UỶ BAN NHÂN
DÂN
TỈNH TUYÊN QUANG
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: 02/QĐ-UBND
|
Tuyên Quang,
ngày 01 tháng 01 năm 2014
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH QUY ĐỊNH VỀ TIÊU CHÍ VÀ QUY TRÌNH XÉT CHỌN BỆNH
NHÂN ĐIỀU TRỊ THAY THẾ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC METHADONE
ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TUYÊN QUANG
Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy
ban nhân dân ngày 26/11/2003;
Căn cứ Quyết định số 3140/QĐ-BYT ngày
30/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn điều trị nghiện các
chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone;
Căn cứ Quyết định số 483/QĐ-UBND ngày
26/12/2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc phê duyệt Kế hoạch triển khai điều
trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tỉnh Tuyên
Quang giai đoạn 2013-2015;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình
số 1232/TTr-SYT ngày 17/12/2013 về việc ban hành Quy định về tiêu chí và quy
trình xét chọn bệnh nhân điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng
thuốc Methadone,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định Quy định về tiêu chí và quy
trình xét chọn bệnh nhân điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng
thuốc Methadone tỉnh Tuyên Quang.
Điều 2. Giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp với sở, ngành, đơn vị có liên
quan tổ chức thực hiện Quy định về tiêu chí và quy trình xét chọn bệnh nhân điều
trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone được quy định
tại Điều 1 Quyết định này.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở
Y tế, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Giám đốc Công an tỉnh, các
ngành thành viên Ban Chỉ đạo Chương trình và Ban Xét chọn bệnh nhân điều trị thay
thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tỉnh Tuyên Quang, Chủ
tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan
chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
TM. UỶ BAN
NHÂN DÂN TỈNH
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Vũ Thị Bích Việt
|
QUY ĐỊNH
TIÊU CHÍ VÀ QUY TRÌNH XÉT CHỌN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC
CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC METHADONE TẠI TỈNH TUYÊN QUANG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 02/QĐ-UBND ngày 01/01/2014 của Ủy ban
nhân dân tỉnh Tuyên Quang)
DANH MỤC CÁC
CHỮ VIẾT TẮT
AIDS
|
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người
|
ARV
|
Thuốc kháng Virút HIV
|
BKT
|
Bơm kim tiêm
|
CDTP
|
Chất dạng thuốc phiện
|
CSĐT
|
Cơ sở điều trị
|
GDLĐXH
|
Giáo dục – Lao động xã hội
|
HIV
|
Vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải ở người
|
LĐ-TB-XH
|
Lao động – Thương binh và Xã hội
|
NCMT
|
Nghiện chích ma túy
|
PNMD
|
Phụ nữ mại dâm
|
SDMT
|
Sử dụng ma túy
|
STI
|
Bệnh lây truyền qua đường tình dục
|
UBND
|
Ủy ban nhân dân
|
XCBN
|
Xét chọn bệnh nhân điều trị Methadone
|
Phần I
NGUYÊN TẮC, TIÊU CHÍ XÉT
CHỌN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ METHADONE
I. NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG
XÉT CHỌN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ METHADONE
1. Công bằng, dân chủ, dựa trên tiêu chuẩn bắt
buộc.
2. Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện khi nộp đơn
tham gia điều trị.
3. Đảm bảo tính riêng tư, bảo mật, vì quyền lợi
của bệnh nhân.
4. Khi họp xét chọn phải có từ 70% thành phần
Ban Xét chọn trở lên.
5. Phải có biên bản họp xét chọn.
6. Không hạn chế số lượng bệnh nhân đăng ký tham
gia xét chọn.
7. Ban xét chọn có nhiệm vụ thông báo lý do
không được chọn để điều trị cho người đăng ký.
8. Các đơn vị, cá nhân tham gia xét chọn bệnh
nhân tuyệt đối không nhận quà, tiền bạc hay lợi ích cá nhân khác từ người sử dụng
ma túy đăng ký tham gia điều trị hoặc người nhà của họ, làm ảnh hưởng tới uy
tín của Chương trình.
9. Không nên quyết định bắt đầu điều trị cho bệnh
nhân nếu thấy bệnh nhân không tự nguyện điều trị, bệnh nhân không tham dự cả 2
buổi: tập huấn nhóm và tư vấn tuân thủ điều trị và dự phòng tái nghiện.
10. Không xét chọn bệnh nhân có đăng ký hộ khẩu
tại địa phương nhưng thường xuyên vắng nhà.
11. Không xét chọn những bệnh nhân không có khả
năng đến điều trị hằng ngày để uống thuốc.
II. TIÊU CHUẨN XÉT CHỌN BỆNH
NHÂN ĐIỀU TRỊ METHADONE
1. Tiêu chuẩn bắt buộc
a) Người bệnh đang nghiện các chất dạng thuốc
phiện (sau đây viết tắt là CDTP) theo tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện CDTP của Bộ Y
tế.
b) Từ 18 tuổi trở lên; Trường hợp người nghiện
các chất dạng thuốc phiện dưới 16 tuổi thì cha, mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của
người nghiện các chất dạng thuốc phiện phải tự nguyện và cam kết bằng văn bản về
tuân thủ hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế.
c) Phải có đơn tự nguyện tham gia điều trị bằng
Methanone và cam kết tuân thủ điều trị, có xác nhận của UBND xã, phường.
d) Không có hành vi tội phạm trong thời gian xét
chọn vào chương trình.
đ) Không có chống chỉ định dùng thuốc Methanone.
e) Có hộ khẩu thường trú tại tỉnh Tuyên Quang.
2. Tiêu chuẩn ưu tiên
a) Người nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng
đường tiêm chích.
b) Người nhiễm HIV, bệnh nhân AIDS.
c) Thời gian nghiện từ 2 năm trở lên.
d) Cai nghiện/từ bỏ ma túy nhiều lần mà không
thành công.
đ) Người tích cực tham gia vào các hoạt động
phòng chống HIV/AIDS của tỉnh.
e) Người có cam kết hỗ trợ của gia đình.
3. Tiêu chí xét chọn và hồ sơ yêu cầu
TT
|
Tiêu chí
xét chọn
|
Hồ sơ yêu cầu
|
I
|
Tiêu chí bắt buộc
|
1
|
Nghiện các chất dạng thuốc phiện
|
Bảng đánh giá sẵn sàng điều trị (phụ lục số 4) hoặc phiếu thu thập thông tin (phụ lục 2)
|
2
|
Tuổi từ 18 trở lên (trường hợp đặc biệt, người
từ 16 đến dưới 18 tuổi, phải có người giám hộ theo quy định của pháp luật).
|
- Bản sao CMND có công chứng
- Đối với người dưới 18 tuổi, phải có giấy bảo
lãnh của cha mẹ, người giám hộ đồng ý cho tham gia chương trình cai nghiện bằng
Methanone.
|
3
|
Có đơn tự nguyện tham gia điều trị bằng
Methanone và cam kết tuân thủ điều trị.
|
Đơn tự nguyện tham gia điều trị theo mẫu của Bộ
Y tế, có xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn với nội dung đối tượng không
có hành vi tội phạm trong thời gian xét chọn tham gia chương trình (phụ lục số 1)
|
4
|
Có hộ khẩu thường trú tại địa phương triển
khai chương trình
|
Bản sao hộ khẩu có công chứng hoặc xác nhận của
Công an xã, phường, thị trấn.
- Không có hộ khẩu thường trú nhưng đang tạm
trú dài hạn tại tỉnh phải có Bản sao hộ khẩu có công chứng hoặc xác nhận của
Công an xã, phường của người cam kết hỗ trợ chỗ ở và tinh thần
|
5
|
Không có chống chỉ định Methanone
|
Bảng đánh giá sẵn sàng điều trị (phụ lục số 4)
|
II
|
Tiêu chí ưu tiên
|
|
6
|
Cai nghiện nhiều lần nhưng không thành công
như:
- Đã thực hiện xong việc cai nghiện tập trung.
- Tự cai nghiện
|
- Xác nhận của ngành LĐ-TB-XH
- Phiếu thu thập thông tin đề nghị xét duyệt
tham gia Chương trình (phụ lục 2)
|
7
|
Người nhiễm HIV, bệnh nhân AIDS đang được chăm
sóc điều trị tại mạng lưới chăm sóc điều trị ARV của tỉnh
|
Xác nhận của ngành y tế
|
8
|
Người tích cực tham gia vào các hoạt động
phòng, chống HIV/AIDS của tỉnh
|
Xác nhận của các chương trình, dự án can thiệp
giảm tác hại
|
9
|
Người có cam kết hỗ trợ của gia đình
|
Đơn tự nguyện tham gia điều trị theo mẫu của Bộ
Y tế (Biểu mẫu 1)
|
Phần II
QUY TRÌNH XÉT CHỌN BỆNH
NHÂN ĐIỀU TRỊ METHANONE
I. CÁC QUY ĐỊNH ĐỐI VỚI BỆNH
NHÂN
1. Bệnh nhân được sàng lọc để bảo đảm không có
các chống chỉ định về dùng thuốc Methadone theo quy định của Bộ Y tế, bao gồm cả
việc sàng lọc về tình trạng nghiện rượu.
2. Những bệnh nhân được đề nghị lên Ban Xét chọn
cần phải tham dự một buổi giáo dục về điều trị bằng Mathdone, quy trình điều trị
và một buổi tư vấn chuẩn bị điều trị. Nếu bệnh nhân không tham dự đầy đủ các buổi
này tức là bệnh nhân chưa tuân thủ tốt quy trình điều trị.
3. Bệnh nhân được đề nghị lên Ban Xét chọn cần
ký vào Bản cam kết; trong đó, bệnh nhân đồng ý sẽ:
- Tự nguyện tham gia điều trị.
- Đến phòng khám nhận và uống thuốc hằng ngày, kể
cả ngày nghỉ và lễ tết, và tuân thủ nghiêm ngặt quy trình điều trị Methadone.
- Chỉ nhận thuốc tại một Cơ sở điều trị
Methadone.
- Khuyến khích bệnh nhân được tham gia Chương
trình tuyên truyền cho bệnh nhân chưa được tham gia.
4. Bệnh nhân phải chuẩn bị các hồ sơ sau:
a) Bản sao chứng minh nhân dân có công chứng.
b) Bản sao hộ khẩu có công chứng
c) Đơn tự nguyện tham gia điều trị bằng
Methadone và cam kết tuân thủ điều trị theo mẫu của Bộ Y tế (phụ lục 1)
d) Phiếu thu thập thông tin đề nghị xét duyệt
tham gia chương trình (phụ lục 2).
e) Giấy xác nhận của ngành LĐ-TB-XH đã thực hiện
xong việc cai nghiện tập trung (nếu có)
5. Nơi nộp hồ sơ xin tham gia điều trị:
a) Trạm Y tế xã, phường, thị trấn nơi cư trú.
b) UBND xã, phường, thị trấn nơi cư trú.
II. NHIỆM VỤ, QUY TRÌNH LÀM
VIỆC CỦA CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ (CSĐT), BAN XÉT CHỌN CÁC CẤP VÀ BAN CHỈ ĐẠO TRIỂN KHAI
KẾ HOẠCH
1. Ban xét chọn cấp xã:
1.1. Nhiệm vụ của Ban xét chọn xã, phường, thị
trấn
- Lập danh sách người đăng ký đủ điều kiện gửi
CSĐT.
- Khi nhận được danh sách bệnh nhân được xét chọn
tham gia Chương trình do Ban xét chọn huyện, thành phố phê duyệt, nhân viên y tế/cán
bộ xã hội xã, phường, thị trấn thông báo cho người được lựa chọn đến CSĐT.
1.2. Nhiệm vụ của thành viên trong Ban xét chọn
xã, phường, thị trấn
* Trưởng Ban:
- Chủ trì các buổi họp để xem xét và lựa chọn
người nghiện CDTP tham gia Chương trình.
- Phê duyệt danh sách người sử dụng các CDTP đủ
điều kiện (theo tiêu chí số 1, 2, 3, 4,5) và gửi danh sách về CSĐT để xét chọn.
* Đại diện Trạm Y tế xã, phường, thị trấn –
Phó Trưởng ban:
- Phát đơn đăng ký tham gia Chương trình theo
quy định của Bộ Y tế (phụ lục 1) và phiếu thu thập
thông tin (phụ lục 2) cho người tự nguyện đăng ký.
- Căn cứ danh sách người đáp ứng tiêu chuẩn
(theo tiêu chí 1,2,3,4,5) lập danh sách những người tự nguyện tham gia Chương
trình, chuẩn bị những hồ sơ cần thiết chuẩn bị cho cuộc họp xét chọn và gửi
biên bản xét chọn cho CSĐT (theo biểu mẫu phụ lục 3).
* Đại diện công an: Có nhiệm vụ xác minh
về nhân thân của người đăng ký tham gia Chương trình đảm bảo không xét chọn những
bệnh nhân đang bị truy tố hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự.
* Cán bộ Lao động - Thương binh và Xã hội xã,
phường, thị trấn: Có nhiệm vụ xác minh hoàn cảnh gia đình và người hỗ trợ bệnh
nhân khi được tham gia Chương trình.
1.3. Quy trình làm việc:
- Ban Xét chọn xã, phường, thị trấn họp định kỳ
ít nhất mỗi tháng 1 lần để xét chọn bệnh nhân.
- Cuộc họp phải có từ 70% thành viên của Ban Xét
chọn trở lên tham dự.
- Trưởng ban chủ trì cuộc họp.
- Ban xét chọn thảo luận và xem xét về từng trường
hợp
- Sau khi thảo luận, ban xét chọn sẽ quyết định
danh sách đủ tiêu chuẩn tham gia Chương trình (theo tiêu chí 1,2,3,4,5) và gửi
cho CSĐT.
2. Ban xét chọn cấp huyện, thành phố:
Ban xét chọn huyện, thành phố do Chủ tịch UBND
huyện, thành phố ra quyết định thành lập.
2.1. Nhiệm vụ của Ban xét chọn huyện, thành phố:
- Căn cứ tiêu chuẩn bệnh nhân, danh sách đề nghị
và kết quả khám đánh giá toàn diện của CSĐT, Ban xét chọn huyện, thành phố xem
xét và quyết định danh sách bệnh nhân sẽ được tham gia điều trị.
- Lập danh sách bệnh nhân được xét chọn và biên
bản họp, báo cáo Ban chỉ đạo tỉnh.
- Thông báo danh sách bệnh nhân được lựa chọn về
CSĐT và Ban xét chọn xã, phường, thị trấn kèm theo lịch hẹn bệnh nhân đến CSĐT
để điều trị.
- Thông báo lại cho CSĐT và Ban xét chọn xã, phường,
thị trấn danh sách bệnh nhân không đủ điều chuẩn tham gia Chương trình.
2.2. Nhiệm vụ của thành viên trong Ban xét chọn
huyện, thành phố:
* Trưởng Ban:
- Dựa trên chỉ tiêu tiếp nhận bệnh nhân hằng tháng
cho từng cơ sở điều trị do Ban Chỉ đạo tỉnh phân bổ, thông báo chỉ tiêu số người
được tham gia Chương trình của từng xã, phường, thị trấn được gửi đến Cơ sở điều
trị Methadone để khám, đánh giá. Số lượng mỗi đợt tối đa bằng 2 lần chỉ tiêu bệnh
nhân được điều trị trong đợt đó.
- Chủ trì các cuộc họp để xem xét và lựa chọn
người tham gia Chương trình.
* Trưởng CSĐT: Chịu trách nhiệm chỉ đạo
CSĐT chuẩn bị những hồ sơ cần thiết liên quan đến những đề xuất của Ban xét chọn
và bảo đảm rằng những mẫu biểu cần thiết đều được ký (biểu mẫu tổng hợp danh
sách bệnh nhân đề xuất điều trị - phụ lục 5). Thông
qua các tư vấn viên, nắm thông tin chính xác về động cơ và sự tự nguyện điều trị,
việc tham gia đầy đủ buổi giáo dục và tư vấn tuân thủ điều trị và dự phòng tái
nghiện cũng như việc bệnh nhân có tới khám đúng hẹn hay không. Ngoài ra, cần nắm
các thông tin về tâm lý xã hội liên quan đến bệnh nhân, thu thập các thông tin
khác qua quan sát, hỏi và được cung cấp bởi thành viên gia đình bệnh nhân, hàng
xóm, cộng đồng nơi bệnh nhân đang sống.
* Bác sĩ điều trị: Có trách nhiệm tham
gia ý kiến tại cuộc họp của Ban xét chọn về kết quả khám lâm sàng bệnh nhân. Lập
biên bản họp Ban xét chọn và lập danh sách bệnh nhân được lựa chọn tham gia
Chương trình.
* Đại diện Công an huyện, thành phố: Có
nhiệm vụ trong việc xác minh về tình trạng pháp lý của con người đăng ký tham
gia Chương trình, đảm bảo không xét chọn những bệnh nhân đang bị truy tố hoặc
truy cứu hình sự.
* Đại diện Phòng Lao động - Thương binh và Xã
hội: Có nhiệm vụ xác minh về hoàn cảnh gia đình và người hỗ trợ bệnh nhân
khi được tham gia Chương trình.
2.3. Quy trình làm việc:
- Ban xét chọn huyện, thành phố họp định kỳ, ít
nhất mỗi tháng 1 lần.
- Cuộc họp Ban xét chọn phải có từ 70% thành
viên của Ban Xét chọn trở lên tham dự.
- Trưởng ban chủ trì cuộc họp.
- Ban xét chọn thảo luận và xem xét về từng trường
hợp.
- Sau khi thảo luận, Ban xét chọn sẽ quyết định
chọn bệnh nhân tham gia Chương trình.
- Nếu Ban xét chọn thấy một bệnh nhân chưa sẵn
sàng bắt đầu điều trị, cần phải có ngay văn bản hướng dẫn những việc cần làm để
giúp đỡ bệnh nhân này chuẩn bị sẵn sàng điều trị.
- Thông báo danh sách bệnh nhân được chọn cho
CSĐT (biểu mẫu phụ lục 6).
- Thư ký cuộc họp Ban xét chọn tóm tắt các đề xuất
theo biểu mẫu; báo cáo lên Ban chỉ đạo tỉnh (biểu mẫu phụ
lục 6).
3. Ban xét chọn bệnh nhân cấp tỉnh
a) Nhiệm vụ:
- Xây dựng và phê duyệt tiêu chuẩn và quy trình
xét chọn bệnh nhân tham gia chương trình. Xem xét, ban hành tiêu chuẩn ưu tiên
của địa phương ngoài danh mục tiêu chuẩn của Bộ Y tế quy định, phù hợp với tình
hình thực tế của tỉnh.
- Phê duyệt danh sách người đề nghị tham gia
chương trình do Ban xét chọn bệnh nhân huyện, thành phố gửi đến.
- Xét chọn những trường hợp đặc biệt do Ban xét
chọn bệnh nhân huyện, thành phố gửi lên hoặc những trường hợp ngoại lệ không nằm
trong quy định.
- Xem xét và quyết định điều chuyển bệnh nhân từ
cơ sở điều trị Methanone này sang cơ sở điều trị Methanone khác khi bệnh nhân
có đơn xin đổi cơ sở điều trị Methanone.
- Kiểm tra và điều chỉnh các trường hợp 1 bệnh
nhân tham gia điều trị tại 2 hoặc nhiều cơ sở điều trị Methanone.
- Phối hợp với các đơn vị liên quan trong việc
quản lý bệnh nhân.
- Theo dõi, giám sát, đảm bảo việc xét chọn bệnh
nhân tại huyện, thành phố và phường, xã, thị trấn được thực hiện đúng quy định.
b) Quy trình làm việc:
- Ban xét chọn bệnh nhân tuyến tỉnh họp định kỳ
hằng quý và đột xuất để đánh giá hoạt động và xét chọn bệnh nhân khi có
yêu cầu của Ban xét chọn tuyến huyện gửi lên và điều chuyển bệnh nhân từ cơ sở
điều trị Methadone này đến cơ sở điều trị Methadone khác.
4. Cơ sở điều trị Methadone
4.1. Nhiệm vụ cụ thể của nhân viên CSĐT:
* Trưởng CSĐT và bác sĩ điều trị:
Căn cứ danh sách bệnh nhân đăng ký tại CSĐT, Trưởng
CSĐT và bác sĩ điều trị trực tiếp tổ chức quá trình đánh giá toàn diện về
chuyên môn của bác sĩ điều trị và tư vấn viên tại phòng khám và bảo đảm nắm được
toàn bộ thông tin cần thiết về bệnh nhân, lập danh sách bệnh nhân đã được đánh
giá của từng xã, phường, thị trấn và gửi lên Ban xét chọn huyện, thành phố (biểu
mẫu đánh giá sẵn sàng điều trị Methadone – phụ lục 4).
*Nhân viên hành chính của CSĐT: Giúp Trưởng
CSĐT:
- Tập hợp danh sách người sử dụng các CDTP do
Ban Xét chọn xã, phường giới thiệu để đưa vào đánh giá về chuyên môn.
- Lập danh sách người đáp ứng tiêu chuẩn điều trị
về chuyên môn, sau khi đã được Trưởng CSĐT phê duyệt kèm theo phiếu thu thập
thông tin chấm điểm ưu tiên của từng trường hợp và gửi danh sách về Ban xét chọn
huyện, thành phố.
4.2. Quy trình làm việc:
- Bước 1: Đánh giá sàng lọc về chuyên môn đối với
người đăng ký tại CSĐT (theo danh sách và hồ sơ của Ban Xét chọn xã, phường, thị
trấn gửi lên).
- Bước 2: Đánh giá các yếu tố xã hội khác như khả
năng liên lạc, động cơ tham gia điều trị và sự quyết tâm điều trị bằng việc chứng
tỏ sự sẵn sàng điều trị.
- Bước 3 : Tổng hợp danh sách bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn và gửi cho Ban xét chọn huyện, thành phố.
- Bước 4: Trưởng CSĐT và Bác sĩ điều trị tham
gia xét chọn bệnh nhân tại Ban xét chọn huyện, thành phố.
- Bước 5: Tiếp nhận, khám và điều trị cho bệnh
nhân đã được Ban xét chọn huyện, thành phố phê duyệt tham gia Chương trình.
III. CÁC PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Đơn xin điều trị.
Phụ lục 2: Phiếu thu thập thông tin.
Phụ lục 3: Biên bản xét chọn của xã, phường, thị
trấn.
Phụ lục 4: Bảng đánh giá sẵn sàng điều trị.
Phụ lục 5: Tổng hợp danh sách bệnh nhân được đề
xuất điều trị.
Phụ lục 6: Biên bản xét chọn của huyện, thành phố.
PHỤ LỤC 1
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------------
,
ngày.........tháng..........năm ........
ĐƠN XIN ĐIỀU TRỊ THAY THẾ NGHIỆN
CÁC CDTP BẰNG THUỐC METHANONE
Tên tôi
là.............................................................................
Nam/nữ............
Sinh ngày: ................, tại..............................................................................
Địa chỉ thường
trú:........................................................................................
Điện thoại:........................................................................
Số CMND: ........................., cấp
ngày......../........../............ tại ...................
Khi cần liên hệ với:......................................................................................
Địa chỉ:.........................................................................................................
Điện thoại:.........................................................................
Sau khi được tư vấn về ích lợi điều trị nghiện
các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone và các tác dụng không mong muốn
có thể xảy ra trong quá trình điều trị, tôi xin tự nguyện tham gia điều trị và
cam kết như sau:
1. Tuân thủ nghiêm túc các nội quy của cơ sở điều
trị và các quy định chuyên môn trong việc tư vấn, khám chữa bệnh.
2. Không sử dụng bất cứ chất gây nghiện nào khác
trong thời gian điều trị Methadone như rượu, heroin, morphine, thuốc phiện,v.v......
3. Hằng ngày đến cơ sở điều trị uống thuốc
Methadone dưới sự giám sát trực tiếp của cán bộ cấp phát thuốc.
4. Thông báo cho nhân viên y tế những vấn đề mới
phát sinh trong quá trình điều trị để được tư vấn kịp thời.
Nếu tôi vi phạm một trong các nội dung đã cam kết
trên, tôi xin chịu kỷ luật do cơ sở điều trị Methadone đề ra. Nếu xảy ra hậu quả
xấu do vi phạm cam kết, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước cơ sở điều trị
và pháp luật.
Đại diện gia
đình người bệnh hoặc người làm chứng
|
Xác nhận của UBND phường, xã
|
Người bệnh
|
(Ký tên và
ghi rõ họ tên)
|
(ký tên và đóng dấu)
|
(Ký tên và
ghi rõ họ tên)
|
PHỤ LỤC 2
PHIẾU THU THẬP
THÔNG TIN
ĐỀ NGHỊ
XÉT DUYỆT VÀO CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ METHADONE
Họ
và tên: .....................................................................
Giới tính: Nam:□ Nữ: □
Ngày
sinh: .......................................
Địa
chỉ: Số nhà ......... đường .................................thôn, xóm, tổ
nhân dân ..........
xã,
phường, thị trấn ...................................huyện, thành phố
.................................
-
Nghiện các chất dạng thuốc phiện sau:
1.
Thuốc phiện □ 2.
Morphine
□
3. Heroin □
-
Hình thức nghiện:
1.
Hút, hít
□
2. Tiêm chích □
-
Thời gian nghiện:
1.
Dưới một năm □ 2. một đến hai
năm
□ 3. Trên hai năm □
-
Số lần hút hít, tiêm chích trong ngày:
1.
Một lần( nhẹ) □ 2. Hai, ba lần
(TB) □ 3.Bốn lần hoặc hơn (nặng) □
-
Đã từng cai nghiện:
1.
Một lần
□
2. Hai lần
□
3. Ba lần hoặc hơn □
-
Hình thức cai nghiện:
1.
Tự cai tại gia đình, cộng đồng
□
2. Cai nghiện tập trung □
-
Lần cai nghiện cuối cùng cách nay:
1.
Dưới 6 tháng □ 2. Dưới 12 tháng
□ 3. Trên một năm □
Tổng
số điểm ưu tiên:
Tư vấn viên
kiểm tra thông tin
(Ký tên và
ghi rõ họ tên)
|
Người bệnh
(Ký tên và
ghi rõ họ tên)
|
PHỤ LỤC 3
BIÊN BẢN GIỚI THIỆU
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THAY THẾ BẰNG THUỐC METHADONE
Ban Xét chọn xã, phường, thị trấn
............................................
Ngày........tháng........năm.........., dựa
trên danh sách người NCMT tự nguyện đăng ký điều trị Methadone tại Trạm Y
tế xã/phường ...............................đã chuẩn bị (kèm theo), Ban xét chọn
điều trị Methadone xã/phường ....................... họp và quyết định xét chọn
các bệnh nhân có tên sau đây được khám đánh giá để xem xét đưa vào điều trị
Methadone.
TT
|
Họ tên
|
Tuổi
|
Giới tính
|
Địa chỉ
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
.......
|
|
|
|
|
Đề nghị Cơ sở điều trị Methadone...........................................................
tiến hành đánh giá bệnh nhân theo đúng quy định của Bộ Y tế.
|
Trưởng Ban
xét duyệt
(ký tên và
đóng dấu)
|
PHỤ LỤC 4:
BẢNG ĐÁNH GIÁ SẴN SÀNG ĐIỀU TRỊ METHADONE
Họ và tên bệnh nhân:............................................
Năm sinh:..........Nam/nữ..........
Mã số bệnh
án:...................................................................................................
Ngày đánh
giá:........../............/..............
□ Đánh giá lần đầu
□ Đánh giá lại ( ghi rõ lần thứ.................)
Phần đánh giá của BS điều trị
|
I
|
Khẳng định bệnh nhân lệ thuộc ma túy:
|
Có
□
Không □
|
II
|
Mức độ lệ thuộc : nhẹ
□
trung bình
□
nặng □
|
III
|
Xét nghiệm:
- HIV
- Nước tiểu xác minh Heroin
- Chức năng gan
- Viêm gan B,C
- BK trực tiếp ( nếu có):
- XQ phổi thẳng:
- XN khác:
|
Kết quả
- ...................................
- ...................................
- ...................................
- ...................................
- ...................................
- ....................................
- ....................................
|
IV
|
Tình trạng thai nghén
|
Có
|
Không
|
|
V
|
Có chống chỉ định tuyệt đối dùng thuốc
Methadone ghi rõ các chống chỉ định:
|
Có
|
Không
|
Ghi chú
-
-
-
-
|
VI
|
Có các chỉ định thận trọng dùng thuốc
Methadone , ghi rõ thuốc đang điều trị :
- Lao
- Nghiện rượu
- Nhiễm trùng cơ hội hoặc các bệnh cấp tính
- Các thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động
kinh, thuốc an thần kinh, thuốc giải lo âu
|
Có
|
Không
|
Ghi chú
-
-
-
-
|
Phần đánh giá của tư vấn
|
VII
|
Tuân thủ điều trị:
|
Tốt
|
Chưa tốt
|
Đánh giá của tư vấn viên
|
1
|
Hiểu được tuân thủ điều trị Methadone
|
|
|
□ Bệnh nhân
sẵn sàng tuân thủ điều trị Methadone
□ Chưa sẵn
sàng tuân thủ điều trị Methadone và cần tư vấn thêm và có các biện pháp hỗ trợ
|
2
|
Tham gia đầy đủ 2 buổi giáo dục và tư vấn chuẩn
bị lần 1
|
|
|
3
|
Nắm được kiến thức cơ bản về HIV/AIDS và các
biện pháp dự phòng, điều trị Methadone
|
|
|
4
|
Hiểu về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị
và dự phòng tái nghiện
|
|
|
5
|
Hiểu về liều điều trị, cách uống thuốc
|
|
|
6
|
Có kế hoạch và biện pháp nhắc nhở để uống thuốc
hàng ngày.
|
|
|
7
|
Mô tả các tác dụng phụ hay gặp của thuốc trong
vài tháng đầu
|
|
|
8
|
Biết được những xử trí khi có tác dụng phụ hay
gặp trong vài tháng đầu
|
|
|
VII
|
Ký giấy tự nguyện tham gia điều trị Methadone
|
Có
|
Không
|
|
VIII
|
Hỗ trợ điều trị:
|
|
|
|
1
|
Gia đình đồng ý cho tham gia điều trị
|
|
|
|
2
|
Xác minh người hỗ trợ
|
|
|
|
3
|
Hỗ trợ xã hội khác: hoạt động đồng đẳng,nhóm hỗ
trợ, CLB người nhiễm,v.v....
|
|
|
|
Đánh giá của nhóm điều trị:
□ Sẵn sàng điều trị Methadone
□ Chưa sẵn sàng điều trị Methadone ( ghi rõ lý
do):
Ngày
......tháng......năm.......
|
|
Họ và tên tư
vấn viên (ký tên)
|
Họ và tên
trưởng nhóm điều trị (ký tên)
|
Tổng
hợp danh sách bệnh nhân được đề xuất điều trị Methadone
Tỉnh Tuyên
Quang
Cơ sở điều trị Methadone:..........................
TT
|
Họ tên
|
Năm sinh
|
Ngày đăng ký
|
Xét nghiệm HIV
|
Điểm ưu tiên
|
Sẵn sàng tuân thủ điều trị
|
Kết luận
|
Nam
|
Nữ
|
Được điều trị
|
Không được ĐT (lý do)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập danh sách
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
PHỤ LỤC 6
BIÊN BẢN XÉT DUYỆT BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
METHADONE
Đơn
vị.................................................................
Ngày.........tháng........năm..........
Dựa trên danh sách bệnh nhân
sẵn sàng điếu trị Methadone do phòng khám Methadone..............................................................đã
chuẩn bị (kèm theo), Ban xét duyệt điều trị Methadone của Ban xét chọn huyện,
thành phố...........................họp và quyết định xét chọn các bệnh nhân có
tên sau đây được đưa vào điều trị Methadone đợt ..............
năm................
TT
|
Họ tên
|
Tuổi
|
Giới tình
|
Địa chỉ
|
Điểm ưu tiên
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Đề nghị Cơ sở điều trị Methadone......................................................
tiến hành điều trị theo đúng quy định của Bộ Y tế.
|
Trưởng Ban xét duyệt
(Ký
tên và đóng dấu)
|