|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 472/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 29
tháng 02 năm 2024
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
HEMOPHILIA
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh,
chữa bệnh số 15/2023/QH15 ngày 09 tháng 01 năm 2023;
Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP
ngày 15 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn
và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Xét biên bản họp ngày 15 tháng 12 năm 2022 của Hội
đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn chẩn đoán và điều bệnh Hemophilia được
thành lập theo Quyết định số 2290/QĐ-BYT ngày 24/8/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa
bệnh.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng
dẫn chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, theo dõi và quản lý người bệnh Hemophilia”.
Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, chăm
sóc, theo dõi và quản lý người bệnh Hemophilia” được áp dụng tại các cơ sở
khám, chữa bệnh trong cả nước, nơi có đủ điều kiện thực hiện.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết
định số 4984/QĐ-BYT ngày 16 tháng 9 năm 2016 về “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
bệnh Hemophilia sửa đổi, bổ sung” và Quyết định số 3407/QĐ-BYT ngày 06 tháng 6
năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về “Hướng dẫn quản lý và điều trị hemophilia tại
y tế cơ sở”.
Điều 4. Các ông bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám,
chữa bệnh, Chánh thanh tra Bộ, Cục trưởng, Vụ Trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế
và Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh
viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm thi
hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như điều 4;
- Bộ trưởng (để b/c);
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN
ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH HEMOPHILIA
(Ban hành kèm theo Quyết định số 472/QĐ-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2024 của Bộ
trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều
trị, chăm sóc, theo dõi và quản lý người bệnh hemophilia”).
1. ĐẠI CƯƠNG
Hemophilia là một bệnh chảy máu di truyền liên quan
đến nhiễm sắc thể giới tính X gây ra do giảm hoặc bất thường chức năng yếu tố
VIII (Hemophilia A) hoặc yếu tố IX (Hemophilia B). Tại Việt Nam, ước tính hiện
nay có trên 10.000 người bệnh và 50.000 người mang gen bệnh.
Để có được sức khỏe tốt, ít bị di chứng, có thể
tham gia các hoạt động xã hội (lao động, học tập, công tác...) thì người bệnh
không chỉ cần được chẩn đoán, điều trị nội trú tại một trong các cơ sở điều trị
bệnh hemophilia, mà còn cần được quản lý, theo dõi, chăm sóc bởi nhiều chuyên
khoa, điều trị sớm khi có chảy máu, điều trị ngăn ngừa chảy máu và giải cảm ứng
miễn dịch bằng cách bổ sung tác nhân đông máu ngay tại cơ sở y tế, cũng như tại
cộng đồng (nơi sinh sống, lao động, học tập, công tác...) sau khi đã được điều
trị ổn định tại cơ sở điều trị bệnh hemophilia. Việc có một hướng dẫn đầy đủ về
chẩn đoán, điều trị, quản lý, chăm sóc, theo dõi bệnh nhân hemophilia là hết sức
cần thiết. Hướng dẫn này gồm 3 phần: Phần A hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; phần
B hướng dẫn quản lý, chăm sóc và theo dõi người bệnh; phần C trách nhiệm thực
hiện của các bên.
2. MỘT SỐ KHÁI NIỆM
2.1. Điều trị ngăn ngừa chảy máu
Là phương pháp điều trị bằng cách bổ sung tác nhân
đông máu định kỳ để ngăn ngừa xảy ra tình trạng chảy máu.
2.2. Điều trị chảy máu sớm
Là bổ sung yếu tố VIII hoặc yếu tố IX càng sớm càng
tốt, tốt nhất là trong vòng 02 giờ sau khi có chảy máu để cầm máu cho người bệnh.
2.3. Cơ sở điều trị hemophilia
Là các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều trị bệnh
hemophilia đáp ứng đủ các điều kiện theo quy định.
2.4. Cơ sở y tế
- Là các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp Giấy
phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.
- Nhân viên y tế đã được cấp chứng chỉ hành nghề
khám bệnh, chữa bệnh.
2.5. Người bệnh hemophilia
Là người bệnh đã được cơ sở điều trị hemophilia chẩn
đoán mắc bệnh hemophilia.
2.6. Thân nhân của người bệnh theo quy định
tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15.
A. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH
HEMOPHILIA
1. CHẨN ĐOÁN
1.1 Chẩn đoán xác định
1.1.1. Lâm sàng:
- Người bệnh thường là nam giới, hiếm gặp ở nữ giới.
- Bệnh thường biểu hiện từ khi còn nhỏ, thông thường
ở độ tuổi tập đi đối với người bệnh mức độ nặng, muộn hơn với người bệnh mức độ
trung bình và nhẹ;
- Chảy máu khớp, cơ, dưới da, niêm mạc... lâu cầm,
xuất hiện tự phát hoặc sau chấn thương, tái phát nhiều lần, đặc biệt là ở khớp,
cơ;
- Chảy máu kéo dài bất thường sau chấn thương hoặc
phẫu thuật;
- Biến dạng khớp, teo cơ do chảy máu nhiều lần;
- Tiền sử gia đình: có người nam giới liên quan họ
mẹ bị chảy máu lâu cầm.
1.1.2. Xét nghiệm:
- Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá
(Activated partial thromboplastin time - APTT) kéo dài;
- Định lượng yếu tố VIII: giảm dưới 40% (bệnh
Hemophilia A);
- Định lượng yếu tố IX: giảm dưới 40% (bệnh
Hemophilia B);
- Các xét nghiệm: số lượng tiểu cầu, thời gian
prothrombin (prothrombin time - PT), thời gian thrombin (thrombin time - TT),
fibrinogen, định lượng yếu tố von Willebrand bình thường.
1.2. Chẩn đoán mức độ
Căn cứ vào nồng độ hoạt tính yếu tố VIII hoặc yếu tố
IX cơ sở của người bệnh, chia thành 3 mức độ:
- Mức độ nặng: dưới 1 %;
- Mức độ trung bình: từ 1 % đến 5 %;
- Mức độ nhẹ: từ trên 5 % đến dưới 40 %.
1.3. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt:
- Bệnh Hemophilia A với bệnh von Willebrand;
- Bệnh Hemophilia với các nguyên nhân khác gây kéo
dài APTT.
1.3.1. Bệnh von Willebrand:
Cũng biểu hiện chảy máu và giảm yếu tố VIII. Tuy
nhiên:
- Lâm sàng:
+ Gặp ở cả nam giới và nữ giới;
+ Biểu hiện chính là chảy máu niêm mạc, ít gặp chảy
máu cơ khớp.
- Xét nghiệm:
+ Phân tích chức năng tiểu cầu (platelet function
assay - PFA): kéo dài;
+ Thời gian máu chảy: kéo dài;
+ Co cục máu đông: co không hoàn toàn;
+ Định lượng yếu tố VIII: giảm;
+ Định lượng yếu tố von Willebrand kháng nguyên
(vWF:Ag); giảm;
+ Định lượng yếu tố von Willebrand hoạt tính
(vWF:Act): giảm;
+ Ngưng tập tiểu cầu với Ristocetin giảm, còn với
các chất kích tập tiểu cầu khác thì bình thường.
1.3.2. Các nguyên nhân khác gây APTT kéo dài:
a) Do thiếu hụt các yếu tố khác tham gia con đường
đông máu nội sinh:
- Do thiếu yếu tố XI bẩm sinh:
+ Gặp ở cả nam và nữ;
+ Thường chỉ chảy máu bất thường sau can thiệp, phẫu
thuật;
+ Định lượng yếu tố XI giảm.
- Thiếu yếu tố XII, prekalikrein hoặc kininogen
trọng lượng phân tử cao bẩm sinh:
+ Gặp ở cả nam giới và nữ giới;
+ Lâm sàng không có biểu hiện chảy máu bất thường;
+ Định lượng thấy giảm một trong các yếu tố XII,
prekalikrein hoặc kininogen trọng lượng phân tử cao.
b) Do có chất ức chế:
- Hemophilia mắc phải:
+ Lâm sáng: Không có tiền sử chảy máu bất
thường, hay gặp ở người lớn tuổi, mắc bệnh tự miễn hoặc ung thư, phụ nữ sau
sinh. Thường xuất huyết dưới da, tụ máu trong cơ nhiều hơn là chảy máu khớp;
+ Xét nghiệm: APTT kéo dài, chất ức chế đông
máu nội sinh dương tính, yếu tố VIII hoặc IX giảm, có chất ức chế VIII hoặc yếu
tố IX.
- Kháng thể kháng phospholipid:
Đa số các trường hợp không có biểu hiện lâm sàng, một
số nằm trong hội chứng kháng phosphopholipid thì có thể biểu hiện lâm sàng như
sau:
+ Lâm sàng: Thường có biểu hiện tắc mạch (ở
người trẻ), sảy thai liên tiếp, hoặc thai lưu, sinh non, tiền sản giật.
+ Xét nghiệm:
• APTT kéo dài;
• Kháng đông nội sinh không phụ thuộc thời gian và
nhiệt độ: dương tính;
• Kháng thể kháng phospholipid như: kháng đông
lupus (lupus anticoagulation - LA), anti - cardiolipin, anti-β2 glycoprotein...:
dương tính 2 lần, cách nhau ít nhất 12 tuần.
1.4. Phát hiện và đánh giá
triệu chứng chảy máu
- Siêu âm cơ, khớp phát hiện chảy máu. Trường hợp cần
thiết có thể chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI);
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định lượng sắt,
ferritin để đánh giá tình trạng thiếu máu;
- Cấy dịch vết thương khi có vết thương hở; cấy máu
khi nghi ngờ có nhiễm trùng...;
- Siêu âm ổ bụng định kì mỗi 3-6 tháng, khi nghi ngờ
chảy máu hoặc có bệnh lí liên quan đến ổ bụng;
- Chụp cắt lớp vi tính (CT) ổ bụng khi nghi ngờ có
chảy máu;
- Chụp CT sọ não nếu bị chấn thương đầu hoặc có dấu
hiệu thần kinh khu trú, nghi ngờ có xuất huyết não, màng não...;
- Các xét nghiệm khác: tùy thuộc vào tình trạng người
bệnh.
1.5. Chẩn đoán nguyên nhân
Để chẩn đoán được nguyên nhân gây bệnh, cần xác định
đột biến gen yếu tố VIII hoặc yếu tố IX và Các tổn thương di truyền có liên
quan.
Do đặc điểm tổn thương di truyền trên gen F8 và F9
khác nhau nên phác đồ chẩn đoán phân tử cho bệnh hemophilia A và hemophilia B
cũng khác nhau.
Trình tự xét nghiệm đối với người bệnh hemophilia A
mức độ nặng là: đảo đoạn intron 22, nếu âm tính thì tìm đảo đoạn intron 1, nếu
âm tính với đảo đoạn intron 1 thì tiếp tục giải trình tự gen, nếu sau giải
trình tự gen không phát hiện đột biến thì cần làm xét nghiệm khuyếch đại đầu dò
đa mồi dựa vào phản ứng nối (Multiplex Ligation - dependent Probe Amplification
- MLPA) để phát hiện các đột biến mất đoạn/lặp đoạn lớn. Với những người bệnh
hemophilia A mức độ trung bình và nhẹ và tất cả người bệnh hemophilia B cần thực
hiện xét nghiệm giải trình tự gen, nếu sau giải trình tự gen không phát hiện đột
biến thì cần làm xét nghiệm MLPA để phát hiện các đột biến mất đoạn/lặp đoạn lớn.
1.6. Chẩn đoán biến chứng
1.6.1. Xuất hiện chất ức chế yếu tố VIII hoặc
yếu tố IX
a) Một số định nghĩa:
- Chất ức chế là kháng thể đồng loài chống lại yếu
tố VIII hoặc yếu tố IX làm trung hòa chức năng của yếu tố đông máu tiêm vào,
gây khó khăn cho việc cầm chảy máu.
- Chất ức chế dương tính khi kiểm tra bằng phương
pháp Bethesda hoặc Bethesda có cải tiến Nijmegen ghi nhận hiệu giá > 0,6 đơn
vị Bethesda (Bethesda unit, viết tắt là BU) đối với yếu tố VIII và ≥ 0,3 BU trở
lên đối với yếu tố IX.
- Ức chế đáp ứng thấp là ức chế có hiệu giá < 5
BU; ức chế đáp ứng cao là ức chế ≥ 5 BU.
b) Thời điểm cần kiểm tra chất ức chế:
- Định kỳ mỗi 6 tháng, đặc biệt là với những người
bệnh mới được chẩn đoán;
- Trong vòng 4 tuần kể từ thời điểm mũi tiêm cuối
cùng sau khi được điều trị tích cực bằng yếu tố (ví dụ điều trị hàng ngày bằng
yếu tố (VIII/IX) và từ 5 ngày trở lên);
- Trước phẫu thuật hoặc can thiệp có nguy cơ chảy
máu;
- Bất cứ khi nào nếu thấy lâm sàng đáp ứng kém với
điều trị, kết quả định lượng yếu tố VIII hoặc yếu tố IX thấp hơn liều đã tính
toán và/hoặc thời gian bán hủy của yếu tố rút ngắn.
1.6.2. Lây nhiễm virus qua đường truyền máu:
Cần kiểm tra bằng xét nghiệm HBV, HCV, HIV trước
khi điều trị, định kỳ mỗi 3-6 tháng/lần hoặc khi có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ.
Nếu nhiễm các virus trên cần định lượng bản sao
virus và các xét nghiệm có liên quan để được điều trị kịp thời.
1.6.3. Các biến chứng hệ cơ, xương, khớp:
Để chẩn đoán biến chứng, tùy thuộc tổn thương mà có
các chỉ định khác nhau, như: siêu âm cơ, khớp...; chụp X-Quang xương khớp từ
6-12 tháng/lần hoặc khi có bất thường. Trường hợp cần thiết có thể chụp MRI.
1.6.4. Các biến chứng khác:
Tùy thuộc vào tình trạng người bệnh để có chỉ định
xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng phù hợp.
1.7. Chẩn đoán người mang gen
hemophilia
1. 7.1. Người phụ nữ chắc chắn mang gen
thỏa mãn ít nhất 1 trong 4 điều kiện sau:
- Có ít nhất 2 con trai bị bệnh;
- Có bố bị hemophilia;
- Có 1 con trai bị bệnh và có ít nhất 1 người đàn
ông trong họ mẹ bị bệnh;
- Có 1 con trai bị bệnh và trong gia đình họ mẹ có
ít nhất 1 người được chẩn đoán là người mang gen bệnh.
1.7.2. Người phụ nữ có khả năng mang gen
khi thỏa mãn một trong 3 điều kiện sau:
- Có 1 con trai bị bệnh và trong gia đình không có
ai bị bệnh cũng như mang gen bệnh;
- Có ít nhất 1 người đàn ông trong họ mẹ bị bệnh và
không có con trai bị bệnh;
- Có mẹ, dì, chị em ruột, chị em họ, bà ngoại, cháu
gái... là người mang gen.
Lưu ý: Cần định lượng yếu tố VIII hoặc
yếu tố IX cho tất cả những người mang gen và có khả năng mang gen bệnh. Người
có nồng độ yếu tố VIII hoặc yếu tố IX dưới 40 % thì được coi là người mang gen
có triệu chứng và phân loại độ nặng tương tự như người bệnh hemophila. Đối với
những người nghi ngờ mang gen cần làm thêm xét nghiệm phân tích di truyền để
xác định chính xác.
1.8. Chẩn đoán trước sinh
thai nhi mang gen hemophilia
Thực hiện tại các cơ sở chuyên khoa, có sự phối hợp
giữa các chuyên khoa, như Huyết học, Sản, Di truyền...
Cần lưu ý bổ sung yếu tố đông máu cho thai phụ có nồng
độ yếu tố đông máu thấp trước khi tiến hành thủ thuật.
1.8.1. Đối tượng:
Là những phụ nữ mang gen hoặc có khả năng mang gen
bệnh hemophilia đang có thai.
1.8.2. Phương pháp:
Xét nghiệm ADN của thai nhi bằng sinh thiết gai rau
ở tuần thai thứ 9 đến tuần thứ 14, hoặc chọc hút tế bào nước ối ở tuần thai thứ
16 đến tuần thứ 20.
1.9. Chẩn đoán trước chuyển
phôi
1.9.1. Mục đích:
Để lựa chọn những phôi thai không mang gen bệnh
hemophilia.
Thực hiện tại các cơ sở chuyên khoa, có sự phối hợp
giữa các chuyên khoa Huyết học, Sản, Di truyền...
1.9.2. Đối tượng:
Phụ nữ mang gen hemophilia hoặc vợ của người bệnh
hemophilia.
1.9.3. Phương pháp:
Xét nghiệm và lựa chọn phôi của vợ người bệnh
hemophilia hoặc của người phụ nữ có mang gen hemophilia để tìm ra phôi không
mang gen bệnh rồi cấy vào tử cung người mẹ.
2. ĐIỀU TRỊ
2.1. Nguyên tắc
- Cần áp dụng PRICE để bảo vệ và hỗ trợ cầm
máu (PRICE là chữ viết tắt của các từ tiếng Anh sau: Protect = bảo vệ,
Rest = nghỉ ngơi, Ice = chườm đá, Compression = băng ép, Elevation = nâng cao
chỗ tổn thương) (chi tiết tại Phụ lục 1).
- Bổ sung tác nhân đông máu định kỳ đối với các trường
hợp có kiểu hình nặng để ngăn chặn các đợt chảy máu tự nhiên xảy ra.
- Khi bị chảy máu cần bổ sung yếu tố VIII hoặc yếu
tố IX đủ để cầm máu càng sớm càng tốt, tốt nhất trong vòng 2 giờ kể từ khi có
chảy máu. Nếu nghi ngờ chảy máu cần điều trị ngay.
- Nồng độ yếu tố VIII hoặc yếu tố IX cần đạt phụ
thuộc vào vị trí chảy máu, mức độ chảy máu và mục đích điều trị (để cầm máu hay
ngăn ngừa chảy máu, ngăn ngừa chảy máu khi mổ ...).
- Không dùng thuốc ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu,
hạn chế tối đa việc tiêm bắp.
2.2. Thuốc và chế phẩm điều
trị
- Yếu tố VIII hoặc yếu tố IX là chế phẩm sinh học
có từ các nguồn sau:
+ Nguồn yếu tố VIII: Huyết tương tươi, huyết
tương tươi đông lạnh, tủa lạnh, yếu tố VIII cô đặc nguồn gốc huyết tương người,
yếu tố VIII cô đặc tái tổ hợp, yếu tố VIII có nguồn gốc từ lợn, yếu tố VIII tác
dụng kéo dài;
+ Nguồn yếu tố IX: Huyết tương tươi, huyết
tương tươi đông lạnh, huyết tương đã tách tủa, yếu tố IX cô đặc nguồn gốc huyết
tương người, yếu tố IX cô đặc tái tổ hợp, yếu tố IX tác dụng kéo dài.
Tuy nhiên, nồng độ yếu tố VIII, yếu tố IX trong chế
phẩm huyết tương và huyết tương tươi đông lạnh thấp, dễ gây quá tải tuần hoàn,
vì vậy chỉ dùng khi không có chế phẩm khác thay thế.
2.3. Cách tính liều yếu tố
đông máu
2.3.1 Đối với Hemophilia A:
Yếu tố VIII cần dùng (đơn vị - IU) = (VIIIcđ-
VIIIbn)% x P(kg)/ 2
Trong đó:
- VIIIcđ: Nồng độ yếu tố VIII cần
đạt (%);
- VIIIbn: Nồng độ yếu tố VIII
ngay trước khi điều trị của người bệnh (%);
- P: Cân nặng của người bệnh (kg).
Lưu ý: Đối với yếu tố VIII thông thường,
thời gian bán hủy từ 8 - 12 giờ, vì vậy, trường hợp chảy máu nặng, ở vị trí
nguy hiểm thì cần bổ sung mỗi 8-12 giờ.
2.3.2. Đối với Hemophilia B:
Do thời gian bán hủy của yếu tố IX từ 18 - 24 giờ,
vì vậy, cứ 24 giờ một lần cần phải bổ sung yếu tố IX theo công thức sau:
Yếu tố IX cần dùng (đơn vị - IU) = (IXcđ
- IXbn)% x P(kg)
Trong đó:
- IXcđ: nồng độ yếu tố IX cần đạt
(%);
- IXbn: nồng độ yếu tố IX ngay
trước khi điều trị của người bệnh (%);
- P: cân nặng của người bệnh (kg).
Lưu ý: Đối với yếu tố VIII hoặc yếu tố
IX có tác dụng kéo dài thì tùy thuộc vào từng chế phẩm và mục đích điều trị mà
khoảng cách giữa các lần dùng có thể thay đổi.
2.4. Điều trị chảy máu
Căn cứ vào vị trí, mức độ chảy máu và mục đích điều
trị mà tính liều yếu tố VIII hoặc yếu tố IX cần bổ sung theo hướng dẫn ở Bảng 1
dưới đây.
Bảng 1: Nồng độ
yếu tố đông máu cần đạt và thời gian điều trị khi có chảy máu
|
Tình trạng bệnh
|
Hemophilia A
|
Hemophilia B
|
|
Nồng độ cần đạt
(%)
|
Thời gian duy
trì (ngày)
|
Nồng độ cần đạt
(%)
|
Thời gian duy
trì (ngày)
|
|
Khớp, chảy máu
răng miệng
|
15-30
|
1 - 2 ngày; có thể
lâu hơn nếu chưa đáp ứng hoàn toàn
|
15 - 30
|
1 - 2 ngày, có thể
lâu hơn nếu chưa đáp ứng hoàn toàn
|
|
Cơ (không có tổn
thương thần kinh đi kèm, trừ cơ thắt lưng chậu)
|
15-30
|
2-3 ngày; có thể
lâu hơn nếu chưa đáp ứng hoàn toàn
|
15-30
|
2-3 ngày, có thể
lâu hơn nếu chưa đáp ứng hoàn toàn
|
|
Cơ thắt lưng chậu
hoặc cơ ở sâu có tổn thương thần kinh đi kèm
|
Tấn công
|
40 - 60
|
1 - 2
|
40 - 60
|
1 - 2
|
|
Duy trì
|
20 - 30
|
3 - 5;
có thể kéo dài hơn đến khi hồi phục chức năng
|
20 - 30
|
3 - 5;
có thể kéo dài hơn đến khi hồi phục chức năng
|
|
Đầu, thần kinh
trung ương
|
Tấn công
|
60-80
|
1-5
|
60- 80
|
1-5
|
|
Duy trì
|
30-50
|
6-10
|
30-50
|
6-10
|
|
Củng cố
|
20-30
|
11-21
|
20-30
|
11-21
|
|
Xuất huyết tiêu
hóa
|
Tấn công
|
40-60
|
1-7
|
40-60
|
1-7
|
|
Duy trì
|
20-40
|
8-14
|
20-40
|
8-14
|
|
Đái máu
|
30-50
|
3-5
|
30-50
|
3-5
|
|
Vết thương sâu
|
30-50
|
5-7
|
30-50
|
5-7
|
|
Cổ và ngực
|
Tấn công
|
60-80
|
1-7
|
50-70
|
1-7
|
|
Duy trì
|
30-50
|
8 -14
|
30 - 50
|
8-14
|
|
Phẫu thuật nhỏ
|
Trước mổ
|
40-60
|
|
40-60
|
|
|
Sau mổ
|
30-40
|
1-5 ngày, tùy thuộc
vào loại phẫu thuật
|
30-40
|
1-5 ngày, tùy thuộc
vào loại phẫu thuật
|
|
Phẫu thuật lớn
|
Trước mổ
|
60-80
|
|
60-80
|
|
|
Sau mổ
|
50-80
|
1-3
|
40-60
|
1-3
|
|
30-50
|
4-6
|
30-50
|
4-6
|
|
15-30
|
7-14
|
15-30
|
7-14
|
Đối với những trường hợp chảy máu nặng, ở các vị
trí nguy hiểm, trong và sau phẫu thuật cần làm định lượng yếu tố đông máu để
theo dõi hiệu quả điều trị và kịp thời điều chỉnh liều. Nếu sử dụng chế phẩm có
chứa yếu tố VIII/IX có thời gian bán hủy kéo dài thì khoảng cách giữa các lần
dùng sẽ cách xa nhau hơn tùy thuộc vào từng chế phẩm.
2.5. Điều trị hỗ trợ
2.5.1. Thuốc ức chế tiêu fibrin: Acid
tranexamic
- Chỉ định: khi có chảy máu, đặc biệt là chảy máu niêm
mạc;
- Chống chỉ định: đái máu, phẫu thuật lồng ngực;
- Liều lượng và đường dùng: 10mg/kg x 2 - 3 lần/ngày
tiêm tĩnh mạch hoặc 15 - 25 mg/kg cân nặng x 3 - 4 lần/ngày uống; dùng trong 5
- 10 ngày.
- Lưu ý:
+ Acid tranexamic có thể dùng đơn độc hoặc dùng kết
hợp với liều tiêu chuẩn yếu tố đông máu bao gồm cả yếu tố bắc cầu (phức hợp
prothrombin cô đặc hoạt hóa Actived Prothrombin Complex Conncentrate - aPCC hoặc
rFVIIa).
+ Acid tranexamic chống chỉ định dùng cho người bệnh
hemophilia B điều trị bằng phức hợp prothrombin cô đặc do làm tăng nguy cơ huyết
khối.
2.5.2. Desmopressin: Làm tăng nồng độ
yếu tố VIII của người bệnh bằng cách giải phóng từ kho dự trữ.
- Chỉ định cho hemophilia A mức độ nhẹ và trung
bình, cần làm test đánh giá hiệu quả trước khi dùng thuốc.
- Đường dùng: truyền tĩnh mạch, tiêm dưới da hoặc xịt
mũi;
- Liều dùng:
+ 0,3 đến 0,4 μg (mi-cro-gam)/kg cân nặng/ngày, pha
với 50 -100ml nước muối sinh lí, truyền tĩnh mạch trong 20-30 phút; hoặc
+ 150 μg xịt mũi định liều chuẩn, 01 nhát/mỗi mũi;
với người dưới 40 kg chỉ cần xịt 1 nhát là đủ.
- Cần hạn chế dịch truyền và nước uống, theo dõi
Natri máu do có thể gây hạ Natri.
- Chống chỉ định cho trẻ dưới 2 tuổi.
2.5.3. Corticoid
- Chỉ định: viêm khớp sau khi đã ngừng chảy máu;
- Liều lượng: từ 0,5 - 1 mg/kg cân nặng;
- Thời gian sử dụng: dưới 2 tuần.
2.5.4. Giảm đau: paracetamol,
paracetamol kết hợp codein;
2.5.5. An thần
2.5.6. Tập phục hồi chức năng hàng ngày và
sau mỗi đợt chảy máu
2.6. Điều trị biến chứng
- Điều trị thiếu máu: bổ sung sắt, truyền khối hồng
cầu;
- Điều trị các triệu chứng nhiễm trùng (nếu có) bằng
kháng sinh;
- Điều trị viêm khớp bằng Ytrium 90 (tiêm trong khớp
theo phác đồ chuyên khoa);
- Điều trị viêm gan B, viêm gan C, HIV (nếu có)
theo phác đồ;
- Điều trị các biến chứng khác (nếu có);
- Điều trị các bệnh đi kèm (nếu có).
2.7. Điều trị khi người bệnh
cần phẫu thuật
- Các phẫu thuật, thủ thuật có xâm lấn như nhổ
răng, nội soi, lấy khí máu, chọc dịch màng phổi... cần được sàng lọc chất ức chế
và bổ sung yếu tố đông máu để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
- Các can thiệp ngoại khoa cần được tiến hành tại
cơ sở y tế có đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị hemophilia, hoặc có phối hợp với
cơ sở điều trị hemophilia và được sử dụng chế phẩm yếu tố đông máu như điều trị
tại cơ sở điều trị hemophilia.
2.8. Điều trị ngăn ngừa chảy
máu
2.8.1. Nguyên tắc:
- Bổ sung định kỳ tác nhân đông máu cho những người
bệnh mức độ nặng và mức độ trung bình có kiểu hình nặng (tần suất chảy máu cao,
chảy máu các vị trí nguy hiểm như não, xuất huyết tiêu hoá, chảy máu trong ổ bụng,
tụ máu sau phúc mạc, có khớp đích...) để ngăn ngừa xảy ra tình trạng chảy máu.
- Bắt đầu sớm sau khi có chảy máu khớp lớn (là một
trong các khớp vai, khuỷu, háng, gối, cổ chân) lần thứ nhất và trước lần chảy
máu khớp lớn lần thứ hai và trước 03 tuổi.
- Ưu tiên sử dụng chế phẩm có thời gian bán hủy
dài, đường dùng thuận tiện để giảm số lần tiêm truyền cho người bệnh, đặc biệt
là trẻ nhỏ.
2.8.2. Đối tượng áp dụng và chế phẩm sử dụng:
- Hemophilia A không có chất ức chế: sử dụng yếu tố
VIII hoặc Emicizumab.
- Hemophilia A có chất ức chế: sử dụng Emicizumab.
- Hemophilia B: sử dụng yếu tố IX.
2.8.3. Liều lượng:
Liều lượng và khoảng cách giữa các lần tiêm phụ thuộc
vào đặc điểm của mỗi người bệnh như tuổi, khả năng tiêm tĩnh mạch ngoại biên,
hoạt động thể lực, đặc điểm chảy máu, đặc điểm tổn thương xương khớp, dược động
học của yếu tố VIII, yếu tố IX của chính người bệnh đó..., tuy nhiên liều thông
thường như sau:
a. Yếu tố VIII hoặc yếu tố IX tiêu chuẩn:
- Hemophilia A: từ 10 - 20 IU/kg/lần x 2 - 3 lần/tuần;
- Hemophilia B: từ 10 - 20 IU/kg/lần x 1 - 2 lần/tuần;
b. Yếu tố VIII/IX có thời gian bán hủy kéo dài:
Liều lượng, khoảng cách giữa các lần tiêm tùy thuộc
vào từng chế phẩm.
c. Emicizumab:
Thuốc được sử dụng tiêm dưới da để điều trị ngăn ngừa
chảy máu cho người bệnh hemophilia A, trong đó:
- Liều nạp: 3 mg/kg/lần/tuần, sử dụng trong 4 tuần.
- Liều duy trì: chọn một trong ba cách dùng sau
đây, bắt đầu từ tuần thứ 5:
+ 1,5 mg/kg/tuần (dùng hàng tuần), hoặc
+ 3 mg/kg/mỗi 2 tuần, hoặc
+ 6 mg/kg/mỗi 4 tuần.
2.8.4. Lưu ý
Có thể cấy buồng tiêm tĩnh mạch dưới da nếu khó lấy
tĩnh mạch ngoại biên.
2.9. Điều trị kiểm soát chảy
máu sớm
Cần được thực hiện trong vòng 2 giờ kể từ khi có dấu
hiệu chảy máu (chi tiết tại Phụ lục 2).
Liều lượng yếu tố đông máu cần đạt và thời gian điều
trị căn cứ vào vị trí và mức độ chảy máu, được chỉ ra ở Bảng 2 dưới đây.
Bảng 2: Nồng độ
yếu tố đông máu cần đạt, thời gian điều trị và thái độ xử trí khi có chảy máu sớm
(trong vòng 2 giờ từ khi có dấu hiệu chảy máu):
|
Vị trí chảy máu
|
Nồng độ yếu tố
VIII hoặc yếu tố IX cần đạt (%)
|
Thời gian điều
trị
|
Ghi chú
|
|
Chảy máu thông thường
|
|
- Chảy máu cơ (trừ cơ thắt lưng chậu)
- Chảy máu khớp
- Chảy máu chân răng, lưỡi, môi
- Đứt tay
|
10 - 20
|
1 - 3 ngày
|
Nếu sau 3 ngày
không chuyển biến, người bệnh phải đến khám và điều trị tại bệnh viện.
|
|
Chảy máu phức tạp: Cần nhập viện để
điều trị nội trú trong vòng 48 giờ, liều điều trị trước khi chuyển
người bệnh đến bệnh viện như sau:
|
|
- Chảy máu cơ thắt lưng chậu
- Xuất huyết tiêu hóa
- Đái máu
|
30 - 50
|
1 - 2 ngày
|
|
|
Chảy máu nguy hiểm: Cần đưa người bệnh đến
bệnh viện càng sớm càng tốt, liều điều trị trước khi chuyển người bệnh
đến bệnh viện như sau:
|
|
- Chảy máu vùng cổ
|
30 - 50
|
1-2 liều, cách
nhau 12 giờ đối với Hemophilia A và 24 giờ đối với hemophilia B
|
|
|
- Chảy máu não, hệ thần kinh trung ương
|
50 - 80
|
|
|
|
|
|
|
|
2.10. Điều trị người bệnh
khi có chất ức chế
2.10.1. Điều trị chảy máu:
a) Người bệnh có chất ức chế đáp ứng thấp (chất ức
chế < 5 BU):
Sử dụng yếu tố VIII liều cao theo một trong hai
cách tính liều sau:
- Cách 1: liều nạp từ 70 - 100 IU/kg cân nặng; sau
đó duy trì 4 -10 IU/kg/giờ truyền liên tục trong thời gian từ 3 -5 ngày.
- Cách 2: từ 20 - 40 IU/kg cân nặng cộng với 20 IU/kg
mỗi BU chất ức chế.
Lưu ý: Cần đo nồng độ yếu tố VIII sau
15 phút tiêm liều nạp và liều duy trì để điều chỉnh liều do đáp ứng khác nhau
giữa các cá thể.
b) Người bệnh có chất ức chế đáp ứng cao (chất ức
chế ≥ 5 BU):
Điều trị bằng yếu tố bắc cầu (bypass). Dựa vào đáp ứng
điều trị trước đó của người bệnh, khả năng lấy ven, tiền sử đáp ứng miễn dịch
nhớ, kinh nghiệm của bác sĩ điều trị, sự có sẵn của chế phẩm... lựa chọn một
trong hai chế phẩm:
- Phức hợp Prothrombin cô đặc hoạt hóa (Activated
Prothrombin Complex Concentrate - aPCC): từ 50 - 100 IU/kg cân nặng/ mỗi 6-12
giờ, tối đa không quá 200 IU/kg cận nặng/ngày.
- Yếu tố VIIa tái tổ hợp (rFVIIa): 90 μg/kg cân nặng/
liều x 1 - 3 liều, mỗi liều cách nhau 2-4 giờ nếu không đáp ứng, hoặc liều duy
nhất 270 μg/kg cân nặng. Nếu còn chảy máu thì sau 6 giờ tiêm nhắc lại 90 μg/kg
cân nặng.
Lưu ý: Trong trường hợp khó kiểm soát
chảy máu cần điều chỉnh liều hoặc thay đổi loại chế phẩm, hoặc sử dụng phối hợp
lần lượt và nên tham vấn bác sĩ chuyên khoa.
2.10.2. Phẫu thuật ở người bệnh có chất ức chế:
a) Nếu người bệnh phẫu thuật theo chương trình:
Trao đổi huyết tương từ một đến hai lần để loại trừ
ức chế, sau đó có thể sử dụng yếu tố VIII hoặc yếu tố IX nếu hiệu giá chất ức
chế thấp hoặc không còn.
b) Nếu người bệnh cần phẫu thuật cấp cứu:
Chọn một trong hai chế phẩm aPCC hoặc rFVIIa. Liều
gợi ý đối với phẫu thuật lớn như sau:
- rFVIIa: tiêm tĩnh mạch, trong đó:
+ Liều tấn công: từ 90 - 120 μg/kg cân nặng, trước
khi phẫu thuật 30 phút;
+ Sau đó 90 μg/kg cân nặng mỗi 2 giờ trong vòng 48
giờ;
+ Tiếp theo 90 μg/kg cân nặng mỗi 3-6 giờ, trong thời
gian từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 8;
+ Sau đó 90 μg/kg cân nặng mỗi 6-12 giờ đến khi liền
vết thương.
- aPCC: tiêm tĩnh mạch, trong đó:
+ Liều tấn công: từ 50 - 100 IU/kg cân nặng, sử dụng
trước khi phẫu thuật 1 giờ;
+ Nhắc lại liều trên mỗi 6-12 giờ, tổng liều không
quá 200 IU/kg cân nặng/ngày;
+ Giảm liều dần đến khi liền vết thương.
Tùy thuộc vào đáp ứng của từng người bệnh và loại
phẫu thuật, khoảng cách giữa các lần tiêm có thể cách xa nhau hơn.
2.10.3. Điều trị loại trừ chất ức chế:
a. Trao đổi huyết tương:
Điều trị khi cần giảm hiệu giá chất ức chế nhanh
chóng như trước khi phẫu thuật có kế hoạch hoặc chảy máu không kiểm soát được với
thuốc bypass.
b. Giải cảm ứng miễn dịch (Immuno Tolerance
Induction - ITI):
* Đối tượng:
- Có chất ức chế đáp ứng cao từ 5 BU trở lên.
- Có chất ức chế đáp ứng thấp <5 BU bền vững từ
6 tháng trở lên.
* Liều lượng:
Yếu tố VIII hoặc yếu tố IX: 25-50 IU/kg cân nặng/lần
x 3 lần/tuần;
* Theo dõi và đánh giá:
- Định lượng ức chế hàng tháng đến khi ức chế âm
tính ổn định. Khi đó, đo độ hoàn hồi yếu tố VIII hàng tháng. Khi độ hoàn hồi yếu
tố VIII đạt trên 66% thì đo thời gian bán hủy sau 3 ngày không dùng yếu tố mỗi
3 tháng đến khi thời gian bán hủy trên 6 giờ.
- Nếu người bệnh có một trong các biểu hiện sau thì
cần đổi phác đồ hoặc ngừng ITI:
+ Hiệu giá ức chế tăng trên 500 BU;
+ Hiệu giá ức chế không giảm hoặc tiếp tục tăng sau
khi đã dùng ITI trên 6 tháng.
2.10.4. Điều trị ngăn ngừa chảy máu sau khi
điều trị ITI:
Sau khi điều trị ITI thành công nên cho người bệnh
điều trị ngăn ngừa chảy máu và tiếp tục theo dõi tình trạng chất ức chế.
2.11. Sử dụng Emicizumab
Emicizumab là kháng thể đơn dòng đặc hiệu kép với
tác dụng liên kết yếu tố IXa và yếu tố X, nhằm thay thế chức năng của yếu tố
VIII bị thiếu hụt ở người mắc bệnh hemophilia A. Thuốc được sử dụng để làm giảm
các đợt chảy máu ở người bệnh hemophilia A có và không có chất ức chế, ở cả người
lớn và trẻ em. Cần định lượng ức chế yếu tố VIII trước khi tiến hành điều trị bằng
Emicizumab để có kế hoạch xử trí khi người bệnh bị chảy máu.
2.11.1. Đối tượng sử dụng:
Người bệnh hemophilia A mức độ nặng, có hoặc không
có chất ức chế VIII.
2.11.2. Liều lượng và đường dùng:
Emicizumab được tiêm dưới da, mỗi vị trí tiêm không
quá 2 ml, xem Mục 2.8.2 và 2.8.3.c tài liệu này.
2.11.3. Cách chuyển đổi thuốc:
- Ngừng yếu tố bắc cầu (rFVIIa, aPCC) ít nhất 24 giờ
trước khi bắt đầu tiêm Emicizumab.
- Đối với những người bệnh đang điều trị ngăn ngừa
chảy máu bằng yếu tố VIII thì có thể vẫn duy trì tiếp từ 1 đến 4 tuần đầu đến
khi hoàn thành liều nạp và đạt được trạng thái ổn định ở liều duy trì
Emicizumab.
2.11.4. Điều trị, quản lí chảy máu cấp ở người
bệnh đang được sử dụng Emicizumab
a) Người bệnh không có chất ức chế VIII:
Điều trị cầm chảy máu bằng yếu tố VIII liều như
thông thường.
b) Người bệnh có chất ức chế VIII:
Nguyên tắc: Ưu tiên sử dụng rFVIIa hàng 1,
tránh tối đa sử dụng aPCC vì có nguy cơ gây huyết khối.
- rFVIIa: liều từ 90 - 120 μg/kg x 1 - 3 liều, mỗi
2-4 giờ, theo dõi và đánh giá tình trạng chảy máu trước khi cho liều tiếp theo.
Nếu đã sử dụng 3 liều rFVIIa bệnh nhân vẫn chảy máu thì kết hợp với acid
tranexamic.
- Trường hợp người bệnh không đáp ứng với yếu tố
rVIIa: định lượng lại ức chế VIII bằng phương pháp 2 thì với huyết thanh bò:
+ Nếu hiệu giá ức chế VIII dưới 5 BU: dùng liều cao
yếu tố VIII người hoặc yếu tố VIII bò, theo dõi bằng định lượng yếu tố VIII bằng
phương pháp so màu (hai thì) với huyết thanh bò.
+ Nếu hiệu giá ức chế VIII từ 5 BU trở lên: aPCC,
liều khởi đầu dưới 50 IU/kg cân nặng, nhắc lại mỗi 8-12 giờ và không quá 100 IU/kg
cân nặng /ngày, không kết hợp với acid tranexamic. Nếu cần dùng aPCC
trong thời gian từ trên 24 giờ thì phải kiểm tra hàng ngày các chỉ số: huyết
áp, LDH, bilirubin, haptoglobin, chức năng thận, đếm tế bào máu, hồng cầu lưới,
D-Dimer, tìm mảnh vỡ hồng cầu để theo dõi tình trạng DIC, huyết khối và tắc vi
mạch.
- Xử trí khi có tắc vi mạch, huyết khối: ngưng ngay
aPCC, điều trị triệu chứng, kết hợp lọc huyết tương nếu cần.
Lưu ý: Thời gian bán hủy của
Emicizumab kéo dài nên ngay cả khi ngừng 6 tháng vẫn có thể định lượng được
Emicizumab trong máu, vì vậy vẫn có thể gây huyết khối nếu kết hợp thuốc.
2.11.5. Chỉ định xét nghiệm theo dõi:
- Chỉ định làm một số xét nghiệm, như:
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi;
+ Xét nghiệm đông máu: PT, APTT, TT, fibrinogen,
kháng đông nội sinh phụ thuộc và không phụ thuộc thời gian và nhiệt độ, định lượng
yếu tố VIII, định lượng yếu tố ức chế yếu tố VIII bằng phương pháp 1 và phương
pháp so màu với huyết thanh bò;
+ Sinh hoá: ure, đường, creatinin, acid uric, GOT,
GPT và các chỉ số khác tùy thuộc tình trạng người bệnh.
- Thời điểm đánh giá: trước khi bắt đầu điều trị với
Emicizumab, định kỳ mỗi 6 tháng và khi lâm sàng có vấn đề bất thường. Riêng với
xét nghiệm APTT và định lượng yếu tố VIII bằng phương pháp 1 thì làm hàng tuần ở
tuần thứ 1 đến tuần thứ 4, sau đó mỗi 4 tuần kể từ tuần thứ 5 trở đi, trước khi
tiêm Emicizumab liều kế tiếp.
- Để theo dõi điều trị chảy máu bằng yếu tố VIII
trong quá trình điều trị bằng Emicizumab cần làm xét nghiệm định lượng yếu tố
VIII và định lượng ức chế yếu tố VIII bằng phương pháp so màu với huyết thanh
bò.
- Trường hợp điều trị chảy máu bằng aPCC từ trên 24
giờ: kiểm tra hàng ngày các chỉ số: huyết áp, LDH, bilirubin, haptoglobin, chức
năng thận, đếm tế bào máu, hồng cầu lưới, D-Dimer tìm mảnh vỡ hồng cầu để theo
dõi tình trạng DIC, huyết khối và tắc vi mạch.
- Các mẫu máu của người bệnh được điều trị bằng
Emicizumab cần được đánh dấu riêng và thông báo với phòng xét nghiệm để biện luận
kết quả phù hợp.
Tóm tắt ảnh hưởng
của Emicizumab lên một số xét nghiệm chính
|
Kết quả bị ảnh
hưởng bởi
Emicizumab
|
Kết quả không bị
ảnh hưởng bởi
Emicizumab
|
|
- Thời gian throboplastin từng phần hoạt hoá
(aPTT)
- Định lượng yếu tố bằng phương pháp 1 thì dựa
trên aPTT
- Định lượng ức chế yếu tố VIII bằng phương pháp
Bethesda dựa trên tạo cục đông
- Kháng protein C hoạt hóa dựa trên aPTT
- Thời gian đông máu hoạt hoá (ACT)
|
- Thời gian Prothrombin (PT)
- Thời gian thrombin (TT)
- Định lượng fibrinogen bằng phương pháp Clauss
- Định lượng yếu tố bằng phương pháp 1 thì dựa
trên PT (ví dụ định lượng yếu tố X)
- Định lượng yếu tố bằng phương pháp miễn dịch
(ví dụ vWF: Ag)
- Phân tích gen các yếu tố đông máu (ví dụ yếu tố
V Leiden, đột biến Prothrombin 20210)
|
2.11.6. Điều trị khi có phẫu thuật:
Các phẫu thuật có kế hoạch nên tiến hành khi người
bệnh đã hoàn thành liều nạp và đạt được trạng thái ổn định ở liều duy trì.
a) Phẫu thuật nhỏ (nhổ răng, đặt catheter, tiêm nội
khớp, nội soi...): không cần điều trị dự phòng yếu tố đông máu.
b) Phẫu thuật, thủ thuật lớn:
- Người bệnh không có ức chế yếu tố VIII: bổ sung yếu
tố VIII như thông thường;
- Người bệnh có ức chế yếu tố VIII: bổ sung rFVIIa
trước và sau mổ, liều lượng: từ 90 -120 μg/kg tiêm tĩnh mạch trước mổ 30 phút,
sau đó nhắc lại 90 μg/kg mỗi 2 - 4 giờ, giãn cách liều dần đến khi liền vết
thương.
Lưu ý: nguy cơ chảy máu từ cuộc mổ ở
người bệnh hemophilia lớn hơn nguy cơ huyết khối do các bệnh lý kèm theo gây
ra.
2.11.7. Thông tin cho người bệnh trong quá
trình điều trị Emicizumab
Người bệnh cần được cung cấp các thông tin:
- Chẩn đoán;
- Đang điều trị ngăn ngừa chảy máu với Emicizumab;
- Ảnh hưởng của Emicizumab lên xét nghiệm;
- Thông tin liên hệ của trung tâm Hemophilia;
- Liều lượng yếu tố VIII hoặc yếu tố bắc cầu cần
dùng khi có chảy máu.
B. QUẢN LÝ, CHĂM SÓC, THEO
DÕI NGƯỜI BỆNH HEMOPHILIA
1. Nguyên tắc chung
1.1. Cơ sở điều trị hemophilia
a) Khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh; chỉ định việc cho
phép người bệnh hemophilia được sử dụng yếu tố đông máu ngoại trú tại các cơ sở
y tế.
b) Lập bệnh án ngoại trú và ghi sổ y bạ để theo dõi
sử dụng yếu tố đông máu ngoài cơ sở điều trị hemophilia, phục vụ việc quản lý
điều trị cho người bệnh và lưu vào hồ sơ;
c) Lập phả hệ để xác định sớm những người có khả
năng mắc bệnh hoặc khả năng mang gen bệnh trong gia đình;
d) Phối hợp các chuyên khoa để đánh giá chức năng
cơ xương khớp, hướng dẫn người bệnh tập phục hồi
chức năng sau mỗi đợt chảy máu và định kì ít nhất 6 tháng/lần.
đ) Phối hợp chuyên khoa Răng hàm mặt kiểm tra định
kì sức khoẻ răng miệng ít nhất 2 lần/năm;
e) Đánh giá về khả năng tiêm tĩnh mạch trên người bệnh,
tình trạng chảy máu, tình trạng sử dụng yếu tố/tác nhân đông máu, chất lượng sống
hàng năm;
g) Xem xét chỉ định bổ sung yếu tố đông máu để đảm
bảo an toàn cho người bệnh trước khi tiến hành các phẫu thuật, thủ thuật có xâm
lấn;
h) Phối hợp với các cơ sở thực hiện can thiệp ngoại
khoa trong chỉ định sử dụng yếu tố đông máu;
i) Tư vấn và tư vấn di truyền cho người bệnh, các
thành viên trong gia đình người bệnh để biết, hỗ trợ trong quá trình chẩn đoán,
theo dõi, quản lý điều trị người bệnh hemophilia tại cơ sở y tế;
1.2. Cơ sở y tế
Tiếp nhận, hỗ trợ quản lý điều trị, tiêm yếu tố
đông máu cho người bệnh theo chỉ định của cơ sở điều trị hemophilia (chi tiết tại
Phụ lục 3 và 4);
1.3. Người bệnh hemophilia
Người bệnh có thể được sử dụng yếu tố đông máu (chỉ
định điều trị ngoại trú) tại nơi sinh sống, học tập, lao động, công tác và thực
hiện các khuyến cáo sau:
a) Được đăng ký khám bệnh và quản lý điều trị tại một
trong các cơ sở điều trị hemophilia;
b) Được cơ sở điều trị hemophilia cấp sổ y bạ để phục
vụ quản lý, trong đó có các thông tin, gồm: họ và tên; mã số; ngày, tháng, năm
sinh; chẩn đoán, mức độ bệnh, tình trạng chất ức chế;
c) Thuộc mức độ nặng hoặc trung bình có kiểu hình nặng;
tuân thủ điều trị.
d) Người bệnh, thân nhân của người bệnh đã được cơ
sở điều trị hướng dẫn về bệnh, tư vấn về cách thức bảo quản, sử dụng, phát hiện
bất thường khi sử dụng yếu tố đông máu; cách thức phối hợp, tuân thủ trong quản
lý người bệnh và quản lý, sử dụng yếu tố đông máu ngoài cơ sở điều trị
hemophilia (chi tiết tại phụ lục 3 và 4);
đ) Người bệnh, thân nhân người bệnh đồng ý tuân thủ
điều trị và sử dụng thuốc ngoại trú.
2. Cách thức tiến hành
Sau khi người bệnh có đầy đủ các yếu tố nêu trên,
bác sĩ của cơ sở điều trị kê đơn để người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh nhận
yếu tố đông máu từ cơ sở điều trị hemophilia về điều trị ngoại trú dưới sự hỗ
trợ của cơ sở y tế.
- Khi khám lại, để bảo đảm cho cơ sở điều trị thực
hiện công tác quản lý điều trị, lưu hồ sơ thì người bệnh nên mang theo sổ y bạ
có ghi kết quả theo dõi, sử dụng yếu tố đông máu ngoại trú.
- Khoảng cách giữa các lần tái khám: 30 ngày đối với
các trường hợp thông thường, trường hợp đặc biệt theo quy định về khám bệnh, chữa
bệnh ngoại trú của Bộ Y tế
- Liều lượng cấp phát mỗi lần:
Tùy thuộc vào nồng độ yếu tố đông máu nền, đặc điểm
chảy máu của người bệnh và lượng thuốc chưa dùng hết của lần cấp phát trước mà
điều chỉnh liều cấp phát cho phù hợp. Liều thông thường tính cho 30 ngày đối với
người bệnh mức độ nặng hoặc trung bình có kiểu hình nặng như sau:
+ Đối với người bệnh điều trị ngăn ngừa chảy máu:
không quá lượng thuốc điều trị ngăn ngừa chảy máu trong 30 ngày cộng với 1 liều
10 IU/kg để điều trị chảy máu nếu có;
+ Đối với người bệnh điều trị giải cảm ứng miễn dịch
ITI: không quá lượng yếu tố đông máu điều trị giải cảm ứng miễn dịch trong 30
ngày;
+ Đối với người bệnh không điều trị ngăn ngừa chảy
máu: 40 IU/kg đối với người bệnh hemophilia A và 60 IU/kg đối với người bệnh
hemophilia B.
PHẦN
C: TỔ CHỨC THỰC HIỆN
1. Viện Huyết học - Truyền
máu Trung ương
- Là đầu mối chỉ đạo, hướng dẫn về chuyên môn cho
các cơ sở điều trị hemophilia và các cơ sở y tế trên toàn quốc.
- Tổng hợp, báo cáo Bộ Y tế định kỳ hằng năm tình
hình điều trị hemophilia từ các cơ sở y tế.
2. Sở Y tế
a) Chỉ đạo, hướng dẫn các cơ sở y tế trên địa bàn
nghiên cứu, tổ chức thực hiện các hướng dẫn tại Quyết định này.
b) Phối hợp với cơ sở điều trị hemophilia tổ chức
đào tạo, tập huấn cho cán bộ, nhân viên y tế của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
trên địa bàn trong công tác quản lý, chăm sóc, sử dụng yếu tố đông máu cho người
bệnh hemophilia theo hướng dẫn tại Quyết định này.
c) Giao nhiệm vụ cho các cơ sở y tế trên địa bàn tổ
chức tiếp nhận, hỗ trợ điều trị, tiêm, truyền yếu tố đông máu và các thuốc khác
cho người bệnh hemophilia theo chỉ định của cơ sở điều trị hemophilia.
3. Cơ sở điều trị hemophilia
a) Hướng dẫn/tập huấn cho các cơ sở y tế tổ chức thực
hiện Quyết định này;
b) Làm đầu mối hoặc phối hợp với các đơn vị có liên
quan tổ chức đào tạo, tập huấn cho cán bộ, nhân viên cơ sở y tế để phục vụ công
tác quản lý, chăm sóc, sử dụng yếu tố đông máu cho người bệnh hemophilia theo
Hướng dẫn.
c) Kiểm tra, giám sát xác định tình trạng bệnh để quyết
định việc tiếp tục sử dụng yếu tố đông máu tại cơ sở y tế cho người bệnh
hemophilia;
d) Bố trí nhân lực được hướng dẫn/ tập huấn về bệnh
hemophilia và tham gia điều trị, chăm sóc, quản lý người bệnh hemophilia;
đ) Có đầy đủ hệ thống bệnh án, sổ và/hoặc phần mềm,
số điện thoại hỗ trợ 24/24 giờ để theo dõi, quản lý, hỗ trợ người bệnh hoặc
thân nhân của người bệnh.
4. Cơ sở y tế
a) Nghiên cứu tổ chức thực hiện các nội dung tại Quyết
định này;
b) Tổ chức tiếp nhận, tiêm, truyền yếu tố đông máu
và các thuốc khác cho người bệnh hemophilia theo đơn thuốc hoặc tài liệu hướng
dẫn cho người bệnh;
c) Tư vấn về chăm sóc, hỗ trợ quản lý đối với người
bệnh hemophilia;
d) Tuân thủ nguyên tắc điều trị, quản lý người bệnh,
hỗ trợ bảo quản yếu tố đông máu theo hướng dẫn.
5. Người bệnh, thân nhân của
người bệnh hemophilia
a) Đăng ký quản lý tại một trong các cơ sở điều trị
phù hợp với nơi cư trú, hoặc nơi học tập, lao động, công tác;
b) Tham gia các buổi hướng dẫn về bệnh, việc sử dụng,
phát hiện bất thường khi sử dụng yếu tố đông máu; cách thức phối hợp, tuân thủ
trong quản lý người bệnh và quản lý, sử dụng yếu tố đông máu ngoài cơ sở điều
trị hemophilia;
c) Tuân thủ nguyên tắc điều trị, quản lý người bệnh;
vận chuyển, bảo quản, sử dụng yếu tố đông máu theo hướng dẫn của của cơ sở điều
trị/nhà sản xuất và các nội dung liên quan tại quyết định này;
d) Khi có bất thường, cần:
- Thông báo kịp thời với nhân viên y tế của cơ sở y
tế và cơ sở điều trị hemophilia đã cấp yếu tố đông máu để biết, phối hợp xử lý
cho người bệnh;
- Đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bất kỳ, phù hợp để
được tư vấn, khám bệnh, chữa bệnh kịp thời./.
TÀI
LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh
hemophilia sửa đổi bổ sung, Quyết định số 4984/QĐ-BYT
ngày 16/9/2016.
2. Bộ Y tế, Hướng dẫn quản lý và điều trị
hemophilia tại cơ sở y tế, Quyết định 3407/QĐ-BYT ngày 06/06/2018.
3. Iorio A, Stonebraker JS, Chambost H, Makris M,
Coffin D, Herr C, Germini F; Data and Demographics Committee of the World
Federation of Hemophilia. Establishing the Prevalence and Prevalence at Birth
of Hemophilia in Males: A Meta-analytic Approach Using National Registries. Ann
Intern Med. 2019 Oct 15;171(8):540-546. doi: 10.7326/M19-1208. Epub 2019 Sep
10. PMID: 31499529.
4. Peter W. Collins, Elizabeth Chalmers, Daniel P.
Hart, Ri Liesner, Savita Rangarajan, Kate Talks, Mike Williams and Charles R.
Hay, (2013), Diagnosis and treatment of factor VIII and IX inhibitors in
congenital haemophilia (4th edition), British Journal of Haematology, 2013,
160, 153-170.
5. Srivastava, A, Santagostino, E, Dougall, A, et
al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia.
2020:26(Suppl 6): 1-158. https://doi.org/10.111l/hae.14046.
6. Tang L, Wu R, Sun J, Zhang X, Feng X, Zhang X,
Luke KH, Poon MC, (2012), Short-term low-dose secondary prophylaxis for severe/moderate
haemophilia A children is beneficial to reduce bleed and improve daily
activity, but there are obstacle in its execution: a multi-centre pilot study
in China, Haemophilia (2012), 1-8.
7. Carol K. Kasper, 2004, Diagnosis andmanagement
of inhibitors to factors VIII and IX - An Introductory Discussion for
Physicians - Treatment of Hemophilia, No 34./.
PHỤ LỤC 1
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẦM MÁU BAN ĐẦU
Khi bị chảy máu cần áp dụng biện pháp hỗ trợ cầm
máu ban đầu (PRICE: Protect = Bảo vệ, Rest = nghỉ ngơi, Ice = đá, Compression =
băng ép, Elevation = nâng cao vị trí tổn thương) càng sớm càng tốt.
1.1. Bảo vệ:
Sử dụng các biện pháp bảo vệ như: tránh trơn trượt,
giữ môi trường sống an toàn, tránh té ngã...
1.2. Nghỉ ngơi:
Trong thời gian chảy máu cần hạn chế vận động, đặc
biệt là vận động cơ, khớp bị chảy máu. Có thể dùng nẹp để cố định tạm thời vị
trí bị chảy máu đồng thời sử dụng các dụng cụ hỗ trợ di chuyển như nạng, xe
lăn.
1.3. Chườm đá:
Chườm đá có tác dụng co mạch và giảm viêm tại chỗ
do đó giúp giảm đau. Khi sử dụng chú ý không để đá tiếp xúc trực tiếp với da mà
cần bọc trong một lớp vải mỏng để tránh bỏng da do lạnh. Nên áp dụng sớm khi có
dấu hiệu đầu tiên của chảy máu, thời gian chườm 20 phút, tiến hành mỗi 4-6 giờ
đến khi giảm đau và giảm sưng.
1.4. Băng ép:
Nên áp dụng sớm ngay khi có biểu hiện chảy máu.
Băng ép giúp làm tăng áp lực trong bao khớp cũng như cơ làm hạn chế chảy máu.
Tuy nhiên cần thận trọng trong trường hợp chảy máu nhiều trong cơ ở giai đoạn
muộn, áp lực cao trong bó cơ có thể gây tổn thương mạch máu, thần kinh.
1.5. Nâng cao vị trí tổn thương:
Ngay lập tức nâng vị trí tổn thương lên cao hơn so
với tim để hạn chế sưng và đau.
PHỤ LỤC 2
HƯỚNG DẪN PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ SỚM CHẢY MÁU Ở NGƯỜI BỆNH
HEMOPHILIA
|
Vị trí chảy máu
|
Dấu hiệu
|
Xử trí
|
|
|
|
PRICE
|
Tiêm YTĐM
|
Liên hệ CSĐT
|
Nhập viện
|
|
VỊ TRÍ CHẢY MÁU
NGUY HIỂM ĐẾN TÍNH MẠNG
|
|
Não
|
- Đau đầu kéo dài, nhìn đôi, sợ ánh sáng, chóng mặt,
loạng choạng, buồn nôn, nôn vọt, ngủ gà, ngất xỉu, cứng cổ hoặc lưng, co giật,
- Giãn đồng tử hoặc 2 đồng tử có kích thước khác
nhau,
- Yếu một nửa người, tê bì nửa mặt, méo miệng,
- Cáu gắt, thay đổi tính tình,
- Lú lẫn, mất ý thức,
- Hôn mê (đối với trẻ nhỏ có thể là khó khăn để
đánh thức một đứa trẻ đang ngủ).
|
|
X
Ngay lập tức
|
X
Ngay lập tức
|
X
Khẩn cấp
|
|
Cổ, họng
|
Sưng hoặc đổi màu ở cổ; nuốt khó hoặc khó thở;
nghẹn; ho ra máu; thay đổi trong âm sắc của giọng nói.
|
|
X
Ngay lập tức
|
X
Ngay lập tức
|
X
Ngay lập tức
|
|
VỊ TRÍ CHẢY MÁU
NẶNG
|
|
Đường tiêu hóa
|
- Mệt mỏi, xanh xao;
- Đi ngoài ra máu hoặc phân đen;
- Nôn ra máu, đôi khi nôn ra máu đen, máu cục hoặc
trông như bã cà phê;
- Đau bụng, đặc biệt là vùng trên rốn; chướng bụng;
|
X
Ăn lỏng
|
X
Ngay lập tức
|
X
Ngay lập tức
|
X
Càng sớm
càng tốt
|
|
Cơ thắt lưng chậu
|
- Bị va chạm vào vùng háng, bụng, mông hoặc thắt
lưng;
- Đau vùng háng, bụng, mông hoặc thắt lưng;
- Đau khi đi bộ hoặc duỗi thẳng chân.
|
X
|
X
Ngay lập tức
|
X
Ngay lập tức
|
X
Càng sớm
càng tốt
|
|
Mắt
|
Đau và sưng trong và xung quanh mắt; lòng trắng của
mắt (củng mạc) trở nên đỏ; nhìn đôi hoặc mờ; thay đổi tầm nhìn.
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
VỊ TRÍ CHẢY MÁU
THÔNG THƯỜNG
|
|
Khớp
|
- Cảm giác sủi bọt, kim châm hoặc ngứa ran ở khớp;
Sưng khớp.
- Đau khớp (nếu trẻ còn nhỏ, khóc không có lý do
rõ ràng có thể là một dấu hiệu);
- Da vùng khớp bị chảy máu có thể nóng hơn bên đối
diện;
- Giảm khả năng di chuyển khớp, trẻ nhỏ có thể đi
khập khiễng hoặc gặp khó khăn khi đi bộ hoặc sử dụng bàn tay.
|
X
|
X
|
X
Trường hợp nặng
|
Nếu sau điều trị
1- 2 ngày không đỡ
|
|
Cơ
|
- Sưng cơ; cảm giác ấm trong cơ;
- Tê bì, cảm giác châm kim hoặc ngứa ran; đau cơ;
khi sờ vào khu vực bị chảy máu có cảm giác da nóng hơn và cơ cũng rắn hơn
bình thường;
- Khập khiễng hoặc không sẵn sàng để sử dụng cánh
tay hoặc chân bị ảnh hưởng;
- Giảm chuyển động (trẻ có thể thực hiện các hoạt
động thể chất chậm hơn bình thường); da vùng chảy máu căng, sáng bóng, tĩnh mạch
xuất hiện lớn hơn bình thường (dấu hiệu này xuất hiện muộn hơn); cáu kỉnh, quấy
khóc.
|
X
|
X
|
X
Trường hợp nặng
|
Nếu sau điều trị
1- 2 ngày không đỡ
|
|
Mũi
|
- Chảy máu ra khỏi lỗ mũi trước hoặc chảy xuống họng;
- Nôn mửa. Nếu trẻ đã nuốt rất nhiều máu, trẻ có
thể nôn mửa, chất nôn có thể có máu tươi, máu cục hoặc trông như bã cà phê;
- Phân đen (đặc biệt nếu trẻ đã nuốt nhiều máu);
- Có mùi hôi khó chịu ở miệng và mũi.
|
X
|
X
|
X
|
|
|
Khoang miệng
|
- Có máu trong và xung quanh miệng, có thể khó
nhìn thấy nếu đã bị nuốt vào, thông thường sẽ nhìn thấy điểm chảy máu;
- Cần lưu ý đối với trẻ nhỏ vì trẻ hay nuốt máu
vào. Nếu nuốt nhiều có thể gây buồn nôn, nôn, hoặc mất cảm giác ngon miệng.
Trường hợp nặng, trẻ có thể nôn ra máu và đi ngoài phân đen.
|
X
|
X
|
X
|
|
|
Đường tiết niệu
|
- Nước tiểu màu hồng có thể là dấu hiệu sớm của
chảy máu đường tiết niệu;
- Nước tiểu đỏ tươi là dấu hiệu của một chảy máu
nặng hơn;
- Nước tiểu màu nâu là biểu hiện của một chảy máu
đã diễn ra 1 thời gian;
- Đau lưng dưới, đi tiểu thường xuyên, đau khi đi
tiểu; đau quặn vùng mạng sườn/ thắt lưng từng cơn.
|
X
Uống nhiều nước
|
X
|
X
|
X
|
|
Chảy máu mô mềm
|
- Quầng hoặc đám tím trên da, có thể nổi cục ở giữa;
- Khó chịu khi ngồi hoặc đi bộ.
|
X
|
|
X
|
|
|
Vết thương hoặc
vết cắt sâu
|
Chấn thương có thể gây ra một vết thương sâu hoặc
nông, hai mép nhẵn hoặc lởm chởm.
|
X
|
X
|
X
|
X
Nếu vết thương
lớn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Chú thích:
- PRICE: Viết tắt của 5 chữ Protect (bảo vệ), Rest
(nghỉ ngơi), Ice (chườm đá), Compression (băng ép), Elevation (nâng cao vị trí
tổn thương)
- YTĐM: Yếu tố đông máu
- CSĐT: Cơ sở điều trị
PHỤ LỤC 3
HƯỚNG DẪN VẬN CHUYỂN VÀ BẢO QUẢN YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
Yếu tố đông máu thường được yêu cầu bảo quản ở nhiệt
độ 2 - 8°C (trong ngăn mát tủ lạnh). Một số loại có thể để được ở nhiệt độ
trong nhà, không quá 25-30°C trong một khoảng thời gian nhất định và trong hạn dùng,
tránh ánh sáng, điều này được ghi rõ ở trong tờ hướng dẫn sử dụng kèm theo lọ
thuốc. Tuy nhiên nước ta vào mùa hè có nhiều thời điểm nhiệt độ cao, vì vậy yêu
cầu bắt buộc phải có tủ lạnh và có hộp giữ nhiệt để bảo quản và vận chuyển yếu
tố đông máu. Sau đây là một số nguyên tắc chung:
- Kiểm tra thường xuyên nhiệt độ của tủ lạnh, đảm bảo
duy trì từ 2 - 8°C.
- Không để yếu tố đông máu ở cánh tủ lạnh để tránh
rơi vỡ.
- Nếu yếu tố đông máu đã bỏ ra ngoài không được cho
lại vào tủ lạnh.
- Tuyệt đối không để yếu tố đông máu ra ngoài nhiệt
độ >25°C vì sẽ gây mất tác dụng.
- Chú ý hạn dùng của thuốc. Nên sử dụng yếu tố đông
máu có hạn gần trước, rồi đến yếu tố có hạn xa sau, vì vậy cần xoay vòng vị trí
trong tủ lạnh để loại có hạn sử dụng ngắn ở ngoài, loại có hạn sử dụng dài để ở
trong.
- Nếu thuốc gần hết hạn sử dụng hay có vấn đề gì
chưa chắc chắn cần liên hệ với cơ sở điều trị để được hướng dẫn và trợ giúp.
- Yếu tố đông máu sau khi đã pha có thể bảo quản ở
nhiệt độ phòng (dưới 30 độ C) và phải sử dụng trong vòng 1-3 giờ hoặc theo hướng
dẫn của nhà sản xuất.
PHỤ LỤC 4
CÁCH TIÊM YẾU TỐ ĐÔNG MÁU CÔ ĐẶC
Yếu tố VIII hoặc IX cô đặc hiện nay chỉ có loại
tiêm tĩnh mạch. Tuy nhiên, do là chế phẩm sinh học, được sản xuất từ huyết
tương người hoặc từ công nghệ gen, được bảo quản trong tủ lạnh nên quá trình
tiêm yếu tố VIII/IX ngoài việc thực hiện theo quy trình tiêm tĩnh mạch của Bộ Y
tế cần lưu ý một số điểm sau:
- Đưa yếu tố cô đặc và nước cất ra khỏi tủ lạnh ít
nhất 15 phút trước khi tiêm;
- Để làm tan hoàn toàn bột đông khô, chỉ được xoay
lọ thuốc nhẹ nhàng, không được lắc mạnh vì sẽ gây biến tính protein.
- Một số nhà sản xuất cung cấp kèm lọ yếu tố đông
máu kim lọc thuốc, sử dụng kim này để lấy thuốc đã hòa tan hoàn toàn vào xi
lanh.
- Tốc độ tiêm không quá 3 ml/phút hoặc không quá
100 IU/phút đối với trẻ nhỏ.
- Thông thường trên mỗi vỏ lọ yếu tố đông máu có
tem có thể bóc ra và dán lại dễ dàng, trên đó ghi tên thuốc, hàm lượng, số lô,
ngày sản xuất để phục vụ việc theo dõi điều trị tại nhà hoặc tại cơ sở y tế. Sau
khi tiêm cần bóc tem này, ghi ngày tiêm và dán vào sổ theo dõi của người bệnh.
- Ghi chép đầy đủ thông tin liên quan đến quá trình
tiêm yếu tố đông máu vào sổ theo dõi.
Mẫu sổ theo dõi:
Họ và tên người bệnh: .........................Năm
sinh:.......... Giới ...........
Mã bệnh nhân:
..............................................................................
Địa chỉ:
..............................................................................
Điện thoại liên hệ: ..............................................................................
Người nhà:
..............................................................................
Điện thoại: ........................
Chẩn đoán: Hemophilia .... mức độ ....
Đặc điểm chất ức chế:
....................................................................Cân nặng...............
|
Giờ, ngày tháng
năm
|
Thời gian từ
lúc chảy máu đến lúc tiêm yếu tố đông máu
|
Vị trí chảy máu
|
Tên thuốc
|
Số lượng (lọ)
|
Hiệu quả
|
Tác dụng phụ (nếu
có)
|
Tem lọ thuốc
|
Xác nhận của cơ
sở y tế
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|