
|
|
2.
|
Thường xuyên theo dõi 6 giờ/lần. Sờ tay chân,
bắt mạch cổ tay, đo huyết áp và lượng nước tiểu
|
Phát hiện sớm và báo bác sĩ xử trí kịp thời
khi trẻ có dấu hiệu chuyển độ, vào sốc: tay chân lạnh, mạch cổ tay nhanh nhỏ,
thời gian làm đầy mao mạch chậm >2 giây, huyết áp tụt hoặc kẹt, tiểu ít.
|
|
3.
|
Thực hiện y lệnh xét nghiệm DTHC
|
DTHC tăng cao chứng tỏ có sự cô đặc máu phản
ánh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn.
Báo bác sĩ khi DTHC > 41%
|
|
4.
|
Hướng dẫn bà mẹ nhận biết được các dấu hiệu
tiến triển nặng, chuyển độ thường xảy ra vào ngày 4-5 của bệnh.
Các dấu hiệu chuyển độ là: li bì, tay chân lạnh,
đau bụng, nôn nhiều hoặc nôn máu, đi ngoài phân đen, tiểu ít
|
Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue không
sốc thường nằm phòng bệnh nhẹ, luôn có mẹ chăm sóc. Do đó nếu bà mẹ được hướng
dẫn về các dấu hiệu tiến triển nặng thì có thể phụ giúp điều dưỡng theo dõi.
|
d) Nguy cơ xuất huyết da, niêm mạc do rối
loạn đông máu trong sốt xuất huyết Dengue
- Mục tiêu cần đạt: Hạn chế tối đa xuất huyết
da, niêm mạc khi thực hiện thủ thuật.
- Chăm sóc điều dưỡng:
|
Stt
|
Hành động
|
Mục đích-lý do
|
|
1.
|
Lấy máu tĩnh mạch chi làm xét nghiệm (tránh
tĩnh mạch đùi)
|
Sau lấy máu, ép chỗ chọc tĩnh mạch 1-2 phút.
Không lấy tĩnh mạch đùi vì gây tụ máu lớn, chèn ép gây thiếu máu nuôi chi
dưới.
|
|
2.
|
Tránh tiêm bắp
|
Tiêm bắp gây tụ máu, dễ nhiễm trùng.
|
|
3.
|
Thực hiện tiêm tĩnh mạch ở chi với kim
luồn.
|
Không tiêm ở tĩnh mạch cổ do nguy cơ chảy máu
và không băng ép cầm máu được khi chảy máu.
Kim luồn sẽ giữ được lâu hơn so với kim
cánh bướm.
|
|
4.
|
Theo dõi nơi tiêm
|
Để phát hiện và xử trí biến chứng chảy máu.
|
|
5.
|
Theo dõi tình trạng nôn ra máu, đi ngoài ra
máu và thực hiện y
lệnh xét nghiệm DTHC, tiểu cầu
|
Báo bác sĩ xử trí khi bệnh nhi có nôn ra
máu, đi ngoài ra máu, DTHC giảm so với những lần trước, tiểu cầu
<50.000/mm3
|
đ) Nguy cơ nhiễm trùng do truyền dịch:
- Mục tiêu cần đạt: Không để xảy ra tình trạng
nhiễm trùng nơi tiêm và nhiễm trùng toàn thân với biểu hiện là nơi tiêm không
đỏ, không có mủ và bệnh nhân không sốt.
- Chăm sóc điều dưỡng:
|
Stt
|
Hành động
|
Mục đích- Lý do
|
|
1.
|
Thực hiện tiêm tĩnh mạch đúng kỹ thuật, đảm
bảo vô trùng
|
Giảm nguy cơ nhiễm trùng nơi tiêm và nhiễm
trùng toàn thân
|
|
2.
|
Truyền dịch đúng kỹ thuật, đảm bảo vô trùng
và thay chai, dây dịch truyền hàng ngày
|
Giảm nguy cơ nhiễm trùng toàn thân
|
|
3.
|
Đảm bảo vô trùng khi cho thuốc qua đường tĩnh
mạch. Dùng khoá chạc ba nếu có.
|
Không có nhiễm trùng toàn thân. Sát trùng
khoá chạc ba dễ và vô trùng hơn so với cổng kim luồn.
|
|
4.
|
Thay băng nơi tiêm hàng ngày hoặc khi bị ướt,
bẩn
|
Hạn chế nhiễm trùng tại nơi tiêm
|
|
5.
|
Theo dõi nhiệt độ
|
Nếu nhiễm trùng nơi tiêm, trẻ sẽ sốt >7 ngày.
|
e) Thiếu kiến thức về bệnh sốt xuất huyết
Dengue
- Mục tiêu cần đạt: Bà mẹ biết cách chăm sóc
trẻ khi nằm viện và cách phòng ngừa bệnh sốt xuất huyết Dengue.
- Chăm sóc điều dưỡng:
|
Stt
|
Hành động
|
Mục đích-Lý do
|
|
1.
|
Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ uống nhiều nước sôi
để nguội, nước cam, chanh, Oresol.
|
Bù lượng dịch thoát ra ngoài mạch máu trong
sốt xuất huyết Dengue để tránh nguy cơ vào sốc.
Thành phần của Oresol ngoài nước còn có chứa
các điện giải rất cần trong sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue.
|
|
2.
|
Hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc trẻ sốt: uống
nhiều nước, ăn cháo, uống sữa, cho uống paracetamol theo cữ nếu có, cách lau
mát khi trẻ sốt cao
Không dùng Aspirin
|
Sốt gây mất nước. Paracetamol hạ nhiệt do
tác dụng đưa ngưỡng điều nhiệt trở về mức bình thường.
Aspirin dễ gây xuất huyết dạ dày.
|
|
3.
|
Hướng dẫn bà mẹ nhận biết được các dấu hiệu
chuyển độ thường xảy ra vào ngày 4-5 của bệnh. Các dấu hiệu chuyển độ là li bì,
tay chân lạnh, đau bụng, nôn nhiều hoặc nôn ra máu, đi ngoài phân đen, tiểu
ít.
|
Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue không sốc
thường nằm phòng bệnh nhẹ luôn có mẹ chăm sóc. Do đó nếu bà mẹ được hướng dẫn
về các dấu hiệu tiến triển nặng thì có thể phụ giúp điều dưỡng theo dõi.
|
|
4.
|
Hướng dẫn bà mẹ biết cách phòng ngừa sốt xuất
huyết Dengue.
|
Hiện chưa có vaccin phòng ngừa sốt xuất
huyết. Diệt muỗi, diệt lăng quăng là biện pháp hữu hiệu nhất giúp phòng bệnh
sốt xuất huyết Dengue.
|
II. HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT
HUYẾT DENGUE CÓ SỐC Ở TRẺ EM
1. Đại cương
- Sốc xảy ra vào khoảng 20-25% các trường hợp
sốt xuất huyết Dengue là biến chứng nặng gây tử vong ở trẻ em. Vì vậy điều trị
sốt xuất huyết Dengue có sốc chủ yếu là bù dịch đúng hướng dẫn.
- Chăm sóc điều dưỡng tốt đặc biệt quan trọng
góp phần cứu sống bệnh nhi.
2.Theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh nhân
a) Hô hấp: Suy hô hấp khi có nhiều hơn 1 dấu
hiệu sau:
- Thở nhanh:
+ Trẻ < 12 tháng: 50 lần/phút
+ Trẻ 1- 5 tuổi : 40 lần/phút.
+ Trẻ > 5 tuổi: 30 lần/phút
- Rút lõm ngực
- Phập phồng cánh mũi
- Tím tái
- SpO2 < 92% với khí trời
b) Tim mạch: Sốc khi có các dấu hiệu sau:
- Tay chân lạnh
- Mạch cổ tay nhanh, nhỏ hoặc khó bắt
- Thời gian làm đầy mao mạch chậm > 2 giây
- Huyết áp tụt so với trị số bình thường theo
tuổi, kẹt hoặc không đo được.
c) Thần kinh:
- Lừ đừ , bứt rứt, hôn mê.
- Co giật
d) Chảy máu
- Bầm tím vết tiêm, xuất huyết dưới da
- Chảy máu mũi
- Nôn ra máu (số lượng, tính chất)
- Đi ngoài ra máu (số lượng, tính chất)
đ) Lượng nước tiểu: giảm < 1ml/kg cân
nặng/giờ.
e) Đối với trẻ em béo phì, ngoài cân nặng,
cần đo chiều cao để tính BMI.
3. Kế hoạch chăm sóc
a) Giảm tưới máu mô ngoại biên do giảm thể
tích tuần hoàn, hậu quả của tăng tính thấm thành mạch trong sốt xuất huyết
Dengue
- Mục tiêu cần đạt: Phục hồi thể tích tuần
hoàn và cải thiện máu mô ngoại biên với biểu hiện lâm sàng như tay chân ấm,
mạch cổ tay rõ, mạch và huyết áp trở về trị số bình thường so với tuổi, thời
gian đổ đầy mao mạch < 2 giây, lượng nước tiểu > 1ml/kg cân nặng/giờ.
- Chăm sóc điều dưỡng:
|
Stt
|
Hành động
|
Mục đích - Lý do
|
|
1.
|
Sờ tay chân ấm hay lạnh. Bắt và đếm mạch cổ
tay. Đánh giá thời gian đổ đầy mao mạch. Đo huyết áp.
|
Xác định bệnh nhi đang sốc và đánh giá diễn
tiến sau điều trị.
|
|
2.
|
Cân bệnh nhi
|
Giúp bác sĩ tính toán lượng và tốc độ
truyền dịch chính xác
|
|
3.
|
Đặt nằm đầu phẳng, chân kê cao
|
Tư thế tăng tưới máu các cơ quan trong lúc
chờ bù dịch
|
|
4.
|
Xét nghiệm dung tích hồng cầu (DTHC)
|
Phát hiện tình trạng cô đặc máu (DTHC tăng)
|
|
5.
|
Thở oxy qua gọng mũi 2-3 lít/phút
|
Giảm tưới máu mô và thiếu oxy trong sốc.
Thở oxy qua gọng mũi ít sang chấn so với xông mũi. Thở oxy qua mask khi bệnh có
nhét bấc mũi cầm máu hoặc khi thất bại với thở oxy gọng mũi
|
|
6.
|
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn ở chi
với kim luồn
|
Cần bù dịch nhanh nên phải chọn tĩnh mạch
lớn ở chi và dùng kim luồn để giữ lâu vì ít xuyên mạch so với kim cánh bướm
|
|
7.
|
Truyền dịch nhanh theo y lệnh
|
Sốc trong sốt xuất huyết Dengue là sốc giảm
thể tích, bù dịch nhanh theo y lệnh để sớm đưa ra khỏi sốc, tránh các biến
chứng của sốc kéo dài
|
|
8.
|
Theo dõi:
Mạch, huyết áp, sờ tay chân 15 phút/lần khi
đang sốc, sau đó 1 giờ/lần khi bệnh nhân ra sốc và thời gian theo dõi dãn ra khi
bệnh nhân ổn định.
Lượng nước tiểu 1 giờ/lần.
|
Giúp theo dõi diễn tiến sau điều trị:
- Diễn tiến tốt, ra sốc khi tay chân ấm,
mạch cổ tay rõ, mạch và huyết áp trở về trị số bình thường so với tuổi, thời
gian làm đầy mao mạch bình thường < 2 giây, lượng nước tiểu > 1ml/kg
cân nặng/giờ. Bác sĩ sẽ cho y lệnh giảm tốc độ truyền dịch và truyền dịch duy
trì
- Diễn tiến sốc kéo dài: Bác sĩ sẽ tăng tốc
độ truyền dịch hoặc đổi sang dung dịch cao phân tử, sử dụng thêm thuốc vận
mạch,
|
|
9.
|
Thực hiện y lệnh xét nghiệm DTHC kiểm tra
|
Giúp bác sĩ quyết định tốc độ dịch truyền
và có chỉ định truyền máu kịp thời trong trường hợp bệnh nhân có xuất huyết
nặng.
|
b) Giảm trao đổi khí do phù phổi hoặc tràn
dịch màng phổi, màng bụng số lượng nhiều
- Mục tiêu cần đạt: Hết khó thở, nhịp thở
bình thường theo tuổi và SpO2 > 92%.
- Chăm sóc điều dưỡng:
|
Stt
|
Hành động
|
Mục đích - Lý do
|
|
1.
|
Nằm đầu cao
|
Tư thế này giúp bệnh nhân giảm khó thở,
giảm chèn ép cơ hoành do tràn dịch
|
|
2.
|
Ngưng dịch nếu có y lệnh
|
Ngưng dịch khi có nguy cơ phù phổi hoặc
truyền đã đủ dịch
|
|
3.
|
Quan sát kiểu thở, tím tái, đếm nhịp thở,
đo SpO2
|
Đánh giá mức độ khó thở
|
|
4.
|
Thở oxy qua gọng mũi 2-3 lít/phút hoặc qua mask
theo y lệnh
|
Tăng oxy máu. Chọn gọng mũi vì không làm tổn
thương niêm mạc mũi, chảy máu mũi. Trường hợp có nhét bấc mũi nên chọn thở
oxy qua mask
|
|
5.
|
Thực hiện y lệnh thuốc Furosemide hoặc vận
mạch
|
Trường hợp phù phổi, Furosemide có tác dụng
lợi tiểu, giúp giảm thể tích tuần hoàn. Thuốc vận mạch Dopamin hoặc Dobutamin
có tác dụng tăng sức co bóp cơ tim
|
|
6.
|
Thở áp lực dương liên tục qua mũi theo y
lệnh
|
Tăng trao đổi khí ở thì thở ra, tăng oxy
máu và làm giảm công hô hấp
|
|
7.
|
Phụ bác sĩ chọc hút màng phổi, màng bụng
nếu có chỉ định
|
Chọc hút màng phổi, màng bụng để giảm chèn
ép phổi và cơ hoành.
|
|
8.
|
Theo dõi kiểu thở, nhịp thở, tím tái, SpO2,
tình trạng chảy máu nơi chọc hút 15 phút/lần trong giờ đầu và sau đó theo y
lệnh
|
Đánh giá hiệu quả sau điều trị và phát hiện
biến chứng chảy máu nơi chọc hút
|
c) Sốt do bệnh lý sốt xuất huyết Dengue hoặc
bội nhiễm
- Mục tiêu cần đạt: Giữ thân nhiệt trẻ từ 37-
37,50C
- Chăm sóc điều dưỡng:
|
Stt
|
Hành động
|
Mục đích-lý do
|
|
1.
|
Đo nhiệt độ ở nách
|
Để xác định sốt. Sốt khi nhiệt độ ở nách
> 370C
|
|
2.
|
Mặc quần áo mỏng, vải sợi bông và nằm nơi
thoáng mát
|
Để dễ thoát nhiệt, giúp hạ thân nhiệt
|
|
3.
|
Uống nhiều nước đun sôi để nguội, Oresol,
sữa
|
Sốt gây mất nước
|
|
4.
|
Thực hiện dùng paracetamol theo y lệnh
Không dùng Aspirin
|
Paracetamol hạ nhiệt.
Aspirin dễ gây xuất huyết dạ dày
|
|
5.
|
Lau mát bằng nước ấm khi sốt cao ≥ 390C mà
chưa đáp ứng paracetamol hoặc khi có biến chứng co giật do sốt
|
Lau mát được chỉ định phối hợp với
paracetamol. Hạ nhiệt do chênh lệch giữa nhiệt độ cao trong cơ thể và nhiệt
độ thấp của nước lau mát. Nước ấm làm giãn mạch, tăng thoát nhiệt và trẻ dễ
chịu. Không dùng nước đá vì gây co mạch và lạnh run.
|
|
6.
|
Quan sát nơi tiêm.
Khi nơi tiêm sưng đỏ:
- Rút bỏ kim
- Thực hiện y lệnh: xét nghiệm
(công thức máu, cấy máu, cấy đầu kim luồn),
thuốc kháng sinh
|
Phát hiện biến chứng nhiễm trùng nơi tiêm
|
|
7.
|
Theo dõi nhiệt độ 1-6 giờ/lần. Trường hợp
lau mát theo dõi 15 phút/1 lần.
|
Sốt cao và tăng nhanh dễ gây co giật ở trẻ
có tiền sử co giật do sốt. Đánh giá hiệu quả thuốc hạ sốt hoặc lau mát
|
d) Nguy cơ thừa dịch do truyền dịch nhiều và
nhanh so với hướng dẫn:
- Mục tiêu cần đạt: Không để xảy ra tai biến
thừa dịch, quá tải tuần hoàn.
- Chăm sóc điều dưỡng:
|
Stt
|
Hành động
|
Mục đích-lý do
|
|
1.
|
Thực hiện chính xác tốc độ dịch truyền theo
y lệnh
|
Nếu truyền dịch nhiều và nhanh hơn y lệnh
sẽ gây quá tải
|
|
2.
|
Thường xuyên theo dõi tốc độ truyền dịch,
dùng máy truyền dịch (nếu có).
|
Tốc độ dịch truyền có thể thay đổi do tư
thế chi truyền dịch, chất lượng khoá tiêm truyền. Máy truyền dịch sẽ luôn đảm
bảo được tốc độ đúng theo chỉ định
|
|
3.
|
Theo dõi sát mạch, huyết áp và lượng nước
tiểu
|
Cần báo bác sĩ khi mạch, huyết áp trở về
trị số bình thường và lượng nước tiểu > 1ml/kg cân nặng/giờ để bác sĩ kịp
thời quyết định giảm tốc độ dịch truyền
|
|
4.
|
Theo dõi dấu hiệu ho, khó thở, quan sát
tĩnh mạch cổ
|
Ho, khó thở đột ngột kèm theo tĩnh mạch cổ
nổi xuất hiện khi đang truyền dịch là dấu hiệu của quá tải.
|
|
5.
|
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT)
|
Phản ánh thể tích tuần hoàn. Báo bác sĩ khi
ALTMTT cao > 12cm H2O do nguy cơ quá tải
|
đ) Nguy cơ xuất huyết da, niêm mạc do rối
loạn đông máu trong sốt xuất huyết Dengue:
- Mục tiêu cần đạt: Hạn chế tối đa xuất huyết
da, niêm mạc khi thực hiện thủ thuật.
- Chăm sóc điều dưỡng:
|
Stt
|
Hành động
|
Mục đích-lý do
|
|
1.
|
Lấy máu làm xét nghiệm ở tĩnh mạch chi,
tránh tĩnh mạch đùi
|
Sau lấy máu, ép chỗ chọc tĩnh mạch 1-2
phút, không lấy tĩnh mạch đùi vì gây tụ máu lớn, chèn ép thiếu máu nuôi chi
dưới
|
|
2.
|
Tránh tiêm bắp
|
Gây tụ máu lớn tại nơi tiêm bắp, làm trẻ
đau, dễ nhiễm trùng.
|
|
3.
|
Đặt ống thông động mạch quay đúng kỹ thuật,
ít gây tổn thương với điều dưỡng có kinh nghiệm
|
Đặt không đúng kỹ thuật gây chảy máu nơi
tiêm: gây đau, dễ nhiễm trùng.
|
|
4.
|
Tiêm tĩnh mạch khuỷu tay khi có y lệnh đo
áp lực tĩnh mạch trung tâm. Không tiêm tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn
|
Băng ép cầm máu khi có chảy máu nơi tiêm ở
khuỷu tay
|
|
5.
|
Theo dõi nơi tiêm
|
Để phát hiện và xử trí biến chứng chảy máu
|
|
6.
|
Nếu có y lệnh đặt ống thông dạ dày, nên đặt
qua đường miệng, không qua đường mũi
|
Đặt sonde dạ dày qua đường mũi dễ gây chảy
máu niêm mạc mũi ở bệnh nhi đang có rối loạn đông máu
|
|
7.
|
Theo dõi tình trạng nôn ra máu, đi ngoài ra
máu và thực hiện y lệnh xét nghiệm DTHC
|
Báo bác sĩ xử trí khi bệnh nhi nôn ra máu,
đi ngoài ra máu, DTHC thấp < 35%
|
|
8.
|
Khi có y lệnh truyền máu, tiểu cầu đậm đặc,
huyết tương tươi đông lạnh phải thực hiện đúng quy trình
|
Tránh tai biến do truyền máu và chế phẩm
máu
|
e) Nguy cơ nhiễm trùng do truyền dịch
- Mục tiêu cần đạt: Không để xảy ra tình trạng
nhiễm trùng nơi tiêm và nhiễm trùng toàn thân với biểu hiện là nơi tiêm không
đỏ, không có mủ và bệnh nhi không sốt.
- Chăm sóc điều dưỡng:
|
Stt
|
Hành động
|
Mục đích-lý do
|
|
1.
|
Thực hiện tiêm tĩnh mạch đúng kỹ thuật, đảm
bảo vô trùng
|
Giảm nguy cơ nhiễm trùng nơi tiêm và nhiễm
trùng toàn thân
|
|
2.
|
Truyền dịch đúng kỹ thuật, đảm bảo vô trùng
và thay chai, dây dịch truyền mỗi ngày
|
Giảm nguy cơ nhiễm trùng toàn thân
|
|
3.
|
Bảo đảm vô trùng khi cho thuốc qua đường
tĩnh mạch. Dùng khoá chạc ba nếu có
|
Không có nhiễm trùng toàn thân. Sát trùng
khoá chạc ba dễ và vô trùng hơn so với cổng kim luồn
|
|
4.
|
Thay băng nơi tiêm mỗi ngày hoặc khi bị
ướt, bẩn.
|
Hạn chế nhiễm trùng tại nơi tiêm.
|
PHỤ LỤC 7
HƯỚNG
DẪN CHĂM SÓC SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN (≥15 TUỔI)
(Ban hành kèm theo
Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT
HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI LỚN KHÔNG SỐC (ĐỘ I, II)
1. Đại cương
- Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue không
sốc ở người lớn có một số khác biệt với trẻ em, tuy ít diễn tiến đến biến chứng
sốc hơn nhưng các biểu hiện xuất huyết thường nhiều hơn và đôi khi đe doạ tính
mạng của người bệnh.
- Hiện tượng phát ban hồi phục là triệu chứng
thường gây lo lắng cho bệnh nhân và đôi khi cho cả thầy thuốc, dẫn đến chỉ định
truyền dịch không cần thiết và là nguyên nhân gây quá tải tuần hoàn.
2. Theo dõi
- Tại Khoa Khám bệnh: Đa số bệnh nhân đến
khám bệnh được chỉ định điều trị ngoại trú. Khi bệnh nhân có các biểu hiện đe
doạ trở nặng hoặc các dấu hiệu khiến bệnh nhân và người nhà lo lắng thì nên cho
nhập viện để điều trị. Các dấu hiệu đó bao gồm:
+ Sốt cao liên tục, không giảm mặc dù bệnh
nhân đã uống thuốc hạ sốt.
+ Xuất hiện các triệu chứng xuất huyết như
chấm hay mảng xuất huyết ở da, chảy máu cam, chảy máu răng miệng hoặc rong kinh
(ở phụ nữ).
- Điều trị nội trú:
- Theo dõi lâm sàng:
+ Dấu hiệu sinh tồn được theo dõi 3 hoặc 6
giờ tuỳ chỉ định bác sĩ điều trị:
• Mạch: Bắt mạch quay, ghi nhận số lần mạch
đập/phút, biên độ.
• Huyết áp: Nên đo với ống nghe.
• Nhiệt độ.
• Nhịp thở: Đếm số lần/phút, quan sát nhịp
thở (dễ, co kéo nhẹ liên sườn, co kéo nhiều liên sườn hay hõm ức, gắng sức)
• Nước tiểu: Lượng nước tiểu trong ngày, màu
sắc (để phát hiện có máu hay không).
+ Toàn trạng: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, giọng
nói rõ ràng, vẻ mặt hơi lanh lợi hoặc lừ đừ, mệt mỏi.
+ Da, niêm mạc: Chi ấm, móng tay hồng hay da
và đầu chi tái, ẩm mồ hôi, chi mát lạnh. Niêm mạc mắt xung huyết, môi đỏ. Thời
gian làm đầy mao mạch < 2 giây.
+ Kiểm tra và theo dõi dấu hiệu xuất huyết
da, niêm mạc:
• Chấm xuất huyết, mảng bầm tím hay khối máu
tụ xuất hiện tự nhiên hay sau sang chấn, sau tiêm chích. Các biểu hiện xuất
huyết đó tăng thêm, nếu có mức độ tăng nhanh hay chậm. Ngoài ra có thể chảy máu
mũi, răng, miệng.
• Biểu hiện xuất huyết nội như nôn ra máu, đi
ngoài ra máu, tiểu ra máu. Nếu có các biểu hiện xuất huyết nội như trên thì
bệnh nhân cần chuyển khoa Hồi sức cấp cứu.
+ Biểu hiện tiêu hoá: biểu hiện tiêu hoá hay
gặp trong sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue người lớn như nôn, tiêu chảy, do vậy
cần ghi chú số lần nôn, số lượng và tính chất của dịch nôn, phân tiêu chảy.
+ Theo dõi tổng kê lượng nước xuất- nhập:
• Nước nhập: Nước bệnh nhân uống được, thức
ăn bệnh nhân ăn được (lỏng và đặc), lượng dịch truyền vào (nếu có).
• Nước xuất gồm: Nước tiểu, phân, dịch nôn,
máu xuất huyết.
• Ghi nhận tất cả các thông số trên vào phiếu
chăm sóc và theo dõi điều dưỡng. Báo bác sĩ điều trị ngay nếu thấy bất cứ triệu
chứng nào trong số các triệu chứng bất thường kể trên.
- Theo dõi xét nghiệm: Theo dõi, lấy kết quả và
báo ngay bác sĩ các xét nghiệm sau: DTHC, tiểu cầu. Kết quả phù hợp sốt xuất
huyết Dengue nếu có một hoặc các kết quả sau:
+ DTHC tăng > 20 % so với trị số bình
thường (nam 40 %, nữ 38%)
+ Tiểu cầu ≤ 100.000/mm3.
3. Chăm sóc
Bên cạnh việc thực hiện y lệnh của bác sĩ,
bệnh nhân cần đựơc chăm sóc các vấn đề sau:
a) Khuyên bệnh nhân uống nước nhiều
- Uống nước để bù vào lượng nước đã mất trong
quá trình bệnh lý do sốt cao, ăn uống kém. Ngoài ra uống các loại nước dinh
dưỡng từ trái cây, sữa không những bù nước mà còn cung cấp thêm vitamin, yếu tố
vi lượng (chất khoáng), năng lượng (đường) một cách sinh lý nhất và đề phòng
nguy cơ hạ đường huyết trong trường hợp bệnh nhân chán ăn hoặc ăn ít không đảm
bảo năng lượng.
- Chỉ bù dịch qua đường tĩnh mạch khi thật
cần thiết.
b) Giảm sốt
- Thuốc giảm sốt chỉ làm cơ thể giảm nhiệt
chứ không thể đưa nhiệt độ trở về bình thường. Do vậy, ngoài việc thực hiện y
lệnh cho uống thuốc giảm sốt, bệnh nhân và người nhà cần được hướng dẫn cách hạ
sốt bằng phương pháp vật lý như lau mát với khăn nước ấm. Nước ấm sẽ làm cho
bệnh nhân cảm thấy dễ chịu và dễ bốc hơi. Khi bốc hơi, hơi nước sẽ nhanh chóng
mang theo nhiệt độ của bề mặt da cơ thể giúp nhanh chóng hạ nhiệt.
- Lau mát có kết quả khi nhiệt độ cơ thể giảm
< 380C thì có thể ngừng lau mát. Lau mát liên tục cũng là cách phòng ngừa mê
sảng, co giật.
c) Chăm sóc về xuất huyết:
- Hạn chế tiêm, thủ thuật: Do dễ xuất huyết
nên việc tiêm truyền và làm các thủ thuật xâm lấn (đặt ống thông tĩnh mạch, đặt
ống thông tiểu) đối với bệnh nhận sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue người lớn
cần phải hạn chế tối đa. Nếu phải thực hiện y lệnh tiêm truyền của bác sĩ nên
sử dụng các tĩnh mạch ngoại biên, vị trí dễ cầm máu. Tránh sử dụng các tĩnh
mạch lớn, khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch bẹn.
- Biến chứng xuất huyết ở sốt Dengue và sốt
xuất huyết Dengue người lớn thường xảy ra sớm hơn và kéo dài hơn so với trẻ em.
Do vậy, nếu bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết, cần tìm mọi cách để hạn chế xuất
huyết nặng hơn, cụ thể như sau:
+ Chảy máu mũi: Nhét bấc có tẩm adrenalin từ
mũi trước đến mũi sau.
+ Băng ép khối máu tụ và vị trí chảy máu do
tiêm chích.
+ Rong kinh: theo dõi sát lượng máu mất.
- Khuyên bệnh nhân nghỉ tại giường, tránh đi
lại nhiều và tránh xúc động.
- Trấn an bệnh nhân.
II. HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT
HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI LỚN CÓ SỐC (ĐỘ III, IV)
1. Đại cương
- Bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có sốc ở
người lớn có một số khác biệt với trẻ em khi biến chứng sốc ít khi kéo dài và
tái lại nhưng các biểu hiện xuất huyết, nhất là xuất huyết tiêu hoá nếu có
thường rất nặng nề dễ dẫn đến tử vong.
- Điều trị chống sốc cần chú ý tính lượng
dịch truyền trên cân nặng (thường ít hơn so với trẻ em) và phát hiện để xử trí
kịp thời biến chứng xuất huyết tiêu hoá.
2. Theo dõi
Bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có sốc cần
được theo dõi và điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu
a) Lâm sàng:
- Dấu hiệu sinh tồn: Phải được theo dõi thật
sát trong giai đoạn chống sốc để điều chỉnh dịch truyền thích hợp hoặc giúp
phát hiện biến chứng xuất huyết nội, cụ thể:
+ Mạch, huyết áp, tần số và biên độ thở 15-30
phút/lần hoặc 1 giờ/lần
+ Nhiệt độ: khi bệnh nhân vào sốc thì có thể
bệnh nhân không còn sốt nữa, nhưng thân nhiệt vẫn cần được theo dõi. Nếu bệnh
nhân sốt trở lại thì đó có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng bệnh viện. Sau 24
giờ nếu dấu hiệu sinh tồn ồn định dần, khoảng cách theo dõi có thể giãn ra 3-6
giờ/lần cho đến khi bệnh nhân hoàn toàn ổn định.
+ SpO2: bệnh nhân cần được theo dõi liên tục
SpO2. Nếu SpO2có dấu hiệu giảm dần hoặc < 92%, cần phải báo bác sĩ gấp. Cho
thở oxy qua gọng mũi với lưu lượng đến 5 lít/phút (FiO2 ~ 40%).
+ Lượng nước tiểu 1 giờ/lần
+ Tổng kê nước xuất nhập (như ở phần III).
- Theo dõi các biểu hiện:
+ Toàn trạng: bứt rứt, bất an, lo âu, vật vã,
có thể có biểu hiện thiếu oxy mô (sốc, xuất huyết, phù).
+ Tri giác: tiếp xúc kém, lơ mơ, hôn mê.
+ Da, niêm mạc: da tái tím, chi mát lạnh,
thời gian làm đầy mao mạch.
+ Dấu hiệu xuất huyết da có tăng thêm, có
xuất huyết tiêu hoá, tiểu ra máu và ghi nhận lượng máu mất theo từng thời điểm.
+ Xuất huyết nội (như ở phần I).
+ Vàng da, niêm mạc: xuất hiện sớm ở kết mạc
mắt.
Tất cả các thông số trên được theo dõi nghiêm
ngặt theo y lệnh và cập nhật với bác sĩ thường xuyên, ghi chép chính xác vào bệnh
án, để đánh giá diễn tiến bệnh, giúp phát hiện kịp thời tái sốc hoặc phát hiện
sốc mất máu cấp do xuất huyết nặng.
b) Cận lâm sàng:
Cần theo dõi và báo bác sĩ ngay khi có bất
thường:
- DTHC tại giường 1, 2, 3, 6 giờ/lần, tuần tự
các bước chống sốc. Báo bác sĩ khi DTHC vẫn còn cao hoặc đột ngột giảm nhanh
kèm hoặc không kèm xuất huyết.
- Đường huyết tại giường khi bắt đầu sốc và
mỗi lần tái sốc. Báo bác sĩ ngay nếu đường huyết giảm thấp.
- Liên hệ phòng xét nghiệm lấy kết quả các
xét nghiệm khác và trình bác sĩ: tiểu cầu, chức năng gan, cấy máu, X quang
phổi.
c) Chăm sóc
- Khuyên bệnh nhân uống nhiều (như ở độ I,
II)
- Trấn an bệnh nhân (như ở độ I, II)
- Bảo đảm bệnh nhân thở oxy liên tục, theo y
lệnh của bác sĩ. Trong trường hợp bệnh nhân bứt rứt dễ làm tụt gọng mũi cần cho
thở mask.
- Bảo đảm đường truyền dịch: để thực hiện đúng
số lượng, vận tốc dịch truyền theo y lệnh bác sĩ, giữ vệ sinh chỗ tiêm. Chỗ
tiêm có chảy máu kéo dài thì thường có nguy cơ nhiễm trùng cao.
- Chăm sóc xuất huyết (như độ I, II).
- Hút đờm làm thông đường thở nếu bệnh nhân
có rối loạn tri giác gây tăng đờm hoặc thở máy.
- Vệ sinh răng miệng và cơ thể thường xuyên.
- Bảo đảm giường sạch sẽ, đặc biệt ở bệnh
nhân có nôn máu, đi ngoài ra máu để tránh tình trạng bội nhiễm vi khuẩn bệnh
viện.
- Dinh dưỡng đầy đủ: Thức ăn dễ tiêu hoá và
đủ năng lượng.
PHỤ LỤC 8
LƯU
Ý MỘT SỐ QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG CHĂM SÓC SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo
Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIỆM PHÁP DÂY THẮT
1. Đại cương
- Thuật ngữ tương đương: dấu hiệu dây thắt,
dấu hiệu lacet, nghiệm pháp sức bền thành mạch, tourniquet test (tiếng Anh),
signe du lacet (tiếng Pháp).
- Mục đích:
+ Đánh giá tình trạng sức bền thành mạch máu
+ Phát hiện sớm rối loạn xuất huyết trong sốt
Dengue và sốt xuất huyết Dengue.
- Nguyên lí kĩ thuật:
+ Với thành mạch có sức bền bình thường thì
áp suất máu trong lòng mạch máu nhỏ không thể gây xuất huyết.
+ Khi sức bền thành mạch giảm, một áp suất cản
trở tuần hoàn tĩnh mạch trở về, qua đó tăng áp suất máu trong mạch máu nhỏ có
thể gây xuất huyết.
+ Nhận biết hiện tượng xuất huyết này bằng
cách quan sát và đếm chấm xuất huyết xuất hiện ngoài da sau khi làm nghiệm
pháp.
2. Chỉ định
Đánh giá sức bền thành mạch trong các bệnh có
nguy cơ xuất huyết:
- Xuất huyết giảm tiểu cầu
- Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue
3. Các bước tiến hành
a) Chuẩn bị:
- Phương tiện dụng cụ:
+ Huyết áp kế với băng quấn phù hợp lứa tuổi
và kích cỡ cánh tay
+ Đồng hồ (5 phút)
+ Khung đo diện tích hình vuông mỗi cạnh 2,5
cm (6,25 cm2)
- Bệnh nhân:
+ Giải thích bệnh nhân sẽ phải chịu ép cánh
tay ở vị trí đo huyết áp ít nhất 5 phút.
+ Bệnh nhân có thể ngồi hoặc nằm. b) Tiến
hành:
- Thực hiện quy trình đo huyết áp cho bệnh
nhân
- Giữ nguyên băng quấn và bơm băng quấn của
huyết áp kế cho đến mức trung bình giữa huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu.
- Duy trì băng quấn huyết áp với mức áp suất
như trên trong 5 phút.
- Xả áp suất băng quấn, tháo băng quấn và để
tay bệnh nhân trở về sắc thái như trước khi làm nghiệm pháp.
- Quan sát mặt trước của nếp khuỷu và cẳng
tay bệnh nhân vừa làm nghiệm pháp.
- Đặt và di chuyển khung đo để đếm số chấm
xuất huyết trong 6,25 cm2.
c) Nhận định kết quả:
- Nghiệm pháp dương tính: có trên 20 chấm
xuất huyết/6,25 cm2.
- Nghiệm pháp âm tính: có dưới 20 chấm xuất
huyết/6,25 cm2.
d) Chú ý:
- Không làm nghiệm pháp dây thắt khi:
+ Bệnh nhân đã có biểu hiện xuất huyết dưới
da.
+ Bệnh nhân đang truyền dịch tại tay định làm
nghiệm pháp.
+ Bệnh nhân đang sốc.
- Chú ý phân biệt giữa chấm xuất huyết và
hồng ban:
+ Chấm xuất huyết có ấn kính hoặc căng da
không mất.
+ Hồng ban mất khi ấn kính hoặc căng da.
II. QUY TRÌNH ĐO DUNG TÍCH HỒNG CẦU BẰNG MÁY
QUAY LY TÂM TẠI CHỖ
1. Đại cương
- Máy quay li tâm tại chỗ đặt tại các khoa
lâm sàng để có thể đo được ngay dung tích hồng cầu (DTHC) trong những trường
hợp cấp cứu bệnh nhân, trong đó có sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue.
- Mục đích: Đo được ngay DTHC tại các khoa
lâm sàng để bác sĩ điều trị kịp thời ra quyết định xử trí bệnh nhân.
- Nguyên lý kĩ thuật:
+ DTHC là mức thể tích máu bị chiếm chỗ bởi
các tế bào máu tính bằng đơn vị l/l hoặc %.
+ Sau khi ống máu hình trụ được quay ly tâm,
các thành phần tế bào máu bị dồn về một phía. Đo tỷ lệ giữa thể tích phần tế
bào máu này với thể tích toàn bộ ống máu sẽ thu được DTHC.
2. Chỉ định
- Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue.
- Xuất huyết nặng.
- Sốc, nhất là sốc giảm thể tích.
3. Các bước tiến hành
a) Chuẩn bị:
- Phương tiện dụng cụ:
+ Máy ly tâm chuyên dụng để đo DTHC, kèm theo
thước đo dạng đĩa xoắn.
+ Ống mao quản vô khuẩn đã tráng heparin hoặc
các chất chống đông thích hợp.
+ Sáp hoặc đất sét để gắn kín miệng ống mao
quản.
+ Kim chích máu đầu ngón tay (lancet).
+ Găng tay.
+ Bông vô trùng.
+ Cồn sát khuẩn.
+ Băng dính.
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh
nhân về mục đích của việc đo DTHC và thủ thuật lấy máu mao mạch đầu ngón tay.
+ Nên để bệnh nhân ở tư thế nằm thoải mái
trên giường. b) Tiến hành lấy máu vào ống mao quản:
- Điều dưỡng mang khẩu trang, rửa tay, chuẩn
bị dụng cụ mang đến giường bệnh nhân.
- Sát trùng tay nhanh, mang găng sạch.
- Sát trùng đầu ngón tay bệnh nhân, sau đó để
khô hoặc lau lại bằng gòn khô.
- Dùng mũi kim chích qua da đầu ngón tay ở
mặt bên của đầu ngón tay, để máu tự chảy, không nặn.
- Sau khi có đầy giọt máu, đặt miệng ống mao
quản cho tiếp xúc với giọt máu, nghiêng ống để máu được hút dễ dàng vào ống.
- Khi máu đã đầy ống, dùng ngón tay bịt miệng
ống. Dùng miếng bông gòn khô vô trùng ấn vào nơi lấy máu cho đến khi máu ngưng
chảy và băng lại bằng băng dính. Tiếp đó lấy sáp hoặc đất sét gắn kín hai đầu
miệng ống mao quản.
c) Quay ly tâm ống máu:
- Cắm dây điện, bật công tắc điện nguồn của
máy quay li tâm.
- Mở nắp máy quay li tâm và mở khay quay li
tâm.
- Ghi tên tương ứng với số thứ tự trên mâm
quay.
- Đặt ống máu vào khe trên khay. Nếu làm một
số lượng chẵn ống máu thì xếp các ống đối xứng nhau đều quanh trục. Nếu làm một
số lẻ các ống máu thì xếp thêm một ống mao quản rỗng rồi cũng xếp các ống đối
xứng đều nhau quanh trục.
- Đậy chặt khay quay ly tâm và nắp máy quay
ly tâm.
- Vặn điều chỉnh để máy quay ly tâm trong 5
phút.
- Sau khi hết 5 phút, đợi cho máy ngừng hẳn
mới lấy ống máu ra ngoài để đọc kết quả.
d) Đọc kết quả
- Sau khi quay máy ly tâm xong sẽ thấy ống
máu được chia thành hai phần:
+ Phần màu đỏ đậm chứa hồng cầu ở ngoài và
+ Phần màu vàng chứa huyết tương ở trong.
- Đặt thước đĩa lên khay ly tâm, trục của
thước trùng với trục của khay và điều chỉnh sao cho tổng chiều dài ống chứa cả
phần màu đỏ và vàng tương ứng với mức từ 0- 100.
- Xác định giới hạn phía trong của phần ống
màu đỏ tương ứng với vạch nào thì đó là giá trị DTHC đo được.
4. Chú ý
- Có thể có các loại máy quay ly tâm tại chỗ
để đo DTHC khác. Khi đó cần tham khảo thêm hướng dẫn sử dụng đi kèm theo máy,
- Khi lấy máu không chọc kim quá sâu gây tổn
thương mô. Tuy nhiên nếu chọc kim quá nông sẽ khó lấy đủ máu cho ống mao quản.
- Phải gắn thật kín đầu ống mao quản trước
khi quay ly tâm để tránh lực ly tâm làm máu văng ra khỏi ống.
- Nếu không đặt các ống đối xứng đều nhau
quanh trục khi quay ly tâm thì sẽ sinh mô-men lực làm ống văng ra ngoài và máy
chóng hỏng.
- Phải để cho máy ngừng quay mới được mở nắp
lấy ống ra.
- Khi so với thước đĩa, phải đảm bảo so chiều
dài của cột máu trong ống tương ứng mức 0-100, không phải là so chiều dài của
ống mao quản.
III. KỸ THUẬT TIÊM TRUYỀN MẠCH MÁU TRONG ĐIỀU
TRỊ SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
1. Đại cương
- Thiết lập và duy trì được đường truyền tĩnh
mạch phù hợp là điều rất quan trọng trong công tác chăm sóc bệnh nhân sốt
Dengue và sốt xuất huyết Dengue.
Người điều dưỡng phải chọn được vị trí tĩnh
mạch tốt nhất và thực hiện kỹ thuật tiêm truyền tĩnh mạch chính xác, an toàn.
- Mục đích:
+ Cung cấp lượng dịch bổ sung khối lượng tuần
hoàn bị thiếu hụt do thoát huyết tương ra ngoài lòng mạch.
+ Bổ sung một lượng điện giải và glucose nhất
định.
2. Chỉ định
- Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue không
sốc: bệnh nhân không uống được.
- Sốt xuất huyết Dengue có sốc.
3. Chống chỉ định
Tình trạng quá tải thể tích:
- Bệnh nhân đã được truyền dịch quá nhiều.
- Bệnh nhân ở giai đoạn tái hấp thu dịch từ
khoảng kẽ vào lòng mạch.
4. Dụng cụ
- Kim luồn
- Bơm kim tiêm 5ml chứa NaCl 0,9%
- Bông gòn, cồn 700
- Gây ga-rô
- Dây truyền dịch 1ml = 20 giọt
- Băng dính cá nhân, băng dính
- Găng tay sạch
- Khay quả đậu
- Trụ treo
- Chai dịch truyền
5. Các bước tiến hành
a) Thông báo và giải thích cho thân nhân hoặc
bệnh nhân về nguy cơ có thể xảy ra.
b) Lấy các dấu hiệu sinh tồn
c) Đeo khẩu trang, rửa tay d) Chuẩn bị dụng
cụ:
- Chọn kim: kim luồn số 20-22G (kim luồn giữ được
lâu, ít tai biến tĩnh
mạch so với kim cánh bướm nên điều dưỡng ít
tốn thời gian chọc lại và việc bù dịch không bị gián đoạn do hỏng đường truyền.
- Chuẩn bị chai dịch truyền:
+ Thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu
+ Kiểm tra chai dịch: đúng nhãn, còn hạn
dùng, không đổi màu, không cặn lắng, vỏ chai không nứt, nút chai không rỉ dịch.
+ Mở nút chai, sát trùng nút chai
+ Cắm dây truyền dịch vào và đuổi khí trong
dây.
- Cắt băng dính để cố định kim luồn. đ) Tiến
hành kỹ thuật
- Mang dụng cụ đến giường bệnh nhân. Treo
chai dịch truyền lên trụ treo.
- Kiểm tra họ tên, số giường, số phòng của
bệnh nhân.
- Chọn vị trí tiêm:
+ Tĩnh mạch được chọn trong hồi sức sốc: Tĩnh
mạch có đường kính đủ lớn
để có thể đáp ứng đủ tốc độ dịch truyền, dễ chích,
dễ cố định; đường truyền giữ được trong thời gian dài.
+ Tĩnh mạch được chọn là tĩnh mạch lớn ở chi:
tĩnh mạch lưng bàn tay.
+ Thời gian tiêm truyền được đảm bảo liên tục:
hạn chế tiêm tĩnh mạch khuỷu tay, cổ tay, cổ chân.
+ Ở bệnh nhân sốt Dengue và sốt xuất huyết
Dengue có rối loạn đông máu: Không tiêm chọc tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch đùi.
- Buộc dây ga-rô
- Sát trùng tay nhanh, đeo găng.
- Sát trùng nơi tiêm.
- Giữ kim vững, đâm kim qua da vào tĩnh mạch,
khi thấy máu dội ngược ra thì dừng lại.
- Mở ga-rô
- Tay phải từ từ đẩy kim vào lòng tĩnh mạch,
tay trái rút nhẹ nhàng nòng kim ngược ra.
- Ấn trên đường đi của tĩnh mạch đang chích,
rút bỏ nòng kim, gắn ống tiêm có chứa NaCl 0,9%.
- Cố định kim, ghi ngày giờ, tên điều dưỡng.
- Gắn dây truyền dịch vào kim.
- Điều chỉnh tốc độ dịch truyền theo y lệnh.
- Cho bệnh nhân nằm nghỉ.
- Thu dọn dụng cụ, ghi hồ sơ bệnh án.
6. Theo dõi
a) Tại nơi tiêm
- Phù
- Sưng đỏ
b) Dây truyền dịch
- Có bị gập, có bọt khí
- Có rỉ dịch chỗ nối.
c) Tốc độ dịch chảy: Có đúng theo y lệnh
- Tốc độ tuỳ thuộc vào: tĩnh mạch lớn, cỡ
kim, loại dây dịch truyền, độ cao của chai dịch so với bệnh nhân.
d) Số lượng dịch đã truyền:
- Cách tính thể tích dịch truyền với dây
truyền dịch 1ml = 20 giọt
Thể tích dịch truyền trong 1 giờ (ml) = số
giọt/phút x 3
- Cách tính thể tích dịch truyền với dây
truyền dịch 1ml = 15 giọt
Thể tích dịch truyền trong 1 giờ (ml) = số
giọt/phút x 4
đ) Theo dõi:
- Dấu hiệu sinh tồn
- Dấu hiệu rét run
- Dấu hiệu quá tải tuần hoàn
7. Sự cố và cách xử trí a) Tắc kim:
- Triệu chứng: Dịch không chảy hoặc chảy
không đủ theo y lệnh
- Xử trí: Dùng ống kim tiêm có chứa NaCl 0,9%
rút ngược ra (không được bơm vào).
b) Thoát mạch:
- Triệu chứng: Vùng tiêm bị phù, đau, có khối
máu tụ tại chỗ. Gập dây máu không chảy ra và dịch không chảy hoặc chảy chậm.
- Xử trí: Ngừng truyền, tiêm lại chỗ khác.
Băng ép nếu có khối máu tụ tại chỗ.
c) Nhiễm trùng tại chỗ:
- Triệu chứng: Sưng, đỏ, đau và sốt
- Xử trí: Ngừng truyền, rút bỏ kim, đổi vị
trí tiêm, cấy đầu kim.
d) Rét run khi tiêm truyền:
- Triệu chứng: Lạnh run, sốt, da nổi vân tím,
có thể truỵ mạch.
- Xử trí: Ngừng truyền, lấy dấu hiệu sinh
tồn, lau mát và báo bác sĩ
đ) Phù phổi cấp:
- Triệu chứng: Thở nhanh, tím tái, phổi có
ran ẩm, ho khạc bọt hồng.
- Xử trí: Ngưng truyền, cho bệnh nhân nằm đầu
cao, lấy dấu hiệu sinh tồn, báo bác sĩ.
IV. KỸ THUẬT ĐO CVP TRONG ĐIỀU TRỊ SỐT DENGUE
VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) phản ánh
thể tích máu và chức năng tim phải. Ở người bình thường không có bệnh lý tim mạch
trước đó, CVP gián tiếp phản ánh chức năng tim phải.
1. Chỉ định
- Quá tải, nghi ngờ quá tải.
- Sốc kéo dài, sốc không đáp ứng với bù dịch
≥ 60 ml/kg cân nặng.
- Tái sốc.
- Sốc kèm bệnh lý tim, phổi, thận.
- Sốc ở trẻ nhũ nhi, béo phì.
2) Dụng cụ
- Ống thông đo CVP:
+ Ống thông dài 32 cm có kim 18 cho trẻ <
10 tuổi.
+ Ống thông dài 45 cm có kim 16 cho trẻ >
10 tuổi.
- Dịch truyền NaCl 0,9% và dây truyền dịch.
- Thước đo (cm) và dây truyền dịch để đo trị
số CVP.
- Khoá chạc ba (ba chia).
- Thước dây (cm) để đo ước lượng chiều dài
ống thông trong lòng mạch.
- Thước thở để lấy mức O trên thước đo áp
lực, tương ứng với liên sườn IV đường nách giữa.
- Máy truyền dịch (nếu có).
- Găng tay, gạc, băng keo và dung dịch sát
trùng.
3. Kỹ thuật
- Bệnh nhân nằm ngửa, đầu phẳng. Trong trường
hợp suy hô hấp có thể đặt nằm đầu cao.
- Đo ước lượng chiều dài đoạn ống thông nằm
trong lòng mạch. Dang tay bệnh nhân đo khoảng cách từ nơi chích đến liên sườn
II cạnh xương ức cùng bên.
- Chọn cỡ ống thông thích hợp:
Chiều dài ống thông thích hợp = chiều dài ước
lượng + 4 đến 5 (cm).
- Chích và luồn ống thông:
+ Vị trí tĩnh mạch: Tĩnh mạch nền ở khuỷu
tay. Sốt xuất huyết Dengue có rối loạn đông máu nên chọn tĩnh mạch nền vì ít
nguy cơ chảy máu và dễ cầm máu (băng ép) hơn tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch
cảnh.
+ Chích tĩnh mạch nền.
+ Luồn nhẹ nhàng ống thông vào đến mức ước
lượng bằng cách xem chiều dài đoạn ống thông nằm ngoài tĩnh mạch. Khi bị vướng
không nên cố gắng đẩy đoạn ống thông vì có thể làm xuyên thành tĩnh mạch.
Chiều dài đoạn ống thông ngoài tĩnh mạch =
Chiều dài ống thông - Chiều dài ước lượng.
+ Gắn với khoá chạc ba.
- Gắn vào hệ thống dịch truyền và hệ thống đo
CVP qua khoá chạc ba.
- Đo CVP.
+ Giai đoạn 1: Điều chỉnh khoá chạc ba cho
dịch truyền chảy từ chai dịch vào bệnh nhân.
+ Giai đoạn 2: Điều chỉnh khoá chạc ba cho
dịch truyền chảy từ chai dịch vào cột nước đến mức 20 cmH2O.
+ Giai đoạn 3: Điều chỉnh khoá chạc ba cho
dịch chảy từ cột nước và bệnh nhân đến khi cột nước dừng lại và nhấp nhô theo
nhịp thở.
- Nếu cột nước và nhấp nhô theo nhịp mạch là
ống thông vào quá sâu trong buồng tim: Rút ống thông ra bớt mỗi 1-2 cm, kiểm
tra lại đến khi cột nước nhấp nhô theo nhịp thở.
- Nếu cột nước dừng lại và không nhấp nhô:
ống thông bị tắc hoặc bán tắc thường là do đầu ống thông chạm vào thành tĩnh mạch
hoặc do cục máu đông: Dùng ống tiêm có chứa NaCl 0,9% rút bỏ cục máu đông và
lặp lại từ giai đoạn 1.
- Đọc kết quả trị số CVP: Trị số CVP là chiều
cao cột nước (cm) tính từ mức O đến mức cột nước dừng lại.
Các yếu tố ảnh hưởng trị số CVP:
+ Tư thế nằm, ngồi.
+ Áp lực lồng ngực tăng trong tràn dịch màng
phổi, màng bụng lượng nhiều, thở CPAP, thở máy.
+ Tràn dịch màng tim.
+ Thuốc vận mạch Dopamin, Dobutamin.
- Điều chỉnh khoá chạc ba cho dịch truyền
chảy chậm từ chai dịch vào bệnh nhân.
- Giữ ống thông đường truyền với máy truyền dịch
(nếu có) để tránh tắc mạch do truyền dịch chậm.
- Lưu ống thông tối đa 3 ngày để tránh nguy
cơ nhiễm trùng bệnh viện.
4. Biến chứng và xử trí
- Chảy máu nơi chích: Sốt xuất huyết Dengue
thường có rối loạn đông máu nhưng trên thực tế chảy máu nơi chích thường ít gặp
và phần lớn tự cầm. Khi chảy máu nhiều cần kiểm tra rút bỏ nòng kim, nếu còn
nhiều thì băng ép cầm máu.
- Phù do thoát mạch: Phù cánh tay do khi luồn
ống thông làm tổn thương thành tĩnh mạch.
- Rối loạn nhịp tim: Do ống thông vào sâu
trong buồng tim.
- Nhiễm trùng bệnh viện do kỹ thuật chích
không bảo đảm vô trùng.
PHỤ LỤC 9
HƯỚNG
DẪN NUÔI DƯỠNG SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo
Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân sốt xuất
huyết Dengue:
a) Đặc điểm:
- Tăng quá trình dị hoá, tăng sử dụng năng
lượng, mất các chất dinh dưỡng.
- Chán ăn, tiêu hoá chậm (đặc biệt là bệnh
nhân biến chứng xuất huyết tiêu hoá), không ăn bằng miệng được (bệnh nhân biến
chứng não).
- Cách ăn tuỳ thuộc diễn biến của bệnh.
b) Chế độ ăn:
- Năng lượng (E):
E = Nhu cầu sinh lý + (20% 60 %) nhu
cầu sinh lý hoặc
E = Nhu cầu sinh lý x K (1,2 1,6)
- Protein: thường nhu cầu cao hơn bình thường
nhưng khả năng ăn uống không đáp ứng được nên trong giai đoạn cấp thăng bằng
Nitơ thường âm tính. Tỉ lệ Protêin trong khẩu phần tuỳ thuộc vào tình trạng
bệnh lý của bệnh nhân:
|
Mức nhiễm khuẩn
|
Tổng E: nitơ
|
Kcal do protêin so
với tổng E
|
|
Nặng
|
100:1
|
25%
|
|
Vừa
|
120:1
|
21%
|
|
Nhẹ
|
150:1
|
16%
|
Nên dùng Protêin có giá trị sinh học cao:
trứng, sữa, thịt, cá
- Lipid và cacbohydrat: là nguồn cung cấp năng
lượng chủ yếu, tăng tỉ lệ đường đơn, đôi (nước đường, nước trái cây) và lipid
thực vật.
- Đủ nước, giàu sinh tố và muối khoáng: nước
trái cây, rau quả, mật ong.
- Bữa ăn: Chia nhỏ làm nhiều bữa trong ngày
(trẻ em: 6-8 bữa/ngày, người lớn 4- 6 bữa/ngày)
- Thực phẩm: Mềm, lỏng, nhiều nước, không màu
như sữa, bột cháo mì, phở.
2. Chế độ ăn
a) Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue không
biến chứng:
- Hạn chế ăn kiêng, nên ăn thức ăn lỏng hoặc
mềm.
- Chế độ ăn chủ yếu là sữa, nước đường, nước
trái cây, tăng dần năng lượng bằng cháo thịt, súp, sữa chua, phở, cơm mềm có
canh tuỳ theo nhu cầu ăn uống của bệnh nhân.
- Tăng đường đơn giản: fructose, sarcarose
như mật ong, trái cây, mía, nếu không có bệnh tiểu đường kèm theo.
- Khuyến khích trẻ ăn nhiều bằng những món ăn
hấp dẫn hơn là ép ăn những gì trẻ không thích.
b) Sốt xuất huyết Dengue có sốc: Trong những
ngày đầu nuôi bằng đường tĩnh mạch hoặc qua ống thông dạ dày.
c) Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue có xuất
huyết tiêu hoá: Nhịn ăn, nuôi bằng đường tĩnh mạch cho đến khi hết xuất huyết
tiêu hoá.
Chú ý:
- Dung dịch nuôi chủ yếu là Glucose 5 - 10 %
và Acid amin 10%.
- Khả năng cung cấp chỉ đạt khoảng 50% nhu
cầu
- Cần quan tâm tới sự quá tải và toan chuyển
hoá
- Khi có dấu hiệu xuất huyết ổn định: thử cho
ăn lại bằng nước đường lạnh một ngày, sau đó thay dần bằng những thức ăn mềm
lạnh, đơn giản tới nhiều chất để theo dõi sự tái xuất huyết.
d) Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue có
biến chứng gan: Chế độ ăn viêm gan: đạm bình thường là 1,1- 1,3 g/kg cân nặng,
giảm lipid dưới 15% so với tổng E (nếu không có suy giảm), giảm đạm (nếu có hôn
mê gan), giảm Protein 0,3 0,6 g/kg cân nặng, giảm lipid dưới 10% so với
tổng E.
đ) Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue có
biến chứng não (Hôn mê): Nuôi ăn qua ống thông và phối hợp với đường tĩnh mạch.
Chú ý cần thận trọng khi chỉ định đặt ống thông dạ dày và nếu thời gian hôn mê lâu
(>7 ngày) thì phải nuôi dưỡng đủ nhu cầu theo lứa tuổi, khi bệnh nhân hồi
tỉnh tập ăn bằng miệng.
e) Giai đoạn hồi phục: tăng lượng, tăng đạm,
ăn bù một bữa một ngày như tăng bữa phụ (chè, cháo, sữa chua, trái cây). Vẫn nên
ăn thực phẩm mềm sau 3 ngày để phòng xuất huyết tiêu hoá.
PHỤ LỤC
10
HƯỚNG
DẪN TƯ VẤN BÀ MẸ VỀ SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo
Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Đại cương
a) Vai trò của điều dưỡng trong tư vấn bà mẹ:
- Điều dưỡng là người tiếp xúc với bệnh nhi
và bà mẹ nhiều nhất, do đó vai trò của điều dưỡng rất quan trọng. Nhiệm vụ của
điều dưỡng trong tư vấn bà mẹ bao gồm:
+ Giáo dục sức khoẻ về sốt Dengue và sốt xuất
huyết Dengue cho bà mẹ để bà mẹ hiểu và hợp tác phụ giúp theo dõi bệnh nhi, hạn
chế các trường hợp bệnh nặng do phát hiện chậm, nhờ đó hạn chế được tỷ lệ tử
vong.
+ Giải thích, động viên, tạo niềm tin cho
thân nhân bệnh nhân để an tâm điều trị.
b) Thời điểm tư vấn bà mẹ:
- Tại phòng khám: Khi bà mẹ đưa trẻ đến khám
và được điều trị ngoại trú để theo dõi bệnh sốt Dengue và sốt xuất huyết
Dengue.
- Tại khoa điều trị sốt Dengue và sốt xuất
huyết Dengue: Khi tiếp nhận bệnh nhân nhi vào khoa ; trong khi chăm sóc trẻ
bệnh hàng ngày; khi bà mẹ hỏi về bệnh của con mình; khi bệnh nhi xuất viện và
khi sinh hoạt thân nhân bệnh nhi.
c) Nội dung tư vấn bà mẹ:
- Dấu hiệu nhận biết trẻ bị mắc bệnh sốt
Dengue và sốt xuất huyết Dengue.
- Những việc cần làm khi trẻ bị mắc bệnh sốt Dengue
và sốt xuất huyết Dengue.
- Lí do trẻ bị mắc bệnh và cách phòng ngừa bệnh
sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue.
2. Kỹ thuật tư vấn bà mẹ
a) Tiến trình tư vấn bà mẹ gồm bốn bước
(HKKK):
- H (Hỏi bà mẹ): Để biết được kiến thức của
bà mẹ về bệnh sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue, cách bà mẹ đã chăm sóc trẻ
tại nhà.
- K (Khen ngợi-khuyến khích): Khen những hiểu
biết đúng, việc làm đúng của bà mẹ, khuyến khích bà mẹ tiếp tục chăm sóc đúng
cho trẻ.
- K (Khuyên bảo bà mẹ): Cung cấp những điều
phải biết về sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue, uốn nắn lại những việc bà mẹ làm
không đúng (nên có phiếu tư vấn bà mẹ).
- K (Kiểm tra sự tiếp thu của bà mẹ): Để bảo
đảm bà mẹ hiểu đúng tất cả các lời khuyên của điều dưỡng, bổ sung thêm những điều
bà mẹ quên hoặc sửa lại những điều bà mẹ hiểu sai.
b) Kỹ năng cơ bản:
- Thái độ tôn trọng bà mẹ, lắng nghe bà mẹ
khi trình bày.
- Nắm vững nội dung tư vấn bà mẹ trong bệnh
sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue.
- Ngắn gọn nhưng xúc tích với ngôn ngữ đơn giản,
dể hiểu, tránh dùng những từ chuyên môn.
- Lựa chọn những nội dung phù hợp với thời
điểm thực hiện tư vấn bà mẹ.
- Cách đặt câu hỏi:
+ Câu hỏi đóng (có, không?) để diễn đạt thông
tin đơn giản.
+ Câu hỏi mở (cái gì?, tại sao?, bao nhiêu?)
để diễn đạt thông tin chi tiết hơn.
- Sử dụng phiếu tham vấn bà mẹ trong sốt
Dengue và sốt xuất huyết Dengue.
3. Nội dung tư vấn bà mẹ
a) Dấu hiệu nhận biết trẻ bị sốt xuất huyết
Dengue:
Nghĩ đến trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết
Dengue khi trẻ có các dấu hiệu sau:
- Sốt cao 39- 410C, sốt đột ngột và liên tục
từ 2- 7 ngày.
- Xuất huyết: Chấm xuất huyết ở da, chảy máu
mũi, chảy máu chân răng, nôn ra máu, đi ngoài ra máu, bầm tím chỗ tiêm.
- Đau bụng (do gan bị sưng to ra).
- Truỵ mạch (sốc): Ngày thứ 3- 6, trẻ hết sốt
mà li bì hoặc bứt rứt, lạnh chân tay, tím môi, tiểu tiện ít, tử vong nhanh
chóng nếu không được cấp cứu kịp thời.
- Chú ý: Trẻ sốt cao liên tục trên hai ngày
thì phải khẩn trương đưa trẻ đến các cơ sở khám chữa bệnh.
b) Xử trí khi trẻ bị mắc bệnh sốt Dengue và
sốt xuất huyết Dengue:
- Hạ sốt: Cho uống paracetamol, lau mát bằng
nước ấm.
- Khuyến khích trẻ ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu;
tránh thức ăn, nước uống có màu đen, đỏ, nâu.
- Đưa trẻ đến khám lại theo lời dặn của bác
sĩ hoặc ngay khi có dấu hiệu bệnh tiến triển nặng.
- Chú ý: Không nên cho trẻ uống aspirin vì dễ
gây xuất huyết. Không chích lể, kiêng cữ ăn uống; không quấn trẻ bằng nhiều
quần áo khi đang sốt cao.
- Phải đưa trẻ đến bệnh viện cấp cứu ngay khi
trẻ có các dấu hiệu bệnh tiến triển nặng (dấu hiệu nguy hiểm) như sau:
+ Trẻ hết sốt nhưng bứt rứt, lừ đừ, tay chân
lạnh, vã mồ hôi.
+ Nôn nhiều, đau bụng.
+ Nôn ra máu, đi ngoài ra máu, chảy máu mũi,
chảy máu chân răng.
c) Nguyên nhân trẻ bị mắc bệnh sốt Dengue và
sốt xuất huyết Dengue:
- Trẻ bị mắc bệnh sốt Dengue và sốt xuất
huyết Dengue là do bị muỗi vằn đốt (chích), muỗi vằn đốt trẻ thường vào ban ngày.
- Muỗi vằn sống trong nhà, thường ở xó tối và
chỗ treo quần áo, muỗi vằn đẻ trứng trong các dụng cụ chứa nước sạch, trong,
nước mưa.
d) Các biện pháp phòng ngừa mắc bệnh sốt Dengue
và sốt xuất huyết Dengue:
- Bảo vệ tránh không bị muỗi đốt: ngủ màn ban
ngày, không cho trẻ chơi ở những chỗ tối, đuổi muỗi (đốt nhang muỗi, xịt muỗi),
mặc quần áo dài tay, dùng kem thoa chống muỗi.
- Diệt muỗi và loăng quăng:
+ Phun thuốc diệt muỗi, dọn dẹp những chỗ
muỗi thích đậu, nghỉ như dây treo, quần áo, chỗ tối.
+ Diệt loăng quăng: Đậy nắp lu hồ, thùng chứa
nước, súc rửa lu hồ thường xuyên, dọn chỗ đọng nước trong và quanh nhà, thả cá
bảy màu ăn loăng quăng./.