Quyết định 1586/QĐ-BYT 2026 Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Xạ trị Tập 2

Chụp CT mô phỏng 4 chiều (4D-CT Simulation) là kỹ thuật sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính kết hợp hệ thống theo dõi chuyển động hô hấp nhằm thu được hình ảnh mô phỏng theo chu kỳ thở. Kỹ thuật này cho phép đánh giá biên độ và quỹ đạo chuyển động của khối u và cơ quan lành theo thời gian, từ đó xác định thể tích đích (ITV) chính xác hơn trong xạ trị. Kỹ thuật này đặc biệt cần thiết trong xạ trị các khối u di động theo chu kỳ hô hấp như u phổi, u gan, u thực quản...

Áp dụng cho tất cả trường hợp xạ trị cần kiểm soát nhịp thở, sự di động của cơ hoành, lồng ngực, ổ bụng.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Người bệnh dị ứng với thuốc cản quang.

- Người bệnh trẻ em yếu, nôn ói, mất ý thức hoặc không hợp tác.

- Người bệnh giảm mức lọc cầu thận.

5.1. Người thực hiện

- 01 Bác sỹ

- 02 Kỹ thuật viên

- 01 Kỹ sư

- 01 Điều dưỡng

5.2. Thuốc, hoá chất

- Thuốc cản quang đường tĩnh mạch (Iohexol 300 hoặc tương đương)

- Dung dịch natriclorua 0,9%

- Thuốc cấp cứu:

- Dung dịch tiêm truyền natriclorua 0,9%

- Adrenalin ống tiêm 1mg/mL

- Methylprednisolon ống tiêm 40mg

- Acid Tranexamic ống tiêm truyền 0,25g

- Diazepam ống tiêm 10mg/2mL hoặc 5mg/mL

- Dung dịch tiêm truyền manitol 20%

- Dung dịch tiêm truyền valproate 200mg/mL

- Dung dịch tiêm truyền diphenhydramin 10mg/mL

5.3. Thiết bị y tế

- Kim luồn có cánh 18–20G, Dây truyền dịch, Bơm tiêm thuốc cản quang (50mL hoặc 100 mL), Bông tẩm cồn

- Bút dạ đánh dấu

- Chì đánh dấu

- Găng tay y tế, Khẩu trang. Dung dịch rửa tay khử khuẩn

- Vật tư cấp cứu: Máy hút, dây hút, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, hệ thống thở oxy, bình oxy, dây oxy, mask thanh quản, monitoring, điện cực.

- Máy CT mô phỏng 4 chiều có tích hợp hệ thống ghi nhận tín hiệu hô hấp.

- Hệ thống laser định vị 3 chiều.

- Hệ thống kiểm soát di động: ABC, ép bụng, gating, tracking…

- Máy tiêm thuốc cản quang tự động.

- Hệ thống gọi người bệnh tự động và camera quan sát.

- Dụng cụ cố định tư thế

5.4. Người bệnh

- Kỹ thuật viên giải thích cho người bệnh, người nhà người bệnh trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, nguy cơ dị ứng thuốc có thể xảy ra.

- Người bệnh, người nhà người bệnh ký cam kết tiêm thuốc cản quang

- Kiểm tra họ tên, tuổi, địa chỉ, số hồ sơ người bệnh.

- Kiểm tra chẩn đoán, yêu cầu chỉ định về lát cắt.

- Đối chiếu các thiết bị cố định đi kèm người bệnh.

- Một số sự chuẩn bị trước cho người bệnh có thể như: nước uống, thụt tháo…

5.5. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Khoảng 15-30 phút

5.6. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng chụp mô phỏng

5.7. Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật, các yêu cầu của bác sỹ chỉ định.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật, bảng kiểm tương thích thuốc cản quang.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ KẾT QUẢ

- Hướng dẫn người bệnh nằm tư thế phù hợp với vùng cần điều trị và gắn thiết bị cố định (đã được thực hiện theo quy trình kỹ thuật cố định bằng mặt nạ nhiệt trong xạ trị, quy trình sử dụng dụng cụ bù mô trong xạ trị (nếu cần theo chỉ định của bác sỹ))

- Gắn hệ thống theo dõi hô hấp (gắn belt/marker hô hấp) vào thành ngực hoặc bụng.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch, kiểm tra hoạt động.

- Kiểm tra lại các tâm giả định (được đánh dấu chì) phải trùng khớp với tâm Laser, đánh dấu đường thở.

- Chụp scout scan và định vị vùng chụp.

- Chụp thì không tiêm thuốc cản quang (free-breathing).

- Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch theo liều chỉ định, tốc độ 2–3 mL/s, đuổi khí bằng nước muối sinh lý

- Chụp thì có thuốc cản quang.

- Chụp CT mô phỏng 4D đồng bộ tín hiệu hô hấp.

- Tháo thiết bị cố định, ngắt đường truyền và đưa người bệnh ra khỏi phòng chụp.

- Kết thúc quá trình chụp, chuyển thông tin qua kết nối sang máy chủ để hệ máy tính lập kế hoạch điều trị (TPS) có thể truy xuất dữ liệu khi cần lập kế hoạch.

- Xử lý kết quả:

+ Tái tạo ảnh 4D qua hệ thống TPS: 10 pha hô hấp, ảnh MIP, AIP...

+ Xác định ITV dựa vào tổng hợp vị trí khối u trong chu kỳ thở.

+ Kiểm tra chất lượng ảnh: độ nét, đủ lát cắt, không mất pha.

+ Ghi nhận báo cáo kỹ thuật và dữ liệu lâm sàng liên quan

+ Tâm giả định phải nằm trong cùng một lát cắt.

+ Kết thúc quy trình: đánh giá tình trạng sau thực hiện kỹ thuật. Hoàn thiện ghi chép giấy mô tả vị trí mô phỏng, sổ sách và hướng dẫn người bệnh các bước tiếp theo.

7.1. Tai biến trong khi thực hiện thủ thuật

Các phản ứng phản vệ, shock phản vệ: xử trí theo quy trình xử trí phản vệ theo thông tư của Bộ Y tế.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật

Đau: giảm đau, động viên, an thần

7.3. Tai biến muộn: Không

2. CHỤP CT MÔ PHỎNG 4D
(KHÔNG TIÊM THUỐC CẢN QUANG)

1. Keall, P. J., Mageras, G. S., Balter, J. M., Emery, R. S., Forster, K. M., Jiang, S. B., ... & Vedam, S. S. (2006). The management of respiratory motion in radiation oncology: Report of AAPM Task Group 76. Medical Physics, 33(10), 3874–3900.

2. Pan, T., Lee, T. Y., Rietzel, E., & Chen, G. T. (2004). 4D-CT imaging of a volume influenced by respiratory motion on multi-slice CT. Medical Physics, 31(2), 333–340.

3. Njeh, C. F., & Parker, J. (2021). 4D CT imaging: A review of clinical implementation and future directions. British Journal of Radiology, 94(1127), 20201097.

4. International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU). (2010). ICRU Report 83: Prescribing, recording, and reporting photon-beam intensity- modulated radiation therapy (IMRT). Journal of the ICRU, 10(1).

5. Bissonnette, J. P., Franks, K., Purdie, T. G., Moseley, D. J., Sonke, J. J., Brouwer, C. L., & Jaffray, D. A. (2009). Quantifying interfraction and intrafraction tumor motion in lung stereotactic body radiotherapy using respiration-correlated cone beam computed tomography. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 75(3), 688–695.

6. Yamamoto, T., Langner, U., Loo Jr, B. W., & Keall, P. J. (2008). 4D CT imaging for liver SBRT: Current status and potential benefits. Physica Medica, 24(2), 68–74.

7. Huynh, H. T., et al. (2014). Contrast-enhanced 4D CT for dynamic tumor imaging in the upper abdomen. European Radiology, 24, 277–285.

8. Biederer, J., Hintze, C., Fabel, M., & Gläser, S. (2014). Functional lung imaging using multidetector-row CT with synchronized contrast injection. European Journal of Radiology, 83(2), 343–351.

Áp dụng cho tất cả trường hợp xạ trị cần kiểm soát nhịp thở, sự di động của cơ hoành, lồng ngực, ổ bụng: ung thư phổi, ung thư vú, u trung thất, u vùng ổ bụng, …

Không có chống chỉ định tuyệt đối

Người bệnh yếu, nôn ói, mất ý thức hoặc không hợp tác.

5.1. Người thực hiện

- 01 Bác sỹ

- 02 Kỹ thuật viên

- 01 Kỹ sư

5.2. Thiết bị y tế

- Bút dạ đánh dấu

- Chì đánh dấu

- Găng tay y tế, Khẩu trang. Dung dịch rửa tay khử khuẩn

- Vật tư cấp cứu: Máy hút, dây hút, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, hệ thống thở oxy, bình oxy, dây oxy, mask thanh quản, monitoring, điện cực.

- Máy CT mô phỏng 4 chiều có tích hợp hệ thống ghi nhận tín hiệu hô hấp.

- Hệ thống laser định vị 3 chiều.

- Hệ thống kiểm soát di động: ABC, ép bụng, gating, tracking…

- Máy tiêm thuốc cản quang tự động.

- Hệ thống gọi người bệnh tự động và camera quan sát.

- Dụng cụ cố định tư thế

5.3. Người bệnh

- Kỹ thuật viên giải thích cho người bệnh, người nhà người bệnh trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, nguy cơ có thể xảy ra.

- Kiểm tra họ tên, tuổi, địa chỉ, số hồ sơ người bệnh.

- Kiểm tra chẩn đoán, yêu cầu chỉ định về lát cắt.

- Đối chiếu các thiết bị cố định đi kèm người bệnh.

5.4. Thời gian thực hiện kỹ thuật

- Khoảng 15-30 phút.

5.5. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

- Phòng chụp mô phỏng.

5.6. Kiểm tra hồ sơ

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật.

- Đánh giá vùng chụp và điều kiện thực hiện.

- Đặt tư thế người bệnh đúng tư thế xạ trị.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ KẾT QUẢ.

- Lắp đặt thiết bị cố định tư thế phù hợp với vùng điều trị.

- Đặt người bệnh theo tư thế điều trị, đánh dấu định vị trên da.

- Gắn hệ thống theo dõi hô hấp: cảm biến đai hô hấp hoặc marker theo dõi.

- Kiểm tra đồng bộ tín hiệu hô hấp với hệ thống chụp.

- Từ bàn điều khiển, nhập thông tin người bệnh.

- Chụp scout scan xác định vùng chụp.

- Chụp lát cắt không cản quang theo pha thở tự nhiên (free breathing scan).

- Kích hoạt hệ thống chụp 4D đồng bộ nhịp thở.

- Chụp cắt lớp cản quang theo pha thở tự nhiên

- Kiểm tra ảnh thu được theo từng pha thở.

- Tháo cố định và hỗ trợ người bệnh ra khỏi phòng chụp.

- Chuyển toàn bộ dữ liệu DICOM về TPS phục vụ lập kế hoạch.

- Xử lý kết quả:

+ Tái tạo ảnh 4D qua hệ thống TPS: 10 pha hô hấp, ảnh MIP, AIP...

+ Xác định ITV dựa vào tổng hợp vị trí khối u trong chu kỳ thở.

+ Kiểm tra chất lượng ảnh: độ nét, đủ lát cắt, không mất pha.

+ Ghi nhận báo cáo kỹ thuật và dữ liệu lâm sàng liên quan

+ Tâm giả định phải nằm trong cùng một lát cắt.

+ Kết thúc quy trình

+ Đánh giá tình trạng sau thực hiện kỹ thuật

+ Hoàn thiện ghi chép sổ sách và hướng dẫn người bệnh các bước tiếp theo

7.1. Tai biến trong khi thực hiện thủ thuật:

- Các phản ứng phản vệ, sốc phản vệ: xử trí theo quy trình xử trí phản vệ theo thông tư của Bộ Y tế.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật:

- Đau: giảm đau, động viên, an thần

7.3. Tai biến muộn: Không

3. CHỤP MRI MÔ PHỎNG (CÓ TIÊM THUỐC ĐỐI QUANG TỪ)

1. Keall, P. J., Mageras, G. S., Balter, J. M., et al. (2006). The management of respiratory motion in radiation oncology: AAPM Task Group 76 Report. Medical Physics, 33(10), 3874–3900.

2. Pan, T., Lee, T. Y., Rietzel, E., & Chen, G. T. (2004). 4D-CT imaging of a volume influenced by respiratory motion on multi-slice CT. Medical Physics, 31(2), 333–340.

3. Rietzel, E., Liu, A. K., Doppke, K. P., et al. (2005). Design of 4D treatment planning target volumes. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 61(5), 1535–1542.

4. Njeh, C. F., & Parker, J. (2021). 4D CT imaging: A review of clinical implementation and future directions. British Journal of Radiology, 94(1127), 20201097.

MRI mô phỏng kết hợp tiêm thuốc đối quang từ (thường là gadolinium) giúp làm rõ các đặc điểm hình thái khối u và tổn thương di căn giúp xác định chính xác thể tích u, hạch và cơ quan nguy cấp xung quanh.

Người bệnh ung thư có chỉ định xạ trị

- Có thiết bị kim loại trong người không tương thích MRI (máy tạo nhịp tim, van tim kim loại không tương thích…).

- Dị ứng với thuốc đối quang từ.

- Người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc cần được đánh giá kỹ và chuẩn bị phòng chống sốc phản vệ.

- Người bệnh suy thận nặng.

5.1. Người thực hiện

- 01 Bác sỹ

- 02 Kỹ thuật viên

- 01 Điều dưỡng

- 01 Kỹ sư

5.2. Thuốc

- Thuốc đối quang từ: gadolinium hoặc dẫn chất

- Thuốc chống dị ứng, thuốc chống sốc (Adrenalin, corticoid, kháng histamin…).

- Thuốc an thần nếu cần (Midazolam…).

5.3. Thiết bị y tế

- Dây truyền, kim luồn, bơm tiêm tự động hoặc thủ công.

- Vật tư cấp cứu: mặt nạ oxy, bóng ambu, thuốc cấp cứu, monitor theo dõi.

- Máy MRI có khả năng thực hiện chụp MRI mô phỏng có tiêm thuốc đối quang từ.

- Hệ thống laser định vị 3 chiều tương thích từ.

- Hệ thống lập kế hoạch xạ trị có khả năng tích hợp hình ảnh MRI.

- Thiết bị định vị: mặt nạ, túi chân không, nệm cố định, …

5.4. Người bệnh

- Nhịn ăn 4–6 giờ trước chụp nếu có chỉ định tiêm thuốc đối quang từ.

- Thay đồ chuyên dụng, tháo trang sức và vật kim loại.

- Được tư vấn và ký giấy cam kết chấp thuận chụp MRI có tiêm thuốc.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Phiếu chỉ định chụp MRI có tiêm thuốc đối quang từ.

- Kết quả xét nghiệm chức năng thận (ure, creatinine, GFR).

- Phiếu tư vấn và cam kết đồng ý tiêm thuốc đối quang từ.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật

- Khoảng từ 30 đến 60 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

- Phòng chụp mô phỏng.

5.8. Kiểm tra hồ sơ

- Đảm bảo hồ sơ có đủ: chỉ định, chống chỉ định, xét nghiệm thận, đồng thuận.

- Kiểm tra dị ứng thuốc đối quang từ hoặc tiền sử dị ứng.

6.1. Bước 1: Đặt tư thế mô phỏng:

- Dùng phụ kiện cố định giống CT mô phỏng (mặt nạ cố định đầu cổ, kê chân, gối cổ, túi chân không, …).

- Tư thế phải giống hệt khi xạ trị để tránh sai lệch.

6.2. Bước 2: Chụp MRI không tiêm thuốc (trước khi tiêm)

- Chuỗi xung thường sử dụng: T1, T2, FLAIR, DWI (tuỳ vùng), 3D T1 hoặc 3D T2 (để tái tạo hình ảnh theo nhiều mặt cắt)

- Độ phân giải cao, lớp cắt mỏng (~1–2 mm).

- Gắn hệ tọa độ (fiducial markers) nếu có phối hợp với hệ thống lập kế hoạch.

6.3. Bước 3: Tiêm thuốc đối quang từ (gadolinium):

- Liều thông thường: 0.1 mmol/kg.

- Tiêm tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện.

- Theo dõi phản ứng sau tiêm (dị ứng, buồn nôn, mề đay…).

6.4. Bước 4: Chụp sau tiêm thuốc đối quang từ (gadolinium):

- Các chuỗi thường dùng:

- T1 có tiêm (T1+C), 3D T1 post-contrast.

- Thời điểm chụp thường sau tiêm ~1–2 phút.

- Đảm bảo vùng chụp bao phủ đầy đủ thể tích cần lập kế hoạch.

6.5. Bước 5: Kết thúc

- Kiểm tra hình ảnh và đánh giá chất lượng.

- Người bệnh được theo dõi thêm vài phút nếu có phản ứng phụ.

- Xuất hình ảnh (DICOM) để kết hợp với hình ảnh CT mô phỏng trong hệ thống lập kế hoạch (TPS).

Lưu ý đặc biệt:

- MRI mô phỏng nên thực hiện trong vòng 1–3 ngày sau CT mô phỏng, hoặc cùng ngày nếu có thể.

- Đảm bảo thông số hình ảnh phù hợp để fusion với CT (độ phân giải, trường nhìn, hướng cắt…).

- Nếu có biến dạng do mask hoặc phụ kiện, cần đánh giá lại để tránh sai lệch khi hợp nhất ảnh.

7.1. Trong khi thực hiện kỹ thuật

- Phản ứng dị ứng: nổi mề đay, khó thở, sốc phản vệ → xử trí theo phác đồ sốc phản vệ.

- Tai biến đường truyền: thoát mạch, tụ máu → ngừng tiêm, xử lý tại chỗ.

- Tâm lý kích động → an thần, ngừng chụp nếu cần.

7.2. Sau khi thực hiện kỹ thuật

- Phản ứng muộn: nổi ban, buồn nôn, tụt huyết áp nhẹ → điều trị triệu chứng.

- Thoát mạch muộn: theo dõi, chườm lạnh, nâng cao chi.

7.3. Biến chứng muộn

- Xơ hóa hệ thống do gadolinium (NSF): ở người bệnh suy thận nặng.

- Phòng ngừa: không dùng gadolinium khi GFR < 30 nếu không lọc máu.

- Tích lũy gadolinium trong não (chưa rõ ảnh hưởng lâm sàng) → hạn chế tiêm lặp lại.

4. XẠ TRỊ CÓ KIỂM SOÁT NHỊP THỞ

1. Quy trình kỹ thuật chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh – Bộ Y tế, 2013.

2. Sách hướng dẫn MRI trong lập kế hoạch xạ trị – IAEA (International Atomic Energy Agency).

3. ACR Manual on Contrast Media – American College of Radiology.

4. ESTRO Guidelines on MRI for Radiation Therapy Planning.

5. Hướng dẫn sử dụng thuốc cản quang từ – Hội Điện quang Việt Nam.

6. Tài liệu đào tạo xạ trị – Bộ môn Ung bướu và Y học hạt nhân – Đại học Y Hà Nội.

- Cơ quan trong lồng ngực, ổ bụng, tiểu khung di động theo nhịp thở do đó các u ở những vùng này cũng di động theo. Kiểm soát di động u theo nhịp thở trong quá trình xạ trị giúp hạn chế của chuyển động nhịp thở đến thể tích điều trị, tăng mức độ chính xác đến khối u.

- Có nhiều phương pháp nhằm kiểm soát nhịp thở trong quá trình xạ trị như:

+ Ép bụng (Abdominal Compression): Giảm biên độ thở, áp dụng cho người bệnh không thể giữ hơi.

- Giữ hơi thở (Breath-hold):

+ DIBH (Deep Inspiration Breath Hold): Phối hợp với máy đo thể tích nhịp thở, ưu tiên cho người bệnh ung thư vú, phổi.

+ ABC (Active Breathing Control): Thiết bị tự động giữ hơi thở tại mức cố định.

- Gating theo chu kỳ thở: Chỉ phát xạ trong một pha cụ thể (ví dụ cuối thì thở ra). Cần thiết bị theo dõi nhịp thở.

- Kỹ thuật xạ trị dựa trên hình ảnh bề mặt (Surface imaging), …

Áp dụng cho tất cả trường hợp xạ trị cần kiểm soát nhịp thở, sự di động của cơ hoành, lồng ngực, ổ bụng như ung thư phổi, u trung thất, u ổ bụng, …

Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Người bệnh không thể hiểu và làm theo hướng dẫn.

- Người bệnh có vấn đề tâm lý tâm thần, không hợp tác điều trị.

5.1. Người thực hiện

- 02 Bác sỹ

- 01 Kỹ sư

- 02 Kỹ thuật viên

5.2. Thiết bị y tế

- Hệ thống máy xạ trị gia tốc thích hợp có khả năng thực hiện kỹ thuật xạ trị kiểm soát nhịp thở

- Hệ thống định vị laser 3 chiều

- Dụng cụ thước đo (cm), dụng cụ đánh dấu (bút không xóa), ...

- Hệ thống kiểm soát di động: ABC, ép bụng, gating, tracking…

- Dụng cụ cố định: mặt nạ nhiệt, khung định vị, túi chân không…

- Các dụng cụ hỗ trợ khác: đế và các loại gối

- Hệ thống máy tính trong buồng điều khiển máy, bộ lưu trữ điện dự phòng UPS

- Phần mềm quản lý dữ liệu người bệnh. Máy tính lập kế hoạch với phần mềm lập kế hoạch TPS có thể lập kế hoạch xạ trị theo nhịp thở.

- Mạng kết nối và truyền thông tin nội bộ

5.3. Người bệnh

- Giải thích cẩn thận cho người bệnh và gia đình về kỹ thuật đã lựa chọn và các tác dụng phụ có thể xảy ra trong quá trình điều trị.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật đã lựa chọn.

5.4. Hồ sơ bệnh án

- Hoàn thiện hồ sơ theo mẫu bệnh án Bộ Y tế.

- Hồ sơ có đủ các xét nghiệm cần thiết, phiếu cam kết chấp nhận thực hiện kỹ thuật, biên bản hội chẩn thông qua phác đồ điều trị.

5.5. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Khoảng 30-60 phút

5.6. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng máy xạ trị

5.7. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, mã số hồ sơ, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn

Bước 1: Chuẩn bị người bệnh

- Hướng dẫn lại quy trình thở/giữ hơi.

- Cố định người bệnh và thiết bị như trong quá trình mô phỏng.

- Kiểm tra vị trí thiết bị theo đúng vị trí mô phỏng.

- Bác sỹ, kỹ sư vật lý, kỹ thuật viên chụp kiểm tra trường chiếu trước điều trị và định kỳ trong quá trình điều trị: chụp MRI hoặc Conebeam CT theo quy trình chụp Conebeam CT (CBCT) hoặc chụp EPID theo quy trình chụp EPID

Bước 2: Kiểm tra kế hoạch trước điều trị

- Dùng hình ảnh tại phòng (Cone-beam CT, fluoroscopy, EPID...) để xác định lại vị trí GTV hoặc cơ hoành.

- So sánh vị trí với DRR từ kế hoạch.

Bước 3: Theo dõi trong điều trị

- Bắt đầu điều trị chỉ khi tín hiệu nhịp thở trong giới hạn cho phép.

- Nếu dùng breath-hold: phát tia khi đạt mức thể tích mục tiêu.

- Nếu người bệnh thở không đều hoặc mất kiểm soát: dừng điều trị, hướng dẫn lại, hoặc chuyển sang kế hoạch thay thế.

Bước 4: Ghi nhận và lưu trữ

- Lưu vết nhịp thở trong lúc điều trị nếu có.

- Ghi nhận số lần breath-hold, thời gian điều trị, bất thường nếu có.

Bước 5: Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ, phiếu điều trị, hồ sơ tia xạ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Ngưng thở quá mức (prolonged breath-hold): Có thể gây chóng mặt, tụt huyết áp, ngất hoặc rối loạn nhịp tim, đặc biệt ở người bệnh lớn tuổi hoặc có bệnh tim phổi nền.

- Lo âu, hoảng loạn khi phải thực hiện kỹ thuật nín thở hoặc theo dõi hô hấp bằng thiết bị.

- Suy giảm thông khí tạm thời: Xảy ra nếu người bệnh không phối hợp tốt, đặc biệt trong kỹ thuật Deep Inspiration Breath Hold (DIBH).

- Khi xuất hiện một trong các biểu hiện trên thì dừng kỹ thuật, hướng dẫn lại người bệnh hít thở

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Đau vùng xạ: Các thuốc giảm đau, chống viêm, corticoid

- Viêm, loét da vùng xạ: Sử dụng các thuốc bôi dự phòng viêm da, thuốc chống viêm, kháng sinh.

- Các tác dụng phụ khác tùy theo vị trí chiếu xạ: nuốt rát, ho, rối loạn tiêu hóa… Cần theo dõi và điều trị theo từng triệu chứng.

7.3. Tai biến muộn: Không.

5. KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG (QA)
KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐỊNH VỊ NÃO, XẠ PHẪU (SRS)

1. Keall PJ, Mageras GS, Balter JM, et al. The management of respiratory motion in radiation oncology report of AAPM Task Group 76a. Med Phys. 2006; 33(10):3874-3900.

2. Remouchamps VM, Vicini FA, Sharpe MB, Kestin LL, Martinez AA, Wong JW. Significant reductions in heart and lung doses using deep inspiration breath hold with active breathing control and intensity-modulated radiation therapy for patients treated with locoregional breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55(2):392–406.

3. Goldstein JD, Lawrence YR, Appel S, Landau E, Ben-David MA, Rabin T, et al. Continuous Positive Airway Pressure for Motion Management in Stereotactic Body Radiation Therapy to the Lung: A Controlled Pilot Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):391–9.

4. West NS, Parkes MJ, Snowden C, Prentis J, McKenna J, Iqbal MS, et al. Mitigating Respiratory Motion in Radiation Therapy: Rapid, Shallow, Non-invasive Mechanical Ventilation for Internal Thoracic Targets. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2019;103(4):1004–10.

5. Rosenzweig K.E. Hanley J. Mah D. et al. The deep inspiration breath-hold technique in the treatment of inoperable non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000; 48: 81-87.

- Xạ phẫu định vị não (Stereotactic Radiosurgery – SRS) là kỹ thuật xạ trị tiên tiến sử dụng liều cao (≥ 12–24 Gy) trong một hoặc vài phân liều với độ chính xác hình học cao, thường <1 mm, nhằm tiêu diệt khối u hoặc tổn thương trong sọ mà không cần phẫu thuật xâm lấn. SRS được chỉ định điều trị các u não lành, ác tính giới hạn, di căn não, dị dạng mạch não hoặc các rối loạn chức năng thần kinh.

- Kế hoạch điều trị trong SRS thường sử dụng kỹ thuật VMAT hoặc Arc Therapy với nhiều trường chiếu nhỏ, yêu cầu kiểm tra chất lượng (Quality Assurance - QA) nghiêm ngặt về liều, hình học và khả năng tái lập để đảm bảo độ chính xác và an toàn cho người bệnh. Việc kiểm chuẩn kế hoạch của người bệnh trước điều trị (Patient-Specific QA) nhằm xác nhận rằng kế hoạch tính toán trên hệ thống lập kế hoạch điều trị (TPS) phù hợp với thực tế máy xạ trị.

- Kế hoạch điều trị SRS cho u hoặc di căn não, dị dạng mạch não, đau thần kinh, tổn thương giới hạn trong sọ.

- Bất kỳ kế hoạch điều trị SRS nào trước khi thực hiện điều trị trên người bệnh.

- Không áp dụng QA kế hoạch nếu kế hoạch chưa được bác sỹ xạ trị và kỹ sư vật lý phê duyệt chính thức.

- Hệ thống máy chưa hoàn tất kiểm định định kỳ (QA hệ thống) hoặc đang có sai số chưa được khắc phục.

5.1. Người thực hiện

- 01 Bác sỹ

- 02 Kỹ thuật viên

- 01 Kỹ sư

5.2. Thuốc: Không

5.3. Thiết bị y tế

- Máy xạ trị có chức năng SRS

- Phantom chuyên dụng kiểm chuẩn SRS

- Phần mềm phân tích gamma 2D/3D

- Hệ thống lập kế hoạch điều trị (TPS)

- Phần mềm quản lý QA

5.4. Người bệnh

- Kiểm tra đối chiếu tên, tuổi, số hồ sơ liều lượng với người bệnh.

- Giải thích cho người bệnh hiểu việc mình chuẩn bị làm.

- Kiểm tra vùng tổn thương để chọn loại khuôn phù hợp.

5.5. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Khoảng 2-2.5 giờ

5.6. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

- Phòng tạo khuôn

5.7. Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra người bệnh: kiểm tra hồ sơ bệnh án, mã bệnh án, tên bệnh nhân, chẩn đoán, vùng lập kế hoạch xạ trị, tên bác sĩ điều trị đúng với kế hoạch xạ trị trên phần mềm lập kế hoạch xạ trị.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật.

- Đặt tư thế người bệnh theo tư thế xạ trị

6.1. Bước 1: Chuẩn bị QA

- Kiểm tra kế hoạch điều trị đã được bác sỹ và kỹ sư phê duyệt.

- Xuất kế hoạch sang hệ QA hoặc tạo phiên bản QA trên TPS.

- Kiểm tra kỹ thông số kế hoạch: năng lượng, số trường, MU, vị trí isocenter.

6.2. Bước 2: Chuẩn bị thiết bị đo

- Chọn phantom phù hợp

- Cố định đầu dò/film tại vị trí trung tâm tương ứng với isocenter kế hoạch.

- Thiết lập phantom trên bàn máy theo đúng thông số mô phỏng.

6.3. Bước 3: Thực hiện chiếu phantom

- Gọi kế hoạch QA trên máy xạ trị.

- Tiến hành chiếu kế hoạch QA lên phantom với đầy đủ các trường.

- Ghi nhận lại tất cả dữ liệu đo lường (film scan, đo diode, IC).

6.4. Bước 4: Phân tích và đánh giá

- Sử dụng phần mềm phân tích gamma:

- Tiêu chí chuẩn: Gamma 2% liều / 1mm khoảng cách, pass rate ≥ 95%

- Đặc biệt đánh giá tại vùng liều cao (>90% isodose).

- Kiểm tra liều tại điểm tham chiếu (chamber): sai số cho phép ±3%.

- Đánh giá thêm: độ đồng nhất, độ sắc cạnh, phân bố liều toàn trường.

6.5. Bước 5: Đánh giá hình học

- Thực hiện Winston-Lutz test (nếu chưa thực hiện gần đây) để xác nhận độ chính xác isocenter (≤ 1 mm).

- Có thể sử dụng CBCT với phantom để khớp lại hình ảnh mô phỏng và xác nhận đúng tâm chiếu.

6.6. Bước 6: Xử lý và ghi nhận kết quả

- Nếu kết quả gamma pass đạt chuẩn → xác nhận kế hoạch QA hợp lệ.

- Nếu không đạt:

+ Kiểm tra lại vị trí đặt phantom.

+ Đánh giá lại calibration thiết bị đo.

+ Kiểm tra thuật toán tính liều và cấu hình máy trong TPS.

- Lưu báo cáo QA (gamma map, ảnh film, báo cáo liều) vào hồ sơ QA kế hoạch người bệnh.

- Gamma pass thấp: Sai vị trí phantom, hiệu chuẩn thiết bị kém → Đặt lại phantom, recalibrate

- Sai số liều tại điểm lớn hơn ±3%: Sai cấu hình TPS, thiết bị đo sai → Kiểm tra lại cấu hình chùm tia, hiệu chỉnh chùm tia (re-calibrate)

- Winston-Lutz lệch >1 mm: Căn chỉnh cơ học máy → Ngừng điều trị, căn chỉnh lại hệ thống

7.TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

7.1. Tai biến trong khi thực hiện thủ thuật: Không

7.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật: Không

7.3. Tai biến muộn: Không

6. XẠ TRỊ 4D ĐIỀU TRỊ KHỐI U, UNG THƯ

1. AAPM TG-101: Benedict SH et al. Med Phys. 2010;37(8):4078–4101.

2. AAPM TG-142: Klein EE et al. Med Phys. 2009;36(9):4197–212.

3. AAPM TG-198: Miften M et al. Med Phys. 2017;44(8):e39–e44.

4. ASTRO: Safety White Paper Update for SRS/SBRT (2022).

5. ESTRO ACROP Guidelines for SRS QA procedures.

6. Varian Medical Systems. TrueBeam STx Technical Manual.

Xạ trị 4D đề cập đến việc tích hợp khía cạnh thời gian (chiều thứ tư) vào quy trình xạ trị để quản lý chuyển động của khối u, đặc biệt là do hô hấp. Đây là một tiến bộ lớn trong xử lý hình ảnh y sinh, cho phép nới lỏng các giả định lâu đời về chuyển động hạn chế hoặc không có chuyển động để cung cấp ước tính chính xác vị trí của từng mục tiêu và mô lành xung quanh. Các công nghệ xạ trị có hướng dẫn hình ảnh (IGRT) như chụp cắt lớp vi tính bốn chiều (4D CT) và xạ trị có hướng dẫn bề mặt (SGRT) đóng vai trò then chốt trong việc đạt được độ chính xác này, đặc biệt đối với các khối u bị ảnh hưởng bởi chuyển động hô hấp.

Áp dụng cho tất cả trường hợp xạ trị cần kiểm soát nhịp thở, sự di động của cơ hoành, lồng ngực, ổ bụng ….

Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Người bệnh không thể hiểu và làm theo hướng dẫn.

- Người bệnh có vấn đề tâm lý tâm thần, không hợp tác điều trị.

5.1. Người thực hiện

- 02 Bác sỹ

- 01 Kỹ sư

- 02 Kỹ thuật viên

5.2. Thuốc: Không

5.3. Thiết bị y tế

- Hệ thống máy xạ trị gia tốc tuyến tính thích hợp có khả năng thực hiện kỹ thuật xạ trị 4D/ kiểm soát nhịp thở

- Hệ thống định vị laser 3 chiều

- Dụng cụ thước đo (cm), dụng cụ đánh dấu (bút không xóa), ...

- Hệ thống kiểm soát di động: ABC, ép bụng, gating, tracking…

- Dụng cụ cố định: mặt nạ nhiệt, khung định vị, túi chân không…

- Các dụng cụ hỗ trợ khác: đế và các loại gối

- Hệ thống máy tính trong buồng điều khiển máy, bộ lưu trữ điện dự phòng UPS

- Phần mềm quản lý dữ liệu người bệnh. Máy tính lập kế hoạch với phần mềm lập kế hoạch TPS có thể lập kế hoạch xạ trị theo nhịp thở.

- Mạng kết nối và truyền thông tin nội bộ

5.4. Người bệnh

- Giải thích cẩn thận cho người bệnh và gia đình về kỹ thuật đã lựa chọn và các tác dụng phụ có thể xảy ra trong quá trình điều trị.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật đã lựa chọn.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Hoàn thiện hồ sơ theo mẫu bệnh án Bộ Y tế.

- Hồ sơ có đủ các xét nghiệm cần thiết, phiếu cam kết chấp nhận thực hiện kỹ thuật, biên bản hội chẩn thông qua phác đồ điều trị.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Khoảng 30-60 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: tại phòng xạ trị

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, mã số hồ sơ, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn

6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh

- Hướng dẫn lại quy trình thở/giữ hơi.

- Cố định người bệnh và thiết bị như trong quá trình mô phỏng.

- Kiểm tra vị trí thiết bị theo đúng vị trí mô phỏng.

- Bác sỹ, kỹ sư vật lý y khoa, kỹ thuật viên chụp kiểm tra trường chiếu trước điều trị và định kỳ trong quá trình điều trị: chụp MRI hoặc Conebeam CT theo quy trình chụp Conebeam CT (CBCT) hoặc chụp EPID theo quy trình chụp EPID

6.2. Bước 2: Kiểm tra kế hoạch trước điều trị

- Dùng hình ảnh tại phòng (Cone-beam CT, fluoroscopy, EPID...) để xác định lại vị trí GTV hoặc cơ hoành.

- So sánh vị trí với DRR từ kế hoạch.

6.3. Bước 3: Theo dõi trong điều trị

- Bắt đầu điều trị chỉ khi tín hiệu nhịp thở trong giới hạn cho phép.

- Nếu dùng breath-hold: phát tia khi đạt mức thể tích mục tiêu.

- Nếu người bệnh thở không đều hoặc mất kiểm soát: dừng điều trị, hướng dẫn lại, hoặc chuyển sang kế hoạch thay thế (FB).

6.4. Bước 4: Ghi nhận và lưu trữ

- Lưu vết nhịp thở trong lúc điều trị nếu có.

- Ghi nhận số lần breath-hold, thời gian điều trị, bất thường nếu có.

6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ, phiếu điều trị, hồ sơ tia xạ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Lo âu, hoảng loạn khi phải thực hiện kỹ thuật nín thở hoặc theo dõi hô hấp bằng thiết bị.

- Suy giảm thông khí tạm thời: Xảy ra nếu người bệnh không phối hợp tốt, đặc biệt trong kỹ thuật Deep Inspiration Breath Hold (DIBH).

- Khi xuất hiện một trong các biểu hiện trên thì dừng kỹ thuật, hướng dẫn lại người bệnh hít thở

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Đau vùng xạ: Các thuốc giảm đau, chống viêm, corticoid

- Viêm, loét da vùng xạ: Sử dụng các thuốc bôi dự phòng viêm da, thuốc chống viêm, kháng sinh.

- Các tác dụng phụ khác tùy theo vị trí chiếu xạ: nuốt rát, ho, rối loạn tiêu hóa… Cần theo dõi và điều trị theo từng triệu chứng.

7.3. Tai biến muộn: Không

7. KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH CÓ ĐỒNG BỘ NHỊP THỞ TRONG XẠ TRỊ

1. Perez & Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology 7th Edition, 2019.

2. Surface Guided Radiation Therapy, CRC Press, 2020

3. Four-Dimensional Computed Tomography (4DCT) in Radiation Oncology: A Practical Overview, Current Radiology Reports (2024) 12:65–76 https://doi.org/10.1007/s40134-024-00427-6

4. 4D Modeling and Estimation of Respiratory Motion for Radiation Therapy, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

5. Image-Guided High-Precision Radiotherapy, Springer Nature Switzerland AG 2022

6. Principles and Practice of Image-Guided Radiation Therapy of Lung Cancer, CRC Press 2018

Kỹ thuật cố định có đồng bộ nhịp thở trong xạ trị là phương pháp giúp nâng cao độ chính xác trong điều trị các tổn thương di động theo chu kỳ hô hấp, đặc biệt ở phổi, gan, tụy và vú trái. Phương pháp này kết hợp giữa cố định tư thế người bệnh và theo dõi nhịp thở theo thời gian thực, cho phép thực hiện chiếu xạ tại một pha hô hấp xác định (gated radiotherapy) hoặc khi người bệnh nín thở (breath-hold techniques). Việc đồng bộ nhịp thở giúp giảm biên độ chuyển động của khối u, thu hẹp thể tích đích cần chiếu, nhờ đó tăng liều điều trị vào tổn thương và giảm liều cho mô lành xung quanh.

- Ung thư phổi

- Ung thư gan

- Ung thư Vú trái

- Ung thư thực quản, dạ dày đặc biệt các vị trí cao hoặc gần cơ hoành

- Xạ trị định vị thân (SBRT) cho các khối u di động

Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Người bệnh không thể phối hợp nhịp thở

- Người bệnh có các bệnh lý hô hấp nặng

- Người bệnh có các bệnh lý thần kinh

5.1. Người thực hiện

- 01 Bác sỹ

- 02 Kỹ thuật viên

- 01 Kỹ sư

5.2. Thuốc: Không

5.3. Thiết bị y tế

- Hệ thống cố định người bệnh: Túi chân không, mặt nạ nhiệt, gối kê, nẹp hỗ trợ tay, chân, gối.

- Hệ thống theo dõi và đồng bộ nhịp thở

- Hệ thống hướng dẫn hô hấp cho người bệnh

- Hệ thống chụp mô phỏng

- Dây dẫn khí oxy

- Bình oxy

- Găng tay y tế.

- Khẩu trang y tế.

- Khăn trải giường.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh đã được đào tạo về kỹ thuật xạ trị đồng bộ nhịp thở.

- Người bệnh có thể hợp tác với kỹ thuật viên xạ trị trong quá trình thực hiện.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Bệnh án ghi lại đầy đủ quá trình điều trị của người bệnh trước đó, phim cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ/ siêu âm của vị trí tổn thương cần xạ trị. Giấy chấp thuận xạ của người bệnh và/hoặc người nhà.

- Hồ sơ có đủ các xét nghiệm cần thiết, đủ phiếu cam kết kỹ thuật. Hội chẩn thông qua phác đồ điều trị.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật

- Khoảng 0,5 - 1 giờ/người bệnh.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

- Phòng chụp mô phỏng và phòng máy xạ trị.

5.8. Kiểm tra hồ sơ

- Đánh giá chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật, các yêu cầu của bác sỹ chỉ định.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật.

- Đặt tư thế người bệnh đúng tư thế xạ trị.

7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

6.1. Bước 1: Đưa người bệnh vào phòng xạ trị, kiểm tra hồ sơ, xác nhận thông tin người bệnh, vị trí và phương pháp điều trị.

6.2. Bước 2: Cho người bệnh nằm đúng tư thế điều trị trên bàn điều trị. Tiến hành cố định người bệnh bằng các khối chống đỡ, tấm nâng đỡ cơ thể.

6.3. Bước 3: Giải thích quy trình và huấn luyện thở cho người bệnh. Hướng dẫn người bệnh thực hiện thở sâu, đều đặn với nhịp chuẩn.

6.4. Bước 4: Gắn các cảm biến theo dõi nhịp thở lên ngực và bụng người bệnh. Kiểm tra tín hiệu cảm biến trên máy đồng bộ nhịp thở.

6.5. Bước 5: Bật máy đồng bộ nhịp thở, nhập thông số người bệnh và các thông số kỹ thuật. Kiểm tra lại tần số nhịp thở của người bệnh.

6.6. Bước 6: Đề nghị người bệnh thở đều, thực hiện thử mô phỏng đồng bộ nhịp thở và chiếu xạ giả lần 1.

6.7. Bước 7: Kiểm tra lại tín hiệu đồng bộ và chỉnh sửa các thông số kỹ thuật nếu cần thiết.

6.8. Bước 8: Tiến hành mô phỏng và chiếu xạ giả lần 2. Nếu ổn định thì chuẩn bị chiếu xạ thật.

6.9. Bước 9: Theo dõi sát sao tình trạng người bệnh trong suốt quá trình chiếu xạ thật. Dừng lại nếu người bệnh mệt hoặc khó chịu.

6.10. Bước 10: Kết thúc chiếu xạ, gỡ bỏ các thiết bị đồng bộ nhịp thở và theo dõi người bệnh.

7.1. Tai biến trong khi thực hiện thủ thuật: Không

7.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật: Không

7.3. Tai biến muộn: Không

8. XẠ TRỊ DƯỚI HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH SỬ DỤNG MRI

1. Bush, K., Gagne, I. M., Zavgorodni, S., Ansbacher, W., & Beckham, W. (2011). Dosimetric validation of a practical biologically based model for the effects of irregular breathing on IMRT dose delivery. Medical physics, 38(1), 408-417.

2. Gierga, D. P., Riboldi, M., Turcotte, J. C., Sharp, G. C., Taghian, A. G., & Jiang, S. B. (2011). Comparison of target registration errors for multiple image-guided techniques in accelerated partial breast irradiation. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics, 80(4), 1239-1246.

3. Keall, P. J., Mageras, G. S., Balter, J. M., Emery, R. S., Forster, K. M., Jiang, S. B., ... & Yorke, E. (2006). The management of respiratory motion in radiation oncology report of AAPM Task Group 76. Medical physics, 33(10), 3874-3900.

4. Korreman, S. S., Juhler‐Nøttrup, T., & Boyer, A. L. (2008). Respiratory gated beam delivery cannot facilitate margin reduction, unless combined with respiratory correlated image guidance. Radiotherapy and Oncology, 86(1), 61-68.

5. Underberg, R. W., Lagerwaard, F. J., Cuijpers, J. P., Slotman, B. J., van Sörnsen de Koste, J. R., & Senan, S. (2004). Four-dimensional CT scans for treatment planning in stereotactic radiotherapy for stage I lung cancer. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics, 60(4), 1283-1290.

Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh bằng cộng hưởng từ (MRI-guided radiotherapy - MRIgRT) là kỹ thuật kết hợp máy gia tốc tuyến tính với hệ thống thu nhận hình ảnh mô mềm chất lượng cao liên tục trong suốt quá trình điều trị. MRIgRT giúp tối ưu hóa điều trị nhờ vào việc hiển thị rõ ràng khối u và mô lành ở mọi thời điểm, giúp theo dõi di động của khối u ở thời gian thực, giảm sai số định vị. MRIgRT có vai trò quan trọng trong điều trị các khối u di động hoặc gần cơ quan nguy cấp.

Các khối u đặc có chỉ định xạ trị (đặc biệt các trường hợp khối u dễ di lệch hoặc gần các cơ quan nguy cấp cần được bảo vệ)

Người bệnh có thiết bị cấy ghép không tương thích MRI (máy tạo nhịp, máy khử rung tim, clip mạch não ferromagnetic…). Người bệnh có dị vật kim khí gây nhiễu ảnh MRI nghiêm trọng làm mất khả năng định vị khối u.

Người bệnh kém hợp tác

5.1. Người thực hiện

- 01 Bác sỹ.

- 01 Kỹ sư.

- 03 Kỹ thuật viên.

- 01 Điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Hộp thuốc chống sốc – cấp cứu.

- Thuốc an thần ngắn hạn (Midazolam).

- Thuốc cản quang từ (Gadolinium) nếu chỉ định tiêm thuốc đối quang từ.

- Thuốc chống viêm, giảm đau nếu cần.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ cố định không nhiễu từ (vac-lok, đệm chân không, mặt nạ sợi carbon).

- Dây truyền, kim luồn, vật liệu nhựa/nhôm an toàn với MRI

- Bộ gắn đọc spirometer / marker hô hấp tương thích MRI.

- Bút đánh dấu da không chứa kim loại, thước nhựa

- Hệ thống MRI-linac (1.5T hoặc 0.35T) có chức năng thực hiện xạ trị dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh, hệ thống lập kế hoạch dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh sử dụng MRI.

5.4. Người bệnh

- Tư vấn kỹ lưỡng về quy trình MRIgRT, lợi ích và nguy cơ (từ trường, tiếng ồn, thời gian nằm yên dài).

- Khám lâm sàng tổng quát, sàng lọc thiết bị kim loại, làm test MRI-safety.

- Nhịn ăn trước 4 giờ nếu dùng thuốc đối quang từ gadolinium; hướng dẫn tập thở bụng/nín thở

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Hoàn thiện hồ sơ theo mẫu bệnh án Bộ Y tế.

- Hồ sơ có đủ các xét nghiệm cần thiết, đủ phiếu cam kết thủ thuật. Hội chẩn thông qua phác đồ điều trị.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 1-1.5 giờ tuỳ thuộc vị trí khối u

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

Phòng máy xạ trị thuộc khu xạ trị của bệnh viện.

5.8. Kiểm tra hồ sơ

- Xác minh người bệnh, vị trí khối u, phác đồ – liều, kết quả QA kế hoạch.

- Kiểm tra bảng kiểm an toàn MRI, trang phục không kim loại, tai nghe chống ồn.

6.1. Bước 1: Đặt tư thế và chỉnh tâm

- Bác sỹ, kỹ thuật viên kiểm tra thông tin người bệnh: tên, mã bệnh án, kế hoạch điều trị, vị trí tổn thương, chỉ định chụp CBCT. Giải thích quy trình và yêu cầu giữ bất động trong suốt quá trình chụp nhằm giúp người bệnh hợp tác tốt.

- 01 kỹ thuật viên kiểm tra kế hoạch xạ trị và nhập thông số trên hệ thống máy xạ trị.

- 02 kỹ thuật viên dựa trên hệ thống laser tại phòng máy xạ trị để đặt và căn chỉnh tư thế người bệnh trên bàn điều trị tại tâm mô phỏng đã được đánh dấu trên da người bệnh và/hoặc dụng cụ cố định theo đúng tư thế chụp mô phỏng.

- 01 kỹ thuật viên dịch chuyển bàn điều trị về tâm điều trị theo thông số trên kế hoạch xạ trị.

6.2. Bước 2: Chụp hình ảnh kiểm tra tư thế người bệnh

- Kỹ thuật viên chụp kiểm tra hình ảnh định vị bằng hệ thống MRI có hoặc không có tiêm đối quang từ trước điều trị để xác định sự chính xác trong tư thế mô phỏng và tư thế điều trị, xác định sự thay đổi của khối u và sự di chuyển nội tại của mô lành lân cận.

6.3. Bước 3: So sánh hình ảnh chụp với hình ảnh tham chiếu

- Kỹ thuật viên thực hiện: nhập các thông số hình ảnh tham chiếu từ kế hoạch xạ trị và hình ảnh chụp trên hệ thống máy xạ.

- Bác sỹ đánh giá hình ảnh MRI chạy theo thời gian thực, xác định các thể tích xạ trị (GTV, CTV và PTV nếu cần), cũng như cơ quan lành xung quanh, so sánh với thể tích CT hoặc MRI mô phỏng.

- Kỹ sư vật lý đánh giá, kiểm tra, thiết lập lại các trường chiếu nếu đánh giá các trường chiếu đã thực hiện trước đó không phù hợp với thể tích xạ trị bác sỹ vừa thiết lập. Tiến hành kiểm chuẩn trước khi thực hiện xạ trị.

6.4. Bước 4: Điều chỉnh thông số bàn điều trị và lựa chọn phương án xạ trị dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh

- Kỹ sư, kỹ thuật viên định lượng và tiến hành dịch chuyển bàn điều trị tuỳ thuộc chuyển động (thay đổi về tư thế người bệnh, thay đổi về giải phẫu, di lệch của vật liệu đánh dấu) thông qua trộn hình ảnh MRI vừa thu nhận được với hình ảnh tham chiếu từ kế hoạch xạ trị. Bác sỹ kiểm tra và chấp thuận sự dịch chuyển bàn điều trị (nếu có)

- Bác sỹ và kỹ sư lựa chọn phương án sử dụng gating tự động hoặc nín thở; hoặc xạ trị thích ứng theo thể tích mới (adapt online) vừa được xác định ở Bước 3.

6.5. Bước 5: Tiến hành điều trị

- 02 kỹ thuật viên tiến hành xạ trị cho người bệnh theo kế hoạch đã lập và đã được kiểm soát chất lượng xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh.

- Theo dõi sinh hiệu và hình ảnh MRI cine liên tục, phát hiện sớm di lệch lớn, nếu có di lệch lớn, dừng tia, đánh giá nguyên nhân di lệch.

6.6. Bước 6: Kết thúc quy trình

- Kỹ thuật viên đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Bác sỹ, kỹ sư, kỹ thuật viên hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ. Ghi nhận thời gian tia, thông số máy, lưu trữ log beam & cine.

- Kỹ thuật viên hướng dẫn người bệnh về nghỉ hoặc bàn giao cho điều dưỡng nếu cần.

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Tai nạn do vật kim loại: dừng quy trình, loại bỏ dị vật, kiểm tra an toàn MRI lại.

- Chóng mặt/khó chịu do từ trường: cho nằm nghỉ, hỗ trợ oxy, ngừng điều trị nếu kéo dài.

- Va chạm bàn-gantry: dry-run trước, giám sát camera 3D.

- Đau/lo âu: điều chỉnh tư thế, thêm giảm đau hoặc an thần nhẹ

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Đau, viêm, loét da vùng xạ: giảm đau, chống viêm, thuốc bôi dự phòng bỏng, thuốc chống viêm, kháng sinh.

- Các tác dụng phụ khác tùy theo vị trí điều trị: viêm niêm mạc, viêm phổi, viêm dạ dày, ruột, bàng quang, tăng men gan, rối loạn tiêu hóa… Theo dõi và điều trị triệu chứng tuỳ theo mức độ.

- Một số biến chứng muộn như: xơ hóa mô mềm, phù nề: điều trị vật lý trị liệu, thuốc chống xơ hóa. Tổn thương cơ quan đặc hiệu (viêm - xơ phổi, loét dạ dày, gãy xương, suy gan thận): điều trị nội-ngoại khoa chuyên biệt.

7.3. Tai biến muộn: Không