|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1003/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 15 tháng 3
năm 2019
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH “MẪU HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP
ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn
và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Xét Biên bản Họp Hội đồng nghiệm
thu mẫu bệnh án giám định y khoa được thành lập theo Quyết định số 611/QĐ-BYT ngày
25/01/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản
lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết
định này “Mẫu Hồ sơ Khám giám định y khoa”. Mẫu Hồ sơ Khám giám định y khoa này
được áp dụng trong các Cơ sở Giám định y khoa trong phạm vi cả nước.
Điều 2. Quyết định này có hiệu
lực sau 15 (mười lăm) ngày kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn
phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Tổng Cục
trưởng, Cục trưởng, Vụ trưởng thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng các đơn vị có liên quan
chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ Công an;
- Bộ Quốc phòng;
- Bộ Giao thông vận tải;
- Bộ trưởng (để b/cáo);
- Bệnh viện Bạch Mai; BV Chợ Rẫy; BV C Đà Nẵng;
- Sở Y tế các tỉnh/Tp trực thuộc Trung ương;
- Các Trung tâm Giám định Y khoa;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
|
|
ĐƠN
VỊ CHỦ QUẢN…..
TÊN CƠ SỞ GĐYK…
|
Số lưu trữ: …………………..
Mã hồ sơ…………………….
|
HỒ SƠ KHÁM
GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Đối tượng giám định: (Ghi theo mục 13, phụ lục 1) ................................................................
HỌ VÀ TÊN (chữ in hoa): .........................................................................................
Nam/Nữ
Ngày/tháng/năm sinh …………./…………../............................................................................
Địa chỉ: ................................................................................................................................
Số Điện thoại (nếu có): .........................................................................................................
Ngày nhận hồ sơ: .................................................................................................................
Ngày Hội chẩn chuyên môn: ................................................................................................
Ngày họp Hội đồng: .............................................................................................................
Ngày nhập lưu hồ sơ: ..........................................................................................................
|
|
I.
Danh mục chữ viết tắt trong Hồ sơ
|
II. Thứ tự dán trong hồ sơ
|
|
1. Biên bản: BB; Giám định Y khoa:
GĐYK; Giám định viên: GĐV
2. Cận Lâm sàng: CLS; Thăm dò chức
năng: TDCN; X.Quang: XQ; Siêu Âm: SÂ; Chụp cắt lớp vi tính: CT; Chụp cộng hưởng
từ: MRI
3. Đơn đề nghị: ĐĐN; Giấy giới thiệu:
GGT; Giấy ủy quyền: GUQ
4. Xét nghiệm: XN; Nước tiểu: NT...
5. Các chữ viết tắt khác:
- Bác sỹ: BS; Bảo hiểm xã hội:
BHXH;
- Bệnh Nghề nghiệp: BNN;
- Cặp vợ chồng sinh con thứ ba không
vi phạm quy định sinh một hoặc hai con theo Quy định tại Thông tư
03/2014/TT-BYT: Sinh con thứ ba/SC
- Chất độc hóa học: CĐHH;
- Công an: CA;
- Chức năng hô hấp: CNHH;
- Chứng nhận bị thương: CNBT;
- Đối tượng Giám định: ĐTGĐ;
- Điện não đồ: EEG;
- Điện tâm đồ: ECG;
- Giấy Chứng minh nhân dân, Thẻ
căn cước công dân; Hộ chiếu: CMND; CCCD; HC
- Khám Giám định: KGĐ;
- Khuyết tật: KT;
- Phục hồi chức năng: PHCN;
- Số điện thoại: SĐT;
- Tổn thương cơ thể: TTCT;
- Tai nạn Lao động: TNLĐ;
- Việt Nam: VN;
- Khác nếu có (ghi rõ)
|
1. Giấy ủy quyền (nếu có); Giấy giới
thiệu/Đơn đề nghị khám giám định;
2. Các giấy tờ, tài liệu theo quy định
về thủ tục Hồ sơ khám giám định
3. Phiếu khám Giám định viên chuyên
khoa
4. Các kết quả chuyên khoa (Cận Lâm
sàng TDCN, XQ, SÂ, CT, MRI, EEG, ECG ...)
5. Các kết quả chuyên khoa (Cận Lâm
sàng; Xét nghiệm máu, nước tiểu...)
6. Biên bản Hội chẩn chuyên khoa (nếu
có)
7. Biên bản Hội chẩn chuyên môn
8. Biên bản Giám định y khoa
9. Các giấy tờ khác (nếu có)...
|
Phụ
lục 1
|
Tên đơn vị chủ
quản
TÊN CƠ SỞ GĐYK
|
|
Số lưu trữ:……..
Mã hồ sơ:………
|
HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
|
|
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên (Chữ in hoa) (1): .....................................................................
2. Ngày/tháng/năm sinh: ……../……./…………
3. Giới: Nam/Nữ…………
4. Quốc tịch: ……………………… 5. Số
CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu (2):
………………………. Ngày cấp: ……../……../……….Nơi cấp:…………………
6. Số điện thoại liên lạc: ............................................................................
7. Chỗ ở hiện tại: Số nhà/Thôn, phố…………………Xã, phường...................
Huyện (Q, Tx) …………………………Tỉnh,
thành phố.....................................
Họ tên, địa chỉ người nhà/người
giám hộ khi cần báo tin cho.......................
Địa chỉ ……………………………………….. Số
điện thoại: .............................
|
|
Ảnh màu 4x6
có đóng dấu giáp lai của cơ sở GĐYK hoặc Scan ảnh của đối tượng
|
|
II. THÔNG TIN CHUNG VỀ GIÁM ĐỊNH Y
KHOA
8. Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu
của (4) ...................................................................
9. Theo Giấy giới thiệu/ Văn bản đề
nghị số: ……..Ngày…..tháng….năm……….
10. Đơn vị công tác
...............................................................................................................
11. Nghề nghiệp.....................................................................................................................
12. Vị trí làm việc hiện tại……………..Yếu
tố độc hại:………..Số năm tiếp xúc………..
|
13. Đối tượng giám định
|
14. Khám giám định
|
|
Người có công với cách mạng và thân nhân
|
|
Lần đầu
|
|
- Thương binh
|
|
Tái phát
|
|
- Người hưởng chính sách như Thương
binh
|
|
Bổ sung
|
|
- Bệnh binh
|
|
Vết thương còn sót
|
|
- Người bị nhiễm CĐHH và/ hoặc con
đẻ của họ
|
|
Tổng hợp
|
|
- Thân nhân người có công với cách
mạng
|
|
Phúc quyết
|
|
Người tham gia BHXH bắt buộc
và thân nhân
|
|
Phúc quyết lần cuối
|
|
- Tai nạn lao động
|
|
Khám giám định lại
|
|
- Bệnh nghề nghiệp
|
|
Khác: (5)
|
|
- Nghỉ hưu trước
tuổi
|
|
|
|
- Tuất đối với thân nhân người tham
gia BHXH
|
|
Thông tin khác
|
|
- Thai sản
|
|
|
Sinh con thứ ba
|
|
|
Người khuyết tật
|
|
|
Khám GĐ theo yêu cầu cá nhân/tổ chức
|
|
|
- Khám tuyển nghĩa vụ quân sự
|
|
|
- Bảo hiểm
thương mại
|
|
|
- Đăng ký kết hôn
|
|
|
- Viết di chúc
|
|
|
Khác: (5)
|
|
|
15. Đang hưởng chế độ (6) ....................................................................................................
|
16. Mục đích giám định: (7) ....................................................................................................
17. Các lần đã
khám giám định trước đây:
|
Lần
|
Năm
|
Hội
đồng GĐYK
|
Đối
tượng giám định (Ghi theo mục 13)
|
Kết
luận của Hội đồng GĐYK
(Ghi
Kết luận và % TTCT)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Khám giám định thương tích, bệnh/tật,
BNN căn cứ theo:
|
Chứng nhận bị thương
|
□
|
Biên bản GĐYK
|
□
|
Đơn đề nghị
|
□
|
Khác (5)
|
□
|
|
Trích lục thương tật
|
□
|
Hồ sơ BNN
|
□
|
Giấy tờ điều trị
|
□
|
……………………
|
|
|
Giấy chứng thương
|
□
|
Giấy giới thiệu
|
□
|
|
|
|
|
|
Số……………
|
ngày……..tháng……..năm……..của (8):
|
19. Nội dung thương tích, bệnh, tật cần
khám giám định:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
20. Tài liệu kèm theo hồ sơ (9)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
21. Ý kiến của đối tượng hoặc người
giám hộ đối tượng khám giám định (10)
|
Đồng ý: □
|
Không
đồng ý: □
|
Ngày…..tháng…..năm
.....
Đối
tượng/người giám hộ đối
tượng được giám định
(ký và ghi rõ họ tên)
|
|
Ý kiến khác:………………………………………………………….
………………………………………………………………..
|
III. QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ THƯƠNG
TÍCH, BỆNH, TẬT
|
Thời
gian (11)
|
Thương tích, Bệnh,
tật
|
Nơi điều trị
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. KHÁM TOÀN THÂN
22. Toàn thân (ý thức, da, niêm mạc,
tuyến giáp, hệ thống hạch ngoại biên...)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
23. Chiều cao: cm Mạch: …… Lần/ph
Cân nặng: kg Huyết áp: /
mmHg
V. KHÁM TỔNG QUÁT (Khám thương tích; Bệnh, Tật, BNN...theo đúng nội dung đề nghị KGĐ)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
VI. CHỈ ĐỊNH KHÁM CHUYÊN KHOA (Đánh dấu vào ô tương ứng)
24. Lâm sàng
|
Tâm thần
|
□
|
Thần kinh
|
□
|
Tim mạch
|
□
|
Hô hấp
|
□
|
Tiêu hóa
|
□
|
|
Tiết niệu
|
□
|
Nội tiết
|
□
|
Cơ, Xương, Khớp
|
□
|
Miễn dịch
|
□
|
Huyết học
|
□
|
|
Da Liễu
|
□
|
Ung bướu
|
□
|
Sản phụ khoa
|
□
|
Nhi
|
□
|
Nam khoa
|
□
|
|
Tai, mũi, họng
|
□
|
Mắt
|
□
|
Răng, hàm, mặt
|
□
|
Bệnh NN
|
□
|
Khác (5):
|
□
|
|
Ngoại khoa
|
□
|
PHCN
|
□
|
|
□
|
|
□
|
|
□
|
25. Chẩn đoán hình ảnh và Thăm dò
chức năng (Đánh dấu vào ô tương ứng và ghi rõ tên cơ quan, bộ phận chẩn
đoán hình ảnh, phương pháp thăm dò chức năng nếu có)
|
X. Quang
|
|
|
□
|
Đo CNHH
|
□
|
Khác
|
□
|
|
Siêu âm
|
|
|
□
|
Đo thính lực
|
□
|
|
|
|
□
|
|
CT
|
|
|
□
|
EEG
|
□
|
|
|
|
□
|
|
MRI
|
|
|
□
|
ECG
|
□
|
|
|
|
□
|
|
Nội soi
|
|
|
□
|
Điện cơ
|
□
|
|
|
|
□
|
26. Xét nghiệm (Đánh dấu
vào ô tương ứng và ghi rõ tên xét nghiệm)
|
Huyết học
|
|
|
□
|
|
|
|
|
|
Sinh học
|
|
|
□
|
|
|
|
|
|
|
|
Nước tiểu
|
|
|
□
|
|
|
|
|
|
|
|
Khác
|
|
|
□
|
|
|
|
|
|
|
VII. TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Ghi tình trạng bệnh tật theo đề nghị khám giám định)
|
STT
|
Thương tích; Bệnh; Tật; BNN...
|
Tỷ
lệ (%)
|
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
4
|
|
|
|
5
|
|
|
|
6
|
|
|
|
7
|
|
|
|
8
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
Dự kiến Kết quả GĐYK:
…………………………………………….
………………………………………………………………………….
Dự kiến tỷ lệ TTCT chung là:
………….%....(13)…………………
(Tính theo phương pháp xác định tỷ
lệ tổn thương cơ thể quy định tai Thông tư: …………………………………………………..
|
Ngày...tháng...
năm ....
|
|
BS
THỤ LÝ HỒ SƠ
(ký và ghi rõ họ tên)
|
VIII. KẾT QUẢ HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN
.............................................................................................................................................
Tỷ lệ TTCT ……………….%.....................................................................................................
Hội
chẩn ngày…… tháng....năm
IX. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG
Ông/Bà: ................................................................................................................................
Được xác định (12)
................................................................................................................
Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ………….%;
(13)
...........................................................................
Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ
lệ % TTCT là: ...(14)…….. % (13)…………….%)
Đề nghị: (Theo thẩm quyền, nếu có)
.......................................................................................
|
LÃNH
ĐẠO CƠ SỞ GĐYK
(ký và ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
TRƯỞNG
KHOA/PHÒNG KGĐ
(ký và ghi rõ họ tên)
|
Ngày ... tháng ... năm …
BS THỤ LÝ HỒ SƠ
(ký và ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
(1) Ghi chữ in hoa
(2) Trường hợp chưa có CMND/Thẻ
căn cước/ Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, giấy
xác nhận của Công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu
giáp lai trên ảnh).
(3) Có thể thay bằng số điện thoại
thứ 2 (nếu có)
(4) Ghi tên tổ chức/cá nhân đề nghị
khám giám định
(5) Ghi rõ nếu không thuộc các mục
nêu trên
(6) Ghi rõ đang hưởng chế độ gì
(theo văn bản mà đối tượng đang được hưởng chế độ trợ cấp). Nếu chưa hưởng chế độ
gì thì ghi rõ chưa hưởng chế độ gì.
(7) Ghi rõ mục đích giám định để
làm gì, ví dụ: hưởng chế độ thương binh, CĐHH, Khuyết tật, BHXH....
(8) Trường hợp giám định phúc quyết/phúc
quyết lần cuối ghi thêm giấy đề nghị/giới thiệu của đơn vị đề nghị/giới thiệu.
(9) Do cơ quan/đơn vị giới thiệu
hoặc đối tượng khám giám định cung cấp
(10) Ý kiến về tất cả các nội dung
trên
(11) Ghi rõ Từ ngày tháng năm đến
ngày tháng năm
(12) Ghi rõ kết luận theo đúng yêu
cầu giám định của tổ chức, cá nhân. Đối với khám giám định Người khuyết tật ghi
rõ Dạng tật và Mức độ khuyết tật.
(13) Ghi bằng chữ tỷ lệ TTCT theo
số đếm, ví dụ 52% (Năm hai)
(14) Chỉ ghi trong trường hợp khám
giám định tổng hợp.
Phụ lục 2
|
TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN
TÊN CƠ SỞ GĐYK
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
…, ngày tháng năm
|
PHIẾU ĐỀ NGHỊ
KHÁM GIÁM ĐỊNH VIÊN CHUYÊN KHOA
Kính gửi
Giám định viên (Ghi rõ tên, chức danh)…………………………
Là Giám định viên chuyên khoa (ghi rõ
chuyên khoa gì?) .................................................
Địa chỉ công tác (Ghi Khoa và Bv đang
công tác) .............................................................
Đề nghị Giám định viên khám giám định
chuyên khoa đối với
Ông/Bà:
…………………….. Sinh năm: …………..Giới tính: Nam/Nữ
Đối tượng giám định............................................................................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu..........................................................................................
Đề nghị khám giám định (ghi rõ nội
dung cần KGĐ)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
|
LÃNH
ĐẠO CƠ SỞ GĐYK
(ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
BÁC
SĨ THỤ LÝ HỒ SƠ
(ký và ghi rõ họ tên)
|
Phụ lục
2
KẾT
QUẢ KHÁM GIÁM ĐỊNH CỦA GIÁM ĐỊNH VIÊN CHUYÊN KHOA
GĐV ghi mô tả chi tiết kết quả
khám chuyên khoa có giá trị chẩn đoán; Lưu ý: GĐV chỉ mô tả kết quả khám chuyên
khoa và kết luận những vấn đề được Cơ sở GĐYK đề nghị và chịu trách nhiệm trước
pháp luật về kết luận của mình.
Kết quả khám lâm sàng.....................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Kết quả cận lâm sàng (nếu có)
.........................................................................................
.............................................................................................................................................
KẾT LUẬN: .........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
|
|
…,
ngày tháng năm
GIÁM ĐỊNH VIÊN
(ký và ghi rõ họ tên)
|
Phụ lục 3
|
TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN
TÊN CƠ SỞ GĐYK
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
…, ngày tháng
năm
|
BIÊN BẢN
HỘI CHẨN CHUYÊN KHOA (ghi tên
chuyên khoa....)
Thời gian: Từ
giờ phút, đến
giờ phút
Địa điểm hội chẩn:
...............................................................................................................
Thành phần tham gia hội chẩn:
- Chủ trì hội chẩn..................................................................................................................
- Thư ký hội chẩn..................................................................................................................
- Giám định viên tham gia hội chẩn
(ghi đầy đủ họ tên, chuyên khoa của từng GĐV
- Thành phần khác (ghi đầy đủ họ tên,
trình độ chuyên môn, lý do mời ...)
Hội chẩn đối với
Ông/Bà
………………………………………………Sinh năm: ..............................................
Đối tượng giám định.............................................................................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu: ..........................................................................................
Thương tích, bệnh, tật cần hội chẩn
chuyên khoa: .............................................................
KẾT
QUẢ HỘI CHẨN CHUYÊN KHOA
(ghi
mô tả chi tiết kết quả khám chuyên khoa: Lưu ý: Chỉ mô tả kết quả khám chuyên
khoa và kết luận những vấn đề được Cơ sở GĐYK yêu cầu, ý kiến đề nghị bảo lưu nếu
có)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
KẾT LUẬN
.............................................................................................................................................
....
ngày tháng năm
GIÁM ĐỊNH
VIÊN
(tất
cả các giám định viên, thành phần khác tham gia hội chẩn ký và ghi rõ họ tên)