|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2510/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 17
tháng 4 năm 2018
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC
PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng
6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ
chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng
6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Nghị định số
48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về việc Sửa đổi, bổ sung một
số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ
Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ về sửa đổi, bổ
sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám chữa
bệnh, Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 04 thủ tục hành chính mới
ban hành lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y
tế được quy định tại Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2015 của Bộ
Y tế về việc Quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển
Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khoẻ cho thuyền viên;
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành.
Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục,
Thanh tra Bộ, Tổng cục và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm
thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như điều 3;
- Bộ trưởng (để b/cáo);
- Các đ/c Thứ trưởng;
- Cục Kiểm soát thủ tục hành chính, VPCP;
- Cổng Thông tin điện tử-Bộ Y tế;
- Phòng KSTTHC, Văn phòng Bộ;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
THỦ
TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI CHỨC
NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số
/QĐ-BYT, ngày
tháng năm 2018 của Bộ Y tế)
PHẦN
I
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC CHỨC
NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
|
STT
|
Tên thủ tục
hành chính
|
Lĩnh vực
|
Cơ quan thực hiện
|
|
1
|
Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe cho thuyền viên làm
việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn sức khoẻ theo quy định tại Phụ lục
số I
|
Khám bệnh, chữa bệnh
|
Các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh
|
|
2
|
Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe cho thuyền viên làm
việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn sức khỏe theo quy định tại Phụ lục
số I nhưng mắc một hoặc một số bệnh, tật quy định tại Phụ lục số II
|
|
3
|
Khám sức khoẻ định kỳ đối với thuyền viên làm việc
trên tàu biển Việt Nam
|
|
4
|
Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe
cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam
|
PHẦN
II
NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM
VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
|
1-Thủ tục
|
Cấp Giấy chứng nhận sức
khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định
tại Phụ lục I
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1. Thuyền viên khám sức khỏe đến cơ sở
Khám chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khoẻ thuyền viên theo quy định, nộp Giấy
Khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số
22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế; Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung
thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của
bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu
giấy khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam).
Bước 2. Cơ sở KBCB đối chiếu ảnh trong giấy
KSK thuyền viên với người đến KSK thuyền viên; Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau
khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình KSK cho đối tượng
KSK thuyền viên theo các nội dung ghi trong Phụ lục IV.
Bước 3. Kết luận, trả giấy khám sức khoẻ
thuyền viên theo quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 4 Điều 8 Thông tư số
14/2013/TT-BYT .
Bước 4. Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe theo
quy định tại điểm a, khoản 4, Điều 2 Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày
12/5/2017.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
1. Thành phần hồ sơ bao gồm: Giấy
KSK thuyền viên theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số
22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế, có dán ảnh chân dung cỡ 4 x 6cm,
được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 (sáu) tháng tính đến
ngày nộp hồ sơ khám sức khoẻ của thuyền viên, còn rõ nét và nhận dạng được.
2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
1. Đối với trường hợp KSK thuyền viên đơn lẻ: cơ
sở KSK thuyền viên trả Giấy KSK thuyền viên. Sổ KSK thuyền viên định kỳ cho
người được KSK thuyền viên trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc
việc KSK thuyền viên, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung
theo yêu cầu của người thực hiện KSK thuyền viên;
2. Đối với trường hợp KSK thuyền viên tập thể
theo hợp đồng: cơ sở KSK thuyền viên trả Giấy KSK thuyền viên, Sổ KSK thuyền
viên định kỳ cho người được KSK thuyền viên theo thỏa thuận đã ghi trong hợp
đồng.
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Cá nhân
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Giấy chứng nhận sức khoẻ thuyền viên làm việc
trên tàu biển Việt Nam
|
|
Lệ phí
|
|
|
Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ
tục này)
|
|
|
Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT
ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu giấy KSK thuyền viên làm việc trên tàu biển
Việt Nam;
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
|
|
|
Sức khỏe đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I
Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế.
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
|
|
|
1. Căn cứ Bộ luật Hàng hải Việt Nam số
95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015;
2. Căn cứ Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày
06/5/2013 của Bộ Y tế về Hướng dẫn khám sức khỏe.
3. Căn cứ Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng
7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành
nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4.Căn cứ Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày
12/5/2017 của Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc
trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khoẻ cho thuyền viên.
|
|
|
|
|
PHỤ LỤC SỐ IV
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
|
|
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN………………………
MINISTRY OF HEALTH
HOSPITAL ……………………..
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-------------
|
|
|
GIẤY KHÁM SỨC
KHỎE
(Medical examination)
|
|
|
No: …./……
|
|
Họ và tên (Name (last, first, middle):..........................................
Giới (Sex): Nam (male):□
, Nữ ( female): □
Ngày tháng năm sinh (Date of birth (day/month/year):.........../............/............/.........;
Quốc tịch (Nationality):..................................................................................
Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân (Passport
No./Discharge Book No):.............................................................................................................................
Địa chỉ thường trú (Permanent address) :
……………………………………………………………………………............................………………………………………
Học
sinh □
; Thuyền
viên □
; Chức danh trên tàu (Position on the ship):....................................................................................................................
Tên và địa chỉ của Trường hoặc của Chủ tầu/Doanh
nghiệp (Name and Address of school or Shipowner):.....................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………......................................................
Khu vực hoạt động của tầu (tuyến biển trong nước,
quốc tế (Trade area (e.g., coastal, worldwide):.................................................................................................
Lý do khám sức khỏe (purposse of health’s
examination): Khám khi tuyển dụng (Pre-sea) □
; Khám định kỳ (Periodic)
□; Khám khác (Other) □
TIỀN SỬ SỨC KHỎE (Examinee's
Medical History)
(Assistance
should be offered by medical staff)
Bạn có bất kỳ vấn đề gì sau đây có liên quan đến sức
khoẻ không ? (Have you ever had any of the following conditions?)
|
Medical History
|
Yes
|
No
|
Medical History
|
Yes
|
No
|
|
01. Bệnh mắt (Eye disease)
|
□
|
□
|
10. Bệnh truyền nhiễm (Contagious diseases)
|
□
|
□
|
|
02. Bệnh tai, mũi, họng (Ear/ nose/ throat
diseases)
|
□
|
□
|
11. Các rối loạn sinh dục (Genital disorders)
|
□
|
□
|
|
03. Bệnh tim mạch (Cardio-vascular diseases)
|
□
|
□
|
12. Điều trị ngoại khoa (Surgical treatments)
|
□
|
□
|
|
04. Bệnh cơ quan hô hấp (Respiratory diseases)
|
□
|
□
|
13. Mất ngủ (Sleep problem)
|
□
|
□
|
|
05. Bệnh máu (Blood disorder)
|
□
|
□
|
14. Nghiện rượu, ma túy? (Drug
or alcohol abuse)
|
□
|
□
|
|
06. Bệnh hệ nội tiết (Disease of Endocrine
system)
|
□
|
□
|
15. Chóng mặt/ngất (Dizziness/ fainting)
|
□
|
□
|
|
07. Bệnh tiểu đường (Diabetes)
|
□
|
□
|
16. Mất ý thức (Loss of consciousness)
|
□
|
□
|
|
08. Bệnh thận – tiết niệu (Urolorical
diseases)
|
□
|
□
|
17. Rối loạn tâm thần (Neuro-Psychological
Disorder)
|
□
|
□
|
|
09. Bệnh ngoài da (Skin problem)
|
□
|
□
|
18. Rối loạn vận động (Disorder of
mobility)
|
|
|
|
Nếu trả lời
"có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết (If
any of the above questions were answered “yes”, please give details):
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
|
Câu hỏi bổ sung (Additional
questions):
|
19. Bạn có cảm thấy thật sự khỏe mạnh và đủ khả
năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao? (Do you feel healthy and fit
to perform the duties of your designated position/ occupation?)
|
□
|
□
|
|
20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ
loại thuốc nào không? (Are you allergic to any medications?)
|
□
|
□
|
|
Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc
đó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng (If yes, please list
the medications taken and the purpose(s) and dosae(s):…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
|
- Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination
status recorded):
□
Yes □ No
Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây
hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi (I hereby certify that the
personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.)
Chữ ký của người
khai (Signature of
examinee).......................................................
PHẦN KHÁM
|
Thể lực:
|
- Chiều cao (Height):.............(cm);
|
- Cân nặng (Weight):............ (kg);
|
- Vòng ngực trung bình (mean chest circle):
……..cm
|
|
|
- Chỉ số BMI (BMI index): ….......;
|
- Lực bóp tay thuận (pressed force of
favourable hand): ….…(kg) ;
|
- Lực kéo thân (pulled force of body):
…..… kg
|
|
|
- Lực bóp tay không thuận (pressed force of
unfavourable hand): ……. (kg);
|
Bác sỹ khám ký (Doctor):………….
|
|
Mạch, huyết áp (Pulse & Blood
pressure):
|
- Tần số mạch (Pulse rate):
................... / (per minute);
|
- Nhịp (Rhythm):
...............................................................
|
|
|
|
- Huyết áp tâm thu (Systolic):
...............(mm Hg);
|
- Huyết áp tâm trương (Diastolic):
...............(mm Hg);
|
Bác sỹ khám ký (Doctor):…………
|
|
Khám lâm sàng
|
Kết quả
|
BS ký
|
Clinical
Examination
|
Results
|
BS ký
|
|
Hệ tim mạch (Cardio-vascular
system)
|
|
|
Hệ cơ, xương, khớp (Musculoskeletal system
and systemic connective tissues)
|
|
|
|
Hệ hô hấp (Respiratory
system)
|
|
|
Hệ thần kinh
(Neurologic system)
|
|
|
|
Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital system)
|
|
|
Rối loạn hành vi và tâm thần (Mental and behavioural
disorders)
|
|
|
|
Hệ tiêu hóa (Digestive
system)
|
|
|
Các bệnh ngoại khoa (Surgical
diseases)
|
|
|
|
Gan-mật (Bile-Liver)
|
|
|
Tai, mũi, họng (Ear, nose,
throat)
|
|
|
|
Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển
hoá (Endocrine,
nutritional and metabolic system)
|
|
|
Miệng/Răng (Mouth
/ teeth)
|
|
|
|
Máu và cơ quan tạo máu (Blood
and bloodforming organs)
|
|
|
Mắt (Eyes)
|
|
|
|
Da và tổ chức dưới da (Skin and subcutaneous tissue)
|
|
|
Bệnh khác (Other
diseases)
|
|
|
|
Thị giác (Sight):
|
Thị
lực (Visual acuity)
|
Thị trường (Visual
fields)
|
|
|
Không
kính (Unaided)
|
Có
kính (Aided)
|
|
|
Bình thường (Normal)
|
Hạn chế (Defective)
|
|
|
Mắt
phải (Right eye)
|
Mắt
Trái (Left eye)
|
Hai
mắt
(Binocular)
|
Mắt
phải (Right eye)
|
Mắt
trái (Left eye)
|
Hai
mắt (Binocular)
|
|
|
Xa (Distant) (5m)
|
|
|
|
|
|
|
|
Mắt phải (Right
eye)
|
|
|
|
Gần (Near)
|
|
|
|
|
|
|
|
Mắt trái (Left
eye)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Thị giác mầu (Colour
vision):
Không thử (Not tested) □
Bình thường (Normal) □
Mù mầu (Doubtful) □
Hạn chế
(Defective) □
Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….………………………
|
Thính giác (Hearing):
|
Thử âm đơn giản và đo sức nghe
(đơn vị đo là dB)
|
Thử
bằng nói thường và nói thầm
|
|
|
|
Pure tone and audio metry (threshold values in
dB)
|
Speech and
whisper test (meters)
|
|
|
|
500 Hz
|
4,000 Hz
|
2,000 Hz
|
3,000 Hz
|
4,000 Hz
|
6,000 Hz
|
|
|
Nói thường (Normal)
|
Nói thầm (Whisper)
|
|
Tai phải (R. Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
Tai phải (R. Ear)
|
|
|
|
Tai trái (L. Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
Tai trái (L. Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….………………………
|
- XN Máu:
|
Blood test
|
Kết quả (Result)
|
Blood test:
|
Kết quả (Result)
|
|
Nhóm
máu (Blood Group):
………....
|
Số lượng hồng
cầu/ Erythrocyte
Hemoglobin (G/l)
Tiểu cầu /Thrombocyte/ (G/l)
|
………………………….
………………………….
………………………….
|
Leucocyte (Số lượng bạch cầu)
Leucocyte
formula (công thức BC)
Howell’s time
(thời gian Howell)
|
………………………….
………………………….
………………………….
|
Glycemia:
..................; Blood lipid: Cholesterol: ................; Triglycerid:
..............; HDL: …......; LDL:
…….....; …............…….................................................
RPR: [
]; TPHA:
......[ ];
HbsAg: [ ];
HbeAg: [ ];
HCVAb: [ ];
HAVAb: [ ]; HIV:
[ ] ; Other:............ ..............
Nồng độ alcohol máu (alcohol test): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis): Narcotic: [
]; Amphetamine:.[ ]; Đường (Glucose):........... ;
Protein: .........;Other:.........
Bác sỹ XN ký (Doctor): .…………….………………………
- Kết quả chụp X.Quang (result
of chest X-ray)
……………........................................................................
Bác sỹ XQ ký (Doctor): .…………….……………………..
- Kết quả điện tim (ECG):
..................... Bác sỹ ký (Doctor):....................;
Chức năng hô hấp (Respiratory function):........................
Bác sỹ ký (Doctor):................;
- Kết quả Siêu âm ổ bụng (Results
of abdominal ultrsound):
..................................................................... Bác sỹ SA ký (Doctor): .…………….……………………..
- Thử nghiệm thần kinh - tâm lý
(Neuro-Psychological test):
..............................................................................................................................................
- Khả năng chịu sóng (seawave
withstand capacity): Tốt (good) □ ;
Trung bình (Average)
□ ; Kém (Bad)
□ Bác sỹ khám ký (Doctor):........
ĐÁNH GIÁ TÌNH
TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at
sea):
Căn cứ vào tiền sử, kết quả
khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền
viên như sau (On the basis of the examinee’s personal
declaration, my clinical examination and the diagnostic test
results recorded above, I declare the examinee medically):
|
□ Đủ sức khỏe học tập/làm
việc (Fit for look-out duty)
|
□ Không đủ sức khỏe
học tập/làm việc (Not fit for
look-out duty)
|
Không hạn chế (Without
restriction) □ Có hạn chế (With
restriction)
□;
Yêu cầu đeo kính (Visual aid
required) Có (Yes) □
Không (No
) □
|
Nêu rõ những hạn chế (ví dụ: Vị trí đặc
biệt, khu vực hoạt động của tầu) (Describe restriction (e.g., specific
position, trade area of
ship):…….......................…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
|
|
|
Ngày hết hạn của
giáy khám sức khỏe (Ngày ....../ ......./ 20....
(Medical certificate’s date of expiration (day/month/year)
Ngày khám (Date of examination): ......./...... / 20....
CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN
(Sign, full name, seal of authorized physician)
|
|
2- Thủ tục
|
Cấp Giấy chứng nhận sức
khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định
tại Phụ lục I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục II
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1. Thuyền viên khám sức khỏe đến cơ sở
Khám chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khoẻ thuyền viên theo qui định, nộp Giấy
KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số
22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế; Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung
thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của
bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu
giấy khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam).
Bước 2. Cơ sở KBCB đối chiếu ảnh trong giấy
KSK thuyền viên với người đến KSK thuyền viên; Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau
khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình KSK cho đối tượng
KSK thuyền viên theo các nội dung ghi trong Phụ lục IV.
Bước 3. Kết luận, trả giấy khám sức khoẻ
thuyền viên theo quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 4 Điều 8 Thông tư số
14/2013/TT-BYT .
Bước 4. Đối tượng khám sức khỏe có Giấy
cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định
Bước 5. Chủ tàu có văn bản đề nghị.
Bước 6. Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe theo
quy định tại điểm b, khoản 4, Điều 2 Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày
12/5/2017.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
1. Thành phần hồ sơ bao gồm:
- Giấy Khám sức khỏe thuyền viên làm việc trên
tàu biển Việt Nam;
- Văn bản đề nghị của chủ tàu;
- Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển
theo mẫu quy định.
2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
1. Đối với trường hợp KSK thuyền viên đơn lẻ: cơ sở
KSK thuyền viên trả Giấy KSK thuyền viên, Sổ KSK thuyền viên định kỳ cho người
được KSK thuyền viên trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc
KSK thuyền viên, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo
yêu cầu của người thực hiện KSK thuyền viên;
2. Đối với trường hợp KSK thuyền viên tập thể
theo hợp đồng: cơ sở KSK thuyền viên trà Giấy KSK thuyền viên, Sổ KSK thuyền
viên định kỳ cho người được KSK thuyền viên theo thỏa thuận đã ghi trong hợp
đồng.
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Tổ chức, Cá nhân
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Các cơ sở khám chữa bệnh
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên
|
|
Lệ phí
|
|
|
Không
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ
tục này)
|
|
|
- Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số
22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu giấy KSK thuyền viên làm việc
trên tàu biển Việt Nam;
- Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số
22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu Giấy cam kết tự nguyện làm việc
trên tàu.
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
|
|
|
- Sức khỏe đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I
nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục II;
- Văn bản đề nghị của chủ tàu;
- Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển
theo mẫu quy định.
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
|
|
|
1. Luật hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25
tháng 11 năm 2015;
2. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của
Bộ Y tế về Hướng dẫn khám sức khỏe.
3. Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7
năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành
nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của
Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển
Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khoẻ cho thuyền viên.
|
PHỤ LỤC SỐ IV
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
|
|
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN………………………
MINISTRY OF HEALTH
HOSPITAL ……………………..
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-------------
|
|
|
GIẤY KHÁM SỨC
KHỎE
(Medical examination)
|
|
|
No: …./……
|
|
Họ và tên (Name (last, first, middle):.............................................................................................
Giới (Sex):
Nam (male): □
, Nữ ( female): □
Ngày tháng năm sinh (Date of birth (day/month/year):.........../............/............/.........;
Quốc tịch (Nationality):..................................................................................
Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân (Passport
No./Discharge Book No):.............................................................................................................................
Địa chỉ thường trú (Permanent address) :
……………………………………………………………………………............................………………………………………
Học
sinh
□; Thuyền
viên
□; Chức danh trên tàu (Position on the ship):....................................................................................................................
Tên và địa chỉ của Trường hoặc của Chủ tầu/Doanh
nghiệp (Name and Address of school or Shipowner):.....................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………......................................................
Khu vực hoạt động của tầu (tuyến biển trong nước,
quốc tế (Trade area (e.g., coastal, worldwide):.................................................................................................
Lý do khám sức khỏe (purposse of health’s
examination): Khám khi tuyển dụng (Pre-sea) □;
Khám định kỳ (Periodic)
□; Khám khác (Other) □
TIỀN SỬ SỨC KHỎE (Examinee's
Medical History)
(Assistance should
be offered by medical staff)
Bạn có bất kỳ vấn đề gì sau đây có liên quan đến sức
khoẻ không ? (Have you ever had any of the following conditions?)
|
Medical History
|
Yes
|
No
|
Medical History
|
Yes
|
No
|
|
01. Bệnh mắt (Eye disease)
|
□
|
□
|
10. Bệnh truyền nhiễm (Contagious diseases)
|
□
|
□
|
|
02. Bệnh tai, mũi, họng (Ear/ nose/ throat
diseases)
|
□
|
□
|
11. Các rối loạn sinh dục (Genital disorders)
|
□
|
□
|
|
03. Bệnh tim mạch (Cardio-vascular diseases)
|
□
|
□
|
12. Điều trị ngoại khoa (Surgical treatments)
|
□
|
□
|
|
04. Bệnh cơ quan hô hấp (Respiratory diseases)
|
□
|
□
|
13. Mất ngủ (Sleep problem)
|
□
|
□
|
|
05. Bệnh máu (Blood disorder)
|
□
|
□
|
14. Nghiện rượu, ma túy? (Drug
or alcohol abuse)
|
□
|
□
|
|
06. Bệnh hệ nội tiết (Disease of Endocrine
system)
|
□
|
□
|
15. Chóng mặt/ngất (Dizziness/ fainting)
|
□
|
□
|
|
07. Bệnh tiểu đường (Diabetes)
|
□
|
□
|
16. Mất ý thức (Loss of consciousness)
|
□
|
□
|
|
08. Bệnh thận – tiết niệu (Urolorical
diseases)
|
□
|
□
|
17. Rối loạn tâm thần (Neuro-Psychological
Disorder)
|
□
|
□
|
|
09. Bệnh ngoài da (Skin problem)
|
□
|
□
|
18. Rối loạn vận động (Disorder of
mobility)
|
|
|
|
Nếu trả lời
"có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết (If
any of the above questions were answered “yes”, please give details):
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
|
Câu hỏi bổ sung (Additional
questions):
|
19. Bạn có cảm thấy thật sự khỏe mạnh và đủ khả
năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao? (Do you feel healthy and fit
to perform the duties of your designated position/ occupation?)
|
□
|
□
|
|
20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ
loại thuốc nào không? (Are you allergic to any medications?)
|
□
|
□
|
|
Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc
đó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng (If yes, please list the
medications taken and the purpose(s) and dosae(s):……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….………
|
- Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination
status recorded):
□
Yes □
No
Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây
hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi (I hereby certify that
the personal declaration above is a true statement to the best of my
knowledge.)
Chữ ký của người khai (Signature of
examinee)...................................................................................................
PHẦN KHÁM
Thể lực: - Chiều cao (Height):.................(cm);
- Cân nặng (Weight):............ (kg); - Vòng ngực trung bình
(mean chest circle): ……..cm
- Chỉ số BMI (BMI index): ….......; - Lực
bóp tay thuận (pressed force of favourable hand): ….…(kg) ; - Lực kéo
thân (pulled force of body): …..… kg
- Lực bóp tay không thuận (pressed force of
unfavourable hand): ……. (kg); Bác sỹ khám ký (Doctor):………….
Mạch, huyết áp (Pulse & Blood pressure): -
Tần số mạch (Pulse rate): ................... / (per minute); -
Nhịp (Rhythm):
...............................................................
- Huyết áp tâm thu (Systolic):
...............(mm Hg); - Huyết áp tâm trương (Diastolic):
...............(mm Hg); Bác sỹ khám ký (Doctor):…………
|
Khám lâm sàng
|
Kết quả
|
BS ký
|
Clinical
Examination
|
Results
|
BS ký
|
|
Hệ tim mạch (Cardio-vascular
system)
|
|
|
Hệ cơ, xương, khớp (Musculoskeletal system
and systemic connective tissues)
|
|
|
|
Hệ hô hấp (Respiratory
system)
|
|
|
Hệ thần kinh (Neurologic
system)
|
|
|
|
Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital system)
|
|
|
Rối loạn hành vi và tâm thần (Mental and behavioural
disorders)
|
|
|
|
Hệ tiêu hóa (Digestive
system)
|
|
|
Các bệnh ngoại khoa (Surgical
diseases)
|
|
|
|
Gan-mật (Bile-Liver)
|
|
|
Tai, mũi, họng (Ear,
nose, throat)
|
|
|
|
Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển
hoá (Endocrine,
nutritional and metabolic system)
|
|
|
Miệng/Răng (Mouth
/ teeth)
|
|
|
|
Máu và cơ quan tạo máu (Blood
and bloodforming organs)
|
|
|
Mắt (Eyes)
|
|
|
|
Da và tổ chức dưới da (Skin and subcutaneous tissue)
|
|
|
Bệnh khác (Other
diseases)
|
|
|
|
Thị giác (Sight):
|
Thị
lực (Visual acuity)
|
|
Thị trường (Visual
fields)
|
|
|
Không
kính (Unaided)
|
Có
kính (Aided)
|
|
|
Bình thường (Normal)
|
Hạn chế (Defective)
|
|
|
Mắt
phải (Right eye)
|
Mắt
Trái (Left eye)
|
Hai
mắt (Binocular)
|
Mắt
phải (Right eye)
|
Mắt
trái (Left eye)
|
Hai
mắt (Binocular)
|
|
|
Xa (Distant) (5m)
|
|
|
|
|
|
|
|
Mắt phải (Right
eye)
|
|
|
|
Gần (Near)
|
|
|
|
|
|
|
|
Mắt trái (Left
eye)
|
|
|
Thị giác mầu (Colour
vision):
Không thử (Not tested) □
Bình thường (Normal) □
Mù mầu (Doubtful) □
Hạn chế
(Defective) □
Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….………………………
Thính giác (Hearing):
Thử âm đơn giản và đo sức nghe (đơn vị đo là dB)
Thử bằng nói thường và nói thầm
Pure tone and audio metry (threshold values in
dB)
Speech
and whisper test (meters)
|
|
500 Hz
|
4,000 Hz
|
2,000 Hz
|
3,000 Hz
|
4,000 Hz
|
6,000 Hz
|
|
|
Nói thường (Normal)
|
Nói thầm (Whisper)
|
|
Tai phải (R. Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
Tai phải (R. Ear)
|
|
|
|
Tai trái (L. Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
Tai trái (L. Ear)
|
|
|
Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….………………………
|
- XN Máu:
|
Blood test
|
Kết quả (Result)
|
Blood test:
|
Kết quả (Result)
|
|
Nhóm
máu (Blood Group):
………....
|
Số lượng hồng
cầu/ Erythrocyte
Hemoglobin (G/l)
Tiểu cầu /Thrombocyte/ (G/l)
|
………………………….
………………………….
………………………….
|
Leucocyte (Số lượng bạch cầu)
Leucocyte
formula (công thức BC)
Howell’s time
(thời gian Howell)
|
………………………….
………………………….
………………………….
|
Glycemia:
..................; Blood lipid: Cholesterol: ................; Triglycerid:
..............; HDL: …......; LDL:
…….....; …............…….................................................
RPR: [
]; TPHA:
......[ ];
HbsAg: [ ];
HbeAg: [ ];
HCVAb: [ ];
HAVAb: [ ]; HIV:
[ ] ; Other:............ ..............
Nồng độ alcohol máu (alcohol test): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis): Narcotic: [
]; Amphetamine:.[ ]; Đường (Glucose):........... ;
Protein: .........;Other:.........
Bác sỹ XN ký (Doctor): .…………….………………………
- Kết quả chụp X.Quang (result
of chest X-ray)
……………........................................................................
Bác sỹ XQ ký (Doctor): .…………….……………………..
- Kết quả điện tim (ECG):
..................... Bác sỹ ký (Doctor):....................;
Chức năng hô hấp (Respiratory function):........................
Bác sỹ ký (Doctor):................;
- Kết quả Siêu âm ổ bụng (Results
of abdominal ultrsound):
..................................................................... Bác sỹ SA ký (Doctor): .…………….……………………..
- Thử nghiệm thần kinh - tâm lý
(Neuro-Psychological test):
............................................................................................................................................
- Khả năng chịu sóng (seawave
withstand capacity): Tốt (good) □ ;
Trung bình (Average)
□ ; Kém (Bad)
□ Bác sỹ khám ký (Doctor):........
ĐÁNH GIÁ TÌNH
TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at
sea):
Căn cứ vào tiền sử, kết quả
khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền
viên như sau (On the basis of the examinee’s personal
declaration, my clinical examination and the diagnostic test
results recorded above, I declare the examinee medically):
|
□ Đủ sức khỏe học tập/làm
việc (Fit for look-out duty)
|
□ Không đủ sức khỏe
học tập/làm việc (Not fit for
look-out duty)
|
Không hạn chế (Without
restriction) □ Có hạn chế (With
restriction)
□;
Yêu cầu đeo kính (Visual aid
required) Có (Yes) □
Không (No
) □
|
Nêu rõ những hạn chế (ví dụ: Vị trí đặc
biệt, khu vực hoạt động của tầu) (Describe restriction (e.g., specific
position, trade area of ship):…….......................……
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………....
|
|
|
Ngày hết hạn của
giáy khám sức khỏe (Ngày ....../ ......./ 20....
(Medical certificate’s date of expiration (day/month/year)
Ngày khám (Date of examination): ......./...... / 20....
CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN
(Sign, full name, seal of authorized physician)
|
PHỤ LỤC SỐ VI
MẪU GIẤY CAM KẾT TỰ
NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
GIẤY CAM KẾT TỰ
NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU
Tên tôi là:
.…………….……………………….…………….…………………………………………..
Ngày tháng năm sinh:
.…………….……………………….…………….…………………………….
Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu: .…………….…………………………………………………..
Công tác tại:
.…………….……………………….…………….……………………………………….
Địa chỉ gia đình:
.…………….……………………….…………….……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Điện thoại liên hệ .…………….……………………….…………….………………………………….
Ngày tháng khám sức khỏe:
.…………….……………………….…………….………………………
Nơi khám: .…………….……………………….…………….……………………………………………
Kết quả khám (bệnh, tật, không đủ điều kiện làm việc
trên tàu biển): .…………….………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Tôi cam kết tôi có thể làm việc trên tàu biển từ
ngày.... tháng .... năm …………. đến ngày.... tháng .... năm …………. với chức danh:
.…………….……………………….…………….………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Tôi cam kết sẽ điều trị đầy đủ theo đơn của bác sỹ
trong thời gian công tác. Sau đợt công tác, tôi sẽ đến cơ sở y tế để được khám
chữa bệnh. Nếu có vấn đề gì liên quan đến sức khỏe trong quá trình làm việc
trên biển, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
|
XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG
CƠ QUAN QUẢN LÝ THUYỀN VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
………….., ngày
……. tháng ……. năm ……..
NGƯỜI CAM KẾT
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
|
3- Thủ tục
|
Khám sức khỏe định kỳ đối
với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1. Các cá nhân, đơn vị có nhu cầu
khám sức khỏe định kỳ đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đến
các cơ sở khám sức khỏe thuyền viên để tổ chức khám sức khỏe.
Bước 2. Khi cơ sở KSK thuyền viên triển
khai khám chữa bệnh định kỳ theo hợp đồng các cơ sở đã ký hợp đồng cần xuất
trình hồ sơ sức khỏe thuyền viên (Đối với khám sức khỏe tập trung). Đối với
trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ: Đối tượng khám sức khỏe cần xuất trình thêm
giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức khoẻ định kỳ của thuyền
viên.
Bước 3. Cơ sở khám sức khỏe thuyền viên
căn cứ vào Hợp đồng khám sức khỏe định kỳ đối với thuyền viên và thực hiện
khám sức khỏe thuyền viên theo các nội dung ghi trong Phụ lục III.
Bước 4. Kết luận và trả Hồ sơ khám sức khoẻ
định kỳ.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
1. Thành phần hồ sơ bao gồm:
- Sổ khám sức khỏe định kỳ của thuyền viên theo mẫu
quy định Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày
12/5/2017 của Bộ Y tế
- Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức nơi người
đó đang làm việc đối với trường hợp KSK định kỳ đơn lẻ hoặc có tên trong danh
sách KSK định kỳ do cơ quan, tổ chức nơi người đó đang làm việc xác nhận để
thực hiện KSK định kỳ theo hợp đồng.
2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
Theo thỏa thuận trong hợp đồng
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Tổ chức, Cá nhân
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Sổ khám sức khoẻ định kỳ thuyền viên làm việc
trên tàu biển Việt Nam
|
|
Lệ phí
|
|
|
Theo hợp đồng ký kết
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ
tục này)
|
|
|
Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư số
22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu số KSK định kỳ thuyền viên làm
việc trên tàu biển Việt Nam.
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
|
|
|
1. Luật hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25
tháng 11 năm 2015;
2. Căn cứ Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày
06/5/2013 của Bộ Y tế về Hướng dẫn khám sức khỏe.
3. Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7
năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành
nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của
Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển
Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khoẻ cho thuyền viên.
|
PHỤ LỤC SỐ III
MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE
ĐỊNH KỲ THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
|
|
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN……………………
MINISTRY OF HEALTH
HOSPITAL …………………..
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-------------
|
|
|
SỔ KHÁM SỨC KHỎE
ĐỊNH KỲ
(Medical examination)
|
|
|
No: …./……
|
|
Họ và tên (Name (last, first, middle):
………………………….…………………………………..
Giới (Sex):
Nam (male):
□, Nữ (female): □
Ngày tháng năm sinh (Date of birth
(day/month/year): ……/……/………;
Quốc tịch (Nationality): .…………….……………………….…………….………………………….
Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân
(Passport No./Discharge Book No): …………….
Địa chỉ thường trú (Address):
.…………….……………………….…………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Chức danh trên tàu (Position on the ship):
.…………….……………………………………………
Tên và địa chỉ của Chủ tầu/Doanh nghiệp (Name
and Address of Shipowner):…………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Khu vực hoạt động của tầu (tuyến biển trong nước,
quốc tế (Trade area (e.g., coastal,
worldwide):.…………….……………………….…………….…………………………………………
Lý do khám sức khỏe (purposse of health’s
examination): Khám định kỳ (Periodic) ; Khám khác (Other)
|
Tên bệnh
|
Phát hiện năm
|
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
6.
|
|
|
7.
|
|
|
8.
|
|
|
9.
|
|
|
10.
|
|
Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây
hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi (I hereby certify that
the personal declaration above is a true statement to the best of my
knowledge.)
Chữ ký của người khai (Signature of examinee)
.…………….………………………………….
PHẦN KHÁM
Thể lực: -
Chiều cao (Height):.................(cm) - Cân nặng (Weight):............
(kg) - Vòng ngực trung bình (mean chest circle): ……..cm
- Chỉ số BMI (BMI index):
….......; - Lực bóp tay thuận (pressed force of favourable hand):
….…(kg) ; - Lực kéo thân (pulled force of body): …..… kg
- Lực bóp tay không thuận (pressed
force of unfavourable hand): ……. (kg); Bác sỹ khám ký (Doctor):………….
Mạch, huyết áp (Pulse & Blood
pressure): - Tần số mạch (Pulse rate):
................... / (per minute); - Nhịp (Rhythm):
...............................................................
- Huyết áp tâm thu (Systolic):
...............(mm Hg); - Huyết áp tâm trương (Diastolic):
...............(mm Hg); Bác sỹ khám ký (Doctor):………….
|
Khám lâm sàng
|
Kết quả
|
BS ký
|
Clinical
Examination
|
Results
|
BS ký
|
|
Hệ tim mạch (Cardio-vascular
system)
|
|
|
Hệ cơ, xương, khớp (Musculoskeletal system
and systemic connective tissues)
|
|
|
|
Hệ hô hấp (Respiratory
system)
|
|
|
Hệ thần kinh (Neurologic system)
|
|
|
|
Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital system)
|
|
|
Rối loạn hành vi và tâm thần (Mental and behavioural
disorders)
|
|
|
|
Hệ tiêu hóa (Digestive
system)
|
|
|
Các bệnh ngoại khoa (Surgical
diseases)
|
|
|
|
Gan-mật (Bile-Liver)
|
|
|
Tai, mũi, họng (Ear,
nose, throat)
|
|
|
|
Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển
hoá (Endocrine,
nutritional and metabolic system)
|
|
|
Miệng/Răng (Mouth
/ teeth)
|
|
|
|
Máu và cơ quan tạo máu (Blood
and bloodforming organs)
|
|
|
Mắt (Eyes)
|
|
|
|
Da và tổ chức dưới da (Skin and
subcutaneous tissue)
|
|
|
Bệnh khác (Other
diseases)
|
|
|
|
Thị giác (Sight):
|
Thị
lực (Visual acuity)
|
|
Thị trường (Visual
fields)
|
|
|
Không
kính (Unaided)
|
Có
kính (Aided)
|
|
|
Bình thường (Normal)
|
Hạn chế (Defective)
|
|
|
Mắt
phải
(Right eye)
|
Mắt
Trái
(Left eye)
|
Hai
mắt
(Binocular)
|
Mắt
phải
(Right eye)
|
Mắt
trái
(Left eye)
|
Hai
mắt
(Binocular)
|
|
|
Xa (Distant) (5m)
|
|
|
|
|
|
|
|
Mắt phải (Right
eye)
|
|
|
|
Gần (Near)
|
|
|
|
|
|
|
|
Mắt trái (Left
eye)
|
|
|
Thị giác mầu (Colour
vision): Không thử (Not
tested) □ Bình thường (Normal) □
Mù mầu (Doubtful) □
Hạn chế (Defective) □
Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….………………………
Thính giác (Hearing):
Thử âm đơn giản và đo sức nghe (đơn vị đo
là dB) Thử bằng nói thường và nói thầm
Pure tone and audio metry (threshold values in
dB)
Speech and whisper test (meters)
|
|
500 Hz
|
4,000 Hz
|
2,000 Hz
|
3,000 Hz
|
4,000 Hz
|
6,000 Hz
|
|
|
Nói thường (Normal)
|
Nói thầm (Whisper)
|
|
Tai phải (R. Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
Tai phải (R. Ear)
|
|
|
|
Tai trái (L. Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
Tai trái (L. Ear)
|
|
|
Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….………………………
|
- XN Máu:
|
Blood test
|
Kết quả (Result)
|
Blood test:
|
Kết quả (Result)
|
|
Nhóm
máu (Blood Group):
………....
|
Số lượng hồng
cầu/ Erythrocyte
Hemoglobin (G/l)
Tiểu cầu /Thrombocyte/ (G/l)
|
………………………….
………………………….
………………………….
|
Leucocyte (Số lượng bạch cầu)
Leucocyte
formula (công thức BC)
Howell’s time
(thời gian Howell)
|
………………………….
………………………….
………………………….
|
Glycemia:
..................; Blood lipid: Cholesterol: ................; Triglycerid:
..............; HDL: …......; LDL:
…….....; …............……...............................
RPR: [
]; TPHA:
......[ ]; HbsAg: [ ];
HbeAg: [ ];
HCVAb: [ ];
HAVAb: [ ]; HIV:
[ ] ; Other:........................
Nồng độ alcohol máu (alcohol test): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis): Narcotic: [
]; Amphetamine:.[ ]; Đường (Glucose):........... ;
Protein: .........;Other:.........
Bác sỹ XN ký (Doctor): .…………….………………………
- Kết quả chụp X.Quang (result
of chest X-ray) …………….......................................................
Bác sỹ XQ ký (Doctor): .…………….…………………………………..
- Kết quả điện tim (ECG):
...................................... Bác
sỹ ký (Doctor):..............;
Chức năng hô hấp (Respiratory function):..............
Bác sỹ ký (Doctor):................;
- Kết quả Siêu âm ổ bụng (Results
of abdominal ultrsound):
........................................................................ Bác sỹ SA ký (Doctor): .…………….…………………...
- Thử nghiệm thần kinh - tâm lý
(Neuro-Psychological test):
................................................................................................................................................
- Khả năng chịu sóng (seawave
withstand capacity): Tốt (good) □ ;
Trung bình (Average)
□ ; Kém (Bad)
□ Bác sỹ khám ký (Doctor):........
ĐÁNH GIÁ TÌNH
TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at
sea):
Căn cứ vào tiền sử, kết quả
khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền
viên như sau (On the basis of the examinee’s personal
declaration, my clinical examination and the diagnostic test
results recorded above, I declare the examinee medically):
|
□ Đủ sức khỏe học tập/làm
việc (Fit for look-out duty)
|
□ Không đủ sức khỏe
học tập/làm việc (Not fit for
look-out duty)
|
Không hạn chế (Without
restriction) □ Có hạn chế (With
restriction)
□;
Yêu cầu đeo kính (Visual aid
required) Có (Yes) □
Không (No
) □
|
Nêu rõ những hạn chế (ví dụ: Vị trí đặc
biệt, khu vực hoạt động của tầu) (Describe restriction (e.g., specific
position, trade area of ship):…….......................…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
|
|
|
Ngày hết hạn của
giáy khám sức khỏe (Ngày ....../ ......./ 20....
(Medical certificate’s date of expiration (day/month/year)
Ngày khám (Date of examination): ......./...... / 20....
CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN
(Sign, full name, seal of authorized physician)
|
|
4-Thủ tục
|
Công bố cơ sở đủ điều kiện
thực hiện khám sức khỏe thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
gửi hồ sơ công bố đủ điều kiện khám sức khỏe lần đầu đến cơ quan quản lý nhà
nước về y tế;
a) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc
Bộ Y tế: Hồ sơ gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế;
b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm
quyền quản lý của Bộ Công an: hồ sơ gửi về Cục Y tế - Bộ Công an; đối với cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Giao thông vận tải: hồ
sơ gửi về Cục Y tế Giao thông vận tải - Bộ Giao thông vận tải;
c) Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc
thẩm quyền quản lý của Sở Y tế: Hồ sơ gửi về Sở Y tế
Bước 2: Cơ quan quản lý nhà nước về
y tế gửi cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức
khỏe cấp Phiếu tiếp nhận hồ sơ.
Bước 3: Trong sau 15 ngày làm việc,
cơ quan tiếp nhận hồ sơ:
- Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì cơ quan tiếp
nhận hồ sơ phải có văn bản gửi cho cơ sở công bố đủ điều kiện đề nghị bổ
sung, hoàn thiện hồ sơ. Thời gian giải quyết thủ tục sẽ tính từ ngày nhận đủ
hồ sơ bổ sung.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ và hợp lệ, kể từ
ngày nhận được Phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ sở công bố đủ điều kiện được triển khai
hoạt động khám sức khỏe theo đúng phạm vi chuyên môn đã công bố.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan quản lý nhà nước
về y tế như sau:
a) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc
Bộ Y tế: Hồ sơ gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế;
b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm
quyền quản lý của Bộ Công an: hồ sơ gửi về Cục Y tế - Bộ Công an; đối với cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Giao thông vận tải: hồ
sơ gửi về Cục Y tế Giao thông vận tải - Bộ Giao thô tải;
c) Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc
thẩm quyền quản lý của Sở Y tế: Hồ sơ gửi về Sở Y tế
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
1. Thành phần hồ sơ:
a) Văn bản công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức
khỏe theo Mẫu 01 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP ;
b) Bản sao hợp lệ giấy phép hoạt động khám bệnh,
chữa bệnh của cơ sở;
c) Danh sách người tham gia khám sức khỏe theo Mẫu
02 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP ;
d) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ
chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu 02 Phụ lục XI ban
hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP:
e) Bản sao hợp lệ danh mục chuyên môn kỹ thuật của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
f) Bản sao hợp lệ hợp đồng hỗ trợ chuyên môn của
bệnh viện (nếu có).
2. Số lượng hồ sơ: 01
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (Bộ Y tế), Cục Y tế
Giao thông vận tải (Bộ Giao thông vận tải), Cục Y tế (Bộ Công an), Sở Y tế tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện được triển
khai hoạt động khám sức khỏe theo đúng phạm vi chuyên môn đã công bố
|
|
Lệ phí
|
|
|
Không có
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ
tục này)
|
|
|
1. Mẫu 01 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định
109/2016/NĐ-CP: Văn bản công bố cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực
hiện khám sức khỏe.
2. Mẫu 02 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định
109/2016/NĐ-CP: Danh sách người thực hiện khám sức khỏe.
3. Mẫu 02 Phụ lục XI ban hành kèm theo Nghị định
109/2016/NĐ-CP: Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự
của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
|
|
|
Điều 3. Yêu cầu đối với cơ sở khám sức khỏe
cho thuyền viên
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện KSK cho thuyền
viên phải đáp ứng đủ quy định tại khoản 6 Điều 23 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP
ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với
người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(sau đây viết tắt là Nghị định số 109/2016/NĐ-CP) và các yêu cầu sau đây:
1. Đáp ứng các yêu cầu về cơ sở vật chất, trang
thiết bị theo quy định tại Phụ lục số VII ban hành kèm theo Thông tư số
22/2017/TT-BYT .
2. Bác sỹ thực hiện KSK và người kết luận kết quả
KSK phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và có chứng chỉ đào tạo
về y học biển.
Người ký kết luận KSK phải có ngoại ngữ tiếng Anh
trình độ B trở lên (đọc và hiểu Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên bằng tiếng
Anh).
3. Có phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp để
khám, phát hiện được các tình trạng bệnh, tật theo Bảng tiêu chuẩn sức khỏe của
thuyền viên quy định tại Điều 4 Thông tư số 22/2017/TT-BYT .
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
|
|
|
1. Luật hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25
tháng 11 năm 2015;
2. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của
Bộ Y tế về Hướng dẫn khám sức khỏe.
3. Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7
năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành
nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4.Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ
Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt
Nam và công bố cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên.
|
Mẫu 01
|
……1…..
…….2…...
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/VBCB-….3….
|
….4…,
ngày … tháng … năm 20…
|
VĂN BẢN CÔNG BỐ
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe
Kính gửi:
……………………………………..5……………………………….
Tên cơ sở nộp hồ sơ:
.............................................................................................................
Địa điểm: ………………………………………6..............................................................................
Điện thoại: ……………………………………Email (nếu có):
.........................................................
Công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe và gửi
kèm theo văn bản này 01 bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau đây: 7
|
1. Bản sao hợp lệ Giấy phép hoạt động của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh
|
□
|
|
2. Danh sách người tham gia khám sức khỏe
|
□
|
|
3. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ
chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
□
|
|
4. Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ
sở KSK
|
□
|
|
5. Các hợp đồng hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật hợp
pháp đối với trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư này.
|
□
|
|
|
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
|
Mẫu 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
DANH SÁCH NGƯỜI
THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE
1. Tên cơ sở khám sức khỏe:
.................................................................................................
2. Địa chỉ:................................................................................................................................
3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám sức khỏe: 8.................................................................
4. Danh sách người thực hiện khám sức khỏe:
|
STT
|
Họ và tên
|
Số chứng chỉ
hành nghề
|
Phạm vi hoạt động
chuyên môn
|
Vị trí chuyên
môn9
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
…10...,
ngày…. tháng…. năm ….
Người chịu trách nhiệm chuyên môn
kỹ thuật của cơ sở khám sức khỏe
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu 02
BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ
VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, TỔ CHỨC VÀ NHÂN SỰ
CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH,
CHỮA BỆNH
I. THÔNG TIN CHUNG:
1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
2. Địa chỉ:
Điện thoại:……………… Số Fax: …………………….Email:
........................................................
3. Quy mô: ……………..giường bệnh
II. TỔ CHỨC:
1. Hình thức tổ chức11:
2. Cơ cấu tổ chức12:
III. NHÂN SỰ:
1. Danh sách trưởng khoa, phụ trách phòng, bộ phận
chuyên môn:
|
STT
|
Họ và tên
|
Số chứng chỉ
hành nghề đã được cấp
|
Phạm vi hoạt động
chuyên môn
|
Thời gian đăng ký
làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)
|
Tên khoa,
phòng, bộ phận chuyên môn
|
Vị trí, chức
danh được bổ nhiệm
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
2. Danh sách người hành nghề:
|
STT
|
Họ và tên
|
Số chứng chỉ hành
nghề đã được cấp
|
Phạm vi hoạt động
chuyên môn
|
Thời gian đăng
ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)
|
Vị trí chuyên
môn
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
..
|
|
|
|
|
|
3. Danh sách người làm việc:
|
STT
|
Họ và tên
|
Văn bằng chuyên
môn
|
Thời gian đăng
ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)
|
Vị trí làm việc13
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
IV. THIẾT BỊ Y TẾ:
|
STT
|
Tên thiết bị
|
Ký hiệu (MODEL)
|
Hãng sản xuất
|
Xuất xứ
|
Năm sản xuất
|
Số lượng
|
Tình trạng sử dụng
(%)
|
Ghi chú
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. CƠ SỞ VẬT CHẤT:
1. Tổng diện tích mặt bằng:
2. Tổng diện tích xây dựng: ………………..diện tích ………m2/giường
bệnh
3. Kết cấu xây dựng nhà:
4. Diện tích xây dựng trung bình cho 01 giường bệnh
(đối với bệnh viện):
5. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên
môn, xét nghiệm, buồng bệnh:
6. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (liệt kê cụ
thể):
7. Các điều kiện vệ sinh môi trường:
a) Xử lý nước thải:
b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:
8. An toàn bức xạ:
9. Hệ thống phụ trợ:
a) Phòng cháy chữa cháy:
b) Khí y tế:
c) Máy phát điện:
d) Thông tin liên lạc:
10. Cơ sở vật chất khác (nếu có):
|
|
GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
|
----------------------
1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức
khỏe
2 Tên của cơ sở khám sức khỏe
3 Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe
4 Địa danh.
5 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ quy định tại
Khoản 4 Điều 45 Nghị định số…../2016/NĐ-CP ngày…. tháng…. năm 2016
6 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh
7 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với
những giấy tờ có trong hồ sơ.
8 Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong
ngày và mấy ngày trong tuần.
9 Ghi cụ thể chức danh, vị trí chuyên
môn được phân công đảm nhiệm.
10 Địa danh.
11 Ghi cụ thể tên hình thức tổ chức theo
quy định tại Điều 22 Nghị định số ……./2016/NĐ-CP ngày ….tháng...... năm 2016
12 Ghi rõ tên các khoa (khoa lâm sàng,
khoa cận lâm sàng), phòng, bộ phận chuyên môn của cơ sở khám bệnh chữa bệnh.
13 Ghi cụ thể chức danh, vị trí làm việc
được phân công đảm nhiệm.