|
BỘ
Y TẾ
*****
|
CỘNG
HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
*******
|
|
Số:
4178/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 31 tháng 10 năm 2007
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH TẢ”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số
49/2003/NĐ-CP ngày 15/05/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;
Xét biên bản họp Hội đồng chuyên môn nghiệm thu “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị
bệnh tả”- Bộ Y tế ngày 31/10/2007;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Điều trị- Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn
đoán, điều trị bệnh tả”.
Điều 2. “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tả” áp dụng
cho tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước, bán công và tư nhân trong
toàn quốc.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban
hành.
Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng; Chánh Thanh tra; Vụ
trưởng Vụ Điều trị và Vụ trưởng các Vụ, Cục trưởng các Cục thuộc Bộ Y tế; Giám
đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các
tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng y tế các ngành; Thủ trưởng
các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH TẢ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 4178/QĐ-BYTngày 31 tháng 10 năm 2007 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
Bệnh tả
(cholerae) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch đường tiêu hoá do phẩy
khuẩn tả Vibrio cholerae gây ra. Biểu hiện chủ yếu bằng nôn và tiêu chảy
với số lượng lớn dẫn đến mất nước và điện giải trầm trọng, gây sốc nặng. Nếu
không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tử vong.
Trước đây bệnh
tả đã gây những đại dịch lớn, gây tử vong hàng triệu người. Hiện nay, bệnh tả
đã được khống chế ở nhiều nơi nhưng vẫn còn xảy ra dịch ở các nước châu Phi và
một số nước châu Á. Ở Việt Nam bệnh tả vẫn còn xảy ra những trường hợp tản
phát, thường vào mùa hè ở các tỉnh ven biển.
I. CĂN NGUYÊN
- Vibrio
cholerae là vi khuẩn cong hình dấu phẩy, Gram âm, di động nhanh nhờ có một
lông, có khả năng tồn tại trong nước và thức ăn khoảng một tuần. Vi khuẩn có thể
tồn tại nhiều năm trong các động vật thân mềm ở vùng ven biển. Vi khuẩn tả dễ bị
tiêu diệt bởi nhiệt độ và các chất diệt khuẩn thông thường. Vi khuẩn tả rất dễ
mọc trong môi trường pepton kiềm mặn.
- Nhóm huyết
thanh O1 của V. cholerae hay gây bệnh nhất, bao gồm hai sinh týp
(biovar) là V. cholerae biovar cholerae và V. cholerae biovar El
Tor; V. cholerae sinh ra ngoại độc tố ruột LT (thermolabile toxin); độc
tố ruột gắn vào niêm mạc ruột non, hoạt hoá enzyme adenylcyclase dẫn đến tăng
AMP vòng, làm giảm hấp thu Na+, tăng tiết Cl- và nước gây
tiêu chảy cấp tính. Ngoài ra, V. cholerae O139 được phát hiện vào năm
1993 ở Ấn Độ và đã gây ra nhiều vụ dịch tả ở Bangladet, Campuchia... trong những
năm gần đây.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn
đoán xác định
a) Lâm
sàng
- Thời kỳ ủ bệnh:
Từ vài giờ đến 5 ngày.
- Thời kỳ khởi
phát: Biểu hiện bằng sôi bụng, đầy bụng, tiêu chảy vài lần.
- Thời kỳ
toàn phát:
+ Tiêu chảy
liên tục rất nhiều lần với khối lượng lớn, có khi hàng chục lít một ngày. Phân
tả điển hình toàn nước, màu trắng lờ đục như nước vo gạo, không có nhầy máu.
+ Nôn, bệnh
nhân nôn rất dễ dàng, lúc đầu ra thức ăn, sau toàn nước.
+ Bệnh nhân
thường không sốt, ít khi đau bụng.
+ Tình trạng
mất nước và điện giải gây mệt lả, chuột rút...
Bảng
1. Các mức độ mất nước
|
Các
dấu hiệu
|
Mất
nước độ 1
|
Mất
nước độ 2
|
Mất
nước độ 3
|
|
Khát nước
|
Ít
|
Vừa
|
Nhiều
|
|
Tình trạng
da
|
Bình thường
|
Khô
|
Nhăn nheo,
mất đàn hồi da, mắt trũng
|
|
Mạch
|
< 100 lần/phút
|
Nhanh nhỏ
(100-120 lần/phút)
|
Rất nhanh,
khó bắt (> 120 lần/phút)
|
|
Huyết áp
|
Bình thường
|
< 90
mmHg
|
Rất thấp,
có khi không đo được
|
|
Nước tiểu
|
Ít
|
Thiểu niệu
|
Vô niệu
|
|
Tay chân lạnh
|
Bình thường
|
Tay chân lạnh
|
Lạnh toàn
thân
|
|
Lượng nước
mất
|
5-6% trọng
lượng cơ thể
|
7-9% trọng
lượng cơ thể
|
Từ 10% trọng
lượng cơ thể trở lên
|
- Thời kỳ hồi
phục: Bệnh diễn biến từ 1-3 ngày nếu được bù đủ nước và điều trị kháng sinh.
b) Cận lâm
sàng:
- Soi phân:
Giúp chẩn đoán nhanh. Có thể soi phân dưới kính hiển vi nền đen sẽ thấy phẩy
khuẩn tả di động mạnh. Nhuộm Gram thấy hình ảnh phẩy khuẩn không bắt màu Gram.
- Cấy phân:
+ Phải lấy
phân sớm khi xuất hiện tiêu chảy lần đầu tiên và trước khi điều trị.
+ Nên dùng ống
thông lấy phân qua hậu môn tốt hơn. Trường hợp phải gửi bệnh phẩm đi xa để làm
xét nghiệm cần phải cho phân vào môi trường Cary-Blair để chuyên chở.
+ Cấy phân
vào môi trường chuyên biệt. Phẩy khuẩn tả mọc rất nhanh và có thể xác định sau
24 giờ.
- Kỹ thuật
PCR tìm gen CTX: giúp chẩn đoán nhanh (nếu có điều kiện).
- Tình trạng
cô đặc máu: Hematocrit tăng.
- Tình trạng
rối loạn điện giải: Giảm kali, giảm bicarbonat, thậm chí pH thấp.
- Suy thận:
urê và creatinin máu tăng trong những trường hợp nặng.
c) Dịch tễ
học:
- Cư trú tại
vùng dịch tễ lưu hành hoặc đang có dịch tả.
- Tiếp xúc với
người bị tả hoặc tiêu chảy mà chưa xác định được nguyên nhân.
- Ăn uống thực
phẩm chưa nấu chín bị ô nhiễm như hải sản sống, mắm tôm sống...
CHÚ Ý:
Trong vụ dịch, chẩn đoán trường hợp bệnh dựa chủ yếu vào các biểu hiện lâm
sàng.
2. Chẩn
đoán phân biệt:
a) Nhiễm
trùng, nhiễm độc thức ăn do Salmonella:
- Sau ăn thức
ăn nhiễm khuẩn 12-14 giờ, sốt cao, đau bụng tiêu chảy và nôn có thể gây mất nước,
phân có thể nước hoặc nước máu.
b) Lỵ trực
khuẩn:
- Sốt, đau quặn
bụng, mót rặn và phân có máu mũi.
c) Escherichia
coli gây bệnh:
- Các chủng
nhóm huyết thanh O124, O136, O144 gây tiêu chảy và nôn do độc tố ruột.
d) Do độc
tố của tụ cầu:
- Ủ bệnh ngắn
trong vài giờ sau khi ăn. Bệnh cấp tính như đau bụng dữ dội kiểu viêm dạ dày ruột
cấp, nôn và tiêu chảy phân lỏng. Bệnh nhân không sốt và có khuynh hướng truỵ mạch.
e) Do ăn
phải nấm độc:
- Không sốt,
đau bụng nhiều, nôn và tiêu chảy sau khi ăn phải nấm độc. Trường hợp nặng có thể
gây nôn ra máu, đi ngoài ra máu, vàng da và mê sảng. Cần hỏi kỹ tiền sử ăn uống.
g) Tiêu chảy
do ngộ độc hoá chất:
- Do ăn thức
ăn có nhiễm hoá chất như hoá chất bảo vệ thực vật.
3. Thể lâm
sàng:
a) Thể
không triệu chứng
b) Thể nhẹ
- Giống như
tiêu chảy thường.
c) Thể điển
hình
- Diễn biến cấp
tính như đã mô tả ở trên.
d) Thể tối
cấp
- Bệnh diễn
biến nhanh chóng, mỗi lần tiêu chảy mất rất nhiều nước, vô niệu, toàn thân suy
kiệt nhanh chóng sau vài giờ và tử vong do truỵ mạch.
e) Bệnh tả
ở trẻ em
- Gặp phổ biến
thể nhẹ giống như tiêu chảy thường. Ở trẻ lớn tiêu chảy và nôn giống như người
lớn, thường có sốt nhẹ.
g) Tả ở
người già
- Hay gặp biến
chứng suy thận mặc dù đã được bù dịch đầy đủ.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên
tắc
- Cách ly bệnh
nhân.
- Bồi phụ nước
và điện giải nhanh chóng và đầy đủ.
- Dùng kháng
sinh để diệt vi khuẩn.
2. Điều trị
cụ thể
a) Bồi phụ
nước và điện giải
- Bù nước bằng
đường uống: Áp dụng cho những trường hợp nhẹ, giai đoạn đầu chưa mất nước nhiều
và giai đoạn hồi phục. Có thể áp dụng tại nhà hoặc ở các cơ sở y tế.
+ Các loại dịch
dùng đường uống: Oresol (ORS) (gồm NaCl 3,5g, NaHCO3 2,5g, KCl 1,5g
và glucose 20g) pha với một lít nước đun sôi để nguội.
Có thể pha dịch
thay thế: 8 thìa nhỏ (thìa cà-phê) đường, 1 thìa nhỏ muối pha trong 1 lít nước;
hoặc nước cháo 50g gạo và một nhúm (3,5g) muối hoặc nước dừa non có pha một
nhúm muối.
+ Nên cho uống
theo nhu cầu. Nếu nôn nhiều nên uống từng ngụm nhỏ.
- Bồi phụ khối
lượng tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch:
+ Tổng lượng
dịch truyền trong ngày:
Tổng lượng dịch
truyền trong ngày = A + B + M
Trong đó:
A: Lượng dịch
mất trước khi đến viện (theo mức độ mất nước).
B: Lượng phân
và chất nôn mất tiếp khi nằm viện.
M: Lượng nước
duy trì trong ngày.
+ Các loại dịch
truyền:
Natri clorid
0,9% hoặc Ringer lactat (4 phần)
Natri
bicarbonat 1,4% (1 phần)
Glucose 5% (1
phần)
+ Bổ sung
thêm kali clorid (KCl): mỗi 1 lít dịch truyền pha thêm 1g KCl. Khi bệnh nhân uống
được thay bằng đường uống.
- Cách thức
truyền dịch:
+ Giai đoạn
1: Từ 4-6 giờ đầu bù nước và điện giải đã mất trước khi đến bệnh viện, dựa vào
mức độ mất nước.
+ Giai đoạn
2: Bù nước và điện giải đã mất trong khi nằm viện và lượng dịch duy trì.
+ Cần phải
truyền nhanh bằng nhiều tĩnh mạch lớn hoặc truyền vào tĩnh mạch trung tâm.
+ Cần theo
dõi các dấu hiệu sinh tồn, hematocrit, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có điều
kiện) để điều chỉnh tốc độ truyền dịch cho thích hợp. Những trường hợp nặng cần
theo dõi điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp.
+ Khi hết nôn
và uống được thì dùng dung dịch uống.
b) Điều trị
kháng sinh
- Thuốc được
dùng ưu tiên:
+ Nhóm
fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1g/ngày, Norfloxacin 800mg/ngày, Ofloxacin
400mg/ngày) uống chia hai lần/ngày, trong 3 ngày (Không dùng cho trẻ em dưới 12
tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú. Thận trọng khi dùng cho trẻ từ 12 đến 18 tuổi).
+
Azithromycin 10 mg/kg/ngày uống trong 3 ngày.
+
Cloramphenicol 30 mg/kg/ngày uống chia 3 lần, dùng trong 3 ngày.
- Đối với trẻ
em < 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú: Dùng azithromycin.
- Nếu không
có sẵn các thuốc trên có thể dùng:
+
Erythromycin 1g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng trong 3
ngày; hoặc
+ Doxycyclin
300 mg uống 1 liều (dùng trong trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm).
CHÚ Ý:
Không được dùng các thuốc làm giảm nhu động ruột như morphin, opizoic, atropin,
loperamide...
c) Dinh dưỡng
- Nên cho bệnh
nhân ăn sớm, ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu. Trẻ còn bú tăng cường bà mẹ.
3. Phân loại
bệnh nhân để điều trị
- Căn cứ vào
lâm sàng có thể xếp thành 4 loại để xử trí.
Bảng
2. Bảng phân loại bệnh nhân để điều trị
|
Loại
|
Các
triệu chứng chính
|
Nơi
điều trị
|
Phương
pháp điều trị
|
|
I
|
- Tiêu chảy
vài lần, phân ít, nhão
- Không nôn
- Mạch, huyết
áp bình thường, chưa có dấu hiệu mất nước
|
Tại tuyến
cơ sở (xã, phường hoặc tại nhà)
|
- Uống
kháng sinh
- Uống dung
dịch Oresol
|
|
II
|
- Tiêu chảy
nhiều nhưng tự chủ được
- Không nôn
tự nhiên
- Mất nước
nhẹ
- Mạch, huyết
áp bình thường
|
Tại trạm y
tế xã, phường hoặc trung tâm y tế quận/huyện
|
- Uống
kháng sinh
- Uống dung
dịch Oresol
- Truyền dịch
|
|
III
|
- Tiêu chảy
nhiều
- Nôn dễ
dàng
- Có triệu
chứng mất nước trung bình
- Huyết áp
hơi hạ
- Mạch
nhanh, yếu
- Mệt lả
|
Tại trung
tâm y tế quận/huyện hoặc tuyến tỉnh. Nếu tại trạm y tế xã cần có sự hỗ trợ của
bác sỹ và điều dưỡng tuyến trên
|
- Truyền dịch
là chính. Nếu mạch và huyết áp trở về bình thường, bài niệu tốt, còn tiêu chảy
nhẹ cần duy trì bằng dung dịch uống (ORS)
- Uống
kháng sinh
|
|
IV
|
- Tiêu chảy
và nôn nhiều gây nên mất nước nặng, thiểu niệu hoặc vô niệu
- Truỵ mạch:
Huyết áp không đo được, mạch nhỏ khó bắt
|
Bệnh viện
tuyến tỉnh hoặc trung ương. Có thể điều trị tại tuyến huyện nhưng cần có bác
sỹ tuyến tỉnh hỗ trợ
|
- Truyền dịch
với tốc độ nhanh
- Theo dõi
mạch, huyết áp, lượng nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm
- Uống
kháng sinh
|
- Khi có dịch
tả xảy ra, số lượng bệnh nhân đông, việc phân loại bệnh nhân để có thái độ xử
trí đúng đắn sẽ làm giảm được tổn phí và hạ được tỷ lệ tử vong.
- Trường hợp
bệnh tả nặng, mạch huyết áp không đo được phải cấp cứu tại chỗ (tuyến xã, tuyến
huyện). Nếu trong tình trạng này mà vận chuyển lên bệnh viện tuyến trên quá xa
thì tiên lượng càng nặng thêm. Do đó khi có dịch tả xảy ra tại cơ sở nên tổ chức
cấp cứu tại chỗ, cần tăng cường bác sỹ và điều dưỡng tuyến trên hỗ trợ, chuẩn bị
đầy đủ thuốc men, dịch truyền, dây truyền...
4. Tiêu
chuẩn ra viện:
- Hết tiêu chảy.
- Tình trạng
lâm sàng ổn định.
- Kết quả xét
nghiệm cấy phân âm tính 3 lần liên tiếp. Ở những cơ sở không có điều kiện cấy
phân thì cho bệnh nhân ra viện sau khi ổn định về mặt lâm sàng được 1 tuần.
IV. PHÒNG BỆNH
1. Các biện
pháp khi có dịch
- Khi có bệnh
nhân tả phải thông báo dịch cho y tế cấp trên và hệ y học dự phòng.
- Thực hiện
nghiêm ngặt các biện pháp cách ly bệnh nhân ở buồng riêng theo đường tiếp xúc.
- Xử lý phân
và chất thải bằng cloramin B 10% tỷ lệ 1:1 hoặc vôi bột.
- Khử khuẩn
quần áo, chăn màn, dụng cụ của bệnh nhân, phương tiện chuyên chở bệnh nhân bằng
dung dịch cloramin B 1-2%, nước Javen 1-2% hoặc nước sôi.
- Ngâm tay bằng
dung dịch cloramin B, hoặc rửa tay bằng các dung dịch khử khuẩn sau khi thăm
khám, chăm sóc bệnh nhân.
- Vệ sinh buồng
bệnh ít nhất 2 lần/ngày bằng các dung dịch cloramin B, nước Javen 1-2% hoặc các
chế phẩm khử khuẩn khác.
- Các chất thải
phát sinh trong buồng cách ly phải được thu gom, xử lý như chất thải y tế lây
nhiễm.
- Tử thi phải
được liệm trong quan tài có vôi bột, bọc thi thể bằng vải không thấm nước và phải
được chôn sâu 2m, hoặc hoả thiêu. Phương tiện chuyên chở tử thi phải được khử
khuẩn.
- Điều trị dự
phòng cho những người tiếp xúc trực tiếp không áp dụng các biện pháp phòng hộ với
bệnh nhân bằng các kháng sinh được chỉ định để điều trị với liều duy nhất
(riêng azithromycin 20mg/kg).
- Cơ quan y tế
dự phòng tiến hành điều tra, xử lý ổ dịch.
- Hạn chế đi
lại, giao lưu hàng hoá.
2. Các biện
pháp dự phòng chung
- Vệ sinh môi
trường, đảm bảo cung cấp nước sạch.
- Vệ sinh thực
phẩm: Ăn chín, uống sôi, kiểm tra vệ sinh an toàn thực phẩm, nước đá, nước giải
khát. Không nên ăn các hải sản tươi sống, mắm tôm sống vì nguồn bệnh có thể ở
trong đó và lây bệnh.
- Sử dụng vắc-xin
tả uống cho những vùng có nguy cơ dịch theo chỉ đạo của cơ quan y tế dự phòng./.