PHỤ
LỤC
HƯỚNG
DẪN KỸ THUẬT
GHI BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số
697/QĐ-BYT ngày 19/03/2026 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
Phần Một: Hướng dẫn
cách ghi Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) đối với người tham gia bảo
hiểm y tế (BHYT)
Đối với quy định tại Khoản
3 Điều 2: “Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ kê những mục có phát sinh chi phí
và giữ nguyên số thứ tự mã Mục quy định trong mẫu bảng kê chi phí khám bệnh,
chữa bệnh” được thực hiện như sau:
- Mã mục là các mục quy
định tại Phần II (Phần Chi phí KBCB) của bảng kê, được đánh số thứ tự từ 1 đến
hết.
Ví dụ: Mã mục
1: Khám bệnh; Mã mục 3: Xét nghiệm, …;
- Đối với những mã mục
có thực hiện dịch vụ thì kê đầy đủ, theo đúng mã mục trong bảng kê chi phí KBCB
ban hành theo Quyết định này (không được sửa hoặc thay đổi số thứ tự của mã mục);
-
Đối với
những mã mục không thực hiện thì không phải kê và xóa các dòng thuộc mã mục này
(bao gồm cả số thứ tự và tên mã mục) trong bảng kê.
Ví dụ: Bệnh
nhân B. đến khám bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế A., bệnh nhân được cơ sở y tế
chỉ định thực hiện dịch vụ khám bệnh và xét nghiệm. Cách ghi Bảng kê chi phí
KBCB được thực hiện như sau:
+ Chỉ kê mã mục “1.
Khám bệnh” và mã mục “3. Xét nghiệm”;
+ Các mã mục số 2 và
các mã mục từ số 4 đến số 12 thì xóa (không phải thể hiện trên bảng kê), nhưng
mã mục xét nghiệm vẫn phải giữ số 3 trước tên mã mục.
1.
“Khoa …” ở
góc trên bên trái bảng kê là Khoa thực hiện tổng kết hồ sơ bệnh án khi kết thúc
khám bệnh hoặc điều trị của người bệnh tại cơ sở KBCB.
2.
“Mã khoa…”
ở góc trên bên trái bảng kê là mã khoa thực hiện tổng kết hồ sơ bệnh án khi kết
thúc khám bệnh hoặc điều trị của người bệnh tại cơ sở KBCB, được quy định tại Phụ
lục 6 ban hành kèm theo Quyết định số 2010/QĐ-BYT
ngày 19/6/2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành tạm thời một số danh mục mã dùng
chung phục vụ việc gửi dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
3.
“Số khám
bệnh” ở góc trên bên phải bảng kê ghi tương ứng chỉ tiêu MA_LK trong XML.
4.
“Mã số
người bệnh” ở góc trên bên phải bảng kê ghi tương ứng chỉ tiêu MA_BN trong XML1.
5.
Đối với dòng chữ “BẢNG KÊ CHI PHÍ…”, tại chỗ “…” (ba chấm), cơ sở KBCB ghi:
“KHÁM BỆNH”, hoặc “ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ”, hoặc “ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ”, hoặc “ĐIỀU TRỊ
BAN NGÀY” tùy từng hình thức KBCB; đồng thời ghi số vào ô vuông tạo sẵn ở cạnh
dòng chữ này để phục vụ công tác thống kê trên phần mềm, trong đó: ghi “01” nếu
là Khám bệnh; “02” nếu là Điều trị ngoại trú; “03” nếu là Điều trị nội trú;
“04” nếu là Điều trị ban ngày).
Nguyên tắc: Các cơ sở
KBCB sử dụng thông tin hành chính tra cứu được trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của
Bảo hiểm xã hội Việt Nam (sau đây gọi tắt là Cổng BHXH) hoặc thông tin trên thẻ
bảo hiểm y tế bản giấy (áp dụng đối với đối tượng QN, CA, CY mà khi tra cứu
Cổng BHXH không có thông tin) tại thời điểm tiếp đón người bệnh đến KBCB để lấy
thông tin hành chính khi lập bảng kê chi phí KBCB. Trường hợp trong quá trình điều
trị, người bệnh cung cấp thông tin thẻ BHYT có sự thay đổi thông tin hành chính
và đã được cơ quan BHXH cập nhật thì cơ sở KBCB thực hiện cập nhật lại theo
thông tin mới.
1.
Mục (1)
“Giới tính”: Ghi theo quy định tại Quyết định số 3176/QĐ-BYT
ngày 29/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Quyết định số 4750/QĐ-BYT ngày 29/12/2023 của Bộ trưởng Bộ Y
tế sửa đổi, bổ sung Quyết định số 130/QĐ-BYT
ngày 18/01/2023 quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản
lý, giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh và giải quyết các chế độ
liên quan: Nam: 1; Nữ: 2; Chưa xác định: 3.
2.
Mục (2)
“Địa chỉ hiện tại”: Ghi địa chỉ theo chỉ tiêu DIA_CHI trong XML1.
3.
Mục (4)
“Mã thẻ BHYT”:
-
Cơ sở KBCB
thực hiện tra cứu thông tin trên Cổng BHXH để lấy thông tin mã thẻ BHYT tra cứu
được tại thời điểm tiếp đón người bệnh đến KBCB khi tra cứu trực tiếp thông qua
các hàm giao diện lập trình ứng dụng - API (Application Programming Interface)
hoặc tra cứu trực tiếp trên Cổng BHXH. Trường hợp tra cứu mà có thông tin từ 02
mã thẻ BHYT trở lên thì cơ sở KBCB sử dụng mã thẻ có thời hạn sử dụng của thẻ
phù hợp với thời điểm mà người bệnh đến KBCB nhằm bảo đảm quyền lợi cho người
tham gia BHYT.
-
Trường hợp
một đợt điều trị có từ hai thẻ BHYT trở lên thì cách ghi mã thẻ xem hướng dẫn
tại Phần IV (Chi phí khám bệnh, chữa bệnh) của Phụ lục này.
4.
Mục (9)
“Tổng số ngày điều trị”:
-
Đối với
trường hợp người bệnh điều trị nội trú (bao gồm cả giường lưu tại phòng khám đa
khoa khu vực hoặc trạm y tế xã); điều trị ban ngày hoặc đợt điều trị ngoại trú
dài ngày từ 02 ngày trở lên: ghi theo quy định hiện hành của Bộ Y tế: “Ngày
ra - Ngày vào + 1”. Không căn cứ vào
tổng số ngày điều trị để tính ngày giường thanh toán chi phí với cơ quan BHXH.
-
Đối với
trường hợp người bệnh điều trị ngoại trú mà chỉ đến khám bệnh, kê đơn về điều
trị (không có chỉ định điều trị ngoại trú dài ngày từ 02 ngày trở lên) thì để
trống (không ghi) mục này.
-
Trường hợp
người bệnh đến khám bệnh và có chỉ định vào điều trị nội trú nhưng chưa vào nằm
viện thì tổng số ngày điều trị được tính theo số ngày thực tế mà người bệnh nằm
điều trị tại cơ sở KBCB (chỉ tính từ ngày người bệnh vào điều trị nội trú tại khoa
lâm sàng).
5.
Mục (10)
“Tình trạng ra viện”:
Ghi theo chỉ tiêu
“MA_LOAI_RV” tại Bảng 1 ban hành kèm theo Quyết định số 3176/QĐ-BYT ngày 29/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y
tế.
6.
Mục (11)
“Mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh”:
Ghi mã đối tượng đến
khám bệnh, chữa bệnh theo Phụ lục 1 ban
hành kèm theo Quyết định số 3276/QĐ-BYT ngày
17/10/2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục mã đối tượng đến KBCB và
danh mục mã nhiên liệu phục vụ việc gửi dữ liệu điện tử chi phí KBCB BHYT (Sau
đây viết tắt là Quyết định số 3276/QĐ-BYT).
7.
Mục (16)
“Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày: …”
Ghi thông tin “Thời điểm
đủ 05 năm liên tục từ ngày” mà cơ sở KBCB tra cứu được tại thời điểm tiếp đón
người bệnh đến KBCB khi tra cứu trực tiếp thông qua API hoặc tra cứu trực tiếp
trên Cổng BHXH.
8.
Mục (17)
“Số tiền người bệnh cùng chi trả luỹ kế trong năm tài chính:…”
Ghi tổng số tiền người
bệnh cùng chi trả luỹ kế trong năm tài chính mà cơ sở KBCB tra cứu được tại
thời điểm tiếp đón người bệnh đến KBCB khi tra cứu trực tiếp thông qua API hoặc
tra cứu trực tiếp trên Cổng BHXH.
9.
Mục (18)
“Miễn cùng chi trả trong năm từ ngày: …”:
a)
Nguyên tắc
chung:
Trong Bảng kê chi phí
KBCB, các cơ sở KBCB ghi rõ số tiền người bệnh cùng chi trả, số tiền người bệnh
tự trả để xác định chính xác quyền lợi miễn cùng chi trả khi người bệnh đã tham
gia BHYT từ đủ 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương
cơ sở đối với các trường hợp KBCB đúng quy định tại khoản 3,
các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều 22, Điều 26 và Điều 27 Luật BHYT.
b)
Cách ghi
cụ thể “Miễn cùng chi trả trong năm từ ngày: ...” trong Bảng kê:
-
Trường hợp
người bệnh đến KBCB đã có giấy miễn cùng chi trả do cơ quan BHXH cấp thì ghi
theo ngày ghi trên giấy;
-
Cơ quan
BHXH cung cấp trên Cổng BHXH hoặc cung cấp hàm API cho cơ sở KBCB biết số tiền
cùng chi trả lũy kế của người bệnh trong năm đến thời điểm người bệnh đến KBCB
theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP
ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều
của Luật BHYT (Sau đây viết tắt là Nghị
định 188/2025/NĐ-CP). Cơ sở KBCB căn cứ số
tiền người bệnh cùng chi trả lũy kế do cơ quan BHXH cung cấp để xác định đủ điều
kiện miễn cùng chi trả và thời điểm được hưởng miễn cùng chi trả.
Ví dụ: Cổng BHXH trả
thông tin miễn cùng chi trả người bệnh Nguyễn Thị A đã tham gia BHYT 5 năm liên
tục của các lần tra cứu như sau:
|
TT
|
Ngày tra cứu
|
Mã thẻ BHYT
|
Mã cơ sở KCB
|
Ngày vào
|
Ngày ra
|
Tiền BNCCT
|
Tiền lũy kế BNCCT
|
Ngày gửi CTN
|
Ngày gửi PMGĐ
|
|
1
|
27/02/22026
|
GD4242…1209715
|
01929
|
03/02/2026
|
03/02/2026
|
5.200.000
|
21.700.400
|
04/02/2026
|
07/02/2026
|
|
2
|
27/02/22026
|
GD4242…1209715
|
01929
|
25/01/2026
|
28/01/2026
|
6.500.000
|
16.500.400
|
30/01/2026
|
30/01/2026
|
|
3
|
27/02/22026
|
GD4242…1209715
|
01934
|
01/01/2026
|
15/01/2026
|
10.000.400
|
10.000.400
|
15/01/2026
|
15/01/2026
|
Cơ sở KBCB nhập thời điểm
miễn cùng chi trả là ngày 28/01/2026 (ngày ra viện của thời điểm số tiền lũy kế
cùng chi trả bắt đầu vượt 06 tháng lương cơ sở).
1.
Tiền sử dụng trong bảng kê chi phí là đồng tiền Việt Nam (đồng).
2.
Mỗi mã thẻ BHYT sẽ thống kê phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh phát sinh tương
ứng theo mã thẻ đó. Cụ thể:
-
Trường hợp
người bệnh có 01 thẻ hoặc có từ 02 thẻ BHYT trở lên và có cùng mức hưởng nhưng
có giá trị sử dụng khác nhau thì mỗi thẻ tổng hợp chi phí KBCB tương ứng với khoảng
thời gian sử dụng của mỗi thẻ theo các mục của phần chi phí KBCB trong Bảng kê
chi phí.
-
Trường hợp
người bệnh có 01 thẻ BHYT nhưng có 02 mức hưởng trong một đợt điều trị theo quy
định tại Điều 21 Nghị định 188/2025/NĐ-CP thì mỗi mức hưởng
được tổng hợp chi phí KBCB tương ứng của từng mức hưởng theo các mục của phần
chi phí KBCB trong Bảng kê chi phí.
-
Trường hợp
người bệnh có từ 02 thẻ BHYT trở lên và khác mức hưởng trong một đợt điều trị
theo quy định tại Điều 21 Nghị định 188/2025/NĐ-CP thì mỗi
thẻ được tổng hợp chi phí KBCB tương ứng của từng thẻ, tương ứng với khoảng
thời gian sử dụng của mỗi thẻ theo các mục của phần chi phí KBCB trong Bảng kê
chi phí. Tổng chi phí của đợt điều trị bằng tổng chi phí của các thẻ.
Lưu ý:
Trường hợp tại cùng một thời điểm KBCB, người bệnh có từ 02 thẻ BHYT trở lên và
có mức hưởng khác nhau thì cơ sở KBCB chọn mức hưởng cao nhất theo quy định tại
khoản 2 Điều 22 Luật BHYT.
Ví dụ: Bệnh
nhân A có hai thẻ BHYT trong một đợt điều trị và hai thẻ có mức hưởng khác
nhau, cơ sở KBCB thực hiện lập Phần Chi phí khám bệnh,
chữa bệnh trong Bảng kê chi phí KBCB như sau:
II. Phần Chi phí khám bệnh, chữa bệnh:
|
Mã thẻ BHYT 1:
|
|
|
|
|
|
Giá trị từ ..../…../ ….. đến …../…../…..
|
Mức hưởng
|
|
(Chi phí KBCB tính từ ngày..…./..…/..… đến
ngày..…/..…/..…)
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá BV
(đồng)
|
Đơn giá BH (đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán theo dịch vụ (%)
|
Thành tiền BV (Đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán BHYT (%)
|
Thành tiền BH
(đồng)
|
Nguồn thanh toán
(đồng)
|
|
Quỹ BHYT
|
Người bệnh cùng
chi trả
|
Khác
|
Người bệnh tự
trả
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
|
1. Khám bệnh:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mã thẻ BHYT 2:
|
|
|
|
|
|
Giá trị từ ..../…../ ….. đến …../…../…..
|
Mức hưởng
|
|
(Chi phí KBCB tính từ ngày….../…../..… đến
ngày..…/…../..…)
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá BV (đồng)
|
Đơn giá BH (đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán theo dịch vụ (%)
|
Thành tiền BV (Đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán BHYT (%)
|
Thành tiền BH
(đồng)
|
Nguồn thanh toán
(đồng)
|
|
Quỹ BHYT
|
Người bệnh cùng
chi trả
|
Khác
|
Người bệnh tự
trả
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
|
4. Chẩn đoán hình ảnh:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
Một số lưu
ý đối với mức hưởng:
+ Ghi mức hưởng theo
mỗi thẻ BHYT, là mức hưởng sau khi nhân (x) mức hưởng theo nhóm đối tượng với
mức hưởng theo quy định của Luật BHYT.
+ Ghi mức hưởng theo
hướng dẫn tại Phụ lục 1 ban hành kèm
theo Quyết định số 3276/QĐ-BYT
3.
Mục “1. Khám bệnh”:
-
Nội dung:
Ghi tên dịch vụ khám bệnh đã thực hiện khám bệnh cho người bệnh theo quy định
tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Quyết định số 2010/QĐ-
BYT ngày 19/6/2025 của Bộ Y tế ban hành tạm thời một số danh mục mã dùng
chung phục vụ việc gửi dữ liệu chi phí KBCB BHYT (sau đây viết tắt là Quyết
định 2010/QĐ-BYT);
-
Số lượng:
Ghi số lượng lần khám bệnh
-
Đơn giá
BH: Theo giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá cho cơ sở KBCB theo quy định
của Thông tư số 21/2024/TT-BYT và Điều 110 Luật khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15. Đối với cơ
sở KBCB tư nhân thực hiện theo quy định tại Điều 47 Nghị định số
188/2025/NĐ-CP.
-
Tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ: Ghi tỷ lệ thanh toán, tương ứng với lần khám
bệnh thứ 1 là 100%, từ lần khám thứ 2 đến lần khám thứ 4 là 30%, lần khám thứ 5
là 10%, từ lần khám thứ 6 trở đi là 0% theo quy định tại khoản 4
Điều 1 Thông tư số 39/2024/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư
số 35/2016/TT-BYT ban hành Danh mục và tỷ lệ,
điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của
người tham gia BHYT (Sau đây viết tắt là Thông tư số 39/2024/TT-BYT).
-
Tỷ lệ
thanh toán BHYT: Ghi 100%
4.
Mục “2.1. Ngày giường điều
trị ban ngày”
-
Nội dung:
Ghi tên dịch vụ (loại giường) theo quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo
Quyết định số 2010/QĐ-BYT
-
Số lượng:
Ghi số lượng ngày giường điều trị ban ngày
-
Đơn giá
BH: Theo giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá cho cơ sở KBCB theo quy định
của Thông tư số 21/2024/TT-BYT và Điều 110 Luật khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15. Đối với cơ
sở KBCB tư nhân thực hiện theo quy định tại Điều 47 Nghị định
số 188/2025/NĐ-CP.
- Tỷ lệ thanh toán theo
dịch vụ: Ghi tỷ lệ thanh toán tương ứng với 1 người/giường là 100%, 2 người/giường
là 50%, từ 3 người/giường trở lên làm tròn 33%
-
Tỷ lệ
thanh toán BHYT: Ghi 100%
5.
Mục “2.2. Ngày giường điều
trị nội trú”
-
Nội dung:
Ghi tên dịch vụ (loại giường) theo quy định của Bộ Y tế
-
Số lượng:
Việc xác định số lượng ngày giường điều trị nội trú được tính theo quy định tại
khoản 4 Điều 1 Thông tư số 39/2024/TT-BYT
-
Đơn giá
BH: Theo giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá cho cơ sở KBCB theo quy định
của Thông tư số 21/2024/TT-BYT và Điều 110 Luật khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15. Đối với cơ
sở KBCB tư nhân thực hiện theo quy định tại Điều 47 Nghị định
số 188/2025/NĐ-CP.
- Tỷ lệ thanh toán theo
dịch vụ: Ghi tỷ lệ thanh toán tương ứng với 1 người/giường là 100%, 2 người/giường
là 50%, từ 3 người/giường trở lên làm tròn 33%
-
Tỷ lệ
thanh toán BHYT: Ghi 100%
6.
Mục “2.3. Ngày giường lưu”
-
Nội dung:
Ghi tên dịch vụ (loại giường) theo quy định của Bộ Y tế
-
Số lượng:
Việc xác định số lượng ngày giường lưu được tính theo quy định của Bộ Y tế.
- Tỷ lệ thanh toán theo
dịch vụ: Ghi tỷ lệ thanh toán tương ứng với 1 người/giường là 100%, 2 người/giường
là 50%, từ 3 người/giường trở lên làm tròn 33%.
-
Tỷ lệ thanh
toán BHYT: Ghi 100%
-
Mục này
chỉ áp dụng đối với Phòng khám đa khoa khu vực, Trạm y tế xã, Phòng khám đa
khoa tư nhân tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện
kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, khu vực biên giới, hải đảo, nhà hộ sinh
theo quy định tại khoản 2 Điều 77 Luật KCB số 15/2023/QH15.
7.
Các Mục “3. Xét nghiệm”, “4.
Chẩn đoán hình ảnh”, “5.
Thăm dò chức năng”, “6.
Phẫu thuật, thủ thuật”
-
Nội dung:
Ghi tên dịch vụ kỹ thuật theo Thông tư số 23/2024/TT-BYT
của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong KBCB. Đối với dịch vụ kỹ
thuật, trường hợp cần ghi rõ vị trí, phương pháp thực hiện hoặc phân biệt các
mức giá khác nhau thì sau tên dịch vụ kỹ thuật ghi phần mô tả chi tiết trong
ngoặc vuông […].
-
Tỷ lệ
thanh toán theo dịch vụ: Ghi tỷ lệ thanh toán đối với từng dịch vụ kỹ thuật.
Trường hợp thực hiện nhiều can thiệp trong cùng một lần phẫu thuật thì thực
hiện theo quy định tại khoản 4 Điều 1 Thông tư số 39/2024/TT-BYT:
Thanh toán theo giá của phẫu thuật phức tạp nhất, có mức giá cao nhất (Dịch vụ
kỹ thuật này ghi tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ bằng 100%), các dịch vụ kỹ thuật
khác phát sinh ngoài quy trình kỹ thuật của phẫu thuật nêu trên thì ghi tỷ lệ
thanh toán theo dịch vụ bằng 50% nếu kỹ thuật đó vẫn cùng một kíp phẫu thuật
thực hiện, hoặc ghi 80% nếu kỹ thuật đó thay kíp phẫu thuật khác thực hiện.
Trường hợp thực hiện dịch vụ kỹ thuật phát sinh là các thủ thuật thì ghi tỷ lệ
thanh toán theo dịch vụ bằng 80%.
- Tỷ lệ thanh toán BHYT:
Ghi tỷ lệ % thanh toán của từng dịch vụ kỹ thuật (nếu có); các đối tượng tham
gia BHYT quy định tại Điều 16 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP thì
ghi tỷ lệ thanh toán BHYT bằng 100%; các dịch vụ nằm ngoài danh mục BHYT thì
ghi 0%.
-
Lưu ý: Các
dịch vụ kỹ thuật đã được chỉ định thực hiện nhưng vì nguyên nhân diễn biến bệnh
hoặc thể trạng người bệnh nên không thể tiếp tục thực hiện được kỹ thuật đã chỉ
định thì bỏ (không ghi) mục này; các loại thuốc, thiết bị y tế, khí y tế, vật
tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất, máu, chế phẩm máu đã sử dụng cho người bệnh
được thanh toán theo số lượng thực tế và giá mua vào theo quy định tại khoản 4 Điều 1 Thông tư số 39/2024/TT-BYT (Không áp dụng trần
thanh toán 45 tháng lương cơ sở theo quy định tại khoản 1 Điều
1 Thông tư số 24/2025/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 04/2017/TT- BYT ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều
kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia
BHYT) và Điều 48 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP. Chi phí
thuốc, thiết bị y tế, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất, máu, chế
phẩm máu được ghi vào các mục “Thuốc, dịch truyền”, “Thiết bị y tế” tương ứng
của Bảng kê.
8.
Mục “7. Máu, chế phẩm máu,
vận chuyển máu”
-
Nội dung:
Ghi tên đơn vị máu, chế phẩm máu, vận chuyển máu theo quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Quyết định số 7603/QĐ-BYT ngày 15/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y
tế ban hành bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữa
bệnh và thanh toán BHYT (Phiên bản số 6);
-
Tỷ lệ
thanh toán theo dịch vụ: Ghi 100%
-
Tỷ lệ
thanh toán BHYT: Ghi 100%
9.
Mục “8. Thuốc, dịch truyền”
-
Nội dung:
Ghi tên thuốc, dịch truyền theo kết quả trúng thầu, chỉ ghi các thuốc, dịch
truyền thanh toán ngoài cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật;
-
Tỷ lệ
thanh toán theo dịch vụ: Ghi 100%;
-
Tỷ lệ thanh
toán BHYT: Ghi tỷ lệ % thanh toán của từng thuốc, dịch truyền; các đối tượng
tham gia BHYT quy định tại Điều 16 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP
và Điều 2 Nghị định 70/2015/NĐ-CP ngày 01/9/2015 của Chính
phủ (Sau đây gọi tắt là Nghị định 70) đã
được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 74/2025/NĐ-CP
thì ghi tỷ lệ thanh toán BHYT bằng 100%; các thuốc, dịch truyền nằm ngoài danh mục
BHYT thì ghi 0%.
10.
Mục “9. Thiết bị y tế”
(Áp dụng đối với các thiết
bị y tế không đi kèm theo dịch
vụ kỹ thuật nào)
-
Nội dung:
Ghi tên thiết bị y tế theo kết quả trúng thầu hoặc tên thương mại của hàng hóa.
Đối với đơn vị tính là bộ thì ghi chi tiết từng hạng mục, sản phẩm (nếu có giá
của từng hạng mục); chỉ ghi các thiết bị y tế thanh toán ngoài cơ cấu giá dịch
vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp
bệnh.
-
Tỷ lệ
thanh toán theo dịch vụ: Ghi 100%
-
Tỷ lệ
thanh toán BHYT: Ghi tỷ lệ % thanh toán của từng thiết bị y tế; các đối tượng
tham gia BHYT quy định tại Điều 16 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP
và Điều 2 Nghị định 70 đã được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị
định số 74/2025/NĐ-CP thì ghi tỷ lệ thanh
toán BHYT bằng 100%; các thiết bị y tế nằm ngoài danh mục BHYT thì ghi 0%.
11.
Mục “10. Gói thiết bị y
tế” (Áp dụng đối với các thiết
bị y tế đi kèm trong một lần
thực hiện dịch vụ kỹ thuật, trừ
các thiết bị y tế đã tính trong
kết cấu giá dịch vụ kỹ thuật đó;
mỗi lần thực hiện dịch vụ kỹ thuật
là 01 gói thiết bị y tế,)
-
Nội dung:
Dòng thứ nhất ghi “10.1. Gói thiết bị
y tế 1” và ghi tên dịch vụ kỹ thuật
thực hiện trong ngoặc đơn (…). Ghi tiếp phía dưới dòng “10.1. Gói
thiết bị y tế 1”
lần lượt các tên thiết bị y tế (TBYT) 1, TBYT 2, … được sử dụng để thực hiện
dịch vụ kỹ thuật (DVKT) đó. Các tên TBYT này ghi theo tên kết quả trúng thầu
hoặc tên thương mại của hàng hóa. Đối với đơn vị tính là bộ thì ghi chi tiết
từng hạng mục, sản phẩm (nếu có giá của từng hạng mục). Chỉ ghi các TBYT chưa
tính trong cơ cấu giá DVKT đó;
Các gói TBYT của các
DVKT tiếp theo ghi lần lượt như ở hướng dẫn trên.
-
Đơn giá
bệnh viện (BV): Ghi đơn giá của thiết bị y tế theo giá mua vào của cơ sở KBCB
theo quy định của pháp luật về đấu thầu;
- Đơn giá bảo hiểm
(BH): Đối với các TBYT không quy định mức thanh toán theo quy định tại cột 5 Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư
số 04/2017/TT- BYT đã được sửa đổi, bổ sung
bởi Thông tư số 24/2025/TT-BYT thì đơn giá BH
bằng đơn giá BV. Đối với các TBYT có quy định mức thanh toán thì so sánh đơn
giá BV với mức thanh toán, nếu đơn giá BV nhỏ hơn mức thanh toán thì đơn giá BH
bằng đơn giá BV, nếu đơn giá BV lớn hơn hoặc bằng mức thanh toán thì đơn giá BH
bằng mức thanh toán. Đối với các TBYT không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ
BHYT thì ghi đơn giá BH bằng 0.
-
Tỷ lệ
thanh toán theo dịch vụ: Ghi 100%
-
Tỷ lệ
thanh toán BHYT: Ghi tỷ lệ thanh toán của từng TBYT; các đối tượng tham gia
BHYT quy định tại Điều 16 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và Điều 2 Nghị định 70 đã được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 74/2025/NĐ-CP thì ghi tỷ lệ thanh toán BHYT
bằng 100%; các TBYT nằm ngoài danh mục BHYT thì ghi 0%.
-
Tại ô “Thành
tiền BH” của dòng “10.1. Gói
thiết bị y tế 1”:
+ Bước 1: Tính tổng
thành tiền BH của các TBYT trong gói (Trừ trường hợp thực hiện dịch vụ đặt
stent động mạch vành có sử dụng từ 2 stent phủ thuốc trở lên thì stent thứ 2,
stent thứ 3… không tính vào tổng thành tiền BH);
+ Bước 2: So sánh tổng
thành tiền BH này với 45 tháng lương cơ sở, trường hợp tổng thành tiền BH <
45 tháng lương cơ sở thì ghi tổng thành tiền BH này vào ô “Thành tiền
BH” của dòng “10.1. Gói thiết
bị y tế 1”, trường hợp
tổng thành tiền BH 45 tháng lương cơ sở thì ô “Thành tiền
BH” của dòng “10.1. Gói thiết
bị y tế 1” bằng 45
tháng lương cơ sở. Các đối tượng tham gia BHYT quy định tại Điều
16 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và Điều 2 Nghị định 70
đã được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 74/2025/NĐ-CP
thì ô “Thành tiền BH” của dòng “10.1.
Gói thiết bị y tế
1” bằng tổng thành tiền BH của các TBYT trong gói (Không cần so
sánh với 45 tháng lương cơ sở vì các đối tượng này không áp mức trần thanh toán
45 tháng lương cơ sở).
-
Chỉ tính
các ô “Quỹ BHYT”, “Người bệnh
cùng chi trả”, “Người bệnh
tự trả”, “Khác” của dòng “10.1.
Gói thiết bị y tế
1” (Không bắt buộc tính cụ thể theo từng dòng TBYT).
Các dòng “10.2. Gói
thiết bị y tế 2”,
“10.3. Gói thiết bị y
tế 3”, … tính lần lượt các bước và ghi tương tự như
hướng dẫn trên.
Ví dụ 1:
Trường hợp gói TBYT thông thường có tổng thành tiền BH của gói lớn hơn 45 tháng
lương cơ sở (tương đương 105.300.000 VNĐ tại thời điểm tháng 12 năm 2025): Bệnh
nhân B nhập viện tại Bệnh viện A để thực hiện dịch vụ kỹ thuật “Phẫu thuật cố
định cột sống bằng vít qua cuống”. Bệnh nhân B có thời gian tham gia BHYT liên
tục từ đủ 5 năm trở lên, thuộc đối tượng có mức hưởng BHYT 80%. Bảng kê chi phí
TBYT đối với gói TBYT trong trường hợp này được ghi như sau:
-
Bảng kê
chi phí KBCB BHYT trong trường hợp KBCB đúng quy định tại khoản
3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều 22,
Điều 26 và Điều 27 Luật BHYT:
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá BV (đồng)
|
Đơn giá BH (đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán theo dịch vụ (%)
|
Thành tiền BV (Đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán BHYT (%)
|
Thành tiền BH
(đồng)
|
Nguồn thanh toán
(đồng)
|
|
Quỹ BHYT
|
Người bệnh cùng
chi trả
|
Khác
|
Người bệnh tự
trả
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
|
10. Gói thiết bị y
tế:
|
75.655.000
|
|
75.655.000
|
60.524.000
|
15.131.000
|
|
|
|
10.1. Gói thiết bị y
tế 1 (Phẫu thuật cố định cột
sống bằng vít qua cuống)
|
75.655.000
|
|
75.655.000
|
60.524.000
|
15.131.000
|
|
|
|
Nẹp hợp kim dùng trong PT xương
|
Cái
|
2
|
5.600.000
|
5.600.000
|
100
|
11.200.000
|
100
|
11.200.000
|
|
|
|
|
|
Ốc sử dụng với vít hợp kim đa, đơn trục dùng trong
PT xương
|
Cái
|
12
|
990.000
|
990.000
|
100
|
11.880.000
|
100
|
11.880.000
|
|
|
|
|
|
Vít hợp kim đơn trụ ren hình thang, các cỡ
dùng trong phẫu thuật xương
|
Cái
|
5
|
3.795.000
|
3.795.000
|
100
|
18.975.000
|
100
|
18.975.000
|
|
|
|
|
|
Vít hợp kim đa trụ ren hình thang, các cỡ
dùng trong phẫu thuật xương
|
Cái
|
7
|
4.800.000
|
4.800.000
|
100
|
33.600.000
|
100
|
33.600.000
|
|
|
|
|
-
Bảng kê
chi phí KBCB BHYT trong trường hợp KBCB nội trú tại cơ sở KBCB cấp chuyên sâu
theo quy định tại điểm g khoản 4 Điều 22 Luật BHYT:
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá BV (đồng)
|
Đơn giá BH (đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán theo dịch vụ (%)
|
Thành tiền BV
(Đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán BHYT (%)
|
Thành tiền BH
(đồng)
|
Nguồn thanh toán
(đồng)
|
|
Quỹ BHYT
|
Người bệnh cùng
chi trả
|
Khác
|
Người bệnh tự
trả
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
|
10. Gói thiết bị y
tế:
|
75.655.000
|
|
75.655.000
|
30.262.000
|
45.393.000
|
|
|
|
10.1. Gói thiết bị y
tế 1 (Phẫu thuật cố định cột
sống bằng vít qua cuống)
|
75.655.000
|
|
75.655.000
|
30.262.000
|
45.393.000
|
|
|
|
Nẹp hợp kim dùng trong PT xương
|
Cái
|
2
|
5.600.000
|
5.600.000
|
100
|
11.200.000
|
100
|
11.200.000
|
|
|
|
|
|
Ốc sử dụng với vít hợp kim đa, đơn trục dùng trong
PT xương
|
Cái
|
12
|
990.000
|
990.000
|
100
|
11.880.000
|
100
|
11.880.000
|
|
|
|
|
|
Vít hợp kim đơn trụ ren hình thang, các cỡ
dùng trong phẫu thuật xương
|
Cái
|
5
|
3.795.000
|
3.795.000
|
100
|
18.975.000
|
100
|
18.975.000
|
|
|
|
|
|
Vít hợp kim đa trụ ren hình thang, các cỡ
dùng trong phẫu thuật xương
|
Cái
|
7
|
4.800.000
|
4.800.000
|
100
|
33.600.000
|
100
|
33.600.000
|
|
|
|
|
Ví dụ 2:
Trường hợp gói TBYT thông thường có tổng thành tiền BH của gói nhỏ hơn 45 tháng
lương cơ sở: Bệnh nhân B nhập viện tại Bệnh viện A để thực hiện dịch vụ kỹ
thuật “Phẫu thuật thể thủy tinh bằng phaco và femtosecond có hoặc không đặt
IOL”. Bệnh nhân B có thời gian tham gia BHYT liên tục từ đủ 5 năm trở lên,
thuộc đối tượng có mức hưởng BHYT 80%. Bảng kê chi phí TBYT đối với gói TBYT
trong trường hợp này được ghi như sau:
- Bảng kê chi phí KBCB
BHYT trong trường hợp KBCB đúng quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều 22, Điều 26 và Điều 27 Luật BHYT:
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá BV (đồng)
|
Đơn giá BH (đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán theo dịch vụ (%)
|
Thành tiền BV
(Đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán BHYT (%)
|
Thành tiền BH
(đồng)
|
Nguồn thanh toán
(đồng)
|
|
Quỹ BHYT
|
Người bệnh cùng
chi trả
|
Khác
|
Người bệnh tự
trả
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
|
10. Gói thiết bị y
tế:
|
15.633.200
|
|
3.000.000
|
2.400.000
|
600.000
|
|
12.633.200
|
|
10.1. Gói thiết bị y
tế 1 (Phẫu thuật thể thủy tinh
bằng phaco và femtosecond có hoặc không
đặt IOL)
|
15.633.200
|
|
3.000.000
|
2.400.000
|
600.000
|
|
12.633.200
|
|
Thủy tinh thể Acrysoft IQ Restor SN6AD1 Alcon
|
Cái
|
1
|
14.877.200
|
3.000.000
|
100
|
14.877.200
|
100
|
3.000.000
|
2.400.000
|
600.000
|
|
11.877.200
|
|
Dịch nhầy Microvisc Plus Bohus Biotech
|
Cái
|
1
|
756.000
|
0
|
100
|
756.000
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
756.000
|
- Bảng kê chi phí KBCB
BHYT trong trường hợp KBCB nội trú tại cơ sở KBCB cấp chuyên sâu theo quy định
tại điểm g khoản 4 Điều 22 Luật BHYT:
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá BV (đồng)
|
Đơn giá BH (đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán theo dịch vụ (%)
|
Thành tiền BV (Đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán BHYT (%)
|
Thành tiền BH
(đồng)
|
Nguồn thanh toán
(đồng)
|
|
Quỹ BHYT
|
Người bệnh cùng
chi trả
|
Khác
|
Người bệnh tự
trả
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
|
10. Gói thiết bị y
tế:
|
15.633.200
|
|
3.000.000
|
1.200.000
|
1.800.000
|
|
12.633.200
|
|
10.1. Gói thiết bị y
tế 1 (Phẫu thuật thể thủy tinh
bằng phaco và femtosecond có hoặc không
đặt IOL)
|
15.633.200
|
|
3.000.000
|
1.200.000
|
1.800.000
|
|
12.633.200
|
|
Thủy tinh thể Acrysoft IQ Restor SN6AD1 Alcon
|
Cái
|
1
|
14.877.200
|
3.000.000
|
100
|
14.877.200
|
100
|
3.000.000
|
1.200.000
|
1.800.000
|
|
11.877.200
|
|
Dịch nhầy Microvisc Plus Bohus Biotech
|
Cái
|
1
|
756.000
|
0
|
100
|
756.000
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
756.000
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ví dụ 3:
Trường hợp gói TBYT có sử dụng stent động mạch (ĐM) vành phủ thuốc áp dụng đối
với đối tượng thông thường: Bệnh nhân B nhập viện tại Bệnh viện A để thực hiện
dịch vụ kỹ thuật “Nong và đặt stent động mạch vành” với chỉ định đặt 03 stent
phủ thuốc Everolimus. Bệnh nhân B có thời gian tham gia BHYT liên tục từ đủ 5
năm trở lên, thuộc đối tượng có mức hưởng BHYT 80%. Bảng kê chi phí TBYT đối
với gói TBYT trong trường hợp này được ghi như sau:
- Bảng kê chi phí KBCB
BHYT trong trường hợp KBCB đúng quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều 22, Điều 26 và Điều 27 Luật BHYT:
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá BV (đồng)
|
Đơn giá BH (đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán theo dịch vụ (%)
|
Thành tiền BV (Đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán BHYT (%)
|
Thành tiền BH
(đồng)
|
Nguồn thanh toán
(đồng)
|
|
Quỹ BHYT
|
Người bệnh cùng
chi trả
|
Khác
|
Người bệnh tự
trả
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
|
10. Gói thiết bị y
tế:
|
162.571.750
|
|
98.896.750
|
85.117.400
|
13.779.3 50
|
|
63.675.000
|
|
10.1. Gói thiết bị y
tế 1 (Nong và đặt stent động
mạch vành)
|
76.121.750
|
|
68.896.750
|
55.117.400
|
13.779.3 50
|
|
7.225.000
|
|
Khung giá đỡ ĐM vành Platinum Chromium bọc
thuốc Everolimus (Stent thứ nhất)
|
Cái
|
1
|
43.225.000
|
36.000.000
|
100
|
43.225.000
|
100
|
36.000.000
|
|
|
|
|
|
Bóng nong mạch vành áp lực Pantera Leo
|
Cái
|
1
|
8.380.000
|
8.380.000
|
100
|
8.380.000
|
100
|
8.380.000
|
|
|
|
|
|
Dây dẫn đường cho bóng và stent Runthrough
|
Cái
|
2
|
2.563.000
|
2.563.000
|
100
|
5.126.000
|
100
|
5.126.000
|
|
|
|
|
|
Bóng nong động mạch vành áp lực cao Hiryu Accurforce
|
Cái
|
1
|
9.213.750
|
9.213.750
|
100
|
9.213.750
|
100
|
9.213.750
|
|
|
|
|
|
Bóng nong động mạch vành CONIC ONE
|
Cái
|
1
|
5.800.000
|
5.800.000
|
100
|
5.800.000
|
100
|
5.800.000
|
|
|
|
|
|
Catheter trợ giúp can thiệp loại đầu mềm
|
Cái
|
1
|
2.430.500
|
2.430.500
|
100
|
2.430.500
|
100
|
2.430.500
|
|
|
|
|
|
Dây đo áp lực Merit Medical
|
Cái
|
1
|
51.500
|
51.500
|
100
|
51.500
|
100
|
51.500
|
|
|
|
|
|
Bộ bơm bóng áp lực cao Merit Medical
|
Cái
|
1
|
1.895.000
|
1.895.000
|
100
|
1.895.000
|
100
|
1.895.000
|
|
|
|
|
|
Khung giá đỡ ĐM vành
Platinum Chromium bọc thuốc Everolimus (Stent
thứ hai)
|
Cái
|
1
|
43.225.000
|
36.000.000
|
100
|
43.225.000
|
50
|
18.000.000
|
18.000.000
|
0
|
|
25.225.000
|
|
Khung giá đỡ động mạch
vành Platinum Chromium bọc thuốc Everolimus
(Stent thứ ba)
|
Cái
|
1
|
43.225.000
|
0
|
100
|
43.225.000
|
33,33
|
12.000.000
|
12.000.000
|
0
|
|
31.225.000
|
-
Bảng kê
chi phí KBCB BHYT trong trường hợp KBCB nội trú tại cơ sở KBCB cấp chuyên sâu
theo quy định tại điểm g khoản 4 Điều 22 Luật BHYT:
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá BV (đồng)
|
Đơn giá BH (đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán theo dịch vụ (%)
|
Thành tiền BV (Đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán BHYT (%)
|
Thành tiền BH
(đồng)
|
Nguồn thanh toán
(đồng)
|
|
Quỹ BHYT
|
Người bệnh cùng
chi trả
|
Khác
|
Người bệnh tự
trả
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
|
10. Gói thiết bị y
tế:
|
162.571.750
|
|
98.896.750
|
52.046.960
|
46.849.790
|
|
63.675.000
|
|
10.1. Gói thiết bị y
tế 1 (Nong và đặt stent động
mạch vành)
|
76.121.750
|
|
68.896.750
|
22.046.960
|
46.849.790
|
|
7.225.000
|
|
Khung giá đỡ ĐM vành Platinum Chromium bọc
thuốc Everolimus (Stent thứ nhất)
|
Cái
|
1
|
43.225.000
|
36.000.000
|
100
|
43.225.000
|
100
|
36.000.000
|
|
|
|
|
|
Bóng nong mạch vành áp lực Pantera Leo
|
Cái
|
1
|
8.380.000
|
8.380.000
|
100
|
8.380.000
|
100
|
8.380.000
|
|
|
|
|
|
Dây dẫn đường cho bóng và stent Runthrough
|
Cái
|
2
|
2.563.000
|
2.563.000
|
100
|
5.126.000
|
100
|
5.126.000
|
|
|
|
|
|
Bóng nong động mạch vành áp lực cao Hiryu Accurforce
|
Cái
|
1
|
9.213.750
|
9.213.750
|
100
|
9.213.750
|
100
|
9.213.750
|
|
|
|
|
|
Bóng nong động mạch vành CONIC ONE
|
Cái
|
1
|
5.800.000
|
5.800.000
|
100
|
5.800.000
|
100
|
5.800.000
|
|
|
|
|
|
Catheter trợ giúp can thiệp loại đầu mềm
|
Cái
|
1
|
2.430.500
|
2.430.500
|
100
|
2.430.500
|
100
|
2.430.500
|
|
|
|
|
|
Dây đo áp lực Merit Medical
|
Cái
|
1
|
51.500
|
51.500
|
100
|
51.500
|
100
|
51.500
|
|
|
|
|
|
Bộ bơm bóng áp lực cao Merit Medical
|
Cái
|
1
|
1.895.000
|
1.895.000
|
100
|
1.895.000
|
100
|
1.895.000
|
|
|
|
|
|
Khung giá đỡ ĐM vành
Platinum Chromium bọc thuốc Everolimus (Stent
thứ hai)
|
Cái
|
1
|
43.225.000
|
36.000.000
|
100
|
43.225.000
|
50
|
18.000.000
|
18.000.000
|
0
|
|
25.225.000
|
|
Khung giá đỡ động mạch
vành Platinum Chromium bọc thuốc Everolimus
(Stent thứ ba)
|
Cái
|
1
|
43.225.000
|
0
|
100
|
43.225.000
|
33,33
|
12.000.000
|
12.000.000
|
0
|
|
31.225.000
|
Ví dụ 4:
Trường hợp gói TBYT có sử dụng stent động mạch vành phủ thuốc áp dụng đối với
đối tượng quy định tại Điều 16 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP
và Điều 2 Nghị định 70 đã được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị
định số 74/2025/NĐ-CP: Bệnh nhân B là đối
tượng thương binh, nhập viện tại Bệnh viện A để thực hiện DVKT “Nong và đặt
stent động mạch vành” với chỉ định đặt 03 stent phủ thuốc Everolimus. Bệnh nhân
B có thời gian tham gia BHYT liên tục từ đủ 5 năm trở lên, thuộc đối tượng có
mức hưởng BHYT 100% và KBCB BHYT đúng quy định tại khoản 3,
các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều 22, Điều 26 và Điều 27 Luật BHYT. Bảng kê chi phí TBYT đối với
gói TBYT trong trường hợp này được ghi như sau:
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá BV (đồng)
|
Đơn giá BH (đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán theo dịch vụ (%)
|
Thành tiền BV (Đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán BHYT (%)
|
Thành tiền BH
(đồng)
|
Nguồn thanh toán
(đồng)
|
|
Quỹ BHYT
|
Người bệnh cùng
chi trả
|
Khác
|
Người bệnh tự
trả
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
|
10. Gói thiết bị y
tế:
|
162.571.750
|
|
98.896.750
|
98.896.750
|
0
|
|
63.675.000
|
|
10.1. Gói thiết bị y
tế 1 (Nong và đặt stent động
mạch vành)
|
76.121.750
|
|
68.896.750
|
68.896.750
|
0
|
|
7.225.000
|
|
Khung giá đỡ động mạch vành Platinum
Chromium bọc thuốc Everolimus (Stent thứ nhất)
|
Cái
|
1
|
43.225.000
|
36.000.000
|
100
|
43.225.000
|
100
|
36.000.000
|
|
|
|
|
|
Bóng nong mạch vành áp lực Pantera Leo
|
Cái
|
1
|
8.380.000
|
8.380.000
|
100
|
8.380.000
|
100
|
8.380.000
|
|
|
|
|
|
Dây dẫn đường cho bóng và stent Runthrough
|
Cái
|
2
|
2.563.000
|
2.563.000
|
100
|
5.126.000
|
100
|
5.126.000
|
|
|
|
|
|
Bóng nong động mạch vành áp lực cao Hiryu Accurforce
|
Cái
|
1
|
9.213.750
|
9.213.750
|
100
|
9.213.750
|
100
|
9.213.750
|
|
|
|
|
|
Bóng nong động mạch vành CONIC ONE
|
Cái
|
1
|
5.800.000
|
5.800.000
|
100
|
5.800.000
|
100
|
5.800.000
|
|
|
|
|
|
Catheter trợ giúp can thiệp loại đầu mềm
|
Cái
|
1
|
2.430.500
|
2.430.500
|
100
|
2.430.500
|
100
|
2.430.500
|
|
|
|
|
|
Dây đo áp lực Merit Medical
|
Cái
|
1
|
51.500
|
51.500
|
100
|
51.500
|
100
|
51.500
|
|
|
|
|
|
Bộ bơm bóng áp lực cao Merit Medical
|
Cái
|
1
|
1.895.000
|
1.895.000
|
100
|
1.895.000
|
100
|
1.895.000
|
|
|
|
|
|
Khung giá đỡ động mạch
vành Platinum Chromium bọc thuốc Everolimus
(Stent thứ hai)
|
Cái
|
1
|
43.225.000
|
36.000.000
|
100
|
43.225.000
|
50
|
18.000.000
|
18.000.000
|
0
|
|
25.225.000
|
|
Khung giá đỡ động mạch
vành Platinum Chromium bọc thuốc Everolimus
(Stent thứ ba)
|
Cái
|
1
|
43.225.000
|
0
|
100
|
43.225.000
|
33,33
|
12.000.000
|
12.000.000
|
0
|
|
31.225.000
|
Ghi chú: Trường hợp thực hiện
DVKT nong và đặt stent động mạch vành có sử dụng từ 02 stent phủ thuốc trở lên
thì stent phủ thuốc thứ nhất + toàn bộ các TBYT đi kèm được tính là 01 gói TBYT
và có trần thanh toán BHYT là 45 tháng lương cơ sở; stent thứ 2 được thanh toán
thêm ngoài gói, được thanh toán bằng ½ giá trị của stent và tối đa không quá 18.000.000
đồng, thanh toán thêm 1/3 chi phí đối với stent thứ 3 và 1/3 chi phí đối với
stent thứ 4 theo giá mua vào của cơ sở KBCB nhưng không cao hơn 12.000.000 đồng
đối với mỗi stent thứ 3 và thứ 4. Mức hưởng của các stent thứ 2, 3, 4 là mức
hưởng tối đa, không phụ thuộc vào mức hưởng biểu thị trên thẻ BHYT của người
bệnh, nếu KBCB đúng quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều 22, Điều 26 và Điều 27 Luật BHYT là 100%, KBCB nội trú tại cơ sở
KCB cấp chuyên sâu theo quy định tại điểm g khoản 4 Điều 22 Luật
BHYT là 40%.
12.
Mục “11. Vận chuyển người
bệnh”
-
Nội dung:
Ghi “Phí vận chuyển người bệnh đến […] (tên cơ sở KBCB nơi chuyển bệnh nhân
đến)”;
-
Tỷ lệ
thanh toán theo dịch vụ: Ghi 100%
-
Tỷ lệ
thanh toán BHYT: Ghi 100%
- Đối với cơ sở KBCB
nhà nước, trường hợp giá dịch vụ vận chuyển người bệnh đã được cấp có thẩm
quyền phê duyệt hoặc quy định giá theo đơn vị tính là kilomet thì ghi đơn giá
vận chuyển vào cột “Đơn giá BV” và cột “Đơn giá BH”, cột “Đơn vị tính” ghi là
“Km”, cột “Số lượng” ghi số kilomet tính cả chiều đi và về giữa 02 cơ sở KBCB.
Đối với cơ sở KBCB tư nhân áp dụng giá dịch vụ vận chuyển người bệnh của cơ sở
KBCB của nhà nước thực hiện thanh toán theo nguyên tắc tương tự quy định tại Điều 47 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.
-
Trường hợp
giá dịch vụ vận chuyển người bệnh chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt hoặc
quy định giá và cơ sở KBCB có cung cấp dịch vụ vận chuyển người bệnh thì ghi
như hướng dẫn tại ví dụ sau:
Ví dụ 1:
Bệnh viện tỉnh A chuyển bệnh nhân B đến Bệnh viện Bạch Mai bằng phương tiện vận
chuyển của bệnh viện. Khoảng cách từ Bệnh viện này đến Bệnh viện Bạch Mai là
200km, tính cả chiều đi và chiều về là 400km. Số lít xăng được thanh toán theo
quy định tại Điều 14 Nghị định 188/2025/NĐ-CP là 400km x
0,2 lít xăng/km = 80 lít xăng. Giá xăng RON95 nhà nước (vùng 2) tại thời điểm
tháng 12 năm 2025 là 20.740 đồng/lít. Bệnh nhân B tham gia BHYT có mức hưởng
100%. Bảng kê chi phí vận chuyển bệnh nhân B được ghi như sau:
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá BV (đồng)
|
Đơn giá BH (đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán theo dịch vụ (%)
|
Thành tiền BV (Đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán BHYT (%)
|
Thành tiền BH
(đồng)
|
Nguồn thanh toán
(đồng)
|
|
Quỹ BHYT
|
Người bệnh cùng
chi trả
|
Khác
|
Người bệnh tự
trả
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
|
11. Vận chuyển người bệnh:
|
1.659.200
|
|
1.659.200
|
1.659.200
|
|
|
|
|
Phí vận chuyển người bệnh đến Bệnh viện Bạch
Mai
|
Lít
|
80
|
20.740
|
20.740
|
100
|
1.659.200
|
100
|
1.659.200
|
1.659.200
|
|
|
|
-
Trường hợp
người bệnh tự túc phương tiện vận chuyển, cơ sở KBCB nơi tiếp nhận người bệnh
tổng hợp chi phí vận chuyển thực tế một chiều (chiều đi) của người bệnh theo
hoá đơn vận chuyển vào Bảng kê chi phí. Mức thanh toán không cao hơn mức thanh
toán quy định tại các điểm a và b khoản 3 Điều 14 Nghị định số
188/2025/NĐ-CP. Cơ sở KBCB nơi chuyển người bệnh đi có trách nhiệm ghi nội
dung người bệnh tự túc phương tiện vận chuyển trên phiếu chuyển cơ sở KBCB.
Ví dụ 2:
Bệnh nhân A được Bệnh viện B chuyển đến Bệnh viện C. Bệnh nhân A tự túc phương
tiện vận chuyển bằng cách đi tàu hoả. Hoá đơn mua vé tàu (1 chiều) là 600.000
đồng (thấp hơn mức thanh toán quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị
định số 188/2025/NĐ-CP). Bệnh nhân A tham gia BHYT có mức hưởng 100%. Bệnh
viện C hoàn trả chi phí đi lại 600.000 đồng cho người bệnh và lập Bảng kê chi
phí vận chuyển như sau để thanh toán lại với cơ quan BHXH:
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá BV (đồng)
|
Đơn giá BH (đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán theo dịch vụ (%)
|
Thành tiền BV (Đồng)
|
Tỷ lệ thanh
toán BHYT (%)
|
Thành tiền BH
(đồng)
|
Nguồn thanh toán
(đồng)
|
|
Quỹ BHYT
|
Người bệnh cùng
chi trả
|
Khác
|
Người bệnh tự
trả
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
|
11. Vận chuyển người bệnh:
|
|
|
600.000
|
600.000
|
|
|
|
|
Phí vận chuyển người bệnh đến Bệnh viện C
|
|
|
|
|
|
|
|
600.000
|
600.000
|
|
|
|
Ghi chú: Những đối tượng được
hưởng tiền vận chuyển người bệnh: Việc thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh
chỉ áp dụng trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển cơ
sở KBCB thực hiện theo quy định tại Điều 14 Nghị định 188/2025/NĐ-CP
và Điều 27 Luật BHYT.
13.
Quy định
về ký số đối với Bảng kê chi
phí KBCB:
-
Đối với
chữ ký của người lập bảng kê: Ký xác nhận bằng chữ ký điện tử của người lập bảng
kê;
-
Đối với
chữ ký của kế toán viện phí: Thực hiện ký số bằng chữ ký số hợp pháp do thủ
trưởng cơ sở KBCB cấp cho kế toán viện phí;
-
Đối với
chữ ký xác nhận của người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh, thực hiện
theo một trong các hình thức sau đây:
+ Ký số qua ứng dụng
liên kết với định danh điện tử quốc gia (VNeID);
+ Ký số bằng chữ ký số
công cộng do các đơn vị cung cấp chữ ký số công cộng hợp pháp cung cấp;
+ Xác nhận qua các
thiết bị nhận dạng, xác thực sinh trắc học (vân tay, mống mắt,…) của người
bệnh;
+ Ký trên thiết bị cảm
ứng, có xác nhận lại bằng chữ ký số hợp pháp của nhân viên y tế của cơ sở KBCB.
Trường hợp kế toán viện phí ký số sau khi người bệnh hoặc người đại diện của
người bệnh ký thì nhân viên y tế của cơ sở KBCB không phải ký số xác nhận lại
chữ ký của người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh ký trên thiết bị cảm
ứng.
Phần Hai: Hướng dẫn
cách ghi chép bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người không có thẻ
bảo hiểm y tế
1.
Thực hiện
ghi chép các mục tương tự như đã hướng dẫn ở phần Một Phụ lục này.
2.
Những mục
liên quan đến thông tin của người tham gia BHYT thì cơ sở KBCB để trống, trong
đó cần chú ý: Cột số (8) “Tỷ lệ thanh toán BHYT” mặc định bằng 0; cột số (13)
“Người bệnh tự trả” bằng cột số (7) “Thành tiền BV”./.