|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 3730/QĐ-BYT
|
Hà Nội,
ngày 05 tháng 08 năm 2021
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG MẪU HỒ SƠ BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC
NĂNG VÀ MỘT SỐ MẪU PHIẾU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP
ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn
và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Quyết định số
4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 09 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban
hành mẫu hồ sơ, bệnh án;
Theo Biên bản họp Hội đồng nghiệm
thu mẫu hồ sơ bệnh án Phục hồi chức năng được thành lập theo Quyết định số
2981/QĐ-BYT ngày 13/7/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản
lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này sửa đổi, bổ sung 03 mẫu hồ sơ bệnh
án Phục hồi chức năng và 03 mẫu phiếu Phục hồi chức năng. Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu
phiếu Phục hồi chức năng này được áp dụng trong các Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
trong phạm vi cả nước.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày ký ban hành, sửa
đổi, bổ sung quy định mẫu bệnh án điều dưỡng - phục hồi chức năng và một số biểu
mẫu hồ sơ bệnh án, mẫu phiếu quy định tại Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày
28 tháng 09 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ, bệnh án.
Điều 3. Giao Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế chịu trách
nhiệm hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện mẫu hồ sơ bệnh án Phục hồi chức năng
này tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng, Vụ trưởng thuộc Bộ Y tế và Thủ trưởng các
đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để b/c);
- Các Thứ trưởng;
- Các Bệnh viện, Viện có giường bệnh thuộc Bộ Y tế;
- Y tế các Bộ/ngành;
- Sở Y tế các tỉnh/Tp trực thuộc Trung ương;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ
TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
|
HƯỚNG DẪN
SỬ DỤNG MẪU HỒ SƠ VÀ CÁC BIỂU MẪU HỒ
SƠ BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3730/BYT-KCB ngày 05 tháng 08 năm
2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Quy định
tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Quyết định này gồm mẫu hồ sơ bệnh án Phục hồi
chức năng (PHCN) và các mẫu phiếu số 1,2,3 sử dụng tại các Bệnh viện PHCN/Trung
tâm/Khoa PHCN của các cơ sở khám, chữa bệnh có thực hiện hình thức PHCN nội trú
và nội trú ban ngày.
2. Quy định
tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Quyết định này gồm mẫu hồ sơ bệnh án Phục hồi
chức năng nhi và các mẫu phiếu số 1,2,3 sử dụng tại các Bệnh viện PHCN/Trung
tâm/Khoa PHCN của các cơ sở khám, chữa bệnh có thực hiện hình thức PHCN nội
trú, nội trú ban ngày và ngoại trú đối với đối tượng là trẻ em.
3. Quy định
tại phụ lục số 3 ban hành kèm theo Quyết định này gồm mẫu hồ sơ bệnh án Phục hồi
chức năng ngoại trú và các mẫu phiếu số 2,3 sử dụng chung cho tất cả các cơ sở
Khám chữa bệnh có sử dụng kỹ thuật PHCN theo hình thức ngoại trú (không áp dụng
đối với đối tượng là trẻ em).
4. Quy định
tại Phụ lục số 4 ban hành kèm theo Quyết định này gồm các mẫu phiếu số 1,2,3 sử
dụng kèm theo các bệnh án của các chuyên khoa khác (Ví dụ: Nội, Ngoại, Sản, Lão
khoa, Tâm thần, Hồi sức tích cực…) của các cơ sở khám, chữa bệnh có thực hiện
hình thức PHCN nội trú hoặc nội trú ban ngày hoặc ngoại trú có sử dụng kỹ thuật
PHCN.
5. Việc chỉ
định PHCN thực hiện theo quy định tại mẫu Phiếu khám và chỉ định PHCN (Mẫu phiếu
số 2) ban hành kèm theo Quyết định này, hoặc có thể sử dụng Phiếu khám chuyên
khoa, hoặc sử dụng Tờ điều trị theo quy định hiện hành nhưng phải ghi đầy đủ
các thông tin như mẫu phiếu số 2.
6. Việc thực
hiện kỹ thuật PHCN theo quy định tại mẫu phiếu số 3 ban hành kèm theo quyết định
này hoặc có thể sử dụng mẫu phiếu khác theo quy định hiện hành nhưng phải ghi đầy
đủ các thông tin như mẫu phiếu số 3.
7. Các mẫu
phiếu và giấy tờ khác (Ví dụ: Phiếu xét nghiệm, Phiếu chụp X quang, Siêu âm; Giấy
ra viện, Trích biên bản Hội chẩn…) thực hiện theo quy định hiện hành.
8. Căn cứ
nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh, PHCN của người dân trên địa bàn, thực trạng cơ sở
vật chất, trang thiết bị y tế, nhân lực và yêu cầu chuyên sâu của các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh, người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể xem xét
bổ sung thêm nội dung cần thiết vào Hồ sơ hoặc các mẫu phiếu hoặc bổ sung thêm
các mẫu phiếu PHCN khác trình cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định.
Bìa bệnh án: Bìa cứng
|
Thứ tự dán trong hồ sơ
|
|
1. Phiếu
khám bệnh vào viện
2. Giấy
chuyển viện
3. Giấy
cam đoan chấp nhận Phẫu thuật, Thủ thuật & Gây mê Hồi sức
4. Giấy
chứng nhận phẫu thuật
5. Giấy
khám chữa bệnh theo yêu cầu
6. Giấy
thử phản ứng thuốc
7. Phiếu
theo dõi dị ứng thuốc
8. Giấy
chứng nhận thương tích
9. Phiếu
chăm sóc
10. Phiếu
theo dõi chức năng sống
11. Phiếu
theo dõi chuyển dạ đẻ (Biểu đồ chuyển dạ đẻ)
12. Phiếu
khám chuyên khoa
13. Phiếu
gây mê hồi sức
14. Phiếu
phẫu thuật, thủ thuật
15. Phiếu
lĩnh và phát máu
16. Phiếu
truyền máu
17. Phiếu
theo dõi truyền dịch
18. Phiếu
sơ kết 15 ngày điều trị
19. Phiếu
chiếu, chụp X quang
20. Phiếu
chụp cắt lớp vi tính
21. Phiếu
chụp cộng hưởng từ
22. Phiếu
siêu âm
23. Phiếu
điện tim
24. Phiếu
điện não
25. Phiếu
nội soi
26. Phiếu
đo chức năng hô hấp
27. Phiếu
xét nghiệm
28. Phiếu
xét nghiệm huyết học
29. Phiếu
xét nghiệm huyết - tuỷ đồ
30. Phiếu
xét nghiệm chẩn đoán rối loạn đông cầm máu
31. Phiếu
xét nghiệm sinh thiết tuỷ xương
32. Phiếu
xét nghiệm dịch
33. Phiếu
xét nghiệm hoá sinh máu
34. Phiếu
xét nghiệm hoá sinh nước tiểu, phân, dịch chọc dò
|
35. Phiếu
xét nghiệm vi sinh
36. Phiếu
xét nghiệm giải phẫu bệnh sinh thiết
37. Phiếu
xét nghiệm giải phẫu bệnh khám nghiệm tử thi
38. Phiếu
thanh toán ra viện
39. Tờ
điều trị
40. Trích
biên bản hội chẩn
41. Trích
biên bản kiểm điểm tử vong
42. Phiếu
lượng giá chức năng và sự tham gia
43. Phiếu
chỉ định điều trị PHCN
44. Phiếu
thực hiện kỹ thuật PHCN
45.
Phiếu/giấy tờ khác:
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
|
Bìa bệnh án: Bìa cứng
|
QUY ĐỊNH VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN
II. Trích
Điều 59. Hồ sơ bệnh án của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số:
40/2009/QH12 năm 2009)
1. Hồ sơ
bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ
bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Việc
lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau:
a) Người
bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều
phải được lập hồ sơ bệnh án;
b) Hồ sơ
bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các
mục có trong hồ sơ bệnh án;
c) Hồ sơ
bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình
khám bệnh, chữa bệnh;
3. Việc
lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau:
a) Hồ sơ
bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà
nước;
b) Hồ sơ
bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án tai nạn
lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối
với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm;
c) Trường
hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải
có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định tại điểm a
và điểm b khoản này.
4. Người
đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ
bệnh án trong các trường hợp sau đây:
a) Sinh
viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc
nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;
b) Đại
diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế,
cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được
mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao
theo thẩm quyền cho phép;
c) Người
bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án
theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này.
5. Các
đối tượng quy định tại khoản 4 Điều này khi sử dụng thông tin trong hồ sơ
bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với
người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
II. Quy
chế Hồ sơ bệnh án….(ghi trích nội dung quy chế Hồ sơ bệnh án)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
|
|
Ngày…..
tháng….. năm…..
Giám đốc bệnh viện
Họ và tên .............................................
|
Trưởng khoa
Họ và tên .........................................
|
A. BỆNH ÁN
I. LÝ DO
VÀO VIỆN: ………………………………………………..……………………………..
II. HỎI BỆNH
1. Quá
trình bệnh lý (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến trước …)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
2. Tiền sử
bệnh (chú ý các yếu tố bệnh lý liên quan đến khuyết tật nếu có):
+ Dị ứng:……………………………………………………………………………………..………
+ Bản thân……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
+ Gia đình…………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
III. KHÁM BỆNH
|
1. Toàn
thân (ý thức, da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp…)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
|
Mạch:…………lần/ph
Nhiệt
độ:……….°C
Huyết
áp:……/…….mmHg
Nhịp
thở:…………..lần/ph
Cân
nặng…………..kg
Chiều
cao…………..cm
Chỉ số
BMI……………..
|
2. Tình trạng
đau (Mô tả vị trí, tính chất, mức độ…)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Các cơ
quan
3.1. Tâm thần,
thần kinh: (Tri giác; vận động; cảm giác; phản xạ gân xương, phản xạ da, phản
xạ bệnh lý; trương lực cơ; thần kinh sọ não; thăng bằng, điều hợp; hội chứng tiểu
não; hội chứng ngoại tháp; các hội chứng tâm thần, thần kinh khác…)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3.2. Cơ
xương khớp, cột sống (hình thể, chức năng; tầm vận động của khớp; thử
cơ bằng tay….)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3.3. Các
chuyên khoa khác (tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, tiết niệu, sinh dục…)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
IV. XÉT
NGHIỆM, CẬN LÂM SÀNG
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
V. TÓM TẮT
BỆNH ÁN
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
VI. CHẨN
ĐOÁN KHI VÀO ĐIỀU TRỊ
+ Bệnh, tật
chính: ..................................................................................................................
+ Bệnh, tật
kèm theo (nếu có): ..............................................................................................
+ Phân biệt:
...........................................................................................................................
VII. KẾ HOẠCH
ĐIỀU TRỊ, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
1. Những
khó khăn chính trong hoạt động chức năng của người bệnh:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Mục tiêu
điều trị PHCN (mục tiêu cụ thể, đo lường được, thực tế, có thể đạt được và có thời
gian hoàn thành)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Chương
trình can thiệp PHCN: (những bài tập, kỹ thuật, điều trị về vật lý trị
liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, tâm lý trị liệu, dụng cụ PHCN …nhằm đạt
được các mục tiêu điều trị đề ra)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4. Điều trị
các bệnh lý kèm theo và chế độ chăm sóc người bệnh:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
|
|
Ngày...........tháng.............năm.............
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên.............................................
|
B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN
|
1. Quá
trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
2. Tóm
tắt các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán, điều trị, PHCN
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
3. Phương
pháp điều trị và PHCN
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
4. Tình
trạng người bệnh ra viện:
Vận động
và di chuyển:
........................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………..
Chức năng
sinh hoạt hàng ngày: .........................................................................................
………………………………………………………………………………………………………..
Nhận
thức:
............................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………..
Các chức
năng khác:
............................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………..
Sự tham
gia các hoạt động trong gia đình và xã hội ............................................................
………………………………………………………………………………………………………...
Yếu tố
môi trường và cá nhân
..............................................................................................
………………………………………………………………………………………………………..
5. Hướng
điều trị và PHCN sau ra viện (những bài tập, kỹ thuật, hoạt
động điều trị về vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, tâm
lý trị liệu, dụng cụ PHCN.... nhằm đạt được các mục tiêu điều trị đề ra)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
|
Hồ sơ, phim ảnh
|
Người
giao hồ sơ:
|
Ngày..
tháng... năm....
Bác sỹ điều trị
|
|
Loại
|
Số tờ
|
|
X-quang
|
|
|
CT
Scanner
|
|
Họ
tên:...................
|
|
Siêu âm
|
|
Người
nhận hồ sơ:
|
|
Xét
nghiệm
|
|
|
|
Khác
...
|
|
|
Toàn bộ
hồ sơ
|
|
Họ tên
|
Họ
tên:.........
|
|
(Mẫu phiếu số 1)
|
Bộ Y
tế/Sở Y tế: .......................
Bệnh viện..................................
Khoa/Trung tâm: ......................
Buồng ...........Giường................
|
MS:
......................................
Số vào viện ..........................
|
PHIẾU LƯỢNG GIÁ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG VÀ SỰ THAM GIA
Họ tên người
bệnh: ................................................Tuổi: ...............
Nam/Nữ.......................
Khoa: ..................................Buồng:...........Giường:..............................................................
1. Hoạt động
chức năng
1.1. Vận động
và di chuyển (thay đổi vị trí, tư thế; di chuyển độc lập hay cần dụng cụ trợ
giúp, người trợ giúp; đi lại....)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
1.2. Chức
năng sinh hoạt hàng ngày (mức độ độc lập trong hoạt động: ăn
uống; tắm rửa; vệ sinh cá nhân; mặc quần áo; sử dụng nhà vệ sinh; kiểm soát đại
tiện - tiểu tiện...)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
1.3. Nhận
thức, giao tiếp (định hướng; tập trung chú ý; trí nhớ; thờ ơ lãng quên; chức
năng điều hành; giao tiếp, ngôn ngữ...)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
1.4. Các chức
năng khác (rối loạn nuốt, tiết niệu, sinh dục, da, các giác quan...)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Sự tham
gia các hoạt động trong gia đình và xã hội (chuẩn bị bữa ăn, công việc
nội trợ, dọn dẹp nơi sinh hoạt/nhà cửa, đi chợ, mua sắm, tham gia hoạt động xã
hội ….)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Yếu tố
môi trường (Đánh giá tiếp cận môi trường của người khuyết tật/NB: tình trạng
nơi sinh hoạt/ điều trị, nhà vệ sinh, dụng cụ PHCN đang sử dụng; sự hỗ trợ và
quan tâm của những người xung quanh; thái độ và cách ứng xử của gia đình, xã hội...)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4. Yếu tố
cá nhân (tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, tình trạng việc làm, thể lực,
tâm lý, sở thích, lối sống, thói quen, kỹ năng xử lý tình huống, tính cách,…)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
|
|
Ngày………..tháng………..năm………..
Người thực hiện
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
(Mẫu phiếu số 2)
|
Bộ Y
tế/Sở Y tế: .......................
Bệnh viện..................................
Khoa/Trung tâm: ......................
Buồng ...........Giường................
|
MS:
......................................
Số vào viện ..........................
|
PHIẾU KHÁM VÀ CHỈ ĐỊNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Họ tên người
bệnh: .....................................................Tuổi: ..............
Nam/Nữ...................
Khoa:
.....................................Buồng:...........Giường:...........................................................
1. Khám
chuyên khoa PHCN (Mô tả tình trạng, diễn biến, đánh giá tổn thương hoặc các vấn
đề của người bệnh cần PHCN
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Chẩn
đoán: ........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Chỉ định
phương pháp/danh mục kỹ thuật PHCN (những bài tập, kỹ thuật, hoạt động điều
trị về vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, tâm lý trị liệu,
dụng cụ PHCN…)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
|
|
Ngày………..tháng………..năm………..
Bác sỹ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
(Mẫu phiếu số 3)
|
Bộ Y
tế/Sở Y tế: ....................
Bệnh viện...............................
Khoa/Trung tâm: ...................
Buồng ...........Giường.............
|
PHIẾU THỰC HIỆN KỸ THUẬT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Tờ số……………………………
|
MS:
......................................
Số vào viện ..........................
|
- Họ tên
người bệnh: .................................... Năm sinh/
Tuổi: ........... Nam/Nữ……............
- Khoa: ...............................................Số buồng:…….............Số giường:............................
- Chẩn
đoán: .........................................................................................................................
|
Ngày giờ
|
Mô tả diễn biến bệnh, tật/các vấn đề cần PHCN
|
Tên dịch vụ kỹ thuật PHCN
|
Thời gian thực hiện (phút)
|
Người thực hiện
|
BS chỉ định
|
Xác nhận của NB/ người nhà
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bìa bệnh án: Bìa cứng
|
QUY ĐỊNH VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN
II. Trích
Điều 59. Hồ sơ bệnh án của Luật Khám bệnh , chữa bệnh số:
40/2009/QH12 năm 2009)
1. Hồ sơ
bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ
bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Việc
lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau:
a) Người
bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều
phải được lập hồ sơ bệnh án;
b) Hồ sơ
bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các
mục có trong hồ sơ bệnh án;
c) Hồ sơ
bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình
khám bệnh, chữa bệnh;
3. Việc
lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau:
a) Hồ sơ
bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà
nước;
b) Hồ sơ
bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án tai nạn
lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối
với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm;
c) Trường
hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải
có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định tại điểm a
và điểm b khoản này.
4. Người
đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ
bệnh án trong các trường hợp sau đây:
a) Sinh
viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên
cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;
b) Đại
diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế,
cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được
mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao
theo thẩm quyền cho phép;
c) Người
bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án
theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này.
5. Các
đối tượng quy định tại khoản 4 Điều này khi sử dụng thông tin trong hồ sơ
bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với
người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
II. Quy
chế Hồ sơ bệnh án….(ghi trích nội dung quy chế Hồ sơ bệnh án)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
|
|
Giám đốc bệnh viện
Họ và tên .............................................
|
Ngày ..........
tháng .......... năm ............
Trưởng khoa
Họ và tên ...............................................
|
A. BỆNH ÁN
I. LÝ DO
VÀO VIỆN:.............................................................................................................
II. HỎI BỆNH
1. Quá
trình bệnh lý (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến trước …)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Tiền sử
của mẹ
Tiền sử sản
khoa: Sinh □ Sớm □ Sẩy □ Sống □
Tuổi của mẹ
khi sinh trẻ này:.................................................................................................
Tình trạng
sức khỏe của mẹ khi mang thai:…………………...........................……………….
3. Tiền sử
của con
Con thứ: .............Tuổi thai:............
tuần
(1. Đủ tháng □ 2. Non tháng □ 3. Già tháng □ )
Cân nặng
khi sinh: ........................ gam (1. Đủ cân □ 2. Cân thấp
□ 3. Rất thấp □ )
Tình trạng
khi sinh: 1. Đẻ thường □ 2. Forceps □ 3. Giác hút
□ 4. Đẻ chỉ huy □ 5. Mổ đẻ □
Tình trạng
sau sinh: ...................................... Tiêm phòng
vacxin.........................................
4. Tiền sử
gia đình: Số con trong gia đình…….số trẻ có bất thường .................................
Gia đình có
người nhiễm chất độc da cam ...........................................................................
III. KHÁM BỆNH
1. Thể
trạng chung (ý thức, da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp…): ........................
…………………………………………………………………………………………………………
Cân nặng:......... kg; Chiều
cao:............ cm; Vòng đầu:.............cm.; Nhiệt độ ...........°C; Mạch…........lần/ph; Huyết
áp................…./…... mm/ph; Nhịp thở........lần/ph
2. Các cơ
quan:
2.1. Tâm thần,
thần kinh: (Tri giác, vận động, cảm giác; phản xạ bệnh lý, phản xạ gân xương,
da, trương lực cơ; thần kinh sọ não; thăng bằng, điều hợp; hội chứng tiểu não,
ngoại tháp,các hội chứng khác…)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2.2. Hệ cơ
xương khớp, cột sống (tình trạng cơ, xương, khớp cột sống: hình thể,
chức năng; tầm vận động của khớp...)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2.3. Các
chuyên khoa khác (tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, mắt, tai, mũi, họng,
răng, thóp...)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
IV. XÉT
NGHIỆM, CẬN LÂM SÀNG
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
V. TÓM TẮT
BỆNH ÁN
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
VI. CHẨN
ĐOÁN KHI VÀO ĐIỀU TRỊ
+ Bệnh, tật
chính: ..................................................................................................................
+ Bệnh, tật
kèm theo (nếu có):...............................................................................................
+ Phân biệt:
...........................................................................................................................
VII. KẾ HOẠCH
ĐIỀU TRỊ, CAN THIỆP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
1. Chỉ định
điều trị, can thiệp phục hồi chức năng (bao gồm chỉ định dụng cụ chỉnh
hình, dụng cụ thay thế, dụng cụ trợ giúp, chuyển tuyến…)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Điều trị
bệnh lý kèm theo
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Chế độ
chăm sóc người bệnh
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4. Hội nhập
xã hội và khả năng tham gia các hoạt động gia đình, xã hội (cải tạo môi
trường tiếp cận với trẻ khuyết tật: nhà ở và khả năng thích nghi môi trường sống,
các hoạt động hướng nghiệp…)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
|
|
Ngày..........tháng...........năm............
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên..........................................
|
B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN
|
1. Quá
trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Tóm
tắt các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán, điều trị, PHCN
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Phương
pháp điều trị và PHCN
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4. Tình
trạng người bệnh ra viện:
Vận động
và di chuyển: ........................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
Chức năng
sinh hoạt hàng ngày: ..........................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
Nhận
thức:..............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
Các chức
năng khác: .............................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
Sự tham
gia các hoạt động trong gia đình và xã hội .............................................................
…………………………………………………………………………………………………………
Yếu tố
môi trường và cá nhân ...............................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
5. Hướng
điều trị và PHCN sau ra viện (bao gồm chỉ định dụng cụ chỉnh
hình, dụng cụ thay thế, dụng cụ trợ giúp…)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
|
Hồ sơ,
phim ảnh
|
Người
giao hồ sơ:
|
Ngày..
tháng... năm....
Bác sỹ điều trị
|
|
Loại
|
Số tờ
|
|
X-quang
|
|
|
CT
Scanner
|
|
Họ
tên:...................
|
|
Siêu âm
|
|
Người
nhận hồ sơ:
|
|
Xét
nghiệm
|
|
|
Khác
...
|
|
|
Toàn bộ
hồ sơ
|
|
Họ
tên:…………….
|
Họ
tên:........................
|
|
(Mẫu phiếu số 1)
|
Bộ Y
tế/Sở Y tế: .......................
Bệnh viện..................................
Khoa/Trung tâm: ......................
Buồng ...........Giường................
|
MS:
......................................
Số vào viện ..........................
|
PHIẾU LƯỢNG GIÁ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG VÀ SỰ THAM GIA
Họ tên người
bệnh: .............................................Tuổi: ................ Nam/Nữ.........................
Khoa:
................................Buồng:...........Giường:................................................................
1. Hoạt động
chức năng
1.1. Vận động
và di chuyển (thay đổi vị trí, tư thế; di chuyển độc lập hay cần dụng cụ trợ
giúp, người trợ giúp; đi lại....)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
1.2. Chức
năng sinh hoạt hàng ngày (mức độ độc lập trong hoạt động: ăn
uống; tắm rửa; vệ sinh cá nhân; mặc quần áo; sử dụng nhà vệ sinh; kiểm soát đại
tiện - tiểu tiện...)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
1.3. Nhận
thức, giao tiếp (định hướng; tập trung chú ý; trí nhớ; thờ ơ lãng quên; chức
năng điều hành; giao tiếp, ngôn ngữ...)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
1.4. Các chức
năng khác (rối loạn nuốt, tiết niệu, sinh dục, da, các giác quan…….)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Sự tham
gia các hoạt động trong gia đình và xã hội (chuẩn bị bữa ăn, công việc
nội trợ, dọn dẹp nơi sinh hoạt/nhà cửa, đi chợ, mua sắm, tham gia hoạt động xã
hội ….).
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Yếu tố
môi trường (Đánh giá tiếp cận môi trường của trẻ khuyết tật/NB: tình trạng
nơi sinh hoạt/ điều trị, nhà vệ sinh, dụng cụ PHCN đang sử dụng; sự hỗ trợ và
quan tâm của những người xung quanh; thái độ và cách ứng xử của gia đình, xã hội...)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4. Yếu tố
cá nhân (tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, tình trạng việc làm, thể lực,
tâm lý, sở thích, lối sống, thói quen, kỹ năng xử lý tình huống, tính cách,…)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
|
|
Ngày………..tháng………..năm………..
Người thực hiện
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
(Mẫu phiếu số 2)
|
Bộ Y
tế/Sở Y tế: .......................
Bệnh viện..................................
Khoa/Trung tâm: ......................
Buồng ...........Giường................
|
MS:
......................................
Số vào viện ..........................
|
PHIẾU KHÁM VÀ CHỈ ĐỊNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Họ tên người
bệnh: ............................................Tuổi: ................ Nam/Nữ...........................
Khoa:
......................................Buồng:...........Giường:...........................................................
1. Khám
chuyên khoa PHCN (Mô tả tình trạng, diễn biến, đánh giá tổn thương hoặc các vấn
đề của người bệnh cần PHCN
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Chẩn
đoán: ........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Chỉ định
phương pháp/danh mục kỹ thuật PHCN (những bài tập, kỹ thuật, hoạt động điều
trị về vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, tâm lý trị liệu,
dụng cụ PHCN…)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
|
|
Ngày………..tháng………..năm………..
Bác sỹ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
(Mẫu phiếu số 3)
|
Bộ Y
tế/Sở Y tế: ....................
Bệnh viện...............................
Khoa/Trung tâm: ...................
Buồng ...........Giường.............
|
PHIẾU THỰC HIỆN KỸ THUẬT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Tờ số……………………….
|
MS:
......................................
Số vào viện ..........................
|
- Họ tên người
bệnh: ...................................... Năm sinh/
Tuổi: ............. Nam/Nữ……........
- Khoa: .....................................Số buồng:………….........Số giường:....................................
- Chẩn
đoán: .........................................................................................................................
|
Ngày giờ
|
Mô tả diễn biến bệnh, tật/các vấn đề cần PHCN
|
Tên dịch vụ kỹ thuật PHCN
|
Thời gian thực hiện (phút)
|
Người thực hiện
|
BS chỉ định
|
Xác nhận của NB/ người nhà
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bìa bệnh án: Bìa cứng
|
QUY ĐỊNH VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN
II. Trích
Điều 59. Hồ sơ bệnh án của Luật Khám bệnh , chữa bệnh số:
40/2009/QH12 năm 2009)
1. Hồ sơ
bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ
bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Việc
lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau:
a) Người
bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều
phải được lập hồ sơ bệnh án;
b) Hồ sơ
bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các
mục có trong hồ sơ bệnh án;
c) Hồ sơ
bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình
khám bệnh, chữa bệnh;
3. Việc
lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau:
a) Hồ sơ
bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà
nước;
b) Hồ sơ
bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án tai nạn
lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối
với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm;
c) Trường
hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải
có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định tại điểm a
và điểm b khoản này.
4. Người
đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ
bệnh án trong các trường hợp sau đây:
a) Sinh
viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc
nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;
b) Đại
diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế,
cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được
mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao
theo thẩm quyền cho phép;
c) Người
bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án
theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này.
5. Các đối
tượng quy định tại khoản 4 Điều này khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án
phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với người
đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
II. Quy
chế Hồ sơ bệnh án….(ghi trích nội dung quy chế Hồ sơ bệnh án)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
|
|
BYT/Sở Y
tế: .........................
Bệnh viện: ..............................
|
BỆNH ÁN NGOẠI TRÚ
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
|
Số ngoại
trú: .........................
Số lưu trữ: …………………...
|
|
I. HÀNH
CHÍNH:
|
|
Tuổi
|
|
1. Họ và
tên (In hoa): ...................................
|
2. Sinh
ngày: 
|
|
|
3.
Giới: 1. Nam  2.
Nữ
|
4. Nghề
nghiệp: ...................................
|
|
|
5. Dân
tộc: .....................................
|
6. Ngoại
kiều: .......................................
|
|
|
7. Địa
chỉ: Số nhà ......... Thôn, phố............................. Xã,
phường...............................................
|
|
Huyện (Q,
Tx) ........................................
|
Tỉnh,
thành phố ...................................
|
|
|
8. Nơi
làm việc: ........................ 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí
3.Miễn 4.Khác
|
|
10. BHYT
từ ngày .......tháng...... năm ............
|
Số thẻ
BHYT 
|
11. Họ tên,
địa chỉ người nhà khi cần báo tin:
......................................................................
...................................................................
Điện thoại số ....................................................
12. Đến khám
bệnh lúc: ......... giờ ....... phút ngày ........ tháng ........ năm
..........
13. Chẩn
đoán của nơi giới thiệu: ..................................................... 1. Y tế 2. Tự đến
* Giấy CN
khuyết tật: a).Không có b). Có (Dạng khuyết
tật........... ; Mức độ KT:..........)
II. LÝ DO
VÀO VIỆN: ...........................................................................................................
III. HỎI BỆNH:
1. Quá
trình bệnh lý: ...........................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Tiền sử
bệnh:
+ Dị ứng:
...............................................................................................................................
+ Bản thân:
(chú ý các yếu tố liên quan đến khuyết tật nếu có): ..........................................
+ Gia đình:
............................................................................................................................
|
IV. KHÁM
BỆNH:
1. Toàn
thân: ..........................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
2. Các bộ
phận: .....................................................................
.................................................................................................
|
Mạch ......................
lần/ph
Nhiệt
độ.........................°C
Huyết áp
........./....... mmHg
Nhịp
thở................... lần/ph
Cân nặng
......................kg
Chỉ số
BMI..................
|
…………………………………………………………………………………………………………
3. Tóm tắt
kết quả cận lâm sàng: .......................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
4. Chẩn
đoán ban đầu: .........................................................................................................
5. Đã xử lý
(thuốc, chăm sóc): .............................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
6. Chẩn
đoán khi ra viện: .........................................................................
Mã
7. Điều trị
ngoại trú từ ngày ........./......../............. đến ngày ........./......../............
|
Giám đốc bệnh viện
Họ và tên......................................
|
Ngày
....... tháng ........ năm .........
Bác sỹ khám bệnh
Họ và tên......................................
|
TỔNG KẾT BỆNH
ÁN:
|
1. Quá
trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: .....................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2.Tóm tắt
kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3. Chẩn
đoán ra viện:
- Bệnh
chính:
......................................................................................................
- Bệnh
kèm theo (nếu có): ..................................................................................
4. Phương
pháp điều trị: ....................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
5. Tình
trạng người bệnh ra viện: ......................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
6. Hướng
điều trị và các chế độ tiếp theo: .......................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
|
Hồ sơ, phim ảnh
|
Người giao hồ sơ:
|
Ngày.. tháng... năm....
Bác sỹ điều trị
|
|
Loại
|
Số tờ
|
|
X-quang
|
|
|
CT
Scanner
|
|
Họ
tên:...................
|
|
Siêu âm
|
|
Người
nhận hồ sơ:
|
|
Xét
nghiệm
|
|
|
Khác
...
|
|
|
Toàn bộ
hồ sơ
|
|
Họ
tên:…………….
|
Họ
tên:........................
|
|
(Mẫu phiếu số 1)
|
Bộ Y tế/Sở
Y tế: .......................
Bệnh viện..................................
Khoa/Trung tâm: ......................
Buồng ...........Giường................
|
MS:
......................................
Số vào viện ..........................
|
PHIẾU LƯỢNG GIÁ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG VÀ SỰ THAM GIA
Họ tên người
bệnh: ....................................................Tuổi: ............
Nam/Nữ......................
Khoa:
..................................Buồng:........Giường:.................................................................
1. Hoạt động
chức năng
1.1. Vận động
và di chuyển (thay đổi vị trí, tư thế; di chuyển độc lập hay cần dụng cụ trợ
giúp, người trợ giúp; đi lại....)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
1.2. Chức
năng sinh hoạt hàng ngày (mức độ độc lập trong hoạt động: ăn
uống; tắm rửa; vệ sinh cá nhân; mặc quần áo; sử dụng nhà vệ sinh; kiểm soát đại
tiện - tiểu tiện...)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
1.3. Nhận
thức, giao tiếp (định hướng; tập trung chú ý; trí nhớ; thờ ơ lãng quên; chức
năng điều hành; giao tiếp, ngôn ngữ...)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
1.4. Các chức
năng khác (rối loạn nuốt, tiết niệu, sinh dục, da, các giác quan…….)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
2. Sự tham
gia các hoạt động trong gia đình và xã hội (chuẩn bị bữa ăn, công việc
nội trợ, dọn dẹp nơi sinh hoạt/nhà cửa, đi chợ, mua sắm, tham gia hoạt động xã
hội ….).
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
3. Yếu tố
môi trường (Đánh giá tiếp cận môi trường của người khuyết tật/NB: tình trạng
nơi sinh hoạt/ điều trị, nhà vệ sinh, dụng cụ PHCN đang sử dụng; sự hỗ trợ và
quan tâm của những người xung quanh; thái độ và cách ứng xử của gia đình, xã hội...)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
4. Yếu tố
cá nhân (tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, tình trạng việc làm, thể lực,
tâm lý, sở thích, lối sống, thói quen, kỹ năng xử lý tình huống, tính cách,…)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
|
|
Ngày………..tháng………..năm………..
Người thực hiện
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
(Mẫu phiếu số 2)
|
Bộ Y
tế/Sở Y tế: .......................
Bệnh viện..................................
Khoa/Trung tâm: ......................
Buồng ...........Giường................
|
MS:
......................................
Số vào viện ..........................
|
PHIẾU KHÁM VÀ CHỈ ĐỊNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Họ tên người
bệnh: ...................................................Tuổi: ...........
Nam/Nữ.........................
Khoa:
.......................................Buồng:...........Giường:..........................................................
1. Khám
chuyên khoa PHCN (Mô tả tình trạng, diễn biến, đánh giá tổn thương hoặc các vấn
đề của người bệnh cần PHCN
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
2. Chẩn
đoán: .......................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
3. Chỉ định
phương pháp/danh mục kỹ thuật PHCN (những bài tập, kỹ thuật, hoạt động điều
trị về vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, tâm lý trị liệu,
dụng cụ PHCN…)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
|
|
Ngày………..tháng………..năm………..
Bác sỹ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
(Mẫu phiếu số 3)
|
Bộ Y
tế/Sở Y tế: .....................
Bệnh viện................................
Khoa/Trung tâm: ....................
Buồng ...........Giường..............
|
PHIẾU THỰC HIỆN KỸ THUẬT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Tờ số………………………….
|
MS:
......................................
Số vào viện ..........................
|
- Họ tên
người bệnh: ..................................... Năm sinh/
Tuổi: .......... Nam/Nữ……............
- Khoa: .............................................Số buồng:………….....Số giường:...............................
- Chẩn
đoán: .........................................................................................................................
|
Ngày giờ
|
Mô tả diễn biến bệnh, tật/các vấn đề cần PHCN
|
Tên dịch vụ kỹ thuật PHCN
|
Thời gian thực hiện (phút)
|
Người thực hiện
|
BS chỉ định
|
Xác nhận của NB/ người nhà
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Phụ lục 4:
(Mẫu phiếu số 1)
|
Bộ Y
tế/Sở Y tế: .......................
Bệnh viện..................................
Khoa/Trung tâm: ......................
Buồng ...........Giường................
|
MS:
......................................
Số vào viện ..........................
|
PHIẾU LƯỢNG GIÁ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG VÀ SỰ THAM GIA
Họ tên người
bệnh: ................................................Tuổi: ................
Nam/Nữ......................
Khoa:
.......................................Buồng:...........Giường:.........................................................
1. Hoạt động
chức năng
1.1. Vận động
và di chuyển (thay đổi vị trí, tư thế; di chuyển độc lập hay cần dụng cụ trợ
giúp, người trợ giúp, đi lại....)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
1.2. Chức
năng sinh hoạt hàng ngày (mức độ độc lập trong hoạt động: ăn
uống; tắm rửa; vệ sinh cá nhân; mặc quần áo; sử dụng nhà vệ sinh; kiểm soát đại
tiện - tiểu tiện...)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
1.3. Nhận
thức, giao tiếp (định hướng; tập trung chú ý; trí nhớ; thờ ơ lãng quên; chức
năng điều hành; giao tiếp, ngôn ngữ...)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
1.4. Các chức
năng khác (rối loạn nuốt, tiết niệu, sinh dục, da, các giác quan…….)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
2. Sự tham
gia các hoạt động trong gia đình và xã hội (chuẩn bị bữa ăn, công việc
nội trợ, dọn dẹp nơi sinh hoạt/nhà cửa, đi chợ, mua sắm, tham gia hoạt động xã
hội ….).
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
3. Yếu tố
môi trường (Đánh giá tiếp cận môi trường của người khuyết tật/NB: tình trạng
nơi sinh hoạt/ điều trị, nhà vệ sinh, dụng cụ PHCN đang sử dụng; sự hỗ trợ và
quan tâm của những người xung quanh; thái độ và cách ứng xử của gia đình, xã hội...)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
4. Yếu tố
cá nhân (tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, tình trạng việc làm, thể lực,
tâm lý, sở thích, lối sống, thói quen, kỹ năng xử lý tình huống, tính cách,…)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
|
|
Ngày………..tháng………..năm………..
Người thực hiện
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
(Mẫu phiếu số 2)
|
Bộ Y tế/Sở
Y tế: .......................
Bệnh viện..................................
Khoa/Trung tâm: ......................
Buồng ...........Giường................
|
MS:
......................................
Số vào viện ..........................
|
PHIẾU KHÁM VÀ CHỈ ĐỊNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Họ tên người
bệnh: ................................................Tuổi: ................
Nam/Nữ.......................
Khoa:
....................................Buồng:...........Giường:.............................................................
1. Khám
chuyên khoa PHCN (Mô tả tình trạng, diễn biến, đánh giá tổn thương hoặc các vấn
đề của người bệnh cần PHCN
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
2. Chẩn
đoán: .......................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
3. Chỉ định
phương pháp/danh mục kỹ thuật PHCN (những bài tập, kỹ thuật, hoạt động điều
trị về vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, tâm lý trị liệu,
dụng cụ PHCN…)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
|
|
Ngày………..tháng………..năm………..
Bác sỹ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
(Mẫu phiếu số 3)
|
Bộ Y
tế/Sở Y tế: .....................
Bệnh viện................................
Khoa/Trung tâm: ....................
Buồng ...........Giường..............
|
PHIẾU THỰC HIỆN KỸ THUẬT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Tờ số……………………………
|
MS:
......................................
Số vào viện ..........................
|
- Họ tên
người bệnh: ................................... Năm sinh/ Tuổi: .............
Nam/Nữ……...........
- Khoa: ........................................Số buồng:………….…...........Số giường:.........................
- Chẩn
đoán: .........................................................................................................................
|
Ngày giờ
|
Mô tả diễn biến bệnh, tật/các vấn đề cần PHCN
|
Tên dịch vụ kỹ thuật PHCN
|
Thời gian thực hiện (phút)
|
Người thực hiện
|
BS chỉ định
|
Xác nhận của NB/ người nhà
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|