|
BỘ Y TẾ - BỘ
LAO ĐỘNG-THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH
|
Hà Nội, ngày 18
tháng 11 năm 2013
|
THÔNG TƯ LIÊN TỊCH
HƯỚNG DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ĐỐI VỚI NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN VÀ CON ĐẺ CỦA
HỌ
Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm
2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng
và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7
năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi
hành một số điều của Pháp lệnh
ưu đãi người có công với cách mạng;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của
Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn
và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Nghị định số 106/2012/NĐ-CP
ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Chính phủ quy định chức
năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản
lý Khám, chữa bệnh, Bộ
Y tế và Cục trưởng Cục Người có công, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;
Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ
Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành Thông tư liên tịch Hướng dẫn khám
giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến
phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt
động kháng chiến và con đẻ của họ,
Điều 1. Đối tượng
áp dụng
1. Người hoạt động kháng chiến bị
phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số
31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng
dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng (sau
đây viết tắt là Nghị định số 31/2013/NĐ-CP).
2. Người hoạt động kháng chiến bị
phơi nhiễm với chất độc hóa học và con đẻ của họ đã được công nhận và đang hưởng
chế độ ưu đãi người có công với cách mạng trước ngày 01
tháng 9 năm 2012.
3. Con đẻ của người hoạt động kháng
chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38
Nghị định số 31/2013/NĐ-CP.
Các đối tượng nêu tại Khoản 1, Khoản
2, Khoản 3 Điều này, sau đây gọi chung là đối tượng.
Điều 2. Danh mục
bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học
1. Ung thư phần mềm (Soft tissue
sarcoma).
2. U lympho không Hodgkin (Non -
Hodgkin's lymphoma).
3. U lympho Hodgkin (Hodgkin's
disease).
4. Ung thư phế quản - phổi (Lung and
Bronchus cancer).
5. Ung thư khí quản (Trachea cancer).
6. Ung thư thanh quản (Larynx cancer).
7. Ung thư tiền liệt tuyến (Prostate cancer).
8. Ung thư gan nguyên phát (Primary
liver cancers).
9. Bệnh đa u tủy xương ác tính
(Kahler's disease).
10. Bệnh thần kinh ngoại biên cấp
tính hoặc bán cấp tính (Acute and subacute peripheral neuropathy).
11. Bệnh trứng cá do clo (Chloracne).
12. Bệnh đái tháo đường type 2 (Type
2 Diabetes).
13. Bệnh Porphyrin xuất hiện chậm
(Porphyria cutanea tarda).
14. Các bất thường
sinh sản (Unusual births).
15. Rối loạn tâm thần (Mental
disorders).
16. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh.
17. Tật gai sống chẻ đôi (Spina
Bifida).
Điều 3. Phạm vi
áp dụng Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất
độc hóa học
1. Các bệnh, tật quy định từ Khoản 1
đến Khoản 15 Điều 2 Thông tư này được áp dụng cho người hoạt động kháng chiến bị
phơi nhiễm với chất độc hóa học.
2. Bệnh, tật, dị dạng, dị tật bẩm
sinh quy định tại các Khoản 14, 15 (chậm phát triển tâm trí hoặc gọi là chậm
phát triển trí tuệ), 16 và 17 Điều 2 Thông tư này được áp dụng cho con đẻ của
người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.
Điều 4. Chẩn đoán
bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học
Chẩn đoán bệnh, tật, dị dạng, dị tật
có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học được thực hiện theo quy định
hiện hành của Bộ Y tế.
Điều 5. Hồ sơ
khám giám định y khoa
1. Hồ sơ khám giám định y khoa (sau
đây viết tắt là GĐYK) đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 1 của Thông
tư này bao gồm;
a) Giấy giới thiệu của Sở Lao động -
Thương binh và Xã hội (sau đây viết tắt là LĐTBXH) theo Mẫu
1 ban hành kèm theo Thông tư này, do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở LĐTBXH ký
tên và đóng dấu;
b) Bản khai (Mẫu
HH1) ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày
15 tháng 5 năm 2013 của Bộ LĐTBXH hướng dẫn về thủ tục lập
hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và
thân nhân (sau đây viết tắt là Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH);
c) Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh,
tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học tại các bệnh viện của nhà
nước từ tuyến huyện trở lên hoặc giấy ra viện của các bệnh viện tuyến Trung
ương theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế. Bản tóm tắt bệnh án và giấy ra viện
phải được Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện ký tên và đóng dấu.
2. Hồ sơ khám GĐYK đối với đối tượng
quy định tại Khoản 2 Điều 1 của Thông tư này gồm:
a) Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH (Mẫu 1) ban hành kèm theo Thông tư này, do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở
LĐTBXH ký tên và đóng dấu;
b) Bản sao Biên bản khám GĐYK của Hội
đồng GĐYK đã khám xác định có mắc bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất
độc hóa học. Trường hợp không có bản sao Biên bản khám
GĐYK thì phải có bản sao Giấy xác nhận của Trung tâm y tế cấp huyện (bệnh viện
huyện) hoặc bản sao Giấy xác nhận của Trạm y tế cấp xã trong hồ sơ lưu trữ tại
Sở LĐTBXH được xác lập theo quy định của các văn bản quy phạm pháp luật tại thời
điểm xác lập hồ sơ. Các bản sao này do lãnh đạo Sở LĐTBXH
ký xác nhận và đóng dấu.
3. Hồ sơ khám GĐYK đối với đối tượng
quy định tại Khoản 3 Điều 1 của Thông tư này gồm:
a) Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH (Mẫu 1) ban hành kèm theo Thông tư này, do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở
LĐTBXH ký tên và đóng dấu;
b) Bản khai (Mẫu
HH1) ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH;
c) Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh,
tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học tại bệnh
viện của nhà nước từ tuyến huyện trở lên hoặc giấy ra viện của các bệnh viện
tuyến Trung ương theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế. Bản tóm tắt bệnh án và
giấy ra viện phải được Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện ký tên và đóng dấu.
4. Hồ sơ khám GĐYK do vượt khả năng
chuyên môn bao gồm:
a) Văn bản đề nghị khám GĐYK của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh;
b) Bản sao hồ sơ khám GĐYK quy định tại
Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này do Chủ tịch hoặc Phó chủ tịch Hội đồng
GĐYK ký tên và đóng dấu.
5. Hồ sơ yêu cầu khám giám định lại:
a) Trường hợp cơ
quan quản lý nhà nước thuộc Bộ Y tế hoặc thuộc Bộ LĐTBXH không đồng ý với kết
luận của Hội đồng GĐYK thì có văn bản yêu cầu Hội đồng GĐYK cấp trên khám giám
định lại; đồng thời yêu cầu Hội đồng GĐYK đã khám giám định chuyển bản sao hồ
sơ GĐYK của đối tượng lên Hội đồng GĐYK cấp trên để khám giám định lại. Hồ sơ
yêu cầu khám giám định lại bao gồm:
- Văn bản yêu cầu khám giám định lại
của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc của Cục Người có công, Bộ LĐTBXH;
- Bản sao Hồ sơ GĐYK theo quy định tại
Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này (tùy theo đối tượng cần khám giám định
lại) do Chủ tịch hoặc Phó chủ tịch Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng
ký tên và đóng dấu.
b) Trường hợp đối
tượng không đồng ý với kết luận trong Biên bản khám GĐYK thì có đơn gửi Sở
LĐTBXH để xem xét, giải quyết. Nếu Sở LĐTBXH giới thiệu đối tượng đến Hội đồng
GĐYK cấp trên để khám giám định lại thì Sở LĐTBXH chủ trì, phối hợp với Hội đồng
GĐYK đã khám giám định cho đối tượng để hoàn thiện hồ sơ yêu cầu khám giám định
lại. Hồ sơ bao gồm:
- Văn bản đề nghị khám giám định lại
của Sở LĐTBXH, do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu;
- Bản sao hồ sơ khám GĐYK của đối tượng
theo quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này do Chủ tịch hoặc
Phó chủ tịch Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng ký tên và đóng dấu.
Điều 6. Thẩm quyền
khám giám định y khoa
1. Hội đồng GĐYK tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương (sau đây viết tắt là Hội đồng GĐYK cấp tỉnh)
tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, thực hiện khám giám định đối với đối tượng được Sở
LĐTBXH giới thiệu đến.
2. Hội đồng GĐYK Trung ương, Phân Hội
đồng GĐYK Trung ương I, Phân Hội đồng GĐYK Trung ương II (sau đây viết tắt là Hội
đồng GĐYK cấp Trung ương) tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, thực
hiện khám giám định đối với một trong các trường hợp sau:
a) Vượt khả năng chuyên môn của Hội đồng
GĐYK cấp tỉnh;
b) Khám giám định lại theo yêu cầu của
Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc của Cục Người có công, Bộ LĐTBXH;
c) Khám giám định lại theo đề nghị của
Sở LĐTBXH.
Điều 7. Trình tự
khám giám định y khoa
1. Quy định chung
a) Hội đồng GĐYK tiếp nhận, kiểm tra
hồ sơ khám GĐYK. Nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng, không đủ theo quy định tại
Thông tư này thì trong vòng 05 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng
GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho tổ chức giới thiệu;
b) Hội đồng GĐYK phải thực hiện khám
giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ
sơ khám GĐYK hợp lệ;
c) Khi thực hiện
khám GĐYK, người lập hồ sơ khám GĐYK và giám định viên phải kiểm tra, đối chiếu
với giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu hoặc bản sao có chứng thực giấy khai
sinh với đối tượng đến khám GĐYK;
d) Trường hợp cần thiết, Hội đồng
GĐYK có thể chỉ định thực hiện các thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng khác hoặc
chỉ định điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước để làm căn cứ xác
định bệnh, tật, dị dạng, dị tật.
2. Trình tự khám GĐYK
a) Lập hồ sơ khám GĐYK và khám tổng
quát: Căn cứ Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH, bác sỹ cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK thực hiện việc lập hồ sơ khám GĐYK và khám tổng
quát;
b) Khám chuyên khoa: Giám định viên
chuyên khoa thực hiện khám và kết luận về những nội dung mà cơ quan thường trực
Hội đồng GĐYK chỉ định;
c) Hội chẩn chuyên môn: Cơ quan thường
trực Hội đồng GĐYK thực hiện. Trong trường hợp cần thiết, có thể mời giám định
viên chuyên khoa và thành phần có liên quan tham dự;
d) Họp Hội đồng GĐYK: Chủ tịch Hội đồng
GĐYK hoặc người được ủy quyền chủ trì. Số lượng thành viên
Hội đồng GĐYK tham dự họp phải bảo đảm có trên 50% số thành viên Hội đồng,
trong đó phải có thành viên đại diện của ngành LĐTBXH. Quyết định của Hội đồng
GĐYK phải bảo đảm sự nhất trí của đa số thành viên Hội đồng có mặt trong phiên
họp. Trường hợp không có đủ sự nhất trí của đa số thành viên Hội đồng có mặt
trong phiên họp thì người chủ trì phiên họp xem xét, kết luận nhưng phải ghi rõ
vào Biên bản họp Hội đồng GĐYK.
Kết luận của Hội đồng GĐYK được ban
hành dưới hình thức Biên bản khám GĐYK theo Mẫu 2 ban hành
kèm theo Thông tư này.
Sau 05 ngày làm việc, kể từ khi có kết
luận cuối cùng của Hội đồng GĐYK, cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK có trách nhiệm hoàn chỉnh Biên bản khám GĐYK (04 bản);
đ) Chuyển Biên bản khám GĐYK: Sau 03
ngày làm việc, kể từ ngày có Biên bản khám GĐYK, cơ quan thường trực Hội đồng
GĐYK chuyển, lưu trữ Biên bản khám GĐYK như sau:
- 01 bản về tổ chức giới thiệu;
- 01 bản về Sở Y tế để làm căn cứ cấp
Giấy chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với
chất độc hóa học, trừ trường hợp đối tượng quy định tại Khoản 2 Điều 1 Thông tư
này;
- 01 bản đến đối tượng;
- 01 bản lưu trữ tại cơ quan thường
trực Hội đồng GĐYK.
e) Hồ sơ khám GĐYK được quản lý, lưu
trữ tại cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK theo quy định.
Điều 8. Nội dung
khám giám định y khoa
1. Đối với đối tượng quy định tại Khoản
1, Khoản 3 Điều 1 Thông tư này, Hội đồng GĐYK khám các bệnh, tật, dị dạng, dị tật
thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất
độc hóa học quy định tại Điều 2 Thông tư này, được ghi trong Giấy giới thiệu của
Sở LĐTBXH.
2. Đối với đối
tượng quy định tại Khoản 2 Điều 1 Thông tư này, Hội đồng GĐYK chỉ khám bệnh, tật,
dị dạng, dị tật thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi
nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 2 Thông tư này, được ghi trong Giấy
giới thiệu của Sở LĐTBXH và Biên bản khám GĐYK hoặc Bản tóm tắt bệnh án điều trị
bệnh, tật, dị dạng, dị tật tại bệnh viện của nhà nước từ tuyến huyện trở lên hoặc
giấy ra viện của bệnh viện tuyến Trung ương theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế.
Điều 9. Cấp Giấy
chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất
độc hóa học
1. Giám đốc Sở Y tế căn cứ vào một
trong các giấy tờ sau đây để cấp Giấy chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật
có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học theo Mẫu
3 ban hành kèm theo Thông tư này:
a) Biên bản khám GĐYK của Hội đồng
GĐYK;
b) Kết luận đối tượng bị vô sinh của
bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc bệnh viện chuyên khoa Phụ sản
tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc bệnh viện hạng
I trở lên. Các bệnh viện này phải được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt thực hiện
kỹ thuật xác định vô sinh theo quy định của Bộ Y tế.
2. Trong thời gian 10 ngày làm việc,
kể từ khi nhận đủ giấy tờ theo quy định tại Khoản 1 Điều
này, Sở Y tế có trách nhiệm cấp và chuyển Giấy chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng,
dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học về Sở LĐTBXH để làm căn
cứ thực hiện chế độ ưu đãi đối với đối tượng quy định tại Khoản 1, Khoản 3 Điều
1 Thông tư này.
Điều 10. Phí
khám giám định y khoa
Phí khám GĐYK được thực hiện theo quy
định của pháp luật.
Điều 11. Trách
nhiệm thi hành
1. Bộ Y tế giao Cục Quản lý Khám, chữa
bệnh chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung
ương, Hội đồng GĐYK các cấp thực hiện theo đúng quy định tại Thông tư này.
2. Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội
giao Cục Người có công chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra Sở Lao động - Thương binh
và Xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thực hiện đúng quy định tại
Thông tư này.
3. Bộ Công an, Bộ Quốc phòng căn cứ
vào quy định của Thông tư này để chỉ đạo, hướng dẫn thực hiện khám giám định
cho đối tượng quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 38 Nghị
định số 31/2013/NĐ-CP.
Điều 12. Hiệu lực
thi hành
1. Thông tư này có hiệu lực thi hành
từ ngày 05 tháng 01 năm 2014.
2. Quyết định số 09/2008/QĐ-BYT ngày
20 tháng 02 năm 2008 của Bộ Y tế ban hành Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật
có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin; Mẫu HH2, Mẫu HH3, Mẫu HH5 và Mẫu HH6 ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH hết hiệu lực thi
hành kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực.
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó
khăn, vướng mắc, cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh về Bộ Y tế, Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội để xem xét giải quyết./.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI
THỨ TRƯỞNG
Bùi Hồng Lĩnh
|
KT. BỘ TRƯỞNG
BỘ Y TẾ
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
|
Nơi nhận:
- Văn phòng Trung ương Đảng;
- Văn phòng Tổng bí thư;
- Văn phòng Chủ tịch nước;
- Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX, Công báo, Cổng thông tin điện tử
CP);
- Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội;
- Các Bộ, Cơ quan ngang Bộ;
- UBND các tỉnh/thành phố trực thuộc TW;
- Cục Kiểm tra văn bản QPPL, Bộ Tư pháp;
- Bộ Y tế: Cục QLKCB, Vụ PC, Thanh tra Bộ, Viện GĐYK, Cổng
TTĐT BYT;
- Bộ LĐTB&XH: Cục Người có công, cổng TTĐT Bộ LĐTB&XH;
- Trung ương Hội nạn nhân chất độc da cam Việt Nam;
- Sở Y tế tỉnh/thành phố trực thuộc TW;
- Sở LĐTB&XH tỉnh/thành phố trực thuộc TW;
- Lưu BYT: VT, KCB, PC;
- Lưu LĐTB&XH: VT, NCC, PC.
|
|
MẪU 1
GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT,
DỊ DANG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
UBND TỈNH/THÀNH PHỐ…
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ……./SLĐTBXH-GGT
|
…….., ngày…
tháng… năm….
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính gửi:
Hội đồng Giám định Y khoa……………………….
SỞ LAO
ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ
……………………………………………………..
Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà)…………………………………………..Giới tính: □ Nam □ Nữ
Sinh ngày……… tháng………. năm……….
Giấy CMND/Giấy khai sinh số:……………………….
Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: ……
Chỗ ở hiện tại:.............................................................................................................
Là Người hoạt động kháng chiến/Con đẻ
Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học
Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định
Y khoa........................................................
để khám giám định*.....................................................................................................
.....................................................................................................................................
có liên quan đến phơi nhiễm với chất
độc hóa học.
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có:
1................................................................
2................................................................
3................................................................
|
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị
trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.
* Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh, tật,
dị dạng, dị tật tùy theo đối tượng khám giám định.
MẪU 2
BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG,
DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số
41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013
của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN…………..
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GĐYK-CĐHH
|
…….., ngày…
tháng… năm….
|
BIÊN
BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH
Bệnh,
tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học
Hội
đồng Giám định y khoa………………………………………………..
Đã họp ngày……. tháng…….
năm……. để khám giám định, xác định bệnh, tật,
dị dạng, dị tật
đối với Ông/Bà:………………………… Ngày, tháng, năm sinh:……/ ……../ ……..
Giấy CMND/Giấy khai sinh số:……..………...Ngày……/ ……../ …….. Nơi cấp:……
Chỗ ở hiện tại:...........................................................................................................
Theo Giấy giới thiệu số:……….,
ngày……. tháng……. năm……. của1....................
Khám giám định2:......................................................................................................
KẾT
QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
KẾT
LUẬN
Căn cứ Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị
tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học ban hành kèm theo Thông tư
liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động
- Thương binh và Xã hội và Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật,
bệnh nghề nghiệp ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và
Xã hội, Hội đồng Giám định y khoa quyết định:
Ông (bà):....................................................................................................................
Được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể
do:3...............................................................
là:………..% (…………………………………phần trăm).
Đề nghị:......................................................................................................................
|
PCT/ỦY VIÊN
CHÍNH SÁCH
|
P. CHỦ TỊCH
T.T/UVTT
|
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
|
Ghi chú:
1. Ghi tên đơn vị giới thiệu
theo quy định tại Thông tư này
2. Ghi theo bệnh, tật, dị dạng,
dị tật được phép khám theo quy định tại Thông tư này
3. Ghi rõ tên bệnh, tật, dị
dạng, dị tật
MẪU 3
GIẤY CHỨNG NHẬN MẮC BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ
TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số
41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
UBND TỈNH/THÀNH PHỐ…
SỞ Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: …../SYT-GCN
|
…….., ngày…
tháng… năm….
|
GIẤY
CHỨNG NHẬN
MẮC
BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
Giám đốc Sở Y tế tỉnh/thành phố…………………………………………………..
Căn cứ1……………ngày……./ ……./ ……. của1…………………………………..
CHỨNG NHẬN
Ông (bà):…………………………………………………. Giới tính: □ Nam □ Nữ
Sinh ngày…….. tháng……..
năm……..
Giấy CMND/Giấy khai sinh số:……………
Ngày……./ ……./
……. Nơi cấp:………
Chỗ ở hiện tại:..........................................................................................................
Bị mắc2.....................................................................................................................
có liên quan đến phơi nhiễm với chất
độc hóa học./.
|
|
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
____________
1 Ghi rõ một trong hai giấy tờ quy định tại Khoản 1 Điều 9 Thông tư này.
2 Ghi rõ bệnh, tật,
dị dạng, dị tật theo đúng quy định tại giấy tờ làm căn cứ cấp.