|
BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
3792/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 17
tháng 12
năm 2024
|
QUYẾT ĐỊNH
BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG VÀ KIỂM SOÁT
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG”
BỘ TRƯỞNG BỘ
Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh,
chữa bệnh ngày 09 tháng 01 năm 2023;
Căn cứ Nghị định số
95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Vụ
trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế.
QUYẾT ĐỊNH
Điều
1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn Dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung”.
Điều
2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn Dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung” được áp dụng
tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi toàn quốc.
Điều
3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày
ký, ban hành và thay thế Quyết định số 2402/QĐ-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ trưởng
Bộ Y tế về việc phê duyệt tài liệu “Hướng dẫn Dự phòng và kiểm soát ung thư cổ
tử cung”.
Điều
4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh
Thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục/Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh
viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị có liên quan chịu
trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Lưu: VT, BMTE.
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
HƯỚNG DẪN
DỰ PHÒNG VÀ KIỂM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
Ban hành kèm theo Quyết định số: 3792/QĐ-BYT
ngày 17 tháng 12
năm 2024
MỤC
LỤC
Nội dung
DANH SÁCH BAN SOẠN THẢO
HƯỚNG DẪN
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT
TẮT VÀ THUẬT NGỮ
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC SƠ
ĐỒ, LƯU ĐỒ
VÀ HÌNH
LỜI
NÓI ĐẦU
Phần 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ
SÀNG LỌC VÀ DỰ PHÒNG UNG
THƯ CỔ TỬ CUNG
Phần 2. DỰ PHÒNG CẤP
1 UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
Phần 3. SÀNG LỌC UNG
THƯ CỔ TỬ CUNG
Phần 4. CÁC PHƯƠNG PHÁP
CHẨN ĐOÁN
Phần 5. XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU
TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG
Phần 6. TỔ
CHỨC THỰC HIỆN
PHẦN PHỤ LỤC
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
DANH SÁCH BAN SOẠN THẢO HƯỚNG DẪN
I. Chỉ đạo xây dựng
Hướng dẫn
Gs.Ts.Bs Trần Văn Thuấn,
Thứ trưởng Bộ Y tế.
II. Ban Soạn thảo
1. Ông Nguyễn Viết Tiến,
Chủ tịch Hội Phụ sản Việt Nam - Trưởng
ban;
2. Ông Đinh Anh Tuấn,
Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ -
Trẻ em, Bộ Y tế - Phó Trưởng ban;
3. Ông Nguyễn Vũ Quốc
Huy, Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế, Phó Chủ tịch Hội Phụ sản
Việt Nam - Phó Trưởng ban chuyên môn;
4. Ông
Trần Danh Cường, Phó Chủ tịch thường trực Hội
Phụ sản Việt Nam - Thành viên;
5. Ông Vũ Bá Quyết,
Phó Chủ tịch Hội Phụ sản Việt Nam - Thành viên;
6. Bà Nguyễn Thị Ngọc
Phượng, Phó Chủ tịch Hội Phụ sản Việt
Nam - Thành viên;
7. Ông Cao Ngọc
Thành, Phó Chủ tịch Hội Phụ sản Việt Nam - Thành viên;
8. Bà Lưu Thị Hồng, Tổng
Thư ký Hội Phụ sản Việt Nam - Thành viên;
9. Ông Nguyễn Duy
Ánh, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương - Thành viên;
10. Ông Vũ Văn Tâm,
Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng - Thành viên;
11. Ông Phạm Chí
Kông, Phó Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng
-Thành viên;
12. Ông Nguyễn Hữu Dự,
Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ - Thành viên;
13. Bà Vũ Thị Nhung,
Chủ tịch Chi hội Phụ sản Tp. Hồ Chí Minh - Thành viên;
14. Ông Lê Quang
Vinh, Chuyên gia giải phẫu bệnh, Bệnh viện Phụ sản Trung ương - Thành viên;
15. Ông Huỳnh Xuân
Nghiêm, Phó Giám đốc Bệnh viện Hùng Vương - Thành viên;
16. Ông Võ Thanh
Nhân, Trưởng khoa Ung bướu phụ khoa, Bệnh viện Từ
Dũ - Thành viên;
17. Ông Lê Trí Chinh,
Trưởng khoa Ngoại Phụ khoa, Bệnh viện K - Thành viên;
III. Tổ Biên tập
1. Bà Lưu Thị Hồng, Tổng
Thư ký Hội Phụ sản Việt Nam - Tổ trưởng;
2. Bà Dương Thị Hải
Ngọc, Chuyên viên chính Vụ Sức khỏe Bà mẹ -
Trẻ em, Bộ Y tế - Tổ phó;
3. Bà Nghiêm Thị Xuân
Hạnh, Chuyên viên chính Vụ Sức khỏe Bà mẹ -
Trẻ em, Bộ Y tế - Tổ phó;
4. Bà Đặng Thị Hồng
Thiện, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Phụ sản Trung ương - Tổ viên;
5. Ông Nguyễn Cảnh Chương,
Giám đốc Trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội - Tổ
viên;
6. Bà Nguyễn Thị Ngọc
Hà, Phó Trưởng phòng Chỉ đạo tuyến,
Bệnh viện Ung bướu Hà Nội - Tổ viên.
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ
Từ viết tắt
|
AGC
|
Atypical glandular
cells - Tế bào tuyến không điển hình
|
|
ASC
|
Atypical squamous
cells - Tế bào vảy không điển hình
|
|
ASCCP
|
American Society
for Colposcopy and Cervical Pathology
Hiệp hội Soi cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ
|
|
ASC-H
|
Atypical squamous
cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion
Tế bào vảy không điển hình, chưa loại trừ
tổn thương trong biểu mô vảy độ cao
|
|
ASC-US
|
Atypical squamous
cells of undetermined significance
Tế bào vảy không điển
hình, ý nghĩa không xác định
|
|
AVE
|
Automatic Visual
Evaluation - Đánh giá quan sát tự động
|
|
cHPV
|
Carcinogenic HPV -
HPV sinh ung thư
|
|
CIN
|
Cervical
Intraepithelial Neoplasia - Tân sinh trong biểu mô cổ
tử cung
|
|
CIS
|
Carcinoma in situ -
Ung thư tại chỗ
|
|
CTC
|
Cổ tử cung
|
|
DNA
|
Desoxyribonucleic
Acid
|
|
DS
|
Dual-Stain - Nhuộm
kép
|
|
HIV
|
Human Immunodeficiency Virus - Vi rút HIV
|
|
HPV
|
Human Papilloma
Virus - Vi rút sinh u nhú ở
người
|
|
HSIL
|
High-grade squamous
intraepithelial lesion
Tổn thương trong biểu
mô vảy độ cao
|
|
hrHPV
|
Các týp HPV nguy cơ
cao
|
|
IARC
|
International
Agency for Research on Cancer -
Cơ quan Nghiên cứu ung thư quốc tế
|
|
KBCB
|
Khám bệnh, chữa bệnh
|
|
LBC
|
Liquid-based
cytology - Tế bào nhúng dịch
|
|
LEEP
|
Loop
Electrosurgical Excision Procedure - Cắt bằng
vòng điện
(còn được gọi là
LLETZ - Cắt bỏ
vùng chuyển tiếp bằng vòng điện)
|
|
LSIL
|
Low-grade squamous
intraepithelial lesion
Tổn thương trong biểu
mô vảy độ thấp
|
|
LTQĐTD
|
Lây truyền qua đường
tình dục
|
|
mRNA
|
messenger
Ribonucleic Acid - ARN thông tin
|
|
NB
|
Người bệnh
|
|
NILM
|
Negative for
Intraepithelial Lesion or Malignancy
Không có tổn thương
trong biểu mô hoặc ác tính
|
|
UTCTC
|
Ung thư cổ tử cung
|
|
VIA
|
Visual Inspection
with Acetic acid - Quan sát cổ tử cung với axit axetic
|
|
VILI
|
Visual Inspection
with Lugol’s Iodine - Quan sát cổ tử cung với
dung dịch Lugol
|
|
XN
HPV
|
Xét nghiệm phát hiện
các týp HPV thuộc nhóm nguy cơ cao
|
Thuật ngữ tương đồng
|
CIN:
|
Tân sinh trong biểu
mô cổ tử cung, tổn
thương tiền ung thư cổ tử
cung, loạn sản cổ tử cung, nghịch sản cổ tử cung
|
|
Tế bào vảy:
|
Tế bào lát, tế bào
gai
|
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân loại kết
quả VIA, biểu hiện và xử trí
Bảng 3.2. Phân loại kết
quả VILI, biểu hiện và xử trí
Bảng 4.1. Danh pháp soi
cổ tử cung IFCPC 2011
Bảng 4.2. Phụ lục
Danh pháp soi cổ tử cung IFCPC 2011
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, LƯU ĐỒ VÀ HÌNH
Sơ đồ 1.1. Diễn tiến
tự nhiên của nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung.
Hình 1.1. Sơ đồ các tổn
thương.
Hình 3.1. Tự lấy mẫu
bệnh phẩm sử dụng que tăm bông.
Hình 3.2. Tự lấy mẫu
bệnh phẩm sử dụng bàn chải cổ tử cung.
Hình 4.1. Các loại
vùng chuyển tiếp.
Lưu đồ 6.1: Lưu đồ
sàng lọc và xử trí dành cho cơ sở y tế có đủ khả năng làm xét nghiệm HPV/tế bào
CTC.
Lưu đồ 6.2: Lưu đồ
sàng lọc và xử trí dành cho cơ sở y tế có khả năng xét nghiệm HPV/tế bào CTC hạn
chế.
Sơ đồ 6.1. Sơ đồ mô
hình chuyển tuyến theo 3 cấp (theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023).
LỜI NÓI ĐẦU
Ung thư cổ tử cung là
một trong những bệnh phổ biến trong các loại ung thư ở
phụ nữ trên toàn thế giới. Theo dữ liệu từ
thống kê GLOBOCAN, năm 2022 trên toàn thế giới có khoảng 662.000 phụ nữ mắc mới
ung thư cổ tử cung và hơn
348.000 người chết do ung thư cổ tử cung, trong đó 80% trường hợp tử vong xảy
ra ở các nước đang phát triển, với xu hướng tăng lên theo thời gian. Mặc dù có
thể dự phòng và phát hiện sớm, ung thư cổ tử
cung vẫn có tỷ lệ mắc và tử
vong cao ở phụ nữ Việt Nam. Năm 2022, tại Việt Nam có 4.612 phụ nữ mắc ung thư
cổ tử cung, tử vong 2.571
trường hợp. Một số lý do dẫn đến tình trạng này là tỷ lệ phụ nữ được sàng lọc định
kỳ còn chưa cao, hệ thống ghi nhận và theo dõi quá trình sàng lọc ung thư chưa
được triển khai rộng khắp, các trường hợp có tổn
thương tiền ung thư chưa được xử trí đồng bộ và hiệu quả một cách đầy đủ.
Năm 2011, Bộ Y tế đã
ban hành “Hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng
thứ cấp ung thư cổ tử
cung”, nhằm lồng ghép sàng lọc, dự phòng và điều trị tổn thương tiền
ung thư trong cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
Đến năm 2019, “Hướng dẫn dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử
cung” được Bộ Y tế ban hành, nhấn mạnh đến phương pháp xét nghiệm
HPV đơn thuần hoặc bộ đôi trong sàng lọc và điều chỉnh
một số phương pháp điều trị các trường hợp tổn thương tiền ung thư.
Bắt đầu từ năm 2008,
vắc-xin phòng nhiễm HPV để dự phòng ung thư cổ tử
cung đã được cấp phép và triển khai ở Việt Nam. Theo điều tra của Tổng cục Thống
kê năm 2021[1], tỷ lệ phụ nữ trong độ tuổi 15-29 tuổi
đã từng được tiêm vắc-xin phòng nhiễm HPV
đạt khoảng 12%; trong khi tỷ lệ phụ nữ trong độ tuổi 30-49 đã từng được sàng lọc
ung thư cổ tử cung ít nhất 1 lần chỉ đạt mức 28%. Kết quả này cho thấy còn một khoảng
cách rất xa để đạt mục tiêu của Kế hoạch hành động quốc gia về Dự phòng và kiểm
soát ung thư cổ tử cung giai đoạn 2016 - 2025: “đến năm 2025 đạt ít nhất 25% trẻ
em gái được tiêm vắc-xin dự phòng ung thư cổ tử cung” và “ít nhất 60% phụ nữ 30
- 54 tuổi được sàng lọc ung thư cổ tử cung”.
Năm 2020, Đại Hội đồng
Y tế thế giới đã thống nhất ban hành Chiến lược toàn cầu hướng đến loại trừ ung
thư cổ tử cung với mục đích giảm tỷ lệ mắc mới không vượt quá 4/100.000 phụ nữ.
Ba trụ cột can thiệp giúp các quốc gia đạt được mục đích này bao gồm:
- Tiêm vắc-xin: 90%
trẻ em gái được tiêm chủng đầy đủ với vắc-xin HPV cho đến
năm 15 tuổi;
- Sàng lọc: 70% phụ nữ
được sàng lọc bằng các phương pháp sàng lọc hiệu năng cao cho đến năm 35 tuổi,
và lặp lại cho đến năm 45 tuổi;
- Điều trị: 90% phụ nữ
có tổn thương tiền ung thư được điều trị và 90% phụ nữ có ung thư xâm lấn được
xử trí.
Tổ chức Y tế thế giới
đề nghị các quốc gia nỗ lực để đạt được mục tiêu 90-70-90 vào năm 2030 nhằm hiện
thực hóa lộ trình loại trừ ung thư cổ tử cung trong thế kỷ sau.
Căn cứ các văn bản điều
hành và khuyến cáo chuyên môn ở cấp
quốc gia và quốc tế, các bằng chứng có được qua triển khai tại nhiều quốc gia
có điều kiện tương tự, Bộ Y tế ban hành tài liệu Hướng dẫn dự phòng và kiểm
soát ung thư cổ tử cung năm 2024, thay thế cho tài liệu cùng tên được ban
hành năm 2019. Đây cũng là tài liệu bổ sung cho Hướng dẫn quốc gia về các dịch
vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
Tài liệu này cung cấp
cho người cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành sản phụ khoa và
người quản lý y tế tại các tuyến những hướng dẫn cơ bản về dự phòng, sàng lọc
và xử trí tổn thương tiền ung thư cổ tử cung. Tài liệu sẽ là cơ sở để xây dựng
các tài liệu đào tạo và công cụ phục vụ cho công tác theo dõi, giám sát, đánh
giá các hoạt động dự phòng, sàng lọc, chẩn đoán và điều trị các tổn thương tiền
ung thư cổ tử cung. Người cung cấp dịch vụ cũng có thể coi đây là một công cụ để
tự đánh giá việc thực hiện các kỹ thuật chuyên môn của bản thân, thông qua việc
sử dụng các bảng kiểm kỹ thuật trong tài liệu.
Các kỹ thuật chăm
sóc, chẩn đoán, xử trí, điều trị đề cập trong Hướng
dẫn dự phòng và kiểm soát ung
thư cổ tử cung
năm 2024 chỉ được thực hiện tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giấy
phép hoạt động và phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp; người cung cấp dịch vụ
chỉ được thực hiện khi có chứng chỉ
hành nghề/giấy phép hành nghề có phạm vi phù hợp do cấp có thẩm quyền cấp.
Phần 1.
ĐẠI CƯƠNG VỀ SÀNG LỌC VÀ DỰ PHÒNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.
Đại cương
Ung thư cổ tử cung
(UTCTC) là bệnh lý ác tính của biểu mô vảy (biểu mô lát tầng) hoặc biểu mô tuyến
cổ tử cung, thường gặp từ độ tuổi 30 trở đi, đứng hàng thứ hai trong các ung
thư sinh dục ở nữ giới về tỷ
lệ mắc cũng như tỷ lệ tử
vong. Ung thư cổ tử cung tạo ra các gánh nặng bệnh
tật lớn cho người bệnh, gia đình, hệ thống y tế và toàn xã hội.
Ung
thư cổ tử cung là bệnh nguy hiểm nhưng có thể làm
giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong, gánh nặng cho gia đình và xã hội nếu được phát
hiện sớm và điều trị kịp thời, do khoảng thời gian hình thành và phát triển
tổn thương tiền ung thư ở cổ tử
cung tương đối dài; nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đã được xác định. Mặt
khác cổ tử cung là bộ phận có thể
tiếp cận trực tiếp để quan sát, thăm khám, lấy bệnh phẩm và thực hiện các can
thiệp điều trị nên đại đa số các trường hợp UTCTC có thể được chẩn đoán sớm và
dự phòng bằng cách sàng lọc, phát hiện sớm và điều
trị các thương tổn tiền ung thư.
2.
Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung
Nhiễm một hoặc nhiều
týp vi rút gây u nhú ở người (Human Papillomavirus - HPV) nguy cơ cao đã được
khẳng định là nguyên nhân tiên phát của UTCTC.
HPV là tác nhân truyền qua đường tình dục. Cho đến nay đã phát hiện được khoảng
200 týp HPV, trong đó có hơn 30 týp thường lây lan qua quan hệ tình dục. Người
ta chia HPV sinh dục thành hai nhóm: nhóm nguy cơ thấp (thường gặp nhất là các
týp 6 và 11) gây nên sùi mào gà sinh dục và nhóm nguy cơ cao (khoảng 16 týp),
gây ra các tổn thương tân sinh trong
biểu mô cổ tử cung và/hoặc ung thư cổ tử cung, âm đạo, hậu môn, dương vật,
thanh quản...
Có 8 týp sinh ung thư
thường gặp nhất là 16,18, 45,
33, 51, 58,
31, 52 và 35, chịu trách nhiệm cho khoảng 96,1% các ung thư cổ tử cung. Cơ quan
nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) của Tổ chức Y tế thế giới phân chia các týp
HPV sinh ung thư thành 4 nhóm như sau:
- Nhóm 1: HPV 16, là
nguyên nhân của khoảng 60% ung thư tế
bào vảy CTC.
-
Nhóm 2
: HPV 18,
45, lần lượt
là nguyên nhân của 15% và 5% ung thư tế bào vảy CTC.
- Nhóm 3: các týp nằm
gần HPV 16 trong cây phả hệ, bao gồm HPV 33, 31, 52, 58 và 35, tính chung gây
ra khoảng 15% ung thư tế bào vảy CTC.
- Nhóm 4: nguy cơ thấp
hơn, bao gồm HPV 39, 51, 59, 56 và 68, tính chung gây ra khoảng 5% ung thư tế
bào vảy CTC.
Nguy cơ nhiễm HPV ít
nhất 1 lần trong đời của người phụ nữ là khoảng 85%, với tỷ lệ nhiễm cao nhất xảy
ra trong độ tuổi 20-30, có thể lên đến 20-25% trong quần thể; trong khi nguy cơ
nhiễm ít nhất 1 lần trong đời của nam giới là 91%. Tỷ lệ mắc bệnh UTCTC trên thế
giới nói chung và ở Việt Nam có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ hiện nhiễm HPV, tỷ
lệ này cao hơn ở khu vực miền Nam so với miền Bắc và miền Trung.
Các yếu tố nguy cơ
nhiễm HPV:
+ Quan hệ tình dục sớm,
+ Quan hệ tình dục với
nhiều người,
+ Sinh nhiều con,
+ Vệ sinh sinh dục
không đúng cách,
+ Viêm cổ tử cung mạn
tính, nhiễm khuẩn LTQĐTD,
+ Điều kiện dinh dưỡng,
kinh tế xã hội thấp,
+ Hút thuốc lá, đái
tháo đường, suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV)...
3.
Diễn tiến tự nhiên của ung thư cổ tử cung
Vi-rút HPV sau khi
nhiễm vào biểu mô cổ tử cung sẽ gây ra các thay đổi ở biểu mô vảy và/hoặc biểu
mô tuyến cổ tử cung. Phần lớn các tổn thương này tự thoái triển về bình thường
sau một thời gian tương đối ngắn (khoảng 1-3 năm) hoặc không tiến triển đến
dạng nặng hơn. Nếu người phụ nữ nhiễm HPV nguy cơ cao và phối hợp với các yếu
tố nguy cơ khác, tổn thương ban đầu có thể tồn tại và tiến triển trong khoảng
10 - 20 năm qua các giai đoạn tân sinh trong biểu mô để hình thành ung thư cổ tử
cung.
Sơ
đồ 1.1. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung
Có trên 90% trường hợp
nhiễm HPV sẽ đào thải vi rút trong vòng 2 năm, khoảng 10% các trường hợp vẫn
còn vi rút HPV sau 3 năm và có dưới 5% tiến triển thành tổn thương CIN2 hoặc nặng
hơn trong 3 năm. Tổn thương ung thư xâm lấn cổ tử cung bắt đầu xuất hiện sau khoảng
10-15 năm kể từ khi nhiễm HPV mạn tính, trong đó khoảng 20% CIN3 tiến triển
thành ung thư trong vòng 5 năm tiếp theo và khoảng 50% CIN3 tiến triển thành
ung thư trong vòng 30 năm.
4.
Mô bệnh học
Tổn thương biểu mô vảy
ở cổ tử cung phát triển qua giai đoạn tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN)
trước khi hình thành ung thư xâm lấn.
Tùy thuộc vào số
lượng của các tế bào bất thường, tân sinh trong biểu mô cổ tử cung được chia
thành:
+ CIN1: các tế bào biểu
mô bất thường chiếm 1/3 dưới chiều dày lớp biểu mô.
+ CIN2: các tế bào biểu
mô bất thường chiếm 2/3 dưới chiều dày lớp biểu mô.
+ CIN3: các tế bào biểu
mô bất thường chiếm gần hết chiều dày lớp biểu mô, chỉ
còn vài lớp tế bào bình thường. CIN3 bao gồm cả ung
thư biểu mô tại chỗ (carcinoma in situ - CIS): toàn bộ bề dày biểu mô bao gồm
các tế bào ung thư nhưng chưa phá vỡ và xâm lấn qua màng đáy.
Ung thư biểu mô cổ tử
cung xâm lấn có 2 loại thường gặp: ung thư tế bào vảy (còn gọi là tế bào lát hoặc
tế bào gai) chiếm khoảng 85-90% các trường hợp, ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng
10-15% các trường hợp.
Hình
1.1. Sơ đồ các tổn thương
(a)
CIN 1; (b) CIN 2; (c) CIN 3; (d) Ung thư xâm lấn
5.
Sàng lọc và dự phòng ung thư cổ tử cung
5.1.
Dự phòng cấp 0 (dự phòng căn nguyên)
Dự phòng cấp 0 hay dự
phòng căn nguyên rất quan trọng trong phòng ngừa bệnh mạn tính nói chung và bệnh
ung thư cổ tử cung nói riêng. Dự phòng cấp 0 bệnh ung thư cổ tử cung bao gồm
các chính sách quốc gia và các chương trình y tế có liên quan, các điều kiện
kinh tế, xã hội và môi trường dẫn đến
sự gia tăng nguy cơ gây bệnh. Dự phòng cấp 0 đòi hỏi có sự hợp tác đa ngành,
tham gia mạnh mẽ từ các bên liên quan, đặc biệt là về vấn đề kinh tế - xã hội.
5.2.
Dự phòng cấp 1 (dự phòng sơ cấp)
Dự phòng cấp 1 bao gồm
các thay đổi hành vi, lối sống liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc ung thư cổ tử
cung và tiêm vắc-xin phòng nhiễm HPV.
5.2.1. Các thay đổi
hành vi, lối sống:
Một số hành vi, lối sống
có thể làm tăng nguy cơ bị nhiễm vi-rút HPV và có thể làm tăng nguy cơ ung thư
cổ tử cung. Các biện pháp truyền thông, giáo dục sức khỏe nhằm giảm lối sống
tình dục có nguy cơ cao, quan hệ tình dục an toàn, tránh hoặc làm giảm các yếu
tố nguy cơ khác như lập gia đình quá sớm, có con sớm, hút thuốc lá (kể cả chủ động
và thụ động).
Bên cạnh đó, tăng cường
chế độ ăn uống lành mạnh giàu trái cây và rau quả, duy trì cân nặng hợp lý và vận
động thể lực thường xuyên có thể làm giảm nguy cơ ung thư cổ tử cung. Một lối sống
lành mạnh sẽ tối ưu hóa chức năng hệ thống miễn dịch và làm giảm tác động của
những yếu tố làm thúc đẩy nguy cơ ung thư trong cơ thể.
5.2.2. Tiêm vắc-xin
phòng lây nhiễm HPV:
Tiêm vắc-xin HPV là
biện pháp dự phòng cấp 1 nhằm phòng ngừa lây nhiễm các týp HPV nguy cơ cao, từ
đó phòng ngừa ung thư cổ tử cung, âm hộ, âm đạo, các tổn thương tiền ung thư hoặc
loạn sản, mụn cóc sinh dục và bệnh lý do nhiễm HPV. Hiện nay có nhiều loại vắc
xin HPV khác nhau (vắc-xin nhị giá, tứ giá, cửu giá...), tùy thuộc vào các chủng
vi-rút mà các vắc-xin có hiệu quả bảo vệ với các bệnh khác nhau. Liệu trình
tiêm vắc-xin HPV khác nhau tùy thuộc loại vắc-xin và độ tuổi của người tiêm,
trong đó Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo tiêm ở độ tuổi 9 -
15 mang lại hiệu quả cao nhất, nhưng với tính an toàn và lợi
ích mang lại trong dự phòng UTCTC thì tuổi tối đa để tiêm phòng có thể kéo dài
lên đến 45 tuổi, tùy theo loại vắc-xin được cấp phép lưu hành.
Vắc-xin HPV không có
chỉ định cho phụ nữ có thai, tuy nhiên một số
bằng chứng từ nhóm các phụ nữ không biết mình mang thai tại thời điểm bắt đầu
tiêm vắc-xin và tiếp tục thai kỳ cho thấy không có ảnh hưởng có hại nào lên sự
phát triển của thai và kết cục thai kỳ.
Tiêm vắc-xin HPV
không thay thế cho biện pháp sàng lọc tổn thương cổ tử cung (biện pháp dự phòng
cấp 2) cũng như các cảnh báo về việc phơi nhiễm HPV và các bệnh lây truyền qua
đường tình dục.
5.3.
Dự phòng cấp 2 (dự phòng
thứ cấp)
Dự phòng cấp 2 bao gồm
sàng lọc (tầm soát) phát hiện các tổn thương tân sinh trong biểu mô cổ tử cung
và xử trí phù hợp.
Các phương pháp hiện
được dùng trong sàng lọc để dự phòng ung thư cổ tử cung bao gồm:
- Xét nghiệm HPV nguy
cơ cao: xét nghiệm tìm ADN hoặc ARN thông tin đặc hiệu của vi rút.
- Xét nghiệm tế bào cổ
tử cung: cổ điển hoặc nhúng dịch.
- Quan sát cổ tử cung
với dung dịch acid acetic hoặc dung dịch Lugol bằng mắt thường, hoặc bằng các
thiết bị chụp ảnh, có hỗ trợ phân tích kết quả dựa trên trí tuệ nhân tạo (đang
trong giai đoạn nghiên cứu ứng dụng tại Việt Nam).
Sau khi được phát hiện
và chẩn đoán, có thể điều trị tổn thương tiền ung thư bằng một trong các phương
pháp:
- Nhóm phương pháp cắt
bỏ tổn thương tiền ung thư (bao gồm cả ung thư tại chỗ - CIS): khoét chóp bằng
dao, dao điện, laser, LEEP (LLETZ); hoặc xem xét cắt tử cung toàn phần đơn giản
(bao gồm cổ tử cung) đối với một số đối tượng cụ thể như lớn tuổi, đủ con,
không thể theo dõi tiếp.
- Nhóm phương pháp
phá hủy tổn thương tiền ung thư: áp lạnh, áp nhiệt, đốt điện, hóa hơi (bốc bay)
bằng laser.
Để đạt được hiệu quả
trên cộng đồng, việc sàng lọc cần đạt được độ bao phủ tối thiểu 70% quần thể
đích.
5.4.
Dự phòng cấp 3 (dự phòng
tam cấp)
Dự phòng cấp 3 bao gồm
phát hiện các trường hợp ung thư xâm lấn ở giai đoạn sớm và điều trị triệt để tại
các cơ sở có đủ điều kiện, nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh.
Điều trị ung thư giai
đoạn tiến xa và chăm sóc giảm nhẹ là các thành tố không thể thiếu trong chương
trình dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung.
Phần 2.
DỰ PHÒNG CẤP 1 UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.
Truyền thông thay đổi hành vi
Mục đích của truyền
thông là nâng cao nhận thức, thay đổi hành vi, lối sống của các cá nhân theo hướng
tăng cường thực hiện các hành vi có lợi,
từ đó làm giảm nguy cơ mắc ung thư cổ tử
cung.
Nội dung truyền
thông:
- Nội dung truyền
thông cho cộng đồng:
+ Thông tin cơ bản về
ung thư cổ tử cung: gánh nặng bệnh tật, nguyên nhân, đường lây truyền của vi
rút HPV, yếu tố nguy cơ.
+ Các biện pháp dự
phòng:
Thay đổi hành vi, lối
sống: thực hành tình dục an toàn, hạn chế thực hiện các hành vi làm tăng nguy
cơ, và tăng cường thực hiện các hành vi có lợi cho sức khỏe; tiêm phòng vắc xin
HPV: các loại vắc xin hiện có ở Việt Nam, đối tượng tiêm phòng, tác dụng, hiệu
quả, lịch tiêm, chi phí ước tính của từng loại vắc xin, cơ sở cung cấp dịch vụ
tiêm chủng, các chính sách hỗ trợ tiêm phòng HPV (nếu có).
+ Các biện pháp sàng
lọc phát hiện sớm tình trạng nhiễm HPV và các tổn thương tiền ung thư: ý nghĩa của
việc sàng lọc, độ tuổi sàng lọc; các biện pháp sàng lọc; ý nghĩa, tần suất thực
hiện, chi phí ước tính của từng biện pháp; các chính sách hỗ trợ sàng lọc (nếu
có).
- Nội dung truyền
thông cho đối tượng là người đến nhận dịch vụ:
Bên cạnh những thông
tin chung cho cộng đồng, đối tượng người đến nhận dịch vụ cần được cung cấp
thêm các thông tin cụ thể về:
+ Các dịch vụ sàng lọc
và dự phòng ung thư cổ tử cung sẵn có, bao gồm các thông tin về nơi cung cấp dịch
vụ và chi phí của các dịch vụ này;
+ Các loại vắc-xin hiện
có tại cơ sở; hiệu quả, đối tượng và lịch tiêm, tác dụng phụ (nếu có), giá dịch
vụ (đối với vắc-xin tự chi trả) của
mỗi loại.
+ Trả lời những tin đồn,
thông tin sai lệch, giả định của khách hàng.
- Nội dung truyền
thông cho các nhà hoạch định chính sách:
+ Gánh nặng bệnh tật của
ung thư cổ tử cung; các mục tiêu chiến lược toàn cầu;
+ Lý do lựa chọn ung
thư cổ tử cung được lựa chọn ưu tiên can thiệp: Có căn nguyên rõ ràng;
có thể dự phòng được bằng cách thay đổi hành vi, lối sống và tiêm
vắc xin phòng HPV; có thể sàng lọc, phát hiện sớm bằng nhiều biện pháp; có thể điều
trị khỏi nếu phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư và ung thư giai đoạn sớm
bằng các phương pháp điều trị hiệu quả, chi phí thấp;
+ Lợi ích của việc dự
phòng và kiểm soát bệnh ung thư cổ tử cung, bao gồm lợi ích về y tế và hiệu quả
trong chi phí.
Hình thức truyền
thông:
Đa dạng hóa
các hình thức truyền thông dựa trên các kênh truyền thông hiện có và hiệu quả:
- Thông qua các
phương tiện truyền thông đại chúng như chương trình truyền hình, truyền thanh,
báo, tạp chí... để phổ biến kiến thức về chẩn đoán sớm và dự phòng ung thư cổ tử
cung cho toàn bộ cộng đồng.
- Sử dụng hình thức
truyền thông trực tiếp qua tư vấn cá nhân, thảo luận nhóm hoặc các buổi họp cộng
đồng; tổ chức các chiến dịch truyền thông kết hợp cung cấp dịch vụ.
- Ứng dụng công nghệ
thông tin trong truyền thông: thông tin trên các nền tảng mạng xã hội
(Facebook, Zalo, Instagram); thông tin qua các ứng dụng trên điện thoại di động
(Hồ sơ sức khỏe điện tử; sổ theo dõi sức khỏe bà mẹ - trẻ em điện tử)... Các
hình thức này giúp cung cấp thông tin một cách đầy đủ, chính xác và nhanh chóng
đến các đối tượng đích.
2.
Vắc-xin HPV
2.1.
Chiến lược về triển khai vắc-xin HPV trên thế giới và tại Việt Nam
- Tiêm chủng vắc-xin
HPV là biện pháp dự phòng UTCTC hiệu quả nhất cho phụ nữ. Tiêm chủng là biện
pháp dự phòng cấp 1 và không thay thế cho biện pháp sàng lọc phát hiện sớm tổn
thương CTC (biện pháp dự phòng cấp 2) cũng như các biện pháp dự phòng phơi nhiễm
HPV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
- Tháng 4/2009, Tổ chức
Y tế thế giới đã chính thức đề nghị các quốc gia đưa vắc- xin HPV vào chương
trình Tiêm chủng mở rộng quốc gia.
- Ngày 23/9/2016, Bộ
Y tế đã phê duyệt “Kế hoạch hành động quốc gia về Dự phòng và kiểm soát ung thư
cổ tử cung giai đoạn 2016-2025”, với một trong những chỉ tiêu là “Tỷ lệ trẻ
em gái và phụ nữ được tiêm vắc-xin HPV đạt ít nhất 25% vào năm 2025".
- Năm 2018, Tổ chức Y
tế Thế giới đã đặt ra chiến lược tiến đến loại trừ UTCTC vào năm 2030, trong đó
cần đạt được mục tiêu 90% trẻ em gái được
tiêm chủng đầy đủ với vắc-xin HPV cho đến năm 15 tuổi.
- Ngày 15 tháng 8 năm
2022, Chính phủ đã ban hành Nghị quyết số 104/NQ-CP về lộ trình tăng số lượng vắc-xin
trong Chương trình Tiêm chủng mở rộng giai đoạn 2021 - 2030, trong đó đồng ý
đưa vắc xin phòng bệnh ung thư cổ tử cung vào Chương trình Tiêm chủng mở rộng từ
năm 2026, đồng thời cho phép các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có khả
năng cân đối ngân sách địa phương mua vắc-xin phòng bệnh ung thư cổ tử cung nếu
có thể tiếp cận với mức giá ưu đãi
cho các nhóm đối tượng nguy cơ cao khác ngoài tiêm chủng mở rộng ngay từ giai
đoạn 2022 - 2025 nhằm khuyến
khích người dân tham gia tiêm chủng phòng bệnh.
2.2.
Các loại vắc-xin HPV
Có 3 loại vắc-xin dự
phòng HPV với các týp HPV nguy cơ cao đang sẵn có trên thị trường ở
nhiều nước trên thế giới để dự phòng các bệnh liên quan đến HPV: vắc-xin
tứ giá được cấp phép lần đầu tiên vào 2006, vắc-xin nhị giá năm 2007 và vắc-xin
cửu giá vào năm 2014. Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã cấp phép lưu hành cho 3 vắc xin:
vắc-xin nhị giá và vắc-xin tứ giá từ năm 2008, vắc-xin cửu giá từ năm 2021.
Theo văn bản số 1049e/QLD-ĐK ngày 9/5/2024 của Cục Quản lý Dược, vắc xin cửu
giá được tiêm cho đối tượng từ 9 đến 45 tuổi.
Sử dụng kỹ thuật tái
tổ hợp DNA, cả 3 vắc-xin này được bào chế từ protein cấu
trúc tinh chế L1 sau đó lắp ghép
thành các vỏ rỗng đặc hiệu cho HPV, được gọi là các tiểu thể giống với vi-rút
HPV (virus-like particle - VLP). Các vắc-xin này không chứa các sản phẩm sinh học
sống là DNA của vi-rút, do đó không có khả năng lây nhiễm, và cũng không chứa
kháng sinh và chất bảo quản.
- Vắc xin HPV nhị giá
có tác dụng phòng nhiễm 2 týp HPV 16 và 18 - nguyên nhân của 70% các trường hợp
UTCTC.
- Vắc xin HPV tứ giá,
chứa 4 kháng nguyên týp HPV 6, 11, 16 và 18, ngoài tác dụng phòng nhiễm 2 týp
HPV 16, 18 còn phòng các bệnh do HPV týp 6, 11 gây ra ở vùng hậu môn sinh dục
(sùi mào gà/ mụn cóc sinh dục).
- Vắc xin HPV cửu giá
chứa 9 kháng nguyên týp HPV, trong đó có 2 týp HPV nguy cơ thấp: 6, 11 và 7 týp
HPV nguy cơ cao: 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 - là nguyên nhân của trên 90% các
trường hợp UTCTC, đồng thời còn phòng các bệnh do HPV týp 6, 11 gây ra ở vùng hậu
môn sinh dục (sùi mào gà/ mụn cóc sinh dục).
Các bằng
chứng hiện nay cho thấy các vắc
xin HPV nhị giá, HPV tứ giá và HPV cửu giá cho kết quả tương đương về tính hiệu
quả, hiệu lực và tính sinh miễn dịch để dự phòng UTCTC.
2.3.
Hiệu quả và thời gian bảo vệ
* Đối
với trẻ em gái và phụ
nữ từ 9-45 tuổi, vắc xin HPV có tác dụng phòng ngừa:
- Ung
thư cổ tử cung, âm hộ, âm đạo và hậu môn; các tổn thương tiền ung thư hoặc loạn
sản; mụn cóc sinh dục gây ra bởi
Human Papillomavirus.
- Ung thư cổ tử cung,
âm hộ, âm đạo và hậu môn gây ra bởi các týp HPV 16, 18, 31,
33, 45,
52 và 58
- Mụn cóc sinh dục
(condyloma acuminata) gây ra bởi các týp HPV 6 và 11
- Các tổn thương tiền
ung thư sau đây gây ra bởi các týp HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33,
45, 52 và 58:
+ Tân sinh trong biểu
mô cổ tử cung độ 1, 2, 3 và ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (AIS) cổ tử cung,
+ Tân sinh trong biểu
mô âm hộ (VIN) độ 1, 2 và 3,
+ Tân sinh trong biểu
mô âm đạo (ValN) độ 1, 2 và 3,
+ Tân sinh trong biểu
mô hậu môn (AIN) độ 1,2 và 3.
* Đối
với trẻ em trai và nam giới từ 9-45 tuổi, vắc xin HPV có tác dụng phòng ngừa:
- Ung thư hậu môn,
các tổn thương tiền ung thư hoặc loạn sản hậu môn; các tổn thương bộ phận sinh
dục ngoài (bao gồm cả mụn cóc sinh dục) gây ra bởi HPV:
- Ung thư hậu môn gây
ra bởi các týp HPV 16, 18, 31, 33,
45, 52 và 58
- Mụn cóc sinh dục
(condyloma acuminata) gây ra bởi
các týp HPV 6 và 11
- Các tổn thương tiền
ung thư sau đây gây ra bởi
các týp HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 và 58: tân sinh trong biểu mô hậu môn
(AIN) độ 1, 2 và 3.
Các bằng chứng hiện
nay cho thấy rằng cả 3 vắc-xin được cấp
phép trên thế giới có hiệu quả tương đương nhau trong việc dự phòng UTCTC. Về tác
động của chương trình tiêm chủng ở mức độ cộng đồng, các bằng chứng cho thấy sự
giảm các tổn thương cổ tử cung, giảm mức độ nặng, và giảm tỷ lệ hiện nhiễm các
týp HPV nguy cơ cao ở phụ nữ trẻ. Ngoài ra các vắc-xin có chứa các týp HPV 6,
11 có hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ mới mắc sùi mào gà/mụn cóc hậu môn
sinh dục.
Kết quả thử
nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả dự phòng tổn thương CIN (CIN 1, CIN 2/3) liên
quan đến HPV týp 16 và 18 là 93,2% đối với vắc-xin nhị giá, và 96,0% đối với vắc
xin tứ giá. Hiệu quả của vắc-xin tứ giá phòng sùi mào gà/ mụn cóc sinh dục liên
quan đến HPV týp 6 và 11 là 99,0%. Dữ liệu theo dõi sau 10 năm tiêm vắc-xin
HPV cửu giá ở bé trai và gái 9-15 tuổi cho thấy không có các trường hợp tổn
thương CIN hay sùi mào gà sinh dục liên quan đến các týp HPV có trong vắc-xin.
Các nghiên cứu lâm
sàng trước và sau lưu hành của vắc xin HPV nhị giá cho thấy tại thời điểm hiện
tại, thời gian bảo vệ đều đạt trên 12 năm và với vắc xin HPV tứ giá là 14 năm.
Bên cạnh đó, qua các mô hình toán học còn cho thấy khả năng bảo vệ có thể kéo
dài lên đến sau 20 năm. Các nghiên cứu cho đến thời điểm 6 năm sau tiêm vắc-xin
cửu giá cho thấy vẫn duy trì mức độ bảo vệ trên 90%, và mức độ này được ước
tính sẽ tiếp tục được duy trì cho đến thời điểm 14 năm sau tiêm.
* Miễn
dịch chéo:
Ngoài tác dụng bảo vệ
chống lại các týp HPV có trong vắc xin, các vắc xin nhị giá và tứ giá còn có tác
dụng bảo vệ chéo với những týp HPV nguy cơ cao không có trong vắc xin, như các
týp 31, 33 và 45, là những týp có liên quan đến khoảng
13% các trường hợp UTCTC.
2.4.
Tính
an toàn của vắc xin & sự cố bất lợi sau tiêm chủng
Các vắc-xin HPV có độ
an toàn cao. Các phản ứng sau tiêm vắc-xin HPV thông thường là nhẹ và tồn tại trong
một thời gian ngắn. Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới tiếp tục khẳng định cả
ba loại vắc-xin HPV đều an toàn cho các đối tượng trong chỉ
định.
- Phản ứng tại chỗ:
+ Đau là triệu chứng
thường gặp nhất tại thời điểm tiêm.
+ Phản ứng tại chỗ xảy
ra phổ biến ở vắc xin nhị giá hơn là vắc-xin tứ giá. Phản ứng tại chỗ tiêm bao
gồm đau (92,9% ở vắc-xin nhị giá , 71,6% ở vắc-xin
tứ giá), đỏ (44,3% ở
vắc-xin nhị giá, 25,6% ở vắc-xin tứ giá) và sưng (36,5% ở vắc-xin nhị giá,
21,8% ở vắc-xin tứ giá).
+ Đau nghiêm trọng
(đau tự phát hoặc đau mà cản trở hoạt động bình thường) đã được báo cáo khoảng
6% ở những người được tiêm vắc-xin.
- Phản ứng toàn thân:
+ Các giám sát sau cấp
phép cho thấy phản ứng toàn thân chủ yếu là nhẹ và tự khỏi.
+ Những phản ứng toàn
thân nhẹ có thể liên quan đến tiêm vắc-xin bao gồm đau đầu, đau cơ, hoa mắt,
chóng mặt, đau khớp, triệu chứng dạ
dày ruột (nôn, buồn nôn, đau bụng).
+ Ngất sau tiêm vắc-xin
cũng được báo cáo, cũng giống như nhiều vắc-xin khác nhưng có thể hạn chế được
bằng việc chuẩn bị bệnh nhân phù hợp.
- Các giám sát sau cấp
phép về tính an toàn của vắc-xin nhị giá, tứ giá và cửu giá ở
phụ nữ 18-45 tuổi cho thấy không có sự khác biệt về sự xuất hiện các bệnh mạn
tính mới, bao gồm bệnh tự miễn. Các số liệu khẳng định rằng
vắc xin HPV không làm tăng nguy cơ mắc các
hội chứng Guillain-Barré, hội chứng đau ở các
chi, và hội chứng tim nhịp nhanh sau tiêm vắc xin HPV.
2.5.
Đối tượng và lịch tiêm chủng
- Đối tượng và lịch
tiêm theo hướng dẫn của nhà sản xuất đã đăng ký với Cục Quản lý Dược, Bộ Y tế tại
Việt Nam. Đề nghị tham khảo thông tin kê toa cụ thể của từng loại vắc-xin để áp
dụng chỉ định, liều dùng và các cập nhật phù hợp.
- Trong thời gian tới,
vắc xin HPV sẽ được triển khai trong Chương trình tiêm chủng mở
rộng cho trẻ em gái để phòng bệnh UTCTC. Đối tượng và lịch tiêm chủng sẽ theo
hướng dẫn của Bộ Y tế.
Phần 3.
SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.
Khái niệm
Sàng lọc là quá trình
áp dụng một biện pháp kỹ thuật hay xét nghiệm để phát hiện sớm một bệnh ở thời
kỳ tiền lâm sàng mà bệnh đó chưa có
biểu hiện những triệu chứng lâm sàng. Để có thể sàng lọc một cách rộng rãi, có
hiệu quả thì phải có sẵn các phương pháp xét nghiệm sàng lọc và điều trị.
Trong các chương
trình sàng lọc UTCTC nhằm phát hiện sớm tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử
cung, xét nghiệm tế bào CTC hàng loạt, định kỳ và có hệ thống đã được sử dụng rộng
rãi và có hiệu quả cao song còn vẫn có một số khó
khăn ở các nước đang phát triển, trong đó có
Việt Nam do hạn chế về kỹ thuật và nhân lực được đào tạo đầy đủ. Quan sát cổ tử
cung với acid acetic (VIA) đã được Tổ chức Y tế
thế giới khuyến cáo áp dụng từ thập niên 1990 tại các địa phương có nguồn lực hạn
chế để gia tăng tỷ lệ phụ nữ được sàng lọc, tuy nhiên cũng gặp phải những hạn
chế tương tự xét nghiệm tế bào CTC về độ nhạy và kiểm soát chất lượng. Trong những
năm gần đây, các kỹ thuật xét nghiệm HPV từ bệnh phẩm do nhân viên y tế lấy hoặc
bản thân người phụ nữ tự lấy đã được phát triển và gia tăng khả năng tiếp cận
rõ rệt, cả về phía hệ thống y tế cung
cấp dịch vụ lẫn từ phía các phụ nữ.
Năm 2021, Tổ chức Y tế
thế giới khuyến cáo xét nghiệm HPV DNA là phương pháp sàng lọc đầu
tay hơn là sử dụng xét nghiệm tế bào CTC hoặc VIA ở
cả quần thể phụ nữ bình thường lẫn quần thể có HIV, tuy nhiên cũng nhấn mạnh
các chương trình sàng lọc bằng tế bào CTC đảm bảo chất lượng vẫn cần được tiếp
tục cho đến khi xét nghiệm HPV DNA sẵn sàng, và chương trình sử dụng VIA
sàng lọc đầu tay nên được chuyển nhanh sang xét nghiệm HPV. Đối với nhóm
phụ nữ có HIV cần thực hiện thêm test phân tầng sau xét nghiệm HPV DNA.
Song song với khuyến
cáo về việc sàng lọc đầu tay bằng xét nghiệm HPV DNA hiệu năng cao, trong năm
2021 Tổ chức Y tế thế giới cũng đưa ra khuyến cáo có thể sử dụng xét nghiệm HPV
mRNA cho mục đích này đối với phụ nữ không có HIV, với mẫu xét nghiệm do cán bộ
y tế lấy, đảm bảo chu kỳ sàng lọc 5 năm. Đây
là khuyến cáo có điều kiện, dựa trên bằng chứng có độ chắc chắn thấp.
Trong những năm gần
đây, trí tuệ nhân tạo (AI) đã được nghiên cứu sâu rộng và và bắt đầu có các ứng
dụng trong y khoa. Trong sàng lọc ung thư cổ tử cung, đã xuất hiện phương pháp đánh
giá quan sát tự động (automatic visual evaluation - AVE), chụp ảnh cổ tử
cung sau bôi acid acetic, sau đó phân tích tức thời dựa trên trí tuệ nhân tạo
và đưa ra kết quả gợi ý theo các nhóm bình thường, có tổn thương CIN1 hoặc
CIN2-3 hoặc CIN3+, với giá trị chẩn đoán rất hứa hẹn. Khi kết hợp AVE với định
týp mở rộng HPV theo các nhóm phân loại HPV
nguy cơ của IARC có thể giúp đưa ra thái độ xử trí cụ thể cho mỗi trường hợp
tùy theo nguy cơ, phù hợp với cách tiếp cận xử trí dựa trên nguy cơ ước tính
cho 5 năm hoặc 3 năm sau đó do Hiệp hội Soi cổ tử
cung và bệnh học cổ tử
cung Hoa Kỳ đưa ra từ năm 2019.
2.
Đối tượng và tần suất
Sàng lọc bằng xét
nghiệm HPV DNA đầu tay đơn lẻ, hoặc HPV mRNA, hoặc tế bào cổ tử cung, hoặc VIA,
hoặc co-testing (xét nghiệm HPV nguy cơ cao phối hợp tế bào học) được
chỉ định cho các phụ nữ trong độ tuổi 21-65, đã quan hệ tình
dục, ưu tiên cho nhóm phụ nữ trong độ tuổi 30 - 49.
Chu kỳ sàng lọc:
- 5 năm nếu áp dụng
xét nghiệm HPV DNA/mRNA nguy cơ cao, từ 25 tuổi trở
đi.
- 3 năm nếu áp dụng
phương pháp tế bào CTC hoặc VLA/VILI, từ 21 tuổi trở
đi.
Sau 65 tuổi có thể dừng
sàng lọc nếu có 2 lần sàng lọc liên tiếp đúng chu kỳ trước đó
âm tính.
Phương pháp VIA chỉ
được áp dụng cho các phụ nữ quan sát được vùng chuyển tiếp cổ tử
cung.
Đối
với nhóm phụ nữ có HIV:
- Bắt đầu sàng lọc UTCTC
đều đặn từ độ tuổi 21 cho quần thể phụ nữ có HIV, ưu tiên sàng lọc trong độ tuổi
25 - 49, khoảng cách sàng lọc mỗi 3-5 năm bằng
phương pháp xét nghiệm HPV DNA đầu tay. Sau 50 tuổi, có thể dừng sàng lọc sau 2
lần sàng lọc đúng chu kỳ có kết quả âm tính.
- Sử dụng một xét
nghiệm HPV DNA sàng lọc đầu tay, có phân tầng để dự phòng UTCTC. Trong cách tiếp
cận sàng lọc - phân tầng - điều trị sử dụng xét nghiệm HPV DNA sàng lọc đầu
tay, nếu HPV(+) thì phân tầng bằng định týp từng phần, soi cổ tử cung, VIA hoặc
tế bào học.
- Ở nơi xét nghiệm
HPV DNA chưa có sẵn, có thể sàng lọc mỗi 3 năm bằng phương pháp tế bào CTC hoặc
VIA.
- Phụ nữ có kết quả
sàng lọc đầu tay bằng tế bào học dương tính và soi CTC âm tính cần được xét
nghiệm lại HPV DNA sau 12 tháng, và nếu âm tính thì quay về chu kỳ sàng lọc
bình thường
- Phụ nữ có HIV đã được
điều trị tổn thương CIN2/3 hoặc AIS được khẳng định về mô bệnh học, hoặc được điều
trị sau một xét nghiệm sàng lọc dương tính cần được xét nghiệm lại HPV DNA sau
12 tháng nếu có thể, hơn là xét nghiệm tế bào CTC hoặc VIA; và nếu âm tính sẽ
được xét nghiệm thêm một lần sau 12 tháng, nếu lần thứ 2 vẫn âm tính thì quay về
chu kỳ sàng lọc bình thường
3.
Các kỹ thuật xét nghiệm sàng lọc
3.1.
Xét nghiệm HPV nguy cơ cao
Hiện nay một số xét
nghiệm chẩn đoán có thể phát hiện các týp HPV nguy cơ cao sinh ung thư, chúng
có thể được sử dụng trong lâm sàng như là phương
pháp sàng lọc đầu tay đơn lẻ hoặc phối hợp với phương pháp khác. Xét nghiệm HPV
có độ nhạy cao và giá trị dự báo âm tính cao. Nếu xét nghiệm HPV (-), nguy cơ hình
thành CIN3 trong vòng 5 năm sau đó là rất thấp.
3.1.1. Các kỹ thuật
xét nghiệm HPV nguy cơ cao:
Các kỹ thuật xét nghiệm
HPV nguy cơ cao hiện có bao gồm kỹ thuật PCR/ Realtime-PCR hoặc khuếch đại tín
hiệu, bao gồm:
- Xét nghiệm định
tính: cho kết quả âm tính hoặc dương tính với ít nhất một trong 14 týp HPV nguy
cơ cao.
- Kỹ thuật xét nghiệm
HPV DNA định týp phân tầng nguy cơ: cung cấp kết quả về nhiễm tối thiểu các týp
HPV 16, HPV 18 +/- 12 týp nguy cơ cao, có thể sử dụng để
xét nghiệm đầu tay đơn lẻ hoặc phối hợp với tế bào cổ tử cung/VIA. Đến cuối năm
2024 dã có 5 xét nghiệm loại này được công nhận sử dụng trong sàng lọc đầu tay
đơn lẻ (FDA Hoa Kỳ phê duyệt hoặc WHO xác nhận sơ bộ).
- Xét nghiệm HPV mRNA
nguy cơ cao: có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương xét nghiệm DNA trong chẩn
đoán CIN2+ và CIN3+. Tuy nhiên do HPV mRNA xuất hiện sau khi nhiễm HPV khoảng
2-4 tuần nên có thể cho kết quả âm tính trong giai đoạn này (giai đoạn “cửa sổ”).
Kỹ thuật xét nghiệm HPV mRNA chỉ áp
dụng với bệnh phẩm do nhân viên y tế
lấy.
- Một số xét nghiệm
khác:
+ Xét nghiệm nhuộm kép
tế bào miễn dịch phát hiện protein p16INK4a
và Ki-67: protein p16INK4a và
Ki-67 của tế bào sinh ra trong quá trình tương tác với HPV, do đó sử dụng kỹ
thuật nhuộm kép hóa mô miễn dịch/hóa tế
bào miễn dịch có thể phát hiện đồng thời các protein p16INK4a
và Ki-67 trong các mẫu bệnh phẩm cổ tử cung. Kỹ thuật này được sử dụng để hỗ trợ
xác định (phân tầng) những phụ nữ có nguy cơ cao hình thành tổn thương CIN3+ nhằm
đưa ra hướng xử trí phù hợp, đặc biệt trong nhóm bệnh nhân có kết quả xét nghiệm
tế bào học là ASC-US hoặc LSIL, hoặc phân tầng ở
bệnh nhân có kết quả xét nghiệm HPV (+).
+ Xét nghiệm protein
E6 HPV.
3.1.2. Điều kiện
- Phụ nữ từ 25 - 65
tuổi, đã quan hệ tình dục, ưu tiên phụ nữ trong độ tuổi 30 -
49 tuổi.
- Không có viêm âm đạo
cấp, viêm phần phụ cấp, không ra máu âm đạo.
3.1.3. Các bước thực
hiện
3.1.3.1. Lấy bệnh phẩm
* Phương
pháp lấy mẫu bởi nhân viên y tế (NVYT):
- Người thực hiện:
Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh có phạm vi chuyên môn phù hợp.
- Cách lấy bệnh phẩm
dùng bàn chải cổ tử cung:
+ Đặt mỏ vịt âm đạo
+ Đưa bàn chải vào cổ
tử cung
+ Ấn
nhẹ và xoay bàn chải theo chiều kim đồng
hồ 5 lần
+ Rút bàn chải ra khỏi
cổ tử cung và âm đạo.
+ Rửa bàn chải ngay
trong dung dịch bảo quản càng nhanh càng tốt bằng cách ấn bàn chải vào đáy lọ
10 lần.
+ Xoay tròn, mạnh bàn
chải để bệnh phẩm trôi ra nhiều hơn nữa.
+ Bỏ bàn chải vào
thùng rác y tế.
+ Đậy nắp lọ bằng các
xoáy nắp chặt.
- Cách lấy bệnh phẩm
dùng que bẹt:
+ Đặt mỏ vịt âm đạo.
+ Đưa que bẹt vào cổ
tử cung.
+ Ấn
nhẹ và xoay que bẹt 1 vòng quanh cổ ngoài tử cung.
+ Rút que bẹt ra khỏi
cổ tử cung và âm đạo.
+ Rửa que bẹt ngay
trong dung dịch bảo quản càng nhanh càng tốt bằng cách xoay tròn, mạnh 10 lần.
+ Bỏ que bẹt vào
thùng rác y tế.
+ Đậy nắp lọ bằng các
xoáy nắp chặt.
Chú ý: Khi lấy bệnh phẩm
dùng bàn chải hoặc que bẹt cần phải quay nhẹ nhàng theo chiều kim đồng hồ để
tránh làm tổn thương niêm mạc cổ tử cung gây chảy máu, nếu lẫn nhiều hồng cầu sẽ
làm ảnh hưởng đến quá trình thực hiện các bước tiếp theo và kết quả xét nghiệm.
* Phương pháp tự lấy
mẫu bởi người phụ nữ (tự lấy mẫu): dùng 2 dụng cụ lấy mẫu là que tăm bông và
bàn chải cổ tử cung
- Tự lấy mẫu bệnh phẩm
sử dụng que tăm bông
+ B1:
Rửa tay với xà phòng.
+ B2: Đứng ở
tư thế thoải mái.
+ B3: Vặn nắp, lấy
que tăm bông ra khỏi ống.
+ B4: Đầu ngón tay giữ
que tăm bông ở vạch đánh dấu màu đỏ.
+ B5: Đưa que tăm
bông vào cho đến khi đầu ngón tay chạm âm đạo.
+ B6: Xoay que tăm
bông trong 10-30 giây. Sau đó rút que ra khỏi âm đạo.
+ B7: Bỏ que tăm bông
vào lại ống và ấn chặt.
+ B8: Gửi ống chứa
que tăm bông đã lấy bệnh phẩm cho nhân viên y tế càng
sớm càng tốt*
Hình
3.1. Tự lấy mẫu bệnh phẩm sử dụng que tăm bông
- Tự lấy mẫu bệnh phẩm
sử dụng bàn chải cổ tử cung
Hình
3.2. Tự lấy mẫu bệnh phẩm sử dụng bàn chải cổ tử cung.
Các bước thực hiện:
+ B1: Rửa tay với xà
phòng
+ B2: Tháo bàn chải từ
bao bì. Giữ lại bao bì để gửi bàn chải tới phòng xét nghiệm sau khi tự lấy xong
bệnh phẩm
+ B3: Dùng ngón tay
cái và ngón tay trỏ ấn cạnh nắp để tháo nắp từ bàn chải. Lưu ý không chạm tay
vào đầu bàn chải màu trắng
+ B4: Lấy mẫu ở tư thế
đứng. Giả sử đứng ở tư thế thoải mái
(VD: như khi đặt băng vệ sinh tampon)
+ B5: Mở rộng môi âm
hộ của bạn bằng một tay, dùng tay kia đưa bàn chải vào âm đạo cho đến khi cánh
chạm vào môi âm hộ.
+ B6: Một tay giữ trụ
bàn chải, tay còn lại đẩy pít-tông hướng thẳng trong trụ bàn chải. Sau khi nghe
và cảm nhận âm thanh bấm, bàn chải đã
nằm đúng vị trí
+ B7: Xoay pít-tông 5
vòng theo cùng chiều. Cứ mỗi vòng quay đều cảm nhận âm thanh bấm. Sau đó, cẩn
thận rút bàn chải ra khỏi âm đạo
+ B8: Một tay giữ vỏ
trong suốt của bàn chải, tay còn lại kéo pít-tông về cho đến khi đầu bàn chải
màu trắng nằm hoàn toàn trong trụ trong suốt
+ B9: Giữ trụ trong
suốt để bàn chải không bật ra. Dùng ngón tay
cái và ngón tay trỏ đậy nắp bàn chải
+ B10: Đặt bàn chải
đã đậy nắp trở lại bên trong bọc bao bì
+ B11: Đặt bao bì chứa
bàn chải vào túi nhựa và gửi cho nhân viên y tế
càng sớm càng tốt.
*
Lưu ý:
Thời gian tối đa que tăm bông/ bàn chải mẫu được bảo quản ở nhiệt độ phòng là 2
tuần. Sau khi tăm bông hoặc bàn chải mẫu được gửi cho nhân viên y tế, để đưa
ngay mẫu vào trong dung dịch môi trường theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất.
Mẫu được bảo quản trong dung dịch môi trường
tối đa được 6 tháng ở nhiệt độ phòng.
3.1.3.2. Vận chuyển
và bảo quản mẫu
Các dung dịch bảo quản
chưa có bệnh phẩm có thời hạn sử dụng đến khi hết hạn in trên bao bì. Các dung
dịch có chứa mẫu bệnh phẩm bảo quản ở nhiệt độ 2-8°C có thời gian bảo quản lên
tới 6 tháng, và bảo quản ở
nhiệt độ phòng (không quá 30°C) trong thời gian lên tới 3 tháng.
Phần bệnh phẩm còn lại
sau khi đã làm xét nghiệm HPV có thể được bảo quản để thực hiện một số xét nghiệm
khác như Liqui-Prep, xét nghiệm Chlammydia, lậu cầu ...
3.1.3.3. Xét nghiệm
Thực hiện các bước kỹ
thuật xét nghiệm HPV nguy cơ cao theo hướng dẫn kỹ thuật của từng loại xét nghiệm.
3.2.
Xét nghiệm tế bào cổ tử cung
3.2.1. Giới thiệu
Xét nghiệm tế bào học
cổ tử cung là phương pháp sàng lọc UTCTC đã được giới y khoa toàn cầu thừa nhận
từ nhiều thập niên qua do thỏa mãn
các điều kiện: độ nhạy khá, có thể lặp lại nhiều lần và đã chứng minh được tính
hữu hiệu khi giúp làm giảm tỷ lệ
mắc mới ung thư xâm lấn cổ tử
cung ở các nước phát triển. Một xu hướng của tương lai là việc ứng dụng công
nghệ trí tuệ nhân tạo trong phân tích hình ảnh tế bào trên lam tế bào, có thể
giúp giảm thời gian đọc lam, tiết kiệm chi phí, tăng khả năng lưu trữ và cải
thiện giá trị chẩn đoán tế bào học.
3.2.2. Điều kiện
Người thực hiện:
- Lấy bệnh phẩm: Người
hành nghề khám bệnh, chữa bệnh có phạm vi hành nghề phù hợp.
- Đọc trả lời kết quả
bệnh phẩm: Bác sĩ giải phẫu bệnh/tế bào bệnh học.
Điều kiện xét nghiệm:
- Các phụ nữ trong độ
tuổi 21 - 65, đã có quan hệ tình dục, ưu tiên nhóm 30 - 49
tuổi.
- Không rửa sâu vào
âm đạo trước khi xét nghiệm.
- Không điều trị bệnh
phụ khoa trước đó ít nhất 7 ngày.
- Không phá, sảy
thai trong 20 ngày trước đó.
- Không có viêm âm đạo
cấp, viêm phần phụ cấp.
- Không xét nghiệm
khi đang hành kinh.
- Chỉ định lặp lại
xét nghiệm nếu mẫu bệnh phẩm có quá ít tế bào, không lấy được
tế bào vùng chuyển tiếp (không có tế bào biểu mô tuyến hoặc tế bào chuyển sản
vảy) hoặc quá dày, chồng chất lên
nhau hoặc có quá nhiều tế bào viêm, chất nhầy, hồng cầu, các thành phần tế
bào khác.
3.2.3. Các bước thực
hiện
Bước 1.
Lấy bệnh phẩm, làm phiến đồ
* Phương pháp tế bào
học cổ điển
- Lấy tế
bào bằng que bẹt (Spatula) Ayre cải tiến hoặc bàn chải tế
bào (Cytobrush) cổ tử cung, tại vùng chuyển tiếp.
- Dàn lên lam kính.
- Cố định ngay bằng
dung dịch cồn 96° hoặc cồn/ether tỷ lệ 1/1 hoặc khí dung cố định dạng xịt.
* Phương pháp tế bào
học nhúng dịch
- Dùng dụng cụ phết
chuyên biệt được cung cấp bởi nhà sản xuất để phết lên cổ tử cung,
- Khuấy dụng cụ phết
vào trong hộp chứa dung dịch bảo quản để chuyển bệnh phẩm tế bào vào dung dịch
bảo quản; chuyển đến cơ sở xét nghiệm.
Bước 2. Nhuộm:
- Phiến đồ cổ điển
sau khi cố định được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou.
- Phiến đồ nhúng dịch
được xử lý bằng máy và nhuộm tự động theo phương pháp Papanicolaou.
Bước 3.
Đánh giá kết quả: đọc kết quả và phân loại phiến đồ theo Danh pháp Bethesda
2014 (xem Phụ lục 1).
3.3.
Quan sát
cổ tử cung với acid acetic (VIA)
3.3.1. Giới thiệu
Phương pháp quan sát
cổ tử cung với acid acetic (Visual Inspection with Acetic acid - VIA) đã được
nghiên cứu và đề xuất như là phương pháp bổ sung/thay thế cho xét nghiệm tế bào
học ở những cơ sở y tế không làm được xét nghiệm này. Dung dịch acid acetic
3-5% gây đông vón protein tế bào và làm xuất hiện hình ảnh trắng với acid
acetic ở vùng biểu mô bất thường. Đây là phương
pháp dễ thực hiện, phù hợp trong sàng lọc và dự phòng ung thư cổ tử cung tại tất
cả các tuyến y tế, đặc biệt đối với tuyến y tế cơ sở.
3.3.2. Điều kiện
- Người thực hiện:
Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh có phạm vi hành nghề phù hợp, đã được đào
tạo về thực hiện kỹ thuật VIA.
- Phụ nữ
trong độ tuổi 21 - 65, đã có quan hệ tình dục, có thể quan sát được toàn bộ
vùng chuyển tiếp, ưu tiên cho phụ nữ trong độ tuổi 30 - 49. Các đối tượng không
đảm bảo các điều kiện trên cần được giới thiệu đến cơ sở có thể xét nghiệm tế
bào CTC hoặc xét nghiệm HPV.
3.3.3. Các bước thực
hiện
Bước 1. Giải
thích về các bước tiến hành và ý nghĩa của xét nghiệm
Bước 2. Đặt
mỏ vịt.
Bước 3.
Điều chỉnh nguồn sáng để đảm bảo quan sát tối ưu cổ tử cung.
Bước 4.
Sử dụng miếng bông để chùi sạch các khí hư, máu hoặc chất nhầy
trên cổ tử cung.
Bước 5.
Quan sát cổ tử cung, xác định ranh giới vảy - trụ, vùng chuyển tiếp và các vùng
lân cận.
Bước 6.
Dùng miếng bông tẩm dung dịch acid acetic 3-5%, áp lên bề mặt cổ tử cung và chờ
đủ 60 giây (dùng đồng hồ có kim giây); quan sát mọi thay đổi xuất hiện trên cổ
tử cung, đặc biệt chú ý đến các bất thường nằm cạnh vùng chuyển tiếp.
Bước 7. Quan
sát kỹ vùng chuyển tiếp, cần ghi nhận đặc điểm dễ chảy máu. Tìm kiếm các mảng
có màu trắng gờ lên hoặc dày rõ.
Bước 8.
Dùng miếng bông lau sạch dung dịch acid acetic còn sót lại khỏi bề mặt cổ tử
cung và âm đạo.
Bước 9. Nhẹ
nhàng lấy mỏ vịt ra.
Bước 10.
Trao đổi với khách hàng về kết quả và hướng xử
trí tiếp theo. Ghi chép các quan sát và kết quả của xét nghiệm. Vẽ sơ đồ các
hình ảnh bất thường phát hiện được.
3.3.5. Phân loại, biểu
hiện và xử trí
Bảng
3.1. Phân loại kết quả VIA, biểu hiện và xử trí.
|
Phân
loại
|
Biểu
hiện
|
Xử
trí
|
|
VIA
(-)
|
Biểu mô trơn láng,
màu hồng, đồng dạng và không có vùng trắng;
Có thể gặp các tổn
thương như: lộ tuyến đơn thuần, polyp, viêm cổ tử cung, nang Naboth.
|
Hẹn khám lại để làm
VIA sau 3 năm.
|
|
VIA
(+)
|
Các mảng màu trắng dày, nổi hẳn lên hoặc biểu mô trắng
với acid acetic, nằm gần ranh giới biểu mô lát - trụ.
|
Tuyến ban đầu: Chuyển tuyến cơ bản hoặc cao hơn.
Tuyến cơ bản trở
lên: khẳng định thương tổn bằng test VIA hoặc tế bào cổ tử cung - soi cổ tử
cung - sinh thiết, điều trị tùy theo kết quả sinh thiết bằng áp lạnh, áp nhiệt,
nếu không đủ điều kiện áp lạnh/áp nhiệt thì
dùng LEEP (LLETZ) hoặc khoét chóp.
|
|
Nghi ngờ ung thư CTC
|
Thương tổn dạng sùi
hoặc loét, biểu mô trắng rất dày, chảy máu khi tiếp xúc.
|
Chuyển tuyến có khả
năng chẩn đoán xác định và điều trị ung thư.
|
3.4.
Quan sát cổ tử cung với Lugol (VILI)
3.4.1. Giới thiệu
Phương pháp VILI
(Visual Inspection with Lugol’s Iodine)
dựa trên nguyên lý bắt màu của glycogen có trong biểu mô vảy nguyên thủy và biểu
mô dị sản vảy trưởng thành của cổ tử cung khi tiếp xúc với dung dịch Lugol chứa
iod. Các biểu mô dị sản vảy mới hình thành, mô viêm, mô tiền ung thư và ung thư
cổ tử cung không chứa hoặc chỉ
chứa rất ít glycogen, do đó không bắt
màu dung dịch Lugol hoặc bắt màu không đáng kể, chỉ có màu vàng nhạt của dung dịch
Lugol nằm trên biểu mô. Có thể thực hiện VILI riêng hoặc phối hợp ngay sau khi
đã làm xét nghiệm VIA.
Theo khuyến cáo của
các tổ chức quốc tế, VILI có độ
đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp trong phát hiện tổn thương, vì vậy nên hạn chế sử
dụng riêng lẻ khi chưa được huấn luyện đầy đủ.
3.4.2. Điều kiện:
- Người thực hiện:
Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh có phạm vi hành nghề phù hợp, đã được đào
tạo về thực hiện kỹ thuật VILI.
- Phụ nữ trong độ tuổi
21-65, đã có quan hệ tình dục, có thể quan sát được toàn bộ vùng chuyển tiếp,
ưu tiên cho phụ nữ trong độ tuổi 30 - 49. Các đối tượng không đảm bảo các điều
kiện trên cần được giới thiệu đến cơ sở có thể xét nghiệm tế bào CTC hoặc xét
nghiệm HPV.
3.4.3. Các bước thực
hiện
Bước 1.
Giải thích về các bước tiến hành và ý nghĩa của các kết quả.
Bước 2. Đặt
mỏ vịt.
Bước 3.
Điều chỉnh nguồn sáng để đảm bảo quan sát tối ưu cổ tử cung.
Bước 4.
Sử dụng miếng bông để chùi sạch khí hư, máu hoặc chất nhầy trên cổ tử
cung.
Bước 5.
Quan sát cổ tử cung, xác định ranh giới lát - trụ,
vùng chuyển tiếp và các vùng lân cận.
Bước 6.
Dùng tăm bông tẩm dung dịch Lugol bôi lên lên bề mặt cổ tử cung.
Bước 7.
Quan sát kỹ vùng chuyển tiếp. Tìm kiếm các vùng không bắt màu iod hay vùng chỉ
có màu vàng nhạt của Lugol trên cổ tử cung, đặc biệt trong vùng chuyển
tiếp, gần với ranh giới vảy - trụ.
Bước 8.
Dùng miếng bông lau sạch dung dịch Lugol còn sót lại khỏi bề mặt cổ tử cung và
âm đạo.
Bước 9.
Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra. Khi tháo mỏ vịt chú ý quan sát các thành âm đạo, tìm
kiếm các vùng không bắt
màu iod.
Bước 10.
Trao đổi với khách hàng về kết quả và hướng xử
trí tiếp theo. Ghi chép các quan sát và kết quả của test. Vẽ sơ đồ
các hình ảnh bất thường phát hiện được.
3.4.4. Phân loại, biểu
hiện và xử trí
Bảng
3.2. Phân loại kết quả VILI, biểu hiện và xử trí.
|
Phân
loại
|
Biểu
hiện
|
Xử
trí
|
|
VILI (-)
|
Cổ tử cung bắt màu
nâu; lộ tuyến, polyp, nang Naboth không bắt màu iod hoặc bắt màu nhạt và
loang lổ.
|
Hẹn tái khám để làm
VIA/VILI sau 3 năm.
|
|
VILI (+)
|
Cổ tử cung có vùng
không bắt màu iod hay vùng chỉ có màu vàng nhạt của Lugol trên cổ tử cung.
|
Tuyến xã: Chuyển
tuyến huyện.
Tuyến huyện trở
lên: khẳng định thương tổn bằng xét nghiệm VIA hoặc tế bào cổ tử cung - soi cổ
tử cung - sinh thiết, điều trị tùy theo
kết quả sinh thiết bằng áp lạnh, áp nhiệt; nếu không đủ điều kiện áp lạnh/áp
nhiệt thì dùng LEEP (LLETZ) hoặc khoét chóp.
|
|
Nghi ngờ ung thư
CTC
|
Thương tổn dạng sùi
hoặc loét, không bắt màu iod, chảy máu khi tiếp xúc.
|
Chuyển tuyến có khả
năng chẩn đoán xác định và điều trị ung thư
|
Phần 4.
CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
1.
Soi cổ tử cung
1.1.
Người thực hiện
Người hành nghề khám
bệnh, chữa bệnh có phạm vi chuyên môn phù hợp, được đào tạo về kỹ thuật soi cổ
tử cung.
1.2.
Chỉ định
- Các trường hợp xét
nghiệm tế bào học cổ tử cung có một trong các tổn thương sau đây: tế bào vảy
không điển hình (ASC-US) có HPV(+), ASC-US chưa loại trừ tổn thương trong biểu
mô vảy độ cao (ASC-H), tế bào tuyến không điển hình (AGC), tổn thương trong biểu
mô vảy độ thấp (LSIL), tổn thương trong biểu mô vảy độ cao (HSIL) hoặc tế bào
ung thư (biểu mô vảy hoặc tuyến).
- Những trường hợp
quan sát thấy có tổn thương rõ trên lâm sàng: loét, sùi, chảy
máu.
- Kết quả test
VIA/VILI (+).
- Xét nghiệm HPV nguy
cơ cao: HPV 16 và/hoặc 18 (+).
1.3.
Các bước thực hiện
Bước 1.
Khảo sát và soi âm hộ dưới độ phóng đại (x7,5 -
x15)
Bước 2.
Khám mỏ vịt âm đạo và CTC.
Bước 3.
Lấy mẫu xét nghiệm soi tươi âm đạo từ thành bên âm đạo nếu có chỉ
định.
Bước 4.
Lau nhẹ nhàng các chất tiết âm đạo. Tránh làm bong biểu mô và chảy
máu do sang chấn khi thăm khám.
Bước 5.
Bắt đầu soi âm đạo và cổ ngoài.
Bước 6. Soi
cổ tử cung không chuẩn bị: quan sát cổ tử cung, ghi nhận các hình ảnh và tổn
thương
Bước 7.
Test Hinselmann với acid acetic: toàn bộ CTC và đặc biệt tất cả các tổn thương
có thể nhìn thấy được phải được chấm nhẹ bằng bông thấm ướt acid acetic 3%
- 5%. Thấm acid acetic thừa bằng bông/gạc khô. Acid acetic
làm chất nhầy bề mặt đông lại, những cấu trúc giống chùm nho của biểu mô tuyến
trở nên thấy rõ ràng do những
vùng xám nhạt - trắng của biểu mô chuyển sản đối lập rõ với biểu mô lát màu hồng
bình thường. Trong trường hợp có sừng hóa,
acid acetic không thể xâm nhập vào biểu mô và vì vậy phản ứng không xảy ra. Nếu
biểu mô bất thường (tân sinh trong biểu mô), acid acetic gây trương phồng, đông
vón thành vùng màu trắng đục.
Bước 8. Quan
sát mạch máu qua kính lọc màu xanh.
Bước 9. Chụp
ảnh hoặc quay phim để làm tài liệu nếu cần thiết.
Bước 10.
Test Schiller với dung dịch Lugol 3%. Biểu mô vảy - do thành phần glycogen của
nó - sẽ bắt màu nâu đậm (iod dương tính). Iod âm tính trong trường hợp tân sinh
trong biểu mô, ung thư, biểu mô trụ (lộ tuyến), loét trợt (thiếu biểu mô), vết
trắng và thiểu dưỡng. Test Iod
được chấp nhận như một phương pháp định vị lý tưởng cho cắt mô để chẩn đoán
(sinh thiết, khoét chóp).
Bước 11.
Nếu cần thiết, sinh thiết định hướng với
kìm sinh thiết hoặc nạo cổ trong với một thìa cổ trong nhỏ để xét nghiệm mô bệnh
học. Trường hợp nạo cổ trong, bệnh nhân phải được báo trước rằng thủ thuật này
có thể khó chịu. Có thể giảm đau bằng
cách phun hoặc tiêm thuốc tê tại CTC (vị trí 11, 13, 17, 19 giờ). Nếu chảy máu
có thể nhét gạc, rút sau 12 giờ. Nếu cần thiết, có thể bôi chất dính Monsel để
cầm máu.
1.4.
Phân loại: Theo Liên đoàn Soi cổ tử cung và bệnh
lý cổ tử cung quốc tế (IFCPC,
2011)
Bảng
4.1. Danh pháp Soi cổ tử cung IFCPC 2011
|
Đánh giá tổng quát
|
Đầy đủ hay không đầy
đủ (lý do: cổ tử cung không nhìn rõ bởi tình
trạng viêm nhiễm, chảy máu, sẹo)
Quan sát ranh giới
lát - trụ: thấy hoàn toàn, một phần hay không thể thấy được
Phân loại vùng chuyển
tiếp: týp 1, 2, 3
|
|
Những hình ảnh bình
thường
|
Biểu mô lát nguyên
thủy: trưởng thành, teo
Biểu mô trụ; lộ tuyến,
lộn tuyến
Chuyển sản lát;
nang Naboth; cửa tuyến
Màng rụng hóa trong
thai kỳ
|
|
Những hình ảnh bất
thường
|
Nguyên tắc chung
|
Vị trí tổn thương: ở trong hay ở ngoài vùng chuyển tiếp; định
vị vị trí tổn thương theo kim đồng hồ
Kích thước tổn
thương: số phần tư của cổ tử cung mà tổn thương bao phủ; kích thước tính theo
% của cổ tử cung
|
|
Grade 1 (nhẹ)
|
Lát đá mịn; chấm
đáy mịn; biểu mô trắng mỏng sau bôi acid acetic; bờ không đều, giống như bản
đồ
|
|
Grade 2 (nặng)
|
Bờ sắc nét; dấu hiệu
“bờ bên trong” (inner border); dấu hiệu ”chóp cao” (ridge); biểu mô trắng
dày; lát đá thô; chấm đáy thô; trắng
nhanh sau bôi acid acetic; viền trắng quanh cửa tuyến
|
|
Không đặc hiệu
|
Mảng trắng (sừng
hóa, tăng sừng), vết trợt
Nhuộm Lugol (test
Schiller): bắt màu hay không bắt màu
|
|
Nghi ngờ ung thư
xâm lấn
|
Mạch máu bất thường
Những dấu hiệu
khác: mạch máu dễ vỡ, bề mặt không đều, tổn thương sùi, hoại tử, loét, khối u
tân sinh
|
|
Những hình ảnh khác
|
Vùng chuyển tiếp bẩm
sinh, u nhú, polyp (cổ ngoài hay cổ trong), viêm nhiễm, teo hẹp, các bất thường
bẩm sinh, các hậu quả sau điều trị, lạc nội mạc tử cung
|
Bảng
4.2. Phụ lục Danh pháp Soi cổ tử cung IFCPC 2011
|
Phân loại mảnh cắt điều
trị
|
Mảnh cắt loại 1,
2, 3*
|
|
Kích thước mảnh cắt
điều trị
|
Độ dài - khoảng
cách từ bờ ngoài cho đến bờ trong mảnh cắt
Độ dày - khoảng
cách từ rìa mô đệm đến bề mặt mảnh cắt.
Chu vi (tùy chọn) -
chu vi mảnh cắt
|
* Tương
ứng với vùng chuyển tiếp týp 1, 2,
3
|
Loại
1. Hoàn toàn nằm ở cổ ngoài, có thể nhìn thấy toàn bộ, kích
thước rộng hoặc hẹp
|
Loại
2. Có phần ở cổ trong, có thể nhìn thấy toàn bộ, có thể có phần ở cổ ngoài kích thước rộng
hoặc hẹp
|
Loại
3. Có phần ở cổ trong, không thể nhìn thấy toàn bộ, có thể có
phần ở cổ ngoài kích thước rộng hoặc hẹp
|
|
|
|
|
Hình
4.1. Các loại vùng chuyển tiếp
2.
Sinh thiết cổ tử cung
2.1.
Sinh thiết cổ tử
cung (cổ
ngoài)
2.1.1. Người thực hiện
Người hành nghề khám
bệnh, chữa bệnh có phạm vi chuyên môn phù hợp, được đào tạo về kỹ thuật sinh
thiết cổ tử cung.
2.1.2. Chỉ
định:
Sinh thiết cổ tử cung
cần được thực hiện trong trường hợp có tổn thương nghi ngờ ở
cổ tử cung và ở tuyến y tế có điều kiện xét nghiệm mô học, bao gồm các trường hợp
sau:
- Khám lâm sàng: nghi
ngờ ung thư cổ tử cung
- VIA: nghi ngờ ung
thư cổ tử cung
- Soi cổ tử cung: kết
quả thuộc nhóm hình ảnh bất thường hoặc nhóm nghi ngờ ung thư xâm lấn.
2.1.3. Các bước thực
hiện:
Bước 1.
Làm test acid acetic và test Lugol để định vị và xác định mức độ tổn thương qua
soi CTC.
Bước 2.
Sử dụng kìm bấm sinh thiết để lấy mẫu mô từ vùng nghi ngờ nhất.
Bước 3.
Cố định bệnh phẩm trong dung dịch formol 10% (nếu không có formol có thể dùng cồn
96 độ), gửi đọc kết quả mô bệnh học
2.1.4. Phân loại
- Các tổn thương lành
tính cổ tử cung.
- Các tổn thương tiền
ung thư cổ tử cung: CIN 1, CIN 2, CIN 3.
- Loạn sản tuyến.
- Ung thư biểu mô vảy.
- Ung thư biểu mô tuyến.
- Các u biểu mô khác.
Lưu ý: Đối với các
trường hợp nghi ngờ tổn thương trong ống cổ tử cung (tế bào cổ tử cung có
AGC/AIS) mà khó tiếp cận soi cổ tử
cung, nạo ống cổ tử cung do chít hẹp thì
có thể sử dụng phương pháp cắt bằng vòng điện (LEEP) để có bệnh phẩm làm xét
nghiệm mô bệnh học.
2.2.
Nạo ống cổ tử cung
2.2.1. Người thực hiện
Người hành nghề khám
bệnh, chữa bệnh có phạm vi chuyên môn phù hợp, được đào tạo về kỹ thuật nạo ống
cổ tử cung.
2.2.2. Chỉ
định
- Có
kết quả xét nghiệm tế bào học bất thường, bao gồm AGC, AIS nhưng không phát hiện
được tổn thương ở cổ ngoài qua soi cổ tử cung.
- Các trường hợp soi
cổ tử cung có kết quả xét nghiệm HPV18 (+) hoặc nếu vùng chuyển tiếp loại 3.
- Soi cổ tử cung sau
khi người bệnh có kết quả dương tính với nhuộm kép p16/Ki67.
- Tất cả các trường hợp
có tổn thương CIN 2 được theo dõi chặt chẽ
(chưa điều trị, theo phác đồ xử trí theo nguy cơ ASCCP 2019) do quan ngại các
biến chứng của điều trị lên khả năng mang thai và sinh đẻ về sau.
- Khi soi cổ tử cung
không quan sát được ranh giới vảy - trụ.
- Theo đề nghị dựa
trên kết quả tế bào học/mô bệnh học.
*
Lưu ý: Không
có chỉ định nạo ống
CTC trong thai kỳ.
2.2.3. Các bước thực
hiện
Soi lại CTC để kiểm
tra lại mặt ngoài CTC xem có tổn thương không.
Nạo ống CTC bằng thìa
rỗng nhỏ, cố định bệnh phẩm trong dung dịch formol
10%, gửi làm xét nghiệm mô bệnh học.
(Xem Phân loại Mô bệnh
học cổ tử cung tại Phụ lục 2).
Phần 5.
XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG
1.
Nguyên tắc và các phương pháp tiếp cận xử trí tổn thương cổ tử cung
1.1.
Nguyên tắc
Nguyên tắc của xử
trí các tổn thương cổ tử cung là điều trị
một số tổn thương lành tính như lộ tuyến và tổn thương tiền ung thư, đặc biệt
là tổn thương CIN 2, CIN 3
(HSIL) để tránh sự hình thành và tiến triển đến ung thư xâm lấn. Tổn thương CIN1
(LSIL) có thể được theo dõi hoặc chỉ định điều trị nếu khả năng và điều kiện
tuân thủ theo dõi/sàng lọc thấp. Cần chú ý cung cấp tư vấn trước và sau điều trị.
1.2.
Các phương pháp tiếp cận xử trí tổn
thương cổ tử cung
Năm 2021, Tổ chức Y tế
thế giới khuyến cáo xem xét áp dụng một trong hai phương pháp tiếp cận:
1.2.1.
Sàng lọc, phân tầng nguy
cơ và điều trị: sử dụng xét nghiệm HPV DNA/mRNA là
phương pháp sàng lọc đầu tay ở quần thể
phụ nữ chung, và phân tầng nếu kết quả HPV (+) bằng xét nghiệm định týp HPV từng
phần, soi cổ tử cung, tế bào CTC hoặc VIA.
Khi áp dụng cách tiếp
cận “sàng lọc, phân tầng nguy cơ và điều trị”, quyết định điều trị có thể dựa
trên sàng lọc đầu tay dương tính và xét nghiệm thứ hai (xét nghiệm phân tầng)
dương tính, có hoặc không có chẩn đoán xác định bằng
mô bệnh học.
Sau kết quả xét nghiệm
HPV DNA (+) hoặc mRNA (+), có thể áp dụng một trong các phương pháp sau đây để
phân tầng nguy cơ, giúp cho xử trí chính xác:
- Xét nghiệm định týp
HPV nguy cơ từng phần (nếu xét nghiệm sàng lọc tìm sự hiện diện của HPV trong dịch
cổ tử cung, âm đạo thực hiện trước đó bằng kỹ
thuật định tính),
- Xét nghiệm tế
bào cổ tử cung,
- Làm test VLA,
- Soi cổ tử cung,
- Năm 2024, xét nghiệm
nhuộm kép tế bào miễn dịch phát hiện protein p16INK4a
và Ki-67 cũng được WHO và ASCCP khuyến cáo sử dụng để
phân tầng sau xét nghiệm HPV DNA/mRNA (+).
Trong điều kiện Việt
Nam, các cơ sở y tế
có đủ điều kiện được khuyến cáo ưu tiên sử dụng cách tiếp cận này.
1.2.2. Sàng lọc và điều
trị: sử dụng xét nghiệm HPV DNA là phương pháp sàng lọc đầu tay ở
quần thể phụ nữ chung và điều trị nếu kết quả HPV/VIA
(+).
Cách tiếp cận
"Sàng lọc và điều trị"
có thể thực hiện trong điều kiện hạn chế về tiếp cận và nguồn lực (khó tiếp cận
với chẩn đoán bằng soi cổ
tử cung và mô bệnh học, người bệnh có nguy cơ mất dấu...) nhưng cần được thực
hiện bởi nhân
viên y tế
đã được đào tạo.
Lưu ý:
tổn thương tân sinh trong biểu mô cổ tử cung có thời gian tiến triển trong nhiều
năm, nếu phát hiện trong thai kỳ cần theo dõi sát và hạn chế chỉ
định điều trị cho đến khi kết thúc thai kỳ.
1.3.
Xử trí kết
quả sàng lọc dựa trên nguy cơ
Cơ sở y tế có đủ điều
kiện được khuyến cáo ưu tiên áp dụng phân tầng nguy cơ theo Hiệp hội Soi cổ tử
cung và bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ (ASCCP, 2019) trong xử trí các trường hợp có
bất thường cổ tử cung được phát hiện qua sàng lọc.
Năm 2019, dựa trên
dữ liệu theo dõi trong hơn 10 năm trên một quần thể hơn 1,5 triệu phụ nữ (tại hệ
thống y tế Kaiser Permanente Northern California,
Hoa Kỳ), Hiệp hội Soi cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ (ASCCP) đưa ra
khuyến cáo sử dụng cách tiếp cận phân tầng nguy cơ (tính theo tỷ lệ phần trăm)
để có mức độ xử trí lâm sàng tương ứng. Các trường hợp có bất thường cổ tử
cung được xử trí dựa trên nguy cơ hình thành tổn thương CIN3+,
được tính toán từ kết quả sàng lọc trước đây,
kết quả xét nghiệm HPV (yếu tố nguy cơ quan trọng nhất), tế
bào cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung sau soi cổ tử cung lần
này, trong đó ngưỡng nguy cơ quan trọng là 4% (xem sơ đồ tại Phụ lục 7).
- Nếu
nguy cơ tức thời của tổn thương CIN3+ ≥ 4%,
bệnh nhân cần được chỉ định soi cổ tử cung hoặc điều trị:
+ Nguy cơ 4-24% hoặc
HPV 16, 18 (+): soi cổ tử cung + sinh thiết.
+ Nguy cơ 25-59%: soi
cổ tử cung + sinh thiết HOẶC điều trị tức thời.
+ Nguy cơ ≥
60%: điều trị tức thời.
- Nếu nguy cơ tức thời
< 4% thì nguy cơ trong vòng 5 năm tiếp theo sẽ được dùng để xác định khoảng
thời gian cho lần khám/xét nghiệm theo dõi tiếp theo.
+ Nguy cơ CIN3+ trong
5 năm tiếp theo > 0.55%: làm lại xét nghiệm HPV sau 1 năm.
+ Nguy cơ CIN3+ trong
5 năm tiếp theo trong khoảng 0.15% - 0.55%: làm lại xét nghiệm HPV sau 3 năm.
+ Nguy cơ CIN3+ trong
5 năm tiếp theo trong khoảng < 0.15%: làm lại xét nghiệm HPV sau 5 năm.
Năm 2022, ASCCP tiếp
tục bổ sung khuyến cáo cho các trường hợp không tính được nguy cơ trong 5 năm:
- Đánh giá được nguy
cơ CIN3+ trong 3 năm:
+ Nguy cơ CIN3+ trong
3 năm ≥ 0,39%: xét nghiệm lại HPV sau 1 năm.
+ Nguy cơ CIN3+ trong
5 năm < 0,39%: xét nghiệm lại HPV sau 3 năm
- Không đánh giá được
nguy cơ trong 3 năm: xét nghiệm lại HPV sau 1 năm.
Có thể tính nguy cơ của
bệnh nhân bằng cách nhập các dữ liệu liên quan theo thuật toán có tại Web app
https://app.asccp.org/ hoặc tải ứng dụng trên thiết bị di động tại địa chỉ https://www.asccp.org/mobile-app
(có phí).
2.
Các phương pháp xử trí tổn thương cổ tử cung
Tùy theo điều kiện từng
cơ sở y tế mà có thể chỉ định áp dụng
một trong các phương pháp sau:
2.1.
Các phương pháp phá hủy
2.1.1.
Đốt điện
2.1.1.1. Chỉ
định
- Tổn thương lộ tuyến
cổ tử cung rộng kèm theo tăng tiết dịch âm đạo hoặc viêm âm đạo tái diễn.
- Sùi mào gà cổ tử
cung.
2.1.1.2. Chống chỉ
định và thận trọng
- Viêm âm đạo cấp.
- Phụ nữ mang thai: hạn
chế can thiệp cho đến khi kết thúc thai kỳ.
2.1.1.3. Điều kiện thực
hiện
- Người hành nghề
khám bệnh, chữa bệnh có phạm vi chuyên môn phù hợp, đã được đào tạo về điều trị
tổn thương cổ tử cung bằng kỹ thuật đốt điện.
- Sau khi sạch kinh
3-5 ngày.
2.1.1.4. Các bước thực
hiện
Bước 1.
Khám phụ khoa, đặt mỏ vịt.
Bước 2.
Lau sạch khí hư và chất nhầy cổ tử cung
Bước 3.
Bật máy đốt điện, nếu dùng máy có dòng lưỡng cực cần đặt điện cực trở
về dưới mông bệnh nhân.
Bước 4.
Dùng điện cực hình bi đốt lần lượt
vùng lộ tuyến ở nửa dưới cổ tử cung trước, sau đó đốt ở
nửa trên cổ tử cung. Tránh đốt vào ống
cổ tử cung.
Bước 5.
Đốt lại cầm máu ở các điểm chảy máu nhiều. Bôi chất dính Monsel vào diện
đốt (nếu cần).
Bước 6.
Lau sạch âm đạo. Rút mỏ vịt.
2.1.2.
Đốt laser
2.1.2.1. Chỉ
định
- Tổn thương sùi mào
gà, CIN 2 hoặc CIN 3 (mô bệnh học khẳng định). Có thể xem xét đốt laser tổn
thương CIN 1 tồn tại lâu (≥ 2
năm).
- Tổn thương lành
tính cổ tử cung: lộ tuyến cổ tử cung, viêm cổ tử
cung mạn tính, u máu, polyp cổ tử cung.
2.1.2.2. Chống chỉ định
và thận trọng
- Viêm âm đạo cấp.
- Phụ nữ mang thai: hạn
chế can thiệp cho đến khi kết thúc thai kỳ.
2.1.2.3. Điều kiện thực
hiện
- Người hành nghề
khám bệnh, chữa bệnh có phạm vi chuyên môn phù hợp, đã được đào tạo về điều trị
tổn thương cổ tử cung bằng kỹ thuật đốt laser.
- Có hệ thống laser CO2
có thể gắn với máy soi cổ tử cung.
- Vùng chuyển tiếp loại
1 hoặc loại 2, thấy được bờ tổn thương phía ống cổ tử cung.
2.1.2.4. Các bước thực
hiện
Bước 1.
Gắn hệ thống laser vào máy soi cổ tử cung. Kiểm tra tia dẫn đường.
Bước 2.
Khám phụ khoa, đặt mỏ vịt có ống hút khói, nối ống hút với máy hút khói.
Bước 3.
Bôi dung dịch Lugol để xác định vị trí, kích thước và mức độ lan rộng của tổn
thương ở cổ tử cung.
Bước 4.
Đặt nguồn laser với đường kính 2 mm, công suất 15 W.
Bước 5.
Bật máy hút. Bật nguồn laser, xác định chu vi cần đốt bằng cách đốt một vòng
quanh cổ tử cung, khoảng 3 mm
phía ngoài tổn thương.
Bước 6.
Đốt 2 đường dọc và ngang để chia cổ tử cung thành 4 phần tư. Lần lượt đốt các phần
tư dưới rồi đến các phần tư trên với độ sâu tối thiểu 6 - 7mm.
Bước 7.
Đốt cầm máu các điểm chảy máu nhiều. Bôi chất dính Monsel vào diện đốt.
Bước 8.
Lau sạch âm đạo. Rút mỏ vịt.
2.1.3.
Áp lạnh
2.1.3.1. Chỉ định
- Tổn thương CIN 1,
2, được khẳng định bằng soi cổ tử cung và mô bệnh học. Trường hợp có tổn thương
CIN 3 nên được chuyển tuyến.
- Kết quả VIA (+), u
nhú dạng phẳng.
2.1.3.2. Chống chỉ định
và thận trọng
- Viêm âm đạo cấp.
- Phụ nữ mang thai: hạn
chế can thiệp cho đến khi kết thúc thai kỳ.
2.1.3.3. Điều kiện thực
hiện:
- Người hành nghề
khám bệnh, chữa bệnh có phạm vi chuyên môn phù hợp, đã được đào tạo về điều trị
tổn thương cổ tử cung bằng kỹ thuật áp lạnh.
- Các trường hợp có kết
quả VIA (+) sẽ đủ điều kiện điều trị áp lạnh nếu tổn
thương:
+ Không nghi ngờ ung
thư,
+ Chiếm dưới 75% cổ tử
cung,
+ Không lan đến thành
âm đạo hoặc vào ống cổ tử cung vượt quá diện áp.
+ Không vượt quá 2 mm
ra ngoài đường kính của đầu áp.
- Có
hệ thống máy áp lạnh cổ tử cung.
2.1.3.4. Các bước thực
hiện:
Bước 1. Lắp
ráp hệ thống áp lạnh, kiểm tra áp suất khí CO2.
Bước 2.
Khám phụ khoa, đặt mỏ vịt, làm lại xét nghiệm VIA
và VILI: sử dụng acetic acid hoặc Lugol để quan sát giải phẫu và xác định tổn
thương ở cổ tử cung.
Bước 3.
Áp đầu áp kim loại vào cổ tử cung, chú ý không để đầu áp và cần áp chạm vào
thành âm đạo.
Bước 4.
Đông lạnh theo kỹ thuật đông kép: đông lạnh 3 phút - tan 5 phút - đông lại 3
phút.
Bước 5.
Đợi đến khi đầu áp tự rời khỏi cổ tử cung, lấy đầu áp ra và xử lý chống nhiễm
khuẩn hệ thống áp lạnh.
2.1.4.
Áp nhiệt
2.1.4.1.
Chỉ định
- Các trường hợp tổn
thương CIN/LSIL/HSIL được khẳng định bằng mô bệnh học và đủ điều kiện điều trị;
- Các trường hợp được
xét nghiệm sàng lọc có hrHPV(+) và VIA(+), đủ điều kiện điều trị. Xem xét điều
trị khi có kết quả hrHPV(+) trong cách tiếp cận “sàng lọc và điều trị” ở
cơ sở không đủ khả năng làm mô bệnh học và bệnh nhân không có điều kiện lên tuyến
cao hơn.
2.1.4.2. Chống chỉ
định và thận trọng
- Viêm âm đạo cấp.
- Phụ nữ mang thai: hạn
chế can thiệp cho đến khi kết thúc thai kỳ.
2.1.4.3. Điều kiện áp
nhiệt
- Người hành nghề
khám bệnh, chữa bệnh: có phạm vi chuyên môn phù hợp, đã được đào tạo về kỹ thuật
áp nhiệt cổ tử cung;
- Cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh được trang bị máy áp nhiệt cổ tử cung.
- Bệnh nhân không có
viêm âm đạo - cổ tử cung cấp.
- Các phụ nữ có kết
quả chẩn đoán sớm (+), không nghi ngờ tổn thương xâm lấn hoặc bệnh lý tuyến ống
CTC (adenocarcinoma hoặc adenocarcinoma in situ) sẽ đủ điều kiện để điều trị
phá hủy nếu:
+ Có thể quan sát
toàn bộ vùng chuyển tiếp, toàn bộ tổn thương, tổn thương không lan vào ống cổ tử
cung, HOẶC
+ Tổn thương nằm
trong vùng chuyển tiếp loại 1; HOẶC
+ Tổn thương nằm
trong vùng chuyển tiếp loại 2, đầu áp có thể bao phủ hết tổn thương (đến tận
ranh giới phía trên của vùng chuyển tiếp). Đôi khi có thể thấy được ranh giới
trên này nhưng đầu áp không bao phủ được.
- Các trường hợp
không đủ điều kiện để điều trị phá hủy bằng áp nhiệt:
+ Nghi ngờ tổn thương
xâm lấn hoặc bệnh lý tuyến ống cổ tử cung (adenocarcinoma hoặc adenocarcinoma
in situ), VÀ
+ Không thể quan sát
toàn bộ vùng chuyển tiếp vì đi vào trong ống CTC (vùng chuyển tiếp loại 3); HOẶC
+ Vùng chuyển tiếp loại
2 nhưng đầu áp không bao phủ hết ranh giới trên của tổn thương.
2.1.4.4. Các bước thực hiện áp nhiệt
Bước 1. Lắp ráp hệ thống áp
nhiệt.
Bước 2. Khám phụ khoa, đặt mỏ
vịt, làm lại test VIA: sử dụng acetic acid để quan sát giải phẫu và xác định tổn
thương ở cổ tử cung.
Bước 3. Bật nguồn (điện hoặc
pin), nâng nhiệt độ đầu áp lên 100°C.
Bước 4. Áp sát đầu áp vào cổ
tử cung để ôm trọn tổn thương và giữ trong 20 - 30 giây. Có thể lặp lại
một số lần trong một phiên áp trong trường hợp cần thiết để bao phủ toàn bộ
vùng chuyển tiếp. Có thể thực hiện áp nhiệt không cần gây tê cổ tử cung.
2.1.5. Theo dõi sau điều
trị
- Kháng sinh đường uống trong 5 ngày.
- Kháng sinh dự phòng sau áp nhiệt:
không có chỉ định rộng rãi
- Sau áp lạnh/ áp nhiệt có thể dùng
thuốc giảm đau để làm giảm cảm giác “chuột rút”.
- Để vết thương
lành tốt cần tư vấn cho bệnh nhân:
+ Không giao hợp trong vòng 4 tuần
+ Không thụt rửa âm đạo hoặc dùng nút
bông khi hành kinh
- Dấu hiệu nguy hiểm: Tư vấn cho khách
hàng/bệnh nhân biết cần đến ngay cơ sở y tế để khám lại nếu
có một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau:
+ Sốt hơn 2 ngày
+ Ra máu âm đạo nhiều
+ Ra khí hư nhiều, hôi
+ Đau bụng dưới nhiều
- Tái khám sau 1, 3 - 6 tháng để đánh
giá tổn thương.
2.2. Các phương pháp
cắt bỏ
2.2.1. Khoét chóp cổ tử cung bằng
dao mổ, dao điện, tia laser
2.2.1.1. Chỉ định
- Khoét chóp điều trị: tổn thương CIN
2, CIN 3 (bao gồm cả CIS). Có thể khoét chóp điều trị tổn thương ung thư cổ tử
cung giai đoạn IA1, IA2 nếu không có xâm lấn khoang mạch - lympho.
- Khoét chóp chẩn đoán: kết quả tế bào học bất
thường và không phù hợp với chẩn đoán mô học, không quan sát được trọn vẹn vùng
chuyển tiếp.
2.2.1.2. Chống chỉ định và thận
trọng
- Viêm âm đạo cấp.
- Phụ nữ mang thai: hạn chế can thiệp
cho đến khi kết thúc thai kỳ.
2.2.1.3. Điều kiện thực hiện:
- Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
có phạm vi chuyên môn phù hợp, đã được đào tạo về kỹ thuật
khoét chóp cổ tử cung.
- Có các phương tiện cần thiết.
2.2.1.4. Các bước
thực hiện
Bước 1. Giảm đau: gây tê ngoài màng cứng
(dao mổ thông thường) hoặc gây tê tại chỗ cổ tử cung bằng xylocain
(dao điện, tia laser).
Bước 2. Xác định vùng tổn
thương trên cổ tử cung bằng test Lugol, sát trùng.
Bước 3. Cặp cổ tử cung kéo ra
phía âm môn. Dùng dao rạch chếch quanh cổ tử cung ở phía ngoài vùng tổn thương,
bắt đầu từ nửa sau, khoảng 2-3mm phía ngoài vùng chuyển tiếp. Nếu dùng tia
laser: đặt công suất ở mức 30W.
Bước 4. Dùng dao lạnh/dao điện
cắt thẳng góc với ống cổ tử cung ở đáy phần khoét, sao cho phần cắt bỏ đi là
hình chêm hoặc hình chóp cụt. Kẹp cầm máu diện cắt. Gửi mẫu bệnh phẩm xét nghiệm
mô bệnh học.
Bước 5. Khâu mũi Sturmdort để
cầm máu và tái tạo cổ tử cung, hoặc đốt cầm máu diện cắt. Có thể nhét mèche âm
đạo để cầm máu.
Bước 6. Sát trùng lại
âm đạo.
2.2.2. Cắt bằng vòng
điện (LEEP, còn gọi là cắt vùng chuyển tiếp bằng vòng điện - LLETZ)
2.2.2.1. Chỉ định
- Tổn thương CIN 2, CIN 3 (bao gồm
CIS), có thể quan sát được ranh giới phía trong của tổn thương.
- Tổn thương VLA(+) 2 lần mà không có điều
kiện làm sinh thiết.
2.2.2.2. Chống chỉ định và thận
trọng
- Viêm âm đạo cấp.
- Phụ nữ mang thai: hạn chế can thiệp
cho đến khi kết thúc thai kỳ.
2.2.2.3. Điều kiện thực hiện
- Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
có phạm vi chuyên môn phù hợp, đã được đào tạo kỹ thuật LEEP.
- Có hệ thống LEEP.
2.2.2.4. Các bước thực hiện
Bước 1. Bệnh nhân được tiếp
đất với tấm điện cực trở về.
Bước 2. Bộc lộ cổ tử
cung, xác định tổn thương ở cổ tử cung bằng dung dịch Lugol, sát trùng.
Bước 3. Vô cảm.
Bước 4. Đặt dòng điện cắt ở công suất
60-120W. Vòng càng rộng đặt điện thế càng cao.
Bước 5. Cắt bỏ tổn
thương bằng vòng, sử dụng
kỹ thuật 1 nhát cắt, gửi mẫu bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học.
Bước 6. Cầm máu ở đáy của diện
cắt bằng điện cực tròn, sử dụng dòng điện đốt 60W. Củng cố cầm
máu bằng chất dính Monsel.
2.2.3. Theo dõi sau điều
trị
- Đánh dấu vị trí 12 giờ trên mảnh cắt
bằng mũi chỉ khâu hoặc đốt bằng dao điện, gửi bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học.
- Rút mèche âm đạo (nếu có)
sau 12 giờ.
- Kháng sinh đường uống 5 ngày.
- Kiêng giao hợp 4-6 tuần.
- Dấu hiệu nguy hiểm: Tư vấn cho khách
hàng/bệnh nhân biết cần đến ngay cơ sở y tế để khám lại nếu có một trong các dấu
hiệu nguy hiểm sau:
+ Sốt hơn 2 ngày
+ Ra máu âm đạo nhiều
+ Ra khí hư nhiều, hôi
+ Đau bụng dưới nhiều
- Tái khám sau 1, 3 - 6 tháng để
đánh giá diễn biến của tổn thương.
- Đánh giá kết quả mô bệnh học: bờ vết
cắt là bờ lành hay chưa lấy hết tổn thương, sự phù hợp với chẩn đoán mô bệnh học
ban đầu (nếu có).
3. Theo dõi bằng
xét nghiệm HPV sau điều trị tổn thương CIN
Các bằng chứng cập nhật cho thấy nguy
cơ ở bệnh nhân sau điều trị tổn thương CIN2, CIN3 vẫn tăng cao trong ít nhất 25
năm tiếp theo, mặc dù không quay trở lại nguy cơ rất cao
như trước đó. Do đó các bệnh nhân này cần được tiếp tục theo dõi bằng xét nghiệm
HPV với chu kỳ 3 năm trong ít nhất 25 năm tiếp theo, tiếp tục theo dõi bằng xét
nghiệm HPV nếu tuổi thọ cao và có khả năng tiếp cận xét nghiệm.
Phần
6
TỔ
CHỨC THỰC HIỆN
1. Tổ chức thực
hiện dự phòng cấp 1
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh các cấp có trách nhiệm:
- Tổ chức truyền thông về dự phòng và
kiểm soát ung thư cổ tử cung cho người đến nhận dịch vụ tại cơ sở
- Phối với các ngành, đoàn thể, các đối
tác liên quan, các phương tiện thông tin đại chúng tổ chức, thực hiện các hoạt
động truyền thông về dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung
- Cung cấp dịch vụ tiêm chủng trong Chương
trình Tiêm chủng mở rộng hoặc vắc xin dịch vụ theo phạm vi chuyên môn được
phê duyệt.
2. Tổ chức thực
hiện dự phòng cấp 2 và cấp 3
2.1 Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp
ban đầu:
- Thực hiện khám phụ khoa, sàng lọc,
phát hiện sớm tổn thương cổ tử cung bằng các kỹ thuật VIA/VILI. Chuyển tuyến
trên nếu phát hiện các trường hợp tổn thương tiền ung thư hoặc nghi ngờ ung thư
cổ tử cung;
- Lấy bệnh phẩm làm phiến đồ hoặc bệnh
phẩm nhúng dịch gửi xét nghiệm tế bào học hoặc xét
nghiệm HPV. Phối hợp trả kết quả xét nghiệm; tư vấn sau xét nghiệm; quản lý đối
tượng sàng lọc;
- Thực hiện kỹ thuật soi cổ tử cung nếu
có đủ điều kiện;
2.2. Các cơ sở y tế cấp cơ bản
và chuyên sâu:
- Thực hiện tất cả các kỹ thuật của cấp
ban đầu, và:
- Sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng các
kỹ thuật: Xét nghiệm tế bào học, xét nghiệm HPV và các xét nghiệm sàng lọc khác
(nếu có) theo phạm vi chuyên môn được phê duyệt;
- Thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán; điều
trị tổn thương cổ tử cung bằng các kỹ thuật áp lạnh, đốt điện, đốt nhiệt; điều
trị ung thư cổ tử cung theo phạm vi chuyên môn được phê duyệt.
Lưu ý:
Các cơ sở có khả năng xét nghiệm HPV
và/hoặc tế bào cổ tử cung, có khả năng thực hiện soi cổ tử cung và xét nghiệm
mô bệnh học có thể triển khai xét nghiệm chẩn đoán sớm ung thư cổ tử cung bằng
cách kết hợp các phương pháp theo trình tự:
Bước 1: Sàng lọc ung thư cổ
tử cung bằng 1 trong 3 phương pháp: xét nghiệm HPV đầu tay đơn lẻ; tế bào cổ tử
cung; VIA và/hoặc phối hợp với xét nghiệm HPV nguy cơ cao.
Bước 2: Các trường hợp có kết
quả xét nghiệm bất thường được chỉ định soi cổ tử cung và/hoặc sinh thiết (nếu
có chỉ định).
Bước 3: Các trường hợp có tổn
thương CIN 2 hoặc CIN 3 được khẳng định bằng mô bệnh học sẽ được điều trị bằng
phương pháp áp lạnh, áp nhiệt, LEEP hoặc khoét chóp, trong đó ưu tiên các
phương pháp cắt bỏ.
Bước 4: Tái khám tại thời điểm
6 tháng - 1 năm sau điều trị.
Về phương pháp tiếp cận,
khuyến cáo ưu tiên cách tiếp cận xử trí “Sàng lọc - Phân tầng nguy cơ - Điều trị”
Xử trí cụ thể sau xét nghiệm theo mỗi
phương pháp: xem phần Phụ lục.
Lưu đồ 6.1: Lưu đồ sàng
lọc và xử trí dành cho cơ sở y tế có đủ khả năng làm xét nghiệm HPV DNA/mRNA/tế
bào CTC
(xem chi tiết trong phần Phụ lục
của tài liệu này).
2.2. Cơ sở có khả
năng xét nghiệm HPV/tế bào cổ tử cung hạn chế
Các cơ sở y tế tuyến cơ bản và ban đầu
với khả năng xét nghiệm HPV/tế bào cổ tử cung hạn chế (không có phòng xét nghiệm
và/hoặc không có cán bộ chuyên môn đọc bệnh phẩm tế bào) có thể lấy bệnh phẩm
HPV/tế bào học gửi lên tuyến trên để xét nghiệm; hoặc làm test sàng lọc ung thư
cổ tử cung bằng VIA/VILI.
Các trường hợp có kết quả xét nghiệm bất
thường sẽ được chỉ định soi cổ tử cung ± sinh thiết (nếu có chỉ định), tương tự
Lưu đồ 6.1. Nếu VIA/VILI (+) và không có điều kiện soi cổ tử cung có thể thực hiện
lại VIA tại tuyến huyện trở lên và điều trị nếu VIA lần 2 (+). Tái khám tại thời
điểm 6 tháng -1 năm sau điều trị.
Xử trí cụ thể sau xét nghiệm theo mỗi
phương pháp: xem phần Phụ lục.
Lưu đồ 6.2: Lưu đồ sàng
lọc và xử trí dành cho cơ sở y tế có khả năng xét nghiệm HPV/tế bào CTC hạn chế.
3. Quản lý
người bệnh
3.1. Báo cáo, thống
kê và giám sát
3.1.1. Mục đích
- Cán bộ y tế quản lý được số
lượng và nắm được tình hình bệnh nhân tiền ung thư và UTCTC tại địa bàn mình quản
lý.
- Hướng dẫn bệnh nhân thăm khám định kỳ.
- Tư vấn cho bệnh nhân khi cần thiết.
- Cung cấp được thông tin thống kê về
tình hình bệnh nhân tiền UTCTC/ UTCTC cho các cơ quan quản lý cấp trên khi cần
thiết
3.1.2. Báo cáo, thống kê
Thực hiện theo chế độ báo cáo định kỳ
quy định tại Thông tư số 37/2019/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y
tế ngày 30/12/2019 (Thông tư 37) quy định chế độ báo cáo thống kê ngành y tế và
Phần mềm Thống kê y tế.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu:
ghi chép thông tin các trường hợp khám sàng lọc vào Sổ Khám bệnh (A1/CSYT) ban
thành kèm theo Thông tư 37; tổng hợp vào mẫu báo cáo số 3/BCX.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản
và chuyên sâu: tổng hợp vào mẫu báo cáo số 6/BCH, 6/BCT và 3/BCTƯ ban hành kèm
theo Thông tư 37.
Phần mềm Thống kê y tế định kỳ tổng hợp
và gửi báo cáo lên Sở Y tế và Bộ Y tế.
3.1.3. Giám sát:
- Việc giám sát quản lý trường hợp bệnh
sẽ được thực hiện trong các đợt giám sát chung của tuyến trên, hoặc
có thể được thực hiện bởi các đợt giám sát riêng lẻ.
- Đơn vị thực hiện giám sát: Bộ Y tế
(Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em và các đơn vị liên quan), Sở Y tế, các bệnh viện có
chức năng chỉ đạo tuyến trong lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành sản phụ
khoa, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh/thành phố hoặc Trung tâm Y tế quận/huyện.
3.2. Chuyển cấp khám bệnh,
chữa bệnh
3.2.1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp
ban đầu:
- Nếu kết quả xét
nghiệm (+): chuyển lên cơ sở cấp cơ bản.
- Nếu kết quả xét nghiệm (+) và nghi
ngờ ung thư: chuyển thẳng lên cơ sở cấp chuyên sâu.
3.2.1. Cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh cấp cơ bản:
- Nếu kết quả xét nghiệm (+) và không
nghi ngờ ung thư: thực hiện các phương pháp chẩn đoán hoặc có thể điều trị
ngay.
- Nếu nghi ngờ ung thư hoặc không đủ điều
kiện điều trị: chuyển thẳng lên cơ sở cấp chuyên
sâu.
3.2.3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp
chuyên sâu:
- Nếu kết quả xét
nghiệm (+) và không nghi ngờ ung thư: thực hiện các phương pháp chẩn đoán để khẳng
định tổn thương trước khi điều trị.
- Nếu nghi ngờ ung thư hoặc không đủ điều
kiện điều trị: chuyển thẳng lên cơ sở cấp chuyên sâu có đủ khả năng điều trị.
Sơ đồ 6.1. Sơ đồ mô
hình chuyển tuyến theo 3 cấp (theo Luật KCB 2023).
3.3. Phản hồi thông
tin từ tuyến trên cho tuyến dưới
3.3.1. Mục đích
- Thông tin cho tuyến dưới biết được
chẩn đoán của tuyến trên. Trong trường hợp chẩn đoán của tuyến trên khác với
tuyến dưới thì thông tin này sẽ giúp cho tuyến dưới rút được kinh nghiệm để có
chẩn đoán chính xác hơn trong những trường hợp tiếp theo.
- Giúp cho tuyến trên có kế hoạch triển
khai giám sát hỗ trợ để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới.
- Giúp cho tuyến dưới có kế
hoạch triển khai quản lý ca bệnh tại địa bàn của mình đối với các trường hợp được
chẩn đoán và điều trị tiền UTCTC / UTCTC.
3.3.2. Nguyên tắc
- Tuyến trên chẩn đoán và điều trị cho
bệnh nhân của tuyến dưới thì cần phản hồi thông tin cho tuyến dưới.
- Bệnh nhân đến từ tuyến dưới nào thì
tuyến trên sẽ phản hồi thông tin về tuyến đó.
3.3.3. Đơn vị phản hồi thông tin cho
tuyến dưới
- Tuyến chuyên sâu: Bệnh viện chuyên
khoa phụ sản đầu ngành, các bệnh viện trung ương có khoa sản, các bệnh viện
chuyên khoa ung bướu.
- Cơ sở y tế cấp tỉnh: Trung tâm kiểm
soát bệnh tật tỉnh, Bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc Bệnh
viện phụ sản, sản nhi, phụ sản - nhi tỉnh.
- Cơ sở y tế cấp huyện:
TTYT quận/huyện, Bệnh viện đa khoa quận/huyện.
3.3.4. Đơn vị nhận phản hồi thông tin
- Cơ sở y tế cấp tỉnh: Nhận phản
hồi thông tin từ cơ sở y tế trung ương trong trường hợp BN từ tuyến tỉnh được
chuyển trực tiếp lên tuyến trung ương hoặc do BN tự đến tuyến trung ương.
- Cơ sở y tế quận/huyện và phường/xã:
Nhận phản hồi thông tin từ cơ sở y tế tỉnh trong trường
hợp BN từ cơ sở y tế quận/huyện và tuyến ban đầu được chuyển
trực tiếp lên cơ sở y tế tỉnh hoặc do BN tự đến cơ sở y tế tỉnh.
- Tuyến ban đầu: Nhận phản hồi thông
tin từ cơ sở y tế quận/huyện trong trường hợp BN từ tuyến ban đầu được chuyển
trực tiếp lên cơ sở y tế quận/huyện hoặc do BN tự đến cơ sở y tế quận/huyện.
3.3.5. Cách thức phản hồi thông tin
Thông tin phản hồi cho tuyến dưới cần
được thực hiện dưới hình thức văn bản để còn lưu trữ và có bằng chứng về hoạt động
chuyển tuyến cũng như phục vụ công tác quản lý.
3.3.6. Thời gian phản hồi thông tin
- Hàng tháng.
- Ngày phản hồi linh hoạt và phù hợp với
thời gian báo cáo tháng về sàng lọc UTCTC của đơn vị phản hồi thông
tin.
3.3.7. Nội dung thông tin phản hồi
- Theo mẫu tại Phụ lục của hướng dẫn
này.
3.3.8. Người thực hiện phản hồi thông
tin:
- Là cán bộ đầu mối chịu trách nhiệm về
sàng lọc UTCTC của các đơn vị.
PHẦN
PHỤ LỤC
PHỤ
LỤC 1
DANH PHÁP BETHESDA 2014
LOẠI BỆNH PHẨM
Nêu rõ bệnh phẩm được lấy bằng phương
pháp phết cổ điển (phết trực tiếp) hoặc tế bào nhúng dịch hoặc phương pháp
khác.
TÍNH THỎA ĐÁNG CỦA BỆNH PHẨM
- Đạt yêu cầu để đánh giá (mô tả việc
có hay không thành phần tế bào của vùng chuyển tiếp/ống cổ
tử cung và những
thành phần tế bào khác có giá trị chẩn đoán, hoặc
có nhiều hồng cầu hoặc các tế bào viêm che phủ).
- Không đạt yêu cầu để đánh giá ... (nêu
rõ lý do).
+ Bệnh phẩm bị loại bỏ, không được xử
lý (nêu rõ lý do).
+ Bệnh phẩm đã xử lý và khảo sát nhưng
không thỏa đáng cho việc đánh giá bất thường biểu mô
vì... (nêu rõ lý do).
PHÂN LOẠI CHUNG (không bắt buộc)
- Không có tổn thương trong biểu mô hoặc
ác tính.
- Những kết quả khác: xem ở phần Diễn giải/
kết quả (ví dụ có tế bào nội mạc trên phiến đồ phụ nữ ≥ 45 tuổi).
- Bất thường tế bào biểu mô: xem ở phần
Diễn giải/ kết quả (ghi rõ “vảy” hoặc “tuyến” khi cần).
DIỄN GIẢI/KẾT QUẢ
KHÔNG CÓ TỔN THƯƠNG
TRONG BIỂU MÔ HOẶC ÁC TÍNH
(Nếu không có bằng chứng tế bào về tổn
thương tân sinh cần ghi rõ trong phần Phân loại chung ở trên và/hoặc trong phần
Diễn giải/kết quả của Phiếu trả lời kết quả; việc có hay không các vi sinh vật
hoặc các kết quả không tân sinh khác)
Các kết quả không tân
sinh (không bắt buộc báo cáo)
- Các thay đổi tế bào không tân sinh
+ Chuyển sản lát
+ Các thay đổi sừng hóa
+ Chuyển sản vòi tử cung
+ Thiểu dưỡng
+ Các thay đổi liên quan đến thai
nghén
- Các thay đổi tế bào dạng phản ứng
liên quan với:
+ Phản ứng viêm (bao gồm sửa chữa mô)
+ Viêm cổ tử cung (nang) lympho
+ Xạ trị
+ Dụng cụ tử cung
- Tình trạng tế bào tuyến sau cắt tử
cung
Vi sinh vật
- Trichomonas vaginalis
- Nấm có hình thái phù hợp Candida
- Thay đổi khuẩn chí phù hợp với viêm
âm đạo tạp khuẩn (bacterial vaginosis)
- Vi khuẩn có hình thái phù hợp với Actinomyces
- Thay đổi tế bào phù hợp với vi rút
Herpes
- Thay đổi tế bào phù hợp với
Cytomegalovirus
KHÁC
- Tế bào nội mạc
(ở phụ nữ ≥ 45 tuổi)
(Ghi rõ nếu
“không có tổn thương trong biểu mô vảy”)
BẤT THƯỜNG TẾ BÀO BIỂU
MÔ
TẾ BÀO VẢY
Tế bào vảy (gai) không điển hình
Ý nghĩa không xác định (ASC-US)
Không loại trừ HSIL (ASC-H)
Tổn thương trong biểu mô vảy độ thấp
(LSIL) (bao gồm tổn
thương do nhiễm HPV/loạn sản nhẹ/CIN 1).
Tổn thương trong biểu mô vảy độ cao
(HSIL) (bao gồm loạn sản trung bình và nặng, CIS; CIN 2 và CIN 3).
với hình ảnh nghi ngờ ung thư xâm nhập
(nếu nghi ngờ có xâm nhập)
Ung thư tế bào vảy
TẾ BÀO TUYẾN
Tế bào tuyến không điển hình
- Tế bào ống cổ tử cung (không định loại
hoặc nếu rõ thì nêu cụ thể).
- Tế bào tuyến nội
mạc tử cung (không
định loại hoặc nếu rõ thì nêu cụ thể).
- Tế bào tuyến
(không định loại hoặc nếu rõ thì nêu cụ thể).
Tế bào tuyến không điển hình thiên về
tân sản, gồm:
- Tế bào tuyến ống cổ tử cung
- Tế bào mô tuyến
Ung thư tế bào biểu mô tuyến cổ tử
cung tại chỗ (AIS).
Ung thư tế bào biểu mô tuyến (xâm nhập)
- Biểu mô tuyến ống cổ tử
cung,
- Biểu mô tuyến nội mạc tử cung
- Từ một cơ quan ngoài tử cung
- Không rõ nguồn gốc
CÁC TỔN THƯƠNG TÂN
SINH ÁC TÍNH KHÁC (ghi rõ).
CÁC XÉT NGHIỆM BỔ SUNG
Mô tả ngắn gọn phương pháp xét nghiệm
và báo cáo kết quả theo cách nhà lâm
sàng có thể hiểu dễ dàng.
DIỄN GIẢI TẾ BÀO CỔ TỬ
CUNG BẰNG MÁY TÍNH
Nếu được khảo sát bằng một hệ thống
tự động cần ghi rõ tên hệ thống và kết quả.
GHI CHÚ VỚI MỤC ĐÍCH ĐÀO TẠO VÀ BÌNH
LUẬN ĐÍNH KÈM BẢN KẾT QUẢ TẾ BÀO (không bắt buộc)
Các gợi ý cần được
trình bày súc tích và phù hợp các hướng dẫn theo dõi lâm sàng do các tổ chức
nghề nghiệp công bố (có thể trích dẫn các công bố liên quan).
PHỤ
LỤC 2
MÔ BỆNH HỌC CỔ TỬ CUNG
1. Các tổn thương lành tính: dị sản vảy,
dị sản tế bào chuyển tiếp, quá sản sừng và á sừng, teo, viêm, sau xạ trị, thay
đổi khi có thai.
2. Các tổn thương u lành hoặc giả u: u nhú nhọn đỉnh
biểu mô vảy, hạt cơm, sùi mào gà, polyp, di tích ống Muller hoặc hội chứng DES
(diethylstilbestrol), nang Naboth, quá sản tuyến ống cổ tử cung, lạc nội mạc tử
cung.
3. Tổn thương tiền ung thư biểu mô vảy
- LSIL (CIN 1) và HSIL (CIN2, 3)
- Ung thư biểu mô vảy tại chỗ
4. Ung thư biểu mô vảy
- Ung thư biểu mô tế bào vảy vi xâm nhập.
- Ung thư biểu mô tế bào vảy, cần ghi
chú thêm: Sừng hoá, không sừng hoá, dạng đáy, dạng mụn cơm, mụn cóc, nhú, giống
lympho biểu mô, vảy chuyển tiếp.
5. Ung thư biểu mô tuyến
- Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (AIS).
- Ung thư biểu mô tuyến xâm nhập
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy: cổ
trong, ruột, tế bào nhẫn, sai lệch tối thiểu, tuyến nhung mao.
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử
cung
+ Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng
+ Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng trung thận
6. Các u biểu mô khác
- Ung thư biểu mô tuyến vảy: biến thể
ung thư biểu mô tế bào kính mờ
- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
- Ung thư biểu mô dạng tuyến tế bào
đáy
- Các u thần kinh nội tiết: gồm 2 loại:
độ ác tính cao và độ ác tính thấp.
+ U tế bào thần
kinh nội tiết độ thấp gồm: u carcinoid và u carcinoid không điển hình
+ Ung thư tế bào thần kinh nội tiết độ
cao gồm ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào nhỏ và ung thư biểu mô thần
kinh nội tiết tế bào lớn.
+ Ung thư biểu mô không biệt hoá
7. Các u trung mô và tổn thương giả u
8. Các u hỗn hợp biểu mô và trung mô
9. Các u tế bào hắc tố
10. Các u khác
11. Các u tạo huyết và dạng lympho
12. Các u thứ phát
PHỤ
LỤC 3
Phác đồ sàng lọc bằng xét nghiệm HPV đầu tay, phân tầng
nguy cơ
PHỤ
LỤC 3.1
Phác đồ sàng lọc với xét nghiệm HPV DNA định tính đầu
tay; phân tầng bằng tế bào học nhuộm kép p16INK4a và Ki-67
PHỤ
LỤC 3.2
Phác đồ sàng lọc với xét nghiệm HPV mRNA đầu tay
PHỤ
LỤC 4
Phác đồ sàng lọc bằng xét nghiệm tế bào cổ tử cung (tế
bào học cổ điển hoặc tế bào nhúng dịch - LBC)
PHỤ
LỤC 5
Phác đồ sàng lọc bằng test VIA/VILI
PHỤ
LỤC 6A
Phác đồ sàng lọc bằng xét nghiệm đồng thời HPV + tế bào học
(co - testing)
Áp dụng cho phụ nữ ≥ 30 tuổi.
PHỤ
LỤC 6B
Phác đồ sàng lọc bằng xét nghiệm HPV và VIA
PHỤ
LỤC 7
Phác đồ xử trí kết quả sàng lọc dựa trên nguy cơ (ASCCP,
2019 & 2022)
