|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1327/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 18
tháng 04 năm 2014
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỞI
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày
31 tháng 8 năm 2012 của Chính
phủ quy định chức năng, nhiệm vụ,
quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;
Xét biên bản họp ngày 18/4/2013 của
Hội đồng chuyên môn sửa đổi, bổ sung Hướng dẫn
chẩn đoán, điều trị bệnh Sởi;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý
Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành
kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh Sởi và phụ lục kèm
theo.
Điều 2. Quyết định
này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban bành. Bãi bỏ Quyết định số 476/QĐ-BYT ngày 4/03/2009
của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh Sởi.
Điều 3. Các ông,
bà: Chánh Văn phòng Bộ; Chánh Thanh tra Bộ; các Vụ trưởng, Cục trưởng của Bộ Y
tế; Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở
Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành;
Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng
(để biết);
- Website Bộ Y tế,
website Cục QLKCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỞI
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 1327/QĐ-BYT ngày 18 tháng 4 năm
2014
của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
- Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm gây dịch lây
qua đường hô hấp do vi rút sởi gây nên. Bệnh
chủ yếu gặp ở trẻ em dưới 5
tuổi, hay xảy ra vào mùa đông xuân, có thể xuất hiện ở người lớn do
chưa được tiêm phòng hoặc đã tiêm phòng nhưng chưa được tiêm đầy đủ.
- Bệnh có biểu hiện đặc trưng là sốt, viêm long
đường hô hấp, viêm kết mạc và phát ban, có thể dẫn đến nhiều biến chứng như
viêm phổi, viêm não, viêm tai giữa,
viêm loét giác mạc, tiêu chảy.... có thể gây tử vong.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
1.1. Thể điển hình
- Giai đoạn ủ bệnh: 7-21 ngày (trung bình 10
ngày).
- Giai đoạn khởi phát (giai đoạn viêm
long): 2-4 ngày. Người bệnh sốt cao, viêm long đường hô hấp trên và
viêm kết mạc, đôi khi có viêm thanh quản cấp, có thể thấy hạt Koplik là các hạt nhỏ có kích
thước 0,5-1 mm màu trắng/xám có quầng ban đỏ
nổi gồ lên trên
bề mặt niêm mạc má (phía trong miệng, ngang răng hàm trên).
- Giai đoạn toàn phát: Kéo dài 2-5 ngày. Thường
sau khi sốt cao 3-4 ngày người bệnh bắt đầu phát ban, ban hồng dát sẩn, khi căng da thì
ban biến mất, xuất hiện từ sau tai, sau gáy, trán, mặt, cổ dần lan đến thân
mình và tứ chi, cả ở lòng bàn tay và gan bàn chân.
Khi ban mọc hết toàn thân thì thân nhiệt giảm dần.
- Giai đoạn hồi phục: Ban nhạt màu dần rồi sang
màu xám, bong vảy phấn sẫm
màu, để lại vết thâm vằn da hổ và biến mất theo thứ tự như khi xuất hiện. Nếu không xuất
hiện biến chứng thì bệnh tự khỏi. Có thể có ho kéo dài 1-2 tuần sau khi hết
ban.
1.2. Thể không điển hình
- Biểu hiện lâm sàng có thể sốt nhẹ thoáng
qua, viêm long nhẹ và phát ban ít, toàn trạng tốt. Thể này dễ bị bỏ qua, dẫn đến
lây lan bệnh mà không biết.
- Người bệnh cũng có thể sốt cao liên tục, phát
ban không điển hình, phù nề tứ
chi, đau mỏi toàn thân, thường có viêm phổi nặng kèm theo.
2. Cận lâm sàng
2.1. Xét nghiệm cơ bản
- Công thức máu thường thấy giảm bạch cầu, giảm
bạch cầu lympho và có thể giảm tiểu cầu.
- Xquang phổi có thể thấy viêm phổi kẽ. Có thể
tổn thương nhu mô phổi khi có bội nhiễm.
2.2. Xét nghiệm phát hiện
vi rút sởi.
- Xét nghiệm huyết thanh học: Lấy máu kể từ
ngày thứ 3 sau khi phát ban tìm kháng thể IgM.
- Phản ứng khuếch đại gen (RT-PCR), phân lập vi rút từ
máu, dịch mũi họng giai đoạn sớm nếu có điều kiện.
3. Chẩn đoán xác định
- Yếu tố dịch tễ: Có tiếp xúc với BN sởi, có nhiều
người mắc bệnh sởi cùng lúc trong gia đình hoặc trên địa bàn dân cư.
- Lâm sàng: Sốt, ho, viêm long (đường hô hấp, kết mạc mắt,
tiêu hóa), hạt Koplik và phát ban đặc trưng của bệnh sởi.
- Xét nghiệm phát hiện có kháng thể IgM đối với
vi rút sởi.
4. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có phát
ban dạng sởi:
- Rubella: Phát ban không có trình tự, ít khi
có viêm long và thường có hạch cổ.
- Nhiễm enterovirus: Phát ban không có trình tự,
thường nốt phỏng, hay kèm rối loạn tiêu hóa.
- Bệnh Kawasaki: Sốt cao khó hạ, môi lưỡi
đỏ, hạch cổ, phát ban không theo thứ tự.
- Phát ban do các vi rút khác.
- Ban dị ứng: Kèm theo ngứa, tăng bạch
cầu ái toan.
5. Biến chứng.
Bệnh sởi nặng hoặc các biến chứng của
sởi có thể gây ra do vi rút sởi, do bội nhiễm sau sởi thường xảy ra ở: trẻ suy dinh dưỡng,
đặc biệt trẻ thiếu vitamin A, trẻ bị suy giảm miễn dịch do HIV hoặc các bệnh
khác, phụ nữ có thai. Hầu hết trẻ bị sởi tử vong do các biến chứng.
- Do vi rút sởi: viêm phổi kẽ thâm nhiễm tế bào
khổng lồ, viêm thanh khí phế quản, viêm cơ tim, viêm não, màng não cấp tính.
- Do bội nhiễm: Viêm phổi, viêm tai
giữa, viêm dạ dày ruột...
- Do điều kiện dinh dưỡng và chăm sóc kém: viêm
loét hoại tử hàm mặt (cam tẩu mã), viêm loét giác mạc gây mù lòa, suy dinh dưỡng...
Các biến chứng khác:
- Lao tiến triển.
- Tiêu chảy.
- Phụ nữ mang thai: bị sởi có thể bị sảy thai,
thai chết lưu, đẻ non hoặc trẻ bị nhẹ cân, hoặc thai nhiễm sởi tiên phát.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
điều trị:
- Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều
trị hỗ trợ
- Người bệnh mắc sởi cần được cách ly.
- Phát hiện và điều trị sớm biến chứng.
- Không sử dụng corticoid khi chưa loại
trừ sởi.
2. Điều trị hỗ trợ:
- Vệ sinh da, mắt, miệng họng: không sử dụng
các chế phẩm có corticoid.
- Tăng cường dinh dưỡng.
- Hạ sốt:
+ Áp dụng các biện pháp hạ nhiệt vật lý như lau
nước ấm, chườm mát.
+ Dùng thuốc hạ sốt paracetamol khi sốt
cao.
- Bồi phụ nước, điện giải qua đường uống. Chỉ truyền dịch
duy trì khi người bệnh nôn nhiều, có nguy cơ mất nước và rối loạn điện giải.
- Bổ sung vitamin A:
+ Trẻ dưới 6 tháng: uống 50.000 đơn
vị/ngày x 2 ngày liên
tiếp.
+ Trẻ 6 - 12 tháng: uống
100.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên
tiếp.
+ Trẻ trên 12 tháng và người lớn:
uống 200.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên
tiếp. Trường hợp có biểu hiện thiếu vitamin A: lặp lại liều trên sau 4 - 6 tuần
* Chú ý với các trường
hợp sởi có biến chứng nặng thường có giảm protein và
albumin máu nặng cần cho xét nghiệm để bù albumin kịp thời.
3. Điều trị các biến
chứng
3.1. Viêm phổi do vi rút:
- Điều trị: Điều trị triệu chứng.
- Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp
(Xem phụ lục).
3.2. Viêm phổi do vi khuẩn mắc
trong cộng đồng:
- Kháng sinh: beta lactam/Ức chế beta
lactamase, cephalosporin thế hệ 3.
- Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp (Xem phụ lục),
- Điều trị triệu chứng.
3.3. Viêm phổi do vi khuẩn
mắc phải trong bệnh viện:
- Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều
trị viêm phổi mắc phải trong bệnh viện.
- Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy
hô hấp (Cụ thể xem phụ lục).
- Điều trị triệu chứng.
3.4. Viêm thanh khí quản:
- Khí dung Adrenalin khi có biểu hiện co thắt,
phù nề thanh khí quản.
- Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp (Cụ
thể xem phụ lục).
- Điều trị triệu chứng.
3.5. Trường hợp viêm não
màng não cấp tính:
Điều trị: hỗ trợ, duy trì chức năng sống.
- Chống co giật: Phenobarbital 10-20mg/kg pha
trong Glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút. Lặp lại 8-12 giờ nếu cần.
Có thể dùng Diazepam đối
với người lớn 10 mg/lần
tiêm tĩnh mạch.
- Chống phù não:
+ Nằm đầu cao 30o, cổ thẳng (nếu không
có tụt huyết áp).
+ Thở oxy qua mũi 1-4 lít/phút, có thể
thở oxy qua mask hoặc thở CPAP nếu người bệnh còn tự thở được. Đặt nội
khí quản sớm để giúp thở khi điểm Glasgow < 12 điểm hoặc SpO2 < 92% hay
PaCO2 > 50 mmHg.
+ Thở máy khi Glasgow <
10 điểm.
+ Giữ huyết áp trong giới hạn bình thường
+ Giữ pH máu trong giới hạn: 7.4, pCO2 từ 30 - 40
mmHg
+ Giữ Natriclorua máu trong khoảng
145-150 mEq/l bằng việc sử
dụng natriclorua 3%
+ Giữ Glucose máu trong giới hạn bình
thường
+ Hạn chế dịch sử dụng 70-75% nhu cầu cơ bản (cần
bù thêm dịch nếu mất nước do sốt cao,
mất nước thở nhanh, nôn ỉa chảy..)
+ Mannitol 20% liều 0,5-1 g/kg,
6-8 giờ/lần, truyền tĩnh mạch trong 15 - 30 phút.
- Chống suy hô hấp; Suy hô hấp do phù phổi cấp, hoặc
viêm não.
Hỗ trợ khi có suy hô hấp (Cụ thể xem
phụ lục).
- Có thể dùng Dexamethasone 0,5 mg/kg/ngày tiêm
tĩnh mạch chia 4-6 lần trong 3-5 ngày. Nên dùng thuốc sớm ngay
sau khi người bệnh có rối
loạn ý thức.
Chỉ định IVIG (Intravenous
Immunoglobulin) khi có tình trạng nhiễm trùng nặng hoặc tình trạng suy hô hấp
tiến triển nhanh, viêm
não. Chế phẩm: lọ 2,5 gam/50 ml. Liều dùng: 5 ml/kg/ ngày x 3 ngày liên
tiếp. Truyền tĩnh mạch chậm trong 8-10 giờ.
IV. PHÂN TUYẾN ĐIỂU
TRỊ
1. Tuyến xã, phường: Tư vấn
chăm sóc và điều trị người bệnh không có biến chứng.
2. Tuyến huyện: Tư vấn chăm sóc và điều
trị người bệnh có biến chứng hô hấp nhưng không có suy hô hấp.
3. Tuyến tỉnh: Chăm sóc và điều trị tất cả
các người bệnh mắc sởi có biến chứng
4. Tuyến Trung ương: Chăm sóc và điều trị người
bệnh có biến chứng vượt quá khả năng xử lý của tuyến tỉnh
V. PHÒNG BỆNH
1. Phòng bệnh chủ động
bằng vắc xin.
Thực hiện tiêm chủng 2 mũi vắc xin cho
trẻ em trong độ tuổi tiêm chủng theo quy định của Dự án tiêm chủng mở rộng quốc
gia (mũi đầu tiên bắt buộc tiêm
lúc 9 tháng tuổi)
Tiêm vắc xin phòng sởi cho các đối tượng khác
theo hướng dẫn của cơ quan
chuyên môn.
2. Cách ly
người bệnh và vệ sinh cá nhân
Người bệnh sởi phải được
cách ly tại nhà hoặc tại cơ sở điều trị theo nguyên tắc cách ly đối với bệnh
lây truyền qua đường hô hấp.
+ Sử dụng khẩu trang phẫu thuật cho
người bệnh, người chăm sóc, tiếp xúc gần và nhân viên y tế.
+ Hạn chế việc tiếp xúc gần
không cần thiết của nhân viên y tế và người thăm người bệnh đối với người bệnh.
+ Thời gian cách ly từ lúc nghi mắc sởi
cho đến ít nhất 4 ngày sau khi bắt đầu phát ban.
Tăng cường vệ sinh cá nhân, sát trùng
mũi họng, giữ ấm cơ thể,
nâng cao thể trạng để tăng sức đề kháng.
3. Phòng lây nhiễm
trong bệnh viện
Phát hiện sớm và thực hiện cách ly đối với các đối
tượng nghi
sởi
hoặc mắc sởi.
Sử dụng Immune Globulin (IG) tiêm bắp sớm
trong vòng 3 - 6 ngày kể từ khi phơi nhiễm với sởi cho các
bệnh nhi đang điều trị tại bệnh
viện vì những lý do khác. Không dùng cho trẻ đã được điều trị IVIG trong vòng 1 tháng hoặc
đã tiêm phòng đủ
2 mũi vắc xin sởi. Dạng bào chế: Immune
Globulin (IG) 16%, ống 2ml. Liều dùng 0,25 ml/kg, tiêm bắp, 1
vị trí tiêm không
quá
3ml. Với trẻ suy giảm miễn
dịch có thể tăng liều
gấp đôi.
4. Báo cáo dịch: theo
quy định hiện hành./.
PHỤ LỤC
HỖ
TRỢ HÔ HẤP TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG SAU SỞI
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 1327/QĐ-BYT ngày 18 tháng 4 năm
2014
của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
Tư thế người bệnh: Nằm đầu cao
30o
-
45o đầu hơi ngửa
I. CUNG CẤP OXY:
* Chỉ định: Khi có giảm oxy máu:
+ SpO2 £ 92% hay PaO2 £ 60 mmHg ( SpO2 £ 92% tương đương PaO2 £ 60 mmHg)
+ Tăng công thở: Thở nhanh (khi
nhịp thở > 50 lần ở
trẻ
< 1 tuổi, và > 40
lần/ph với trẻ > 1 tuổi), rút lõm ngực co kéo cơ hô hấp phụ.
* Thở oxy qua gọng mũi: 1-3 lít/phút sao cho SpO2 > 92%.
* Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: Oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy qua gọng
mũi không giữ được SpO2 > 92%.
* Thở oxy qua mặt nạ có túi: không nên sử dụng
vì khả năng hít lại nguy cơ gây nhiễm khuẩn.
II. Thở NCPAP hay
CPAP (có những trường hợp chỉ cần NCPAP mà không cần CPAP)
1. Chỉ định
- Khi tình trạng giảm oxy máu không được cải
thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO2 < 92%.
- Ở trẻ em nên chỉ định thở CPAP ngay khi
thất bại với thở oxy qua gọng mũi.
- Sau khi cai thở máy: người bệnh có nhịp tự thở,
SaO2 > 90% với
FiO2 > 40% + PIP £ 15 cmH2O
+ tần số
thở
< 30 lần/phút. Cho bệnh nhi thở chuyển tiếp từ CPAP sang NKQ sau đó rút ống NKQ để thở qua
cannula
2. Chống chỉ định CPAP
- Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu, kén khí lớn ở
phổi
- Sốc giảm thể tích
- Khi pCO2 > 50 mmHg
- Tổn thương vùng mũi, mặt
- Người bệnh hôn mê (không có khả năng ho hoặc
khạc đờm)
3. Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện:
+ Hệ thống khí nén, oxy, bình làm ẩm
+ Dụng cụ: cannula hoặc prong hoặc mặt
nạ, kích cỡ phù hợp với trẻ
+ Kiểm tra máy thở:
kiểm tra nước làm ẩm, bẫy nước, nhiệt độ, dây dẫn
+ Kiểm tra áp lực: Kiểm tra bằng dụng
cụ vì trong một số
trường
hợp áp lực không
đúng do áp lực oxy nguồn thấp.
4. Tiến hành thở CPAP hay
NCPAP
4.1. Cài đặt thông số ban đầu
* Chọn áp lực CPAP ban đầu
- Trẻ sơ sinh thiếu tháng: 3 cm H2O
- Trẻ sơ sinh đủ tháng: 4 cm H2O
- Trẻ lớn: 4 - 6 cm H2O
|
Áp lực
|
Lưu lượng
khí
|
|
3
4
6
8.5
11
|
10
12
14
16
18
|
* Chọn FiO2: tùy theo mức độ suy
hô hấp của bệnh nhi
- Suy hô hấp nặng: đặt FiO2 > 60%
(thông thường đặt 100%)
- Suy bô hấp trung bình: đặt FiO2 từ 40 - 60%
- Suy hô hấp nhẹ: đặt FiO2 từ 30 - 40%
4.2. Lắp vào mũi, mặt người
bệnh.
Chú ý cần theo dõi sát
trong 05 phút đầu. nếu bệnh nhi đáp ứng tốt thì cố định.
4.3. Điều chỉnh máy
- Tùy theo đáp ứng của người bệnh cần chỉnh áp lực và FiO2 phù hợp.
- Điều chỉnh FiO2: tăng hay giảm FiO2 mỗi lần 10%
không nên quá 20% trong mỗi
30 phút, Thông thường FiO2 < 50% mà SpO2 > 90% là
phù hợp, ít ngộ độc oxy.
- Điều chỉnh áp lực: tăng dần áp lực mỗi 1 - 2
cmH2O mỗi 15-30 phút. Tối đa không nên quá 8 cmHg ở trẻ sơ sinh
và 10 cmH2O ở trẻ lớn (dễ gây vỡ phế nang). Khi người bệnh ổn định
nếu áp lực > 4cmH2O cần phải giảm dần áp lực mỗi 2 cmH2O
cho đến < 4cmH2O trước khi ngưng.
- Thay thế hệ thống CPAP mỗi 72 giờ. Tốt nhất
là dùng dụng cụ mới, nếu phải dùng lại thì sát trùng dụng cụ trước khi
dùng lại theo quy trình của khoa kiểm soát nhiễm khuẩn
5. Các dấu hiệu cần
theo dõi:
- Hô hấp: màu sắc da niêm mạc, SpO2, tần số thở,
dấu gắng sức, phế âm, ứ đọng đàm.
- Tuần hoàn: mạch, HA, nhịp tim, điện tim,
refill (dấu hiệu đổ đầy mao mạch)
- Tri giác: tỉnh táo, bút rứt, vật vã.
- Thời điểm theo dõi: Sau 5 - 15ph đầu, 30ph - 1h sau đó và mỗi
2- 3h nếu người bệnh ổn
định
- Khí máu sau thở CPAP 1 giờ .
- Xquang phổi hàng ngày hoặc khi trẻ đột ngột
suy hô hấp.
- Giữ miệng người bệnh luôn luôn kín.
- Tình trạng thăng bằng nước và điện
giải.
- Ứ đọng đờm dãi
5.1. Cai CPAP khi
- Người bệnh ổn định trong 12 - 24h với PEEP =
3 - 4cm, FiO2 21% hoặc FiO2 < 40, áp
lực = 3cm.
- Sau cai CPAP, có thể cho thở oxy hoặc không
5.2. Thất bại với CPAP
- Cần FiO2 > 60% và PEEP
> 8 cm H2O ở trẻ sơ sinh và > 10 cm H2O ở trẻ lớn
hơn để giữ PaO2 > 50mmHg,
pH >7,2
- Hoặc PaCO2 > 60mmHg.
- Cơn ngừng thở dài
- Đặt lại NKQ trong vòng 72g sau rút NKQ
III. THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
Thông khí nhân tạo xâm nhập là lựa chọn
chính vì
trẻ
em sử dụng thông khí nhân tạo không xâm nhập khó thực hiện vì không hợp tác.
1. Chỉ định:
+ Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được tình trạng
thiếu oxy máu (SpO2 < 90% với CPAP =10 cmH2O) hoặc PaO2
< 60 mmHg, pCO2 > 60 mmHg.
+ Nguời bệnh bắt đầu có dấu hiệu xanh
tím, thở nhanh nông. Ý thức kém hơn
trước
2. Nguyên tắc thông khí
nhân tạo
+ Mục tiêu: SpO2 > 92% với FiO2
bằng hoặc dưới 0,6
+ Nếu không đạt được mục tiêu trên có
thể chấp nhận mức SpO2 > 85%.
+ Tiến hành thở máy theo phác đồ thông
khí nhân tạo chấp
nhận cho phép tăng pCO2
tương tự
trong ARDS (theo hướng dẫn tiêu chuẩn
ARDS network Berlin - 2012) xin xem phần phụ lục
3. Cài đặt ban đầu
- Tất cả người bệnh viêm phổi do sởi nên
được thở máy với máy
thở hiện đại
có mode thở nâng cao.
- Đảm bảo nội khí quản phù hợp với người
bệnh, tránh rò khí, cần thiết sử dụng nội khí quản có cuff.
- Lựa chọn mode thở PC - SIMV với PS, VC -
SIMV với
PC hoặc PRVC
(VTPC)
- Vt ban đầu khoảng 8ml/kg, giảm Vt khoảng 1ml/kg mỗi 2
giờ cho đến khi Vt là 6 ml/kg.
- Cài đặt PS để Vt đạt 6ml/kg.
- Cài đặt tần số phù hợp với lứa tuổi.
- Tỷ lệ I/E = ½ (Ti ở trẻ nhỏ 0.5 - 0.6
giây, Ti ở trẻ
lớn 0.7
-
0.9 giây)
- Cài đặt PIP 18 đến 25 cmH2O, PIP nên dưới 30 cmH2O.
- Cài đặt FiO2 và PEEP: Sử dụng bảng điều
chỉnh FiO2 và PEEP để duy trì PaO2 từ 50 đến 80 mmHg hoặc
88% <SpO2 < 95%, pH 7.25 - 7.45 (chấp nhận tăng CO2 và ưu
tiên sử dụng PaO2 hơn SpO2)
4. Theo dõi: Theo dõi Vt và SpO2, liên tục
(Đo các chất khí trong máu
sau 1 giờ
thở máy và sau mỗi lần điều chỉnh các thông số máy thở, chụp Xquang phổi hàng
ngày và khi tình trạng bệnh nặng lên).
5. Sử dụng thuốc an thần giảm đau, dãn cơ
- Chỉ nên dùng thuốc an thần khi cần thiết và
sau khi đã điều chỉnh các thông số của máy thở ở mode hỗ trợ phù hợp với từng
người bệnh mà vẫn có hiện tượng chống máy, có thể phối hợp với giảm đau, dãn cơ
giúp thở máy đạt hiệu quả điều trị.
- Có thể sử dụng midazolam phối hợp với
fentanyl, hoặc propofol, và thuốc giãn cơ ngắn nếu cần.
- Thuốc an thần giảm đau: Pha 25mg Midazolam
với 0,5mg Fentanyl vừa đủ 50 ml glucose 5%. Lúc đầu bolus 5-10ml, sau đó duy
trì 2ml/giờ. Điều chỉnh liều thuốc mỗi lần 2ml/giờ để đạt được điểm
Ramsay từ 3-5. Liều tối đa có thể dùng tới 10ml/giờ Hàng ngày, nên ngừng thuốc an thần 2-3 giờ để đánh giá ý
thức và khả năng cai thở máy.
- Thuốc dãn cơ: Trong trường hợp dùng thuốc an
thần và giảm đau tối đa mà vẫn không đạt được
điểm Ramsay 3-5, hoặc người bệnh chống máy cần phối hợp thêm thuốc dãn cơ. Thuốc
được lựa chọn là Tracrium. Liều: Khởi đầu Tracrium 0,3-0,5 mg/kg, sau đó duy trì 2-15 mcg/kg/phút.
Có thể tiêm ngắt quãng để giảm bớt liều
Tracrium. Giãn cơ hiệu quả khi người bệnh thở hoàn toàn theo
máy, không còn nhịp tự thở.
- Chú ý: Khi dùng thuốc dãn cơ, vẫn cần tiếp tục
duy trì thuốc an thần giảm đau
6. Cai thở máy
Cai thở máy khi người bệnh đạt
các yêu cầu sau:
- Tri giác: tỉnh táo
- Phản xạ ho tốt
- Thân nhiệt dưới 38,5o C
- Có nhịp thở tự động
- Khí máu: pH: 7.32 - 7.47, PaO2 > 60 mmHg
(hoặc SpO2 > 95%), PaCO2 < 50 mmHg
- Không có rối loạn điện giải
- Chỉ số máy thở: FiO2 < 0,5,
PEEP £ 7 cmH2O,
không có chỉnh các chỉ số máy thở tăng lên trong 24 giờ qua
- Không sử dụng thuốc vận mạch hoặc sử dụng liều tối thiểu
- Không có thủ thuật hoặc phẫu thuật cần an thần
giảm đau mạnh trong 12 giờ
qua.
Bảng
1. QUY TRÌNH HỖ TRỢ HÔ HẤP ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG SAU SỞI
|
|
|
Mục tiêu cần đạt
- Nhịp thở về bình thường theo tuổi
- SpO2 > 94%
- PaO2 >= 60 mmHg
- paCO2: 35 - 45 mmHg
|
|
Thở canul gọng
mũi
- Bắt đầu từ 1 -
31/ph
- Điều chỉnh tối đa 61/ph
|
|
|
Không đáp ứng sau
30 - 60 ph
|
|
|
|
|
CPAP mũi
- Bắt đầu áp lực 4 - 6 cm H2O
- Điều chỉnh tối đa áp lực 10 cm H2O và FiO2
60%
|
|
|
Nếu SpO2
< 92%
|
|
|
|
|
Thở máy
Lựa chọn mode thở PC - SIMV với PS,
VC - SIMV với PC hoặc PRVC (VTPC)
|
|
Bảng
2. QUY TRÌNH THỞ MÁY TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG TRÊN NGƯỜI BỆNH SỞI VỚI CHIẾN
LƯỢC BẢO VỆ PHỔI
|
Mục tiêu: SpO2
>
92% với FiO2 < 60%
Chấp nhận SpO2
85 - 92% nếu FiO2 > 60%
|
|
Cài đặt ban đầu: Lựa chọn
mode thở PC - SIMV
với PS VC - SIMV với PC hoặc PRVC (VTPC), FiO2 = 60%, tỉ lệ
l:E = 1:2 PEEP = 6 cmH2O, PIP < 30 cmH2O (mục tiêu
giữ VT = 6-8 ml/kg)
|
|
Mục tiêu cần
đạt:
SpO2
>=
92
% hoặc PaO2 >= 65mmHg
pH > 7,2 (chấp nhận
PaCO2 = 40 - 60 mmHg)
Chưa đạt mục
tiêu: xuống 1 bước
Đạt mục
tiêu: giữ nguyên
Quá mức mục
tiêu: lên 1 bước
|
|
FiO2(%)
|
PEEP (cmH2O)
|
Tỉ lệ I:E
|
|
30
|
4
|
1:2
|
|
40
|
4
|
1:2
|
|
40
|
6
|
1:2
|
|
50
|
6
|
1:2
|
|
60
|
6
|
1:2
|
|
60
|
8
|
1:2
|
|
60
|
10
|
1:2
|
|
60
|
10
|
1:1,5
|
|
60
|
10
|
1:1
|
|
80
|
10
|
1:1
|
|
100
|
10
|
1:1
|
|
100
|
12
|
1:1
|
|
100
|
14
|
1:1
|
|
100
|
16-20
|
1:1
|
Nếu pH < 7 2 có thể dùng Natri
bicarbonat để điều chỉnh pH > 7,2
Bảng
3. BẢNG ĐIỂM RAMSAY
|
Điểm
|
Mức độ ý thức
|
|
1
2
3
4
5
6
|
Tỉnh, hốt hoảng, kích thích, vật vã
Tỉnh, hợp tác, có định
hướng, không kích thích
Tỉnh, chỉ đáp ứng khi ra lệnh
Ngủ, đáp ứng nhanh khi
bị kích thích đau, nói to
Ngủ, đáp ứng chậm khi bị kích thích
đau, nói to
Ngủ sâu, không đáp ứng
|