|
BỘ Y TẾ
--------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
|
|
Số: 517/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 23
tháng 02 năm 2011
|
QUYẾT ĐỊNH
BAN
HÀNH MẪU BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH SỬ DỤNG TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH,
CHỮA BỆNH
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12
ngày 14 tháng 11 năm 2008;
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy
định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Vụ trưởng Vụ Kế hoạch - Tài chính
và Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này mẫu “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng
tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” và Hướng dẫn sử dụng, bao gồm:
1. Mẫu số 1: “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại
trú”
2. Mẫu số 2: “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội
trú”
3. Mẫu số 3: “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại
trạm y tế xã, phường”
4. Hướng dẫn sử dụng “Mẫu Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa
bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.
Điều 2. Mẫu
Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(sau đây gọi tắt là mẫu Bảng kê) ban hành kèm theo Quyết định này được dùng để
tổng hợp và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh, chữa bệnh
theo các quy định của pháp luật hiện hành.
Điều 3. Giám
đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế ngành có
trách nhiệm chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc sử dụng mẫu Bảng
kê ban hành kèm theo Quyết định này.
Điều 4. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 07 năm 2011;
Bải bỏ Mẫu 38/BV-01 ban hành theo
Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế
ban hành mẫu hồ sơ bệnh án và những quy định trước đây trái với quy định tại
Quyết định này.
Điều 5. Các
ông (bà): Chánh văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế,
Vụ trưởng Vụ Kế hoạch – Tài chính, Cục trưởng Cục quản lý khám, chữa bệnh và
lãnh đạo các Vụ, Cục có liên quan, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế ngành, Giám đốc các bệnh viện và Viện có
giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 5;
- Các Thứ trưởng Bộ Y tế;
- Bộ Tài chính;
- BHXH Việt Nam;
- Các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Văn phòng Bộ;
- Website Bộ Y tế;
- Lưu: VT, BH.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
|
Mẫu
số 1.
Ban
hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2011 của Bộ
trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”
|
Bộ Y tế/ Sở Y tế/Y tế
ngành:……………………….
Cơ sở khám, chữa bệnh:........……………………..
Khoa:........……………………………………………
|
Mẫu số: 01/BV
Số khám bệnh:
Mã số người bệnh:
|
BẢNG
KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ
I. Hành chính:
(1) Họ tên người
bệnh:………………………. Ngày sinh:…./…./…..
Giới tính: Nam c Nữ c
(2) Địa
chỉ:………………………………………………………………………………………………..
|
(3) Có BHYT c Mã thẻ BHYT:
|
|
|
|
|
|
|
Giá trị từ…/…/…đến…/…/……
|
(4) Không có BHYT c
(5) Cơ sở đăng ký KCB
BHYT ban đầu:………………………………………………………………
|
(6) Mã số của cơ sở
đăng ký KCB BHYT ban đầu
|
-
|
(7) Đến khám:………….giờ
… ngày…./…/…….
(8) Kết thúc đợt điều
trị ngoại trú……..giờ … ngày…./…/………. Tổng số ngày điều trị:
(9) Cấp cứu c Đúng
tuyến c Nơi
chuyển đến:……………………………….. (10) Trái tuyến c
|
(11) Chẩn
đoán:…………………………………………………… (12) Mã bệnh (ICD-10)
|
|
II. Chi phí khám, chữa
bệnh:
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá (đồng)
|
Thành tiền (đồng)
|
Nguồn thanh toán (đồng)
|
|
Quỹ BHYT (đồng)
|
Khác (đồng)
|
Người bệnh (đồng)
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8) = (5) -(6)-(7)
|
|
1. Khám bệnh:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 1
|
|
|
|
|
|
2. Ngày điều trị
ngoại trú
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 2
|
|
|
|
|
|
3. Xét nghiệm:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 3
|
|
|
|
|
|
4. Chẩn đoán hình
ảnh:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 4
|
|
|
|
|
|
5. Thăm dò chức
năng
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Thủ thuật, phẫu thuật
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 6
|
|
|
|
|
|
7. Dịch vụ kỹ cao
chi phí lớn:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 7
|
|
|
|
|
|
8. Máu và chế phẩm
máu:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Thuốc, dịch
truyền:
|
|
9.1. Trong danh mục
BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.2. Ngoài danh mục
BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.3. Thuốc điều trị
ung thư, chống thải ghép ngoài danh mục:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 9
|
|
|
|
|
|
10. Vật tư y tế:
|
|
10.1. Trong danh
mục BHYT
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.2. Ngoài danh
mục BHYT
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 10
|
|
|
|
|
|
11. Vận chuyển:
|
|
|
km
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 11
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
Số tiền ghi bằng chữ:
Tổng chi phí đợt điều trị............................................................................................................
Số tiền Quỹ BHYT thanh toán:...................................................................................................
Số tiền người bệnh trả..............................................................................................................
Nguồn khác.............................................................................................................................
|
NGƯỜI LẬP BẢNG KÊ
(ký, ghi rõ họ tên)
|
KẾ TOÁN VIỆN PHÍ
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày….tháng…..năm…..
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(ký, ghi rõ họ tên)
|
|
XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày….tháng….năm….
GIÁM
ĐỊNH BHYT
(ký, ghi rõ họ tên)
|
|
Mẫu
số 2.
Ban
hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT
ngày tháng
năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa
bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”
|
Bộ Y tế/ Sở Y tế/Y tế
ngành:……………………….
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:........……………..
Khoa:........……………………………………………
|
Mẫu số: 02/BV
Số bệnh án:
Mã số người bệnh:
|
BẢNG
KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NỘI TRÚ
I. Hành chính:
(1) Họ tên người
bệnh:………………………. Ngày sinh:…./…./…..
Giới tính: Nam c Nữ c
(2) Địa
chỉ:………………………………………………………………………………………………..
|
(3) Có BHYT c Mã thẻ BHYT:
|
|
|
|
|
|
|
Giá trị từ…/…/…đến…/…/……
|
(4) Không có BHYT c
(5) Cơ sở đăng ký KCB
BHYT ban đầu:………………………………………………………………
|
(6) Mã số của cơ sở
đăng ký KCB BHYT ban đầu
|
-
|
(7) Vào viện:….giờ …
ngày…./…/…. (8) Ra viện …..giờ … ngày…./…/…… Tổng số ngày điều trị:
(9)Cấp cứu c Đúng
tuyến c Nơi
chuyển đến:……………………………….. (10) Trái tuyến c
|
(11) Chẩn đoán khi
ra viện: ……………………………………… (12) Mã bệnh (ICD-10)
|
|
II. Chi phí khám,
chữa bệnh:
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá (đồng)
|
Thành tiền (đồng)
|
Nguồn thanh toán
|
|
Quỹ BHYT (đồng)
|
Khác (đồng)
|
Người bệnh (đồng)
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8) = (5) -(6)-(7)
|
|
1. Ngày giường
chuyên khoa:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 1
|
|
|
|
|
|
2. Xét nghiệm:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 2
|
|
|
|
|
|
3. Chẩn đoán hình
ảnh:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 3
|
|
|
|
|
|
4. Thăm dò chức năng:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 4
|
|
|
|
|
|
5. Thủ thuật, phẫu
thuật:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 5
|
|
|
|
|
|
6. Dịch vụ kỹ thuật
cao chi phí lớn:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 6
|
|
|
|
|
|
7. Máu và chế phẩm
máu:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 7
|
|
|
|
|
|
8. Thuốc, dịch
truyền:
|
|
8.1. Trong danh mục
BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.2. Ngoài danh mục
BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.3. Thuốc điều trị
ung thư, chống thải ghép ngoài danh mục BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 8
|
|
|
|
|
|
9. Vật tư y tế:
|
|
9.1. Trong danh mục
BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.2. Ngoài danh mục
BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 9
|
|
|
|
|
|
10. Vận chuyển:
|
|
|
km
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 10
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
Số tiền ghi bằng chữ:
Tổng chi phí khám
bệnh, chữa bệnh:……………………………………………………………………..
Số tiền Quỹ BHYT
thanh toán:……………………………………………………………………………..
Số tiền người bệnh
trả:……………………………………………………………………………………..
Nguồn
khác:………………………………………………………………………………………………….
|
NGƯỜI LẬP BẢNG KÊ
(ký, ghi rõ họ tên)
|
KẾ TOÁN VIỆN PHÍ
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày… tháng… năm…
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(ký, ghi rõ họ tên)
|
|
XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày … tháng… năm…
GIÁM
ĐỊNH BHYT
(ký, ghi rõ họ tên)
|
|
|
|
|
|
|
Mẫu
số 3.
Ban
hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT
ngày tháng
năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa
bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”
|
Bộ Y tế/ Sở Y tế/Y tế ngành:…………………
Quận/Huyện:…………………………………..
Trạm y tế xã/phường…………………………
|
Mẫu số: 03/TYT
Số khám bệnh/Số bệnh án
|
BẢNG
KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TẠI TRẠM Y TẾ XÃ, PHƯỜNG
I. Hành
chính:
(1) Họ tên người
bệnh:………………………. Ngày
sinh:…./…./….. Giới tính: Nam
c Nữ c
(2) Địa
chỉ:………………………………………………………………………………………………..
|
(3) Có BHYT c Mã thẻ BHYT:
|
|
|
|
|
|
|
Giá trị từ…/…/…đến…/…/……
|
(4) Không có BHYT c
(5) Cơ sở đăng ký KCB
BHYT ban đầu:………………………………………………………………
|
(6) Mã số của cơ sở
đăng ký KCB BHYT ban đầu
|
-
|
(7) Đến khám:………….giờ
… ngày…./…/…….
(8) Kết thúc đợt điều
trị ngoại trú/Nội trú……..giờ … ngày…./…/………. Tổng số ngày điều trị:
(9) Cấp cứu c Đúng
tuyến c (10)
Trái tuyến c
(11) Chẩn đoán khi ra
viện: ………………………………………
II. Chi phí khám, chữa
bệnh:
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá (đồng)
|
Thành tiền (đồng)
|
Nguồn thanh toán (đồng)
|
|
Quỹ BHYT (đồng)
|
Khác (đồng)
|
Người bệnh (đồng)
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8) = (5) -(6)-(7)
|
|
1. Khám bệnh
|
|
-
|
lượt
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 1
|
|
|
|
|
|
2. Ngày điều trị
nội trú:
|
|
-
|
ngày
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 2
|
|
|
|
|
|
3. Ngày giường điều
trị nội trú:
|
|
-
|
ngày
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 3
|
|
|
|
|
|
4. Xét nghiệm
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 4
|
|
|
|
|
|
5. Chẩn đoán hình
ảnh:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 5
|
|
|
|
|
|
6. Thăm dò chức
năng
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 6
|
|
|
|
|
|
7. Thủ thuật, phẫu
thuật:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 7
|
|
|
|
|
|
8. Thuốc, dịch
truyền:
|
|
8.1. Trong danh mục
BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.2. Ngoài danh mục
BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 8
|
|
|
|
|
|
9. Vật tư y tế:
|
|
9.1. Trong danh mục
BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.2. Ngoài danh mục
BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 9
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
Số tiền ghi bằng chữ:
Tổng chi phí khám
bệnh, chữa bệnh:……………………………………………………………………..
Số tiền Quỹ BHYT
thanh toán:……………………………………………………………………………..
Số tiền người bệnh
trả:……………………………………………………………………………………..
Nguồn
khác:………………………………………………………………………………………………….
|
NGƯỜI LẬP BẢNG KÊ
(ký, ghi rõ họ tên)
|
XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày… tháng… năm…
TRƯỞNG
TRẠM
(ký, ghi rõ họ tên)
|
|
|
Ngày … tháng… năm…
GIÁM ĐỊNH BHYT
(ký, ghi rõ họ tên)
|
|
|
|
|
|
|
HƯỚNG
DẪN SỬ DỤNG
MẪU
BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH SỬ DỤNG TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Bộ Y tế hướng dẫn sử
dụng mẫu “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú”, “Bảng kê chi phí khám
bệnh, chữa bệnh ngoại trú” và “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y
tế xã/phường” (sau đây gọi tắt là Bảng kê) ban hành kèm theo Quyết định
số /QĐ-BYT ngày
tháng năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế như sau:
I. Mục đích, yêu cầu:
- Bảng kê được sử
dụng để tổng hợp đầy đủ, chi tiết chi phí của các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
theo quy định đã được sử dụng cho người bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
để làm cơ sở thanh toán với người bệnh hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội (đối với
người bệnh BHYT).
- Bảo đảm phù hợp với
quy trình chuyên môn trong khám bệnh, chữa bệnh.
- Bảo đảm tính công
khai, minh bạch.
II. Phương pháp tổng
hợp và trách nhiệm pháp lý:
1. Nguyên tắc chung
- Các chi phí theo
quy định trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh của từng người bệnh được tổng hợp
đầy đủ, chính xác vào Bảng kê, căn cứ ghi chép trên hồ sơ, bệnh án về các dịch
vụ đã sử dụng cho người bệnh. Người bệnh hoặc đại diện của người bệnh, người
giám hộ được thông báo về các loại dịch vụ và số lượng dịch vụ đã sử dụng và ký
xác nhận trên bảng kê. Các bên liên quan có trách nhiệm ký xác nhận và chịu
trách nhiệm trước pháp luật về tính đầy đủ, chính xác của các thông tin được
tập hợp tại Bảng kê.
- Lãnh đạo cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh phân công người chịu trách nhiệm tổng hợp các dịch vụ đã sử
dụng cho người bệnh (gọi tắt là Người lập bảng kê), nhân viên kế toán chịu
trách nhiệm áp giá, tính chi phí của các dịch vụ đã tổng hợp trên bảng kê (gọi
tắt là Kế toán viện phí). Lãnh đạo các cơ sở khám chữa bệnh có sử dụng phần mềm
quản lý chi phí khám bệnh, chữa bệnh phân công cán bộ chịu trách nhiệm theo dõi
và giám sát quy trình nhập liệu và xử lý số liệu ở từng khâu, đảm bảo kết quả
tổng hợp trên Bảng kê chính xác và đầy đủ.
- Cơ quan BHXH có
trách nhiệm cử nhân viên giám định BHYT kịp thời các chi phí phát sinh của
người bệnh BHYT theo các quy định hiện hành của Pháp luật; ký xác nhận trên bảng
kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú và hoàn thành trước thời hạn quyết toán
định kỳ. Trong trường hợp cơ quan BHXH thiếu nhân lực thì cơ quan BHXH và cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh cùng phối hợp bàn bạc, thống nhất giải pháp khắc phục trên
nguyên tắc không ảnh hưởng tới quyền lợi của người bệnh BHYT và hoạt động khám
bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Hướng dẫn cách ghi
chép Bảng kê
2.1. Phần đầu của Bảng
kê
- “Số bệnh án”: Ghi
“Số lưu trữ” trên bệnh án nội trú (theo mẫu hồ sơ bệnh án dùng trong bệnh viện
ban hành kèm theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 09 năm 2001 của
Bộ trưởng Bộ Y tế) hoặc bệnh án điều trị ngoại trú nhằm giúp cho việc tìm bệnh
án khi cần thiết;
- “Mã số người bệnh”:
ghi mã số người bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cho người bệnh (nếu có).
Mỗi người bệnh chỉ có một mã số duy nhất tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh,
nhưng có thể có nhiều mã số lưu trữ bệnh án khác nhau cho nhiều đợt điều trị.
- “Số khám bệnh”: ghi
số thứ tự trong “Sổ khám bệnh” (theo mẫu số chuyên môn ban hành kèm theo Quyết
định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 09 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
2.1. Phần hành chính
- Mục 1: Họ tên người
bệnh, Ngày tháng năm sinh, Giới tính: ghi theo Thẻ BHYT (đối với người bệnh
BHYT) hoặc theo thông tin trên bệnh án, sổ khám bệnh (đối với người bệnh không
có BHYT);
- Mục 2: Địa chỉ: Ghi
theo địa chỉ ghi trên thẻ BHYT (đối với người bệnh BHYT) hoặc theo bệnh án, sổ
khám bệnh (đối với người bệnh không có BHYT)
- Mục 3: Đánh dấu X
vào ô vuông sau cụm từ “Có BHYT” nếu là người bệnh có BHYT và ghi mã thẻ BHYT
theo thẻ BHYT; ghi rõ giá trị của thẻ từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm.
Trường hợp là người bệnh có BHYT nhưng khám chữa bệnh tự chọn hoặc vượt tuyến
cũng ghi đầy đủ thông tin về thẻ BHYT.
- Mục 4: Đánh dấu X
vào ô vuông sau cụm từ “Không có BHYT” đối với người bệnh nộp viện phí;
- Mục 5: Ghi đầy đủ
tên của cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT (đối với người
có BHYT); Để trống đối với người không có BHYT.
- Mục 6: Ghi mã số
của nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo mã số ghi trên thẻ BHYT để xác định
nguồn quỹ khám, chữa bệnh (đối với người có BHYT); Để trống đối với người không
có BHYT.
- Mục 7: Ghi thời
gian đến khám theo ngày, giờ người bệnh đến khám (đối với mẫu 01/BV và mẫu 03/TYT)
hoặc nhập viện (đối với mẫu 02/BV, mẫu 03/TYT) hoặc bắt đầu đợt điều trị ngoại
trú (đối với Mẫu 01/BV và Mẫu 03/TYT). Số liệu lấy từ bệnh án và sổ khám bệnh.
- Mục 8: Ghi thời
gian ra viện (đối với mẫu 02/BV) hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú (đối với mẫu
01/BV hoặc mẫu 03/TYT). Số liệu lấy từ bệnh án và sổ khám bệnh. Ghi tổng số
ngày điều trị (ngày ra – ngày vào) vào ô trống sau cụm từ “Tổng số ngày điều
trị”.
- Mục 9: Đánh dấu X
vào ô tương ứng sau cụm từ “Cấp cứu”, “Đúng tuyến”. Nếu người bệnh BHYT đến
khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến, cần ghi rõ tên cơ sở khám chữa bệnh sau cụm từ
“Nơi chuyển đến”, theo giấy giới thiệu chuyển viện. Đối với người bệnh không có
BHYT, ghi theo thông tin trên bệnh án, sổ khám bệnh.
- Mục 10: Đánh dấu X
vào ô sau cụm từ “Trái tuyến” đối với người bệnh BHYT khám chữa bệnh sai tuyến,
vượt tuyến.
- Mục 11: Ghi chẩn
đoán bệnh chính khi ra viện theo bệnh án (đối với Mẫu số 02/BV) hoặc khi kết
thúc đợt điều trị ngoại trú (đối với Mẫu số 01/BV hoặc mẫu số 03/TYT). Ghi chẩn
đoán của phòng khám hoặc TYT đối với người bệnh khám bệnh, kê đơn, cấp thuốc
theo Sổ khám bệnh (đối với Mẫu số 01/BV hoặc 03/TYT);
- Mục 12: Ghi Mã bệnh
của chẩn đoán bệnh chính theo Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) theo
thông tin trên bệnh án đối với các cơ sở khám, chữa bệnh đã triển khai áp dụng
việc áp mã bệnh theo ICD-10.
2.2. Phần chi phí
khám bệnh, chữa bệnh:
Chi phí phát sinh
trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh được tổng hợp theo từng loại chi phí, sắp
xếp theo trình tự logic:
- Số lượt khám chữa
bệnh;
- Số ngày giường điều
trị theo loại giường từng chuyên khoa;
- Các xét nghiệm:
Máu, sinh hóa, nước tiểu…;
- Chẩn đoán hình ảnh:
chụp X-quang, siêu âm…;
- Thăm dò chức năng;
- Thủ thuật - phẫu
thuật;
- Dịch vụ chẩn đoán -
điều trị kỹ thuật cao, chi phí lớn;
- Máu và chế phẩm
máu;
- Thuốc, dịch truyền;
- Vật tư y tế;
- Vận chuyển.
Để giúp cho việc phân
tích chi phí, nhóm chi phí thuốc - dịch truyền, vật tư y tế được phân thành các
tiểu nhóm trong danh mục BHYT, ngoài danh mục BHYT; riêng thuốc điều trị ung
thư, chống thải ghép ngoài danh mục BHYT được xếp thành một tiểu nhóm trong
nhóm thuốc và dịch truyền.
Chi phí cho mỗi dịch
vụ được ghi chép trên một dòng, theo từng cột như sau:
- cột (1): Ghi nội
dung chi phí (ví dụ: XN A);
- cột (2): Ghi đơn vị
tính (ví dụ lần xét nghiệm);
- cột (3): Ghi số
lượng (ví dụ 2 lần xét nghiệm);
- cột (4): Ghi đơn
giá (ví dụ 50.000 đồng);
- cột (5): Thành tiền
- ghi kết quả tính chi phí của nội dung dịch vụ (1), bằng đơn giá x số lượng =
cột (4) x cột (3); ví dụ bằng 50.000 đồng x 2 bằng 100.000 đồng;
- cột (6): Ghi số
tiền quỹ BHYT chi trả theo quy định của Luật BHYT, ví dụ căn cứ vào loại dịch
vụ (trong hay ngoài danh mục BHYT; dịch vụ bình thường hay dịch vụ kỹ thuật
cao, chi phí lớn); vào tuyến khám chữa bệnh (nếu vượt tuyến, BHYT chi trả 70%,
50% hay 30); vào nhóm đối tượng tham gia của người bệnh (với mức hưởng khi khám
bệnh đúng tuyến (100%, 95% hay 80%)…;
- cột (7): ghi số
tiền mà người bệnh được các nguồn tài chính khác hỗ trợ (ví dụ hỗ trợ cùng trả
5% từ các chương trình y tế sử dụng vốn vay của WH);
- cột (8): ghi số
tiền mà người bệnh phải tự trả cho dịch vụ, sau khi đã được quỹ BHYT và các
nguồn tài chính khác hỗ trợ, bằng cột (5) - cột (6) - cột (7).
Sau mỗi nhóm dịch vụ,
chi phí của các dịch vụ trong tiểu nhóm được cộng lại, ghi vào các dòng “Cộng
1”, “cộng 2” vv. Tổng chi phí ghi bằng số cho các cột (5), (6), (7) và (8) được
ghi ở dòng “Tổng cộng” ở cuối bảng kê. Kết thúc bảng kê, cần ghi bằng chữ cho
các mục “Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh”, “Số tiền được quỹ BHYT thanh
toán”, “Số tiền người bệnh tự trả” và “Số tiền từ nguồn khác”.
3. Chữ ký xác nhận ở bảng
kê.
- Chữ ký của Người
lập bảng kê (mẫu số 01/BV, 02/BV, 03/TYT): là chữ ký của người được lãnh đạo cơ
sở giao trách nhiệm tập hợp thông tin ở phần hành chính của bảng kê, tổng hợp
các dịch vụ đã sử dụng cho người bệnh trong quá trình khám, chữa bệnh tại cơ sở
(nội dung của các cột (1), cột (2) và cột (3). Riêng đối với bảng kê mẫu số 03/TYT
dành cho Trạm y tế xã, phường, người lập bảng kê chịu trách nhiệm tổng hợp toàn
bộ và hoàn thiện bảng kê.
- Chữ ký của Kế toán
viện phí (mẫu số 01/BV, 02/BV): là chữ ký của nhân viên kế toán được giao trách
nhiệm áp giá, tính chi phí của từng dịch vụ đã sử dụng cho người bệnh, xác định
nguồn thanh toán (cột (4), (5), (6), (7) và (8) và hoàn thiện bảng kê.
- Chữ ký của Đại diện
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (mẫu số 01/BV và 02/BV): là chữ ký của cán bộ được
phân công kiểm tra, giám sát việc thực hiện bảng kê và thay mặt cho lãnh đạo cơ
sở khám chữa bệnh ký xác nhận bảng kê;
- Chữ ký của Trưởng
trạm y tế xã, phường (Mẫu số 03/TYT) là chữ ký của trưởng trạm y tế hoặc người
được trưởng trạm y tế ủy nhiệm ký xác nhận bảng kê;
- Chữ ký của người
bệnh/người giám hộ (Mẫu số 01/BV, 02/BV, 03/TYT): là chữ ký của người bệnh,
hoặc đại diện người bệnh, hoặc chữ ký của bố, mẹ, người giám hộ của người bệnh
trong trường hợp người bệnh là trẻ vị thành niên, ký xác nhận nội dung và số
lượng các dịch vụ người bệnh đã sử dụng trong thời gian khám bệnh, chữa bệnh
tại cơ sở.
- Chữ ký của giám
định viên BHYT (Mẫu số 01/BV, mẫu số 02/BV và mẫu số 03/TYT): là chữ ký của
nhân viên giám định BHYT, được cơ quan BHXH phân công nhiệm vụ làm công tác
giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, ký xác nhận đã giám định các chi phí
khám, chữa bệnh mà người bệnh được hưởng theo quy định của Luật BHYT.
Bộ Y tế khuyến khích
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng công nghệ thông tin trong công tác quản
lý và tác nghiệp; việc ứng dụng công nghệ thông tin trong việc quản lý hồ sơ,
bệnh án của người bệnh sẽ giúp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập Bảng kê nhanh
chóng, đầy đủ và chính xác, tạo điều kiện thuận lợi cho việc thanh toán chi phí
khám chữa bệnh theo các quy định hiện hành của Pháp luật./.