|
BỘ Y
TẾ
---
|
CỘNG
HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 30/2008/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 19
tháng 8 năm 2008
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ VÀ PHÒNG LÂY NHIỄM CÚM A (H5N1) Ở
NGƯỜI
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số
188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ và cơ
cấu tổ chức Bộ Y tế;
Xét Biên bản họp Hội đồng chuyên môn sửa đổi, bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán, xử
trí và phòng lây nhiễm cúm A (H5N1) ngày 02 tháng 8 năm 2008;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh-Bộ Y tế;
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán, xử
trí và phòng lây nhiễm cúm A (H5N1) ở người”
Điều 2. “Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm A (H5N1)
ở người” áp dụng cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh Nhà nước, bán công và tư
nhân.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng công báo. Bãi bỏ Quyết định
số 44/2006/QĐ-BYT ngày 29/12/2006 ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và
phòng lây nhiễm cúm A (H5N1) ở người”.
Điều 4. Các
Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh- Bộ Y tế;
Giám đốc các Bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc sở y
tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế các ngành chịu
trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
- Văn phòng Chính phủ (Phòng Công báo);
-
Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn bản);
- Lãnh đạo Bộ Y tế (để báo cáo);
- Các Trưởng Tiểu ban thuộc Ban chỉ đạo QGPC đại dịch cúm ở người;
- Cục Quân Y-Bộ Quốc phòng;
- Cục Y
tế-Bộ Công an;
- Website Chính phủ, website Bộ Y tế;
- Phòng HCQT II (51 Phạm Ngọc Thạch-Tp HCM);
-
Lưu: VT; KCB; PC.
|
KT. BỘ
TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn
Thị Xuyên
|
HƯỚNG
DẪN
CHẨN
ĐOÁN, XỬ TRÍ VÀ PHÒNG LÂY NHIỄM CÚM A (H5N1) Ở NGƯỜI
(Ban hành kèm
theo Quyết định số: 30 /2008 /QĐ-BYT ngày 19/8/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Vi rút cúm đã gây nhiều vụ dịch lớn
trên thế giới với tỉ lệ tử vong cao. Có 3 týp vi rút cúm là A, B và C, trong đó
vi rút cúm A và B hay gây bệnh trên người. Các chủng vi rút có thể thay đổi
hàng năm.
Đã có nhiều nước trên thế giới có
người bệnh nhiễm vi rút cúm týp A (H5N1) và có tỉ lệ tử vong cao. Ở nước ta đã
có một số bệnh nhân nhập viện do cúm týp A chủng H5N1. Bệnh diễn biến nặng,
tiến triển nhanh, không đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường và có
tỷ lệ tử vong cao.
I. CHẨN ĐOÁN
Dựa trên các yếu tố và triệu chứng
sau:
1. Yếu tố dịch tễ: trong vùng có dịch cúm
gia cầm trong vòng 2 tuần.
- Tiếp xúc gần với gia cầm bị bệnh (nuôi,
buôn bán, vận chuyển, giết mổ, chế biến, ăn thịt gia cầm bị bệnh, ăn tiết canh
v.v...)
- Tiếp xúc gần gũi với người bệnh: nghi ngờ,
có thể hoặc đã xác định mắc cúm A (H5N1)
2. Lâm sàng:
Bệnh diễn biến cấp tính và có một số biểu
hiện sau đây:
- Sốt trên 38oC.
- Các triệu chứng về hô hấp
+ Ho khan hoặc có đờm, tức ngực, thở nhanh,
tím tái...
+ Có thể có ran khi nghe phổi.
+ Diễn biến nhanh chóng tới suy hô hấp.
- Triệu chứng tuần hoàn:
+ Nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốc.
- Các triệu chứng khác
+ Đau đầu, đau cơ, tiêu chảy.
+ Suy đa tạng.
3. Cận lâm sàng:
a. X quang phổi (bắt buộc): Tổn thương
thâm nhiễm lan toả một bên hoặc hai bên, tiến triển nhanh. Nên chụp phổi 1-2
lần trong ngày ở giai đoạn cấp.
b. Xét nghiệm:
- Công thức máu: Số lượng bạch cầu bình
thường hoặc giảm.
- Độ bão hoà oxy máu
(SpO2): dưới 92%
- PaO2 giảm dưới 85 mmHg. Tỷ lệ
PaO2/FiO2 dưới 300 khi có tổn thương phổi cấp (ALI), dưới
200 khi có suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
c. Chẩn đoán vi sinh vật:
- Vi rút:
+ Lấy bệnh phẩm:
. Ngoáy họng
. Lấy dịch tỵ hầu
. Lấy dịch phế quản
Bảo quản đúng quy cách và gửi sớm về nơi có điều
kiện xét nghiệm để xác định nguyên nhân.
+ Làm RT-PCR để xác định vi rút cúm A/H5
- Vi khuẩn:
+ Cấy máu ngay khi
vào viện
+ Cấy dịch màng phổi,
dịch nội khí quản.
Sơ đồ chẩn đoán và xử
trí cúm A (H5N1): xem Phụ lục 1.
4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh:
a) Ca bệnh nghi ngờ: Khi có đủ các
tiêu chuẩn sau:
- Sốt 38oC trở lên
- Có một trong các triệu chứng hô hấp
sau: ho, khó thở
- Có yếu tố dịch tễ.
b) Ca bệnh có thể:
- Có tiêu chuẩn ca bệnh nghi ngờ
+ Hình ảnh Xquang diễn tiến nhanh phù
hợp với cúm
+ Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm
c) Ca bệnh xác định: Xét nghiệm vi rút dương
tính với cúm A/H5 trên ca bệnh nghi ngờ hoặc có thể.
5. Phân độ lâm sàng:
Căn cứ vào:
- Mức độ thiếu oxy máu khi thở khí trời:
+ Ưu tiên theo dõi khí máu
+ Áp dụng rộng rãi đo SpO2
- Mức độ tổn thương phổi: bắt buộc
phải chụp Xquang phổi.
a) Nặng:
- Khó thở, tím
- SpO2 <88%
- PaO2 <50 mmHg
- Xquang phổi: thâm nhiễm lan toả hai bên
- Có thể suy đa tạng, sốc.
b) Trung bình :
- Khó thở, tím
- SpO2 từ 88-92%
- PaO2 từ 50-65
mmHg
- Xquang phổi : thâm nhiễm khu
trú 2 bên hoặc lan toả 1 bên.
c) Nhẹ :
- Không khó thở
- SpO2 > 92%
- PaO2 > 65 mmHg
- Xquang phổi : thâm nhiễm khu
trú một bên hoặc tổn thương không rõ rệt.
Lưu ý: lâm sàng diễn biến rất nhanh vì
vậy cần theo dõi sát.
6. Phân tuyến điều trị cúm A (H5N1):
xem Phụ lục 2.
Phân tuyến điều trị áp dụng khi có đại
dịch.
II. XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc chung:
- Bệnh nhân nghi ngờ phải được cách
ly.
- Dùng thuốc kháng vi rút
(oseltamivir) càng sớm càng tốt.
- Hồi sức hô hấp là cơ bản, giữ SpO2
>= 92%.
- Điều trị suy đa tạng (nếu có).
2. Điều trị suy hô hấp cấp:
Xử trí suy hô hấp trong cúm A (H5N1):
xem Phụ lục 5 và Phụ lục 6.
a) Tư thế người bệnh: Nằm đầu cao
30o – 45o
b) Cung cấp ôxy:
- Chỉ định: Khi có
giảm oxy hoá máu:
+ SpO2 ≤ 92%
hay PaO2 ≤
65mmHg
+ Tăng công thở: thở
nhanh, rút lõm ngực.
- Thở oxy qua gọng
mũi: 1-5 lít/phút sao cho SpO2 > 92%.
- Thở oxy qua mặt nạ
đơn giản: oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được SpO2
>92%.
- Thở oxy qua mặt nạ có túi: lưu lượng oxy đủ
cao để không xẹp túi khí ở thì thở vào, khi mặt nạ đơn giản không hiệu quả.
c) Thở CPAP:
- CPAP được chỉ định khi tình trạng giảm oxy
máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO2 <92%.
Nếu có điều kiện, ở trẻ em nên chỉ định thở CPAP ngay khi thất bại với thở oxy
qua gọng mũi.
- Tiến hành thở CPAP:
+ Chọn mặt nạ (người lớn, trẻ lớn) hoặc gọng
mũi (trẻ nhỏ) phù hợp.
+ Bắt đầu cho thở với CPAP = 5 cmH2O
+ Điều chỉnh mức CPAP theo lâm sàng với mức
thay đổi 1 cmH2O/lần để duy trì SpO2 >92%. Mức CPAP
tối đa có thể đạt tới 10 cmH2O.
d) Thông khí nhân tạo:
- Chỉ định:
+ Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được
tình trạng thiếu oxy máu (SpO2 < 90% với CPAP = 10 cmH2O).
+ Người bệnh bắt đầu có dấu hiệu xanh tím,
thở nhanh nông.
- Nguyên tắc thông khí nhân tạo:
Mục tiêu: SpO2
>92% với FiO2 bằng hoặc dưới 0,6
Nếu không đạt được mục
tiêu trên có thể chấp nhận mức SpO2 > 85%.
- Thông khí nhân tạo
không xâm nhập BiPAP (xem Phụ lục 3):
+ Thông khí nhân tạo
không xâm nhập BiPAP được chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp còn tỉnh, hợp
tác tốt, khả năng ho khạc tốt.
- Thông khí nhân tạo xâm nhập:
+ Chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp nặng
và không đáp ứng với thông khí nhân tạo không xâm nhập.
+ Bắt đầu bằng phương thức thở kiểm soát thể
tích, với Vt từ 8-10 ml/kg, tần số 12-16 lần/phút, I/E = 1/2 , PEEP=5 và điều
chỉnh FiO2 để đạt được SpO2 >92%.
+ Nếu tiến triển thành ARDS, tiến hành thở
máy theo phác đồ thông khí nhân tạo tăng thán cho phép (Xem Phụ lục 4).
+ Với trẻ em, có thể thở theo phương thức
kiểm soát áp lực (PCV).
Quy trình thở máy trong viêm phổi do cúm A
(H5N1) cho trẻ em: xem Phụ lục 7.
e) Dẫn lưu hút khí
màng phổi:
Khi có tràn khí màng
phổi, phải dẫn lưu hút khí màng phổi.
3. Các biện pháp hồi
sức khác
- Truyền dịch: tiến hành truyền dịch đảm bảo
cân bằng vào ra, duy trì nước tiểu ở người lớn khoảng 1200 -1500 mL/ngày, chú ý
tránh phù phổi (ran ẩm, tĩnh mạch cổ nổi, cân bệnh nhân...). Nếu có điều kiện
nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, và duy trì CVP không vượt quá 6,5 cmH2O.
Nếu truyền quá 2 lít dung dịch tinh thể mà huyết áp vẫn không lên thì phải thay
bằng dung dịch keo. Nơi có điều kiện nên duy trì albumin máu ở mức ≥ 35g/lít.
- Thuốc vận mạch: dùng sớm thuốc vận mạch, có
thể dùng dopamine hoặc noradrenaline phối hợp với dobutamine để duy trì huyết
áp tâm thu ≥ 90 mmHg.
- Thăng bằng kiềm toan: đảm bảo thăng bằng
kiềm toan, đặc biệt khi tiến hành thông khí nhân tạo tăng thán cho phép, duy trì
pH ≥ 7,15.
- Khi tình trạng bệnh nhân tiến triển nặng
thành suy đa tạng, cần áp dụng phác đồ hồi sức cho bệnh nhân suy đa tạng (xem
Phụ lục 8, Phụ lục 9)
- Ở những nơi có điều kiện có thể tiến hành
lọc máu liên tục để hỗ trợ điều trị hội chứng suy đa tạng.
4. Điều trị hỗ trợ
a) Dùng
corticosteroid:
- Chỉ định cho những
ca nặng, ở giai đoạn tiến triển, có sốc nhiễm khuẩn. Có thể dùng 1 trong
các thuốc sau đây:
+ methylprednisolon: từ 0,5-1 mg/kg/ngày ´ 7 ngày, tiêm tĩnh mạch.
hoặc
+ hydrocortisone hemisuccinate 100mg x 2 lần/ngày
x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch
hoặc
+ depersolon 30mg x 2 lần/ngày x 7
ngày, tiêm tĩnh mạch
hoặc
+ prednisolone 0,5-1mg/kg/ngày x 7
ngày, uống
Chú ý theo dõi đường máu, xuất huyết
tiêu hoá
b) Sốt: chỉ dùng paracetamol khi nhiệt
độ trên 39oC.
c) Bảo đảm chế độ dinh dưỡng và chăm sóc:
- Dinh dưỡng:
+ Bệnh nhân nhẹ: cho ăn bằng đường miệng.
+ Bệnh nhân nặng: cho ăn sữa và bột dinh
dưỡng qua ống thông dạ dày.
+ Nếu bệnh nhân không ăn được phải kết hợp
nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
- Chống loét: cho bệnh nhân nằm đệm
nước, xoa bóp, thay đổi tư thế.
- Chăm sóc hô hấp: giúp bệnh nhân ho,
khạc; vỗ rung vùng ngực; hút đờm.
5. Điều trị kháng sinh:
a) Thuốc kháng virút:
oseltamivir (Tamiflu):
Trẻ em từ 1-13 tuổi: dùng dung dịch uống tuỳ
theo trọng lượng cơ thể: <15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày; 16-23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày;
24-40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày ´
7 ngày.
Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg ´ 2 lần/ngày ´ 7 ngày. Trường hợp nặng có thể dùng
liều gấp đôi và thời gian điều trị có thể kéo dài đến 10 ngày.
Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều
chỉnh liều lượng cho phù hợp.
b) Kháng sinh:
- Có thể dùng một kháng sinh phổ rộng hoặc
phối hợp 2-3 kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Ở tuyến xó và huyện có thể dựng các khỏng
sinh cho viờm phổi cộng đồng như cephalosporine thế hệ 1, 2; co-trimoxazol,
azithromycin, doxycyclin, gentamycin...
6. Tiêu chuẩn ra viện:
- Hết sốt 7 ngày
- Xét nghiệm máu, X quang tim, phổi ổn
định.
- Xét nghiệm vi rút cúm A/H5 âm tính
III. PHÒNG
LÂY NHIỄM
1. Nguyên tắc:
Thực hiện các biện pháp cách ly và
chống nhiễm khuẩn nghiêm ngặt. Khi phát hiện người bệnh nghi ngờ mắc cúm A
(H5N1) phải khám, phân loại và cách ly kịp thời.
2. Tổ chức khu vực cách ly trong bệnh viện:
- Tổ chức các khu vực cách ly như đối với các
bệnh truyền nhiễm gây dịch nguy hiểm khác.
- Hạn chế và kiểm soát người ra vào khu vực
cách ly.
- Thay giày dép hoặc đi bốt, rửa, sát khuẩn
tay trước khi vào và sau khi ra khỏi buồng cách ly.
3. Phòng ngừa cho người bệnh và khách đến
thăm:
- Phát hiện sớm và cách ly ngay những người
bệnh nghi ngờ mắc cúm A (H5N1). Không xếp chung người bệnh nghi ngờ với các
người bệnh khác.
- Người bệnh đã xác định bệnh được tập trung
tại khoa Truyền nhiễm hoặc tại khoa có đủ điều kiện cách ly và điều trị,
- Tất cả người bệnh, người nghi ngờ mắc bệnh
phải mang khẩu trang ngoại khoa khi ở trong buồng bệnh cũng như khi đi ra ngoài
buồng bệnh.
- Người bệnh cần chụp Xquang, làm các xét
nghiệm, khám chuyên khoa cần được tiến hành tại giường. Nếu không có điều kiện,
khi chuyển người bệnh đi chụp chiếu, xét nghiệm... phải thông báo trước cho các
khoa liên quan để nhân viên y tế tại các khoa tiếp nhận người bệnh chiếu chụp,
xét nghiệm biết để mang đầy đủ các phương tiện phòng hộ. Người bệnh phải đeo
khẩu trang và mặc áo choàng khi vận chuyển trong bệnh viện.
- Hạn chế người nhà và khách thăm vào khu
cách ly. Trường hợp người nhà chăm sóc người bệnh hoặc tiếp xúc với người bệnh
phải được hướng dẫn và áp dụng các biện pháp phòng lây nhiễm như nhân viên y
tế.
4. Phòng ngừa cho
nhân viên y tế:
- Phương tiện phòng
hộ gồm: Khẩu trang ngoại khoa, khẩu trang loại N95, kính bảo hộ, mặt nạ che
mặt, áo choàng giấy dùng một lần, găng tay, mũ, bao giầy hoặc ủng. Phương tiện
phòng hộ phải luôn có sẵn ở khu vực cách ly.
- Mỗi nhân viên ở khu
vực cách ly mang đầy đủ phương tiện phòng hộ trước khi tiếp xúc với người bệnh
và các chất tiết đường hô hấp. Khi ra khỏi buồng cách ly phải thải bỏ các
phương tiện phòng hộ vào thùng thu gom chất thải và xử lý như chất thải y tế
lây nhiễm và phải tắm, thay quần áo trước khi ra khỏi bệnh viện.
- Bệnh
phẩm xét nghiệm: Phải đặt trong túi nilon hoặc hộp vận chuyển theo quy định đến
phòng xét nghiệm.
- Giám sát: lập danh
sách nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc điều trị và nhân viên làm việc tại khoa
có người bệnh. Những nhân viên có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm bệnh cần được khám,
làm các xét nghiệm và theo dõi như người bệnh nghi ngờ bị cúm nặng.
- Thông báo ngay về
Trung tâm y tế dự phòng địa phương và Bộ Y tế những trường hợp nghi ngờ và mắc.
5. Xử lý dụng cụ y
tế, đồ vải và dụng cụ dùng cho người bệnh:
- Dụng cụ y tế: Những
dụng cụ dùng lại phải khử khuẩn ngay tại khu vực cách ly, sau đó chuyển về
buồng cọ rửa để cọ rửa và tiệt khuẩn theo quy định.
- Phương tiện dùng
cho người bệnh: phải cọ rửa và tẩy uế bằng xà phòng và hoá chất khử khuẩn hàng
ngày và mỗi khi bẩn. Mỗi
người bệnh có dụng cụ phục vụ vệ sinh và dinh dưỡng riêng.
- Đồ vải: Áp dụng phương pháp vận chuyển và xử
lý như đồ vải nhiễm khuẩn. Thu gom đồ vải trong túi nilon màu vàng trước khi
vận chuyển xuống nhà giặt. Không ngâm đồ vải tại khu vực cách ly. Giặt đồ vải
trong các dung dịch khử khuẩn. Trong trường hợp phải giặt bằng tay thì trước
khi giặt đồ vải phải ngâm khử khuẩn.
6. Xử lý môi trường và chất thải bệnh viện:
Tuân thủ quy trình về xử lý môi trường, chất
thải theo quy định như đối với các trường hợp bị ô nhiễm.
7. Vận chuyển người bệnh:
- Nguyên tắc:
+ Hạn chế vận chuyển người bệnh.
+ Chỉ chuyển người bệnh trong trường hợp
người bệnh nặng, vượt quá khả năng điều trị của cơ sở.
+ Khi vận chuyển phải chuẩn bị đầy đủ phương
tiện hồi sức hô hấp như mặt nạ oxy, bình oxy, máy thở CPAP, bóng ambu có van
PEEP.
+ Đảm bảo an toàn cho người bệnh và người
chuyển người bệnh (lái xe, nhân viên y tế, người nhà v.v..) theo hướng dẫn ở mục
phòng bệnh.
- Nhân viên vận chuyển người bệnh phải mang
đầy đủ phương tiện phòng hộ: khẩu trang ngoại khoa, áo choàng một lần, mặt nạ
che mặt, găng tay, mũ.
- Tẩy uế xe cứu thương sau mỗi lần vận chuyển
người bệnh bằng chất sát khuẩn thông thường.
- Rửa tay, sát khuẩn tay khi kết thúc vận
chuyển.
8. Xử lý người bệnh tử vong:
- Người bệnh tử vong phải được khâm liệm tại
chỗ theo quy định phòng chống dịch, phải khử khuẩn bằng các hoá chất: cloramin
B.
- Chuyển người bệnh tử vong đến nơi chôn cất
hay hoả táng bằng xe riêng và đảm bảo đúng quy định phòng lây nhiễm.
- Sau khi tử vong, trong khoảng thời gian 24
giờ phải hoả táng hoặc chôn cất, tốt nhất là hoả táng.
9. Các biện pháp phòng bệnh chung:
- Vệ sinh cá nhân, nhỏ mũi, súc
miệng-họng bằng các thuốc sát khuẩn
10. Dự phòng bằng thuốc kháng vi rút:
Đối tượng: Nhân viên y tế và những người trực
tiếp chăm sóc bệnh nhân nhiễm cúm A/H5 không sử dụng các phương tiện bảo hộ.
Liều dùng: oseltamivir 75 mg, 1 viên/ngày
x 7 ngày.
11. Vắc xin phòng bệnh đặc hiệu:
Hiện nay đang nghiên cứu vắc xin đặc
hiệu với vi rút cúm A chủng H5N1./.