Quyết định 20/2008/QĐ-BYT

• Số hiệu: 20/2008/QĐ-BYT
• Loại văn bản: Quyết định
• Nơi ban hành: Bộ Y tế
• Người ký: Nguyễn Thị Xuyên
• Ngày ban hành: 09/06/2008

BỘ Y TẾ -----	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập-Tự do - Hạnh phúc -------
Số: 20/2008/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 09 tháng 6 năm 2008

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH “TIÊU CHUẨN SỨC KHOẺ CỦA THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TẦU BIỂN VIỆT NAM”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ vào Bộ luật Hàng hải Việt Namsố 40/2005/QH11 ngày 14 tháng 6 năm 2005của Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam;
Căn cứ Công văn số 2345/BGTVT-TCCB ngày 11 tháng 4 năm 2008 của Bộ Giao thông vận tải góp ý dự thảo "Tiêu chuẩn sức khoẻ của thuyền viên làm việc trên tầu biển Việt Nam";
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Vụ trưởng Vụ Pháp chế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này bản "Tiêu chuẩn sức khoẻ của thuyền viên làm việc trên tầu biển Việt Nam ".

Điều 2. Bản "Tiêu chuẩn sức khoẻ của thuyền viên làm việc trên tầu biển Việt Nam" được áp dụng trong các cơ sở y tế tham gia khám và chứng nhận sức khoẻ cho thuyền viên.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng công báo. Bãi bỏ quy định tại khoản 3.4, mục 3, phần I của bản "Tiêu chuẩn sức khỏe người điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới" đã được ban hành kèm theo Quyết định số 4132/QĐ-BYT ngày 04/10/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ và Vụ trưởng các Vụ, Cục trưởng các Cục, Tổng Cục trưởng của Bộ Y tế, Giám đốc bệnh viện, viện trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng y tế các ngành, Thủ trưởng các cơ sở y tế liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên

TIÊU CHUẨN

SỨC KHOẺ CỦA THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
(Ban hành kèm theo Quyết định số 20/2008/QĐ-BYT ngày 09/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. QUY ĐỊNH CHUNG

1. Đối tượng áp dụng

a) Tiêu chuẩn sức khoẻ của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam (sau đây gọi chung là tiêu chuẩn sức khoẻ thuyền viên) được áp dụng cho công dân Việt Nam và người nước ngoài làm việc trên tàu biển Việt Nam (sau đây gọi chung là thuyền viên).

b) Tiêu chuẩn sức khoẻ thuyền viên được áp dụng để:

- Khám sức khoẻ khi tuyển dụng và khám sức khoẻ định kỳ cho thuyền viên, khám sức khoẻ thi lên bậc cho sỹ quan.

- Khám sức khoẻ khi tuyển dụng, khám định kỳ cho học viên, sinh viên, những người vào học tại các trường đào tạo nghề đi biển.

2. Tiêu chuẩn sức khoẻ thuyền viên: gồm các nội dung sau:

a) Tiêu chuẩn về thể lực;

b) Tiêu chuẩn về chức năng tâm - sinh lý;

c) Danh mục các bệnh và khuyết tật không phù hợp với nghề đi biển.

3. Giấy chứng nhận sức khoẻ

a) Giấy chứng nhận sức khoẻ: được viết bằng tiếng Việt đối với các học viên, thuyền viên đi tuyến biển trong nước và viết song ngữ Việt-Anh đối với thuyền viên đi tuyến biển quốc tế. Mẫu giấy chứng nhận sức khoẻ được quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Tiêu chuẩn sức khoẻ thuyền viên này.

b) Cấp giấy chứng nhận sức khoẻ và thời hạn Giấy chứng nhận sức khoẻ

- Nếu thuyền viên đủ tiêu chuẩn sức khoẻ theo qui định của Tiêu chuẩn sức khoẻ thuyền viên thì được cơ sở y tế có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận sức khoẻ. Giấy chứng nhận sức khoẻ có giá trị trong thời gian 24 tháng kể từ ngày ký.

- Trong trường hợp thuyền viên có một số tiêu chuẩn sức khỏe chưa đạt so với bản Tiêu chuẩn sức khoẻ thuyền viên này (mắc một trong các bệnh ở mục Tiêu chuẩn xét từng trường hợp (XTTH) theo quy định tại mục 2.3 của mục II), nhưng do nhu cầu công tác và tổ chức quản lý thuyền viên có đề nghị; thuyền viên ký giấy cam kết về tình trạng sức khoẻ (Giấy cam kết về tình trạng sức khoẻ theo mẫu quy định tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Tiêu chuẩn sức khoẻ thuyền viên này), cơ sở khám sức khoẻ có thể xem xét cấp giấy chứng nhận sức khỏe có giá trị tối đa trong vòng 6 tháng đến 12 tháng kể từ ngày ký.

c) Gia hạn giấy chứng nhận sức khoẻ

Trong trường hợp tàu biển đang hoạt động tuyến quốc tế mà giấy chứng nhận sức khoẻ hết hạn, thì tổ chức quản lý thuyền viên mang giấy chứng nhận sức khoẻ (bản lưu) của thuyền viên đó liên hệ với cơ sở y tế đã khám và cấp giấy chứng nhận sức khoẻ để xin gia hạn. Căn cứ vào tình trạng sức khoẻ của thuyền viên tại giấy chứng nhận sức khoẻ (bản lưu) và xác nhận của sỹ quan phụ trách y tế của tàu (qua Tele-Medicine), cơ sở y tế này được quyền gia hạn giấy chứng nhận sức khoẻ cho thuyền viên tối đa thêm 03 tháng. Giấy chứng nhận sức khoẻ này sẽ hết hiệu lực khi thuyên viên đó bị bệnh hoặc bị thương được điều trị, nghỉ ngơi ở trên tàu quá 30 ngày mà không đủ sức khỏe trở lại làm việc được, hoặc bị rời tàu vì lý do sức khỏe.

4. Tiêu chuẩn, điều kiện của cơ sở y tế khám sức khoẻ cho thuyền viên theo quy định tại Phụ lục số 3 ban hành kèm theo Tiêu chuẩn sức khoẻ thuyền viên này.

II. TIÊU CHUẨN SỨC KHOẺ THUYỀN VIÊN

1. Tiêu chuẩn thể lực

Đối tượng khám Tiêu chuẩn	Thuyền viên (Khám tuyển - Định kỳ)		Học viên, sinh viên (Khám tuyển)
	Boong	Khác	Boong	Khác
Chiều cao đứng (cm) (Tiêu chuẩn này không áp dụng đối với các đối tượng đã được tuyển dụng trước ngày ban hành bản TCSK này)	³ 164	³ 161	³164	³ 161
Trọng lượng cơ thể (kg)	³ 55	³ 52	³ 50	³ 48
Vòng ngực trung bình (cm)	³ 50% chiều cao đứng cho tất cả các đối tượng
Chỉ số BMI	Từ 18,1 đến 25 cho tất cả các đối tượng
Lực bóp tay thuận (kg)	³ 31	³ 31	³ 31	³ 31
Lực bóp tay không thuận (kg)	³ 28	³ 28	³ 28	³ 28
Lực kéo thân (kg)	³ 200% trọng lượng cơ thể

2. Tiêu chuẩn các chức năng sinh lý

Đối tượng Tiêu chuẩn	Thuyền viên	Học viên, sinh viên
2.1. Hệ tim mạch
- Nhịp tim	60-80 lần/phút	60 - 80 lần/ phút
- Huyết áp tâm thu ( Ps)	100 - 139 mmHg	100 - 130 mmHg
- Huyết áp tâm trương ( Pd)	50 - 89 mmHg	50 - 80 mmHg
- Huyết áp hiệu số	³ 30mmHg	³ 40 mmHg
- Điện tâm đồ	Bình thường	Bình thường
- Sau nghiệm pháp gắng sức (Martinet) (chỉ làm nghiệm pháp khi lâm sàng có biểu hiện của thiếu máu cơ tim).	Nhịp tim tăng £ 20 lần/ phút; Không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ.	Nhịp tim tăng £ 20 lần/ phút; Không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ.
2.2. Hệ hô hấp
- Tần số hô hấp	15 - 20 lần/phút	15 - 20 lần/phút
- Thăm dò chức năng hô hấp
- Dung tích sống thở chậm (SVC) hoặc dung tích sống thở nhanh (FVC)	³ 80 % SVC lý thuyết	³ 80 % SVC lý thuyết
- Dự trữ chức năng hô hấp (RFRC)	³ 80%	³ 80
- Chỉ số Tiffeneau hoặc Geansler	³ 80%	³ 80%
- Chụp phổi	Bình thường	Bình thường
2.3. Đánh giá chức năng tiền đình	(Chỉ áp dụng với người nghỉ đi biển > 2năm): Chịu đựng được nghiệm pháp thử nghiệm khả năng chịu sóng từ mức trung bình trở lên	(Chỉ áp dụng đối với khám sức khoẻ khi tuyển dụng): Chịu đựng được nghiệm pháp thử nghiệm khả năng chịu sóng từ mức trung bình trở lên
2.4. Chức năng mắt
- Thị lực từng mắt + Không kính + Có kính	³ 8/10 10/10	10/10 10/10
- Thị lực 2 mắt	³ 16/10	³ 18/10
- Thị trường (đo bằng chu vi kế Landolt)	90-95% phía thái dương	90-95% phía thái dương
	50-60% phía trên	50-60% phía trên
	60% phía mũi	60% phía mũi
	70% phía dưới	70% phía dưới
- Nhãn áp (đo bằng nhãn áp kế Maklakov)	19,40 ± 5,00 mmHg	19,40 ± 5,00 mmHg
2.5. Hệ thần kinh - tâm lý: (Tiêu chuẩn này chỉ ỏp dụng cho khỏm tuyển lần đầu)
- Test xác định loại hình thần kinh (Test H.J Eysenck)	ổn định	ổn định
- Khả năng xử lý thông tin	³ 0,3 bit/giây	³ 0,3bit/giây
- Chỉ số thần kinh thực vật (chỉ số Kerdo)	Từ - 10 đến + 10	Từ - 10 đến + 10
- Nghiệm pháp Mắt–Tim (thực hiện khi có rối loạn hệ thần kinh thực vật)	Nhịp tim giảm £ 20 lần/ phút	Nhịp tim giảm £ 20 lần/ phút
- Điện não đồ	Bình thường	Bình thường
2.6. Hệ thống cơ, xương, khớp
- Thân thể, cơ bắp	Phát triển cân đối	Phát triển cân đối
- Hệ thống khớp-xương: Tầm hoạt động chủ động các khớp	Bình thường	Bình thường
2.7. Xét nghiệm máu
- Số lượng hồng cầu máu ngoại vi	³ 3,7 T/lít	³ 3, 7 T/lít
- Hemoglobin	³130 g/lít	³ 130 g/lít
- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi	5 đến 9 G/lít	5 đến 9 G/lít
- Nhóm máu hệ AOB
- Thời gian máu chảy	Bình thường	Bình thường
- Thời gian Howell	Bình thường	Bình thường
- Công thức bạch cầu	Bình thường	Bình thường
- VDRL - TPHA	âm tính âm tính	âm tính âm tính
- Xét nghiệm HIV	Âm tính	Âm tính
- Xét nghiệm chẩn đoán viêm gan virus: + HBsAg (nếu (+), tiến hành XN HbeAg) + HCV + HAV	âm tính Âm tính Âm tính	âm tính Âm tính Âm tính
- Glucose máu	Bình thường	Bình thường
- Nồng độ Alcohol máu	âm tính	âm tính
- Các chỉ tiêu mỡ máu (áp dụng đối với khám sức khoẻ định kỳ cho thuyền viên ³ 40 tuổi).	Bình thường	Bình thường
2.8. Xét nghiệm nước tiểu:
- Nước tiểu toàn bộ	Bình thường	Bình thường
- Narcotic	âm tính	âm tính
2.9. Xét nghiệm phân (Tiêu chuẩn này chỉ áp dụng đối với các chức danh bếp, phục vụ viên)
- Trứng giun, sán	Âm tính
- Amip	Âm tính

3. Danh mục bệnh và khuyết tật không phù hợp với nghề đi biển

Ghi chú: Chữ viết tắt:    KĐĐK- không đủ điều kiện ;        XTTH- xét từng trường hợp

Số TT	Mã số bệnh theo (ICD X)	Tên bệnh và khuyết tật	Học viên, sinh viên hàng hải	Thuyền viên tuyến biển quốc tế	Thuyền viên tuyến biển trong nước
3.1. Các bệnh nhiễm khuẩn và virus
1	A06	Nhiễm Amíp chưa điều trị khỏi	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
2	A15-19	Lao phổi và lao ngoài phổi chưa ổn định	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
3	A 30	Phong thể lây	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
4	A 53	Giang mai chưa điều trị khỏi	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
5	A 54	Bệnh lậu cấp chưa điều trị hoặc mạn tính.	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
6	B15-19	Bệnh viêm gan virus: - Các thể ở giai đoạn cấp; - Viêm gan virus mạn tính - Người lành mang kháng nguyên HBsAg và HBeAg (+)	KĐĐK KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK KĐĐK
7	B20-24	Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
8	B35-B36	Bệnh nhiễm nấm da các loại	XTTH	KĐĐK	KĐĐK
9	B50-B53	Bệnh sốt rét chưa điều trị khỏi	XTTH	KĐĐK	KĐĐK
10	B86	Bệnh cái ghẻ (Scabies)	XTTH	KĐĐK	KĐĐK
3.2. Các bệnh khối u
11	C 00 - 96	Ung thư các loại	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
12	D 10-21	U lành vùng môi, miệng mặt, phần mềm, da ảnh hưởng tới thẩm mỹ, không ảnh hưởng tới chức năng	XTTH	XTTH	XTTH
3.3. Các bệnh máu, cơ quan tạo máu và hệ miễn dịch
13	D50-52	Các thiếu máu do thiếu sắt, B12, acid folic	KĐĐK	XTTH	XTTH
14	D55-56	Thiếu máu huyết tán	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
15	D60-64	Suy tủy xương và các bệnh thiếu máu khác	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
16	D65-68	Các loại rối loạn đông máu	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
17	D 70	Thiếu hụt bạch cầu (Agranulocytose)	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
18	D 73	Cường lách, lách to	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
19	D 80	Hội chứng thiếu hụt miễn dịch	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
3.4. Các bệnh nội tiết chuyển hoá
20	E 02-03	Suy giáp mắc phải	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
21	E 05	Cường giáp (Basedow)	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
22	E 10-14	Đái tháo đường	KĐĐK	KĐĐK	XTTH
23	E 15-16	Các thể hạ đường huyết	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
24	E 22	Cường tuyến yên	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
25	E 23	Suy tuyến yên và các rối loạn khác	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
26	E 24	Bệnh Cushing	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
27	E 27-1	Bệnh Addison	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
28	E 31	Rối loạn chức năng đa tuyến	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
3.5. Các rối loạn thần kinh - tâm thần
29	F 06	Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương và rối loạn chức năng não và do bệnh.	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
30	F 10	Loạn tâm thần do nghiện rượu	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
31	F 11-14	Nghiện ma tuý	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
32	F 16	Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất gây ảo giác.	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
33	F 20-29	Tâm thần phân liệt các thể, các rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng.	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
34	F 30-39	Rối loạn khí sắc (cảm xúc)	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
35	F 40-42	Các rối loạn lo âu, ám ảnh	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
36	F 60-63	Các rối loạn nhân cách và hành vi ở người thành niên (như ám ảnh, hoang tưởng ...)	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
37	F 91-5	Chứng nói lắp	KĐĐK	XTTH	XTTH
38	G 11	Hội chứng tiểu não như mất điều phối, run hữu ý, giảm trương lực cơ, rung giật nhãn cầu, chóng mặt có hệ thống, rối loạn ngôn ngữ.	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
39	G 21	Hội chứng Parkinson	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
40	G 24	Loạn trương lực cơ	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
41	G 40-41	Động kinh các thể	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
42	G 43	Chứng đau nửa đầu Migrain	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
43	G50	Liệt dây thần kinh sinh 3	KĐĐK	KĐĐK	XTTH
44	G 51	Liệt dây thần kinh mặt	KĐĐK	KĐĐK	XTTH
45	G54	Bệnh rễ thần kinh và đám rối	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
46	G 57- 0	Viêm dây thần kinh toạ	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
47	G 83.0	Liệt teo cơ ở 1 hoặc 2 tay	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
48	G 83.1	Liệt teo cơ ở 1 hoặc 2 chân	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
3.6. Bệnh mắt
49	H 11	Mộng thịt độ III chưa mổ Mộng thịt độ III đã mổ, tái phát gây dính	KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK
50	H 25	Đục nhân mắt sau đã mổ đạt tiêu chuẩn thị lực (có điều chỉnh kính)	KĐĐK	KĐĐK	XTTH
51	H 30 - 36	Bong và tổn thương võng mạc	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
52	H 40	Bệnh Glôcôm	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
53	H 43	Viêm màng bồ đào, dính bịt đồng tử	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
54	H 46- 47	Teo gai thị, thoái hoá hoàng điểm hai mắt	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
55	H 52- 0-1	Cận, viễn thị trên 4 D	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
56	H 52 - 2	Loạn thị đã điều chỉnh bằng kính đạt tiêu chuẩn thị lực theo qui định ở phần chức năng sinh lý	KĐĐK	KĐĐK	XTTH
57	H 53 - 5	Rối loạn sắc giác	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
58	H 53 - 6	Quáng gà	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
59	H 49	Lác mắt có ảnh hưởng đến thị trường và thị lực	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
60	A 71	Bệnh mắt hột chưa biến chứng. Bệnh mắt hột có biến chứng, ảnh hưởng tới thị lực.	KĐĐK KĐĐK	XTTH KĐĐK	XTTH KĐĐK
3.7. Bệnh tai mũi họng
61	J 31	Trĩ mũi	KĐĐK	KĐĐK	XTTH
62	J 32	Viêm xoang hàm, xoang trán mạn tính có thoái hoá niêm mạc hoặc viêm đa xoang	KĐĐK	KĐĐK	XTTH
63	J 33	Polyp mũi chưa điều trị	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
64	J 34	Dị dạng mũi họng gây rối loạn hô hấp và phát âm	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
65	H 60	Viêm ống tai mạn tính gây chít hẹp ống tai một bên	KĐĐK	XTTH	XTTH
66	H 70 - 0 -1	Viêm tai xương chũm cấp và mạn, có giảm sức nghe ≥ 25 dBA	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
67	H 67	Viêm tai giữa đang chảy mủ	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
68	H 81	Hội chứng tiền đình (Ménière)	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
69	H90	Điếc và giảm sức nghe: Đo bằng máy ≤ 25 dBA	KĐĐK	XTTH	XTTH
3.8. Bệnh hệ tuần hoàn
70	I 05 - I 08	Các bệnh van tim thực thể do thấp	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
71	I 10	Tăng huyết áp giai đoạn II (theo JNC VII), điều trị không có kết quả.	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
72	I 20 - 25 Q 21 - 28	Bệnh tim thiếu máu cục bộ Các bệnh tim mạch bẩm sinh chưa được điều trị hoàn chỉnh	KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK
73	I 27	Tim phổi mạn	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
74	I 30 - 32	Viêm màng ngoài tim cấp và mạn	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
75	I 33	Viêm màng trong tim cấp và mạn	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
76	I 44	Block nhĩ thất: Độ I Độ II trở lên	KĐĐK KĐĐK	XTTH KĐĐK	XTTH KĐĐK
77	I 47	Các rối loạn nhịp tim như: Loạn nhịp hoàn toàn Nhịp nhanh kịch phát Nhịp nhanh trên 110 lần/ phút có biểu hiện thường xuyên, điều trị chưa có kết quả.	KĐĐK KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK KĐĐK
78	I 50	Suy tim do bất cứ nguyên nhân nào	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
79	I 69	Di chứng bệnh mạch máu não	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
80	I 73	Viêm tắc động mạch, tĩnh mạch	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
81	I 83	Giãn tĩnh mạch chi dưới thành búi.	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
82	I 84	Trĩ ngoại nhiều búi đã điều trị nhiều lần vẫn tái phát	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
83	I 95	Huyết áp tối đa thấp (thường xuyên < 95 mmHg)	KĐĐK	KĐĐK	XTTH
3.9. Bệnh hệ hô hấp
84	J 44	Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
85	J 45	Hen phế quản	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
86	J 47	Giãn phế quản	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
87	J 90 - 92	Viêm màng phổi cấp Dày dính màng phổi	KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK	KĐĐK XTTH
88	J 93	Tràn khí màng phổi	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
89	J 96	Suy hô hấp mạn	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
3.10. Bệnh hệ tiêu hoá
90	K 02	Mất 8 răng trở lên chưa làm phục hình hàm giả và răng giả	KĐĐK	KĐĐK	XTTH
91	K 05	Viêm quanh răng từ 12 răng trở lên đang tiến triển có biến chứng	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
92	K 25 -26	Loét dạ dày tá tràng: Đang tiến triển Đã ổn định sau đợt điều trị Có biến chứng nhiều lần trong năm hoặc chảy máu, hẹp môn vị.	KĐĐK KĐĐK KĐĐK	KĐĐK XTTH KĐĐK	KĐĐK XTTH KĐĐK
93	K 40 - 41	Thoát vị (bìu và các vị trí khác) tự nhiên, sau khi mổ ổn định	XTTH	KĐĐK	XTTH
94	K 51	Viêm loét đại, trực tràng xuất huyết đang tiến triển. Viêm đại tràng mạn	KĐĐK KĐĐK	KĐĐK XTTH	KĐĐK XTTH
95	K 73	Viêm gan mạn tiến triển	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
96	K 74	Xơ gan	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
97	K 80	Sỏi mật, sỏi ống mật chủ Sỏi ống mật chủ đã mổ có nguy cơ tái phát.	KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK
3.11. Bệnh da và mô dưới da
98	L 23	Viêm da dị ứng tiếp xúc do hoá chất	KĐĐK	KĐĐK	XTTH
99	L 40	Vẩy nến	XTTH	XTTH	XTTH
100	L 86	Bạch tạng	XTTH	XTTH	XTTH
101	Q 80	Bệnh vẩy cá bẩm sinh	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
3.12. Bệnh hệ cơ, xương, khớp và mô liên kết
102	M 00 - 01	Viêm khớp do nhiễm khuẩn hay nguyên nhân khác	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
103	M 05	Viêm đa khớp dạng thấp	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
104	M 10	Bệnh Gút	KĐĐK	XTTH	XTTH
105	M 21	Chân bẹt và dị dạng chi	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
106	M 30-36	Các bệnh của mô liên kết hệ thống	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
107	M 40	Gù và vẹo cột sống	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
108	M 50-51	Các thoát vị đĩa đệm cột sống	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
109	M 88	Bệnh Paget (xương trán hoặc xương khác).	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
110	Z 89	Mất chi hoặc một phần chi mắc phải: Mất ba ngón của một tay hoặc mất một ngón cái Mất một bàn tay Mất một cánh tay Mất một bàn chân Mất 1/3 trên đùi	KĐĐK KĐĐK KĐĐK KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK KĐĐK KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK KĐĐK KĐĐK KĐĐK
111	T 92-93	Biến dạng chi sau gãy xương: Do can xấu. Khớp giả sau chấn thương chi	KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK
3.13. Bệnh hệ tiết niệu, sinh dục
112	N 03	Viêm cầu thận mạn	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
113	N 04	Hội chứng thận hư	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
114	N 13	Thận ứ nước hai bên hoặc thận ứ mủ.	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
115	N 17-18	Suy thận cấp và mạn	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
116	N 20	Sỏi thận hoặc niệu quản hai bên hoặc một bên, chưa có rối loạn chức năng thận. Sỏi bàng quang chưa điều trị khỏi.	KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK	KĐĐK KĐĐK
117	N40	U tiền liệt tuyến có ảnh hưởng đến tiểu tiện	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK
118	N43	Tràn dịch màng tinh và sa tinh hoàn	KĐĐK	KĐĐK	KĐĐK

PHỤ LỤC SỐ 1:

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 20/2008/QĐ-BYT ngày 09/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BỘ Y TẾ/ SỞ Y TẾ MINISTRY OF HELATH/ HEALTH SERVICE Bệnh viện- Hospital................................. -----

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Independence - Freedom – Happiness -------

ảnh mầu (4 x 6 cm)

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ Certificate of health Dùng cho học viên nghề biển, thuyền viên làm việc trên tầu biển (Minimum requirements for the medical examination of Maritime Students & Seafarers)

A. Thông tin chung:

1. Họ và tên (viết chữ in hoa)-Name (last, first, middle)_____________________________

2.Giới (Sex): nam (male) ¨ nữ (female) ¨ 3. Ngày sinh (Date of birth) (ngày/ tháng/năm –day/month/year) ___/___/           

4. Quốc tịch (Nationality): ________________________ 5. Số CMND hoặc hộ chiếu hoặc sổ thuyền viên (ID No/ Passport No./Discharge Book No): ______________________________ 6. Ngày cấp (Date of issue) (ngày/ tháng/năm –day/month/year) ___/___/_____

7. Hộ khẩu thường trú: _______________________________________________________

Permernent place of residence: ________________________________________________

8. Chỗ ở hiện tại: ____________________________________________________________

Home address ______________________________________________________________

9. Đối tượng (Objective): 1. Học sinh, sinh viên (student) ¨ 2. Thuyền viên (seafarers) ¨

10. Tên và địa chỉ của Truờng hoặc Cơ quan quản lý thuyền viên: ___________________

___________________________________________________________________________

Name and Address of School or Shipowner_______________________________________

___________________________________________________________________________

11. Loại tầu sẽ phục vụ (container, tầu dầu, tầu khách, tầu cá): ______________________

Type of ship (container, tanker and passenger, fishing):_____________________________

12. Chức vụ/ nghề nghiệp trên tàu______________________________________________

Position/occupation on the ship_________________________________________________

13. Khu vực hoạt động của tầu (ven biển, vùng nhiệt đới, hàn đới, viễn dương, ) ______

Trade area (e.g., coastal, tropical, worldwide):_____________________________________

14. Lý do khám sức khoẻ (Purpose of health examination):

1. Làm hồ sơ dự tuyển (Registration form) ¨      2. Khi tuyển dụng (Pre-sea) ¨

3. Khám định kỳ (Periodic)                     ¨         4. Khám khác (Others) ¨

B. Khám sức khoẻ

I. Tiền sử sức khoẻ của NGƯỜI ĐƯỢC khám sức khoẻ (Examinee’s personal declaration)

(Do bác sỹ hỏi- Assistance should be offered by medical staff)

Bạn đã có bệnh hoặc tình trạng nào sau đây không (Have you ever had any of the following conditions) ?

Bệnh, tình trạng bệnh Condition	Có Yes	Không No	Bệnh, tình trạng bệnh Condition	Có Yes	Không No
01..Bệnh mắt/thị giác ( Eye/vision problem)	‚	‚	17. Mất ngủ (Sleep problem)	‚	‚
02. Suy giảm sức nghe (Hearing problem)	‚	‚	18. Nghiện rượu, ma túy (Drug or alcohol abuse)	‚	‚
03. Tăng huyết áp (high blood presure)	‚	‚	19..Hút thuốc lá (do you smoke) ?	‚	‚
04. Bệnh tim- mạch (heart/ vascular disease)	‚	‚	20. Đã phẫu thuật (operation/surgery) ?	‚	‚
05. Giãn tĩnh mạch (Varicose veins)	‚	‚	21. Động kinh/ cơn co giật (Epilepsy/seizures)
06. Hen/Viêm phế quản (Asthma/ bronchitis)	‚	‚	22. Mất ý thức (Loss of consciousness)	‚	‚
07. Bệnh máu (Blood disorder)	‚	‚	23. Rối loạn tâm lý (Psychiatric problem)	‚	‚
08. Bệnh tiểu đường (Diabetes)	‚	‚	24. Tình trạng suy nhược (Depression)	‚	‚
09. Bệnh tuyến giáp (Thyroid problem)	‚	‚	25. Hoang tưởng tự sát (Attempted suicide)	‚	‚
10.Bệnh tiêu hoá (Digestive disorder)	‚	‚	26. Mất trí nhớ (Loss of memory)	‚	‚
11. Bệnh thận (Kidney problem)	‚	‚	27. Rối loạn thăng bằng (Balance problem)	‚	‚
12. Bệnh ngoài da (Skin problem)	‚	‚	28. Đau đầu nặng (Severe headaches)	‚	‚
13. Bệnh dị ứng (Allergies)	‚	‚	29. Bệnh tai, mũi, họng (Ear/ nose/ throat problem)	‚	‚
14. Bệnh nhiễm trùng/lây (Infectious diseases)	‚	‚	30. Vận động hạn chế (Restricted mobility)	‚	‚
15. Thoát vị (Hernia )	‚	‚	31. Chứng đau lưng (Back problem)	‚	‚
16. Các rối loạn sinh dục (Genital disorders)	‚	‚	32. Gãy xương, trật khớp (Fractures/ dislocation)	‚	‚

Nếu trả lời bất kỳ một câu hỏi nào ở trên là "có", đề nghị mô tả chi tiết: (If any of the above questions were answered “yes”, please give details). __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Câu hỏi khác (Additional questions)	Yes	No
20. Bạn đã từng bị cắt hợp đồng vì sức khoẻ hoặc bị cho hồi hương từ tàu chưa? (Have you ever been signed off as sick or repatriated from a ship?)	‚	‚
21. Bạn đã từng phải nằm viện? (Have you ever been hospitalized?)	‚	‚
22. Bạn đã bao giờ bị xác nhận không đủ sức khoẻ công tác trên tàu biển? (Have you ever been declared unfit for sea duty?)	‚	‚
23. Chứng chỉ sức khoẻ của bạn đã bao giờ bị hạn chế hay huỷ bỏ chưa? (Has your medical certificate ever been restricted or revoked?)	‚	‚
24. Bạn có được bác sỹ cảnh báo là bạn có vấn đề về sức khoẻ, bệnh tật không? (Are you aware that you have any medical problems, diseases or illnesses?)	‚	‚
25. Bạn có cảm thấy thật sự khoẻ mạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao? (Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?)	‚	‚
26. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không? (Are you allergic to any medications?)	‚	‚

Nhận xét (Comments):_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

45. Bạn có đang uống thuốc theo đơn hoặc tự dùng thuốc không? (Are you taking any non-prescription or prescription medication?)

‚

‚

Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc đó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng (If yes, please list the medications taken and the purpose (s) and dosage (s). ____________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Tôi xin cam đoan những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết cuả tôi.

(I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.)

Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination status recorded): Yes ‚ No ‚

Ngày/ tháng/ năm (day/month/year): ___/___/_____

Chữ ký của đối tượng khám sức khoẻ Signature of examinee

Xác nhận của bác sĩ Witnessed by Doctor (Signature)

II. phần Khám sức khoẻ -Medical examination

1. Thể lực (Physical): - Chiều cao (Height): _____cm       - Cân nặng (Weight): _______ kg

- Vòng ngực trung bình (mean chest circle): _____ cm     - Chỉ số BMI (BMI index): _______

- Lực kéo thân (pulled force of body): _____ kg

- Lực bóp tay thuận (pressed force of favourable hand): _____ kg)

- Lực bóp tay không thuận (pressed force of unfavourable hand): ______ kg;

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

2. Mạch, huyết áp (Pulse, blood pressure):

- Tần số mạch (Pulse rate): ____/ phút (per minute); - Nhịp (Rhythm):_________________

- Huyết áp tâm thu (Systolic): ______ mm Hg;     - Huyết áp tâm trương (Diastolic): _____ (mm Hg);

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3. Khám lâm sàng (clinical examination)

3.1. Tuần hoàn (circulatory system)_____________________________________________

___________________________________________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.2. Hô hấp (respiratory system)________________________________________________

___________________________________________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.3. Tiêu hoá ( digestive system)_______________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.4. Thận-tiết niệu-sinh dục (Kidney-Urine-Genital system)___________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.5. Thần kinh (Neurologic)_____________________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.6. Tâm thần (Psychiatric)____________________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.7. Hệ vận động (Mobility system)_____________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.8. Nội tiết (Endocrine system)________________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.9. Da liễu (skin)____________________________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.10. Mắt (eyes)

a) Thị giác (Sight)

	Thị lực (Visual acuity)							Thị trường (Visual fields)
	Không kính (Unaided)			Có kính (Aided)
	Mắt phải (Right eye)	Mắt Trái (Left eye)	Hai mắt (Binocular)	Mắt phải (Right eye)	Mắt trái (Left eye)	Hai mắt (Binocular)			Bình thường (Normal)	Hạn chế (Defective)
Xa (Distant)-5m								Mắt phải (Right eye)
Gần (Near)								Mắt trái (Left eye)

b) Thị giác mầu (Colour vision):             ‚ Bình thường (Normal)             ‚ Mù mầu (Doubtful)

‚ Hạn chế (Defective)

c) Bệnh mắt (other diseases)__________________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.11. Tai mũi họng (Ear-nose-throat)

a) Thính giác (Hearing):

	Thử âm đơn giản và đo sức nghe ( đơn vị đo là dB) Pure tone and audio metry (threshold values in dB)							Thử bằng nói thường và nói thầm Speech and whisper test (meters)
	500 Hz	4,000 Hz	2,000 Hz	3,000 Hz	4,000 Hz	6,000 Hz			Nói thường (Normal)	Nói thầm (Whisper)
Tai phải (Right ear)								Tai phải (Right eye)
Tai trái (Left ear)								Tai trái (Left eye)

b) Bệnh tai mũi họng (other diseases of ear, nose and throat)_______________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.12. Răng hàm mặt (Teeth-Jaw-face)___________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

4. Cận lâm sàng (paraclinical)

Xét nghiệm (Test)	Kết quả (Result)	Xét nghiệm (Test)	Kết quả (Result)	XN (Test)	Kết quả (Result)
4.1. Xét nghiệm máu (Blood test)
Nhóm máu (Blood Group):		Đường máu (Glucose)		HAV
Số lượng hồng cầu (Erythrocyte)		Nồng độ alcohol máu(alcohol test):		HIV
Hemoglobin (G/l)		VDRL		Lipid
Tiểu cầu (Thrombocyte) (G/l)		TPHA		Cholesterol
Số lượng bạch cầu (Leucocyte )		HbsAg		Triglycerid
Công thức BC (Leucocyte formula )		HbeAg		HDL
Thời gian Howell (Howell’s time)		HCV		LDL
4.2. Xét nghiệm nước tiểu (urine test)
Đường (Glucose):.........		Bạch cầu (Leucocyte)		Nitrit
Hồng cầu ( Erythrocyte)		Bilirubine		Narcotic
Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚ Ký tên (signature) ______________________________________________
4.3. Xét nghiệm phân (stools test)
Trứng giun (worm egg)		Amip
Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚ Ký tên (signature) ______________________________________________

4.4. Cận lâm sàng khác (other paraclinical)

Xét nghiệm (Test)	Kết quả (Result)	Ký tên (signature)
a) X quang tim phổi (result of chest X-ray)
b) Điện tâm đồ (ECG):
c) Chức năng hô hấp (Respiratory function)
d) Thử nghiệm thần kinh - tâm lý (Neuro-Psychological test):
e) Khả năng chịu sóng (seawave withstand capacity):	Tốt (good) ‚ ;    Trung bình (Average) ‚ ; Kém (Bad) ‚
f) Others
g) Others
Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚ Ký tên (signature) ______________________________________________

C. Đánh giá về tình trạng sức khoẻ đối với học /làm nghề đi biển (Assessment of fitness for service at sea): Căn cứ vào tiền sử sức khoẻ, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, chúng tôi chứng nhận tình trạng sức khoẻ của học sinh/thuyền viên như sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee medically):

‚ Đủ sức khoẻ học/ làm việc (Fit for look-out duty)

‚ Không đủ sức khoẻ học tập/ làm việc (Not fit for look-out duty)

	Nghề boong (Deck service)	Nghề máy (Engine service)	Nghề phục vụ viên (Catering service)	Các chức danh khác (Other services)
Phù hợp với (Fit for)	‚	‚	‚	‚
Không phù hợp (Unfit for)	‚	‚	‚	‚

Không hạn chế (Without restriction)                    ‚          Có hạn chế (With restriction)      ‚;

Yêu cầu đeo kính (Visual aid required): có (yes) ‚           không (no)                                ‚

Nêu rõ những hạn chế, như chức danh, loại tàu, khu vực thương mại (Describe restriction,e.g., specific position, type of ship, trade area) __________________________________________________________________

Ngày khám (Date of examination): ____/___/______ Ngày hết hạn của chứng chỉ sức khoẻ (ngày/tháng/năm) (Medical certificate’s date of expiration (day/month/year)  ____/___/______

Thủ trưởng cơ quan khám sức khoẻ Authorized by (competent authority): (ký tên, đóng dấu/ signature, stamped)

PHỤ LỤC SỐ 2:

MẪU GIẤY CAM KẾT VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 20/2008/QĐ-BYT ngày 09/62008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------

GIẤY CAM KẾT

VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ

Tên tôi là: ....................................................................................................................

Sinh ngày tháng năm: ..................................................................................................

Công tác tại: ...............................................................................................................

Địa chỉ gia đình: ..........................................................................................................

...................................................................................................................................

Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................

đã được khám sức khoẻ:.......................................... ngày ----- tháng ---- năm ------------

tại (tên cơ sở y tế): ......................................................................................................

được chẩn đoán bệnh: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi cam kết có thể tham gia công tác trên tàu biển từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm với chức danh trên tàu là      

Loại tầu ......................................................................................................................

và thực hiện điều trị đầy đủ theo đơn của bác sỹ trong thời gian công tác. Sau đợt công tác, tôi sẽ đến cơ sở y tế để được khám chữa bệnh. Nếu có vấn đề gì liên quan đến sức khoẻ trong quá trình làm việc trên biển, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Xác nhận của tổ chức quản lý thuyền viên (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

………..…., ngày …. tháng …. năm …… Người cam kết (Ký, ghi rõ họ tên)

PHỤ LỤC SỐ 3:

TIÊU CHUẨN, ĐIỀU KIỆN CỦA CƠ SỞ Y TẾ KHÁM SỨC KHOẺ CHO THUYỀN VIÊN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 20/2008/QĐ-BYT ngày 09/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Các cơ sở y tế khám sức khoẻ cho thuyền viên phải đáp ứng đủ các tiêu chuẩn, điều kiện của cơ sở khám sức khoẻ theo quy định tại Thông tư số 13/2007/TT-BYT ngày 21 tháng 11 năm 2007 hướng dẫn về khám sức khoẻ và có thêm các tiêu chuẩn, điều kiện sau đây:

1. Nhân lực

- Các bác sỹ tham gia khám sức khoẻ phải có Chứng chỉ Y học biển (thời gian áp dụng bắt buộc đối với tiêu chuẩn này từ ngày 01 tháng 01 năm 2011).

- Có các bác sỹ hoặc kỹ thuật viên về thăm dò các chức năng sinh lý.

- Có đủ năng lực chuyên môn, kỹ thuật để thực hiện các nội dung quy định tại mục II của bản Tiêu chuẩn sức khoẻ thuyền viên.

- Người kết luận sức khỏe cho thuyền viên phải là các cán bộ y tế có trình độ sau đại học trở lên (CK C1, CK II, thạc sỹ, tiến sỹ), có chứng chỉ Y học biển (thời gian áp dụng bắt buộc đối với tiêu chuẩn này từ ngày 01 tháng 01 năm 2011) và có trình độ Anh B trở lên,.

2. Trang thiết bị

- Lực kế đo lực bóp tay và lực kéo thân.

- Đồng hồ bấm giây.

- Máy ghi điện tim,

- Máy siêu âm có cả đầu dò tim mạch

- Máy hô hấp ký (Spiro-analyzer),

- Máy soi đáy mắt,

- Hộp thử kính ,

- Atlas Ishihara khám sắc màu,

- Chu vi kế Landolt,

- Nhãn áp kế Maclakov hoặc Schiotz hoặc Goldmann,

- Bảng hỏi đáp đánh giá loại hình thần kinh của Eysenck,

- Test tâm lý thuyền viên,

- Máy đo xử lý thông tin hoặc máy đo thời gian phản xạ cảm giác - vận động

- Thiết bị đánh giá khả năng chịu sóng

Ghi chú: Các cơ sở y tế khám sức khoẻ chưa có máy đo xử lý thông tin hoặc máy đo thời gian phản xạ cảm giác - vận động, thiết bị đánh giá khả năng chịu sóng có thể kết hợp với cơ sở y tế khác có trang thiết bị này để thực hiện khám sức khoẻ. Kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2011, các cơ sở y tế tham gia khám sức khoẻ thuyền viên bắt buộc phải trang bị các thiết bị này.

Tiếng Anh (English)

THE MINISTRY OF HEALTH --------	SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness -------
No. 20/2008/QD-BYT	Hanoi, June 09^th 2008

DECISION

TO ISSUE THE “STANDARD OF MEDICAL FITNESS FOR SEAFARERS WORKING ON VIETNAMESE SHIPS”

THE MINISTER OF HEALTH

Pursuant to the Government's Decree No. 188/2007/ND-CP dated December 27^th 2007, defining the functions, tasks, powers and organizational structure of the Ministry of Health;

Pursuant to the Maritime Code No. 40/2005/QH11 dated June 14^th 2005 of the National Assembly of the Socialist Republic of Vietnam;

Pursuant to the Official Dispatch No. 2345/BGTVT-TCCB dated April 11^th 2008 of the Ministry of Transport, providing suggestions on “Standards of medical fitness for seafarers working on Vietnamese ships”;

At the request of the Director of the Department of Medical examination and treatment and the Director of the Legal Department

DECIDES:

...

...

...

Article 2. The Standard of medical fitness for seafarers is applicable in medical facilities that provide medical examination and issue Health Certificates to seafarers.

Article 3. This Decision takes effect after 15 days from the day on which it is published on the Official Gazette. Clause 3.4, Section 3, Part I of the “Standard of medical fitness for operators of motor vehicles” enclosed with the Decision No. 4132/QD-BYT dated October 04^th 2011 of the Minister of Health is annulled.

Article 4. The Chief of the Ministry Office, the Chief Inspector of the Ministries, Directors of Departments, the Directors of Departments affiliated to the Ministry of Health, Directors of hospitals and institutes affiliated to the Ministry of Health, Directors of Services of Health, and Directors of relevant medical facilities are responsible for the implementation of this Decision.

PP THE MINISTER
DEPUTY MINISTER



Nguyen Thi Xuyen

STANDARD

OF MEDICAL FITNESS FOR SEAFARERS WORKING ON VIETNAMESE SHIPS
(Issued together with the Decision No. 20/2008/QD-BYT dated June 09^th 2008 of the Minister of Health)

...

...

...

1. Subjects of application

a) Standards of medical fitness for seafarers working on Vietnamese ships (hereinafter referred to as standards of medical fitness for seafarers) are applicable to Vietnamese citizens and foreigners working on Vietnamese ships (hereinafter referred to as seafarers).

b) Standards of medical fitness for seafarers are to serve:

- Pre-employment medical examination and periodic medical examination for seafarers, and pre-promotion medical examination.

- Pre-enrolment medical examination and periodic medical examination for maritime students.

2. Standards of medical fitness for seafarers include:

a) Standards of physical fitness;

b) Standards of mental and physiological functions;

c) The list of diseases and disabilities unfit for service at sea.

...

...

...

a) The Health Certificates issued to seafarers on domestic routes shall be made in Vietnamese, and those issued to seafarers on international routes shall be made in both Vietnamese and English The template of the Health Certificate is provided in Appendix 1 to this Standard.

b) The issuance and expiration dates of Health Certificates

- The seafarers that satisfy the standards of medical fitness for seafarers shall be issued with Health Certificates. A Health Certificate shall be valid for 24 months from the date on which it is signed.

- Where a seafarer does not satisfy the standards of medical fitness for seafarers (having one of the diseases subject to case-by-case assessment in Point 2.3 of Section II), but the ship-owner demands his or her service; he or she shall make a written health guarantee (according to the template provided in Appendix 2 to this Standard). Then the medical facility may issue a Health Certificate that is valid for 6 – 12 months starting when it is signed.

c) Health Certificate extension

Where a Health Certificate of a seafarer expires in the middle of an international route, the ship-owner shall submit that seafarer’s Health Certificate (the archived copy) to the medical facility that issued the Health Certificate and apply for an extension. After considering the condition of the seafarer in the Health Certificate and the confirmation of the medic officer of the ship (via Tele-Medicine), the medical facility shall extend the Health Certificate to no more than 03 months. This Health Certificate shall expires when such seafarer is sick or injured and has been treated or rested on the ship for more than 30 days without being healthy enough to go back to work, or leaves the ship due to health problems.

4. Standards and conditions of medical facilities that provide medical examination for seafarers are specified in Appendix 3 to this Standard.

II. STANDARDS OF MEDICAL FITNESS FOR SEAFARERS

1. Physical fitness standards

...

...

...

Standard

Seafarer (Pre-employment and periodic)

Student (Pre-enrolment)

Deck

Other

Deck

Other

Height (cm)

(This standard is not applicable to the subjects recruited before the issuance of these standards)

...

...

...

³ 161

³164

³ 161

Body weight (kg)

³ 55

³ 52

³ 50

³ 48

Mean chest circle

...

...

...

Body mass index

18.1 - 25, applicable to all examinees

Gripping force of the  preferred hand (kg)

³ 31

³ 31

³ 31

³ 31

Gripping force of the non-preferred hand (kg)

³ 28

...

...

...

³ 28

³ 28

Pulling force of the body (kg)

≥ 200% of the body weight

2. Standards of physiological functions

Examinee

Standard

Seafarer

...

...

...

2.1. Cardiovascular system

- Heart rate

60-80 bpm

60-80 bpm

- Systolic pressure

100 - 139 mmHg

100 - 130 mmHg

...

...

...

50 - 89 mmHg

50 - 80 mmHg

- Arterial pressure

³ 30mmHg

³ 40 mmHg

- Electrocardiogram

Normal

Normal

- After stress test (Martinet) (only carried out if myocardial ischemia is found during clinical examination)

...

...

...

Heart rate increases by ≤ 20 bpm; no myocardial ischemia shown on the electrocardiogram

2.2. Respiratory system

- Respiratory rate

15 – 20 breaths per minute

15 – 20 breaths per minute

- Respiratory function

...

...

...

- Slow vital capacity or forced vital capacity

³ 80 % of normal SVC

³ 80 % of normal SVC

- Respiratory functional residual capacity (RFRC)

³ 80%

³ 80

- Tiffeneau or Geansler index

³ 80%

³ 80%

...

...

...

Normal

Normal

2.3. Assessment of function of the vestibular system

Only applicable to people that have not been at sea for more than 02 years:

Pass the seasickness test at medium level or above

Only applicable to pre-employment medical examination

Pass the seasickness test at medium level or above

2.4. Eye function

...

...

...

- Visual acuity of each eye

+ Without corrective lens

+ With corrective lens

³ 8/10

10/10

10/10

10/10

...

...

...

³ 16/10

³ 18/10

- Visual field

90-95% to the temples

90-95% to the temples

50-60% upwards

50-60% upwards

60% to the nose

60% to the nose

...

...

...

70% downwards

- Intraocular pressure (measured by Malakoff tonometer)

19.40 ± 5.00 mmHg

19.40 ± 5.00 mmHg

2.5. Neurological system - psychology

(Applicable to new recruits only)

- H.J Eysenck’s personality test

...

...

...

Stable

- Information processing ability

≥ 0.3 bit per second

≥ 0.3 bit per second

- Neurovegetative index (Kerdo index)

From -10 to +10

From -10 to +10

- Eye-heart test (conducted when neurovegetative disorders are found)

Heart rate decreases by ≤ 20 bpm

...

...

...

- EEG

Normal

Normal

2.6. Musculoskeletal system

- Body, muscle

Well-proportioned

Well-proportioned

...

...

...

Normal

Normal

2.7. Blood test

- Peripheral erythrocyte count

³ 3.7 T/litre

³ 3.7 T/litre

- Hemoglobin

...

...

...

³ 130 g/litre

- Peripheral leukocyte count

5 - 9 G/litre

5 - 9 G/litre

- AOB blood group

- Bleeding time

Normal

...

...

...

- Howell’s time

Normal

Normal

- Leukocyte formula

Normal

Normal

- VDRL

- TPHA

Negative

...

...

...

Negative

Negative

- HIV testing

Negative

Negative

- Viral hepatitis testing

+ HBsAg (if (+),conduct test for HbeAg)

+ HCV

+ HAV

...

...

...

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative

- Blood glucose

Normal

...

...

...

- Blood alcohol concentration

Negative

Negative

- Blood fat criteria (applicable to periodic medical examination for seafarers ≥ 40 years of age)

Normal

Normal

2.8. Urine test

...

...

...

Normal

Normal

- Narcotic

Negative

Negative

2.9. Stool test

(only applicable to workers in the kitchen, waiters and waitresses)

...

...

...

Negative

- Amoebe

Negative

3. List of diseases and disabilities unfit for service at sea.

No.

Code (according to ICD 10)

...

...

...

Maritime students

Seafarers on international routes

Seafarers on domestic routes

3.1. Bacterial and viral contamination

1

A06

Untreated amoebiasis

unfit

unfit

...

...

...

2

A15-19

Unstable pulmonary and extrapulmonary tuberculosis

unfit

unfit

unfit

3

A 30

Infectious leprosy

...

...

...

unfit

unfit

4

A 53

Untreated syphilis

unfit

unfit

unfit

5

...

...

...

Untreated acute or chronic gonorrhoea

unfit

unfit

unfit

6

B15-19

Viral hepatitis:

- Acute hepatitis;

- Chronic viral hepatitis;

...

...

...

unfit

unfit

unfit

unfit

unfit

unfit

...

...

...

unfit

unfit

7

B20-24

Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)

unfit

unfit

unfit

8

...

...

...

Dermatophytosis

subject to case-by-case assessment

unfit

unfit

9

B50-B53

Untreated malaria

subject to case-by-case assessment

unfit

...

...

...

10

B86

Scabies

subject to case-by-case assessment

unfit

unfit

3.2. Neoplasms

11

C 00 - 96

...

...

...

unfit

unfit

unfit

12

D 10-21

Benign neoplasms of lip, face, soft tissues, skin that affect the appearance, not functions.

subject to case-by-case assessment

subject to case-by-case assessment

subject to case-by-case assessment

...

...

...

13

D50-52

Iron, vitamin B12, and folate deficiency anaemia

unfit

subject to case-by-case assessment

subject to case-by-case assessment

14

D55-56

Haemolytic anaemia

...

...

...

unfit

unfit

15

D60-64

Aplastic and other anaemias

unfit

unfit

unfit

16

...

...

...

Coagulation defects

unfit

unfit

unfit

17

D 70

Agranulocytose

unfit

unfit

...

...

...

18

D 73

Hypersplenism

unfit

unfit

unfit

19

D 80

Immunodeficiency

...

...

...

unfit

unfit

3.4. Endocrine and metabolic diseases

20

E 02-03

Acquired hypothyroidism

unfit

unfit

unfit

...

...

...

E 05

Hyperthyroidism

unfit

unfit

unfit

22

E 10-14

Diabetes mellitus

unfit

...

...

...

subject to case-by-case assessment

23

E 15-16

Hypoglycemias

unfit

unfit

unfit

24

E 22

...

...

...

unfit

unfit

unfit

25

E 23

Hypopituitarism and other disorders

unfit

unfit

unfit

...

...

...

E 24

Cushing's disease

unfit

unfit

unfit

27

E 27-1

Addison's disease

unfit

...

...

...

unfit

28

E 31

Polyglandular dysfunction

unfit

unfit

unfit

3.5. Mental and psychiatric disorders

29

...

...

...

Other mental disorders due to brain damage and dysfunction and to diseases

unfit

unfit

unfit

30

F 10

Mental disorders due to alcohol dependence

unfit

unfit

...

...

...

31

F 11-14

Cocaine dependence

unfit

unfit

unfit

32

F 16

Mental and behavioral disorders due to the use of hallucinogens

...

...

...

unfit

unfit

33

F 20-29

Schizophrenia, schizotypal disorders and delusional disorders

unfit

unfit

unfit

34

...

...

...

Mood (affective) disorders

unfit

unfit

unfit

35

F 40-42

Anxiety and obssessive disorders

unfit

unfit

...

...

...

36

F 60-63

Disorders of adult personality and behaviour (such as obsession, paranoia, etc.)

unfit

unfit

unfit

37

F 91-5

Palilalia

...

...

...

subject to case-by-case assessment

subject to case-by-case assessment

38

G 11

Syndromes of cerebellar disorders such as ataxia, intention tremor, hypotonia, nystagmus, systematic vertigo, language disorder.

unfit

unfit

unfit

39

...

...

...

Parkinsonism

unfit

unfit

unfit

40

G 24

Dystonia

unfit

unfit

...

...

...

41

G 40-41

Epilepsy

unfit

unfit

unfit

42

G 43

Migraine

...

...

...

unfit

unfit

43

G50

Paralysis of trigeminal nerve

unfit

unfit

subject to case-by-case assessment

44

...

...

...

Paralysis of facial nerve

unfit

unfit

subject to case-by-case assessment

45

G54

Nerve root and plexus disorders

unfit

unfit

...

...

...

46

G 57- 0

Lesion of sciatic nerve

unfit

unfit

unfit

47

G 83.0

Monoplegia or diplegia of upper limbs

...

...

...

unfit

unfit

48

G 83.1

Monoplegia or diplegia of lower limbs

unfit

unfit

unfit

3.6. Diseases of the eye

...

...

...

H 11

Untreated third-degree pterygium

Recurring third-degree pterygium that cause adhesion

unfit

unfit

unfit

unfit

unfit

unfit

...

...

...

H 25

Normal vision after treatment of cataract (with corrective lens)

unfit

unfit

subject to case-by-case assessment

51

H 30 - 36

Retinal detachments and breaks

unfit

...

...

...

unfit

52

H 40

Glaucoma

unfit

unfit

unfit

53

H 43

...

...

...

unfit

unfit

unfit

54

H 46- 47

Papilledema, degeneration of maculae of both eyes

unfit

unfit

unfit

...

...

...

H 52- 0-1

Myopia and hypermetropia of more than 4 diopters

unfit

unfit

unfit

56

H 52 - 2

Astigmatism treated by corrective lenses that satisfy standards visual acuity in “physiological functions” part

unfit

...

...

...

subject to case-by-case assessment

57

H 53 - 5

Achromatopsia

unfit

unfit

unfit

58

H 53 - 6

...

...

...

unfit

unfit

unfit

59

H 49

Strabismus that affects visual acuity and visual field

unfit

unfit

unfit

...

...

...

A 71

Uncomplicated trachoma

Complicated trachoma that affects visual acuity

unfit

unfit

subject to case-by-case assessment

unfit

subject to case-by-case assessment

unfit

...

...

...

61

J 31

Rhinitis

unfit

unfit

subject to case-by-case assessment

62

J 32

Chronic maxillary and frontal sinusitis with mucousal degeneration or multiple sinusitis

...

...

...

unfit

subject to case-by-case assessment

63

J 33

Untreated nasal polyp

unfit

unfit

unfit

64

...

...

...

Deformities of the ear and throat that cause respiratory disorders and speaking difficulties

unfit

unfit

unfit

65

H 60

Chronic inflammation of the ear canal that cause bilateral stenosis

unfit

subject to case-by-case assessment

...

...

...

66

H 70 - 0 -1

Acute and chronic mastoiditis, with hearing loss ≥ 25 dBA

unfit

unfit

unfit

67

H 67

Secretory otitis media

...

...

...

unfit

unfit

68

H 81

Ménière's disease

unfit

unfit

unfit

69

...

...

...

Deafness and hearing loss:

≤ 25 dBA, measured by machines

unfit

subject to case-by-case assessment

subject to case-by-case assessment

3.8. Diseases of the circulatory system

...

...

...

I 05 - I 08

Rheumatic valve diseases

unfit

unfit

unfit

71

I 10

Hypertension stage II (according to JNC VII), no successful treatment.

unfit

...

...

...

unfit

72

I 20 - 25

Q 21 - 28

Ischemic heart diseases

Congenital cardiovascular diseases that are not completely treated.

unfit

unfit

unfit

...

...

...

unfit

unfit

73

I 27

Chronic pulmonary heart diseases

unfit

unfit

unfit

74

...

...

...

Acute and chronic pericarditis

unfit

unfit

unfit

75

I 33

Acute and chronic endocarditis

unfit

unfit

...

...

...

76

I 44

Atrioventricular block:

First degree

Second degree or above

Unfit

...

...

...

subject to case-by-case assessment

unfit

subject to case-by-case assessment

unfit

77

I 47

Arrhythmia:

...

...

...

Paroxysmal tachycardia

Recurrent tachycardia more than 110 bpm, no successful treatment

unfit

unfit

unfit

unfit

unfit

...

...

...

unfit

unfit

unfit

78

I 50

Heart failure, regardless of causes

unfit

unfit

...

...

...

79

I 69

Sequelae of cerebrovascular disease

unfit

unfit

unfit

80

I 73

Arterial and vein occlusions

...

...

...

unfit

unfit

81

I 83

Varicose veins of lower extremities

unfit

unfit

unfit

82

...

...

...

Recurrent external haemorrhoids

unfit

unfit

unfit

83

I 95

Low systolic pressure (often < 95 mmHg)

unfit

unfit

...

...

...

3.9. Diseases of the respiratory system

84

J 44

Chronic obstructive pulmonary disease

unfit

unfit

unfit

85

J 45

...

...

...

unfit

unfit

unfit

86

J 47

Bronchiectasis

unfit

unfit

unfit

...

...

...

J 90 - 92

Acute pleurisy

Pleural plaque

unfit

unfit

unfit

unfit

unfit

subject to case-by-case assessment

...

...

...

J 93

Pneumothorax

unfit

unfit

unfit

89

J 96

Chronic respiratory failure

unfit

...

...

...

unfit

3.10. Diseases of the digestive system

90

K 02

Loss of 8 teeth or more without dentures

unfit

unfit

subject to case-by-case assessment

91

...

...

...

Growing periodontitis of 12 teeth or more, with complication

unfit

unfit

unfit

92

K 25 -26

Gastric ulcer and duodenal ulcer

Growing

Treated

...

...

...

Recurrent with many complications in a year, haemorrhage, or pyloric stenosis

unfit

unfit

unfit

unfit

subject to case-by-case assessment

...

...

...

unfit

subject to case-by-case assessment

unfit

93

K 40 - 41

Hernia (scrotum and other location), treated

subject to case-by-case assessment

unfit

...

...

...

94

K 51

Progressing hemorrhagic ulcerative colitis and enterocolitis

Chronic ulcerative colitis

unfit

unfit

unfit

subject to case-by-case assessment

unfit

...

...

...

95

K 73

Progressing chronic hepatitis

unfit

unfit

unfit

96

K 74

Fibrosis and cirrhosis of liver

...

...

...

unfit

unfit

97

K 80

Calculus of gallbladder, calculus of bile duct

Removed calculus of bile duct that threatens to recur.

unfit

unfit

unfit

...

...

...

unfit

unfit

3.11. Diseases of the skin and subcutaneous tissue

98

L 23

Allergic contact dermatitis due to chemicals

unfit

unfit

subject to case-by-case assessment

...

...

...

L 40

Psoriasis

subject to case-by-case assessment

subject to case-by-case assessment

subject to case-by-case assessment

100

L 86

Albino

subject to case-by-case assessment

...

...

...

subject to case-by-case assessment

101

Q 80

Congenital ichthyosis

unfit

unfit

unfit

3.12. Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue

102

...

...

...

Arthropathies due to infection or other causes

unfit

unfit

unfit

103

M 05

Rheumatoid polyarthritis

unfit

unfit

...

...

...

104

M 10

Gout

unfit

subject to case-by-case assessment

subject to case-by-case assessment

105

M 21

Pes planus and deformities of limbs

...

...

...

unfit

unfit

106

M 30-36

Systemic connective tissue disorders

unfit

unfit

unfit

107

...

...

...

Kyphosis and lordosis

unfit

unfit

unfit

108

M 50-51

Spinal disc herniation

unfit

unfit

...

...

...

109

M 88

Paget’s diseases (of the frontal bone or other bones)

unfit

unfit

unfit

110

Z 89

...

...

...

Absence of 3 fingers of a hand or absence of a thumb

Absence of a hand

Absence of an arm

Absence of a foot

Absence of the upper 1/3 of thigh

unfit

unfit

unfit

...

...

...

unfit

unfit

unfit

unfit

unfit

unfit

unfit

...

...

...

unfit

unfit

unfit

111

T 92-93

Deformities of limbs after bone facture:

Due to mal-union

Artificial joints after injyries of limb

...

...

...

unfit

unfit

unfit

unfit

unfit

3.13. Diseases of the genito-urinary system

112

...

...

...

Chronic nephrosis

unfit

unfit

unfit

113

N 04

Nephrotic syndrome

unfit

unfit

...

...

...

114

N 13

Bilateral hydronephrosis or pyonephrosis

unfit

unfit

unfit

115

N 17-18

Chronic and acute renal failure

...

...

...

unfit

unfit

116

N 20

Bilateral or unilateral calculus of kidney and ureter without renal dysfunction

Untreated cystolith

unfit

unfit

unfit

...

...

...

unfit

unfit

117

N40

 Prostate cancer that affects urination

unfit

unfit

unfit

118

...

...

...

 Hydrocele and spermatocele

unfit

unfit

unfit

APPENDIX 1

HEALTH CERTIFICATE FORM
(issued together with the Decision No. 20/2008/QD-BYT dated June 09^th 2008 of the Minister of Health)

BỘ Y TẾ/ SỞ Y TẾ
MINISTRY OF HELATH/ HEALTH SERVICE
Bệnh viện- Hospital.................................
-----

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Dộc lập - Tự do - Hạnh phúc
Independence - Freedom – Happiness
-------

...

...

...

Color picture

(4 x 6 cm)

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ

Certificate of health

Dùng cho học viên nghề biển, thuyền viên làm việc trên tầu biển

(Minimum requirements for the medical examination of Maritime Students & Seafarers)

A. Thông tin chung:

...

...

...

2.Giới (Sex): nam (male) ¨ nữ (female) ¨ 3. Ngày sinh (Date of birth) (ngày/ tháng/năm –day/month/year) ___/___/           

4. Quốc tịch (Nationality): ________________________ 5. Số CMND hoặc hộ chiếu hoặc sổ thuyền viên (ID No/ Passport No./Discharge Book No): ______________________________ 6. Ngày cấp (Date of issue) (ngày/ tháng/năm –day/month/year) ___/___/_____

7. Hộ khẩu thường trú: _______________________________________________________

Permernent place of residence: ________________________________________________

8. Chỗ ở hiện tại: ____________________________________________________________

Home address ______________________________________________________________

9. Dối tượng (Objective): 1. Học sinh, sinh viên (student) ¨ 2. Thuyền viên (seafarers) ¨

10. Tên và Dịa chỉ của Truờng hoặc Cơ quan quản lý thuyền viên: ___________________

___________________________________________________________________________

...

...

...

___________________________________________________________________________

11. Loại tầu sẽ phục vụ (container, tầu dầu, tầu khách, tầu cá): ______________________

Type of ship (container, tanker and passenger, fishing):_____________________________

12. Chức vụ/ nghề nghiệp trên tàu______________________________________________

Position/occupation on the ship_________________________________________________

13. Khu vực hoạt Dộng của tầu (ven biển, vùng nhiệt Dới, hàn Dới, viễn dương, ) _____

Trade area (e.g., coastal, tropical, worldwide):_____________________________________

14. Lý do khám sức khoẻ (Purpose of health examination):

1. Làm hồ sơ dự tuyển (Registration form) ¨      2. Khi tuyển dụng (Pre-sea) ¨

...

...

...

B. Khám sức khoẻ

I. Tiền sử sức khoẻ của NGƯỜI DƯỢC khám sức khoẻ (Examinee’s personal declaration)

(Do bác sỹ hỏi- Assistance should be offered by medical staff)

Bạn Dã có bệnh hoặc tình trạng nào sau Dây không (Have you ever had any of the following conditions) ?

Bệnh, tình trạng bệnh

Condition

Có

Yes

Không

...

...

...

Bệnh, tình trạng bệnh

Condition

Có

Yes

Không

No

01..Bệnh mắt/thị giác ( Eye/vision problem)

‚

‚

...

...

...

‚

‚

02. Suy giảm sức nghe (Hearing problem)

‚

‚

18. Nghiện rượu, ma túy (Drug or alcohol abuse)

‚

‚

03. Tăng huyết áp (high blood presure)

...

...

...

‚

19..Hút thuốc lá (do you smoke) ?

‚

‚

04. Bệnh tim- mạch (heart/ vascular disease)

‚

‚

20. Dã phẫu thuật (operation/surgery) ?

‚

...

...

...

05. Giãn tĩnh mạch (Varicose veins)

‚

‚

21. Dộng kinh/ cơn co giật (Epilepsy/seizures)

06. Hen/Viêm phế quản (Asthma/ bronchitis)

‚

‚

...

...

...

‚

‚

07. Bệnh máu (Blood disorder)

‚

‚

23. Rối loạn tâm lý (Psychiatric problem)

‚

‚

08. Bệnh tiểu Dường (Diabetes)

...

...

...

‚

24. Tình trạng suy nhược (Depression)

‚

‚

09. Bệnh tuyến giáp (Thyroid problem)

‚

‚

25. Hoang tưởng tự sát (Attempted suicide)

‚

...

...

...

10.Bệnh tiêu hoá (Digestive disorder)

‚

‚

26. Mất trí nhớ (Loss of memory)

‚

‚

11. Bệnh thận (Kidney problem)

‚

‚

...

...

...

‚

‚

12. Bệnh ngoài da (Skin problem)

‚

‚

28. Dau Dầu nặng (Severe headaches)

‚

‚

13. Bệnh dị ứng (Allergies)

...

...

...

‚

29. Bệnh tai, mũi, họng (Ear/ nose/ throat problem)

‚

‚

14. Bệnh nhiễm trùng/lây (Infectious diseases)

‚

‚

30. Vận Dộng hạn chế (Restricted mobility)

‚

...

...

...

15. Thoát vị (Hernia )

‚

‚

31. Chứng Dau lưng (Back problem)

‚

‚

16. Các rối loạn sinh dục (Genital disorders)

‚

‚

...

...

...

‚

‚

Nếu trả lời bất kỳ một câu hỏi nào ở trên là "có", Dề nghị mô tả chi tiết:

(If any of the above questions were answered “yes”, please give details).

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

...

...

...

Yes

No

20. Bạn Dã từng bị cắt hợp Dồng vì sức khoẻ hoặc bị cho hồi hương từ tàu chưa? (Have you ever been signed off as sick or repatriated from a ship?)

‚

‚

21. Bạn Dã từng phải nằm viện? (Have you ever been hospitalized?)

‚

‚

22. Bạn Dã bao giờ bị xác nhận không Dủ sức khoẻ công tác trên tàu biển? (Have you ever been declared unfit for sea duty?)

...

...

...

‚

23. Chứng chỉ sức khoẻ của bạn Dã bao giờ bị hạn chế hay huỷ bỏ chưa? (Has your medical certificate ever been restricted or revoked?)

‚

‚

24. Bạn có Dược bác sỹ cảnh báo là bạn có vấn Dề về sức khoẻ, bệnh tật không? (Are you aware that you have any medical problems, diseases or illnesses?)

‚

‚

25. Bạn có cảm thấy thật sự khoẻ mạnh và Dủ khả năng Dể tham gia vào các nhiệm vụ Dược giao? (Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?)

‚

...

...

...

26. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không? (Are you allergic to any medications?)

‚

‚

Nhận xét (Comments):_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

45. Bạn có Dang uống thuốc theo Dơn hoặc tự dùng thuốc không? (Are you taking any non-prescription or prescription medication?)

...

...

...

‚

Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc Dó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng (If yes, please list the medications taken and the purpose (s) and dosage (s). ____________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Tôi xin cam Doan những Diều Dã khai trên Dây hoàn toàn Dúng với sự thật theo sự hiểu biết cuả tôi.

(I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.)

...

...

...

Ngày/ tháng/ năm (day/month/year): ___/___/_____

Chữ ký của Dối tượng khám sức khoẻ
Signature of examinee

Xác nhận của bác sĩ
Witnessed by Doctor (Signature)

II. phần Khám sức khoẻ -Medical examination

1. Thể lực (Physical): - Chiều cao (Height): _____cm       - Cân nặng (Weight): _______ kg

- Vòng ngực trung bình (mean chest circle): _____ cm     - Chỉ số BMI (BMI index): _______

- Lực kéo thân (pulled force of body): _____ kg

...

...

...

- Lực bóp tay không thuận (pressed force of unfavourable hand): ______ kg;

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

2. Mạch, huyết áp (Pulse, blood pressure):

- Tần số mạch (Pulse rate): ____/ phút (per minute); - Nhịp (Rhythm):_________________

- Huyết áp tâm thu (Systolic): ______ mm Hg;     - Huyết áp tâm trương (Diastolic): _____ (mm Hg);

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3. Khám lâm sàng (clinical examination)

...

...

...

___________________________________________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.2. Hô hấp (respiratory system)________________________________________________

___________________________________________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.3. Tiêu hoá ( digestive system)_______________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

...

...

...

3.4. Thận-tiết niệu-sinh dục (Kidney-Urine-Genital system)___________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.5. Thần kinh (Neurologic)_____________________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.6. Tâm thần (Psychiatric)____________________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

...

...

...

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.8. Nội tiết (Endocrine system)________________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.9. Da liễu (skin)____________________________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.10. Mắt (eyes)

...

...

...

Thị lực (Visual acuity)

Thị trường (Visual fields)

Không kính (Unaided)

Có kính (Aided)

...

...

...

Mắt phải (Right eye)

Mắt Trái (Left eye)

Hai mắt (Binocular)

Mắt phải (Right eye)

Mắt trái (Left eye)

Hai mắt (Binocular)

Bình thường (Normal)

...

...

...

Xa (Distant)-5m

Mắt phải (Right eye)

...

...

...

Gần (Near)

...

...

...

b) Thị giác mầu (Colour vision):             ‚ Bình thường (Normal)             ‚ Mù mầu (Doubtful)

‚ Hạn chế (Defective)

c) Bệnh mắt (other diseases)__________________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

3.11. Tai mũi họng (Ear-nose-throat)

...

...

...

Thử âm Dơn giản và Do sức nghe ( Dơn vị Do là dB)
Pure tone and audio metry (threshold values in dB)

Thử bằng nói thường và nói thầm
Speech and whisper test (meters)

500 Hz

4,000 Hz

2,000 Hz

3,000 Hz

...

...

...

6,000 Hz

Nói thường (Normal)

Nói thầm (Whisper)

Tai phải (Right ear)

...

...

...

Tai phải (Right eye)

Tai trái (Left ear)

...

...

...

Tai trái (Left eye)

b) Bệnh tai mũi họng (other diseases of ear, nose and throat)_______________________

...

...

...

Ký tên (signature) _______________________________________

3.12. Răng hàm mặt (Teeth-Jaw-face)___________________________________________

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) _______________________________________

4. Cận lâm sàng (paraclinical)

Xét nghiệm (Test)

Kết quả (Result)

Xét nghiệm (Test)

Kết quả (Result)

...

...

...

Kết quả (Result)

4.1. Xét nghiệm máu (Blood test)

Nhóm máu (Blood Group):

Dường máu (Glucose)

HAV

Số lượng hồng cầu (Erythrocyte)

...

...

...

Nồng Dộ alcohol máu(alcohol test):

HIV

Hemoglobin (G/l)

VDRL

Lipid

...

...

...

Tiểu cầu (Thrombocyte) (G/l)

TPHA

Cholesterol

Số lượng bạch cầu (Leucocyte )

HbsAg

...

...

...

Triglycerid

Công thức BC (Leucocyte formula )

HbeAg

HDL

Thời gian Howell (Howell’s time)

...

...

...

HCV

LDL

4.2. Xét nghiệm nước tiểu (urine test)

Dường (Glucose):.........

Bạch cầu (Leucocyte)

...

...

...

Hồng cầu ( Erythrocyte)

Bilirubine

Narcotic

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) ______________________________________________

...

...

...

Trứng giun (worm egg)

Amip

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) ______________________________________________

...

...

...

Xét nghiệm (Test)

Kết quả (Result)

Ký tên (signature)

a) X quang tim phổi (result of chest X-ray)

b) Diện tâm Dồ (ECG):

...

...

...

d) Thử nghiệm thần kinh - tâm lý (Neuro-Psychological test):

e) Khả năng chịu sóng (seawave withstand capacity):

Tốt (good) ‚ ;    Trung bình (Average)

‚ ; Kém (Bad) ‚

...

...

...

g) Others

Kết quả (result):            Bình thường (normal) ‚              Không bình thường (abnormal) ‚

Ký tên (signature) ______________________________________________

C. Dánh giá về tình trạng sức khoẻ Dối với học /làm nghề Di biển (Assessment of fitness for service at sea): Căn cứ vào tiền sử sức khoẻ, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, chúng tôi chứng nhận tình trạng sức khoẻ của học sinh/thuyền viên như sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee medically):

...

...

...

‚ Không Dủ sức khoẻ học tập/ làm việc (Not fit for look-out duty)

Nghề boong
(Deck service)

Nghề máy
(Engine service)

Nghề phục vụ viên
(Catering service)

Các chức danh khác
(Other services)

Phù hợp với (Fit for)

‚

...

...

...

‚

‚

Không phù hợp (Unfit for)

‚

‚

‚

‚

Không hạn chế (Without restriction)                    ‚          Có hạn chế (With restriction)      ‚;

...

...

...

Nêu rõ những hạn chế, như chức danh, loại tàu, khu vực thương mại (Describe restriction,e.g., specific position, type of ship, trade area) __________________________________________________________________

Ngày khám (Date of examination): ____/___/______

Ngày hết hạn của chứng chỉ sức khoẻ (ngày/tháng/năm) (Medical certificate’s date of expiration (day/month/year)
 ____/___/______

Thủ trưởng cơ quan khám sức khoẻ
Authorized by (competent authority):
(ký tên, Dóng dấu/ signature, seal)

APPENDIX 2

HEALTH GUARANTEE FORM
(issued together with the Decision No. 20/2008/QD-BYT dated June 09^th 2008 of the Minister of Health)

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
---------------------

...

...

...

My name is: ................................................................................................................

Date of birth: ..............................................................................................................

Workplace: .................................................................................................................

Family’s address: ........................................................................................................

...................................................................................................................................

Phone number: ............................................................................................................

I has undergone a medical examination on [date]

at [name of the medical facility): ..................................................................................

And diagnosed with:  ...................................................................................................

...

...

...

I hereby guarantee that I am capable of service at sea from … [date] to … [date] ….  as a … [position]   

Type of ship ...............................................................................................................

and will comply with the doctor’s prescription throughout the trip. After the trip, I will be treated at a medical facility. I am totally responsible for any issues relating to my condition while working at sea.

Confirmation of the ship owner
(Signature, full name, and seal)

[Location and date]
Seafarer
(Signature and full name)

APPENDIX 3

STANDARDS AND CONDITIONS OF MEDICAL FACILITIES PROVIDING MEDICAL EXAMINATION FOR SEAFARERS
(issued together with the Decision No. 20/2008/QD-BYT dated June 09^th 2008 of the Minister of Health)

...

...

...

1. Personnel

- The physicians participating in medical examination must hold maritime medical certificates (this requirement takes effect on January 01^st 2011).

- Physicians or technicians in charge of physiology function testing.

- Capable of implementing the regulations in Section II of the Standard of medical fitness for seafarers

- The persons who judges seafarers’ condition are physicians holding post-graduate degrees (specialist’s, master’s, PhD), maritime medical certificates (this requirement takes effect on January 01^st 2011), and an English Level B Certificates or above.

2. Equipment

- Dynamometers to measure grip strength and body strength

- Stopwatch

- ECG machine

...

...

...

- Spiro-analyzer

- Ophthalmoscope

- Trial lens set

- Ishihara atlas for color perception test

- Landolt C chart

- Malakoff or Schiotz or Goldmann tonometer

- Eysenck's Personality Questionnaire

- Seafarer’s psychology test

- Information processing measurement device or reflex measurement devices

...

...

...

Notes: The medical facilities that do not have information processing measurement device, reflex measurement device, or seasickness test device may cooperate with another medical facility that has them to conduct medical examination. From January 01^st 2011, all medical facilities participating in providing medical examinations for seafarers shall have all devices stated above.