|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1857/QĐ-BYT
|
Hà Nội,
ngày 05 tháng 7 năm 2022
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP
VÀ MẠN”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm
2009;
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày
20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cơ cấu
tổ chức của Bộ Y
tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản
lý khám, chữa bệnh.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn”.
Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim
cấp và mạn” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay
thế Quyết định số 1762/QĐ-BYT ngày 17 tháng 04 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về
việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim mạn
tính”.
Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục
trưởng, Cục trưởng và Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở
Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện trực thuộc
Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
- Thứ trưởng phụ trách Đỗ Xuân
Tuyên (để b/c);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
|
HƯỚNG
DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP VÀ MẠN
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 1857/QĐ-BYT ngày 05 tháng 7 năm 2022 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
CHỈ ĐẠO BIÊN
SOẠN
PGS.TS. Nguyễn Trường
Sơn
CHỦ BIÊN
PGS.TS. Lương Ngọc
Khuê
ĐỒNG CHỦ BIÊN
GS.TS. Nguyễn Lân Việt
PGS.TS. Phạm Nguyễn
Vinh
PGS.TS. Phạm Mạnh
Hùng
THAM GIA BIÊN
SOẠN VÀ THẨM ĐỊNH
GS.TS. Trương Quang
Bình
PGS.TS. Hồ Thượng
Dũng
ThS. Văn Đức Hạnh
BSCKII. Nguyễn Thanh
Hiền
PGS.TS. Châu Ngọc Hoa
TS. Nguyễn Thị Thu
Hoài
PGS.TS. Đỗ Quang Huân
PGS.TS. Phạm Mạnh
Hùng
PGS.TS. Trần Văn Huy
TS. Nguyễn Trọng Khoa
GS.TS. Đỗ Doãn Lợi
GS.TS. Huỳnh Văn Minh
ThS. Nguyễn Thị Thanh
Ngọc
ThS. Trương Lê Vân Ngọc
TS. Phan Đình Phong
GS.TS. Đặng Vạn Phước
PGS.TS. Nguyễn Ngọc
Quang
GS.TS. Nguyễn Lân Việt
GS.TS. Phạm Nguyễn
Vinh
THƯ KÝ
ThS.BS. Văn Đức Hạnh
DS. Đỗ Thị Ngát
ThS. Trương Lê Vân Ngọc
TS.BS. Phan Đình
Phong
CN. Đỗ Thị Thư
MỤC LỤC
I. ĐỊNH NGHĨA, PHÂN ĐỘ
VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM
1. Định nghĩa suy tim
2. Phân loại suy tim
3. Phân giai đoạn suy
tim
4. Phân độ chức năng
của suy tim
5. Suy tim cấp và suy
tim mạn
II. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ SUY TIM MẠN
1. Chẩn đoán suy tim
mạn
2. Điều trị suy tim mạn
với phân suất tống máu giảm (EF ≤ 40%)
2.1. Điều trị nội
khoa
2.2. Điều trị bằng
thiết bị
2.3. Thay (ghép) tim
2.4. Điều trị dựa
trên kiểu hình của suy tim
3. Điều trị suy tim với
phân suất tống máu giảm nhẹ (EF: 41-49%)
3.1. Điều trị nội
khoa
3.2. Điều trị bằng
thiết bị
4. Điều trị suy tim
phân suất tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%)
5. Phòng ngừa tiên
phát suy tim ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ phát triển suy tim
III. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ SUY TIM CẤP
1. Định nghĩa suy tim
cấp
2. Nguyên nhân và các
yếu tố thúc đẩy suy tim cấp
2.1. Các nguyên nhân
hay gặp nhất của suy tim cấp
2.2. Các yếu tố thúc
đẩy
3. Chẩn đoán suy tim
cấp
4. Điều trị suy tim cấp
4.1. Mục tiêu điều trị
suy tim cấp
4.2. Nguyên tắc chung
trong điều trị suy tim cấp
4.3. Những tình huống
cần chuyển người bệnh đến đơn vị hồi sức hoặc chăm sóc tim mạch đặc
biệt
4.4. Các biện pháp điều
trị cụ thể
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACC: Trường môn Tim mạch
Hoa Kỳ
ACE-I: Ức chế men
chuyển
AHA: Hội Tim mạch học
Hoa Kỳ
ALĐMP: Áp lực động mạch
phổi
ARB: Chẹn thụ thể
Angiotensin
ARNI: Ức chế thụ thể
neprilysin và angiotensin
BNP: B-type
natriuretic peptide (peptide bài niệu) CRT: Tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim
CRT-D: Tạo nhịp tái đồng
bộ tim kèm chức năng khử rung tim
CRT-P: Tạo nhịp tái đồng
bộ tim (không kèm chức năng khử rung tim)
ĐMC: Động mạch chủ
EF: Phân suất tống
máu
ESC: Hội tim mạch
châu Âu
ECMO: Hệ thống trao đổi
ôxy ngoài cơ thể
HFSA: Hội suy tim Hoa
Kỳ
IABP: Bóng đối xung động
mạch chủ
ICD: Máy khử rung tim
tự động cấy vào cơ thể
ISDN: Isosorbide
dinitrate
LBBB: Blốc nhánh trái
LVAD: Thiết bị hỗ trợ
thất trái
NYHA: Hội Tim mạch
New York
MCS: Hỗ trợ tuần hoàn
cơ học
MRA: Thuốc đối kháng
aldosterone (hoặc thuốc ức chế thụ thể mineralocorticoid)
NMCT: Nhồi máu cơ tim
NT-proBNP: N-terminal
pro-B-type natriuretic peptide (peptide bài niệu)
PSTM: Phân suất tống
máu
PVI: Cô lập tĩnh mạch
phổi điều trị rung nhĩ
RAA: Renin -
Angiotensin - Aldosterone
SGLT2i: Thuốc ức chế
kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2
TAVI: Thay van động mạch
chủ qua đường ống thông
TEE MVR: Sửa van hai
lá bằng kẹp hai bờ van qua đường ống thông
VNHA: Hội Tim mạch Học
Việt Nam
I.
ĐỊNH NGHĨA, PHÂN ĐỘ VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM
1.
Định nghĩa suy tim
Suy tim là một hội chứng
lâm sàng do biến đổi cấu trúc và/hoặc chức năng của tim do nhiều nguyên nhân và
bệnh học khác nhau. Hậu quả là tăng áp lực trong buồng tim và/hoặc giảm cung lượng
tim khi gắng sức hay khi nghỉ.
Xác định nguyên nhân
suy tim là rất cần thiết, từ đó có hướng điều trị thích hợp. Phần lớn suy tim
là do rối loạn chức năng cơ tim: tâm thu, tâm trương hoặc cả hai. Tuy nhiên bệnh
lý tại van tim, màng ngoài tim, màng trong tim, một số rối loạn nhịp và dẫn
truyền cũng góp phần dẫn đến suy tim.
Hình
1. Định nghĩa toàn cầu về suy tim
Hình
2. Nồng độ peptide bài niệu trợ giúp chẩn đoán suy tim
2.
Phân loại suy tim
Phân loại suy tim dựa
trên phân suất tống máu thất trái (bảng 1)
Bảng
1. Định nghĩa suy tim PSTM giảm, PSTM giảm nhẹ và PSTM bảo tồn
|
Loại suy tim
|
PSTM giảm
|
PSTM giảm nhẹ
|
PSTM bảo tồn
|
|
Tiêu chuẩn
|
1
|
Triệu chứng cơ năng (±) thực thể
|
Triệu chứng cơ năng (±) thực thể
|
Triệu chứng cơ năng (±) thực thể
|
|
2
|
PSTM thất trái ≤ 40%
|
PSTM thất trái 41 - 49%
|
PSTM thất trái ≥ 50%
|
|
3
|
-
|
-
|
Chứng cứ khách quan bất thường cấu
trúc và/hoặc chức năng tim, phù hợp với rối loạn tâm trương thất trái/tăng áp lực đổ đầy thất
trái, bao gồm tăng peptide bài niệu
|
3.
Phân giai đoạn suy tim
Theo hướng dẫn của
AHA/ACC và ESC, suy tim được chia thành 4 giai đoạn.
- Giai đoạn A: có
nguy cơ mắc suy tim nhưng không có tổn thương cấu trúc tim, không có triệu chứng
cơ năng suy tim.
- Giai đoạn B: có tổn
thương cấu trúc tim nhưng không có triệu chứng thực thể hay cơ năng của
suy tim.
- Giai đoạn C: có tổn
thương cấu trúc tim kèm tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim.
- Giai đoạn D: suy
tim nặng kháng trị cần can thiệp đặc biệt.
4.
Phân độ chức năng của suy tim
Theo Hội Tim mạch New
York, còn gọi là phân độ NYHA, được áp dụng trong giai đoạn suy tim
C và D (bảng 2).
Bảng
2. Phân độ NYHA dựa vào mức nặng của triệu chứng và mức hạn chế hoạt động thể lực
|
Độ I
|
Không hạn chế. Vận động thể lực
thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hộp.
|
|
Độ II
|
Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh
nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp,
khó thở
|
|
Độ III
|
Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc
dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có mệt, hồi hộp,
khó thở.
|
|
Độ IV
|
Không vận động thể lực nào mà
không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ
ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng.
|
5. Suy tim cấp
và suy tim mạn
Suy tim được chia
thành hai thể: suy tim mạn và suy tim cấp. Suy tim mạn đề cập đến những bệnh
nhân đã được chẩn đoán và đang điều trị suy tim ổn định hoặc những người bệnh
có triệu chứng suy tim khởi phát từ từ. Khi suy tim diễn biến nặng lên còn gọi
là suy tim “mất bù” thường khiến bệnh nhân phải nhập viện và sử dụng các thuốc
đường tĩnh mạch, giai đoạn này người ta định nghĩa là suy tim cấp.
II.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN
1.
Chẩn đoán suy tim mạn
Chẩn đoán suy tim dựa
trên sự kết hợp các triệu chứng cơ năng, thực thể và các xét nghiệm, thăm dò cận
lâm sàng. Người bệnh được chẩn đoán suy tim khi có triệu chứng cơ năng của suy
tim và/hoặc triệu chứng thực thể của suy tim kèm theo bằng chứng khách quan của
rối loạn chức năng tim. Phác đồ chẩn đoán suy tim được thể hiện ở hình 3 dưới đây.
Hình 3. Qui trình
chẩn đoán suy tim
Bảng
3. Các dấu hiệu và triệu chứng thực thể của suy tim
|
Các triệu chứng cơ năng của suy
tim
|
Các triệu chứng thực thể của suy
tim
|
|
Điển hình
|
Đặc hiệu
|
|
- Khó thở
- Cơn khó thở kịch phát về đêm
- Giảm khả năng gắng sức
- Mệt mỏi
- Tăng thời gian nghỉ hồi phục giữa
hai lần gắng sức
- Phù mắt cá chân
|
- Tĩnh mạch cổ nổi
- Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương
tính
- Tiếng ngựa phi
- Tăng diện đập của mỏm tim
|
|
Ít điển hình
|
Kém đặc hiệu
|
|
- Ho về đêm
- Thở rít
- Cảm giác chướng bụng
- Mất cảm giác ngon miệng
- Lú lẫn (đặc biệt ở người già)
- Trầm cảm
- Hồi hộp, đánh trống ngực
- Chóng mặt
- Ngất
- Cảm giác khó thở khi cúi người
|
- Tăng cân (> 2kg/tuần)
- Sụt cân (trong suy tim nặng)
- Teo cơ (suy kiệt)
- Có tiếng thổi ở tim
- Phù ngoại vi (mắt cá chân, cẳng
chân, bìu)
- Ran ở phổi
- Tràn dịch màng phổi
- Nhịp tim nhanh
- Loạn nhịp tim
- Thở nhanh
- Thở Cheyne - Stokes
- Gan to
- Cổ chướng
- Đầu chi lạnh
- Thiểu niệu
- Mạch nhanh, nhỏ.
|
Việc phối hợp các triệu
chứng lâm sàng với tiền sử bệnh hoặc các yếu tố nguy cơ của suy tim có thể giúp
nâng cao giá trị chẩn đoán, do đó, cần chú ý khai thác toàn diện tiền sử sức khỏe của người bệnh.
Các bệnh lý hoặc yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng suy tim bao gồm: tiền sử bị
nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh
thận mạn, đang điều trị những thuốc/hóa chất có khả năng gây độc cho cơ tim, tiền
sử gia đình có bệnh lý cơ tim hoặc đột tử…
Các phương pháp chẩn
đoán cận lâm sàng thường quy như điện tâm đồ, siêu âm tim qua thành ngực, định
lượng nồng độ peptide lợi niệu, X-quang tim phổi thẳng hay các xét nghiệm
tế bào hoặc sinh hóa máu thường quy có ý nghĩa trong chẩn đoán suy tim. Vai trò
của từng phương pháp được thể hiện trong bảng 4 và bảng 5.
Bảng
4. Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng được khuyến cáo ở người bệnh nghi ngờ
suy tim
|
Phương pháp chẩn đoán
|
|
Các peptide
bài niệu
- Nên chỉ định
ở cơ sở có thể thực hiện
- Ngưỡng
giá trị để chẩn đoán loại trừ suy tim:
● B-type
natriuretic peptide (BNP) < 35 pg/mL
● N-terminal
pro-B-type natriuretic peptide (NT pro-BNP) < 125 pg/mL
|
|
Điện tim 12
chuyển đạo
- Hình ảnh
điện tâm đồ bình thường: ít khả năng suy tim
- Hình ảnh
điện tâm đồ bất thường (rung nhĩ, có sóng Q bệnh lý, tăng gánh thất trái, phức
bộ QRS giãn rộng): tăng khả năng chẩn đoán suy tim
|
|
Siêu âm tim
- Biện pháp
thăm dò chính khảo sát chức năng tim
- Các thông
tin chính: phân suất tống máu thất trái, kích thước các buồng tim, vận động
các thành tim, tính chất các van tim, chức năng tâm trương, chức năng thất phải,
áp lực động mạch phổi
|
|
Chụp
X-quang tim phổi
- Hỗ trợ chẩn
đoán suy tim: dấu hiệu ứ huyết phổi, bóng tim to, cung động mạch phổi nổi
- Hỗ trợ chẩn
đoán loại trừ: bệnh lý phổi, màng phổi
|
|
Các xét
nghiệm máu thường quy
- Giúp chẩn
đoán nguyên nhân, chẩn đoán loại trừ, tiên lượng và hỗ trợ quá trình điều
trị
- Gồm: công
thức máu, urê, creatinine, điện giải đồ, bilan đánh giá chức năng gan,
lipid máu, tuyến giáp…
|
Bảng
5. Các thăm dò cận lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân suy tim
|
Phương pháp chẩn đoán
|
|
Nghiệm pháp
gắng sức (thuốc, thể lực)
- Giúp phát
hiện triệu chứng cơ năng của suy tim trong trường hợp không khai thác được
rõ ràng từ người bệnh.
- Đánh giá
tình trạng thiếu máu cơ tim khi gắng sức ở người bệnh đang cân nhắc tái tưới
máu mạch vành.
- Ở bệnh
nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), bệnh van tim hoặc những
trường hợp khó thở không giải thích được nguyên nhân, siêu âm tim gắng sức có
thể giúp chẩn đoán phân biệt.
|
|
Cộng hưởng
từ tim
Trong chụp
cộng hưởng từ tim, hình ảnh thu được trong pha muộn với gadolinium (LGE), thì
T1 và sự phân bố thể tích dịch ngoại bào cho phép đánh giá được mức độ xơ
hóa/ sẹo cơ tim dưới nội tâm mạc, điển hình với trường hợp thiếu máu cục bộ
cơ tim trái ngược với hình ảnh tổn thương sẹo ở lớp giữa thành tim trong bệnh
cơ tim dãn nở (giãn).
Ngoài ra, cộng
hưởng từ tim còn cho phép phân biệt các tình trạng tổn thương cơ tim đặc
trưng như viêm cơ tim, bệnh cơ tim thâm nhiễm amyloid (amyloidosis),
sarcoidosis, bệnh Chagas, bệnh Fabry, bệnh cơ tim xốp, bệnh cơ tim do ứ đọng
sắt và bệnh loạn sản cơ tim gây rối loạn nhịp.
|
|
Chụp cắt lớp
đa dãy động mạch vành
Chụp cắt lớp
đa dãy động mạch vành có thể chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp đến
trung bình với bệnh mạch vành, hoặc những trường hợp mà các biện pháp gắng sức
thể lực không xâm lấn không thể loại trừ chẩn đoán bệnh mạch vành.
|
|
Chụp xạ
hình SPECT (single-photon emission CT)
Chụp xạ
hình chùm đơn photon (SPECT) có thể được chỉ định để đánh giá tình trạng thiếu
máu và sống còn cơ tim, tình trạng viêm hay thâm nhiễm cơ tim. Chụp xạ hình với
Technetium (Tc) có gắn bisphosphonate được chứng minh là phương pháp có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh cơ tim amyloid thể trans- thyretin.
|
|
Chụp động mạch
vành qua da
Chụp động mạch
vành qua da là phương pháp thăm dò chẩn đoán được khuyến cáo ở những bệnh
nhân suy tim có cơn đau thắt ngực hoặc đau ngực “kiểu mạch vành” mặc dù đã được
điều trị nội khoa tối ưu nhằm mục đích chẩn đoán xác định và mức độ tổn
thương động mạch vành. Phương pháp này cũng có thể được chỉ định ở những bệnh
nhân suy tim có phân suất tống máu giảm có nguy cơ từ trung bình đến cao mắc
bệnh mạch vành và ở những bệnh nhân có khả năng cần can thiệp tái tưới máu.
|
2.
Điều trị suy tim mạn với phân suất tống máu giảm (EF ≤ 40%)
2.1. Điều trị nội
khoa
Điều trị nội khoa được
coi là nền tảng đối với tất cả các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và
cần phải được tối ưu hóa trước khi cân nhắc bất kì phương pháp can thiệp không
sử dụng thuốc hay các thiết bị cấy ghép.
Ba mục tiêu chính
trong điều trị nội khoa với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm:
- Giảm tỉ lệ tử vong.
- Dự phòng tái nhập
viện do suy tim mất bù.
- Cải thiện triệu chứng,
khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống.
Điều trị nội khoa
luôn gắn liền với các biện pháp điều chỉnh lối sống phù hợp:
- Chế độ ăn uống,
sinh hoạt: ăn giảm muối, hạn chế rượu bia, ngưng hút thuốc lá, tránh các chất
gây độc cho cơ tim…
- Chế độ nghỉ ngơi hợp
lý, không được gắng sức quá mức
- Chế độ hoạt động, tập
luyện thể lực phù hợp với mức độ suy tim
● Những điểm
thiết yếu trong điều trị nội khoa với người bệnh suy tim phân suất tống máu giảm
Các nhóm thuốc nền tảng
(còn gọi là các nhóm thuốc “trụ cột”), bao gồm: (1) Nhóm ức chế hệ
renin-angiotensin bao gồm ức chế men chuyển (ACE-I) hoặc ức chế thụ thể
angiotensin (ARB) hoặc ức chế kép neprilysin và angiotensin (ARNI); (2) Chẹn
beta giao cảm; (3) Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid hay kháng
aldosterone (MRA); và (4) Ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose 2 tại ống
thận (ức chế SGLT2) giúp giảm tử vong, giảm nhập viện vì suy tim, cải thiện triệu
chứng suy tim ở người bệnh suy tim có phân suất tống máu giảm.
ARNI được lựa chọn ở
bệnh nhân NYHA II-III, ACE-I hoặc ARB được chỉ định cho bệnh nhân NYHA từ
II-IV, ACE-I được chỉ định trong những tình huống không có khả năng dùng ARNI,
ARB nên được dùng khi người bệnh không dung nạp được với ACE-I hoặc không có khả
năng dùng ARNI.
Nhóm ức chế kênh đồng
vận chuyển Natri-glucose tại ống thận (ức chế SGLT2). Thuốc có tác dụng giảm
tái hấp thu/tăng thải glucose và natri. Hai thuốc trong nhóm này là
dapagliflozin hoặc empagliflozin được khuyến cáo chỉ định bất kể người bệnh có
kèm theo đái tháo đường hay không.
Bốn “trụ cột” chính
trong điều trị nội khoa đề cập ở trên nên cân nhắc kết hợp sớm nhằm mang lại lợi
ích tối đa cho người bệnh nhưng luôn phải lưu ý khía cạnh cá thể hóa và đảm bảo
an toàn. Một người bệnh, trong từng giai đoạn diễn biến của suy tim, có thể
dung nạp tốt với kết hợp đủ cả 4 thuốc nhưng cũng có thể chỉ là 3, 2 hoặc 1
trong 4 loại. Cần lưu ý chỉ dùng 1 thuốc duy nhất đại diện cho mỗi nhóm trong
phác đồ (ví dụ: chỉ dùng 1 thuốc hoặc ACEI hoặc ARNI hoặc ARB).
Ngoại trừ nhóm ức chế
SGLT2 được sử dụng với liều cố định, người bác sĩ thực hành luôn cần lưu ý điều
chỉnh các nhóm thuốc ARNI hoặc ACE-I hoặc ARB, chẹn beta giao cảm và
MRA từ liều khởi đầu thấp tới liều tối đa mà bệnh nhân có thể dung nạp được.
Bên cạnh 4 nhóm thuốc
“trụ cột”, cần dùng thuốc lợi tiểu quai trong trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu ứ
trệ dịch.
Hình
4. Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm
a ACE-I khi không khả năng dùng ARNI, ARB khi
không dung nạp với ACE-I hoặc không có khả năng dùng ARNI; b khi phù hợp
● Những thuốc
được khuyến cáo trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm.
1) Thuốc ức
chế men chuyển (ACE-I)
- Ức chế men (enzym)
xúc tác chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II làm giảm nồng độ Angiotensin
II, đồng thời làm tăng nồng độ Bradykinin, một chất tác dụng gần như ngược chiều
với Angiotensin II. Kết quả thuốc sẽ tác động điều chỉnh hệ Renin - Angiotensin
- Aldosterone (RAA) gây giãn mạch (cả tiểu động mạch và tĩnh mạch), dẫn tới làm
giảm cả tiền tải và hậu tải, giảm gánh nặng cho tim.
- Thuốc giúp cải thiện
tiên lượng và giảm triệu chứng ở bệnh nhân suy tim mạn.
- Chống chỉ định và
thận trọng: Huyết áp thấp, hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai.
2) Thuốc chẹn
beta giao cảm
- Hạn chế sự kích
thích thái quá của hệ thần kinh giao cảm, một cơ chế điều hòa ngược trong
suy tim mạn.
- Giúp cải thiện sống
còn, giảm tái nhập viện do đợt cấp và giảm đột tử do tim.
- Hiện nay, có 4 loại
thuốc chẹn beta giao cảm có thể dùng trong điều trị suy tim: carvedilol,
metoprolol, bisoprolol và nebivolol.
- Lợi ích của chẹn
beta giao cảm xuất hiện chậm và lâu dài. Cần dùng liều thấp khi khởi trị, sau
đó tăng dần.
- Chống chỉ định: suy
tim đang ở giai đoạn mất bù, nhịp chậm, hen phế quản…
3) Thuốc ức
chế thụ thể Mineralocorticoid (MRA)
- Hay còn gọi là thuốc
lợi tiểu kháng aldosterone, không chỉ có tác dụng lợi tiểu mà còn hạn chế tác dụng
thái quá của tăng aldosterone trong suy tim nặng, do đó làm giảm co mạch đồng
thời với tình trạng giữ muối nước, phì đại cơ tim, suy thận, rối loạn chức năng
nội mạc…
- Thuốc làm giảm tỷ lệ
tử vong và nhập viện ở những bệnh nhân suy tim nặng.
- Chống chỉ định và
thận trọng: suy thận nặng, tăng kali máu.
4) Thuốc ức
chế thụ thể neprilysin và angiotensin (ARNI)
- Phức hợp
Sacubitril/Valsartan (Sacubitril là tiền chất, sau đó chuyển hóa thành chất ức
chế enzym Neprilysin, làm tăng nồng độ các peptid lợi niệu) được khuyến cáo như
điều trị thay thế cho nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin
II.
- Có thể cân nhắc
Sacubitril/Valsartan cho bệnh nhân suy tim mạn cũng như suy tim cấp đã ổn định
ngay mà không cần bắt buộc phải sử dụng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể
trước.
- Chống chỉ định và
thận trọng: tiền sử phù mạch với thuốc ACEI, suy thận, hẹp động mạch thận
hai bên, phụ nữ có thai…
- Cần lưu ý ngưng thuốc
ACEI ít nhất 36 giờ (nếu đang dùng) trước khi khởi trị thay thế bằng
ARNI.
5) Thuốc ức
chế đồng vận Natri-glucose 2 (SGLT2i)
- Làm tăng đào thải
đường và muối qua nước tiểu bằng cách ức chế tái hấp thu glucose và natri ở ống
thận.
- Hiện nay 2 thuốc là
dapagliflozin hoặc empagliflozin được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim phân suất
tống máu giảm bất kể có kèm theo đái tháo đường hay không. Các thuốc được chứng
minh giảm tử vong tim mạch và tái nhập viện do suy tim. Thuốc còn được chứng
minh có hiệu quả giảm các biến cố thận cấp và ngăn ngừa sự suy giảm chức năng
thận về dài hạn.
- Chống chỉ định và
thận trọng: chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận nặng. Tình trạng giảm nhẹ mức lọc
cầu thận ngay sau khi khởi trị có thể gặp và thường phục hồi tốt, nhìn chung
không dẫn tới ngừng thuốc.
6) Thuốc ức
chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ARB):
- Ức chế trực tiếp thụ
thể AT1 nơi angiotensine II gây ra tác dụng trên các tổ chức đích (mạch, thận,
tim…). Khác với thuốc ức chế men chuyển, các thuốc ức chế thụ thể AT1 của
angiotensine II không làm tăng bradykinin nên ít gây ra các tác dụng phụ như ho
khan, phù mạch (gặp khá phổ biến khi dùng ACE-I).
- Gần giống ACE-I,
các thuốc ARB tác dụng lên hệ RAA dẫn tới giãn mạch, cải thiện chức năng tâm thất...
- Được chỉ định khi bệnh
nhân không dung nạp với thuốc ACE-I hoặc không có khả năng điều trị với ARNI.
- Chống chỉ định và
thận trọng: tương tự như thuốc ACE-I.
● Một số nhóm
thuốc khác trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm
1) Thuốc lợi
tiểu (ngoài nhóm kháng aldosterone)
- Tăng thải muối nước,
giúp giảm triệu chứng ứ huyết do suy tim, có thể chỉ định cho tất cả các giai
đoạn của suy tim nếu có ứ huyết.
- Nhóm thuốc lợi tiểu
tác dụng lên quai Henle (Furosemid). Furosemide đặc biệt có hiệu quả trong điều
trị bệnh nhân suy tim nặng hoặc bị phù phổi cấp.
- Nhóm thuốc lợi tiểu
thiazide: Hydrochlothiazide, Indapamide...
2) Thuốc
glucosid trợ tim:
- Liều thấp digoxin (khoảng
0,125 mg/ngày) giúp giảm triệu chứng và tái nhập viện trong suy tim mạn.
- Liều cao digoxin
theo cách dùng cổ điển (liều tấn công và duy trì) có thể làm tăng tử vong
và hiện nay không còn được khuyến cáo.
- Chỉ định: Suy tim với
cung lượng tim thấp, bệnh cơ tim giãn có nhịp xoang nhanh; suy tim kèm theo các
rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt là rung nhĩ hay cuồng nhĩ với đáp ứng tần số
thất nhanh.
- Chống chỉ định: Nhịp
tim chậm, rối loạn nhịp thất, hội chứng Wolff - Parkinson - White, bệnh
cơ tim phì đại tắc nghẽn, hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch phổi
nặng.
3) Thuốc chẹn
kênh f (Ivabradine)
- Có tác dụng làm giảm
tần số nhịp xoang.
- Khuyến cáo trên bệnh
nhân suy tim có triệu chứng (NYHA II-IV), EF < 35%, nhịp xoang, tần số tim
> 70 ck/phút dù đã tối ưu hóa liều chẹn beta giao cảm hoặc khi bệnh nhân
không dung nạp với chẹn beta giao cảm.
- Thuốc được chứng
minh làm giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch và tái nhập viện do suy
tim.
- Chống chỉ định: nhịp
tim chậm
4) Thuốc kết
hợp Hydralazine và isosorbide dinitrate
- Chỉ định trên bệnh
nhân suy tim (bệnh nhân da đen) EF < 35% hoặc EF < 45% có kèm giãn buồng
tim trái, triệu chứng NYHA III-IV dù đã tối ưu hóa điều trị suy tim bằng các
thuốc nền tảng.
- Điều trị thay thế
cho nhóm ức chế men chuyển trong trường hợp không dung nạp hoặc có chống chỉ định.
Bảng
6. Liều lượng các thuốc điều trị suy tim PSTM giảm đã được nghiên cứu chứng
minh
|
|
Liều khởi đầu
|
Liều đích
|
|
ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE-I)
|
|
Captopril
|
6.25 mg, ngày 3 lần
|
50 mg, ngày 3 lần
|
|
Enalapril
|
2.5 mg, ngày 2 lần
|
10 - 20 mg, ngày 2 lần
|
|
Lisinopril
|
2.5 - 5 mg, ngày 1 lần
|
20 - 35 mg, ngày 1 lần
|
|
Perindopril
|
2.5 - 5 mg ngày 1 lần
|
10 - 20 mg ngày 1 lần
|
|
Ramipril
|
2.5 mg, ngày 2 lần
|
5 mg, ngày 2 lần
|
|
Trandolapril
|
0.5 mg, ngày 1 lần
|
4 mg, ngày 1 lần
|
|
ARNI
|
|
Sacubitril/valsartan
|
49/51 mg, ngày 2 lần
|
97/103 mg, ngày 2 lần
|
|
CHẸN BETA GIAO CẢM
|
|
Bisoprolol
|
1.25 mg, ngày 1 lần
|
10 mg, ngày 1 lần
|
|
Carvedilol
|
3.125 mg, ngày 2 lần
|
25 mg, ngày 2 lần
|
|
Metoprololsuccinate (CR/XL)
|
12.5-25 mg, ngày 1 lần
|
200 mg, ngày 1 lần
|
|
Nebivolol
|
1.25 mg, ngày 1 lần
|
10 mg, ngày 1 lần
|
|
MRA
|
|
Spironolactone
|
25 mg, ngày 1 lần
|
50 mg, ngày 1 lần
|
|
ỨC CHẾ SGLT2 (SGLT2-I)
|
|
Dapagliflozin
|
10 mg, ngày 1 lần
|
10 mg, ngày 1 lần
|
|
Empagliflozin
|
10 mg, ngày 1 lần
|
10 mg, ngày 1 lần
|
|
ỨC CHẾ THỤ THỂ AT1 ANGIOTENSIN II
(ARB)
|
|
Candesartan
|
4 mg, ngày 1 lần
|
32 mg, ngày 1 lần
|
|
Losartan
|
50 mg, ngày 1 lần
|
150 mg, ngày 1 lần
|
|
Valsartan
|
40 mg, ngày 2 lần
|
160 mg, ngày 2 lần
|
|
CÁC THUỐC KHÁC
|
|
Ivabradine
|
5 mg, ngày 2 lần
|
7.5 mg, ngày 2 lần
|
|
Digoxin
|
62.5 µg , ngày 1 lần
|
250 µg , ngày 1 lần
|
|
Hydralazine/Isosorbide dinitrate
|
37.5mg/20mg , ngày 3 lần
|
75 mg/40 mg, ngày 3 lần
|
|
|
|
|
Bảng
7. Thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim mạn
|
Thuốc
|
Liều khởi đầu
|
Liều tối đa
|
Chu kỳ dùng
|
|
Lợi tiểu quai
|
|
Furosemide
|
20 - 40 mg ngày 1 hoặc 2 lần
|
600 mg
|
6 - 8 giờ
|
|
Bumetanide
|
0.5-1.0 mg ngày 1 hoặc 2 lần
|
10mg
|
4 - 6 giờ
|
|
Torsemide
|
10-20 mg ngày 1 lần
|
200mg
|
12 - 16 giờ
|
|
Lợi tiểu nhóm thiazide
|
|
Hydrochlorothiazide
|
25 mg ngày 1 hoặc 2 lần
|
100 mg
|
6 - 12 giờ
|
|
Indapamide
|
2.5 mg ngày 1 lần
|
5 mg
|
36 giờ
|
|
Metolazone
|
2.5 mg ngày 1 lần
|
20mg
|
12 - 24 giờ
|
|
Lợi tiểu giữ Kali
|
|
Amiloride
|
5.0 mg ngày 1 lần
|
20 mg
|
24 giờ
|
|
Thuốc đối kháng Arginine Vasopressin
|
|
Tolvaptan
|
15 mg ngày 1 lần
|
60 mg
|
|
2.2. Điều trị bằng
thiết bị
● Tạo nhịp
tái đồng bộ cơ tim (CRT):
- Cơ chế: máy tạo nhịp
tâm nhĩ và hai tâm thất hoặc tạo nhịp thất trái và thất phải để “tái đồng bộ”
hoạt động co bóp của tim trong trường hợp suy tim nặng có kèm theo sự mất đồng
bộ điện học hai tâm thất (QRS giãn rộng).
- Hiện nay, phương pháp
điều trị này được chỉ định tốt nhất ở những bệnh nhân suy tim với EF ≤ 35%, nhịp
xoang kèm phức bộ QRS ≥ 130 ms và có dạng block nhánh trái, còn triệu chứng
(NYHA II-IV) mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
● Máy phá
rung tự động cấy vào cơ thể (ICD)
- Dự phòng tiên phát
đột tử do tim: Bệnh nhân suy tim nặng EF ≤ 35%, tiên lượng sống thêm ≥ 1 năm,
có triệu chứng NYHA II-III (dù điều trị nội khoa tối ưu) do các nguyên nhân
sau: bệnh cơ tim giãn hoặc bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ (trừ trường hợp mới
NMCT cấp trong vòng 40 ngày).
- Dự phòng thứ phát đột
tử do tim: Bệnh nhân suy tim tiền sử ngừng tim do rung thất hoặc tim nhanh thất
gây huyết động không ổn định, tiên lượng sống thêm ≥ 1 năm.
2.3. Thay
(ghép) tim
● Chỉ định
- Bệnh nhân suy tim
giai đoạn cuối, đã kháng lại với tất cả các biện pháp điều trị nội, ngoại khoa
thông thường.
- Dưới 65 tuổi và có
khả năng tuân thủ điều trị chặt chẽ.
● Chống chỉ định:
- Tăng ALĐMP cố định.
- Ung thư đang tiến
triển hoặc mới được phát hiện dưới 5 năm.
- Bệnh lý toàn thân
tiên lượng nặng (suy gan, suy thận...).
2.4. Điều trị dựa
trên kiểu hình của suy tim
Hình
5. Điều trị suy tim phân suất tống máu giảm dựa trên kiểu hình của bệnh
Chú thích: ACE-I: thuốc
ức chế men chuyển; ARB: ức chế thụ thể angiotensin; ARNI: ức chế thụ thể
angiotensin/neprilysin; CRT-D: tạo nhịp tái đồng bộ tim kèm chức năng khử rung
tim; CRT-P: tạo nhịp tái đồng bộ tim không kèm chức năng khử rung tim; ICD: thiết
bị khử rung tim tự động cấy vào cơ thể; ISDN: isosorbide dinitrate; LBBB: blốc
nhánh trái; MCS: hỗ trợ tuần hoàn cơ học; MRA: thuốc kháng thụ thể
mineralcorticoid; PVI: cô lập tĩnh mạch phổi điều trị rung nhĩ; SGLT2i: chất ức
chế đồng vận chuyển natri-glucose 2; TAVI: thay van động mạch chủ qua đường ống
thông; TEE MVR: sửa van hai lá bằng kẹp hai bờ van qua đường ống thông.
Xanh lá: Mức
chỉ định loại I (chỉ định rõ ràng) theo các khuyến cáo
Vàng: Mức chỉ
định loại IIa (chỉ định cân nhắc) theo các khuyến cáo
3.
Điều trị suy tim với phân suất tống máu giảm nhẹ (EF: 41-49%)
3.1. Điều trị nội khoa
1) Các biện
pháp chung
Giống như điều trị
suy tim phân suất tống máu giảm, các biện pháp chung cần thực hiện nghiêm ngặt
bao gồm thay đổi lối sống, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, giảm muối, vận động
thể lực… phù hợp theo khuyến cáo hiện hành.
Điều trị tối ưu các bệnh
tim mạch đi kèm theo khuyến cáo: tăng huyết áp, bệnh động mạch
vành, đái tháo đường, rung nhĩ…
2) Thuốc điều
trị
Cho tới nay, chưa có
nghiên cứu ngẫu nhiên nào được thiết kế để đánh giá hiệu quả của các thuốc cho
riêng nhóm suy tim này. Tuy nhiên, đã có một số bằng chứng về lợi ích được rút
ra từ một số thử nghiệm tiến hành trên các nhóm suy tim trong đó có suy tim với
EF giảm nhẹ.
- Thuốc lợi
tiểu:
Thuốc lợi tiểu được chỉ định sử dụng (đơn trị liệu hoặc kết hợp) để kiểm soát
tình trạng ứ dịch nếu có.
- Thuốc ức chế
SGLT2:
Thuốc ức chế SGLT2 nên được chỉ định ở bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhẹ giúp giảm
nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch. Nghiên cứu gần đây cho thấy
empagliflozin có hiệu quả làm giảm nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch. Dữ
liệu ban đầu của nghiên cứu với dapagliflozin cũng cho kết quả tương tự ở những
bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ hoặc bảo tồn. Chưa có dữ liệu với
các thuốc ức chế SGLT2 khác.
- Chất ức chế
thụ thể angiotensin-neprilysin: Có thể cân nhắc chỉ định giúp giảm làm giảm
nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch.
- Thuốc ức chế
men chuyển (ACE-I): Có thể cân nhắc sử dụng. Nhiều trong số những bệnh nhân
suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm nhẹ có kèm theo bệnh động mạch
vành, tăng huyết áp hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ
tim. Trong những trường hợp này, ACE-I có thể mang lại lợi ích.
- Thuốc ức chế
thụ thể angiotensin II (ARB): Tương tự như thuốc ức chế men chuyển, ARB có
thể được cân nhắc chỉ định để điều trị các bệnh tim mạch đồng mắc.
- Thuốc chẹn
beta giao cảm: Có thể cân nhắc chỉ định ở những bệnh nhân phù hợp (tần số tim
nhanh, bệnh mạch vành kèm theo…).
- Thuốc đối
kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA): Là một thuốc có tác
dụng lợi tiểu nhẹ, MRA có thể được cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân suy tim với
phân suất tống máu thất trái giảm nhẹ.
3.2. Điều trị bằng
thiết bị
ICD: Ở bệnh nhân
suy tim PSTM giảm nhẹ, chỉ cân nhắc ICD khi có chỉ định dự phòng thứ phát đột tử
do tim. Ngược lại, hiện chưa có bằng chứng dùng ICD cho mục tiêu dự phòng tiên
phát.
CRT: Hiện tại
cũng không đủ bằng chứng ủng hộ điều trị CRT cho bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhẹ.
Chúng ta chỉ xem xét cho bệnh nhân nếu bệnh nhân cần đặt máy tạo nhịp và khả
năng phải tạo nhịp thất > 40% thời gian.
4.
Điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%)
- Tôn trọng các biện
pháp chung như đã đề cập ở các phần trên.
- Tìm và xử trí
nguyên nhân, các bệnh đồng mắc tim mạch và ngoài tim mạch ở người bệnh. Đặc biệt,
bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu bảo tồn có tăng huyết áp cần kiểm soát
chặt chẽ, đạt đích điều trị. Bệnh nhân có kèm theo rung nhĩ cần chú ý các tiếp
cận xử trí rung nhĩ tối ưu theo khuyến cáo.
- Lợi tiểu (đặc biệt
lợi tiểu quai) được chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng ứ huyết để làm giảm triệu
chứng.
- Thuốc ức chế thụ thể
SGLT2 nên được chỉ định ở bệnh nhân suy tim PSTM bảo tồn nhằm làm giảm nguy cơ
nhập viện và tử vong tim mạch. Cũng giống như ở nhóm suy tim có phân suất tống
máu giảm nhẹ, empagliflozin có những dữ liệu cho thấy giảm nhập viện do suy tim
và tử vong tim mạch, dapagliflozin cũng cho kết quả ban đầu tương tự.
- Các thuốc ức chế
men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta giao cảm, MRA, ARNI có thể được cân nhắc
chỉ định ở những người bệnh phù hợp.
5.
Phòng ngừa tiên phát suy tim ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ phát triển suy tim
- Điều trị tăng huyết
áp được khuyến cáo nhằm phòng ngừa hoặc làm chậm khởi phát suy tim, và phòng ngừa
nhập viện vì suy tim.
- Điều trị với statin
được khuyến cáo ở bệnh nhân nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch hoặc đã có bệnh tim mạch
nhằm phòng ngừa hoặc làm chậm khởi phát suy tim và phòng ngừa nhập viện vì suy
tim.
- Các thuốc ức chế thụ
thể SGLT2 (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin) được khuyến cáo ở bệnh
nhân đái tháo đường có nguy cơ cao bệnh tim mạch hoặc ở bệnh nhân có bệnh tim mạch
nhằm phòng ngừa nhập viện vì suy tim.
- Tránh lối sống tĩnh
tại, béo phì, ngưng hút thuốc lá, hạn chế uống rượu bia quá mức được khuyến
cáo để phòng ngừa hoặc làm chậm khởi phát suy tim.
III. CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP
1.
Định nghĩa suy tim cấp
Suy tim cấp là bệnh
lý đặc trưng bởi các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng của suy tim tiến triển nhanh
chóng hoặc có thể diễn tiến một cách từ từ nhưng khiến người bệnh cần hỗ trợ y
tế khẩn cấp hoặc cần nhập viện điều trị cấp cứu hoặc cần khám chữa bệnh sớm.
Suy tim cấp có thể là bệnh cảnh suy tim xuất hiện lần đầu hoặc do tiến triển xấu
đi của suy tim mạn tính.
2.
Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp
2.1. Bảy nguyên nhân
hay gặp nhất của suy tim cấp:
- Hội chứng động mạch
vành cấp.
- Tăng huyết áp cấp cứu.
- Rối loạn nhịp tim
(rối loạn nhịp nhanh và rối loạn nhịp chậm).
- Nguyên nhân cơ học
(hở van tim cấp, thủng thành tim…).
- Tắc động mạch phổi.
- Nhiễm trùng.
- Chèn ép tim.
2.2. Các yếu tố thúc
đẩy:
- Bệnh lý tại tim:
viêm cơ tim cấp, lóc tách thành động mạch chủ…
- Các bệnh lý ngoài
tim: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận cấp, thiếu máu, bệnh chuyển hoá (cường
giáp, suy giáp, nhiễm ceton máu do tiểu đường, suy thượng thận), thai kỳ và bất
thường chu sinh.
- Các yếu tố khác: chế
độ ăn (ăn nhiều muối, lượng nước uống vào tăng), không tuân thủ điều trị (ngưng
thuốc hoặc thay đổi liều thuốc), do thuốc và độc chất (thuốc kháng viêm
nonsteroid, corticoid, thuốc ức chế co bóp cơ tim, hoá chất độc trên tim, rượu,
chất kích thích) và các tổn thương tim do thầy thuốc gây ra khi làm can thiệp
tim.
3.
Chẩn đoán suy tim cấp
Chẩn đoán suy tim cấp
dựa vào kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng.
3.1. Lâm sàng:
Các dấu hiệu và triệu
chứng lâm sàng của suy tim cấp thường gặp gồm: khó thở, mệt mỏi, ăn kém, sụt
hoặc tăng cân và tiểu ít. Người bệnh cần được đánh giá lâm sàng theo các triệu
chứng sung huyết và tình trạng giảm tưới máu như sau:
- Các triệu chứng
sung huyết: khó thở khi nằm, phù phổi, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, gan
to, cổ trướng và phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính.
- Tình trạng giảm tưới
máu: thay đổi tri giác, đầu chi lạnh và ẩm, tụt huyết áp, thiểu niệu và giảm chức
năng thận.
3.2. Cận lâm sàng:
Các xét nghiệm cận
lâm sàng góp phần chẩn đoán xác định, tìm hiểu nguyên nhân và tiên lượng
suy tim cấp. Các xét nghiệm bao gồm:
- Các xét nghiệm nên
làm: điện tim, siêu âm tim, troponin, peptide bài niệu (BNP hoặc NT-proBNP),
creatinin, điện giải đồ và tình trạng sắt huyết thanh.
- Các xét nghiệm cân
nhắc chỉ định gồm: X-quang tim phổi thẳng, siêu âm phổi.
- Các xét nghiệm khác
được chỉ định tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng: D-dimer, TSH, procalcitonin, lactat,
bão hoà Oxy, khí máu.
Hình
6. Lưu đồ chẩn đoán xác định suy tim cấp
a: Xét nghiệm
cơ bản gồm troponin, creatinine máu, điện giải đồ, TSH, chức năng gan, D-dimer
khi nghi ngờ tắc động mạch phổi và procalcitonin khi nghi ngờ nhiễm trùng, khí
máu động mạch nếu có suy hô hấp và lactate máu nếu có giảm tưới máu cơ quan.
b: Cận lâm
sàng đặc biệt khác gồm: chụp động mạch vành nếu nghi ngờ hội chứng động mạch
vành cấp, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có cản quang nếu nghĩ đến tắc động mạch
phổi.
c: Giá trị chẩn
đoán suy tim cấp của NT-proBNP khi >450 pg/mL nếu < 55 tuổi; > 900
pg/mL nếu từ 55 đến 75 tuổi; >1.800 pg/mL nếu >75 tuổi.
4.
Điều trị suy tim cấp
4.1. Mục tiêu điều trị
suy tim cấp:
- Giai đoạn cấp: xác
định nguyên nhân suy tim cấp, giảm triệu chứng, cải thiện sung huyết và tưới
máu tạng, phục hồi ôxy, hạn chế tổn thương tạng (tim, thận, gan, ruột…) và
phòng ngừa huyết khối.
- Giai đoạn bán cấp:
xác định nguyên nhân suy tim cấp, cải thiện triệu chứng và dấu hiệu suy tim, hạn
chế tổn thương tạng, phòng ngừa huyết khối.
- Trước khi ra viện
và theo dõi lâu dài: cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống, cải thiện
sung huyết hệ thống, phòng ngừa tái nhập viện sớm, cải thiện tử vong.
4.2. Nguyên tắc chung
trong điều trị suy tim cấp:
- Điều trị càng sớm
càng tốt: tại thời điểm nhập viện, xử trí ngay nếu người bệnh cần hỗ trợ thông
khí, tuần hoàn hoặc tiêm/truyền thuốc cấp cứu. Sau đó người bệnh được bắt đầu điều
trị đặc hiệu theo nguyên nhân hoặc các biện pháp điều trị chuyên biệt theo các
bệnh cảnh lâm sàng khác nhau.
- Xác định sớm nguyên
nhân và các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp: tốt nhất trong vòng 60 - 120 phút
kể từ khi người bệnh nhập viện.
- Điều trị dựa theo
các dấu hiệu/triệu chứng lâm sàng và bệnh cảnh lâm sàng.
- Theo dõi sát tình
trạng lâm sàng và xét nghiệm trong quá trình điều trị để thay đổi phác đồ xử
trí kịp thời.
4.3. Những tình huống
cần chuyển người bệnh đến đơn vị hồi sức hoặc chăm sóc tim mạch đặc biệt:
- Bệnh nhân cần đặt nội
khí quản hoặc có nguy cơ phải đặt nội khí quản.
- Dấu hiệu/triệu chứng
của giảm tưới máu mô.
- SpO2 < 90% (dù
đang hỗ trợ bằng liệu pháp ôxy).
- Co kéo các cơ hô hấp
hoặc tần số thở > 25 chu kì/phút
- Tần số tim < 40
hoặc > 130 chu kì/phút
- Huyết áp tâm thu động
mạch < 90 mmHg
4.4. Các biện pháp điều
trị cụ thể:
■ Oxy liệu
pháp
- Chỉ định thở ôxy
khi SpO2 < 90% hoặc PaO2 < 60 mmHg.
- Thông khí không xâm
nhập áp lực dương: giúp cải thiện suy hô hấp, tăng oxy hoá máu, giảm PaCO2 và cải
thiện pH máu được chỉ định khi thở ôxy kính mũi hoặc mask túi không đáp ứng.
- Đặt nội khí quản và
thở máy xâm nhập: khi người bệnh suy hô hấp tiến triển không đáp ứng với ôxy liệu
pháp hoặc không đáp ứng với thở máy không xâm nhập áp lực dương.
■ Thuốc lợi
tiểu
- Thuốc lợi tiểu quai
furosemid là nền tảng trong điều trị suy tim sung huyết. Thuốc lợi tiểu quai
nên được sử dụng đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán suy
tim.
- Liều khởi đầu furosemid
tĩnh mạch nên tương đương 1 - 2 lần liều uống hàng ngày trước khi nhập viện đối
với người đang dùng lợi tiểu đường uống. Nếu người bệnh chưa dùng furosemid thì
nên khởi đầu bằng liều 20 - 40 mg tiêm tĩnh mạch. Cần đánh giá natri niệu sau 2
giờ hoặc tổng lượng nước tiểu sau 6 giờ để điều chỉnh liều lượng thuốc lợi tiểu
quai cho phù hợp (xem hình 7). Tránh dùng lợi tiểu quai liều quá cao vì có thể
dẫn đến tổn thương thận cấp và kháng lợi tiểu.
- Truyền tĩnh mạch
liên tục không tốt hơn so với tiêm tĩnh mạch cách quãng lợi tiểu quai khi theo
dõi trong vòng 72 giờ các thông số lâm sàng như khó thở, mức độ sung huyết,
thay đổi cân nặng, thay đổi nồng độ NT-proBNP.
- Phối hợp lợi tiểu
quai với lợi tiểu khác như thiazid hoặc tolvaptan… để tăng hiệu quả của lợi tiểu
quai và cải thiện triệu chứng sung huyết.
Hình
7. Phác đồ sử dụng lợi tiểu trong điều trị suy tim cấp
a: Liều tối đa
hàng ngày của lợi tiểu quai (tĩnh mạch) thường 400 - 600 mg, có thể lên đến
1.000 mg ở bệnh nhân suy chức năng thận nặng.
b: Điều trị kết
hợp thêm vào với lợi tiểu quai các thuốc lợi tiểu tác động ở những vị trí khác
nhau trên thận.
C: Có, K: Không
■ Thuốc dãn mạch
- Thuốc dãn mạch đường
tĩnh mạch chỉ nên được chỉ định trong trường hợp suy tim cấp do cơn tăng huyết
áp hoặc suy tim cấp có huyết áp tâm thu ≥ 110 mmHg. Trong các trường hợp khác,
vai trò của thuốc dãn mạch không tốt hơn so với điều trị thường quy bằng lợi tiểu
quai đường tĩnh mạch.
- Cần theo dõi huyết
áp, tình trạng lâm sàng khi sử dụng thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch.
■ Thuốc tăng
co bóp cơ tim và thuốc tăng co mạch
- Mục đích sử dụng: cải
thiện tưới máu các cơ quan, nâng huyết áp.
- Thuốc tăng co bóp
cơ tim và thuốc tăng co mạch được xem xét chỉ định trong thời gian ngắn.
- Nên chỉ định thuốc
sớm khi người bệnh có tụt huyết áp hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu mô trong
khi đủ khối lượng tuần hoàn.
- Không chỉ định thường
quy các thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc tăng co mạch. Mặt khác sử dụng
các thuốc này trong thời gian dài có thể làm tăng nguy cơ gây tổn thương cơ
tim.
- Nên sử dụng liều thấp
thuốc tăng co bóp cơ tim kết hợp với thuốc tăng co mạch hơn là tăng liều đơn độc
một thuốc.
- Noradrenalin có thể
ưu thế hơn so với dopamin trong trường hợp sốc tim.
Bảng
8. Liều lượng thuốc tăng co bóp cơ tim và tăng co mạch trong suy tim cấp
|
Thuốc
|
Tốc độ truyền
|
|
Dobutamine
|
2 - 20 µg/kg/min (beta+)
|
|
Dopamine
|
3 - 5 µg/kg/min; inotropic (beta+)
>5 µg/kg/min: inotropic (beta+),
vasopressor (alpha+)
|
|
Milrinone
|
0,375 - 0,75 µg/kg/min
|
|
Norepinephrine
|
0,2 - 1,0 µg/kg/min
|
|
Epinephrine
|
0,05 - 0,5 µg/kg/min
|
Chú thích: beta+:
tác động lên thụ thể beta; alpha+: tác động lên thụ thể alpha;
inotropic:
tăng
co bóp cơ tim; vasopressor: tăng co mạch.
■ Digoxin
- Chỉ định khi bệnh
nhân suy tim cấp có rung nhĩ đáp ứng tần số thất nhanh (>110 CK/phút).
- Liều lượng: nếu bệnh
nhân chưa sử dụng digoxin trước đó thì có thể tiêm luôn tĩnh mạch 0,25 - 0,5mg
digoxin. Nếu bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh nội khoa kèm theo (ví dụ bệnh thận
mạn tính) thì cân nhắc dùng liều digoxin thấp hơn.
■ Morphin
- Không sử dụng
morphin thường quy trong điều trị suy tim cấp do thuốc làm tăng nguy cơ thở máy
xâm nhập, tăng nguy cơ tử vong tại viện và tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên
nhân.
- Morphin chỉ nên cân
nhắc chỉ định trong trường hợp người bệnh khó thở hoặc đau nhiều và
không cải thiện bằng các phương pháp điều trị khác.
■ Hỗ trợ tuần
hoàn cơ học ngắn ngày
- Các biện pháp hỗ trợ
cơ học ngắn ngày gồm: ECMO, IABP, LVAD… được chỉ định như là biện pháp bắc cầu
nối chờ các can thiệp tích cực hơn hoặc chờ cơ tim hồi phục.
- Được chỉ định trong
trường hợp sốc tim hoặc suy tim nặng kém đáp ứng với các biện pháp điều trị
nội khoa thường quy.
■ Thay thế thận
- Siêu lọc thận
(CRRT: continuous renal replacement therapy) không khuyến cáo thường quy,
thường được chỉ định khi không đáp ứng với điều trị lợi tiểu, tăng kali máu nặng
(> 6,5 mmol/L), toan máu nặng (pH < 7,2), urea > 25 mmol/L và
creatinine máu > 300 umol/L.
■ Phòng ngừa
thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
- Dự phòng thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc các thuốc chống
đông khác trừ khi có chống chỉ định hoặc không cần thiết (bệnh nhân đang dùng
thuốc chống đông đường uống).
■ Điều trị phẫu
thuật hoặc can thiệp: nên được xem xét khi:
- Hội chứng động mạch
vành cấp có biến chứng cơ học (hở van hai lá cấp, thủng tim, thủng vách liên thất):
bắc cầu mạch vành đồng thời sửa chữa biến chứng cơ học.
- Hở van tim cấp: sửa
van hoặc thay van tim nhân tạo.
- Hẹp van hai lá
khít: nong van hai lá bằng bóng qua da.
- Hẹp van động mạch
chủ nặng: thay van ĐMC qua da hoặc nong van ĐMC tạm thời trong lúc chờ thay
van.
- Rối loạn nhịp chậm:
đặt máy tạo nhịp tạm thời.
■ Đánh giá
trước khi ra viện và kế hoạch điều trị sau khi ra viện
- Điều trị nội khoa tối
ưu đóng vai trò quan trọng trong cải thiện tiên lượng gần ở người bệnh suy tim
cấp.
- Khởi trị SGLT2i sớm
cho các bệnh nhân suy tim cấp giai đoạn ổn định trước khi ra viện kèm hoặc
không kèm đái tháo đường được chứng minh giảm sớm tổng biến cố tim mạch gồm tử
vong, suy tim và cải thiện thang điểm chất lượng cuộc sống.
- Khởi trị ARNI
(sacubitril/valsartan) ở các bệnh nhân suy tim cấp có phân suất tống máu giảm
giai đoạn ổn định trước khi ra viện được chứng minh giảm NT-proBNP.
- Xem xét khởi trị sớm
chẹn beta giao cảm giao cảm với liều lượng thấp khi lâm sàng không còn các dấu
hiệu sung huyết.
- Có kế hoạch hẹn
khám lại sớm (sau 1- 2 tuần) đối với bệnh nhân suy tim cấp sau khi ra viện để
đánh giá lại các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim, tình trạng sung huyết,
huyết áp, tần số tim cũng như làm các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận,
điện giải đồ và có thể peptide lợi tiểu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Khuyến cáo chẩn
đoán và điều trị suy tim 2021 của Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC 2021).
2. Khuyến cáo cập nhật
chẩn đoán và điều trị suy tim 2022 của Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường Môn
Tim Mạch Học Hoa Kỳ/Hội suy tim Hoa Kỳ (AHA/ACC/HFSA 2022).
3. Khuyến cáo cập nhật
chẩn đoán và điều trị suy tim 2022 của Hội Tim Mạch Học Việt Nam (VNHA
2022).