|
BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
4928/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 22
tháng 10 năm 2019
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ MỘT SỐ BỆNH DỊCH KÍNH VÕNG MẠC THƯỜNG GẶP”
BỘ TRƯỞNG BỘ
Y TẾ
Căn cứ Luật Khám
bệnh, chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định số
75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Xét đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều
1. Ban
hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị một số bệnh dịch kính võng mạc thường gặp”.
Điều
2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh dịch kính võng mạc
thường gặp” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều
3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều
4. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và
Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành
phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ
trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB, PC.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH DỊCH KÍNH VÕNG MẠC THƯỜNG
GẶP
(Ban hành kèm theo Quyết
định số 4928/QĐ-BYT ngày
22/10/2019)
LỜI
NÓI ĐẦU
Trong các bệnh lý
Nhãn khoa, các bệnh lý dịch kính võng mạc là nguyên nhân gây mù đứng thứ
hai sau bệnh lý đục thủy tinh thể ở Việt Nam. Trước đây do hạn chế về các
phương tiện thăm khám, trang thiết bị, thuốc... nên
việc điều trị các bệnh lý này còn có nhiều hạn chế ảnh
hưởng đến kết quả điều trị các bệnh lý này
nói riêng cũng như hiệu quả của công tác phòng chống mù lòa nói chung. Cùng với
sự già hóa dân số và sự gia tăng
tỉ lệ mắc các bệnh lý mãn tính (tăng
huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu...), các gánh nặng của bệnh dịch
kính võng mạc cũng ngày càng gia tăng và trở nên phổ biến.
Với sự phát triển của
kinh tế - xã hội những năm gần đây, việc cung
cấp trang thiết bị, phương tiện máy móc để chẩn đoán,
có đa dạng thuốc điều trị các bệnh lý dịch kính võng mạc đã
trở nên dễ dàng và phổ biến hơn, tiếp cận được các kỹ thuật tiên tiến trên thế
giới và đáp ứng với nhu cầu điều trị ngày càng cao của nhân dân. Tuy nhiên, tại
Việt Nam hiện nay chưa có “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh Dịch
kính - Võng mạc” chính thức
được Bộ Y Tế (BYT) ban hành để áp dụng tại các cơ sở
khám, chữa bệnh trong cả nước.
Do đó, việc xây dựng
“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý Dịch kính - Võng mạc” là nhu
cầu cấp thiết của ngành Nhãn khoa, để chuẩn
hóa và nâng cao chất lượng chẩn đoán và
điều trị các bệnh lý này, đặc biệt chú trọng đến
các bệnh phổ biến nhất gồm: thoái hóa hoàng điểm tuổi già có tân sinh mạch máu
(thể ướt) (wet Age-related Macular Degeneration -wet AMD), phù hoàng điểm
do đái tháo đường (Diabetic Macular Edema - DME), phù hoàng điểm thứ
phát do tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc (Retinal Vein Occlusion - RVO).
Chủ biên
Đồng chủ biên
Tham gia biên soạn
Thư kí biên soạn
Hội đồng nghiệm thu
MỤC LỤC
1. THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM
TUỔI GIÀ THỂ TÂN MẠCH
2. PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
3. PHÙ HOÀNG ĐIỂM
THỨ PHÁT DO TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC
CÁC
CHỮ VIẾT
TẮT
AAO:
Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology)
AMD:
Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (Age-related Macular Degeneration)
Anti-VEGF:
Thuốc kháng VEGF
AREDS:
Nghiên cứu bệnh mắt tuổi
già (Age-related Eye Disease Study)
BRB:
Hàng rào máu võng mạc (Blood-Retinal Barrier)
BRVO:
Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (Branch Retinal Vein Occlusion)
CNV:
Tân mạch hắc mạc (Choroidal Neovascularization)
CRT:
Độ dày võng mạc trung tâm
CRVO:
Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (Central
Retinal Vein Occlusion)
DME:
Phù hoàng điểm do Đái tháo đường
(Diabetes Macular Edema)
ĐTĐ:
Đái Tháo Đường
FA:
Mạch ký huỳnh quang (Fluorescence Angiography)
FAZ:
Khu vực hố hoàng điểm vô mạch (Foveal Avascular Zone)
FP:
Chụp hình đáy mắt (Fundus
Photography)
HRVO:
Tắc tĩnh mạch nửa võng mạc (Hemi Retinal Vein Occlusion)
ICGA:
Chụp mạch ICG (Indocyanine Green Angiography)
ICO:
Hiệp hội Nhãn khoa thế giới (International Council of Ophthalmology)
IOP:
Nhãn áp (Intra-Ocular Pressure)
IRMA:
Biến đổi mạch máu bất thường trong võng
mạc
OCT:
Chụp cắt lớp cố kết quang học (Optical Coherence Tomography)
OCT-A:
Mạch ký OCT
PCV:
Bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp (Polypoidal Choroidal Vasculopathy)
PDT:
Laser quang động (Photo Dynamic Therapy)
PED:
Bong biểu mô sắc tố (Pigment Epithelium
Detachment)
PGF:
Yếu tố tăng trưởng nhau thai (Placenta Growth Factor)
PRN:
điều trị khi cần thiết, tùy biến (pro re nata)
PRP:
Laser quang đông toàn võng mạc (Pan-Retinal Photocoagulation)
RAP:
Tăng sinh mạch máu võng mạc (Retinal Angiomatous Proliferation)
SHV:
Sinh hiển vi
SRF:
Dịch dưới võng mạc
T&E:
điều trị và mở rộng (Treat & Extend)
TL:
Thị lực (VA: Visual Acuity)
VEGF:
Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor)
THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ THỂ TÂN MẠCH
(THỂ ƯỚT)
1.
ĐẠI CƯƠNG
Thoái hóa hoàng điểm
tuổi già (Age-related Macular Degeneration - AMD) là bệnh thoái hóa
hoàng điểm liên quan đến quá trình lão hóa, là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa
sau tuổi 50. Đến năm 2040, dự kiến trên toàn cầu
sẽ có 170 triệu bệnh nhân AMD, tập trung tại khu vực châu Á với 110 triệu bệnh
nhân.[1,2]
Thoái hóa hoàng điểm
tuổi già được chia làm 3 giai đoạn: sớm (AREDS 2), trung gian (AREDS 3), và
muộn (AREDS 4). Giai đoạn muộn có hai thể là thể khô (dry
AMD) và thể ướt (wet AMD - wAMD) còn gọi là thoái hóa
hoàng điểm tuổi già thể tân mạch (neovascular
Age-related Macular Degeneration -
nAMD).[1]
Thoái hóa
hoàng điểm tuổi già thể tân mạch (thể ướt) tuy chỉ chiếm 10% tổng số
trường hợp thoái hóa hoàng điểm tuổi già, nhưng lại gây ra gần 90% trường hợp
mất thị lực trung tâm nghiêm trọng.[3]
2.
NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân chính xác
của AMD chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, các yếu
tố được xác định là nguy cơ của bệnh AMD bao gồm các yếu tố nguy cơ không thay
đổi được như tuổi cao, chủng tộc, di
truyền, cùng các yếu tố nguy cơ có thể
thay đổi được, trong đó nổi
bật nhất là hút thuốc lá.
Yếu tố di truyền: các
gen CFH Y402, ARMS2/HtrA1 có liên
quan đến nguy cơ cao AMD.[3]
Chủng
tộc: bệnh lý mạch máu hắc
mạc dạng polyp (polypoidal choroidal vasculopathy
- PCV), một phân nhóm của wAMD,
chiếm 20% - 60% số trường hợp wAMD ở
châu Á (so với chỉ từ 8% - 13% ở các nước phương Tây).
Thuốc lá: hút thuốc
lá làm tăng nguy cơ AMD, nguy cơ tương đối có tương quan với phơi nhiễm
(gói-năm). Ngưng hút thuốc lá làm giảm nguy cơ tiến triển wAMD. [3]
Tỷ số vòng eo/mông
cao làm tăng nguy cơ AMD. [3]
3.
CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
Hỏi bệnh
sử: khai thác các triệu chứng:
- Ám điểm : nhìn có
chấm đen hoặc vùng tối trước mắt.
- Nhìn méo: nhìn hình
ảnh biến dạng, vật thu nhỏ, méo mó.
- Nhìn mờ: do suy
thoái tế bào biểu mô sắc tố vào tế bào thần kinh cảm thụ. Có thể nhìn mờ nhanh
đột ngột do xuất huyết.
- Có
chớp sáng.
- Khó thích nghi với
môi trường thiếu ánh sáng.
Khai thác về tiền sử
nhãn khoa, nội khoa, dị ứng, hút thuốc lá. Khai thác tiền sử gia đình, nhất là
liên quan đến AMD.
Khám
thực thể:
Khám đáy mắt để phát hiện các dấu hiệu như xuất huyết, xuất tiết cứng, dịch dưới
võng mạc, phù hoàng điểm, xơ dưới
võng mạc, biến đổi biểu mô sắc tố.
Tân mạch thường khó
quan sát trên lâm sàng, nên đánh giá
gián tiếp qua các triệu chứng như:
- Bong biểu mô sắc
tố.
- Bong thanh dịch
võng mạc.
- Xuất huyết võng
mạc/ dưới võng mạc.
- Phù hoàng điểm.
- Xuất tiết.
- Drusen (tổn thương
điển hình của AMD giai đoạn sớm).
- Biến đổi biểu mô
sắc tố; di thực sắc tố, teo biểu mô sắc
tố.
- Sẹo xơ.
Test Amsler: Sử dụng
lưới Amsler để đánh giá bệnh nhân có tổn thương vùng hoàng điểm nghi
do tân mạch.
3.1. Cận lâm sàng
Chụp cắt lớp cố kết
quang học (Optical Coherence Tomography - OCT): OCT rất
quan trọng trong việc chẩn
đoán và quản lý AMD, đặc biệt để xác định dịch dưới võng mạc và đánh giá độ dày
võng mạc. OCT cung cấp hình ảnh lát cắt qua các
lớp cầu tạo võng mạc, giúp phát hiện dịch khi
lượng dịch chưa đủ để quan sát khi khám mắt
bằng sinh hiển vi, hình ảnh gián tiếp của tân mạch/ màng tân mạch. OCT còn
giúp theo dõi chính xác đáp
ứng điều trị của võng mạc và biến đổi của lớp
biểu mô sắc tố võng mạc.
Chụp ảnh màu đáy mắt
(Fundus color photography) giúp đánh giá bong thanh dịch võng mạc thần kinh cảm
thụ và biểu mô sắc tố, giúp theo dõi
bệnh nhân đang điều trị.
Chụp mạch huỳnh quang
(Fluorescein Angiography - FA) được chỉ định khi có các triệu chứng cơ năng như
nhìn méo mới xuất hiện, giảm thị lực hay có các dấu hiệu thực thể như phù hoàng
điểm, xuất huyết võng mạc/dưới võng mạc, xuất tiết cứng, xơ dưới võng mạc, biến
đổi biểu mô sắc tố hoặc khi OCT cho thấy có dịch. FA cho phép chẩn đoán xác
định có tân mạch đặc biệt là thể tân mạch cổ điển (classic CNV).
Chụp mạch ICG
(Indocyanine Green Angiography - ICGA): giúp quan sát tuần hoàn hắc mạc. ICGA có
ích trong việc xác định các thể đặc biệt của AMD như tân mạch võng mạc (CNV)
thể ẩn, bệnh hắc mạc polyp (PCV), và các tổn thương tăng sinh mạch máu hắc võng
mạc.
Việc sử dụng các xét
nghiệm cận lâm sàng cần tuân thủ chỉ
định và chống chỉ định của bệnh nhân với từng xét nghiệm cụ thể.
3.1. Chẩn đoán xác
định
Chẩn đoán xác định
wAMD dựa trên:
- Bệnh nhân từ 50
tuổi
- Triệu chứng cơ
năng: nhìn mờ, nhìn méo và có ám điểm
- Dấu hiệu thực thể:
o Bong biểu mô
sắc tố.
o Bong thanh dịch
võng mạc.
o Xuất huyết võng
mạc/ dưới võng mạc.
o Phù hoàng điểm.
o Xuất
tiết.
o Drusen (tổn thương
điển hình của AMD giai đoạn sớm).
o Biến đổi biểu mô
sắc tố: di thực sắc tố, teo biểu mô sắc tố.
o Sẹo xơ
- Cận lâm sàng:
o Chụp mạch kí
huỳnh quang: có dò huỳnh quang thì sớm và tăng huỳnh quang thì muộn
o OCT: có
phù hoàng điểm, dịch dưới võng
mạc, bong biểu mô sắc tố
o Chụp ICG: khi nghi
ngờ có tân mạch ẩn.
Chẩn đoán thể bệnh lý
mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV) rất phổ biến ở
khu vực châu Á, bao gồm Việt Nam. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định thể
bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV) là chụp mạch ICG (ICGA), một xét
nghiệm có tính xâm lấn. Trong điều kiện không có ICGA,
vẫn có thể nghi ngờ PCV với
độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 95% khi có ≥ 2 trong 4 tiêu chí sau:[5]
- Bong biểu mô sắc tố
võng mạc hình chữ V hoặc xuất huyết (trên chụp ảnh màu đáy mắt)
- Bong biểu mô sắc tố
có đinh sắc nhọn (góc rõ 70° - 90° trên OCT)
- Bong biểu
mô sắc tố hình chữ V hoặc nhiều thùy (trên OCT)
- Vùng tổn thương
tăng sáng phía dưới lớp bong biểu mô sắc tố (trên OCT)
3.1. Phân loại thể,
mức độ
Thoái hóa hoàng điểm
tuổi già thể tân mạch được chia làm các thể sau:
- Tân mạch điển hình
(classic CNV)
- Tân mạch hắc mạc
thể tiềm ẩn (occult CNV)
- Tân mạch hỗn hợp
(mixed CNV)
- Bệnh lý mạch máu
hắc mạc dạng polyp (PCV)
- Tăng sinh mạch máu
võng mạc (RAP)
3.1. Chẩn
đoán phân biệt
Cần chú
ý phân biệt với một số bệnh lý khác như:
- Loạn dưỡng hoàng điểm
dạng lòng đỏ (Vitelliform Macular Dystrophy - VMD)
- Bệnh hắc võng mạc
trung tâm thanh dịch (Central Serous Chorioretinopathy - CSC)
- Bệnh lý tân mạch
hắc mạc (Pachychoroid Neovasculopathy)
- Tân mạch hắc mạc chưa
rõ nguyên nhân (Idiopathic CNV)
- Cận thị bệnh lý
(Pathological Myopia)
- Hội chứng co kéo
dịch kính hoàng điểm (Vitreomacular Traction Syndrome - VMT)
- Sao mạch hoàng điểm
(Macular Telangiectasia)
- Vệt giả mạch
(Angioid Streaks)
- Tắc tĩnh mạch nhánh
nhỏ (Small Branch Retinal Vein Occlusions)
- Phình
động mạch võng mạc (Retinal Arterial Macroaneurysm)
4.
ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc chung
Chẩn đoán và điều trị
sớm wAMD để ngăn chặn quá trình
mất thị lực, giúp bệnh nhân duy trì chất
lượng cuộc sống và sống không phụ thuộc.
Các liệu pháp điều trị
bao gồm thuốc kháng VEGF tiêm nội nhãn, PDT, và phẫu thuật laser quang đông.
Việc điều trị cần tuân thủ đúng phác đồ và đủ liều lượng.
Cần chú trọng tư vấn
đầy đủ để bệnh nhân tuân thủ việc tái khám
và điều trị nhằm đạt được kết quả tối ưu.
Những bệnh nhân hút
thuốc lá cần được tư vấn cai thuốc lá.
4.2. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị
quan trọng nhất là ngăn chặn và loại trừ sự phát triển tân mạch hắc mạc và các
tổn thương mạch kèm theo để đạt
được thị lực tốt nhất có thể cho bệnh nhân, đồng thời giảm gánh nặng của việc điều
trị.
4.3. Điều trị cụ thể
4.3.1 Điều trị wAMD
Tiêm nội nhãn
các thuốc kháng VEGF: là lựa chọn điều trị đầu
tay.
- Liều tiêm nội nhãn
thuốc kháng VEGF: aflibercept
2mg, ranibizumab 0,5 mg, bevacizumab 1,25mg.
- Trong pha khởi đầu điều
trị (pha nạp - loading dose), thực hiện 3 mũi tiêm nội nhãn được, cách nhau mỗi
4 tuần.
- Trong pha điều trị
duy trì tiếp theo, việc tiêm nội nhãn được khuyến cáo thực hiện cá thể hóa theo
mỗi bệnh nhân: liều cố định (mỗi 4 tuần với thuốc ranibizumab và bevacizumab; mỗi
8 tuần với thuốc aflibercept), điều trị tùy biến (PRN), điều
trị và giãn cách (TAE).
- Theo dõi
và điều trị sau đó phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và đánh
giá của bác sĩ điều trị. Nên cá thể hoá điều trị để đạt được hiệu quả tối
đa đồng thời giảm gánh nặng điều trị.
Các phương pháp điều trị
AMD thể tân mạch khác:
- PDT + verteporfin
(theo kết quả nghiên cứu TAP và VIP)
- Phẫu thuật laser
quang đông nhiệt (theo kết quả nghiên cứu MPS)
4.3.2. Điều trị thể
bệnh hắc mạc polyp (PCV)
Điều trị PCV đầu tay
là sử dụng thuốc ức chế
VEGF tương tự như điều trị wAMD.
Lựa chọn thuốc ức chế
VEGF có thể sử dụng đơn trị liệu (theo nghiên cứu Planet) hay có thể sử dụng phối
hợp với điều trị laser quang động PDT (theo nghiên cứu
EVEREST II) để đạt kết quả tốt.
Sơ đồ chẩn đoán, điều
trị:
4.4. Quản lý bệnh
Theo dõi mắt lành:
bệnh nhân wAMD có nguy cơ cao mắc
wAMD ở mắt còn lại. Do đó mắt lành cần được thăm khám thường xuyên bằng OCT để
đánh giá
và can thiệp kịp thời.
5.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Thoái hóa hoàng điểm
tuổi già có tân sinh mạch máu (thể ướt) là
một thể trong giai đoạn muộn của thoái hóa
hoàng điểm tuổi già. Bệnh wAMD có thể diễn tiến nhanh chóng gây mất thị lực
trung tâm. Nếu không điều trị, hơn 50%
bệnh nhân sẽ bị mù lòa trong vòng 3 năm.[1]
Xuất
huyết dưới võng mạc: hiếm gặp nhưng gây hậu quả
nghiêm trọng, dẫn đến tổn thương tế bào cảm thụ trong vòng 24h và thoái hóa
các lớp ngoài của võng mạc trong vòng 3 ngày. Hậu quả
về mặt lâm sàng thường gặp là gây giảm thị lực trầm trọng cần điều trị sớm.[6]
6.
PHÒNG BỆNH
Tuyên truyền, hướng
dẫn người dân về các yếu tố
nguy cơ và biện pháp phòng ngừa (bỏ
thuốc lá, chống béo phì, v.v.).
Nâng cao năng lực ở
các tuyến dưới để chẩn đoán sớm wAMD nhằm điều trị kịp thời.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. National Institute
for Health and Care Excellence (NICE) Age-related macular degeneration:
diagnosis and management guideline, January 2018.
2. Cheung et al,
Polypoidal Choroidal Vasculopathy Definition, Pathogenesis, Diagnosis, and
Management; Ophthalmology 2018;125:708-724.
3. American Academy
of Ophthalmology Retina/Vitreo Panel. Preferred Practice Pattern@
Guidelines. Age-related macular degeneration. San Francisco, CA: American
Academy of Ophthalmology; 2015. Available at: www.aao.org/ppp.
4. AAO; Wet AMD
Look-alikes https://www.aao.org/eyenet/article/wet-amd-
lookalikes (truy cập ngày 18/9/2019).
5. Chaikitmongkol et
al., Sensitivity and Specificity of Potential Diagnostic Features Detected
Using Fundus Photography, optical Coherence Tomography, and Fluorescein
Angiography for Polypoidal Choroidal Vasculopathy, JAMA Ophthalmol. 2019;
137(6):661-667.
6. Schmidt-Erfurth et
al., Guidelines for the management of neovascular age-related macular
degeneration by the European Society of Retina Specialists (EURETINA), Br J
Ophthalmol 2014;98:1144-1167.
7. Cheung et al.,
Anti-VEGF Therapy for Neovascular AMD and Polypoidal Choroidal Vasculopathy;
Asia-Pac J Ophthalmol 2017;6:527-534.
8. Chen et al.,
Management of polypoidal choroidal vasculopathy: Experts consensus in Taiwan,
Journal of the Formosan Medical Association, Available online 7 May 2019, https://doi.Org/10.1016/j.jfma.2019.04.012.
PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.
ĐẠI CƯƠNG
Phù hoàng điểm do đái
tháo đường (Diabetic Macular Edema - DME)
là tình trạng tích lũy dịch ở khu vực trung tâm võng mạc, xuất phát từ sự phá vỡ
hàng rào máu võng mạc (Blood-Retinal Barrier - BRB). Phù lan tỏa xuất hiện khi
mạng lưới mao mạch rò dịch lan rộng, trong
khi đó phù khu trú xuất hiện bởi sự rò dịch
giới hạn, xung quanh một nhóm các vi phình mạch. DME có thể bao gồm xuất tiết
cứng và gây ra hiện tượng mờ hoặc méo hình ở
vùng thị lực trung tâm, đồng thời suy giảm thị lực [3].
Phù hoàng điểm do đái
tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực ở độ tuổi 20-74, ảnh hưởng
7% bệnh nhân tiểu đường và là nguyên nhân chính gây mất thị lực ở bệnh nhân đái
tháo đường [6].
Việt Nam có tần suất
hiện mắc đáo tháo đường là 4.9% (2016)[7]. Ước tính cả nước có
320.527 bệnh nhân mắc bệnh DME gây đe dọa thị lực (2016).
2.
NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân chính của
DME xuất phát từ tình trạng tăng đường huyết kéo dài, mạn tính của bệnh lý đái
tháo đường (ĐTĐ) kéo theo kích thích các con đường sinh hóa dẫn đến tình trạng
viêm và rối loạn hoạt động mạch máu. Yếu tố tăng trưởng
nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF) đóng vai trò chính
yếu trong con đường bệnh sinh thông qua việc thúc đẩy tăng sinh mạch máu mới và
phá vỡ hàng rào máu võng mạc do làm thay đổi mối liên kết chặt chẽ giữa những
tế bào nội mô võng mạc. Điều này dẫn đến sự rò rỉ và tích lũy dịch trong vùng
hoàng điểm. Một thành viên khác trong họ VEGF, yếu tố tăng trưởng
nhau thai (Placenta Growth Factor - PGF) cũng được chứng minh có vai trò gây
nên bệnh sinh DME[1].
3.
CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
Thị lực: nhìn mờ, méo
hình; mất màu/nhạt màu; giảm độ tương phản; có ám điểm; thậm chí bệnh nhân có
thể bị suy giảm hoặc mất thị lực.
3.2.
Cận lâm sàng
Soi
đáy mắt/chụp hình màu đáy mắt,
OCT hay FA là các phương tiện thường được sử dụng để xác định DME [4].
Bệnh nhân có thể có
các dấu hiệu như: dày võng mạc, vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết cứng, xuất
tiết mềm.
Trường hợp nặng hơn,
có thể đi kèm: biến đổi mạch máu bất thường trong võng mạc, nốt phồng tĩnh
mạch, tăng sinh xơ.
3.3. Chẩn đoán xác
định
Soi đáy mắt/chụp hình
màu đáy mắt nên được sử dụng để phát hiện hiện tượng dày võng mạc và/hoặc xuất tiết
cứng, đồng thời xác định vị trí bị ảnh hưởng.
OCT là một phương
pháp thực hiện nhanh, không xâm lấn giúp cung cấp hình ảnh
võng mạc. Hình ảnh OCT có thể
đánh giá định lượng bề dày hoàng điểm, vị trí phù và rất hữu ích trong việc xác
định phù hoàng điểm có/không ảnh hưởng đến vùng trung tâm hố hoàng điểm. OCT có
thể cho biết giá trị như: độ dày võng mạc trung tâm (CRT), dịch dưới võng mạc
(SRF), nang dịch trong võng mạc (IRC), đứt gây hoặc sự thay đổi độ dày võng
mạc, hoặc đánh giá giao diện dịch kính võng mạc nhằm đánh giá hoạt động của
bệnh.
Chụp mạch huỳnh quang
(FA) là một thủ thuật xâm lấn, tuy nhiên hữu ích để
đánh giá võng mạc trung tâm và chu biên. Từ hình ảnh FA có thể xác định được vị
trí rò dịch/phù và hỗ trợ theo dõi tình trạng rò dịch về sau. Bên cạnh đó, FA
giúp xác định sự hiện diện của biến đổi mạch máu bất thường trong võng mạc
(IRMA), và cho biết các khu vực thiếu tưới máu (non-perfusion) cũng như sự mở
rộng của vùng hổ hoàng điểm vô mạch (FAZ) trong trường hợp thiếu máu hoàng điểm
[3,4].
3.4. Phân loại thể, mức
độ
Có nhiều cách để phân
loại DME. Thông dụng nhất, DME thường được chia thành thể khu trú hoặc lan tỏa
dựa trên sự rò dịch quan sát được trên FA.
Thể
khu trú: Vùng rò dịch từ các vi phình mạch là xác định, cục bộ và tách biệt,
tượng trưng bởi những vùng tăng sáng huỳnh quang trên FA.
Thể lan tỏa: Đặc
trưng bởi sự lan rộng của dịch rỉ trong võng mạc từ mạng mao mạch bị giãn nở
và/hoặc bất thường mạch máu nhỏ
trong võng mạc.
Bên cạnh đó, hệ thống
phân loại quốc tế ICDRDME (International Classification of Diabetic
Retinopathy and Diabetic Macular Edema) chia DME ra thành 2 loại dựa trên
đánh giá lâm sàng và OCT:
DME không
ảnh hưởng vùng
võng mạc trung
tâm: dày võng mạc trong hoàng điểm không bao gồm vùng nào trong 1mm
đường kính vùng trung tâm hố hoàng điểm.
DME có ảnh
hưởng vùng võng mạc
trung tâm: dày võng mạc trong hoàng điểm có bao gồm một khu vực/phần
nằm trong 1mm
đường kính vùng trung tâm hố hoàng điểm[2].
3.5. Chẩn đoán phân
biệt
Chụp mạch huỳnh quang
(FA) và OCT là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán DME. Phương pháp này
có thể phát hiện những chỉ dấu khác nhau trong
tiến trình phát triển của bệnh võng mạc ĐTĐ như vi phình mạch, võng mạc đái
tháo đường tăng sinh, vùng thiếu máu hay DME do rò rỉ
dịch từ mạch máu [3].
4.
ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc
chung:
4.1.1.
Điều trị và kiểm soát tốt bệnh đái tháo đường
Kiểm soát tốt các yếu
tố chuyển hóa toàn thân, đặc biệt là đường huyết, huyết áp, lipid máu cần được
chú trọng trong quá trình điều trị cho bệnh nhân.
4.1.2.
Điều trị tại mắt
Thuốc kháng VEGF nên
là điều trị đầu tay cho bệnh nhân DME có ảnh hưởng võng mạc trung tâm.
Trong trường hợp lựa
chọn điều trị bị giới hạn, laser quang đông khu trú/lưới có thể được ứng dụng
để giảm/ngăn ngừa tiến triển bệnh nhưng chỉ
nên cân nhắc sử dụng ở mức thấp nhất.
Corticosteroid (tiêm
nội nhãn/cạnh nhãn cầu) chì nên được cân nhắc trong một vài trường hợp, như ở
bệnh nhân có đặt thấu kính (pseudophakic), hoặc sau cắt dịch kính,
hoặc có nguy cơ cao các biến cố huyết khối tắc mạch.
4.2. Điều trị cụ thể
Tiêm nội nhãn các
thuốc ức chế VEGF (aflibercept, ranibizumab, bevacizumab). Liều tiêm nội nhãn
thuốc kháng VEGF: aflibercept 2mg, ranibizumab 0,5 mg, bevacizumab 1,25mg.
Trong pha khởi đầu điều
trị (pha nạp- loading dose), việc tiêm nội nhãn được thực hiện mỗi 4 tuần với
tối thiểu 6 mũi tiêm liên tiếp.
Trong pha điều trị
duy trì tiếp theo, việc tiêm nội nhãn được khuyến
cáo thực hiện mỗi 4 tuần với
thuốc ranibizumab và bevacizumab; mỗi 8 tuần với thuốc aflibercept.
Theo dõi và điều trị
sau đó phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá của bác sĩ
điều trị. Các liệu trình điều trị đang được áp dụng là liệu trình cố định
(fixed dose), điều trị tùy biến
(PRN) hay điều trị và mở rộng (TAE). Nên cá thể hoá điều trị
để đạt được hiệu quả tối đa đồng thời giảm gánh nặng điều trị với các liệu
trình điều trị như điều trị tùy
biến (PRN) hay điều trị và mở rộng (TAE).
Sơ
đồ quyết định điều trị cho bệnh nhân DME dựa trên ảnh hưởng vùng Võng mạc trung
tâm và thị lực [2].
4.3. Quản lý bệnh
Bệnh nhân nên được tư
vấn đầy đủ để đảm bảo tuân thủ lịch trình tiêm, đồng thời cá thể hóa
điều trị để giảm bớt gánh nặng chăm sóc y tế.
Phối hợp liên chuyên
khoa với các bác sĩ đa khoa/tổng quát/nội tiết/ĐTĐ để kiểm soát các yếu tố toàn
thân, duy trì đường huyết và huyết áp ở mức tối ưu.
5.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
DME có thể phát triển
âm thầm mà bệnh nhân không thể
nhận biết cho đến khi dẫn đến mất thị lực,
DME có thể gây ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống cũng
như sinh hoạt hằng ngày, đặc biệt cho bệnh nhân ĐTĐ càng khó khăn hơn
trong việc kiểm soát bệnh ĐTĐ (cũng như các bệnh đồng mắc khác), như khả năng
đọc toa thuốc, dinh dưỡng, tự kiểm tra đường
huyết, vết loét lòng bàn chân và trong đi lại tái
khám bệnh lý ĐTĐ.
6.
PHÒNG BỆNH
DME có thể được phòng
ngừa nếu kiểm soát tốt các yếu
tố toàn thân bao gồm đường huyết, lipid máu và huyết áp. Kiểm soát tốt đường
huyết với HbA1c <7.0%, điều trị
cao huyết áp và rối loạn lipid máu nên được áp dụng.
Chương trình
tầm soát phát hiện sớm bệnh nhân DME là rất cần thiết.
Phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ đa khoa/nội tiết/ĐTĐ đóng vai
trò quan trọng trong việc phát hiện sớm và ngăn ngừa tiến triển bệnh DME [2,4,5].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Gemmy CM Cheung et
al. Diabetic macular oedema: evidence-based treatment recommendations for Asian
countries. Clinical and Experimental Ophthalmology 2018; 46: 75-86.
2. Tien Y. Wong et
al. Guidelines on Diabetic Eye Care: The International Council of Ophthalmology
Recommendations for Screening, Follow-up, Referral, and Treatment Based on
Resource Settings. Ophthalmology2018; 125:1608-1622.
3. Ursula
Schmidt-Erfurth et al. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema
by the EuropeanSociety of Retina Specialists (EURETINA); Ophthalmologica 2017;
237:185 -222.
4. Hiroko Terasaki et
al. Management of diabetic macular edema in Japan: a review and expertopinion.
Japanese Journal of Ophthalmology 2018; 62:1-23.
5. Virgili
G et al. Anti-vascular endothelial growth factor for diabeticmacularoedema: a
networkmeta-analysis (Review). Cochrane Database Systematic Review 2017.
6. Lee R et al.
Epidemiology of diabetic retinopathy, diabetic macular edema and related vision
loss. Eye Vis (Lond) 2015; 2: 17.
7. World Health
Organization - Diabetes country profiles, 2016.
Available at: https://www.who.int/diabetes/country-profiles/vnm_en.pdf?ua=1
PHÙ HOÀNG ĐIỂM THỨ PHÁT DO TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC
1.
ĐẠI CƯƠNG
Tắc tĩnh mạch võng
mạc là bệnh lý mạch máu võng mạc biểu hiện sự ngừng
trệ tuần hoàn đi ra khỏi võng mạc, xảy
ra ở thân tĩnh mạch trung tâm võng mạc ngay đĩa thị, sau lá sàng được gọi là
tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (CRVO) hoặc tắc
ở thân tĩnh mạch sau khi phân chia hai nhánh gọi là tắc tĩnh mạch nửa võng mạc
(HRVO) hoặc tắc ở nơi bắt chéo động - tĩnh mạch gọi là tắc nhánh tĩnh mạch võng
mạc (BRVO).
Tắc tĩnh mạch võng
mạc gây phá vỡ hàng rào máu võng mạc dẫn
tới phù hoàng điểm thứ phát. Phù hoàng điểm thứ phát do tắc tĩnh mạch là một
trong các nguyên nhân thường gặp gây mất thị lực đứng thứ hai trong nhóm các
bệnh lý mạch máu võng mạc, sau bệnh lý võng mạc đái tháo đường. Tỉ suất mới mắc
trong 10 năm là 1.6% (The Blue Mountains Eye Study) và tỉ
suất mới mắc tích lũy trong 15 năm là 2.3% (The Beaver Dam Eye Study), trong đó
BRVO chiếm 1.8% và CRVO chiếm 0,5%. Tỉ suất mắc bệnh được chứng minh ngày càng
gia tăng với tuổi tác[2].
2.
NGUYÊN NHÂN
2.1.
Nguyên nhân RVO
Bệnh sinh RVO bao gồm
nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó các bệnh lý của động mạch gây nên đa số
các trường hợp, như xơ vữa động mạch võng mạc gia tăng chèn ép lên các tĩnh
mạch võng mạc lân cận gây tắc
mạch.
2.1.1.
Các nguyên nhân toàn thân
Tăng
huyết áp (vô căn): là nguyên nhân thường gặp nhất.
Xơ vữa động mạch: có
thể đã gây tăng huyết áp hoặc chưa.
Tắc
hay hẹp động mạch cảnh trong: do bẩm sinh hoặc do mảng xơ vữa động mạch gây
nên.
Bệnh đái tháo đường.
Rối loạn mỡ máu: tăng
cholesterol máu hoặc tăng triglyceride hoặc cả hai.
Bệnh thận: suy thận
các mức độ, viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mãn...
Các bệnh về máu:
thiếu máu, bệnh bạch cầu cấp, đa hồng cầu, thiếu máu,
bệnh lý hồng cầu, rối loạn globulin máu...
Các bệnh lý mạch máu:
viêm tĩnh mạch, viêm thành mạch mãn tính nguyên phát hay thứ phát sau nhiễm trùng
tại chỗ hay toàn thân: bệnh giang mai, bệnh Behçet, bệnh Eales, bệnh hệ thống
collagen...
2.1.2. Các nguyên
nhân tại chỗ
Xơ vữa động mạch võng
mạc.
Tăng áp lực hố
mắt.
Tăng nhãn áp do
glôcôm mãn tính.
Viêm tổ chức hốc mắt
mãn tính, viêm thành mạch...
2.2. Bệnh sinh phù
hoàng điểm (Macular Oedema - ME/MO)
Cục máu đông hình
thành trong lòng tĩnh mạch võng mạc có thể gây gia tăng áp lực mao mạch võng
mạc dẫn đến tăng tính thấm thành
mạch và rò dịch, máu vào võng mạc. Yếu tố tăng
trưởng nội mô mạch máu (VEGF), yếu tố tăng
trưởng nhau thai (PGF) và các yếu tố gây viêm được chứng minh góp phần vào bệnh
sinh RVO. VEGF, PGF làm gia tăng tính thấm thành mạch và rò dịch vào khoảng
gian bào gây nên tình trạng phù hoàng điểm [3]
3.
CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
Bệnh thường xảy ra ở
một mắt, giảm thị lực từ ít đến nhiều, có thể
chỉ còn đếm ngón tay nhưng không hoàn toàn
mất thị lực.
Mắt
bị bệnh không đau nhức, không đỏ mắt.
Khi nghi ngờ RVO, nên
tiến hành khám nhãn khoa toàn diện gồm đo thị lực (VA), khám
mống mắt để loại bỏ nguy cơ tân mạch mống mắt, và khám đáy mắt toàn diện. Kết
hợp hỏi tiền sử bệnh để định hướng chẩn đoán. Xác định thêm tình trạng phù hoàng
điểm hoặc thiếu máu võng mạc [1].
3.2. Cận lâm
sàng
Khám đáy
mắt:
Tắc tĩnh mạch trung
tâm võng mạc (CRVO) có 4 dấu hiệu chính: (1) Tĩnh mạch giãn to, ngoằn nghèo;
(2) Phù đĩa thị, phù võng mạc và có thể phù hoàng điểm; (3) Xuất
huyết võng mạc trải rộng từ đĩa thị ra tận chu biên võng mạc, có thể xuất huyết
nông hoặc xuất huyết sâu trong võng mạc; (4) Vết
dạng bông (xuất tiết mềm) tập trung quanh đĩa thị ít hay nhiều tùy thể (gặp
nhiều ở thể thiếu máu).
Tắc tĩnh mạch nửa
võng mạc (HRVO) hay tác nhánh tĩnh mạch võng mạc (BRVO): các triệu chứng khu
trú ở vùng võng mạc được dẫn lưu bởi
nhánh tắc.
Giai đoạn có biến
chứng: ngoài 4 dấu hiệu trên còn có thể xuất hiện tân mạch (đĩa thị, võng mạc
hoặc mống mắt, góc tiền phòng), xuất huyết dịch kính, bong võng mạc.
Chụp
mạch huỳnh quang
võng mạc
(FA):
Thì tĩnh mạch chậm,
không có thuốc huỳnh quang trong lòng mao mạch (thiếu máu võng mạc), mao mạch
vùng hoàng điểm không hiện lên (thiếu
máu hoàng điểm). Khuếch tán thuốc huỳnh quang qua thành mao mạch và các
tĩnh mạch lớn gây tăng huỳnh quang ở
võng mạc, đĩa thị, các hốc xung quang hoàng điểm (phù hoàng điểm dạng nang).
OCT:
Giúp đo chính xác bề
dày võng mạc và thể tích hoàng điểm. Hiện tại là phương pháp tối ưu nhất để
chẩn đoán và đánh giá phù hoàng điểm do RVO. Trang bị thêm OCT-A hữu ích để
đánh giá mạng lưới mạch máu nhỏ trong võng mạc, phát hiện được mức độ thiếu máu
trong đa số trường hợp và đặc biệt là không xâm lấn (khi có hạn chế sử dụng với
FA).
Ngoài ra, có thể cần
thêm các xét nghiệm phục vụ cho chẩn đoán các bệnh toàn thân như: sinh hóa máu,
huyết học [1].
3.3. Chẩn đoán xác
định
Dựa vào các dấu hiệu
lâm sàng và cận lâm sàng.
3.4. Phân loại thể,
mức độ
Phân loại
theo vị trí
tắc giải phẫu:
Tắc tĩnh mạch trung
tâm võng mạc (CRVO): tắc ở thân tĩnh mạch võng mạc khi chui qua mảnh sàng ở đĩa
thị, tắc cả 4 nhánh tĩnh mạch: thái dương trên,
mũi trên, thái dương dưới, mũi dưới.
Tắc nhánh tĩnh mạch
võng mạc (BRVO): tắc tĩnh mạch tại nơi
bắt chéo động tĩnh mạch võng
mạc. Có thể tắc nhánh tĩnh mạch thái dương trên hoặc
mũi trên, thái dương dưới hoặc mũi dưới.
Tắc tĩnh mạch nửa
võng mạc (HRVO): là tắc nhánh tĩnh mạch thái
dương trên và mũi trên (tắc tĩnh mạch nửa võng mạc trên) hoặc tắc nhánh tĩnh
mạch thái dương dưới và mũi dưới (tắc
tĩnh mạch nửa võng mạc dưới).
Phân loại
theo lâm sàng:
Tắc tĩnh mạch võng
mạc thể thiếu máu (ischemic): thị lực giảm đột ngột và trầm trọng, thị trường
thu hẹp, có ám điểm trung tâm tuyệt đối. Khám đáy mắt: có đầy đủ các dấu
hiệu của tắc tĩnh mạch võng mạc nhưng xuất huyết võng mạc rất nhiều, ở cả lớp
nông và sâu; có ≥ 10 xuất tiết dạng bông. Chụp mạch huỳnh quang võng mạc có
vùng võng mạc thiếu tưới máu trên 10
đường kính đĩa thị. Giai đoạn sau: bệnh gây biến chứng tân mạch võng mạc, tân
mạch đĩa thị, tân mạch mống
mắt, góc tiền phòng gây glôcôm tân
mạch, xuất huyết dịch kính... Đĩa thị teo.
Tắc tĩnh mạch võng
mạc thể không thiếu máu (non-ischemic): thị lực giảm vừa, hoặc giảm trầm trọng,
có thể có ám điểm trung tâm. Khám đáy mắt: có đầy đủ các dấu hiệu của tắc tĩnh
mạch võng mạc nhưng xuất huyết võng mạc chủ yếu
ở lớp nông, không có hoặc có từ 1 - 9
xuất tiết mềm; Chụp mạch huỳnh quang võng mạc có phù võng mạc lan tỏa, phù
hoàng điểm hoặc phù hoàng điểm dạng nang ở giai đoạn sau. Phù võng mạc, hoàng điểm
trên chụp cắt lớp võng mạc.
Tắc
tĩnh mạch thể lành tính ở người trẻ: thường gặp ở người trẻ
< 40 tuổi, không có bệnh toàn thân phối hợp. Thị lực giảm
ít, không biến đổi thị trường hoặc điểm mù rộng ra. Khám đáy mắt: có đầy đủ các
dấu hiệu của tắc tĩnh mạch võng mạc nhưng xuất huyết võng mạc nông, xuất hiện
rải rác ở võng mạc hậu cực; không có hoặc có ít vết xuất tiết mềm nhỏ. Tuy
nhiên, chụp mạch huỳnh quang võng mạc không thấy
tổn thương hệ mao mạch võng mạc.
3.5. Chẩn đoán phân
biệt
Bệnh võng mạc đái
tháo dường: có tiền sử bệnh đái tháo đường, bệnh xuất hiện ở 2 mắt, tổn thương
chủ yếu là vi phình mạch võng mạc.
Bệnh thiếu máu đầu
trước thị thần kinh cấp tính: đĩa thị phù nhiều, xuất
huyết nông tập trung chủ yếu quanh đĩa thị.
Bệnh tắc, hẹp tĩnh
mạch và động mạch mắt gây hội chứng thiếu máu mắt: xuất huyết võng
mạc tập trung nhiều ở võng mạc xích đạo và võng mạc chu biên.
Xác định hẹp, tắc tĩnh mạch, động mạch mắt
trên siêu âm màu Doppler hệ mạch cảnh.
4.
ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc chung
Điều trị bệnh tại
mắt: các thuốc tiêu huyết khối, các thuốc tiêu máu, chống thiếu máu. Nếu có
biến chứng, kết hợp phẫu thuật khi cần thiết.
Phối hợp điều trị các
bệnh toàn thân: tăng huyết áp, đái tháo
đường, rối loạn mỡ máu...
Thuốc kháng VEGF gồm
aflibercept, ranibizumab, bevacizumab là điều trị đầu tay đối với phù hoàng điểm
thứ phát sau RVO.
Nếu không thể khởi
trị với thuốc kháng VEGF, có thể cân nhắc sử dụng Corticosteroids tiêm nội
nhãn/ cạnh nhãn cầu trong các trường hợp nguy cơ cao các biến cố tim mạch, trên
bệnh nhân đã phẫu thuật đặt thể thủy
tinh nhân tạo.
4.2. Mục tiêu điều trị
Điều trị sớm với
thuốc kháng VEGF là rất quan trọng cho bệnh nhân để đạt được kết quả điều trị tối
ưu.
Cần theo dõi
bệnh nhân CRVO thường xuyên hơn BRVO (có thể phải theo dõi hàng tháng cho đến
khi thị lực ổn định và hết
dịch trên OCT).
RVO là bệnh lý mạn
tính, do vậy điều trị và theo dõi lâu dài là rất cần thiết. Nên cá thể hoá điều
trị để giảm gánh nặng cho bệnh nhân và nhân viên y tế
[1].
4.3. Điều trị cụ thể
Thuốc kháng VEGF trở
thành điều trị đầu tay trên bệnh lý RVO.
Liều tiêm nội nhãn
thuốc kháng VEGF: aflibercept 2mg, ranibizumab 0,5 mg, bevacizumab 1,25mg.
Laser là lựa chọn thứ
hai sau thuốc kháng VEGF. Laser nên được lựa chọn nếu
phát hiện RVO có kèm theo tân mạch.
Corticosteroids là
lựa chọn trên bệnh nhân đã đặt thể thủy
tinh nhân tạo hoặc nếu thất bại với thuốc
kháng VEGF. Trong trường hợp sử dụng, nhãn áp (IOP) nên được giám sát mỗi 4-6 tuần.
Tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể cần được chú ý khi
sử dụng Corticosteroids [2].
Sơ đồ điều trị CRVO
Sơ đồ điều trị BRVO
4.4. Quản lý bệnh
Bệnh nhân cần tuân
thủ điều trị và theo dõi chặt chẽ, đặc biệt là bệnh nhân CRVO.
Khuyến cáo kiểm
soát tối ưu các bệnh lý toàn thân (cao huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid
máu, ...) và theo dõi nhãn áp (IOP), tình trạng tân mạch để phòng ngừa các biến
chứng [4].
5.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Tắc tĩnh mạch võng
mạc lành tính ở người trẻ: bệnh tự thoái triển.
Tắc tĩnh mạch thể
thiếu máu: có thể gây glôcôm tân mạch sau 100 ngày, hoặc tân mạch đĩa thị,
tân mạch mống mắt, góc tiền phòng,
tân mạch võng mạc gây xuất huyết dịch kính, bong võng mạc co kéo...
Tắc tĩnh mạch thể
không thiếu máu: phù hoàng điểm kéo dài gây lỗ hoàng điểm, có
thể chuyển thể bệnh sang thể thiếu máu.
6.
PHÒNG BỆNH
Khuyến cáo bệnh nhân
phải điều trị các bệnh toàn thân có nguy cơ cao như xơ vữa
mạch máu, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp,
đái tháo đường, bệnh thận...
Khuyến cáo
bệnh nhân không nên hút thuốc lá, tránh lạm dụng thuốc tránh thai dạng hormone
[2].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ursula
Schmidt-Erfurth et al. Guidelines for the Management of Retinal Vein Occlusion
by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica 2019.
2. Berger, A. R., et
al. Optimal Treatment of Retinal Vein Occlusion: Canadian Expert Consensus.
Ophthalmologica 2015; 234(1): 6-25.
3. The Royal College
of Ophthalmologists. Retinal Vein Occlusion (RVO) Guidelines 2015.
4. American Academy
of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern: Retinal Vein Occlusions 2015.
5. Bộ Y Tế. Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị các bệnh về Mắt.
Tắc tĩnh mạch võng mạc 2015.