|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 5554/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 04
tháng 10 năm 2016
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT RỬA PHỔI TOÀN BỘ
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm
2009;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày
31/8/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;
Xét Biên bản họp ngày 19/5/2016 của Hội
đồng chuyên môn Bộ Y tế nghiệm thu sửa đổi, bổ sung Quy trình kỹ thuật Súc rửa
phổi điều trị bệnh bụi phổi;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản
lý khám, chữa bệnh- Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật
Rửa phổi toàn bộ”.
Điều 2. “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật Rửa phổi toàn bộ” áp dụng cho
tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước và tư nhân trên cả nước có đủ điều
kiện thực hiện theo quy định này.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký và ban hành.
Điều 4. Các Ông/Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám,
chữa bệnh; Chánh Thanh tra Bộ; các Vụ trưởng, Cục trưởng các Vụ, Cục của Bộ Y tế;
Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế
các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các Bộ, ngành và Thủ
trưởng các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như điều 4;
-
Bộ trưởng (để báo
cáo);
- Các Thứ trưởng (để phối
hợp chỉ đạo);
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam (để phối hợp);
- Cổng thông tin
Bộ Y tế; website Cục
QLKCB;
- Lưu: VT; KCB; PC.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
HƯỚNG DẪN
QUY
TRÌNH KỸ THUẬT RỬA PHỔI TOÀN BỘ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 5554/QĐ-BYT ngày 04 tháng 10 năm 2016 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. ĐỊNH NGHĨA
Rửa phổi toàn bộ là phương pháp đưa một
lượng nước lớn vào toàn bộ một hoặc hai phổi nhằm:
- Loại bỏ bụi, tạp chất và các đại thực
bào ăn bụi ra khỏi đường hô hấp.
- Làm giảm và hạn chế quá trình tiến
triển và giảm quá trình xơ hóa phổi.
- Làm giảm những nguy cơ mắc bệnh đường
hô hấp và những biến chứng do bệnh bụi phổi và một số bệnh lý khác
gây nên như: viêm phế quản, giãn
phế nang, tràn khí
màng phổi, xẹp phổi, lao phổi, tâm phế mạn, vv...
- Cải thiện khả năng thông khí cho người
bệnh, dẫn đến nâng cao được chức năng hô hấp cho người bệnh.
II. CHỈ ĐỊNH
Tên bệnh chỉ
định theo mã ICD-10 Bộ Y tế ban hành năm 2015
- Viêm phế quản mạn tính đơn thuần, do
bụi (mã bệnh: J41- J42).
- Những người làm các nghề có tiếp xúc
với bụi từ 5 năm trở lên như: bụi than, nhôm, bô-xít; bụi đá, thạch anh, phấn,
cát; bụi may mặc, bụi gỗ.v.v. (mã bệnh: từ J60 tới
J67).
- Các thể bệnh bụi phổi do silic được
giám định đến 2/2 p,q (mã bệnh: J62).
- Hít phải các chất vô cơ hay hữu cơ
(mã bệnh: J68-J69).
- Bệnh tích tụ protein phế nang (rửa
cho những người bệnh từ 18 tuổi trở lên) (mã bệnh: J84).
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Có các bệnh cấp tính ở phổi kèm theo
như: viêm phổi, lao phổi đang tiến triển, tràn dịch, tràn khí màng phổi.
- Các bệnh về tim mạch: suy tim, nhồi
máu cơ tim.
- Suy giảm chức năng hô hấp nghiêm trọng.
- Rối loạn chức năng đông máu.
- U bướu ác tính.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người bệnh:
- Khám lâm sàng toàn diện và kiểm tra
các chuyên khoa cần thiết.
- Chỉ định các thăm dò cận lâm sàng và
các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán xác định và loại trừ những người bệnh có
chống chỉ định áp dụng kỹ thuật rửa phổi toàn bộ:
+ Công thức máu, máu lắng, thời gian
máu chảy, máu đông.
+ Glucose máu, lipid máu, sinh hóa chức
năng gan, thận, điện giải đồ.
+ Chụp X quang và chụp CT phổi; đo chức
năng hô hấp, khí máu.
+ Soi đờm tìm vi khuẩn lao, phản ứng
Mantoux, nuôi cấy vi khuẩn lao nếu thấy nghi ngờ.
+ Siêu âm ổ bụng, nam giới siêu âm tuyến
tiền liệt.
+ Điện tim
- Giải thích cho người bệnh và gia
đình người bệnh về các lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra. Nếu người bệnh đồng ý điều trị bằng
phương pháp rửa phổi thì phải ký giấy cam đoan theo quy định.
2. Người thực hiện kỹ thuật:
Kíp thủ thuật gồm:
- Bác sỹ phụ trách chung
(01): Chịu trách nhiệm chỉ đạo toàn bộ Quy trình kỹ thuật rửa phổi.
- Hai bác sỹ nội khoa (01 chính, 01 phụ):
+ Bác sỹ chính chịu trách nhiệm chỉ đạo
toàn kíp rửa phổi và tổ chức hội chuẩn người bệnh trước khi rửa phổi, dự kiến
những khó khăn, tai biến có thể xảy ra trong khi thực hiện rửa phổi
và đưa ra những biện pháp phòng ngừa, xử trí; quyết định những
vấn đề kỹ thuật, phát hiện
và xử trí tai biến thủ thuật,
ghi chép diễn
biến thủ thuật.
+ Bác sỹ phụ giúp bác sỹ chính chuẩn bị
trước khi thủ thuật và giám sát tình trạng người bệnh trong khi thực hiện thủ
thuật.
- Hai bác sỹ gây mê (01
chính, 01 phụ):
+ Bác sỹ gây mê chính chịu
trách nhiệm chuẩn bị và khám kỹ cho người bệnh, đưa ra phương án gây mê, đặt ống; chuẩn bị thuốc, các máy
móc và dụng cụ
cần
thiết trước khi làm thủ thuật; gây mê, đặt ống nội khí quản 2 nòng, theo dõi, phát hiện biến
chứng gây mê cả trong và sau thủ thuật báo cáo trưởng kíp.
+ Bác sỹ gây mê phụ giúp bác sỹ gây mê
chính hoàn thành công việc trước, trong và sau khi làm thủ thuật.
- Hai (02) điều dưỡng:
+ Thực hiện y lệnh của bác sỹ
+ Điều dưỡng viên chính chịu trách nhiệm
chuẩn bị thuốc, dụng cụ thủ thuật,
thực
hiện y lệnh của bác sỹ nội khoa và bác sỹ gây mê, chuẩn bị dịch rửa và thu hồi dịch dẫn
lưu; đưa máu, dịch dẫn lưu đến phòng xét nghiệm.
+ Điều dưỡng viên phụ giúp điều dưỡng
viên chính thực hiện các công việc nói trên
- Một (01) hộ lý làm công tác phục vụ
và vệ sinh.
3. Phương tiện:
3.1. Cơ sở vật chất:
3.1.1. Bố trí các buồng đủ tiêu chuẩn
liên hoàn hợp lý đảm bảo yêu cầu chuyên môn:
- Buồng tiền mê.
- Phòng mổ đảm bảo tiêu chuẩn để thực
hiện kỹ thuật rửa phổi
được tổ chức thiết kế không gian sạch-bẩn một chiều, phù hợp và đồng bộ với kỹ
thuật và trang thiết bị. Đảm bảo thông gió theo tiêu chuẩn phòng sạch.
- Buồng hồi tỉnh.
3.1.2. Hệ thống khí y tế
(gồm hệ thống cấp oxy,
hút chân không và khí nén):
Đây là yếu tố ảnh hưởng trực tiếp tới
việc duy trì sự sống cho người bệnh nên hệ thống khí y tế phải đáp ứng các
yêu cầu: Khí sạch, không xảy ra ngắt quãng ngẫu nhiên.
3.1.3. Có nguồn điện ổn định, ưu
tiên và an toàn.
3.1.4. Hệ thống cấp, thoát nước đảm bảo
vệ sinh.
3.2. Trang thiết bị
3.2.1. Tại phòng rửa
phổi:
- Dụng cụ rửa phổi, gồm: bình đựng
dung dịch rửa phổi dung tích 1 lít, dây dẫn lưu dịch, bình đo dịch dẫn lưu.
- Bàn mổ, đèn mổ, đèn đặt nội khí quản.
- Máy thở
- Máy gây mê
- Monitoring theo dõi người bệnh.
- Bơm tiêm điện
- Máy nội soi phế quản ống mềm: đường
kính ngoài ống soi ≤ 3,8mm để có thể luồn ống soi
qua ống nội khí quản 2 nòng;
- Máy hút dịch.
- Máy xét nghiệm khí máu.
- Tủ ấm 37°C dung tích lớn.
- Giường hồi sức đa năng.
- Xe đẩy người bệnh.
- Máy sốc điện dự phòng khi cần xử trí
người bệnh.
- Ống nội khí quản 2 nòng (ống Carlen hoặc ống
Robert Show);
3.2.2. Trang bị tại phòng xét nghiệm,
thăm dò chức năng:
- Máy siêu âm màu
- Máy đo chức năng hô hấp có phần mềm đo
khuyếch tán khí qua màng hô hấp.
- Máy XQ cao tần tăng sáng truyền hình đủ
tiêu chuẩn chụp phim bụi phổi.
- Máy điện tim
- Holter điện tim
- Bộ ống nội soi thanh quản
- Máy xét nghiệm sinh hóa máu, huyết học,
hệ thống ELISA, sinh hóa nước tiểu, kính hiển vi...
- Tủ sấy, nồi hấp tiệt trùng.
- Máy li tâm lạnh dung tích lớn.
3.3. Thuốc, dung dịch
rửa phổi:
NaCl 0,9% vô khuẩn và các dụng cụ cần thiết
khác.
4. Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thiện toàn bộ hồ sơ bệnh án trước
khi làm thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Trong phòng thủ thuật:
- Người bệnh nằm ngửa trên bàn thủ thuật,
đặt 2 đường truyền tĩnh mạch, mắc máy Monitoring theo dõi, chụp mặt nạ cho người
bệnh thở oxy đơn thuần.
- Dùng bình thủy tinh có dung tích 1
lít, nối với ống dẫn lưu dịch
súc rửa qua nhánh nối hình chữ Y, một đầu của nhánh đưa dịch vào phổi để súc rửa, đầu
kia để dẫn lưu dịch
súc rửa ra theo nguyên lý bình thông nhau. Bình súc rửa được treo cao 30- 40cm so với
đường nách giữa của người bệnh để tạo áp lực, bình dẫn lưu dịch đặt ở
dưới cách đường nách giữa 50- 60cm. Có kìm (pince) kẹp để kiểm soát dịch rửa vào, ra.
2. Gây mê, đặt ống nội khí quản 2
nòng, cô lập 2 phổi:
2.1. Gây mê: dùng phương
pháp gây mê tĩnh mạch phức hợp.
- Khởi mê: Midazolam 0,1mg/kg; Propofol 1mg-2mg/kg;
Vecuronium (norcuron) 0,05mg/kg;
Fentanyl 2mcg-4mcg/kg; Succinylcholine 2mg/kg.
- Duy trì mê: Propofol 1-3mg/kg/h duy
trì bằng bơm tiêm điện; norcuron cứ 20-30 phút cho một lần bằng 1/3 liều
khởi mê; Fentanyl cứ 60-90 phút cho 0,05mg-0,1mg.
2.2. Đặt ống nội khí
quản 2 nòng và cô lập phổi:
- Căn cứ vào người bệnh cụ thể để chọn
ống nội khí quản cho phù hợp.
- Sau khi đặt ống, nghe phổi, kiểm tra
áp lực đường thở và dùng máy nội soi
phế quản để đánh
giá xem ống đã đặt đúng vị trí chưa. Khi đã hoàn tất việc đặt ống nội khí quản
2 nòng, tiến hành cho
thông khí một phổi, đầu bên kia cho
nối với ống sonde
dẫn lưu dịch.
2.3. Chỉ tiêu
thông khí: Vt 8-12 ml/kg
cân nặng; VE 6-8 l/p; tần số thở
10-14 lần/phút. Căn cứ vào kết quả phân tích khí máu để điều chỉnh lượng thông
khí cho phù hợp.
2.4. Đặt ống sonde nước
tiểu.
HÌNH ẢNH MINH
HỌA MỘT CA RỬA PHỔI
3. Tiến hành rửa phổi:
3.1. Rửa phổi thứ nhất
(thường là phổi bên phải):
- Điều kiện để rửa phổi thứ nhất: Hai phổi
cô lập hoàn toàn; áp lực đường thở khi thở hai phổi dưới 20cm H2O;
áp lực đường thở khi thở một phổi dưới
30cm H2O; các chỉ số
sinh lý trong giới hạn bình thường.
- Lượng dịch rửa: Lượng dịch vào của mỗi
lần rửa từ 500-1000ml NaCl 0,9% ở 37°C. Tùy thuộc
vào số lượng dịch, màu sắc dịch dẫn lưu ra để quyết định số lần đưa nước vào
rửa, thường mỗi phổi rửa khoảng 8-12 lít.
- Sau khi rửa xong phổi thứ nhất:
+ Thở PEEP: Chỉ định chế độ thở PEEP
sau khi rửa nhằm chống xẹp phổi, phù
phổi, tăng dung tích khí cặn chức năng; Nếu lượng dịch còn lại trong phổi > 1000ml hoặc huyết
áp thấp thì chống chỉ định thở PEEP cho người bệnh.
+ Theo dõi chặt chẽ các chỉ số sinh tồn,
khí máu, sự phục hồi của phổi vừa
rửa, phát hiện các biến chứng để xử lý kịp thời.
+ Xác định số lượng dịch còn lưu lại
trong phổi sau rửa để tiên lượng thời gian có thể tiếp tục rửa phổi thứ hai.
+ Thông thường sau rửa xong phổi thứ
nhất chúng ta chờ khoảng 60-90 phút để có thể tiếp tục rửa phổi thứ hai (tùy
từng trường hợp cụ thể).
3.2. Rửa phổi thứ
hai:
- Điều kiện để rửa phổi thứ hai:
+ Nghe phổi: Rì rào phế nang phổi vừa
rửa cơ bản được hồi phục.
+ Áp lực phổi vừa rửa dưới 30cm H2O và áp lực 2 phổi
dưới 20cm H2O
+ Kiểm tra khí máu trong giới hạn bình
thường.
+ Các chỉ số sinh lý của người bệnh
bình thường.
+ Kiểm tra ống nội khí quản còn nằm đúng
vị trí.
- Cách rửa phổi thứ hai thực hiện giống
như phổi thứ nhất
- Sau khi rửa xong 2 phổi, tiếp tục
theo dõi các chỉ số sinh tồn, khí máu. Theo dõi dịch còn lại trong phổi, nếu số lượng
dịch trong 1 phổi còn từ 300ml trở lên thì cần hút với áp lực âm 60cm H2O qua ống nội
khí quản; Số lần hút dịch khoảng từ 2-3 lần, tùy số lượng dịch còn lại trong phổi;
Mỗi lần hút
không quá 30giây, sau mỗi lần hút lại bóp bóng oxy 100% cho người bệnh (mục
đích là loại bỏ tối đa lượng dịch và bụi
ra khỏi phổi, khắc phục được hạ oxy máu trong khi rửa phổi).
4. Ngừng mê và rút ống nội khí quản:
- Ngừng thuốc mê khi:
+ Nghe hai phổi không có ral hoặc còn
ít ral ở đáy phổi.
+ Áp lực đường thở một phổi dưới 30cm
H2O và 2 phổi dưới
20cm H2O.
+ Kết quả phân tích khí máu bình thường.
+ Các chỉ số sinh lý của người bệnh
bình thường.
- Sau khi ngừng mê: theo dõi người
bệnh tự thở được thì bóp bóng hỗ trợ, dùng thuốc giải giãn cơ Neosticmin 0,5-1mg, Atropin
0,05mg tiêm tĩnh mạch.
- Khi người bệnh tự thở tốt, mở mắt,
nâng đầu...
thì
ta tiến hành rút ống nội khí quản, chụp mặt nạ
thở oxy hỗ trợ.
- Khi người bệnh ổn định thì chuyển về
phòng hồi tỉnh theo dõi trong 24 giờ.
VI. THEO DÕI
1. Theo dõi trong 24 giờ đầu:
- Thở oxy qua mặt nạ 3-5 lít/phút.
- Kháng sinh chống bội nhiễm, thuốc giảm
phù nề, giảm ho nếu cần.
- Theo dõi các chỉ số sinh tồn, số lượng
và màu sắc nước
tiểu.
- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
2. Tại buồng bệnh:
- Hướng dẫn người bệnh tập thở sớm.
- Đảm bảo chế độ ăn giàu đạm, kali,
vitamin
- Theo dõi tình trạng toàn thân: mạch,
nhiệt độ, huyết áp; nghe phổi để có thể xử lý kịp thời.
- Sau khi rửa phổi ngày thứ nhất thì
cho người bệnh kiểm tra lại xét nghiệm: công thức máu, tổng phân tích nước tiểu,
làm điện giải đồ.
- Khi người bệnh ra viện chụp X-Quang phổi
kiểm tra lại.
- Tổng thời gian điều trị cho một người
bệnh bình quân là khoảng 15 ngày.
3. Sau khi ra viện:
- Hướng dẫn người bệnh
cách tập thở và bảo hộ lao động.
- Ngừng tiếp xúc thường xuyên với bụi.
- Định kỳ kiểm tra lại X- quang phổi,
chức năng hô hấp, khí máu từ 06 tháng đến 1 năm/lần
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ
TRÍ
1. Tràn dịch, tràn khí màng phổi
(TDTKMP):
- Nguyên nhân: Thường do tốc độ chảy của
dịch rửa đưa vào phổi quá nhanh, treo bình súc rửa quá cao hoặc áp lực thông
khí quá cao có thể làm vỡ phế nang gây TDTKMP.
- Xử trí: Khi phát hiện TDTKMP phải ngừng
ngay thủ thuật, nhanh chóng đưa nước ra ngoài bằng cách hút dịch với áp lực âm,
cho lợi tiểu, sau đó xử trí như TDTKMP thông thường.
2. Thấm máu phổi (dịch rửa phổi có lẫn
máu):
- Nguyên nhân: phổi người bệnh tổn
thương xơ hóa nhiều làm cho thành mạch yếu và dễ vỡ kết hợp với trong khi tiến
hành rửa phổi dùng áp lực thông khí cao và treo bình dịch rửa cao.
- Xử trí:
+ Hạ áp lực đường thở và hạ thấp độ
cao tối đa bình dịch rửa.
+ Hạ nhiệt độ dịch rửa xuống 30- 35°C,
cho thuốc cầm máu.
+ Theo dõi màu sắc dịch, xét nghiệm
tìm hồng cầu trong dịch rửa.
+ Nếu sau khi xử trí mà dịch rửa vẫn
còn hồng cầu thì phải ngừng thủ thuật.
3. Nhiễm khuẩn:
Người bệnh sau thủ thuật rửa phổi có sốt
cao, xét nghiệm công thức bạch cầu tăng.
- Nguyên nhân: thường do nhiễm trùng
đường hô hấp, đường tiết niệu.
- Xử lý:
+ Cần chụp X-quang phổi, làm các xét nghiệm
cần thiết để tìm nguyên nhân
+ Cho kháng sinh tùy từng nguyên nhân.