|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 5448/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 30
tháng 12 năm 2014
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU
TRỊ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT B
BỘ
TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số
63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;
Xét biên bản họp ngày
24/9/2014 của Hội đồng chuyên môn xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh
viêm gan vi rút;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút
B và các phụ lục kèm theo.
Điều 2. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 3. Các
ông, bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Chánh Văn phòng Bộ; Chánh
Thanh tra Bộ; các Vụ trưởng, Cục trưởng của Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện,
viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các đơn vị có
liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 3;
- Bộ trưởng(để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để biết);
- Website Bộ Y tế, website Cục QLKCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
|
HƯỚNG
DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT B
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 5448/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2014 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
- Viêm gan vi rút B
là một bệnh phổ biến toàn cầu, do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. Bệnh có thể
lây truyền qua đường máu, đường tình dục, từ mẹ truyền sang con. Nếu mẹ nhiễm
HBV và có HBeAg (+) thì khả năng lây cho con là hơn 80% và khoảng 90% trẻ sinh
ra sẽ mang HBV mạn tính.
- Viêm gan vi rút B
có thể diễn biến cấp tính, trong đó hơn 90% số trường hợp khỏi hoàn toàn, gần
10% chuyển sang viêm gan mạn tính và hậu quả cuối cùng là xơ gan hoặc ung thư
gan.
- HBV thuộc họ Hepadnaviridae,
có cấu trúc DNA. Dựa vào trình tự các nucleotide, HBV được chia thành 10 kiểu
gen khác nhau ký hiệu từ A đến J. HBV có 3 loại kháng nguyên HBsAg, HBeAg và
HBcAg, tương ứng với 3 loại kháng nguyên trên là 3 loại kháng thể anti-HBs,
anti-HBc và anti-HBe. Sự hiện diện của các kháng nguyên, kháng thể này quan
trọng trong việc xác định bệnh, thể bệnh cũng như diễn biến bệnh.
- Hiện nay đã có vắc
xin dự phòng nên làm giảm rõ rệt số người nhiễm mới HBV.
II. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ VIÊM GAN VI RÚT B CẤP
1. Chẩn đoán xác
định:
a) Thể vàng da điển
hình:
- Có tiền sử truyền
máu hay các chế phẩm của máu, tiêm chích, quan hệ tình dục không an toàn trong
khoảng từ 4 tuần đến 6 tháng.
- Lâm sàng: có thể có
các triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, vàng da, tiểu ít sẫm màu, đau tức vùng gan,
nôn, buồn nôn, phân bạc màu...
- Cận lâm sàng:
+ AST, ALT tăng cao
(thường tăng trên 5 lần so với giá trị bình thường).
+ Bilirubin tăng cao,
chủ yếu là Bilirubin trực tiếp.
+ HBsAg (+) hoặc (-) và
anti-HBc IgM (+)
b) Một số thể lâm
sàng khác:
- Thể không vàng da:
+ Lâm sàng: có thể có
mệt mỏi, chán ăn, đau cơ.
+ Xét nghiệm: AST, ALT
tăng cao, anti-HBc IgM (+) và HBsAg (+/-).
- Thể vàng da kéo
dài:
+ Lâm sàng: Có các
triệu chứng lâm sàng giống như thể điển hình, kèm theo có ngứa. Tình trạng vàng
da thường kéo dài trên 6 tuần, có khi 3-4 tháng.
+ Xét nghiệm: AST, ALT
tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) hoặc
(-) và anti-HBc IgM (+).
- Thể viêm gan tối
cấp:
+ Lâm sàng: Người
bệnh có biểu hiện suy gan cấp kèm theo các biểu hiện của bệnh lý não gan.
+ Xét nghiệm: AST, ALT
tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) hoặc
(-) và anti-HBc IgM (+), thời gian đông máu kéo dài, giảm tiêu cầu.
2. Chẩn đoán phân
biệt:
- Cần phân biệt với
các loại viêm gan khác như: viêm gan nhiễm độc, viêm gan do virut khác (viêm
gan vi rút A, viêm gan vi rút E, viêm gan vi rút C), viêm gan tự miễn, viêm gan
do rượu…
- Các nguyên nhân gây
vàng da khác:
+ Vàng da trong một số
bệnh nhiễm khuẩn: Bệnh do Leptospira, sốt rét, sốt xuất huyết...
+ Vàng da do tắc mật cơ
học: u đầu tụy, u đường mật, sỏi đường mật,…
3. Điều trị: Chủ yếu là hỗ trợ
- Nghỉ ngơi tuyệt đối
trong thời kỳ có triệu chứng lâm sàng.
- Hạn chế ăn chất
béo, kiêng rượu bia, tránh sử dụng các thuốc chuyển hóa qua gan.
- Xem xét nuôi dưỡng
bằng đường tĩnh mạch nếu cần thiết.
- Có thể sử dụng các
thuốc bổ trợ gan.
Riêng đối với thể
viêm gan tối cấp: Cần điều trị hồi sức nội khoa tích cực. Có thể cân nhắc sử
dụng thuốc kháng vi rút đường uống.
III. CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT B MẠN
1. Chẩn đoán xác
định:
- HBsAg (+) > 6
tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+).
- AST, ALT tăng từng
đợt hoặc liên tục trên 6 tháng.
- Có bằng chứng tổn
thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác định bằng sinh thiết gan hoặc
đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ số APRI) mà không do căn nguyên khác
(Phụ lục 1).
2. Điều trị:
a) Chỉ định điều trị
khi:
- ALT tăng trên 2 lần
giá trị bình thường hoặc có bằng chứng xác nhận có xơ hóa gan tiến triển/xơ gan
bất kể ALT ở mức nào.
và
- HBV-DNA ≥ 105 copies/ml (20.000
IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặc HBV- DNA ≥ 104 copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-).
b) Điều trị cụ thể:
- Thuốc điều trị:
+ Tenofovir
(300mg/ngày) hoặc entecavir (0,5 mg/ngày).
+ Lamivudine
(100mg/ngày) sử dụng cho người bệnh xơ gan mất bù, phụ nữ mang thai.
+ Adefovir dùng phối
hợp với lamivudine khi có kháng thuốc.
+ Peg–IFNα, IFNα
(Peg-IFNα-2a liều 180mcg/tuần; Peg-IFNα-2b liều 1,5mcg/kg/tuần; IFNα liều 5
triệu IU/ngày hoặc 10 triệu IU/lần -3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6-12 tháng. Cần
theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc để xử trí kịp thời) ưu tiên sử dụng
trong trường hợp phụ nữ muốn sinh con, đồng nhiễm viêm gan vi rút D, không dung
nạp hoặc thất bại điều trị với thuốc ức chế sao chép HBV đường uống.
- Xem xét ngừng thuốc
ức chế sao chép HBV uống khi:
+ Trường hợp HBeAg
(+): sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết thanh HBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát
hiện.
+ Trường hợp HBeAg
(-): HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau
mỗi 6 tháng.
- Chú ý: Cần
theo dõi tái phát sau khi ngừng thuốc để điều trị lại.
c) Điều trị cho một
số trường hợp đặc biệt:
* Đồng nhiễm HBV/HIV:
+ Tiêu chuẩn điều trị
giống như đối với trường hợp viêm gan vi rút B đơn thuần nhưng ngưỡng HBV-DNA
> 104
copies/ml
(2.000 IU/mL).
+ Dùng phác đồ điều trị
3 thuốc kháng HIV (HAART) có chứa TDF và LAM có tác dụng với vi rút viêm gan B,
không phụ thuộc vào số lượng TCD4 và giai đoạn lâm sàng của HIV.
* Đồng nhiễm HBV/HCV:
Điều trị như phác đồ chuẩn cho viêm gan vi rút C.
* Viêm gan vi rút B mạn
tính ở trẻ em: xem xét thực hiện theo lưu đồ:
(*): Trường hợp không
sinh thiết được gan cần hội chẩn chuyên gia để quyết định.
Lưu ý khi chỉ định
thuốc điều trị cho trẻ em:
- ETV cho trẻ ≥ 2
tuổi và ≥10kg với liều như sau:
|
Cân
nặng (kg)
|
Liều
dùng (mg)
|
|
10-11
kg
|
0.15
mg
|
|
>11-14
kg
|
0.2
mg
|
|
>14-17
kg
|
0.25
mg
|
|
>17-20
kg
|
0.3
mg
|
|
>20-23
kg
|
0.35
mg
|
|
>23-26
kg
|
0.4
mg
|
|
>26-30
kg
|
0.45
mg
|
Trong trường hợp
kháng LAM thì tăng liều ETV gấp đôi.
- LAM: 3mg/kg x 1
lần/ngày (tối đa 100mg).
- ADV được sử dụng
cho trẻ ≥12 tuổi: 10mg x 1 lần/ngày.
- TDF được sử dụng
cho trẻ ≥12 tuổi và ≥ 35 kg: 300mg x 1 lần/ngày. Có thể xem xét dùng TDF cho
trẻ ≥ 2 tuổi 8mg/kg x 1 lần/ngày.
- IFNα được sử dụng
cho trẻ trên 12 tháng tuổi.
* Phụ nữ mang thai:
- Đối với phụ nữ đang
mang thai phát hiện mắc viêm gan vi rút B mạn.
+ Nếu có thể trì hoãn
điều trị thì trì hoãn và theo dõi sát triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.
+ Nếu phải điều trị:
dùng thuốc TDF, trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể dùng thuốc TDF hoặc LAM.
- Đối với phụ nữ đang
điều trị viêm gan vi rút B mạn tính muốn có thai: Nếu đang dùng thuốc ETV thì
ngừng thuốc ETV trước khi có thai 2 tháng và chuyển sang dùng thuốc TDF.
- Đối với phụ nữ đang
điều trị viêm gan vi rút B mạn tính thì mang thai: dùng thuốc TDF, trong 3
tháng cuối thai kỳ có thể dùng thuốc TDF hoặc LAM.
* Trường hợp viêm gan
vi rút B mạn tính có bệnh lý gan mất bù:
+ Chống chỉ định dùng
interferon.
+ Bắt đầu điều trị
càng sớm càng tốt.
+ Lựa chọn dùng ETV
hoặc TDF.
+ Theo dõi chức năng
thận, acid lactic máu.
* Trường hợp ung thư
gan có HBsAg (+): xem xét điều trị bằng ETV hoặc TDF lâu dài trước, trong và
sau khi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
* Những trường hợp
nhiễm HBV (HBsAg dương tính hoặc anti-HBc dương tính) được ghép tạng, dùng
thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu:
+ Nên xét nghiệm HBV
DNA để xác định tình trạng nhiễm HBV.
+ Xem xét điều trị dự
phòng viêm gan vi rút B mạn bùng phát bằng thuốc ETV, TDF hoặc LAM. Thời gian
điều trị trước, trong và tiếp tục ít nhất 12 tháng sau khi ngưng trị liệu thuốc
ức chế miễn dịch, hóa trị liệu.
* Bệnh nhân nhiễm HBV
mãn tính và tiền sử gia đình liên quan đến ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): ưu
tiên đặc biệt các trường hợp giá trị của ALT trong khoảng 1-2 lần giới hạn trên
bình thường (ULN), nồng độ HBV-DNA cao (> 106 copies/ml hoặc
200.000 IU/ml), thì cần xem xét sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc các
xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để quyết định điều trị thuốc kháng vi rút.
3. Theo dõi điều trị:
- Tuân thủ điều trị:
cần tư vấn cho bệnh nhân về lợi ích của việc tuân thủ điều trị và các biện pháp
hỗ trợ tuân thủ điều trị (phương tiện nhắc uống thuốc).
- Tháng đầu tiên sau
khi bắt đầu điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu.
- Sau mỗi 3-6 tháng trong
quá trình điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu, HBeAg, Anti-HBe,
HBV-DNA, có thể định lượng HBsAg.
- Nếu điều trị IFN
hoặc Peg IFN: theo dõi công thức máu, glucose máu, ure máu, creatinin máu, chức
năng tuyến giáp để phát hiện tác dụng không mong muốn của thuốc.
- Sau khi ngưng điều
trị:
+ Theo dõi các triệu
chứng lâm sàng.
+ Xét nghiệm sau mỗi
3 - 6 tháng: AST, ALT, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA để đánh giá tái phát.
4. Thất bại điều trị:
* Tiêu chuẩn thất bại
điều trị:
+ ALT có thể tăng cao
trở lại.
+ HBV DNA tăng trở lại
> 1ln10 so với trị số thấp nhất hoặc giảm < 1ln10 sau 12 tuần điều trị
hoặc giảm < 2ln10 sau 24 tuần điều trị.
* Lưu ý:
- Cần đánh giá tuân
thủ điều trị và độ tin cậy của xét nghiệm HBV DNA trước khi kết luận thất bại
điều trị. (Trong trường hợp chưa làm được xét nghiệm HBV DNA nếu thấy ALT không
giảm hoặc tăng lên cần đánh giá vấn đề tuân thủ điều trị nếu bệnh nhân tuân thủ
tốt cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để xét nghiệm HBV DNA).
- Nếu có điều kiện
nên xác định vi rút đột biến kháng thuốc bằng giải trình tự gen để có hướng xử
trí tiếp theo.
* Thay đổi thuốc điều
trị:
+ Kháng LAM: chuyển
sang dùng TDF hoặc phối hợp TDF hoặc có thể phối hợp LAM với ADV.
+ Kháng ADV: chuyển
sang dùng TDF hoặc ETV hoặc phối hợp ADV với LAM hoặc ETV.
+ Kháng ETV: chuyển
sang dùng TDF hoặc phối hợp ETV với TDF.
+ Đáp ứng một phần với
TDF: phối hợp TDF với LAM hoặc với ETV. hoặc chuyển sang dùng ETV.
+ Kháng TDF và ETV: có
thể chuyển sang dùng IFN hoặc PEG-IFN.
IV. PHÒNG BỆNH:
1. Phòng chủ động:
- Tiêm vắc xin viêm
gan vi rút B cho tất cả trẻ em trong vòng 24h sau sinh và các mũi tiếp theo lúc
2, 3 và 4 tháng tuổi theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
- Tiêm vắc xin viêm
gan vi rút B cho các đối tượng chưa bị nhiễm HBV. Cần xét nghiệm HBsAg và
anti-HBs trước khi tiêm phòng vắc xin.
- Tiêm vắc xin viêm
gan vi rút B cho nhân viên y tế.
2. Phòng lây truyền
từ mẹ sang con:
- Nếu mẹ mang thai có
HBsAg (+): Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B liều sau sinh cho trẻ theo chương
trình tiêm chủng mở rộng và phối hợp với tiêm kháng thể kháng HBV cho trẻ. Nên
tiêm cùng thời điểm nhưng ở hai vị trí khác nhau. Sau đó tiêm đầy đủ các liều
vắc xin viêm gan vi rút B cho trẻ theo quy định của chương trình tiêm chủng mở
rộng.
- Nếu mẹ mang thai có
HBV-DNA > 106 copies/ml (200.000
IU/mL): Dùng thuốc kháng vi rút (lamivudine hoặc tenofovir) từ 3 tháng cuối của
thai kỳ. Xét nghiệm lại HBV DNA sau sinh 3 tháng để quyết định ngừng thuốc hoặc
tiếp tục điều trị nếu mẹ đủ tiêu chuẩn điều trị. Theo dõi sát người mẹ để phát
hiện viêm gan bùng phát.
3. Phòng không đặc
hiệu:
- Sàng lọc máu và chế
phẩm máu.
- Không dùng chung
kim tiêm và các dụng cụ xuyên chích qua da khác.
- Tình dục an toàn.
- Tránh tiếp xúc với
máu và các dịch tiết của bệnh nhân nhiễm HBV.
- Thực hiện phòng
ngừa chuẩn giống các bệnh lây truyền qua đường máu.
PHỤ
LỤC 1
Ý
NGHĨA CỦA CÁC XÉT NGHIỆM
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 5448/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
1. FibroScan
F0: 1-5kPa
F1: 5-7kPa
F2: 7,1-8,6kPa
F3: 8,7-14,5kPa
F4: >14,6kPa
2. APRI:
APRI =
F0 - F2: APRI
<1,45
F4 : APRI >2
3. Bảng điểm Child
Pugh 1991
|
Tiêu
chuẩn để đánh giá
|
điểm
|
2
điểm
|
3
điểm
|
|
Rối loạn thần kinh-
tinh thần (Hội chứng não gan)
|
Không
|
nhẹ
|
hôn
mê
|
|
Cổ chướng
|
Không
|
Có
ít, dễ kiểm soát
|
Có
nhiều, khó kiểm soát
|
|
Bilirubin huyết
thanh (mg/ml)
|
<35
|
35-50
|
>50
|
|
Albumin huyết thanh
(g/l)
|
>35
|
28-35
|
<
28
|
|
Tỷ lệ Prothrombin
(%)
|
>64
|
44-64
|
<44
|
Số điểm mỗi bệnh nhân
đạt được bằng tổng số điểm của các tiêu chuẩn. Tình trạng bệnh nhân được chia
làm 3 mức độ dựa vào tổng số điểm đã thu được.
Child A: 5-6 điểm; Child
B: 7-9 điểm; Child C: 10 điểm
PHỤ
LỤC 2
CÁC
TỪ VIẾT TẮT
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 5448/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
TT
|
Viết
tắt
|
Tiếng
Anh
|
Tiếng
Việt
|
|
|
HBV
|
Hepatitis B virus
|
Viêm gan vi rút B
|
|
1
|
DNA
|
Deoxyribonucleic
acid
|
|
|
2
|
ULN
|
Upper limit of
normal
|
Giới hạn trên bình
thường
|
|
3
|
HCC
|
HepatocellularCarcinoma
|
Ung thư biểu mô tế
bào gan
|
|
4
|
NAs
|
Similar nucleotid
|
Tương tự Nucleotid
|
|
|
Thuốc ức chế sao
chép HBV đường uống
|
|
5
|
ADV
|
Adefovir
|
Adefovir
|
|
6
|
ETV
|
Entecavir
|
Entecavir
|
|
7
|
LAM
|
Lamivudine
|
Lamivudine
|
|
8
|
LdT
|
Telbivudine
|
Telbivudine
|
|
9
|
TDF
|
Tenofovir
|
Tenofovir
|
|
|
Thuốc tiêm
|
|
10
|
IFN
|
Interferon
|
Interferon
|
|
11
|
Peg
IFN
|
Peg Interferon
|
Peg Interferon
|
Tài liệu tham khảo
1. European
Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management
of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol (2012).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2012.02.010
2. Yun-Fan Liaw, Jia-Horng
Kao, Teerha Piratvisuth et al. Asian-Pacific consensus statement on the
management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. DOI
10.1007/s12072-012-9365-4.