|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 3128/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 17 tháng 7 năm 2020
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh,
chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày
20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ
cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý
khám, chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư vú”.
Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư
vú” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục
trưởng, Cục trưởng và Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở
Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện trực thuộc
Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
- Quyền Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
VÚ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3128/QĐ-BYT ngày 17 tháng 07
năm 2020)
CHỈ ĐẠO BIÊN
SOẠN
PGS.TS. Nguyễn Trường
Sơn, Thứ trưởng Bộ Y tế
CHỦ BIÊN
PGS.TS. Lương Ngọc
Khuê, Cục trưởng Cục Quản lýKhám, chữa bệnh, Bộ Y tế
ĐỒNG CHỦ BIÊN
GS.TS. Mai Trọng Khoa,
Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai
THAM GIA BIÊN
SOẠN
GS.TS. Mai Trọng Khoa,
Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai
PGS.TS. Lương Ngọc
Khuê, Cục trưởng Cục Quản lýKhám, chữa bệnh, Bộ Y tế
GS.TS. Trần Văn Thuấn,
Thứ trưởng Bộ Y tế
TS. Phạm Xuân Dũng,
Giám đốc Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ ChíMinh
PGS.TS. Nguyễn Đình
Tùng, Phó Giám đốc Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Trung ương Huế
PGS.TS. Trần Đình Hà,
Nguyên PhóGiám đốc phụ trách Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện
Bạch Mai
PGS.TS. Bùi Văn Giang,
Giám đốc Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện K PGS.TS. Tạ Văn Tờ, Giám đốc
Trung tâm Giải phẫu bệnh vàSinh học phân tử,
Bệnh viện K
TS. Lê Thanh Đức,
Trưởng khoa Nội 5, Bệnh viện K
TS. LêHồng Quang,
Trưởng khoa Ngoại Vú, Bệnh viện K TS. Nguyễn Tiến Quang, Phó Giám đốc Bệnh viện
K
TS. Đỗ Anh Tú, Phụ
trách cơ sở Tam Hiệp, Bệnh viện K
PGS.TS. Phạm Cẩm
Phương, Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai
TS. Lê Thanh Dũng, Phó
Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Việt Đức
TS. Bùi Vinh Quang,
Giám đốc Bệnh viện Ung bướu HàNội
ThS. Nguyễn Trọng Khoa,
PhóCục trưởng Cục Quản lýKhám, chữa bệnh
TỔ THƯ KÝ
TS. Lê Thanh Đức,
Trưởng khoa Nội 5, Bệnh viện K
ThS.BS. Trương Lê Vân
Ngọc, Chuyên viên Cục Quản lýKhám, chữa bệnh
MỤC
LỤC
BẢNG DANH MỤC CÁC CHỮ
VIẾT TẮT
1. ĐẠI CƯƠNG
2. NGUYÊN NHÂN - CÁC
YẾU TỐ NGUY CƠ
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
3.2. Cận lâm sàng
3.3. Chẩn đoán phân
biệt
3.4. Chẩn đoán xác định
3.5. Chẩn đoán giai
đoạn
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều
trị
4.2. Các phương pháp
điều trị
4.3. Điều trị theo giai
đoạn
4.4. Điều trị khác
5. THEO DÕI
5.1. Theo dõi trong quá
trình điều trị
5.2. Theo dõi sau điều
trị
6. CÁC SƠ ĐỒ ĐÁNH GIÁ
VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ VÚ
7. CÁC PHÁC ĐỒ, LIỆU
TRÌNH ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA UNG THƯ VÚ
7.1. Điều trị nội tiết
bổ trợ ung thư vú thể ống tại chỗ
7.2. Điều trị nội tiết
bổ trợ ung thư vú xâm nhập
7.3. Hóa trị và điều
trị đích bổ trợ, tân bổ trợ ung thư vú xâm nhập
7.4. Điều trị nội tiết
và điều trị đích ung thư vú giai đoạn muộn, tái phát, di căn
7.5. Hóa trị và điều
trị đích ung thư vú giai đoạn muộn, tái phát, di căn
7.6. Điều trị bằng
thuốc tái tạo xương (biến đổi xương) cho di căn xương
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BẢNG DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AI
Thuốc ức chế men aromatase
BN
Bệnh nhân
CLVT
Cắt lớp vi tính
ĐT
Điều trị
IORT
Xạ trị trong mổ
MRI
Cộng hưởng từ
UTV Ung
thư vú
UTBM Ung
thư biểu mô
HƯỚNG DẪN
CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3128/QĐ-BYT ngày 17 tháng 07
năm 2020)
1.
ĐẠI CƯƠNG
Ung thư vú
(UTV) là loại ung thư thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung
thư ở phụ nữ trên toàn thế giới. Mỗi năm nước ta có khoảng hơn 15.230 phụ nữ
mới mắc và hơn 6.100 người tử vong do UTV. Ung thư vú nam chiếm khoảng 1% các
trường hợp UTV. Đa số UTV xuất phát từ các tế bào biểu mô của vú. Bệnh Paget của
vú có thể kèm theo UTV. Do vậy, khi có thành phần ung thư trên Paget vú cần
được điều trị như UTV thông thường với giai đoạn tương ứng.
Các yếu tố
tiên lượng quan trọng bao gồm: kích thước u nguyên phát, số lượng hạch di căn,
thể mô bệnh học, độ mô học, tình trạng thụ thể nội tiết, tình trạng thụ thể yếu
tố phát triển biểu bì người số 2 (human epidermal growth factor receptor-HER2),
tuổi.
Tỷ lệ sống
5 năm của bệnh nhân UTV ngày càng được cải thiện. Thống kê tại Hoa kỳ năm
2001-2002: giai đoạn 0: 100%; giai đoạn I: 88%; giai đoạn II: 74-81%; giai đoạn
III: 41-67%; giai đoạn IV: 15%. Đến năm 2012, tỷ lệ này là: giai đoạn 0 vàI:
100%; giai đoạn II: 93%; giai đoạn III: 72%; giai đoạn IV: 22%.
2.
NGUYÊN NHÂN - CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Trong các
yếu tố nguy cơ mắc bệnh, nổi bật là tiền sử gia đình có người mắc UTV, đặc biệt
có từ 2 người mắc trở lên ở lứa tuổi trẻ. Người ta cũng tìm thấy sự liên quan
giữa đột biến gen BRCA1 và BRCA2 với UTV, ung thư buồng trứng và
một số ung thư khác. Một số yếu tố khác bao gồm: có kinh lần đầu sớm, mãn kinh
muộn, phụ nữ độc thân, không sinh con, không cho con bú, sinh con đầu lòng
muộn. Béo phì, chế độ ăn giàu chất béo, sử dụng rượu cũng góp phần tăng nguy cơ
bị bệnh. Viêm vú trong khi sinh đẻ và một số bệnh vú lành tính cũng là các yếu
tố tăng nguy cơ mắc UTV. Tuổi càng cao, nguy cơ mắc bệnh càng tăng. Tuy nhiên,
bệnh cũng có thể xuất hiện ở những người rất trẻ.
3.
CHẨN ĐOÁN
3.1.
Lâm sàng
- Hỏi bệnh:
+ Quá trình phát hiện u
vú, hạch nách, hạch thượng đòn, chảy dịch núm vú, các
phương pháp can thiệp
trước đó.
+ Một số
bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng: cảm giác đau nhẹ như kiến cắn trong vú,
giai đoạn muộn có thể căng tức khó chịu, đau do u xâm lấn, chảy dịch hôi, chảy
máu…
+ Khai thác tiền sử:
● Tiền sử bản thân:
bệnh vú trước đây, các bệnh lýnội khoa, ngoại khoa…, tiền sử sản, phụ khoa,
tình trạng kinh nguyệt hiện tại.
● Tiền sử gia đình, đặc
biệt tiền sử ung thư vú, buồng trứng.
- Khám thực thể:
+ Khám vú
hai bên, hạch vùng (nách, thượng đòn).
+ Khám các
cơ quan, bộ phận khác
+ Khám toàn thân, lưu ý
các triệu chứng, dấu hiệu di căn xa (đau đầu, đau xương, khó thở v.v.).
- Đánh giá toàn trạng
(chỉ số hoạt động cơ thể).
3.2.
Cận lâm sàng
3.2.1. Chẩn đoán hình
ảnh
- Chụp
X-quang tuyến vú (mammography): chụp vú 2 bên, mỗi bên ít nhất 2 tư thế. Trường
hợp mật độ mô vú đậm hoặc khó chẩn đoán, có thể cần chụp tuyến vú số hóa có
tiêm thuốc cản quang (contrast-enhanced digital mammography), chụp 3D (breast
tomosynthesis), chụp ống dẫn sữa cản quang (galactography). Những phụ nữ đã
phẫu thuật thẩm mỹ đặt túi ngực, chụp X-quang vú có thể gây biến dạng, dò, vỡ
túi. Do vậy, cần thay chụp X-quang vú bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) tuyến vú
kết hợp siêu âm vú.
- Siêu âm
vúvà hạch vùng: siêu âm thông thường hoặc siêu âm 3D, siêu âm đàn hồi, siêu âm
quét thể tích vú tự động (automated volume breast scanner-AVBS) để có kết quả
chính xác hơn.
- Chụp cộng
hưởng từ (MRI) tuyến vú: đặc biệt với các trường hợp không phát hiện được khối
u trên chụp X-quang vú, vú đã được phẫu thuật tạo hình, thể tiểu thùy, nghi ngờ
đa ổ, hoặc đánh giá trước khi phẫu thuật bảo tồn, trước khi điều trị tân bổ
trợ. Đối với UTBM thể ống tại chỗ, MRI tuyến vú chỉ có ý nghĩa trong một số
tình huống nhất định, đặc biệt khi cần thêm thông tin mà trên chụp X- quang vú
cảnh báo có khả năng u lan rộng.
- Chụp X-quang ngực
thẳng, nghiêng.
- Siêu âm ổ bụng.
- Chụp cắt lớp vi tính
lồng ngực, ổ bụng, tiểu khung, sọ não...
- Chụp MRI sọ não;
xương, khớp (đặc biệt cột sống); ổ bụng - tiểu khung...
3.2.2. Y học hạt nhân
- Xạ hình
xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương,
chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá
tái phát và di căn. Xạ hình xương giúp phát hiện di căn xương sớm hơn CLVT, MRI, mặc dù chưa có
triệu chứng lâm sàng.
- Xạ hình
khối u bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MIBI để chẩn đoán u nguyên phát, tổn thương
di căn.
- Xạ hình
thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước
điều trị và sau điều trị.
- Chụp
PET/CT: giúp đánh giá gia đoạn, phát hiện tái phát, di căn, mô phỏng lập kế
hoạch xạ trị.
- Xác định
hạch cửa (hạch gác): Sử dụng đồng vị phóng xạ 99mTc- Nanocolloid cùng
đầu dò Gamma hoặc xạ hình hạch cửa với 99mTc-Nanocolloid trên máy Gamma camera hoặc
SPECT.
3.2.3. Giải phẫu bệnh,
tế bào
- Tế bào
học: Chọc hút bằng kim nhỏ (fine needle aspiration – FNA) khối u, hạch, các tổn
thương nghi ngờ. Đối với các trường hợp khó xác định tổn thương, cần chọc hút
tế bào dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh. Tế bào học có thể làm với dịch
tiết núm vú, dịch các màng.
- Sinh thiết tổn thương
(u nguyên phát, hạch, các tổn thương nghi ngờ di căn): để chẩn đoán mô bệnh học
và đánh giá các dấu ấn sinh học. Tùy từng trường hợp mà áp dụng các biện pháp:
sinh thiết kim lõi, sinh thiết vú có hỗ trợ hút chân không (vacuum-assisted
breast biopsy -VABB), sinh thiết định vị dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh,
sinh thiết định vị kim dây, sinh thiết mở, sinh thiết tức thì trong mổ. Đối với
tổn thương nghi ngờ bệnh Paget cần sinh thiết kim tổn thương vú (nếu có) và
sinh thiết da phức hợp quầng-núm vú với đủ độ sâu (full- thickness skin
biopsy).
- Đánh giá
trên mô bệnh học cần bao gồm số lượng u, vị trí u, đường kính lớn nhất của khối
u, đánh giá bờ diện cắt, thể mô bệnh học, độ mô học, xâm lấn mạch, số lượng
hạch di căn trên số lượng hạch lấy được.
- Đối với các trường
hợp ung thư vú được điều trị hóa chất tân bổ trợ, cần làm xét nghiệm mô bệnh
học để đánh giá đáp ứng trên bệnh phẩm phẫu thuật.
- Các
trường hợp bệnh tái phát, di căn cũng cần sinh thiết các tổn thương di căn mỗi
khi có thể.
- Dưới đây là trích
lược phân loại hình thái mô bệnh học của UTBM vú theo Tổ chức Y tế Thế giới năm
2012:
Các khối u biểu mô
(Epithelial tumours)
o UTBM vi xâm nhập
(Microinvasive carcinoma)
UTBM vú xâm nhập
(Invasive breast carcinoma)
o UTBM xâm nhập không
phải loại đặc biệt (Invasive carcinoma of no special type)
o UTBM tiểu thùy xâm
nhập (Invasive lobular carcinoma)
o UTBM ống nhỏ (Tubular
carcinoma)
o UTBM thể mặt sàng
(Cribriform carcinoma)
o UTBM thể nhầy (Mucinous
carcinoma)
o UTBM với đặc điểm tủy
(Carcinoma with medullary features)
▪ UTBM thể tủy
(Medullary carcinoma)
▪ UTBM thể tủy không
điển hình (Atypical medullary carcinoma)
▪ UTBM xâm lấn không
phải loại đặc biệt với các đặc điểm tủy (Invasive carcinoma NST with medullary
features)
o UTBM với biệt hóa
tiết rụng đầu (Carcinoma with apocrine differentiation)
o UTBM với biệt hóa tế
bào nhẫn (Carcinoma with signet-ring-cell differentiation)
o UTBM thể vi nhú xâm
nhập (Invasive micropapillary carcinoma)
o UTBM thể dị sản không
phải loại đặc biệt (Metaplastic carcinoma of no special type)
o Các loại hiếm gặp
(Rare types)
Các tổn thương tiền ung
thư (Precursor lesions)
o UTBM ống tại chỗ
(Ductal carcinoma in situ)
o Tân sản tiểu thùy
(Lobular neoplasia)
▪ UTBM tiểu thùy tại
chỗ (Lobular carcinoma in situ)
▪ Quá sản tiểu thùy
không điển hình (Atypical lobular hyperplasia)
Các tổn thương thể nhú
(Papillary
lesions)
o U nhú nội ống
(Intraductal papilloma)
o UTBM nhú nội ống
(Intraductal papillary carcinoma)
o UTBM nhútrong vỏ
(Encapsulated papillary carcinoma)
o UTBM nhú đặc (Solid
papillary carcinoma)
▪ Tại chỗ (In situ)
▪ Xâm nhập (Invasive)
▪ Các khối u vú
nam (Tumours of the male breast)
oPhì đại tuyến vú
(Gynaecomastia)
oUTBM (Carcinoma)
▪ UTBM xâm nhập
(Invasive carcinoma)
▪ UTBM tại chỗ (In situ
carcinoma)
- Làm xét nghiệm hóa mô
miễn dịch: đánh giá tình trạng thụ thể estrogen (estrogen receptor- ER), thụ
thể progesteron (progesteron receptor- PR), HER2 và Ki67. Đối với UTBM thể ống
tại chỗ đơn thuần không cần xác định tình trạng HER2 (không thay đổi tiên
lượng, can thiệp) nhưng cần xác định tình trạng ER để cân nhắc điều trị nội
tiết bổ trợ. Đánh giá MSI, MMR giúp tiên lượng bệnh.
- Xác định
tình trạng gen ErbB2 (quy định HER2): các xét nghiệm lai tại chỗ (in situ
hybridization- ISH)..., đặc biệt cần thiết khi kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch
HER2 (++).
- Xét
nghiệm đột biến BRCA1/2 với các trường hợp HER2 âm tính có dự định sử
dụng thuốc ức chế PARP, phác đồ hóa trị có platin. Các trường hợp khác cũng có
thể làm xét nghiệm này, đặc biệt những người có tiền sử gia đình bị UTV, ung
thư buồng trứng.
- Xác định
tình trạng đột biến PIK3CA (phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-
kinase catalytic subunit alpha) tại khối u hoặc tế bào u lưu hành trong máu với
các trường hợp thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính dự kiến dùng thuốc ức
chế PI3K.
- Xác định tình trạng
PD-L1 trên các tế bào miễn dịch xâm nhập khối u đối với các trường hợp bộ ba âm
tính códự định sử dụng thuốc kháng PD-L1.
- Phân tích
bộ gen đánh giá tiên lượng (bằng RT-PCR hoặc giải trình tự nhiều gen, v.v.) đối
với các trường hợp lòng ống A hoặc lòng ống B, HER2 âm tính khó quyết định có
hóa trị bổ trợ hay không.
- Do tính
đa dạng của khối u, cần xét nghiệm mô bệnh học và đánh giá các dấu ấn ER, PR,
HER2, Ki67 (cả ISH nếu cần thiết).... trên bệnh phẩm trước và sau phẫu thuật,
trước và sau điều trị tân bổ trợ, tổn thương tái phát, di căn.
- Phân loại phân tử UTV
dựa vào các dữ liệu của hóa mô miễn dịch và ISH (Bảng 1).
Bảng 1. Các thể phân tử
ung thư vú theo Hội nghị đồng thuận St. Gallen 2015
|
Thể
bệnh học
|
Đặc
điểm phân định
|
|
Lòng
ống A
|
ER
dương tính
HER2
âm tính Ki-67 thấp* PR cao**
Xét
nghiệm phân tử (nếu có): nguy cơ thấp
|
|
Lòng
ống B - HER2 âm tính
|
ER
dương tính
HER2
âm tính Ki-67 cao hoặc PR thấp
Xét
nghiệm phân tử (nếu có): nguy cơ cao
|
|
Lòng
ống B - HER2 dương tính
|
ER
dương tính
HER2
dương tính
Ki-67
bất kỳ
PR
bất kỳ
|
|
HER2
dương tính (không lòng ống)
|
HER2
dương tính
ER
vàPR âm tính
|
|
Bộ
ba âm tính (thể ống-ductal***)
|
ER,
PR, HER2 âm tính
|
Chú
thích:
* Điểm của
Ki67 tùy thuộc giá trị của từng phòng xét nghiệm. Ví dụ: nếu một phòng xét
nghiệm có trung vị của điểm Ki67 đối với bệnh có thụ thể nội tiết dương tính là
20% thì giá trị từ 30% trở lên được coi là cao, 10% trở xuống là thấp.
** Giá trị
cut-off gợi ý là 20%.
*** Bộ ba
âm tính cũng bao gồm các thể mô học đặc biệt như ung thư biểu mô thể tủy (điển
hình) và ung thư biểu mô dạng tuyến nang (adenoid cystic carcinoma) với nguy cơ
thấp bị tái phát di căn xa.
3.2.4. Chất chỉ điểm u
- CA15-3, CEA, CA27-29
3.2.5. Các xét nghiệm
khác
- Bộ xét
nghiệm hoàn chỉnh về chuyển hóa: glucose máu, protein toàn phần, albumin, chức
năng gan (AST, ALT, bilirubin), chức năng thận (ure, creatinine), phosphatase
kiềm (ALP), điện giải đồ (can-xi huyết có thể tăng trong di căn xương).
- Nồng độ
estradiolvà FSH nếu lâm sàng không rõ tình trạng mãn kinh.
- Beta HCG
với bệnh nhân đang độ tuổi sinh đẻ.
- Các xét
nghiệm thường quy trước khi phẫu thuật, xạ trị, hoá trị: Công thức máu, nhóm
máu, chức năng đông máu, HIV, viêm gan virút, điện tâm đồ, siêu âm tim…
- Các xét
nghiệm khác tùy theo từng trường hợp cụ thể…
3.3.
Chẩn đoán phân biệt
- U xơ
tuyến vú (fibroadenoma)
- Nang
vú(cyst)
- Các biến
đổi xơ nang (fibrocystic changes)
- Nang sữa
(galactocele)
- Viêm
tuyến vú, áp xe vú
- Hoại tử
mỡ (fat necrosis)
- U
phyllode lành
- U
nhútrong ống dẫn sữa
- U mỡ của
vú (hiếm gặp)
- Ung thư
mô liên kết (sarcoma) vú
- U lym phô
tại vú
- Các khối
u ác tính từ nơi khác di căn đến vú
3.4.
Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng:
khối u và tính chất khối u
- Chẩn đoán
hình ảnh tuyến vú (chụp X- quang tuyến vú, MRI tuyến vú...)
- Mô bệnh
học: Chẩn đoán xác định ung thư vú khi có sự hiện diện của các tế bào biểu mô
ác tính (UTBM). Sinh thiết kim lõi hoặc chọc hút kim nhỏ đều có thể sử dụng.
Tuy nhiên, chọc hút kim nhỏ cần có nhà giải phẫu bệnh-tế bào có kinh nghiệm và
cũng không phân biệt được ung thư xâm nhập và không xâm nhập. Ở những nơi không
có nhà giải phẫu bệnh-tế bào có kinh nghiệm, nên sinh thiết kim lõi hơn là chọc
hút tế bào kim nhỏ. Ngoài ra, sinh thiết kim còn đánh giá được tình trạng thụ
thể nội tiết vàHER2.
3.5.
Chẩn đoán giai đoạn
3.5.1. Xếp
giai đoạn TNM
Theo phân
loại TNM lần thứ 8 của UICC (Union International Contre le Cancer) và AJCC
(American Joint Committee on Cancer) năm 2017. Trong đó, cTNM (xếp giai đoạn
lâm sàng ban đầu) và pTNM (sau khi có mô bệnh học) có chung đặc điểm của T và
M, chỉ khác về đặc điểm giữa cN và pN.
Sử dụng tiền tố yc để
xếp giai đoạn khi kết thúc điều trị tân bổ trợ và tiền tố yp sau khi có mô bệnh
học ở các bệnh nhân này.
Bảng
2. Xếp giai đoạn TNM ung thư vú
|
U
nguyên phát (T)
|
|
Tx
|
Không
đánh giá được u nguyên phát.
|
|
T0
|
Không
có bằng chứng u nguyên phát.
|
|
Tis
(DCIS)*
|
Ung
thư biểu mô thể ống tại chỗ
|
|
Tis
(Paget)
|
Bệnh
Paget của núm vú nhưng không kèm theo ung thư xâm lấn và/hoặc DCIS ở nhu mô
phía dưới.
|
|
T1
|
U có
đường kính lớn nhất ≤ 20mm.
|
|
T1mi
|
U có
đường kính lớn nhất ≤ 1mm.
|
|
T1a
|
U có
đường kính lớn nhất >1 mm nhưng ≤5mm.
|
|
T1b
|
U có
đường kính lớn nhất >5 mm nhưng ≤ 10mm.
|
|
T1c
|
U có
đường kính lớn nhất > 10mm nhưng ≤ 20mm.
|
|
T2
|
U có
đường kính lớn nhất >20mm nhưng ≤ 50mm.
|
|
T3
|
U có
đường kính lớn nhất > 50mm.
|
|
T4
|
U
với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực và/hoặc da (loét
hoặc nốt trên da); xâm lấn vào lớp hạ bì đơn thuần không đủ điều kiện xếp vào
T4.
|
|
T4a
|
U xâm
lấn tới thành ngực, không tính trường hợp chỉ dính/xâm lấn cơ ngực.
|
|
T4b
|
Loét
và/hoặc có nốt vệ tinh trên da vú cùng bên và/hoặc phù da (bao gồm đỏ da
cam), mà không đủ tiêu chuẩn của UTBM thể viêm.
|
|
T4c
|
Bao
gồm cả T4a và T4b.
|
|
T4d
|
Ung
thư biểu mô thể viêm.
|
|
Hạch
vùng (N)
|
|
cN
|
|
|
cNx
|
Hạch
vùng không đánh giá được (ví dụ: hạch đã được lấy bỏ trước đó).
|
|
cN0
|
Không
di căn hạch vùng (xác định trên chẩn đoán hình ảnh hoặc khám lâm sàng).
|
|
cN1
cN1mi**
|
Di
căn hạch nách chặng I, II cùng bên, di động.
Vi
di căn (xấp xỉ 200 tế bào, > 0,2mm, nhưng ≤ 2,0 mm)
|
|
cN2
|
Di căn hạch nách chặng I, II cùng bên nhưng trên lâm sàng
hạch dính nhau hoặc dính tổ chức khác, hoặc chỉ di căn hạch vú trong cùng bên
nhưng không có bằng chứng trên lâm sàng di căn hạch nách.
|
|
cN2a
|
Di
căn hạch nách chặng I, II cùng bên nhưng trên lâm sàng hạch dính nhau hoặc
dính tổ chức khác.
|
|
cN2b
|
Chỉ
di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không di căn hạch nách.
|
|
cN3
|
Di căn hạch hạ đòn cùng bên (hạch nách chặng III) có hoặc
không kèm theo di căn hạch nách chặng I, II; hoặc di căn hạch vú trong cùng
bên có kèm di căn hạch nách chặng I, II; hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên
có hoặc không kèm theo di căn hạch nách hoặc hạch vú trong.
|
|
cN3a
|
Di
căn hạch hạ đòn cùng bên.
|
|
cN3b
|
Di
căn hạch vú trong cùng bên kèm theo di căn hạch nách.
|
|
cN3c
|
Di
căn hạch thượng đòn cùng bên.
|
|
pN
|
|
|
pNx
|
Hạch
vùng không đánh giá được (ví dụ: hạch đã được lấy bỏ trước đó hoặc đã lấy để
làm mô bệnh học).
|
|
pN0
|
Không
di căn hạch vùng trên mô bệnh học.
|
|
pN0
(i+)
|
Các
tế bào ác tính trong hạch vùng không quá0,2 mm (phát hiện qua nhuộm HE hoặc
IHC bao gồm cả các tế bào u biệt lập (isolated tumor cells-ITCs).
|
|
pN0
(mol+)
|
Xét
nghiệm phân tử dương tính; không phát hiện di căn hạch vùng trên mô bệnh học
(cả HE và IHC)
|
|
pN1
|
Vi
di căn; hoặc di căn 1-3 hạch nách; và/hoặc không di căn hạch vú trong trên
lâm sàng kèm theo có di căn đại thể hoặc vi thể phát hiện bởi sinh thiết hạch
cửa.
|
|
pN1mi
|
Vi
di căn (200 tế bào, > 0,2 mm, nhưng không quá 2 mm)
|
|
pN1a
|
Di
căn 1 đến 3 hạch nách, ít nhất 1 hạch có di căn >2mm.
|
|
pN1b
|
Di
căn hạch gác vú trong cùng bên không bao gồm cả các tế bào u biệt lập (ITCs)
|
|
pN1c
|
Kết
hợp cả pN1a và pN1b
|
|
pN2
|
Di
căn 4-9 hạch nách; hoặc di căn hạch vú trong cùng bên phát hiện được trên
chẩn đoán hình ảnh mà không di căn hạch nách.
|
|
pN2a
|
Di
căn 4-9 hạch nách (ít nhất 1 hạch có vùng di căn >2mm).
|
|
pN2b
|
Di
căn hạch vú trong phát hiện được trên lâm sàng có hoặc không khẳng định trên
vi thể; với hạch nách âm tính trên mô bệnh học
|
|
pN3
|
Di căn ≥10 hạch nách; hoặc di căn hạch hạ đòn (hạch chặng
III); hoặc di căn hạch vú trong cùng bên phát hiện được trên chẩn đoán hình
ảnh kèm theo ≥ 1 hạch nách chặng I, II dương tính; hoặc di căn ≥ 3 hạch nách
kèm theo di căn hạch vú trong trên vi thể hoặc đại thể phát hiện qua sinh
thiết hạch cửa nhưng không phát hiện được trên lâm sàng; hoặc di căn hạch
thượng đòn cùng bên.
|
|
pN3a
|
Di
căn≥ 10 hạch nách (ít nhất 1 hạch có vùng di căn >2mm); hoặc di căn hạch
hạ đòn (hạch nách chặng III).
|
|
pN3b
|
pN1a
hoặc pN2a kèm theo cN2b (hạch vú trong dương tính trên chẩn đoán hình ảnh)
hoặc pN2a kèm theo pN1b.
|
|
pN3c
|
Di
căn hạch thượng đòn cùng bên.
|
|
Di
căn xa (M)
|
|
M0
|
Không
có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh của di căn xa.
|
|
cMo(i+)
|
Không có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh của di căn xa,
nhưng phát hiện qua vi thể hoặc kỹ thuật phân tử có các tế bào u hoặc cụm tế
bào u (deposits)có kích thước ≤0,2 mm trong máu, trong tủy xương hay các mô
khác ngoài hạch vùng ở bệnh nhân không có triệu chứng hoặc dấu hiệu di căn.
|
|
cM1
|
Di
căn xa phát hiện được bằng lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
|
|
pM1
|
Di
căn tới bất kể cơ quan xa nào được chứng minh bằng mô học; hoặc trong trường
hợp chưa di căn hạch vùng mà có di căn kích thước >0,2 mm.
|
Chú thích:
*
Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ (LCIS) đã được loại ra khỏi hệ thống xếp giai
đoạn TNM của AJCC lần thứ 8 do tính chất lành tính.
**
cN1mi hiếm được sử dụng nhưng có thể phù hợp trong trường hợp có làm sinh thiết
hạch cửa trước khi lấy bỏ khối u, thường xuất hiện trong trường hợp điều trị
tân bổ trợ.
3.5.2.
Nhóm giai đoạn
Bảng 3. Nhóm giai đoạn ung thư vú
|
Giai
đoạn
|
T
|
N
|
M
|
|
0
|
Tis
|
N0
|
M0
|
|
IA
|
T1
|
N0
|
M0
|
|
IB
|
T0
T1
|
N1mi
N1mi
|
M0
M0
|
|
IIA
|
T0
T1
T2
|
N1
N1
N0
|
M0
M0
M0
|
|
IIB
|
T2
T3
|
N1
N0
|
M0
M0
|
|
IIIA
|
T0
T1
T2
T3
T3
|
N2
N2
N2
N1
N2
|
M0
M0
M0
M0
M0
|
|
IIIB
|
T4
T4
T4
|
N0
N1
N2
|
M0
M0
M0
|
|
IIIC
|
Bất
kỳ T
|
N3
|
M0
|
|
IV
|
Bất
kỳ T
|
Bất
kỳ N
|
M1
|
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
Điều
trị UTV phụ thuộc giai đoạn bệnh lúc chẩn đoán, đặc điểm bệnh học khối u (thể
mô bệnh học, độ mô học, tình trạng thụ thể nội tiết, HER2, chỉ số tăng sinh
khối u, các đột biến gen, các yếu tố nguy cơ về gen...), tốc độ phát triển trên
lâm sàng của bệnh, sự ưa thích của bệnh nhân và các bệnh kèm theo.
Đối
với hầu hết các trường hợp, điều trị cần phối hợp đa phương pháp, bao gồm phẫu
thuật, xạ trị, và điều trị hệ thống. Việc sử dụng phương pháp, thuốc với thời
điểm và liều lượng cần được cá thể hóa theo từng người bệnh. Các phương pháp
được lựa chọn sao cho kết quả điều trị cao nhất mà độc tính, tác dụng không
mong muốn cấp và mãn thấp nhất, đảm bảo chất lượng sống tốt nhất. Đồng thời,
cần quan tâm đến các vấn đề khác: thẩm mỹ, tâm lý, khả năng quay lại công việc,
đời sống tình dục, sinh đẻ…
4.2. Các phương pháp điều trị
4.2.1.
Phẫu thuật
-
Đối với khối u nguyên phát: có các hình thái phẫu thuật như cắt tuyến vú vét
hạch nách, cắt tuyến vú tiết kiệm da, cắt tuyến vú bảo tồn quầng núm, phẫu
thuật bảo tồn kết hợp với các kỹ thuật tái tạo.
-
Đối với hạch vùng: có các hình thái phẫu thuật như nạo vét hạch nách hoặc sinh
thiết hạch cửa.
-
Tạo hình và tái tạo tuyến vú cho bệnh nhân UTV: đây là nhu cầu cấp thiết và
chính đáng của người bệnh trong những năm gần đây. Có nhiều biện pháp tạo hình,
tái tạo tuyến vú như sử dụng chất liệu độn (implant), sử dụng các vạt da cơ có
cuống hay vạt da cơ tự do với kỹ thuật vi phẫu. Việc chỉ định loại phẫu thuật
này cần được đưa ra bởi bác sỹ chuyên ngành ung bướu sau khi đã có đánh giá
tổng thể toàn diện các vấn đề liên quan đến tiên lượng bệnh ung thư và chất
lượng sống của người bệnh.
-
Phẫu thuật sạch sẽ, phẫu thuật triệu chứng: đối với giai đoạn muộn.
4.2.2.
Xạ trị
a. Xạ trị chiếu ngoài
-
Xạ trị tại diện u: áp dụng với các trường hợp có khối u lớn (>5cm) hoặc u ở
vị trí ngoại biên, khả năng cắt rộng bị giới hạn
-
Xạ trị tại hạch vùng: áp dụng cho các trường hợp có 4 hạch di căn hoặc có hạch
di căn kết hợp với yếu tố nguy cơ cao
-
Xạ trị trong điều trị bảo tồn: đây là lựa chọn bắt buộc trong điều trị bảo tồn
ung thư vú.
Xạ
trị trong UTV có nhiều hình thức đa dạng: xạ trị bằng máy Cobalt thông thường
đến xạ trị bằng máy gia tốc với các kỹ thuật hiện đại như lập kế hoạch và xạ
trị 3D, xạ trị điều biến liều, xạ trị với suất liều thấp, xạ trị điều biến thể
tích VMAT, xạ trị proton…
Mô
phỏng xạ trị: Chụp mô phỏng bằng CLVT, MRI
hoặc PET/CT, PET/MRI.
b. Xạ trị áp sát:
-
Cấy hạt phóng xạ vào khối u hoặc diện u trong các trường hợp không phẫu thuật
triệt căn được hoặc bệnh lý kèm theo không thể phẫu thuật hay bệnh nhân nhất
định từ chối phẫu thuật.
c. Xạ trị trong mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT)
-
IORT là một kỹ thuật đặc biệt có thể cung cấp một liều xạ trị duy nhất, tập trung
cao liều bức xạ tại nền khối u sau phẫu thuật hoặc phần còn lại của khối u
không thể phẫu thuật được, các khối u tái phát, di căn.
-
Các chỉ định cho xạ trị trong mổ với ung thư vú thường là các khối u vú mổ tiếp
cận, mổ bảo tồn (kích thước u là dưới 3cm và không có hạch trên lâm sàng), hoặc
các trường hợp tái phát.
-
Có thể sử dụng IORT với liều duy nhất hoặc tăng cường xạ trị toàn bộ vú, đặc
biệt những trường hợp ung thư vútái phát.
4.2.3.
Điều trị hệ thống
-
Hóa trị: được áp dụng cho phần lớn các bệnh nhân UTV vào một thời gian nào đó.
Đây là phương pháp hiệu quả cao, mang lại rất nhiều lợi ích về sống thêm cho
người bệnh.
-
Điều trị nội tiết: được áp dụng cho các trường hợp UTV có thụ thể nội tiết
dương tính.
-
Điều trị đích: là phương pháp điều trị sử dụng các thuốc là kháng thể đơn dòng
nhắm vào các đích đặc hiệu của tế bào ung thư vú
-
Điều trị miễn dịch: là phương pháp dùng các thuốc tác động vào các đích là các
cơ chế miễn dịch xác định, giúp cơ thể loại trừ tế bào ung thư.
Việc
sử dụng một hay nhiều phương pháp điều trị nêu trên căn cứ vào giai đoạn và các
yếu tố bệnh học trên từng bệnh nhân cụ thể. Hướng dẫn chi tiết được trình bày
dưới đây.
4.3. Điều trị theo giai đoạn
4.3.1.
Giai đoạn 0 (UTBM thể ống tại chỗ)
-
Phẫu thuật cắt rộng u (bảo tồn) nếu bệnh nhân không có chống chỉ định. Sau mổ
cần chụp lại X-quang tuyến vú và đặt bệnh phẩm lên máy chụp X-quang kiểm tra
cũng như phân tích mô bệnh học để đảm bảo lấy bỏ hoàn toàn tổn thương cũng như
bờ diện cắt với khoảng cách âm tính an toàn (tối thiểu 2mm đối với UTBM thể ống
tại chỗ). Có thể phải mổ cắt lại nếu chưa đạt yêu cầu.
-
Nếu bệnh nhân có chống chỉ định bảo tồn, hoặc khối u lan rộng (từ hai góc một
phần tư trở lên), việc cắt rộng u không đảm bảo diện cắt âm tính, hoặc bệnh
nhân không muốn bảo tồn, nên phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú. Có thể phẫu thuật
tái tạo tuyến vú ngay hoặc trì hoãn nếu bệnh nhân có nhu cầu tái tạo.
- Đối
với hạch nách, nếu bệnh nhân chỉ có tổn thương nội ống đơn thuần thì không cần
thiết phải vét hạch nách. Tuy nhiên, có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có ung thư xâm
nhập. Do vậy, có thể cần sinh thiết hạch cửa đối với một số trường hợp nghi ngờ
có ung thư xâm nhập. Khi có ung thư xâm nhập hoặc hạch dương tính, cần điều trị
theo giai đoạn tương ứng.
-
Xạ trị toàn bộ vú sau mổ (có hoặc không tăng cường liều vào diện u) các trường
hợp có nguy cơ tái phát cao (khối u sờ thấy trên lâm sàng, kích thước lớn, độ
ác tính cao, diện cắt sát hoặc còn tế bào u, tuổi <50) nhằm giảm nguy cơ tái
phát. Có thể xạ trị một phần tuyến vú với các trường hợp có nguy cơ thấp hơn
(bệnh phát hiện qua sàng lọc, độ ác tính thấp hoặc trung bình, khối u ≤ 2,5cm
và bờ diện cắt >3mm). Các trường hợp nguy cơ rất thấp, có thể bỏ qua xạ trị.
-
Đối với bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt rộng u và xạ trị, điều trị nội tiết bổ
trợ giảm được nguy cơ tái phát vú cùng bên ở các trường hợp ER dương tính.
Tamoxifen được sử dụng đối với phụ nữ chưa mãn kinh và mãn kinh, thuốc ức chế
aromatase (aromatase inhibitor- AI) chỉ sử dụng đối với phụ nữ đã mãn kinh (đặc
biệt dưới 60 tuổi và lo ngại tắc mạch huyết khối), thời gian là 5 năm. Với bệnh
nhân có ER âm tính, người ta chưa rõ lợi ích của điều trị nội tiết.
4.3.2.
Giai đoạn I, II và T3N1M0
a.
Phẫu thuật
- Phẫu thuật bảo tồn (cắt rộng u và vét hạch nách) nếu không
có chống chỉ định và bệnh nhân có nhu cầu. Cần kiểm tra diện cắt khi phẫu thuật
bảo tồn. Nếu diện cắt dương tính, cần cắt lại. Đặt clip giường u để lập kế
hoạch xạ trị chính xác. Chống chỉ định tuyệt đối phẫu thuật bảo tồn trong các
trường hợp UTV đa ổ, UTV trong 6 tháng đầu thời kỳ mang thai, có hình ảnh vi
canxi hóa lan tỏa trên phim chụp x-quang vú, đã được xạ trị vào ngực/diện vú
trước đó hoặc diện cắt dương tính dai dẳng mặc dù đã cắt lại. Chống chỉ định
tương đối phẫu thuật bảo tồn ở các trường hợp u lớn (so với kích thước vú),
bệnh nhân có tiền sử bệnh hệ thống, u nằm dưới núm vú.
- Phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú và vét hạch nách (cắt tuyến vú
triệt căn biến đổi), một số trường hợp có thể cắt tuyến vú tiết kiệm da
(skin-sparing mastectomy), cắt tuyến vú có bảo tồn núm vú (nipple sparing
mastectomy) nếu không có chống chỉ định.
- Vét hạch nách là thủ thuật thường quy. Đối với các trường
hợp không thấy di căn hạch nách trên lâm sàng, chỉ cần vét chặng I và II. Những
trường hợp khi vét thấy di căn hạch ở chặng I và II nên vét tiếp ở chặng III.
- Các trường hợp N0 trên lâm sàng có thể sinh thiết hạch cửa
(hạch gác). Nếu trên lâm sàng nghi ngờ hạch dương tính cần chọc hút kim nhỏ
hoặc sinh thiết kim, nếu hạch âm tính mới sinh thiết hạch cửa. Hạch cửa có thể
được phát hiện bằng phương pháp nhuộm màu (bằng xanh methylene hoặc isosulfan)
hoặc đồng vị phóng xạ 99mTc hoặc kết hợp cả nhuộm màu và đồng vị phóng xạ. Khi
tìm được hạch cửa, tiến hành sinh thiết hạch này. Nếu hạch âm tính khi sinh
thết tức thì, có thể không cần vét hạch nách. Nếu hạch cửa dương tính sẽ vét
hạch nách thường quy.
- Đối với các trường hợp được phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú có
thể xem xét phẫu thuật tái tạo tuyến vú nếu bệnh nhân có nhu cầu và về mặt ung
thư học không có chống chỉ định. Có thể sử dụng các chất liệu ngoại lai hoặc
các vạt da cơ tự thân hoặc kết hợp cả hai. Tái tạo tuyến vú có thể tiến hành
ngay trong khi cắt tuyến vú hoặc vào thời điểm nào đó sau khi hoàn thành điều
trị. Người ta có thể đặt túi giãn mô trước, sau đó mới đặt mô vú nhân tạo. Các
trường hợp đủ điều kiện có thể cắt tuyến vú tiết kiệm da, tạo hình ngay hoặc
cấy túi giãn mô tạm trước xạ trị. Một số trường hợp phẫu thuật bảo tồn, mô vú
bị khuyết, có thể lấp chỗ khuyết bằng vạt da (có mô mỡ dày và mạch nuôi).
- Ngoài ra, người ta cũng cần phẫu thuật sửa vú đối bên để
cho cân đối với bên vú bị bệnh được phẫu thuật. Các trường hợp đã được tạo hình
bằng vạt tự thân có thể cần phẫu thuật sửa lại tại vú được tạo hình và tại nơi
lấy vạt da cơ.
- Phẫu
thuật tái tạo vú tức thì, tái tạo quầng vú và núm vú hoặc xăm quầng vú cũng
được tiến hành để đạt sự hoàn mỹ.
b.
Điều trị tân bổ trợ
- Với các trường hợp bệnh có thể mổ được khi mới chẩn đoán,
đủ tiêu chuẩn bảo tồn vú và bệnh nhân có nhu cầu bảo tồn ngoại trừ vấn đề u lớn
cần điều trị toàn thân trước mổ với các phác đồ hóa trị như điều trị bổ trợ.
Nếu có thể, nên đánh dấu (bằng clip) ranh giới u trước khi điều trị dưới hướng
dẫn của chụp X-quang tuyến vú hoặc siêu âm tuyến vú.
- Nếu khối u đáp ứng với hoá trị, xem xét điều trị bảo tồn
khi đủ tiêu chuẩn. Việc sinh thiết hạch cửa cũng được đặt ra khi hạch âm tính
cả trước và sau điều trị tân bổ trợ (cN0 và ycN0). Các trường hợp ban đầu hạch
dương tính (≥cN1) nhưng chuyển sang âm tính sau điều trị tân bổ trợ (ycN0), chỉ
sinh thiết hạch cửa ở một số trường hợp rất chọn lọc.
- Nếu sau hoá trị, khối u không đáp ứng hoặc bệnh tiến triển,
cần phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú, vét hạch nách.
- Bệnh
nhân có HER2 dương tính, nên kết hợp hóa trị với trastuzumab trước mổ.
Nếu có điều kiện cân nhắc kết hợp trastuzumab và pertuzumab
với các trường hợp khối u >2cm hoặc hạch dương tính. Không dùng đồng thời
thuốc kháng HER2 với anthracycline. Sau mổ, tiếp tục sử dụng kháng HER2 bổ trợ
(như trình bày trong mục hóa trị bổ trợ).
- Điều trị nội tiết tân bổ trợ đơn thuần hoặc kết hợp điều
trị đích chỉ dành cho một số ít trường hợp không thể hóa trị, thể lòng ống nguy
cơ thấp.
- Bệnh
nhân có thai không được sử dụng hóa trị trong quý đầu (3 tháng đầu) nếu giữ
thai, chỉ hóa trị từ quý thứ hai trở đi với các thuốc ít gây hại thai nhi như
doxorubicin, cyclophosphamide, 5 fluorouracil, taxane... Các thuốc kháng HER2
và điều trị nội tiết chống chỉ định trong suốt thời kỳ mang thai.
c.
Hóa trị và điều trị đích bổ trợ
- Sau khi phẫu thuật, điều trị bổ trợ toàn thân cần được xem
xét. Quyết định điều trị dựa trên cân nhắc giữa lợi ích giảm được nguy cơ tái
phát, di căn với nguy cơ về độc tính của từng phương pháp điều trị. Hội nghị
đồng thuận St. Gallen 2015 đã đề xuất chỉ định điều trị bổ trợ hệ thống theo
các thể bệnh học một cách khái quát (Bảng 4). Bên cạnh thể bệnh học, việc cân
nhắc điều trị cần dựa vào giai đoạn u, hạch sau mổ cùng các yếu tố nguy cơ, thể
trạng chung, bệnh kèm theo và sự lựa chọn của bệnh nhân.
Bảng 4. Điều trị bổ trợ hệ thống theo các thể bệnh học (Hội
nghị đồng thuận St. Gallen 2015)
|
Thể
bệnh học
|
Điều
trị được đề nghị
|
Chú
thích bổ sung
|
|
Lòng
ống A
|
Điều
trị nội tiết đơn thuần ở phần lớn trường hợp
|
Cân nhắc hóa trị nếu gánh nặng u lớn (≥4 hạch dương tính, ≥
T3), độ mô học 3
|
|
Lòng
ống B - HER2 âm tính
|
Điều
trị nội tiết + hóa trị ở phần lớn trường hợp
|
|
|
Lòng
ống B - HER2 dương tính
|
Hóa trị
+ kháng HER2 + điều trị nội tiết ở gần như tất cả bệnh nhân
|
Nếu chống chỉ định hóa trị, cân nhắc điều trị nội tiết +
kháng HER2
|
|
HER2
dương tính (không lòng ống)
|
Hóa
trị + kháng HER2
|
|
|
Bộ
ba âm tính (thể ống-ductal)
|
Hóa
trị
|
|
- Các
trường hợp thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính (lòng ống A, lòng ống B-
HER2 âm tính) là các trường hợp cần cân nhắc nhiều nhất việc có hóa trị hay
không. Đối với typ lòng ống A, di căn từ 4 hạch hoặc khối u từ T3 trở lên cần
hóa trị. Nếu di căn từ 1 đến 3 hạch, cần dựa vào nguy cơ tái phát trên lâm sàng
và mô bệnh học bao gồm giai đoạn u, các đặc điểm gợi ý mức độ ác tính (độ mô
học, sự tăng sinh, xâm lấn mạch), mức độ đáp ứng với điều trị nội tiết. Các đặc
điểm liên quan đáp ứng kém với điều trị nội tiết bao gồm mức bộc lộ thụ thể nội
tiết thấp, không bộc lộ PR, độ mô học cao, bộc lộ cao các chỉ điểm tăng sinh.
Do đó, phần lớn các trường hợp typ lòng ống B-HER2 âm tính sẽ cần hóa trị tiếp
theo bằng điều trị nội tiết. Đối với các trường hợp khó phân định cần làm xét
nghiệm gen để xác định nguy cơ tái phát, từ đó có thể chỉ định hóa trị hay
không. Với các trường hợp hạch âm tính, khối u ≤0,5cm, có thể không cần hóa
trị. Đối với các các trường hợp khối u trên 0,5 cm nhưng chưa di căn hạch, nên
làm xét nghiệm gen đánh giá điểm nguy cơ tái phát. Nếu không có điều kiện làm
xét nghiệm gen, cân nhắc giữa chỉ điều trị nội tiết hay hóa trị tiếp theo bằng
điều trị nội tiết sẽ dựa vào các đặc điểm bệnh học. Về số lượng hạch di căn,
cần lưu ý đến cả số hạch vét được.
- Các
trường hợp HER2 dương tính (lòng ống và không lòng ống), đường kính khối u
>1cm cần được hóa trị kết hợp trastuzumab. Các trường hợp ≤pT1bN0 cũng nên
cân nhắc với chỉ định này (xem xét thêm các đặc điểm lâm sàng, bệnh học khác).
Thời gian điều trị trastuzumab chuẩn là 1 năm. Đối với một số trường hợp nguy
cơ thấp hoặc bệnh nhân có điều kiện kinh tế hạn chế, có thể sử dụng trastuzumab
với thời gian ngắn hơn, tối thiểu 9 tuần. Với các trường hợp hạch dương tính,
cân nhắc kết hợp hóa trị với trastuzumab và pertuzumab. Không dùng đồng thời
thuốc kháng HER2 với anthracycline.
-
Ung thư vú bộ ba âm tính cũng có lợi ích từ hóa trị bổ trợ, đặc biệt từ pT1bN0
trở lên. Cân nhắc hóa trị với các trường hợp u nhỏ hơn.
-
Đối với các thể ít gặp, nên chỉ điều trị nội tiết cho các thể mô học đáp ứng
với nội tiết như thể ống nhỏ (tubular), thể nhú (papillary) và thể nhầy
(mucinous), cân nhắc hóa trị với các trường hợp hạch dương tính. Hầu hết các
thể này đều có thụ thể nội tiết dương tính và HER2 âm tính. Nếu thụ thể nội
tiết âm tính và/hoặc HER dương tính; hoặc ER và PR âm tính và độ mô học 1 thì
cần làm lại xét nghiệm hóa mô miễn dịch. Nếu làm lại xét nghiệm, kết quả ER và
PR âm tính thì điều trị như các thể mô bệnh học thông thường. Hóa trị cho các
thể không đáp ứng với nội tiết như thể tủy (medullary), thể dị sản
(metaplastic); và không cần điều trị hệ thống bổ trợ với các thể thiếu niên chế
tiết (secretory juvenile), dạng tuyến nang (adenoid cystic) và tiết rụng đầu (apocrine)
nếu không có các yếu tố nguy cơ cao.
-
Có nhiều phác đồ hoá trị khác nhau có thể áp dụng điều trị bổ trợ. Với mục
đích điều trị triệt căn, các thuốc nên được sử dụng đủ liều. Các trường hợp
chống chỉ định dùng anthracycline có thể dùng các phác đồ không có
anthracycline. Các trường hợp nguy cơ tái phát thấp có thể dùng các phác đồ AC
hoặc TC với 4 chu kỳ.
-
Với bệnh nhân UTV bộ ba âm tính, sau hóa trị tân bổ trợ với anthracycline,
taxane, alkyl hóa....đủ số đợt cần thiết và phẫu thuật, nếu bệnh còn tồn tại
trên mô bệnh học, có thể cân nhắc dùng thêm capecitabine 6-8 đợt.
-
Trường hợp đã điều trị tân bổ trợ (với hóa trị đủ số đợt và kháng HER2), nếu
không còn bệnh trên mô bệnh học sau phẫu thuật, duy trì kháng HER2 cho đủ 1 năm
với trastuzumab (có thể kết hợp pertuzumab hoặc không). Các trường hợp bệnh còn
tồn tại sau điều trị tân bổ trợ, có thể sử dụng T-DM1 (trastuzumab- emtansine)
14 đợt. Nếu bệnh nhân không dung nạp được với T-DM1, sử dụng trastuzumab (có
thể kết hợp pertuzumab hoặc không) cho đủ 1 năm.
d. Xạ
trị bổ trợ
-
Sau phẫu thuật bảo tồn nhất thiết phải xạ trị. Xạ trị toàn bộ vú 45-50,4Gy chia
thành 25-28 phân liều hoặc 40-42,5Gy chia thành 15-16 phân liều (xạ trị giảm
phân liều- hypofractionated radiation therapy). Tăng cường liều (boost) đối với
các trường hợp nguy cơ tái phát tại chỗ cao: tuổi<50, độ mô học 3, UTBM tại
chỗ thể ống lan rộng, xâm lấn mạch hoặc cắt bỏ u không triệt căn. Liều tăng
cường điển hình là 10-16Gy chia thành 4-8 phân liều. Xạ trị một phần tuyến vú
sau phẫu thuật bảo tồn cũng có thể được sử dụng đối với bệnh nhân UTV giai đoạn
sớm (giai đoạn I), u đơn ổ, ER dương tính, 60 tuổi trở lên. Xạ trị có thể bằng
áp sát 34 Gy chia 10 phân liều, 2 lần/ngày hoặc xạ trị ngoài vào nền u 38,5 Gy
chia 10 phân liều, 2 lần/ngày.
-
Sau phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi, chỉ định xạ trị theo hạch vùng
di căn trước, tiếp theo đến các yếu tố khác:
+
Các trường hợp có từ 4 hạch nách trở lên dương tính, luôn cần xạ trị (thành
ngực, vùng hạ đòn, thượng đòn, vú trong và bất kỳ phần nách có nguy cơ).
+
Các trường hợp từ 1-3 hạch nách dương tính, cân nhắc (thiên về) xạ trị thành
ngực và hạch vùng như trên.
+
Các trường hợp hạch nách âm tính, khối u >5cm hoặc diện cắt dương tính nhưng
không thể cắt lại được (bất khả kháng), cần xạ trị thành ngực có thể kèm theo
hoặc không xạ trị vùng hạ đòn, thượng đòn, vú trong và bất kỳ phần nách có
nguy cơ tùy từng trường hợp cụ thể. Các trường hợp hạch nách âm tính, khối u ≤
5cm nhưng bờ diện cắt < 1mm, cân nhắc (thiên về) xạ trị thành ngực có thể kèm
theo hoặc không xạ trị hạch vùng ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ (u trung tâm
hoặc phía trong của vú, hoặc u >2cm, thể tích vú nhỏ, tuổi trẻ, xâm nhập
bạch mạch). Các trường hợp hạch nách âm tính, khối u ≤ 5cm, bờ diện cắt ≥ 1mm,
không có các yếu tố nguy cơ nói trên, có thể không cần xạ trị. Ngoài ra, việc
cân nhắc xạ trị nên được tính đến các đặc điểm khối u (thể mô bệnh học, độ mô
học, tình trạng các thụ thể nội tiết, HER2,...) cũng như các bệnh kèm theo.
+
Liều xạ tại thành ngực là45-50,4Gy chia thành 25-28 phân liều, có thể tăng
cường vào sẹo mổ với tổng liều xấp xỉ 60Gy. Liều xạ tại hạch vùng là 45-50,4 Gy
chia thành 25-28 phân liều. Tất cả đều theo liệu trình 5 ngày/tuần
-
Cần lập kế hoạch xạ trị theo từng cá thể và nên lập kế hoạch dựa trên chụp cắt lớp
vi tính để tăng tính chính xác. Sử dụng các kỹ thuật mới như xạ trị điều biến
liều (IMRT), xạ trị theo vòng cung điều biến thể tích (VMAT) mỗi khi có thể vì
sẽ cho liều xạ tối ưu tới khối u, giảm thiểu tác dụng có hại tới mô lành.
-
Trường hợp hóa trị tân bổ trợ, kế hoạch xạ trị cần dựa vào giai đoạn trước và
sau điều trị tân bổ trợ và giai đoạn theo mô bệnh học sau mổ.
-
Với bệnh nhân có thai, xạ trị là chống chỉ định trong suốt thời kỳ mang thai,
chỉ được xạ trị sau khi đã sinh hoặc đình chỉ thai nghén.
e.
Điều trị nội tiết bổ trợ
Điều
trị nội tiết áp dụng cho bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính hoặc không
rõ.
Bệnh
nhân còn kinh
-
Nếu có các yếu tố nguy cơ cao (dựa trên kích thước khối u, di căn hạch, độ mô
học...), đặc biệt là phụ nữ dưới 35 tuổi, phối hợp ức chế buồng trứng (bằng
chất đồng vận GnRH) hoặc cắt buồng trứng (bằng phẫu thuật hoặc xạ trị) và
tamoxifen. Ở nhóm đối tượng này kết hợp cắt hoặc ức chế buồng trứng với AI cho
kết quả tốt hơn kết hợp với tamoxifen. Thời gian ức chế buồng trứng có thể đến
5 năm. Nếu sau 5 năm, bệnh nhân vẫn chưa mãn kinh, cần cân nhắc sử dụng tiếp.
Các trường hợp nguy cơ thấp có thể điều trị tamoxifen đơn thuần. Các trường hợp
nguy cơ thấp có chống chỉ định tamoxifen, nên sử dụng ức chế buồng trứng hoặc
cắt buồng trứng phối hợp với AI.
-
Sau 5 năm sử dụng tamoxifen, các trường hợp nguy cơ cao (dựa trên kích thước
khối u, di căn hạch và độ mô học) có thể tiếp tục điều trị tamoxifen đến 10 năm
hoặc chuyển sang AI trong 5 năm (nếu bệnh nhân chuyển sang mãn kinh).
-
Thuốc AI đơn thuần (không kết hợp với ức chế buồng trứng) không có tác dụng
điều trị ở bệnh nhân chưa mãn kinh. Vì vậy, thuốc không được sử dụng ở bệnh
nhân không đánh giá được chức năng buồng trứng, chỉ dựa vào hiện tượng mất kinh
sau hoá trị.
Bệnh nhân đã mãn kinh
-
Sử dụng AI từ đầu trong 5 năm. Sau AI 5 năm có thể cân nhắc thêm 5 năm AI nữa.
-
Lựa chọn khác là AI trong 2-3 năm rồi chuyển sang tamoxifen cho đủ 5 năm.
Cách
sử dụng khác là tamoxifen trong 2-3 năm rồi chuyển sang AI cho đủ 5 năm hoặc
tiếp tục để AI đủ 5 năm.
-
Các bệnh nhân mãn kinh đã sử dụng 4,5-6 năm tamoxifen, có thể chuyển sang AI
trong 5 năm hoặc cân nhắc điều trị tiếp tamoxifen cho đủ 10 năm.
-
Các bệnh nhân mãn kinh nhưng có chống chỉ định AI, không dung nạp với AI hoặc
không thể dùng AI vì các lý do khác, nên sử dụng tamoxifen trong 5 năm hoặc cân
nhắc lên đến 10 năm.
Bệnh nhân nam
Bệnh
nhân UTV nam có ER dương tính nên được điều trị nội tiết bổ trợ bằng tamoxifen.
Nếu thực sự có chống chỉ định tamoxifen, sử dụng chất đồng vận GnRH kết hợp AI.
Bệnh nhân có thai
Chỉ
được sử dụng thuốc nội tiết sau khi bệnh nhân đã sinh hoặc đình chỉ thai nghén.
f. Điều trị bổ trợ với thuốc tái tạo xương
Bisphosphonate
điều trị bổ trợ có tác dụng làm giảm nguy cơ di căn xương ở bệnh nhân đã mãn
kinh và bệnh nhân chưa mãn kinh nhưng đã ức chế hoặc cắt buồng trứng. Các thuốc
được dùng hiện nay: zoledronic acid, clodronate.
4.3.3.
Giai đoạn III (trừ T3N1M0) và ung thư vú thể viêm
- Hầu
hết các trường hợp này không mổ được và nên được hoá trị tân bổ trợ với các
phác đồ như điều trị bổ trợ nói trên. Khi bệnh đáp ứng, tiếp tục hóa trị cho đủ
số đợt cần thiết. Các bệnh nhân có bộc lộ quá mức HER2 cần kết hợp trastuzumab
với hóa trị tân bổ trợ (không dùng đồng thời với các đợt có
anthracycline) ngoại trừ có chống chỉ định. Có thể kết hợp pertuzumab với
trastuzumab và hóa trị trong điều trị tân bổ trợ (khối u> 2cm hoặc hạch
dương tính). Điều trị nội tiết tân bổ trợ đơn thuần hoặc kết hợp điều trị đích
chỉ dành cho một số ít trường hợp không thể hóa trị, thể lòng ống nguy cơ thấp.
- Sau
hoá trị, bệnh chuyển thành mổ được, có thể phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt căn
kèm vét hạch nách hoặc phẫu thuật bảo tồn (cắt rộng u kèm vét hạch nách). Sau
phẫu thuật cần xạ trị thành ngực (hoặc vú) và hạch vùng bao gồm cả thượng đòn.
Nếu có di căn hạch vú trong, trường xạ nên bao gồm cả hạch vú trong. Nếu không
di căn hạch vú trong, có thể cân nhắc xạ trị vùng này hoặc không tuỳ tình huống
cụ thể. Thông thường cần xạ trị theo giai đoạn cao nhất trên lâm sàng đánh giá
trước điều trị, giai đoạn bệnh học và đặc điểm khối u. Các bệnh nhân có thụ thể
nội tiết dương tính hoặc không rõ tình trạng thụ thể nội tiết nên được điều trị
nội tiết như các trường hợp ở giai đoạn sớm nói trên. Các bệnh nhân có HER2
dương tính đã điều trị tân bổ trợ với trastuzumab, pertuzumab và hóa trị, nếu
không còn bệnh tích trên mô bệnh học sau mổ, duy trì cho đủ 1 năm với
trastuzumab (có thể kết hợp pertuzumab hoặc không). Các trường hợp bệnh còn tồn
tại sau điều trị tân bổ trợ, có thể sử dụng T-DM1 (trastuzumab-emtansine) 14
đợt. Nếu bệnh nhân không dung nạp được với T-DM1, sử dụng trastuzumab (có thể
kết hợp pertuzumab hoặc không) cho đủ 1 năm.
- Nếu
bệnh không mổ được (giữ nguyên hoặc tiến triển), cân nhắc chuyển phác đồ hóa
trị khác hoặc xạ trị vào tất cả các vị trí lan rộng của u (50Gy), tăng cường
liều vào nơi bệnh còn lại (10-26Gy tuỳ thuộc liều cơ quan có nguy cơ). Đánh giá
trong khi xạ trị để chọn ra các bệnh nhân có thể mổ được (sau 45-50Gy).
-
Một số trường hợp bệnh tiến triển trong thời gian hoá trị, cần phẫu thuật sạch
sẽ, sau đó có thể điều trị toàn thân.
4.3.4.
Giai đoạn IV
Đối
với UTV di căn, được coi là bệnh không thể chữa khỏi. Điều trị nhằm mục đích
giảm triệu chứng liên quan khối u, nâng cao chất lượng sống và kéo dài thời
gian sống. Vì vậy, nên áp dụng các phương pháp vừa có hiệu quả vừa có độc tính
thấp.
a. Điều trị nội tiết và điều trị đích
-
Điều trị nội tiết nên được sử dụng ở bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính,
chỉ tổn thương ở xương, phần mềm hoặc ở tạng nhưng số lượng và kích thước tổn
thương nhỏ, bệnh tiến triển chậm, không đe dọa tính mạng.
-
Các bệnh nhân không điều trị nội tiết trong vòng 1 năm trước đó có thể điều trị
bằng các thuốc AI nếu đã mãn kinh. Cắt buồng trứng (bằng phẫu thuật hoặc xạ
trị) hoặc ức chế buồng trứng (bằng chất đồng vận GnRH) ở phụ nữ chưa mãn kinh
và kết hợp với thuốc như đối với phụ nữ đã mãn kinh. Lựa chọn khác đối với các
bệnh nhân này là tamoxifen nhưng đây là phương pháp kém hiệu quả hơn.
-
Các bệnh nhân đang hoặc ngưng điều trị nội tiết trong vòng 1 năm, nếu đã mãn
kinh, cần chuyển sang các thuốc khác với các thuốc dùng trước đó. Các trường
hợp còn kinh, có thể cắt buồng trứng hoặc ức chế buồng trứng (bằng chất đồng
vận GnRH) kết hợp với thuốc như đối với phụ nữ đã mãn kinh.
-
Nếu trước đó bệnh nhân đã dùng tamoxifen, hiện đã mãn kinh có thể chuyển sang
AI hoặc ngược lại, bệnh nhân đã điều trị AI có thể chuyển sang tamoxifen. Các
bệnh nhân mãn kinh đã thất bại với AI loại không steroid vẫn có thể có lợi ích
khi dùng AI loại steroid. Fulvestrant cũng là một lựa chọn ngay bước đầu hoặc
sau thất bại với tamoxifen và/hoặc AI ở phụ nữ đã mãn kinh.
-
Đối với bệnh nhân nam, khi sử dụng AI, nên dùng chất đồng vận GnRH đồng thời.
- Đối
với bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính, các thuốc ức chế
mTOR (như everolimus...), ức chế CDK 4/6 (ribociclib) kết hợp với điều trị nội
tiết cho kết quả điều trị tốt hơn so với điều trị nội tiết đơn thuần. Một số
thuốc ức chế CDK 4/6 có thể được sử dụng đơn thuần trong những tình huống đặc
biệt.
-
Đối với bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính, kèm theo có đột
biến PIK3CA, đã thất bại điều trị với AI, kết hợp thuốc ức chế PI3K (alpelisib)
với fulvestrant cho kết quả tốt hơn fulvestrant đơn thuần.
-
Đối với các trường hợp thụ thể nội tiết dương tính, HER2 dương tính có thể kết
hợp điều trị nội tiết với thuốc kháng HER2 nếu chống chỉ định hóa trị kết hợp
kháng HER2 hoặc bệnh tiến triển chậm. Các trường hợp không có điều kiện kinh tế
để sử dụng kháng HER2, có thể hóa trị đơn thuần hoặc điều trị nội tiết đơn
thuần nếu không thể hóa trị.
-
Điều trị nội tiết đồng thời với hóa trị không cho lợi ích về thời gian sống
thêm, không nên áp dụng ngoài các thử nghiệm lâm sàng.
-
Điều trị nội tiết duy trì ở bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính, đã ổn
định sau hóa trị cho bệnh di căn là một lựa chọn hợp lý.
-
Đối với UTV nam, điều trị nội tiết cũng được ưu tiên nếu ER dương tính, trừ khi
lo ngại hoặc có bằng chứng bệnh kháng điều trị nội tiết hoặc bệnh tiến triển
nhanh cần hóa trị.
b. Hóa
trị và điều trị đích
- Các
bệnh nhân có thụ thể nội tiết âm tính, hoặc thụ thể nội tiết dương tính nhưng
di căn tạng có triệu chứng, bệnh tiến triển nhanh, đe dọa tính mạng hoặc đã
kháng với điều trị nội tiết nên được hoá trị nếu không có chống chỉ định. Có
thể dùng đơn hoá chất hoặc phối hợp đa thuốc. Điều trị với đơn hóa chất tuần tự
được ưu tiên hơn do độc tính thấp, chất lượng sống của bệnh nhân được đảm bảo. Phối
hợp đa thuốc trong trường hợp bệnh tiến triển nhanh, di căn tạng đe dọa tính
mạng, khi cần bệnh đáp ứng nhanh để kiểm soát triệu chứng. Gần đây, hóa trị
liều thấp, nhịp độ dày (metronomic chemotherapy) là một lựa chọn hợp lý trong
trường hợp không yêu cầu đáp ứng nhanh.
-
Các trường hợp HER2 dương tính cần phối hợp hóa trị với thuốc kháng HER2 (hóa
trị kết hợp trastuzumab hoặc hóa trị kết hợp cả trastuzumab và pertuzumab) hoặc
sử dụng đơn chất T-DM1, hoặc hóa trị kết hợp thuốc ức chế tyrosine kinase của thụ
thể HER2 (lapatinib), hoặc phối hợp trastuzumab với lapatinib.
-
Các bệnh nhân có đột biến BRCA1/2 dòng mầm, thuộc nhóm bộ ba âm tính hoặc thụ
thể nội tiết dương tính vàHER2 âm tính đã tiến triển sau điều trị nội tiết, đã
hóa trị anthracycline có hoặc không taxane (bổ trợ hoặc cho bệnh di căn) có thể
ưu tiên sử dụng các thuốc ức chế PARP. Các bệnh nhân có đột biến BRCA1/2 dòng
mầm, thuộc nhóm bộ ba âm tính có thể lựa chọn phác đồ có platin.
-
Các bệnh nhân bộ ba âm tính, PD-L1 dương tính, kết hợp thuốc kháng PD-L1
(atezolizumab) với hóa trị có thể là một lựa chọn.
-
Thông thường, một phác đồ hóa trị được sử dụng liên tục đến khi bệnh tiến triển
hoặc khi độc tính không chấp nhận được (bao gồm độc tính tích lũy với tim của
anthracycline).
c.
Thuốc tái tạo xương
-
Đối với bệnh nhân có di căn xương có thể sử dụng các thuốc tái tạo xương (còn
gọi là các thuốc biến đổi xương) cùng với các phương pháp hóa trị, điều trị nội
tiết, điều trị đích nói trên. Các thuốc thường dùng là bisphosphonate:
zoledronic acid, pamidronate, clodronate; kháng thể đơn dòng ức chế RANK.
d. Các
biện pháp can thiệp khác
-
Các trường hợp gãy xương dài hoặc có nguy cơ gãy xương cần cân nhắc cố định
xương, sau đó xạ trị. Nếu không có nguy cơ gãy xương, xạ trị là một lựa chọn.
-
Chèn ép tủy sống cần được đánh giá và xử lý cấp cứu. Thông thường, phẫu thuật
giải phóng chèn ép được xem xét trước. Nếu không thực hiện được phẫu thuật, có
thể xạ trị cấp cứu. Tạo hình đốt sống (vertebroplasty) cũng là một lựa chọn.
-
Các trường hợp di căn não đơn ổ hoặc ổ nhỏ, có thể phẫu thuật hoặc xạ phẫu định
vị bằng dao Gamma, Cyber, xạ trị định vị trên máy gia tốc.... Xạ trị toàn não
sau đó cần được cân nhắc giữa lợi ích kiểm soát bệnh và di chứng đối với não
của xạ trị (với bệnh nhân sống lâu sau di căn não). Các trường hợp không thể
điều trị tại chỗ, xem xét xạ trị toàn não.
- U vú
vỡ loét, đau do u, hạch chèn ép cũng có thể xạ trị để giảm nhẹ triệu chứng.
-
Tràn dịch màng phổi cần điều trị toàn thân có hoặc không kết hợp với điều trị
tại chỗ. Chọc tháo dịch khi có triệu chứng, tràn dịch màng phổi đáng kể trên
lâm sàng. Sử dụng bột talc, bleomycin, các thuốc biến đổi sinh học gây xơ dính
màng phổi cũng là một lựa chọn nhưng cần cân nhắc tới di chứng ảnh hưởng tới
chất lượng sống của bệnh nhân.
- Tràn
dịch màng bụng, màng tim cũng cần được chọc tháo nếu có triệu chứng.
-
Phẫu thuật lấy bỏ u nguyên phát cho UTV giai đoạn IV mới chẩn đoán chỉ nên thực
hiện có chọn lọc ở một số bệnh nhân, đặc biệt khi chỉ di căn xương, có thể lấy
trọn u, với mục đích cải thiện chất lượng sống.
-
Một số trường hợp di căn đơn ổ, di căn với lượng bệnh ít, nhạy với điều trị
toàn thân, có thể thoái lui hoàn toàn, thời gian sống lâu dài, cân nhắc điều
trị đa phương pháp bao gồm cả điều trị tại chỗ, tại vùng với dự định điều trị
triệt căn
-
Các phương pháp điều trị triệu chứng cần được tiến hành cùng với các biện pháp
điều trị đặc hiệu nhằm nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân.
4.3.5.
Ung thư vú đã điều trị tái phát, di căn
a. Tái
phát tại chỗ, tại vùng
-
Đối với bệnh nhân tái phát tại thành ngực mà trước đây đã được phẫu thuật cắt
bỏ tuyến vú và vét hạch, có thể lấy bỏ u tái phát (nếu như phẫu thuật không quá
khó khăn) và xạ trị tại chỗ (nếu chưa xạ trị hoặc liều xạ thêm này vẫn an
toàn). Nếu không thể phẫu thuật cắt bỏ có thể xạ trị nếu như vùng thành ngực đó
chưa được xạ trị. Đối với bệnh nhân đã điều trị bảo tồn vú nên phẫu thuật cắt
bỏ tuyến vú. Nếu trước đó chưa vét hạch nách, nên vét hạch.
- Các
trường hợp tái phát tại hạch nách cần phẫu thuật vét hạch hoặc lấy hạch và xạ
trị nếu có thể. Tái phát tại hạch thượng đòn (cùng bên), hạch vú trong cần cân
nhắc xạ trị nếu có thể.
- Sau
điều trị tại chỗ nên xem xét điều trị hệ thống (hoá trị, nội tiết).
b. Di
căn xa
Điều
trị như bệnh nhân giai đoạn IV, cần xem xét đến các phương pháp đã điều trị
trước đây.
4.4. Điều trị khác
4.4.1.
Cắt buồng trứng
- Phẫu
thuật cắt buồng trứng ở phụ nữ chưa mãn kinh có thụ thể nội tiết dương tính là
một phần của điều trị nội tiết. Có thể phẫu thuật mở hay nội soi.
- Cắt
buồng trứng bằng xạ trị cũng là phương pháp điều trị nội tiết ở bệnh nhân chưa
mãn kinh có thụ thể nội tiết dương tính.
4.4.2.
Đặt catheter có buồng tiêm truyền dưới da
Trong
trường hợp khó tiếp cận tĩnh mạch ngoại vi hoặc cần truyền tĩnh mạch lâu dài
thì có thể đặt buồng tiêm truyền dưới da.
4.4.3.
Dự phòng giảm bạch cầu trung tính có sốt
- Ngoài
các phác đồ hóa trị luôn cần G-CSF dự phòng nguyên phát cho mọi bệnh nhân, đối
với các phác đồ hóa trị có nguy cơ giảm bạch cầu hạt có sốt từ 10-20%, nếu bệnh
nhân có kèm theo ≥ 1 yếu tố nguy cơ sau thì cũng phải cân nhắc dùng G-CSF dự
phòng nguyên phát:
+ Đã
hóa trị hoặc xạ trị trước đây
+ Giảm
bạch cầu hạt dai dẳng
+ Khối
u xâm lấn tủy xương
+ Phẫu
thuật hoặc bị vết thương hở gần đây
+ Chức
năng gan giảm (bilirubin >34,2µmol/L)
+ Chức
năng thận giảm (độ thanh thải creatinine <50 mL/phút)
+ Tuổi
>65, dùng đủ liều hóa chất mạnh.
- Các
phác đồ có nguy cơ giảm bạch cầu hạt có sốt 10-20% bao gồm:
+ Docetaxel
trong thành phần của phác đồ bổ trợ, tân bổ trợ hoặc trong bệnh di căn.
+ FEC
tiếp theo bằng docetaxel.
+
Paclitaxel chu kỳ 21 ngày, trong thành phần của phác đồ bổ trợ, tân bổ trợ hoặc
trong bệnh di căn.
- Nguy
cơ giảm bạch cầu hạt có sốt tăng lên khi hóa trị được kết hợp với kháng thể đơn
dòng.
- Các
bệnh nhân xuất hiện giảm bạch cầu hạt có sốt hoặc giảm bạch cầu hạt ảnh hưởng
tới liều, liệu trình theo kế hoạch của phác đồ hóa trị mà các chu kỳ trước chưa
dùng G-CSF dự phòng, cần dùng G-CSF dự phòng ở các chu kỳ tới (dự phòng thứ
phát).
5. THEO DÕI
5.1. Theo dõi trong quá trình điều trị
-
Đối với điều trị bổ trợ, tân bổ trợ:
+ Khám
lâm sàng, xét nghiệm công thức máu, đánh giá chức năng gan thận trước mỗi đợt
điều trị.
+
Đánh giá tổng thể sau mỗi 3-4 đợt: khám lâm sàng, siêu âm ổ bụng, chụp X- quang
ngực. Với điều trị tân bổ trợ có thể làm thêm siêu âm vú, chụp MRI vú.
+
Đánh giá chức năng tim (siêu âm tim...) 3 tháng/lần với các bệnh nhân đang điều
trị kháng HER2.
+
Khi bệnh nhân có bất thường, cần khám lâm sàng và làm các xét nghiệm, chẩn đoán
hình ảnh y học hạt nhân phù hợp bất kể lúc nào trong quátrình điều trị.
-
Đối với điều trị bệnh tái phát, di căn
Cần
theo dõi, đánh giá bệnh nhân liên tục trong quá trình điều trị, thời điểm và
phương thức đánh giá nên được cá thể hóa. Không có lịch trình chung cho việc
đánh giá trong quá trình điều trị. Phương pháp đánh giá hợp lý như sau:
+
Khám lâm sàng, xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, thận trước mỗi đợt điều
trị
+ Làm
nhắc lại chẩn đoán hình ảnh sau mỗi 2-4 đợt.
+ Xét
nghiệm chất chỉ điểm u CA15-3, CA27-29, CEA trước mỗi đợt
+
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh y học hạt nhân được chỉ định tùy từng trường
hợp cụ thể.
5.2. Theo dõi sau điều trị
5.2.1.
Giai đoạn 0
- UTMB
thể tiểu thùy tại chỗ: khám lâm sàng 6-12 tháng/lần. Chụp X-quang tuyến vú hàng
năm.
-
UTBM thể ống tại chỗ: khám lâm sàng 6-12 tháng/lần trong 5 năm, sau đó hàng
năm. Chụp X-quang tuyến vú lần khám lại đầu tiên: 6-12 tháng, sau đó hàng năm.
5.2.2.
Giai đoạn I-III
-
Khám định kỳ 3-4 tháng/1 lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/1 lần từ năm thứ 3 đến
năm thứ 5, sau đó khám 1 năm/1 lần trong những năm tiếp theo.
-
Chụp X-quang vúvàsiêu âm vúbên bệnh (nếu điều trị bảo tồn) và vú đối bên 1
năm/lần.
-
Các bệnh nhân sử dụng tamoxifen: khám phụ khoa kèm theo siêu âm phụ khoa 1
năm/lần nếu còn tử cung.
-
Các bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế men aromatase (AI) hoặc những bệnh nhân chưa
mãn kinh nhưng mất kinh sau hoá trị cần được theo dõi mật độ xương.
-
Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh khác: CA15-3, CEA, lipid máu, siêu âm ổ
bụng, chụp X-quang ngực, CLVT/MRI sọ não, ngực, bụng, tiểu khung, xạ hình
xương, PET/CT...áp dụng tùy theo từng trường hợp cụ thể.
5.2.3.
Giai đoạn IV hoặc di căn, tái phát đã điều trị ổn định
- Khám
lâm sàng 1-3 tháng/1 lần tùy theo từng trường hợp
-
Các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh được chỉ định tùy theo từng trường hợp cụ
thể.
6. CÁC
SƠ ĐỒ ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ VÚ
Sơ đồ
1: ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN 0
Sơ đồ
2: ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I, II, VÀ T3N1M0
Sơ đồ
3: ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ HỆ THỐNG UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I, II, VÀ T3N1M0, THỤ THỂ NỘI
TIẾT DƯƠNG TÍNH, HER2 DƯƠNG TÍNH
Sơ đồ
4: ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ HỆ THỐNG UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I, II, VÀ T3N1M0, THỤ THỂ NỘI
TIẾT DƯƠNG TÍNH, HER2 ÂM TÍNH
Sơ đồ
5: ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ HỆ THỐNG UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I, II, VÀ T3N1M0, THỤ THỂ NỘI
TIẾT ÂM TÍNH, HER2 DƯƠNG TÍNH
Sơ đồ
6: ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ HỆ THỐNG UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I, II, VÀ T3N1M0, THỤ THỂ NỘI
TIẾT ÂM TÍNH, HER2 ÂM TÍNH
Sơ đồ
7: XẠ TRỊ BỔ TRỢ UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I, II, VÀ T3N1M0
Sơ đồ
8: ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ MỔ ĐƯỢC CÓ ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN TRƯỚC MỔ NHẰM BẢO TỒN VÚ
Sơ đồ
9: ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN III (TRỪ T3N1M0)
Sơ đồ
10: ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ DI CĂN XA
Sơ đồ
11: ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ DI CĂN XA, HER2 ÂM TÍNH
Sơ đồ
12: ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ DI CĂN XA, HER2 DƯƠNG TÍNH
Sơ đồ
13: ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT
7. CÁC
PHÁC ĐỒ, LIỆU TRÌNH ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA UNG THƯ VÚ
7.1. Điều trị nội tiết bổ trợ ung thư vúthể ống tại chỗ
- Phụ
nữ chưa mãn kinh và mãn kinh: Tamoxifen x 5 năm
- Phụ
nữ đã mãn kinh: thuốc ức chế aromatase (aromatase inhibitor- AI) x 5 năm.
7.2. Điều trị nội tiết bổ trợ ung thư vú xâm nhập
7.2.1.
Phụ nữ chưa mãn kinh
-
Tamoxifen 5-10 năm ± cắt buồng trứng hoặc ức chế buồng trứng bằng chất đồng vận
GnRH.
-
Tamoxifen 5 năm ± cắt buồng trứng hoặc ức chế buồng trứng bằng chất đồng vận
GnRH. Sau đó nếu bệnh nhân mãn kinh có thể điều trị thêm 5 năm thuốc ức chế
aromatase.
-
Hoặc ức chế aromatase 5 năm + cắt buồng trứng hoặc ức chế buồng trứng đồng thời
bằng chất đồng vận GnRH.
7.2.2.
Phụ nữ đã mãn kinh
- Ức
chế aromatase 5-10 năm
-
Hoặc ức chế aromatase 2-3 năm → tamoxifen cho tới khi đủ 5 năm điều trị nội
tiết.
-
Hoặc tamoxifen 2-3 năm → ức chế aromatase cho tới khi đủ 5 năm hoặc dùng thêm 5
năm ức chế aromatase.
-
Hoặc tamoxifen 4,5-6 năm → ức chế aromatase 5 năm, hoặc cân nhắc kéo dài
tamoxifen cho tới khi đủ 10 năm.
-
Phụ nữ có chống chỉ định với thuốc ức chế aromatase, không dung nạp, từ chối
hoặc không có điều kiện dùng thuốc ức chế aromatase, có thể dùng tamoxifen 5-10
năm.
7.3. Hóa trị và điều trị đích bổ trợ, tân bổ trợ ung thư vú
xâm nhập
7.3.1.
HER2 âm tính
Các
phác đồ ưu tiên
-
4AC (doxorubicin/cyclophosphamide) liều dày → 4P (paclitaxel) liều dày (chu kỳ
2 tuần). Kèm theo thuốc kích thích dòng bạch cầu hạt (G-CSF) dự phòng nguyên
phát.
+ Doxorubicin
60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
14 ngày x 4 chu kỳ. Theo sau:
+
Paclitaxel 175 mg/m2/tuần, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, chu kỳ 14 ngày x 4 chu
kỳ
- 4AC
(doxorubicin/cyclophosphamide) liều dày → 12 tuần paclitaxel. Kèm theo G-CSF dự
phòng nguyên phát khi dùng AC liều dày.
+ Doxorubicin
60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
14 ngày x 4 chu kỳ. Theo sau:
+
Paclitaxel 80mg/m2/tuần, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, chu kỳ mỗi tuần x 12
tuần
- 4AC
(doxorubicin/cyclophosphamide) → 4P (paclitaxel), chu kỳ 3 tuần.
+ Doxorubicin
60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày x 4 chu kỳ. Theo sau:
+
Paclitaxel 175 mg/m2/tuần, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, chu kỳ 21ngày x 4 chu kỳ
- TC
(docetaxel/cyclophosphamide). Kèm theo G-CSF dự phòng nguyên phát.
+ Doxetaxel
75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày x 4 chu kỳ.
Các
phác đồ khác
- AC
(doxorubicin/cyclophosphamide) chu kỳ 3 tuần.
+ Doxorubicin
60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày, điều trị 4-6 chu kỳ.
- AC
(doxorubicin/cyclophosphamide) chu kỳ 2 tuần. Kèm theo G-CSF dự phòng nguyên
phát
+ Doxorubicin
60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
14 ngày, điều trị 4-6 chu kỳ.
- 4AC
(doxorubicin/cyclophosphamide) chu kỳ 2-3 tuần 4D (docetaxel) chu kỳ 3 tuần.
+ Doxorubicin
60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
14 hoặc 21 ngày x 4 chu kỳ. Theo sau:
+ Docetaxel
100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ.
- 4AC
(doxorubicin/cyclophosphamide) chu kỳ 3 tuần → 12 tuần paclitaxel
+ Doxorubicin
60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày x 4 chu kỳ. Theo sau:
+ Paclitaxel
80mg/m2/tuần, truyền tĩnh mạch 1 giờ, cho đến 12 tuần.
- EC
(epirubicin/cyclophosphamide)
+ Epirubicin
100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
830mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày x 8 chu kỳ.
- 4EC
(epirubicin/cyclophosphamide) → 4D (Docetaxel)
+ Epirubicin
90mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày x 4 chu kỳ.
+ Docetaxel
100 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày x 4 chu kỳ
- FAC
(5FU/doxorubicin/cyclophosphamide)
+ Fluorouracil
500 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 4 hoặc ngày 1, 8
+ Doxorubicin
50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
500 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày x 6 chu kỳ
- 4FAC
(5FU/doxorubicin/cyclophosphamide) → 4P (paclitaxel).
+ Fluorouracil
500 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Doxorubicin
50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
500 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày x 4 chu kỳ. Theo sau
+ Paclitaxel
225 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ
21 ngày x 4 chu kỳ
- 4FAC
(5FU/doxorubicin/cyclophosphamide) 12 tuần paclitaxel
+ Fluorouracil
500 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Doxorubicin
50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
500 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày x 4 chu kỳ
+ Paclitaxel
80mg/m2/tuần, truyền tĩnh mạch 1 giờ, cho đến 12 tuần.
- FEC
(5FU/epirubicin/cyclophosphamide) chu kỳ 3 tuần.
+ Fluorouracil
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Epirubicin
90mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
- 3FEC
(5FU/epirubicin/cyclophosphamide) → 3D (docetaxel).
+ Fluorouracil
500mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Epirubicin
100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
500mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày x 3 chu kỳ. Theo sau:
+ Docetaxel
100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ
21 ngày x 3 chu kỳ.
- 4FEC
(5FU/epirubicin/cyclophosphamide) → 4P (paclitaxel)
+ Fluorouracil
500mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1,3
+ Epirubicin
75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
500mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày x 4 chu kỳ. Theo sau:
+ Paclitaxel
225 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ
21 ngày x 4 chu kỳ.
- 4FEC
(5FU/epirubicin/cyclophosphamide) → 8 tuần paclitaxel
+ Fluorouracil
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Epirubicin
90mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày x 4 chu kỳ. Theo sau:
+ Paclitaxel
100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ
7 ngày x 8 chu kỳ.
- TAC
(docetaxel/doxorubicin/cyclophosphamide) chu kỳ 3 tuần. Kèm G-CSF dự phòng
nguyên phát.
+ Doxorubicin
50mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
+ Docetaxel
75mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
+ Cyclophosphamide
500mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
Chu kỳ
21 ngày, điều trị 6 chu kỳ.
- CAF
(cyclophosphamide/doxorubicin/5FU)
+ Cyclophosphamide
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Doxorubicin
60mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
+ Fluorouracil
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
28 ngày x 4 chu kỳ
- CMF
(cyclophosphamide/methotrexate/5FU)
Dưới
60 tuổi.
+ Cyclophosphamide
100mg/m2, uống, ngày 1-14
+ Methotrexate
40mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1-8
+ 5-fluorouracil
600mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8
Chu kỳ
28 ngày, 6 chu kỳ.
Trên
60 tuổi.
+ Cyclophosphamide
100mg/m2, uống, ngày 1-14
+ Methotrexate
30mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8
+ 5-fluorouracil
400mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8
Chu kỳ
28 ngày, điều trị 6 đợt.
-
Paclitaxel + carboplatin hàng tuần
+ Paclitaxel
80mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1,8,15
+ Carboplatin
AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày x 4 chu kỳ.
-
Docetaxel + carboplatin
+ Docetaxel
75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Carboplatin
AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày x 4-6 chu kỳ.
-
Paclitaxel đơn thuần x 12 tuần
+ Paclitaxel
80mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 mỗi tuần x 12 tuần.
-
Bệnh còn tồn tại trên mô bệnh học sau hóa trị tân bổ trợ cóanthracyclin,
taxane, alkyl hóa:
+ Capecitabine
2.000-2500mg/m2, uống, ngày 1-14, chu kỳ 3 tuần x 6-8 chu kỳ.
7.3.2. HER2 dương tính
Sử
dụng hóa chất kết hợp kháng thể đơn dòng kháng HER2 như trastuzumab
pertuzumab, T-DM1 trong các trường hợp ung thư vú có yếu tố phát triển biểu mô
HER2 dương tính.
-
Trastuzumab (lịch truyền hàng tuần): Liều tải 4mg/kg, truyền tĩnh mạch trong 90
phút, chu kỳ 1. Sau đó 2mg/kg, truyền tĩnh mạch trong khoảng 30 phút (nếu bệnh
nhân dung nạp tốt với chu kỳ đầu tiên) hàng tuần đủ 1 năm.
-
Trastuzumab (lịch truyền mỗi 3 tuần): Liều tải 8mg/kg, truyền tĩnh mạch trong
90 phút chu kỳ 1 theo sau bởi 6mg/kg, truyền tĩnh mạch trong khoảng 30 phút
(nếu bệnh nhân dung nạp tốt với chu kỳ đầu tiên) các chu kỳ tiếp theo, chu kỳ
21 ngày đủ 1 năm.
-
Trastuzumab tiêm dưới da: liều cố định là 600mg không kể cân nặng của bệnh
nhân, không cần liều tải, tiêm trong khoảng 2-5 phút, chu kỳ 21 ngày. Dạng dùng
tiêm dưới da được phê chuẩn sử dụng trong các chỉ định tương tự như dạng truyền
tĩnh mạch.
-
Pertuzumab: liều khởi đầu 840mg, truyền tĩnh mạch trong 60 phút đối với chu kỳ
1, tiếp theo liều 420mg, truyền tĩnh mạch 30-60 phút đối với các chu kỳ tiếp
theo. Chu kỳ 21 ngày đủ 1 năm. Sử dụng chung với trastuzumab (Truyền tĩnh mạch
hoặc tiêm dưới da) và hóa trị.
Các
phác đồ ưu tiên
- 4AC (doxorubicin/cyclophosphamide)
→ 4P (paclitaxel) chu kỳ 2 tuần +trastuzumab. Kèm theo G-CSF dự phòng nguyên
phát.
- 4AC (doxorubicin/cyclophosphamide)
→ 4P (paclitaxel) chu kỳ 3 tuần + trastuzumab.
- 4AC (doxorubicin/cyclophosphamide)
liều dày → 12 tuần paclitaxel + trastuzumab. Kèm theo G-CSF dự phòng nguyên
phát khi dùng AC liều dày.
- 4AC
(doxorubicin/cyclophosphamide) → 12 tuần paclitaxel + trastuzumab.
- 4AC (doxorubicin/cyclophosphamide)
→ 4P (paclitaxel) + trastuzumab +pertuzumab
- 4AC
(doxorubicin/cyclophosphamide) 12 tuần paclitaxel + trastuzumab + pertuzumab
- Paclitaxel
+ trastuzumab
- TCH
(docetaxel/carboplatin/trastuzumab). Kèm theo G-CSF dự phòng nguyên phát.
+ Doxetaxel
75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Carboplatin
AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày x 6 chu kỳ. Kết hợp với Trastuzumab
- TCH
(docetaxel/carboplatin/trastuzumab) + pertuzumab. Kèm theo G-CSF dự phòng
nguyên phát.
Các
phác đồ khác
- AC
(doxorubicin/cyclophosphamide) → docetaxel + trastuzumab.
- AC
(doxorubicin/cyclophosphamide) → docetaxel + trastuzumab + pertuzumab.
+ 4FAC
(5FU/doxorubicin/cyclophosphamide) → 4P + trastuzumab
+ 4FAC
(5FU/doxorubicin/cyclophosphamide) → 12 tuần paclitaxel +trastuzumab
+ 3FEC
(5FU/epirubicin/cyclophosphamide) →3D + trastuzumab
+ 4FEC
(5FU/epirubicin/cyclophosphamide) → 4P + trastuzumab
+ 4EC
(epirubicin/cyclophosphamide) → 4P + trastuzumab
+ Docetaxel/cyclophosphamide/trastuzumab.
Kèm theo G-CSF dự phòng nguyên phát.
+ Các
phác đồ có trastuzumab: thời gian sử dụng trastuzumab chuẩn là 1 năm.
Trường
hợp nguy cơ thấp hoặc bệnh nhân có điều kiện kinh tế hạn chế, có thể sử dụng
trastuzumab với thời gian ngắn hơn, tối thiểu 9 tuần.
+ Trường
hợp đã điều trị tân bổ trợ (với hóa trị đủ số đợt và kháng HER2):
● Không
còn ung thư trên mô bệnh học sau phẫu thuật: trastuzumab (có thể kết hợp
pertuzumab hoặc không) cho đủ 1 năm.
● Bệnh
còn tồn tại sau điều trị tân bổ trợ: T-DM1 (trastuzumab-emtansine) x 14 đợt.
T-DM1: liều 3,6mg/kg chu kỳ 21 ngày cho đến khi đủ 14 chu kỳ. Liều khởi đầu
truyền tĩnh mạch trong 90 phút. Các liều sau có thể truyền trong 30 phút nêu
bệnh nhân dung nạp tốt với liều khởi đầu. Nếu không dung nạp hoặc không thể sử
dụng T-DM1: trastuzumab (có thể kết hợp pertuzumab hoặc không) cho đủ 1 năm.
7.4. Điều trị nội tiết và điều trị đích ung thư vú giai đoạn
muộn, tái phát, di căn
7.4.1.
Thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính
a. Phụ
nữ chưa mãn kinh
-
Trường hợp đang dùng hoặc đã ngừng thuốc nội tiết dưới 1 năm: Cắt buồng trứng
hoặc ức chế buồng trứng bằng chất đồng vận GnRH + thuốc nội tiết (± ức chế
CDK4/6 (ribociclib) hoặc ức chế mTOR (Everolimus) như điều trị phụ nữ đã mãn
kinh.
-
Trường hợp không dùng thuốc nội tiết hơn 1 năm: Cắt buồng trứng hoặc ức chế
buồng trứng bằng chất đồng vận GnRH + thuốc nội tiết (± ức chế CDK4/6
(ribociclib) hoặc ức chế mTOR) như điều trị phụ nữ đã mãn kinh, hoặc dùng thuốc
điều hòa thụ thể ER chọn lọc (SERM) như tamoxifen.
-
Liều dùng: Ribociclib 600mg/ngày x 3 tuần, nghỉ 1 tuần cho đến khi bệnh tiến
triển.
b. Phụ
nữ đã mãn kinh
Các
phác đồ ưu tiên
- Thuốc
ức chế aromatase + ức chế CDK 4/6 (ribociclib)
Liều
dùng: Ribociclib 600mg/ngày x 3 tuần, nghỉ 1 tuần cho đến khi bệnh tiến triển.
- Fulvestrant
+ ức chế CDK 4/6 (ribociclib)
- Fulvestrant
+ ức chế PI3K với các trường hợp đột biến PIK3CA (alpelisib)
- Thuốc
giáng hóa ER chọn lọc (fulvestrant)
- Thuốc
ức chế aromatase không steroid (anastrozole, letrozole)
- Thuốc
điều biến ER chọn lọc (tamoxifen)
- Thuốc
ức chế aromatase steroid (exemestane)
- Exemestane
+ everolimus
- Fulvestrant
+ everolimus
-
Fulvestrant + anastrozole
-
Tamoxifen + everolimus
Các phác đồ khác
-
Ethinyl estradiol
7.4.2.
Thụ thể nội tiết dương tính, HER2 dương tính
-
Điều trị nội tiết + kháng HER2 (Ức chế aromatase + trastuzumab, ức chế
aromatase + lapatinib, ức chế aromatase + trastuzumab ±lapatinib, fulvestrant +
trastuzumab, tamoxifen + trastuzumab .v.v.)
-
Hoặc điều trị nội tiết đơn thuần (không kết hợp thuốc đích).
Có
thể sử dụng các phác đồ như trong mục 7.4.1. Thụ thể nội tiết dương tính,
HER2 âm tính ở bệnh nhân HER2 dương tính nhưng không có điều kiện hoặc
chống chỉ định sử dụng các thuốc kháng HER2.
7.5. Hóa trị và điều trị đích ung thư vú giai đoạn muộn, tái
phát, di căn
7.5.1.
HER2 âm tính
a. Phác đồ đơn chất
Các phác đồ ưu tiên
-
Anthracyclines: doxorubicin, liposomal doxorubicin
+ Doxorubicin
60-75 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày
+ Doxorubicin
20 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 7 ngày
+ liposomal
doxorubicin 50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 28 ngày.
-
Taxane: paclitaxel
+ Paclitaxel
175 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.
+ Paclitaxel
80 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 7 ngày.
-
Nhóm thuốc chống chuyển hóa: capecitabine, gemcitabine
+ Capecitabine
1000-1250 mg/m2, uống ngày 2 lần, từ ngày 1-14. Chu kỳ 21 ngày
+ Gemcitabine
800-1200 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15. Chu kỳ 28 ngày
-
Nhóm thuốc ức chế tiểu vi quản: vinorelbine, eribulin
+ Vinorelbine
25 mg/ m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, hàng tuần.
+ Vinorelbine
80mg/m2 (3 tuần đầu liều: 60mg/m2),
uống, ngày 1 hàng tuần
+
Vinorelbine 80mg/m2 (chu kỳ đầu liều: 60mg/m2),
uống, ngày 1, 8 mỗi 3 tuần
+ Hóa
trị metronomic áp dụng cho các bệnh nhân không phù hợp với hóa trị chuẩn:
Vinorelbine 30mg-50mg/ngày, uống, ngày 1, 3, 5 hàng tuần
+ Eribulin
1,4 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8. Chu kỳ 21 ngày
- Ức
chế PARP (Olaparib, talazoparib): trong trường hợp HER2 (-), đột biến BRCA1/2
dòng mầm (germline, di truyền).
+ Olaparib
300mg uống ngày 2 lần (tổng liều 600mg/ngày)
Hoặc
+ Talazoparib
1mg uống hàng ngày.
-
Platin: carboplatin, cisplatin (ưu tiên cho bộ ba âm tính, đột biến BRCA1/2
dòng mầm).
+ Carboplatin
AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21-28 ngày
+ Cisplatin
75 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày
Các
phác đồ khác
- Cyclophosphamide
+ Cyclophosphamide
50 mg, uống hằng ngày từ ngày 1-21, chu kỳ 28 ngày.
- Docetaxel
+ Docetaxel
60-100 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.
+ Docetaxel
35 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch hàng tuần trong 6 tuần đầu, chu kỳ 8
tuần.
- Epirubicin
+ Epirubicin
60-90 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.
- Etoposide
dạng uống
+ Etoposide
50 mg, uống ngày 1 lần, từ ngày 1-21, chu kỳ 28 ngày
- Mitoxantron
b.
Phác đồ kết hợp
- TA
(paclitaxel/doxorubicin).
+ Doxorubicin
50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Paclitaxel
150 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày. Hoặc:
+
Doxorubicin 60 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày, tối đa 8 chu kỳ
+
Paclitaxel 175 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày đến khi bệnh tiến
triển
- AT
(doxorubicin/docetaxel).
+ Doxorubicin
50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Docetaxel
75 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày, tối đa 8 chu kỳ
- AC
(doxorubicin/cyclophosphamide)
+ Doxorubicin
60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày.
- EC
(epirubicin/cyclophosphamide)
+ Epirubicin
75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày.
- CAF
(cyclophosphamide/doxorubicin/5FU)
+ Cyclophosphamide
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Doxorubicin
60mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
+ Fluorouracil
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày
- CEF
(cyclophosphamide/epirubicin/5FU)
+ Fluorouracil
500mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8
+ Epirubicin
60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8
+ Cyclophosphamide
75mg/m2, uống ngày 1-14
Chu kỳ
28 ngày
- FAC
(5FU/ doxorubicin/cyclophosphamide)
+ Fluorouracil
500 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 4 hoặc ngày 1, 8
+ Doxorubicin
50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
500 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày
- FEC
(5FU/epirubicin/cyclophosphamide)
+ Fluorouracil
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Epirubicin
90mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
- CMF
(cyclophosphamide/methotrexate/fluorouracil)
Dưới
60 tuổi.
+ Cyclophosphamide
100mg/m2, uống, ngày 1-14
+ Methotrexate
40mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8
+ 5-fluorouracil
600mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8
Chu kỳ
28 ngày.
Trên
60 tuổi.
+ Cyclophosphamide
100mg/m2, uống, ngày 1-14
+ Methotrexate
30mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8
+ 5-fluorouracil
400mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8
Chu kỳ
28 ngày.
- Gemcitabine/carboplatin
+ Gemcitabine
1000 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8
+ Carboplatin
AUC 2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8
Chu kỳ
21 ngày
- Paclitaxel/bevacizumab
+ Paclitaxel
90 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15
+ Bevacizumab
10 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1,15
Chu kỳ
28 ngày
- TAC
(docetaxel/doxorubicin/cyclophosphamide)
+ Docetaxel
75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Doxorubicin
50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cyclophosphamide
500mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày.
- PE
(paclitaxel/epirubicin)
+ Epirubicin
90 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Paclitaxel
175 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày
- Paclitaxel/carboplatin
+ Paclitaxel
175 mg/ m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Carboplatin
AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày. Hoặc:
+ Paclitaxel
100 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15
+ Carboplatin
AUC 2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15
Chu kỳ
28 ngày.
- Docetaxel/carboplatin
+ Docetaxel
75 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Carboplatin
AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày.
- Capecitabine/docetaxel
+ Capecitabine
1000-1250 mg/m2, uống hằng ngày, ngày 2 lần, ngày 1-14,
+ Docetaxel
75 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày
- Capecitabine/vinorelbine
+ Vinorelbine
80mg/m2 (chu kỳ đầu liều: 60mg/m2),
uống, ngày 1, 8
+ Capecitabine
2.000mg/m2, uống, ngày 1-14,
Chu kỳ
21 ngày
Hóa
trị metronomic áp dụng cho các bệnh nhân không phù hợp với hóa trị chuẩn:
+ Vinorelbine
40mg/ngày, uống, ngày 1, 3, 5 hàng tuần
+ Capecitabine
500mg/lần x 3 lần/ngày, uống, liên tục hàng ngày
- Gemcitabine/paclitaxel
+ Gemcitabine
1250 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8
+ Paclitaxel
175 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ
21 ngày
-
Atezolizumab + Nab-paclitaxel (áp dụng trong điều trị ung thư vú bộ ba âm tính
di căn hoặc tiến xa tại chỗ không thể phẫu thuật có PD L-1 ≥ 1% và chưa được
hóa trị trước đó với giai đoạn di căn)
+
Atezolizumab 840 mg, truyền tĩnh mạch ngày 1, 15
+
Nab-paclitaxel 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8,
15
Chu kỳ
28 ngày
Một số
phác đồ khác:
- Gemcitabine/docetaxel
- Paclitaxel/cisplatin
- Docetaxel/epirubicine
- Vinorelbine/epirubicine
- Vinorelbine/doxorubicin
7.5.2.
HER2 dương tính
- Pertuzumab/trastuzumab/docetaxel
+
Pertuzumab 840mg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 420mg, truyền tĩnh mạch
ngày 1.
+
Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch
ngày 1.
+ Docetaxel
75-100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ
21 ngày.
- Pertuzumab/trastuzumab/paclitaxel
+
Pertuzumab 840mg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 420mg, truyền tĩnh mạch
ngày 1, chu kỳ 21 ngày.
+
Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch
ngày 1 chu kỳ 21 ngày hoặc trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo
sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 chu kỳ mỗi tuần.
+ Paclitaxel
175mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày hoặc
+ Paclitaxel
80mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ mỗi tuần.
- Trastuzumab/docetaxel
+ Docetaxel
80-100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 chu kỳ 21 ngày hoặc 35mg/m2, truyền
tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, chu kỳ mỗi tuần.
+
Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch,
chu kỳ 21 ngày hoặc
+
Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch,
chu kỳ mỗi tuần.
- Trastuzumab/vinorelbine
+ Vinorelbine:
25mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, mỗi tuần hoặc 30-35mg/m2, truyền
tĩnh mạch ngày 1, 8, chu kỳ 21 ngày.
+
Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch,
chu kỳ 21 ngày hoặc
+
Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch,
chu kỳ mỗi tuần.
- Trastuzumab/paclitaxel
+ Paclitaxel
175mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày hoặc 80- 90mg/m2,
truyền tĩnh mạch ngày 1 chu kỳ mỗi tuần.
+
Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch,
chu kỳ 21 ngày hoặc
+
Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch,
chu kỳ mỗi tuần.
- Trastuzumab/paclitaxel/carboplatin
+ Carboplatin
AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1.
+ Paclitaxel
175mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.
+
Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch
chu kỳ 21 ngày hoặc
+
Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch
chu kỳ mỗi tuần.
Hoặc:
+ Carboplatin
AUC 2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, chu kỳ 28 ngày.
+ Paclitaxel
80mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, chu kỳ 28 ngày.
+
Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch,
chu kỳ 21 ngày hoặc
+ Trastuzumab
4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ mỗi
tuần.
- Trastuzumab/capecitabine
+ Capecitabine
1.000-1.250mg/m2 uống 2 lần mỗi ngày, ngày 1-14. Chu kỳ 21 ngày
+
Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch,
chu kỳ 21 ngày hoặc
+
Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch,
chu kỳ mỗi tuần.
- Trastuzumab/gemcitabine
+ Gemcitabine
1200 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1,8
+
Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch,
hàng tuần.
Chu kỳ
21 ngày
- TCH
(docetaxel/carboplatin/trastuzumab). Kèm theo G-CSF dự phòng nguyên phát.
+ Doxetaxel
75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Carboplatin
AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ
21 ngày. Kết hợp với Trastuzumab
+
Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch,
chu kỳ 21 ngày
Hoặc
+
Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch,
chu kỳ mỗi tuần.
Các
bước sau:
- Ado-trastuzumab
emtansine (T-DM1) :
+ T-DM1
: 3,6 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày
- Lapatinib
+ capecitabine
+ Lapatinib
1.250mg uống mỗi ngày, ngày 1-21.
+ Capecitabine
1.000-1.250mg/m2 uống
2 lần mỗi ngày, ngày 1-14.
Chu kỳ
21 ngày.
- Trastuzumab/lapatinib
(không kèm hóa chất độc tế bào)
+ Lapatinib
1.000mg uống mỗi ngày.
+
Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch,
chu kỳ 21 ngày hoặc
+
Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch,
chu kỳ mỗi tuần.
- Trastuzumab
+ các thuốc khác
Nếu
không có điều kiện sử dụng thuốc kháng HER2, điều trị theo các phác đồ như với
HER2 âm tính.
7.6. Điều trị bằng thuốc tái tạo xương (biến đổi xương) cho
di căn xương
Các
Biphosphonat: Zoledronic acid, Pamidronate, Clodronate ...
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn
Bá Đức (2004). Bệnh ung thư vú. Nhà xuất bản Y học.
2. Nguyễn
Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung
thư. Nhà xuất bản Y học.
3. Nguyễn
Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.
4. Lương
Ngọc Khuê, Mai Trọng Khoa (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh
ung bướu. Nhà xuất bản Y học
5. Mai
Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà
xuất bản Y học.
6. Mai
Trọng Khoa (2016). Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị bệnh ung
thư. Nhà xuất bản Y học.
7. Mai
Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và
ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.
8. Bùi
Diệu, Nguyễn Văn Định, Trần Văn Thuấn, Tô Anh Dũng (2007). Ung thư vú. Trong
Chẩn đoán và Điều trị Bệnh ung thư, Chủ biên: Nguyễn Bá Đức. Nhà xuất bản Y học,
306-324.
9. Bùi
Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp.
Nhà xuất bản Y học.
10.
Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y
học.
11.
Nguyễn Văn Định (1999). Ung thư vú. Trong Hướng dẫn thực hành chẩn đoán và điều
trị ung thư. Nhà xuất bản Y học, 278-294.
12.
Trần Văn Thuấn (2014). Điều trị bệnh ung thư vú. Nhà xuất bản Y học.
13.
Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán
điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học
14.
Trần Văn Thuấn và cs (2019). Điều trị nội khoa bệnh ung thư vú. Nhà
xuất bản
Y học.
15.
Arlene Chan. Phase III Neratinib after trastuzumab-based adjuvant therapy in
patients with HER2-positive breast cancer. Lancet Oncol 2016. 17 367–77.
16.
Cardoso F, Senkus E, Costa A, et al. 4th ESO–ESMO International Consensus
Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 4). Ann Oncol 2018. 29: 1634-1657.
17.
Cardoso F, Senkus E, Costa A, Aapro M, Andre F et al. (2017). 3rd ESO-ESMO
International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 3). Annals
of Oncology 28: 16-33, 2017 doi:10.1093/annonc/mdw544 Published online 5
December 2016.
18.
Cristina Saura. Neratinib + capecitabine versus lapatinib + capecitabine in
patients with HER2+ metastatic breast cancer previously treated with ≥ 2 HER2-
directed regimens Findings from the multinational. Journal of Clinical
Oncology. DOI:10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.1002
19.
Curigliano G, Burstein HJP, Winer E,et al. De-escalating and escalating
treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert
Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Ann
Oncol 2017; 28(8): 1700–1712.
20.
Cazzaniga, at al. Metronomic chemotherapy with oral vinorelbine (mVNR) and
capecitabine (mCAPE) in advanced HER2-negative breast cancer patients: is it a
way to optimize disease control? Final results of the VICTOR-2 study. Breast
Cancer Res Treat (2016) 160:501-509.
21.
Cazzaniga, at al Metronomic Oral Combination of Vinorelbine and Capecitabine in
Advanced Breast Cancer: is it Time to be Considered for Daily Clinical
Practice. J Cancer Clin Trials 2016, 1:4.
22.
Cazzaniga, at al Metronomic Chemotherapy in Triple-Negative Metastatic Breast Cancer:
The Future Is Now? International Journal of Breast Cancer Volume 2017, Article
ID 1683060, 6 pages.
23.
Devita, Hellman, and Rosenberg’s. Cancer: Principles & practice of
oncology. 11th edition. Wolters Kluwer 2018.
24.
Guenther G. Steger, et al. Single-Agent Oral Vinorelbine as First-Line
Chemotherapy for Endocrine-Pretreated Breast Cancer With Bone Metastases and No
Visceral Involvement: NORBREAST-228 Phase II Study. Clinical Breast Cancer,
Vol. 18, No. 1, e41-7, 2017. Elsevier Inc.
25.
4th ESO–ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC
4).
26.
Elisabeth Bergen, et al. Taxanes plus Trastuzumab Compared To Oral Vinorelbine
Plus Trastuzumab in HER2 Overexpressing Metastatic Breast Cancer. Breast Care
2014; 9:344-348.
27.
Early breast cancer ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis treatment
and follow-up. 2019.
28.
Edith A. Perez, at al. Safety and efficacy of vinorelbine in combination with
pertuzumab and trastuzumab for first-line treatment of patients with HER2-
positive locally advanced or metastatic breast cancer: VELVET Cohort 1 final
results. Breast Cancer Research (2016) 18:126.
29.
Fausto Petrelli, et al. Vinorelbine With Capecitabine, an Evergreen Doublet for
Advanced Breast Cancer: A Systematic Literature Review and Pooled-Analysis of
Phase II-III Studies. Clinical Breast Cancer, Vol. 16, No. 5, 327-34. 2016
Elsevier Inc.
30.
Handbook of evidence - based radiation oncology (2010). Breast Cancer. Spinger,
pp: 261-310.
31.
Kobayashi K, Ito Y, Matsuura M et al (2016). Impact of immunohistological
subtyps on the long- term prognosis of patients with metastatic breast cancer.
46: 821-826.
32.
Lakhani S, Ellis I, Schnitt S, et al (2012), WHO Classification of Tumours of
the Breast, 4th ed, International Agency for Research on Cancer, Lyon.
33.
Matti Aapro, et al (2019). Randomized phase II study evaluating weekly oral
vinorelbine versus weekly paclitaxel in estrogen receptor-positive, HER
2-negative
patients with advanced breast cancer (NorBreast-231 trial). The Breast 45 7-14.
34.
Meiying li, et al (2015). Vinorelbine Plus Platinum in Patients with Metastatic
Triple Negative Breast Cancer and Prior Anthracycline and Taxane Treatment.
Medicine Volume 94, Number 43, October.
35.
Michael Andersson, et al (2011). Phase III Randomized Study Comparing Docetaxel
Plus Trastuzumab with Vinorelbine Plus Trastuzumab As FirstLine Therapy of
Metastatic or Locally Advanced Human Epidermal Growth Factor Receptor 2
Positive Breast Cancer The HERNATA Study. Journal of clinical oncology. Volume
29 number 3 January 20.
36.
National Comprehensive Cancer Network (2020). Breast Cancer. version 1.2020.
NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.
37.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Breast Cancer. V4.2020.
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf.
38.
Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of
patients with early breast cancer. 2020.
39.
Senkus E, Kyriakides S, Ohno S, et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015. 26
(Supplement 5): v8–v30.
40.
S.-A. Im, Y.-S. Lu, A. Bardia et al, Overall Survival with Ribociclib plus
Endocrine Therapy in Breast Cancer, N Engl J Med 2019;381:307-16.
41.
Saverio Cinieri, et al. Final Results of the Randomized Phase II NorCap-CA223
Trial Comparing First-Line All-Oral Versus Taxane-Based Chemotherapy for
HER2-Negative Metastatic Breast Cancer. Clinical Breast Cancer, Vol. 17, No.2,
91-9. 2016 Elsevier Inc.
42.
The Japanese Breast Cancer Society Clinical Practice Guideline for systemic
treatment of breast cancer, 2015 edition.
43.
Tsutomu Takashima et al. Taxanes versus S-1 as the first-line chemotherapy for
metastatic breast cancer (SELECT BC): an open-label, non-inferiority,
randomised phase 3 trial. The Lancet Oncology 2016 Vol 17-1: 90-98.
44.
Tomohiko Aihara, Tatsuya Toyama, Masato Takahashi et al. The Japanese Breast
Cancer Society Clinical Practice Guideline for systemic treatment of breast
cancer, 2015 edition. Breast Cancer 2016, 23(3): 329-342.
45.
UpToDate. Evidence-Based Clinical Decision Support http://www.uptodate.com/home/index.html.
46.
Vincent T DeVita, Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg (2014), Cancer
Principles and Practice of Oncology, 10th edition. Lippincott Ravell
publishers. Philadelphia, United States.