QUY ĐỊNH
VỀ TRÌNH TỰ, THỦ TỤC VÀ
MỨC HỖ TRỢ KHÁM, CHỮA BỆNH CHO NGƯỜI NGHÈO TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HẬU GIANG
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 16/2015/QĐ-UBND ngày 25 tháng 4 năm 2015
của Ủy ban nhân dân tỉnh Hậu Giang)
Chương
I
QUY ĐỊNH
CHUNG
Điều
1. Phạm vi điều chỉnh
Quy
định này quy định về trình tự, thủ tục và mức hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo trên địa bàn tỉnh Hậu Giang.
Điều
2. Đối tượng áp dụng
1. Đối tượng được hỗ
trợ khám, chữa bệnh theo quy định này là người có hộ khẩu thường trú trên địa
bàn tỉnh Hậu Giang, gồm:
a.
Người thuộc hộ nghèo theo quy định hiện hành của Thủ tướng Chính phủ về chuẩn hộ nghèo.
b. Đồng bào dân tộc
thiểu số đang sinh sống ở xã, phường, thị trấn thuộc vùng khó khăn theo quy
định tại Quyết định số 1049/QĐ-TTg ngày 26 tháng 6 năm 2014 của Thủ tướng Chính
phủ ban hành Danh mục các đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn.
c. Người thuộc diện
được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật và người đang
được nuôi dưỡng tại các cơ sở bảo trợ xã hội của Nhà nước.
d. Người mắc bệnh ung thư,
chạy thận nhân tạo, mổ tim gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi
trả viện phí.
2. Cơ sở y tế của Nhà
nước thực hiện hoạt động hỗ trợ theo Quy định này là các Bệnh viện từ tuyến huyện trở lên, bao gồm: Bệnh viện đa khoa
huyện, thị xã, thành phố; Bệnh viện đa khoa khu vực, Bệnh viện đa khoa
tỉnh, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh (sau đây viết tắt là Bệnh viện công lập).
Điều
3. Nguyên tắc hỗ trợ
1. Quỹ khám, chữa bệnh
cho người nghèo (sau đây viết tắt là Quỹ) hỗ trợ cho các đối tượng tại Khoản 1
Điều 2 của Quy định này khi vào điều trị nội trú tại các Bệnh viện công lập.
2. Người bệnh thuộc
đối tượng thụ hưởng của nhiều chế độ, chính sách từ các nguồn kinh phí khác
nhau nhưng có cùng nội dung hỗ trợ thì chỉ được hưởng một mức hỗ trợ cao nhất.
3. Quỹ không hỗ trợ
người bệnh trong các trường hợp sau:
a. Khám, chữa bệnh
ngoại trú.
b. Tự lựa chọn cơ sở
khám, chữa bệnh (trái tuyến, vượt tuyến) hoặc khám, chữa bệnh theo yêu cầu (trừ
trường hợp cấp cứu).
c.
Người bệnh cố ý tự tử; tự gây thương tích; do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.
d. Không nộp đủ giấy
tờ theo quy định.
Chương
II
NHỮNG QUY
ĐỊNH CỤ THỂ
Điều
4. Các chế độ hỗ trợ
1. Hỗ trợ tiền ăn cho
các đối tượng tại Điểm a và b, Khoản 1 Điều 2 của Quy định này khi điều trị nội
trú tại các Bệnh viện công lập với mức 3% mức lương
tối thiểu chung/người bệnh/ngày. Thời gian hỗ trợ không quá 20 ngày/đợt điều
trị.
2. Hỗ trợ tiền đi lại
từ nhà đến Bệnh viện, từ Bệnh viện về nhà và chuyển Bệnh viện cho các đối tượng
tại Điểm a và b, Khoản 1 Điều 2 của Quy định này
khi điều trị nội trú tại các Bệnh viện công lập, các trường hợp cấp cứu,
tử vong hoặc bệnh quá nặng và người nhà có nguyện vọng đưa về nhà nhưng không
được bảo hiểm y tế hỗ trợ.
Khoảng cách tối thiểu
làm cơ sở hỗ trợ tính từ nhà đến Bệnh viện hoặc ngược lại là 05 km. Bệnh viện
trực tiếp thanh toán xác định và chịu trách nhiệm về số km mà các đối tượng phải di chuyển trên quãng đường từ nhà đến Bệnh
viện và ngược lại.
a. Trường hợp sử dụng
phương tiện vận chuyển của Bệnh viện: thanh toán chi phí vận chuyển cả chiều đi
và về cho Bệnh viện chuyển người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo
khoảng cách vận chuyển và giá xăng tại thời điểm sử dụng và các chi phí cầu,
phà, đường bộ khác (nếu có). Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển
trên một phương tiện thì mức thanh toán chỉ được tính như đối với vận chuyển
một người bệnh.
b. Trường hợp không sử
dụng phương tiện vận chuyển của Bệnh viện: thanh toán chi phí vận chuyển một
chiều đi cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km cho một chiều đi tính theo
khoảng cách vận chuyển và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Bệnh viện chỉ định
chuyển bệnh nhân thanh toán chi phí vận chuyển cho người bệnh, sau đó thanh toán
với Quỹ.
3. Hỗ trợ một phần chi
phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế mà các đối tượng quy định tại Điểm a, b và c,
Khoản 1 Điều 2 của Quy định này phải đồng chi trả theo quy định của Luật Bảo
hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn Luật đối với phần người bệnh phải đồng chi
trả từ 100.000 đồng trở lên:
a. Nếu mắc các bệnh
không thuộc quy định tại Điểm d, Khoản 1 Điều 2 của Quy định này: mức hỗ trợ
bằng 50% số tiền người bệnh phải đồng chi trả cho một đợt khám, chữa bệnh.
b. Nếu mắc các bệnh
thuộc quy định tại Điểm d, Khoản 1 Điều 2 của Quy định này: mức hỗ trợ bằng 50%
số tiền người bệnh phải đồng chi trả cho một đợt khám, chữa bệnh nhưng tối đa
không vượt quá 10.000.000 đồng/đợt khám, chữa bệnh và hỗ trợ không quá 04 lần/người/năm.
4. Tùy theo khả năng
tài chính của Quỹ mức hỗ trợ thanh toán một phần chi phí khám, chữa bệnh của các đối tượng quy định tại Điểm d, Khoản 1
Điều 2 của Quy định này:
a. Đối với đối tượng
có bảo hiểm y tế: mức hỗ trợ bằng 30% số tiền người
bệnh phải đồng chi trả từ 100.000 đồng trở lên cho một đợt khám, chữa bệnh
nhưng tối đa không vượt quá 10.000.000 đồng/đợt khám, chữa bệnh và hỗ trợ không
quá 04 lần/người/năm.
b.
Đối với đối tượng không có bảo hiểm y tế: mức hỗ trợ bằng 30% số tiền người bệnh phải chi trả cho Bệnh viện công lập từ
1.000.000 đồng trở lên cho một đợt khám, chữa bệnh nhưng tối đa không vượt quá
10.000.000 đồng/đợt khám, chữa bệnh và hỗ trợ không quá 04 lần/người/năm.
Điều
5. Hồ sơ hỗ trợ khám, chữa bệnh
1. Đối với đối tượng
được hỗ trợ, hồ sơ gồm:
a. Đơn đề nghị hỗ trợ
chi phí khám, chữa bệnh (đính kèm mẫu số 01).
b. Bản sao thẻ bảo
hiểm y tế còn giá trị sử dụng. Trường hợp chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì
sử dụng một trong các giấy tờ sau:
Giấy xác nhận là người
nghèo thuộc hộ nghèo hoặc Giấy chứng nhận là người dân tộc thiểu số đang sinh
sống ở xã, phường, thị trấn thuộc vùng khó khăn theo quy định tại Quyết định số
1049/QĐ-TTg ngày 26 tháng 6 năm 2014 của Thủ
tướng Chính phủ, do Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn cấp (đối với
các đối tượng tại Điểm a và b, Khoản 1 Điều 2 của Quy định này); Giấy xác nhận
người thuộc diện được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật do Ủy ban nhân dân xã,
phường, thị trấn cấp hoặc Giấy xác nhận của cơ sở bảo trợ xã hội là đối
tượng đang được nuôi dưỡng tại các cơ sở bảo trợ xã hội của Nhà nước (đối với
các đối tượng tại Điểm c, Khoản 1 Điều 2 của Quy định này).
c. Bản sao: Giấy chứng
minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có dán ảnh, Giấy khai sinh (trong trường
hợp chưa được cấp giấy chứng minh nhân dân); Sổ hộ khẩu; Giấy chuyển viện đối
với trường hợp chuyển tuyến chuyên môn điều trị; Giấy ra viện.
Đối tượng phải mang
bản chính để người tiếp nhận kiểm tra, đối chiếu.
d. Giấy xác nhận của
chính quyền địa phương về hoàn cảnh khó khăn (đối với các đối tượng tại Điểm d,
Khoản 1 Điều 2 của Quy định này).
e. Người bệnh điều trị
tại các Bệnh viện trong tỉnh và Bệnh viện ngoài tỉnh hoặc Bệnh viện tuyến Trung
ương, ngoài các giấy tờ nêu tại Điểm a, b, c, d, Khoản 1 Điều này thì phải có
thêm:
- Biên lai thu tiền
phí, lệ phí (bản gốc).
- Hóa đơn người bệnh
phải mua vật tư y tế để điều trị (nằm trong danh mục bảo hiểm y tế thanh toán).
Quỹ thanh toán phần đồng chi trả, chứng từ thanh toán là hóa đơn có chứng thực.
- Bản sao Bảng kê chi
phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú (mẫu số 02/BV kèm theo Quyết định 3455/QĐ-BYT ngày
16 tháng 9 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế
sửa đổi, bổ sung Quyết định số 517/QĐ-BYT ngày 23 tháng 02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu Bảng kê chi phí
khám, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở
khám, chữa bệnh) của người bệnh do Bệnh viện nơi điều trị xác nhận.
2.
Đối với Bệnh viện thực hiện hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh, hồ sơ gồm:
a. Hồ sơ do đối tượng
được hỗ trợ cung cấp theo quy định tại Khoản 1 Điều này.
b. Lệnh điều xe và hóa
đơn tiền xăng, vé cầu, phà, đường bộ (nếu chuyển viện bằng xe ô tô của Bệnh
viện).
c.
Bảng kê chi tiết hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo (đính kèm mẫu số 02) có chữ ký hoặc điểm chỉ trực
tiếp của người nhận tiền.
Trường hợp bệnh nhân
điều trị tại Bệnh viện thực hiện hỗ trợ, có thêm: Bản sao Bảng kê chi phí khám
bệnh, chữa bệnh nội trú (mẫu số 02/BV kèm theo Quyết định 3455/QĐ-BYT ngày 16
tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế) của bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện.
Điều
6. Trình tự thực hiện hỗ trợ khám, chữa bệnh
1. Trách nhiệm tiếp
nhận hồ sơ, phê duyệt và thanh toán hỗ trợ:
a.
Các đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 2 của Quy định này khi điều trị nội trú tại các Bệnh viện công lập trong tỉnh thì Bệnh viện
nơi đối tượng điều trị có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, phê duyệt và thanh toán
các khoản hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh (bao gồm tiền ăn, chi phí đi lại và
một phần chi phí khám, chữa bệnh).
b.
Các đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 2 của Quy định này khi điều trị nội trú tại các Bệnh viện ngoài tỉnh và Bệnh viện tuyến
Trung ương thì Bệnh viện đa khoa huyện, thị xã, thành phố, Bệnh viện đa khoa
khu vực, nơi các đối tượng được hỗ trợ có đăng ký hộ khẩu thường trú sẽ có
trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, phê duyệt và thanh toán các khoản hỗ trợ chi phí
khám, chữa bệnh (bao gồm tiền ăn, chi phí đi lại và một phần chi phí khám, chữa
bệnh).
2. Thời hạn giải quyết
hồ sơ:
a.
Đối với những trường hợp điều trị tại các Bệnh viện công lập trong tỉnh: được thực hiện ngay sau khi đối tượng được ra viện và nộp
đầy đủ các giấy tờ theo quy định.
b. Đối với những trường
hợp điều trị tại các Bệnh viện ngoài tỉnh và Bệnh viện tuyến Trung ương: được
thực hiện trong thời gian 10 (mười) ngày làm việc, kể từ khi đối tượng nộp đầy
đủ các giấy tờ theo quy định.
3. Trình tự, cách thức
thực hiện:
a. Đối tượng nộp hồ sơ
tại Bệnh viện thực hiện hỗ trợ (Phòng Kế toán - Tài chính hoặc Kế toán - Tài
vụ).
b.
Phòng Kế toán - Tài chính hoặc Kế toán - Tài vụ có trách nhiệm kiểm tra, thẩm định hồ sơ, nếu hồ sơ đề nghị hỗ trợ chưa đầy đủ
theo quy định phải có trách nhiệm hướng dẫn
đối tượng cung cấp đầy đủ, trình lãnh đạo Bệnh viện phê duyệt và thanh toán hỗ trợ cho đối tượng trong thời gian
quy định tại Khoản 2 Điều này.
Chương
III
TỔ CHỨC THỰC
HIỆN
Điều
7. Trách nhiệm tổ chức thực hiện
1. Ban Quản lý Quỹ
khám, chữa bệnh cho người nghèo của tỉnh:
a.
Tổ chức triển khai, hướng dẫn; kiểm tra, giám sát việc thực hiện Quy định về trình tự, thủ tục và mức hỗ trợ khám, chữa bệnh cho
người nghèo trên địa bàn tỉnh; báo cáo định
kỳ, đột xuất theo yêu cầu của Ủy ban nhân dân tỉnh và các bộ, ngành liên
quan.
b. Tạm ứng kinh phí
theo quý cho các Bệnh viện trước ngày 25 của tháng cuối quý trước để hoạt động
cho quý sau.
c. Báo cáo quyết toán
kinh phí hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo theo định kỳ (quý, năm) về cơ
quan có thẩm quyền theo đúng quy định.
2. Sở Y tế:
a. Tổ chức, quản lý và
điều hành Quỹ theo quyết định của Ủy ban nhân dân tỉnh.
b. Lập dự toán ngân
sách Quỹ và kinh phí quản lý Quỹ gửi Sở Tài chính thẩm định.
c. Hằng năm, chủ trì,
phối hợp với các cơ quan có liên quan tổng hợp tình hình thành lập và hoạt động
của Quỹ trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh gửi Bộ Y tế để tổng hợp, báo cáo
Thủ tướng Chính phủ.
3. Sở Tài chính:
Trên
cơ sở dự toán kinh phí về khám, chữa bệnh cho người nghèo do Sở Y tế xây dựng, căn cứ
vào khả năng cân đối của ngân sách địa phương, Sở Tài chính thẩm định dự
toán ngân sách Quỹ và kinh phí cho quản lý Quỹ trình Ủy ban nhân dân tỉnh xem
xét, quyết định trình Hội đồng nhân dân tỉnh phê duyệt.
4. Sở Lao động -
Thương binh và Xã hội:
a. Chỉ đạo, tổ chức
thực hiện mua và cấp thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng thuộc hộ nghèo, hộ dân tộc
thiểu số, đối tượng bảo trợ xã hội.
b.
Theo dõi, kiểm tra sự biến động của các đối tượng thụ hưởng chính sách hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo trên địa bàn tỉnh
để có sự điều chỉnh kịp thời.
5. Ban Dân tộc tỉnh:
Phối hợp với Sở Lao
động - Thương binh và Xã hội, Sở Y tế kiểm tra, giám sát việc mua, cấp thẻ bảo
hiểm y tế và việc hỗ trợ khám, chữa bệnh cho các đối tượng thụ hưởng.
6. Bảo hiểm xã hội
tỉnh:
a. Phối hợp với Sở Lao
động - Thương binh và Xã hội, Ban Dân tộc tỉnh tổ chức in ấn, phát hành thẻ
chính xác, kịp thời và đầy đủ.
b.
Hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh cho các đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế theo đúng chế độ quy định.
7. Ủy ban nhân dân
huyện, thị xã, thành phố:
a. Chỉ đạo các phòng, ban
chức năng chuyên môn, Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn tổ chức điều
tra, lập danh sách, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng thụ hưởng tại Quy định
này chính xác, kịp thời và đầy đủ.
b. Chỉ đạo cơ quan
thông tin đại chúng tuyên truyền, phổ biến sâu rộng chính sách hỗ trợ khám, chữa
bệnh cho người nghèo theo Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg ngày 01 tháng 3 năm 2012
của Thủ tướng Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg
ngày 15 tháng 10 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ về khám, chữa bệnh cho người
nghèo và Quy định này đến người dân tại địa phương.
8. Đề nghị Ủy ban Mặt
trận Tổ quốc Việt Nam tỉnh:
a. Phối hợp với chính
quyền các cấp tuyên truyền, vận động Nhân dân tham gia bảo hiểm y tế, tiến tới
bảo hiểm y tế toàn dân.
b. Phối hợp với các
sở, ban, ngành liên quan giám sát tình hình thực hiện hỗ trợ khám, chữa bệnh
cho người nghèo trên địa bàn tỉnh.
9. Các Bệnh viện công
lập trên địa bàn tỉnh:
a.
Mở tài khoản tiền gửi tại Kho bạc Nhà nước để tiếp nhận kinh phí hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo.
b.
Thực hiện hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo đúng Quy định này; lưu trữ hồ sơ, chứng từ tại đơn vị theo quy
định hiện hành.
c. Bệnh viện phải
quyết toán kinh phí khám, chữa bệnh cho người nghèo hàng quý với Quỹ trước ngày
15 của tháng đầu quý sau.
d. Quản lý, sử dụng,
hạch toán thực hiện theo quy định tại Quyết định số 19/2006/QĐ-BTC ngày 30 tháng 3 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Tài chính về
việc ban hành chế độ kế toán hành chính sự nghiệp; Thông tư số
185/2010/TT-BTC ngày 15 tháng 11 năm 2010 của Bộ
trưởng Bộ Tài chính hướng dẫn sửa đổi, bổ sung chế độ kế toán hành chính
sự nghiệp ban hành kèm theo Quyết định số 19/2006/QĐ-BTC
ngày 30 tháng 3 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Tài chính; các văn bản hướng
dẫn và mục lục ngân sách nhà nước hiện hành.
e. Niêm yết công khai
Quy định này để Nhân dân nắm được.
10. Đối tượng được
hưởng hỗ trợ:
Thực hiện đúng các quy
định có liên quan đến trách nhiệm đối tượng được hỗ trợ, đặc biệt là quy định
về hồ sơ đề nghị hỗ trợ tại Khoản 1 Điều 5 của Quy định này.
Điều
8. Điều khoản thi hành
1. Giao Sở Y tế chủ
trì, phối hợp với các sở, ban, ngành có liên quan tham mưu cho Ủy ban nhân dân
tỉnh trong việc, triển khai, theo dõi, kiểm tra và đôn đốc việc thực hiện Quy định
này.
2.
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc vượt thẩm quyền các cơ quan, đơn vị, tổ
chức và cá nhân có liên quan phản ánh về Sở Y tế; Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo để tổng hợp,
báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, quyết định./.
Mẫu số 01
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số:
/2015/QĐ-UBND ngày tháng 4 năm 2015 của Ủy ban
nhân dân tỉnh Hậu Giang)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập -Tự do - Hạnh phúc
----------------------
Kính gửi:……………………………………...
Tên tôi
là:……………………….. sinh ngày ….tháng …... năm ….….
Địa
chỉ:………………...………………Xã/phường/thị trấn…………...
huyện/thành
phố…………………….…..tỉnh Hậu Giang.
Điện
thoại:…...…………………………………………………………
Thuộc đối
tượng:……………………………………………………….
Mã số thẻ bảo
hiểm y tế:……………………………………………...
Căn cứ Quyết
định số /2015/QĐ-UBND ngày
tháng 4 năm 2015 của Ủy ban nhân dân tỉnh Hậu Giang ban hành Quy định về trình
tự, thủ tục và mức hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo trên địa bàn tỉnh Hậu
Giang;
Tôi bị mắc
bệnh:………………….……………..…………………….
Nơi điều
trị:……………………………………….…………………...
Thời gian điều
trị:………………………….…………...……………..
Tôi viết đơn này đề nghị Bệnh viện hỗ trợ cho tôi chi phí khám, chữa
bệnh theo Quy định về trình tự, thủ tục và mức hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người
nghèo trên địa bàn tỉnh Hậu Giang.
Tôi xin chân
thành cảm ơn./.
|
|
………ngày….. tháng…..năm ……
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 02
BẢNG KÊ CHI TIẾT HỖ TRỢ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA
BỆNH CHO NGƯỜI NGHÈO
(Ban hành kèm theo Quyết định số:
/2015/QĐ-UBND ngày tháng 4 năm 2015 của Ủy ban
nhân dân tỉnh Hậu Giang)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập -Tự do - Hạnh phúc
----------------------
|
Họ và tên
|
Thuộc đối tượng
|
Mắc bệnh
|
Hỗ trợ tiền đi lại
|
Hỗ trợ tiền ăn
|
Số tiền đồng chi trả từ 100.000đ trở lên đối
với người bệnh có BHYT và chi trả từ 1 triệu đồng trở lên đối với người bệnh
không có BHYT
|
Tiền mua vật tư y tế (phần người bệnh đồng
chi trả)
|
Tổng số tiền được nhận
|
Ký nhận
|
|
Số km
|
Định mức
|
Số tiền
|
Số ngày điều trị
|
Định mức
|
Số tiền
|
Tổng số
|
Quỹ hỗ trợ
|
Phần người bệnh phải chi trả
|
|
A
|
B
|
C
|
1
|
2
|
3=1x2
|
4
|
5
|
6=4x5
|
7=8+9
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu
|
Kế toán trưởng
|
Thủ trưởng đơn vị
|
Ghi chú:
- Đối với đối
tượng khám, chữa bệnh tại Bệnh viện Công lập trong tỉnh: cột 11 =3+6
- Đối với đối
tượng khám, chữa bệnh tại các Bệnh viện ngoại tỉnh và Bệnh viện tuyến Trung
ương: cột 11 = 3+6+8+10
- Cột 12: Người
nhận tiền phải ký và ghi rõ họ tên, nếu không biết chữ phải điểm chỉ.