|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1003/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 15
tháng 3 năm 2019
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH “MẪU HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP
ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn
và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Xét Biên bản Họp Hội đồng nghiệm thu mẫu bệnh án
giám định y khoa được thành lập theo Quyết định số 611/QĐ-BYT ngày 25/01/2018 của
Bộ trưởng Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa
bệnh, Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Mẫu Hồ sơ Khám giám định y
khoa”. Mẫu Hồ sơ Khám giám định y khoa này được áp dụng trong các Cơ sở Giám định
y khoa trong phạm vi cả nước.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực sau 15 (mười lăm) ngày kể từ ngày
ký, ban hành.
Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng
Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng, Vụ trưởng thuộc Bộ Y
tế, Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ Công an;
- Bộ Quốc phòng;
- Bộ Giao thông vận tải;
- Bộ trưởng (để b/cáo);
- Bệnh viện Bạch Mai; BV Chợ Rẫy; BV C Đà Nẵng;
- Sở Y tế các tỉnh/Tp trực thuộc Trung ương;
- Các Trung tâm Giám định Y khoa;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
|
|
ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN…..
TÊN CƠ SỞ GĐYK…
|
Số lưu trữ:
…………………..
Mã hồ sơ…………………….
|
HỒ SƠ KHÁM
GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Đối tượng giám định: (Ghi theo mục 13,
phụ lục 1) ................................................................
HỌ VÀ TÊN (chữ in hoa): .........................................................................................
Nam/Nữ
Ngày/tháng/năm sinh …………./…………../............................................................................
Địa chỉ: ................................................................................................................................
Số Điện thoại (nếu có): .........................................................................................................
Ngày nhận hồ sơ: .................................................................................................................
Ngày Hội chẩn chuyên môn: ................................................................................................
Ngày họp Hội đồng: .............................................................................................................
Ngày nhập lưu hồ sơ: ..........................................................................................................
|
|
I. Danh mục chữ
viết tắt trong Hồ sơ
|
II. Thứ tự dán
trong hồ sơ
|
|
1. Biên bản: BB; Giám định Y khoa: GĐYK; Giám định
viên: GĐV
2. Cận Lâm sàng: CLS; Thăm dò chức năng: TDCN;
X.Quang: XQ; Siêu Âm: SÂ; Chụp cắt lớp vi tính: CT; Chụp cộng hưởng từ: MRI
3. Đơn đề nghị: ĐĐN; Giấy giới thiệu: GGT; Giấy ủy
quyền: GUQ
4. Xét nghiệm: XN; Nước tiểu: NT...
5. Các chữ viết tắt khác:
- Bác sỹ: BS; Bảo hiểm xã hội: BHXH;
- Bệnh Nghề nghiệp: BNN;
- Cặp vợ chồng sinh con thứ ba không vi phạm
quy định sinh một hoặc hai con theo Quy định tại Thông tư 03/2014/TT-BYT: Sinh con thứ ba/SC
- Chất độc hóa học: CĐHH;
- Công an: CA;
- Chức năng hô hấp: CNHH;
- Chứng nhận bị thương: CNBT;
- Đối tượng Giám định: ĐTGĐ;
- Điện não đồ: EEG;
- Điện tâm đồ: ECG;
- Giấy Chứng minh nhân dân, Thẻ căn cước công
dân; Hộ chiếu: CMND; CCCD; HC
- Khám Giám định: KGĐ;
- Khuyết tật: KT;
- Phục hồi chức năng: PHCN;
- Số điện thoại: SĐT;
- Tổn thương cơ thể: TTCT;
- Tai nạn Lao động: TNLĐ;
- Việt Nam: VN;
- Khác nếu có (ghi rõ)
|
1. Giấy ủy quyền (nếu có); Giấy giới thiệu/Đơn đề
nghị khám giám định;
2. Các giấy tờ, tài liệu theo quy định về thủ tục
Hồ sơ khám giám định
3. Phiếu khám Giám định viên chuyên khoa
4. Các kết quả chuyên khoa (Cận Lâm sàng TDCN,
XQ, SÂ, CT, MRI, EEG, ECG ...)
5. Các kết quả chuyên khoa (Cận Lâm sàng; Xét
nghiệm máu, nước tiểu...)
6. Biên bản Hội chẩn chuyên khoa (nếu có)
7. Biên bản Hội chẩn chuyên môn
8. Biên bản Giám định y khoa
9. Các giấy tờ khác (nếu có)...
|
Phụ
lục 1
|
Tên đơn vị chủ
quản
TÊN CƠ SỞ GĐYK
|
|
Số lưu trữ:……..
Mã hồ sơ:………
|
HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
|
|
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên (Chữ in hoa) (1):
.....................................................................
2. Ngày/tháng/năm sinh: ……../……./………… 3. Giới:
Nam/Nữ…………
4. Quốc tịch: ……………………… 5. Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ
chiếu (2):
………………………. Ngày cấp: ……../……../……….Nơi cấp:…………………
6. Số điện thoại liên lạc:
............................................................................
7. Chỗ ở hiện tại: Số nhà/Thôn, phố…………………Xã, phường...................
Huyện (Q, Tx) …………………………Tỉnh, thành phố.....................................
Họ tên, địa chỉ người nhà/người giám hộ khi cần
báo tin cho.......................
Địa chỉ ……………………………………….. Số điện thoại:
.............................
|
|
Ảnh màu 4x6
có đóng dấu giáp lai của cơ sở GĐYK hoặc Scan ảnh của đối tượng
|
|
II. THÔNG TIN CHUNG VỀ GIÁM ĐỊNH Y KHOA
8. Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của (4)
...................................................................
9. Theo Giấy giới thiệu/ Văn bản đề nghị số:
……..Ngày…..tháng….năm……….
10. Đơn vị công tác ...............................................................................................................
11. Nghề nghiệp.....................................................................................................................
12. Vị trí làm việc hiện tại……………..Yếu tố độc hại:………..Số
năm tiếp xúc………..
|
13. Đối tượng giám định
|
14. Khám giám định
|
|
Người có công với cách mạng và thân nhân
|
|
Lần đầu
|
|
- Thương binh
|
|
Tái phát
|
|
- Người hưởng chính sách như Thương binh
|
|
Bổ sung
|
|
- Bệnh binh
|
|
Vết thương còn sót
|
|
- Người bị nhiễm CĐHH và/ hoặc con đẻ của họ
|
|
Tổng hợp
|
|
- Thân nhân người có công với cách mạng
|
|
Phúc quyết
|
|
Người tham gia BHXH bắt buộc và thân nhân
|
|
Phúc quyết lần cuối
|
|
- Tai nạn lao động
|
|
Khám giám định lại
|
|
- Bệnh nghề nghiệp
|
|
Khác: (5)
|
|
- Nghỉ hưu trước tuổi
|
|
|
|
- Tuất đối với thân nhân người tham gia BHXH
|
|
Thông tin khác
|
|
- Thai sản
|
|
|
Sinh con thứ ba
|
|
|
Người khuyết tật
|
|
|
Khám GĐ theo yêu cầu cá nhân/tổ chức
|
|
|
- Khám tuyển nghĩa vụ quân sự
|
|
|
- Bảo hiểm thương mại
|
|
|
- Đăng ký kết hôn
|
|
|
- Viết di chúc
|
|
|
Khác: (5)
|
|
|
15. Đang hưởng chế độ (6)
....................................................................................................
|
16. Mục đích giám định: (7) ....................................................................................................
17. Các lần đã khám giám định trước đây:
|
Lần
|
Năm
|
Hội đồng GĐYK
|
Đối tượng giám định
(Ghi theo mục 13)
|
Kết luận của Hội đồng
GĐYK
(Ghi Kết luận và %
TTCT)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Khám giám định thương tích, bệnh/tật, BNN căn cứ
theo:
|
Chứng nhận bị thương
|
□
|
Biên bản GĐYK
|
□
|
Đơn đề nghị
|
□
|
Khác (5)
|
□
|
|
Trích lục thương tật
|
□
|
Hồ sơ BNN
|
□
|
Giấy tờ điều trị
|
□
|
……………………
|
|
|
Giấy chứng thương
|
□
|
Giấy giới thiệu
|
□
|
|
|
|
|
|
Số……………
|
ngày……..tháng……..năm……..của (8):
|
19. Nội dung thương tích, bệnh, tật cần khám giám định:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
20. Tài liệu kèm theo hồ sơ (9)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
21. Ý kiến của đối tượng hoặc người giám hộ đối tượng
khám giám định (10)
|
Đồng ý:
□
|
Không đồng ý:
□
|
Ngày…..tháng…..năm
.....
Đối tượng/người
giám hộ đối
tượng được giám định
(ký và ghi rõ họ tên)
|
|
Ý kiến khác:………………………………………………………….
………………………………………………………………..
|
III. QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TÍCH, BỆNH, TẬT
|
Thời gian (11)
|
Thương tích, Bệnh,
tật
|
Nơi điều trị
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. KHÁM TOÀN THÂN
22. Toàn thân (ý thức, da, niêm mạc, tuyến giáp,
hệ thống hạch ngoại biên...)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
23. Chiều cao: cm Mạch: …… Lần/ph
Cân nặng: kg Huyết áp: / mmHg
V. KHÁM TỔNG QUÁT (Khám thương tích; Bệnh,
Tật, BNN...theo đúng nội dung đề nghị KGĐ)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
VI. CHỈ ĐỊNH KHÁM CHUYÊN KHOA (Đánh dấu
vào ô tương ứng)
24. Lâm sàng
|
Tâm thần
|
□
|
Thần kinh
|
□
|
Tim mạch
|
□
|
Hô hấp
|
□
|
Tiêu hóa
|
□
|
|
Tiết niệu
|
□
|
Nội tiết
|
□
|
Cơ, Xương, Khớp
|
□
|
Miễn dịch
|
□
|
Huyết học
|
□
|
|
Da Liễu
|
□
|
Ung bướu
|
□
|
Sản phụ khoa
|
□
|
Nhi
|
□
|
Nam khoa
|
□
|
|
Tai, mũi, họng
|
□
|
Mắt
|
□
|
Răng, hàm, mặt
|
□
|
Bệnh NN
|
□
|
Khác (5):
|
□
|
|
Ngoại khoa
|
□
|
PHCN
|
□
|
|
□
|
|
□
|
|
□
|
25. Chẩn đoán hình ảnh và Thăm dò chức năng (Đánh
dấu vào ô tương ứng và ghi rõ tên cơ quan, bộ phận chẩn đoán hình ảnh, phương
pháp thăm dò chức năng nếu có)
|
X. Quang
|
|
|
□
|
Đo CNHH
|
□
|
Khác
|
□
|
|
Siêu âm
|
|
|
□
|
Đo thính lực
|
□
|
|
|
|
□
|
|
CT
|
|
|
□
|
EEG
|
□
|
|
|
|
□
|
|
MRI
|
|
|
□
|
ECG
|
□
|
|
|
|
□
|
|
Nội soi
|
|
|
□
|
Điện cơ
|
□
|
|
|
|
□
|
26. Xét nghiệm (Đánh dấu vào ô tương ứng
và ghi rõ tên xét nghiệm)
|
Huyết học
|
|
|
□
|
|
|
|
|
|
Sinh học
|
|
|
□
|
|
|
|
|
|
|
|
Nước tiểu
|
|
|
□
|
|
|
|
|
|
|
|
Khác
|
|
|
□
|
|
|
|
|
|
|
VII. TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHÁM GIÁM ĐỊNH (Ghi
tình trạng bệnh tật theo đề nghị khám giám định)
|
STT
|
Thương tích;
Bệnh; Tật; BNN...
|
Tỷ lệ (%)
|
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
4
|
|
|
|
5
|
|
|
|
6
|
|
|
|
7
|
|
|
|
8
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
Dự kiến Kết quả GĐYK: …………………………………………….
………………………………………………………………………….
Dự kiến tỷ lệ TTCT chung là:
………….%....(13)…………………
(Tính theo phương pháp xác định tỷ lệ tổn thương
cơ thể quy định tai Thông tư: …………………………………………………..
|
Ngày...tháng...
năm ....
|
|
BS THỤ LÝ HỒ SƠ
(ký và ghi rõ họ tên)
|
VIII. KẾT QUẢ HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN
.............................................................................................................................................
Tỷ lệ TTCT
……………….%.....................................................................................................
Hội chẩn ngày……
tháng....năm
IX. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG
Ông/Bà:
................................................................................................................................
Được xác định (12) ................................................................................................................
Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ………….%; (13)
...........................................................................
Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ lệ % TTCT
là: ...(14)…….. % (13)…………….%)
Đề nghị: (Theo thẩm quyền, nếu có)
.......................................................................................
|
LÃNH ĐẠO CƠ SỞ
GĐYK
(ký và ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
TRƯỞNG KHOA/PHÒNG
KGĐ
(ký và ghi rõ họ tên)
|
Ngày ...
tháng ... năm …
BS THỤ LÝ HỒ SƠ
(ký và ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
(1) Ghi chữ in hoa
(2) Trường hợp chưa có CMND/Thẻ căn cước/ Hộ chiếu
thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, giấy xác nhận của Công an
cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh).
(3) Có thể thay bằng số điện thoại thứ 2 (nếu
có)
(4) Ghi tên tổ chức/cá nhân đề nghị khám giám định
(5) Ghi rõ nếu không thuộc các mục nêu trên
(6) Ghi rõ đang hưởng chế độ gì (theo văn bản mà
đối tượng đang được hưởng chế độ trợ cấp). Nếu chưa hưởng chế độ gì thì ghi rõ
chưa hưởng chế độ gì.
(7) Ghi rõ mục đích giám định để làm gì, ví dụ:
hưởng chế độ thương binh, CĐHH, Khuyết tật, BHXH....
(8) Trường hợp giám định phúc quyết/phúc quyết lần
cuối ghi thêm giấy đề nghị/giới thiệu của đơn vị đề nghị/giới thiệu.
(9) Do cơ quan/đơn vị giới thiệu hoặc đối tượng
khám giám định cung cấp
(10) Ý kiến về tất cả các nội dung trên
(11) Ghi rõ Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm
(12) Ghi rõ kết luận theo đúng yêu cầu giám định
của tổ chức, cá nhân. Đối với khám giám định Người khuyết tật ghi rõ Dạng tật
và Mức độ khuyết tật.
(13) Ghi bằng chữ tỷ lệ TTCT theo số đếm, ví dụ
52% (Năm hai)
(14) Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng
hợp.
Phụ
lục 2
|
TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN
TÊN CƠ SỞ GĐYK
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
…,
ngày tháng năm
|
PHIẾU ĐỀ NGHỊ
KHÁM GIÁM ĐỊNH VIÊN CHUYÊN KHOA
Kính gửi Giám định
viên (Ghi rõ tên, chức danh)…………………………
Là Giám định viên chuyên khoa (ghi rõ chuyên khoa
gì?) .................................................
Địa chỉ công tác (Ghi Khoa và Bv đang công tác)
.............................................................
Đề nghị Giám định viên khám giám định chuyên khoa đối
với
Ông/Bà: …………………….. Sinh năm: …………..Giới
tính: Nam/Nữ
Đối tượng giám định............................................................................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu..........................................................................................
Đề nghị khám giám định (ghi rõ nội dung cần KGĐ)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
|
LÃNH ĐẠO CƠ SỞ
GĐYK
(ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
BÁC SĨ THỤ LÝ HỒ
SƠ
(ký và ghi rõ họ tên)
|
Phụ lục 2
KẾT QUẢ KHÁM GIÁM
ĐỊNH CỦA GIÁM ĐỊNH VIÊN CHUYÊN KHOA
GĐV ghi mô tả chi tiết kết quả khám chuyên khoa
có giá trị chẩn đoán; Lưu ý: GĐV chỉ mô tả kết quả khám chuyên khoa và kết luận
những vấn đề được Cơ sở GĐYK đề nghị và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết
luận của mình.
Kết quả khám lâm sàng.....................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Kết quả cận lâm sàng (nếu có)
.........................................................................................
.............................................................................................................................................
KẾT LUẬN: .........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
|
|
…,
ngày tháng năm
GIÁM ĐỊNH VIÊN
(ký và ghi rõ họ tên)
|
Phụ
lục 3
|
TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN
TÊN CƠ SỞ GĐYK
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
…, ngày
tháng năm
|
BIÊN BẢN
HỘI CHẨN CHUYÊN KHOA (ghi tên chuyên khoa....)
Thời gian: Từ giờ
phút, đến giờ
phút
Địa điểm hội chẩn:
...............................................................................................................
Thành phần tham gia hội chẩn:
- Chủ trì hội chẩn..................................................................................................................
- Thư ký hội chẩn..................................................................................................................
- Giám định viên tham gia hội chẩn (ghi đầy đủ họ
tên, chuyên khoa của từng GĐV
- Thành phần khác (ghi đầy đủ họ tên, trình độ
chuyên môn, lý do mời ...)
Hội chẩn đối với
Ông/Bà ………………………………………………Sinh năm:
..............................................
Đối tượng giám định.............................................................................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:
..........................................................................................
Thương tích, bệnh, tật cần hội chẩn chuyên khoa:
.............................................................
KẾT QUẢ HỘI CHẨN
CHUYÊN KHOA
(ghi mô tả chi tiết
kết quả khám chuyên khoa: Lưu ý: Chỉ mô tả kết quả khám chuyên khoa và kết luận
những vấn đề được Cơ sở GĐYK yêu cầu, ý kiến đề nghị bảo lưu nếu có)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
KẾT LUẬN
.............................................................................................................................................
.... ngày
tháng năm
GIÁM ĐỊNH VIÊN
(tất cả các giám
định viên, thành phần khác tham gia hội chẩn ký và ghi rõ họ tên)
Phụ
lục 4
MẪU SỔ HỘI CHẨN
(Dùng trong họp Hội
chẩn chuyên môn)
Phiên giám định
ngày tháng năm
Tổ chức Hội chẩn chuyên môn vào hồi:
giờ ngày
tháng năm
Địa điểm Hội chẩn:
..........................................................................................................
Chủ trì: ………………………………..Thư ký:
..................................................................
Thành viên tham dự (Ghi rõ họ tên của từng Thành
viên):
......................................................................................................
|
Số TT
|
Họ và Tên
|
Tuổi
|
Nơi giới thiệu/đề
nghị khám giám định
|
Chỗ ở hiện tại
|
Đối tượng (1)
|
Bệnh, tật,
thương tích cần giám định
|
Kết luận, ghi
rõ tên bệnh/tật, tỷ lệ TTCT (nếu có) (2)
|
Ý kiến bảo lưu
khác (3)
|
BS thụ lý
|
|
Nam
|
Nữ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cuộc họp kết thúc vào hồi
giờ cùng ngày.
|
THÀNH VIÊN
(ký và ghi rõ họ tên)
|
THƯ KÝ
(ký và ghi rõ họ tên)
|
CHỦ TRÌ
(Ghi chức danh lãnh đạo Cơ sở GĐYK)
(ký và ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
(1): Ghi rõ: TB, Hưu, CĐHH, TNLĐ
(2): Ghi kết luận của chủ trì phiên họp về tình
trạng thương tích, bệnh, tật, tỷ lệ tổn thương cơ thể...
(3): Ghi nội dung ý kiến khác với kết luận của
chủ trì
Phụ
lục 5
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ SỞ GĐYK
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………./GĐYK-(1)…
|
…….., ngày …..
tháng ….. năm ….
|
BIÊN BẢN HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN
Khám giám định:
…………………………….(2)
Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK ………………….(3)..............................................
Địa điểm hội chẩn: ................................................................................................................
Thành phần tham gia hội chẩn:
- Chủ trì hội chẩn....................................................................................................................
- Thư ký hội chẩn...................................................................................................................
- Giám định viên tham gia hội chẩn (ghi đầy đủ họ
tên, chuyên khoa của từng GĐV) .........
- Thành phần khác (ghi đầy đủ họ tên, trình độ
chuyên môn, lý do mời ...)
Đã hội chẩn ngày: ….tháng…. năm……. để hội chẩn đối
với:
Ông/Bà: …………………………………… Sinh ngày…. tháng….
năm..................................
Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu số: …….(4)... Ngày …./…./…..
Nơi cấp: ........................
Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của.........................................................................
Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: ……..ngày…..
tháng …….năm……….. (nếu có)
Đối tượng khám giám định:
..............................................................................................
(5)
Nội dung KGĐ...................................................................................................................
(6)
Đang hưởng chế độ ……………(Thương tích, bệnh tật, bệnh
nghề nghiệp...) tỷ lệ …..% (7)
KẾT QUẢ KHÁM HIỆN
TẠI
Tiền sử: Ghi rõ tiền sử điều trị thương
tích, bệnh, tật; dị dạng, dị tật, bệnh nghề nghiệp, thời gian bị thương hoặc bị
TNLĐ, kết quả khám giám định lần trước nếu cần. Nội dung kết luận Biên bản GĐYK
liên quan đến lần giám định này
Kết quả khám giám định hiện tại: Ghi
rõ các kết quả khám giám định hiện tại về lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để
Hội đồng GĐYK kết luận.
KẾT LUẬN
Căn cứ Thông tư số..(8)...ngày… tháng...năm...và
Thông tư………., Cơ quan thường trực Hội đồng Giám định Y khoa (3).... kết luận:
Ông (bà):...............................................................................................................................
Được xác định: …………………………..(9)
.........................................................................
Tỷ lệ tổn thương cơ thể là : ……………..%; (ghi bằng chữ
(10) ..................................... %)
Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ lệ % TTCT
là: …..(11)…… % (ghi bằng chữ ....(10)…… %)
Ý kiến bảo lưu khác:
.............................................................................................................
|
Thư ký
(Ký, ghi rõ họ tên)
………
|
Các thành viên
tham gia Hội chẩn
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
CHỦ TRÌ
(Lãnh đạo Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK)
|
Ghi chú:
(1). Ghi rõ đối tượng khám giám định theo quy định
hiện hành, ví dụ: Thương binh (TB), Bệnh binh (BB), Chất độc hóa học (CĐHH), Bệnh
nghề nghiệp (BNN), Tai nạn lao động (TNLĐ), Nghỉ hưu trước tuổi (H), tuất (T),
nghỉ thai sản (TS), sinh con thứ ba (SC), Người khuyết tật (NKT), Khám tuyển
nghĩa vụ quân sự (NVQS)... Trường hợp chưa có quy định ghi “khác”
(2). Ghi rõ: Khám giám định Lần đầu/lại/Khám
phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục
NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.
(3). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.
(4). Trường hợp chưa có CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu
thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an
cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh).
(5). Ghi phù hợp từng đối tượng theo quy định hiện
hành: Thương binh (VT bổ sung/VT còn sót/VT tái phát), Bệnh binh, Chất độc hóa
học, trường hợp con ghi thêm (con đẻ của người hoạt động kháng chiến), Bệnh nghề
nghiệp (lần đầu, tái phát, tổng hợp...), Tai nạn lao động (lần đầu, tái phát, tổng
hợp...), Hưu trí, tuất, nghỉ thai sản, Người khuyết tật, Khám tuyển nghĩa vụ
quân sự…
(6) Ghi rõ thương tích, bệnh, tật cần giám định
(7) Ghi rõ đang hưởng chế độ gì và tỷ lệ tổn
thương cơ thể nếu có (theo văn bản mà đối tượng đang được hưởng chế độ trợ cấp).
(8). Ghi tên Thông tư làm căn cứ khám giám định
phù hợp với đối tượng giám định. Trong trường hợp xác định tỷ lệ tổn thương cơ
thể thì ghi tên Thông tư quy định bằng tỷ lệ tổn thương cơ thể sau Thông tư nêu
trên
(9). Ghi rõ kết luận theo yêu cầu giám định của
tổ chức, cá nhân. Đối với khám giám định Người khuyết tật ghi rõ Dạng tật và Mức
độ khuyết tật, có thể không cần ghi Tỷ lệ TTCT
(10) Ghi bằng chữ tỷ lệ TTCT theo số đếm, ví dụ
52% (Năm hai)
(11). Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng
hợp.
Phụ
lục 6
MẪU SỔ HỌP HỘI ĐỒNG GĐYK
Tên Hội đồng
GĐYK..................................................
Phiên khám giám định
ngày tháng năm
Tổ chức họp vào hồi: …… giờ…… ngày….. tháng….
năm....................................................................................................
Địa điểm họp:
...................................................................................................................
Chủ trì: ………………………………………..Thư
ký..........................................................
Thành viên:
......................................................................................................................
|
Số lưu trữ
|
STT
|
Họ và tên
|
Tuổi
|
Nơi giới thiệu/Đề
nghị KGĐ
|
Chỗ ở hiện tại
|
Đối tượng KGĐ
(1)
|
Thương tích, bệnh,
tật cần KGĐ
|
Kết quả giám định
(ghi thương tích, bệnh, tật, tỷ lệ % TTCT nếu có)
|
Kết luận khác (chỉ
định bổ sung của Hội đồng GĐYK)
|
Ý kiến bảo lưu
khác (ghi nội dung ý kiến và nội dung khác với kết luận của chủ trì)
|
BS thụ lý
|
|
Nam
|
Nữ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Các thành viên dự họp nhất trí với nội dung nêu
trên.
Các ý kiến khác (ghi bảo lưu, nếu có)
Cuộc họp kết thúc vào hồi giờ ngày
tháng năm
|
THÀNH VIÊN THAM
DỰ
(ký và ghi rõ họ tên)
|
THƯ KÝ
(ký và ghi rõ họ tên)
|
CHỦ TRÌ, CHỨC
DANH LÃNH ĐẠO HỘI ĐỒNG
(ký và ghi rõ họ tên)
|