|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 22/2017/TT-BYT
|
Hà Nội,
ngày 12
tháng 5 năm 2017
|
THÔNG TƯ
QUY
ĐỊNH TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE CỦA THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM VÀ
CÔNG BỐ CƠ SỞ KHÁM SỨC KHỎE CHO THUYỀN VIÊN
Căn cứ Bộ
luật Hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính
phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý
khám, chữa bệnh;
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy
định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và
công bố cơ sở khám sức
khỏe cho thuyền viên.
Chương I
TIÊU
CHUẨN SỨC KHỎE CỦA THUYỀN VIÊN, THỦ TỤC, NỘI DUNG VÀ HỒ SƠ VÀ KHÁM SỨC KHỎE CHO
THUYỀN VIÊN
Điều 1. Tiêu chuẩn sức
khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam
Ban hành kèm theo Thông tư này:
1. Bảng tiêu chuẩn sức khỏe
của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam (sau đây viết tắt là thuyền
viên) tại Phụ lục số I.
2. Danh mục các bệnh, tật không đủ điều
kiện làm việc trên tàu biển Việt Nam tại Phụ lục số II.
Điều 2. Thủ tục, nội
dung và hồ sơ khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ cho thuyền viên
1. Việc khám sức khỏe
(sau đây viết tắt là KSK) cho thuyền viên chỉ được thực hiện tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và công bố là cơ
sở khám sức khỏe cho thuyền viên.
2. Thủ tục KSK, KSK định kỳ đối với
thuyền viên được thực hiện theo quy định tại Điều 5 Thông tư số
14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế về hướng dẫn
khám sức khỏe (sau đây viết tắt là Thông tư số 14/2013/TT-BYT).
3. Nội dung KSK đối với thuyền viên:
a) Việc KSK cho thuyền viên phải áp dụng
theo Bảng tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam
quy định tại Phụ lục số I Thông tư này và Danh mục
các bệnh, tật không đủ điều kiện làm việc trên tàu biển Việt Nam quy định tại Phụ lục số II Thông tư này.
b) Việc KSK định kỳ cho thuyền viên phải
theo các nội dung ghi trong sổ khám sức khỏe định kỳ của thuyền viên theo mẫu
quy định tại Phụ lục số III ban hành kèm theo Thông tư
này.
c) Cơ sở KSK cho thuyền viên lập Hồ sơ
KSK cho thuyền viên theo mẫu quy định tại Phụ lục số IV
ban hành kèm theo Thông tư này và được lưu tại cơ sở đó.
4. Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền
viên:
a) Trường hợp thuyền viên đủ tiêu chuẩn
sức khỏe theo quy định tại Phụ lục số I Thông tư này,
cơ sở KSK cấp Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên theo mẫu quy định tại Phụ lục số V ban hành kèm theo Thông tư này. Giấy chứng
nhận sức khỏe thuyền viên có giá trị trong thời hạn 18 tháng, kể từ ngày ký.
b) Trường hợp thuyền viên đủ tiêu chuẩn
sức khỏe theo quy định tại Phụ lục số I Thông tư này
nhưng mắc một hoặc một số bệnh, tật quy định tại Phụ lục
số II Thông tư này, đồng thời chủ tàu có văn bản gửi cơ sở KSK cho thuyền
viên đề nghị cấp Giấy chứng nhận sức khỏe và thuyền viên có Giấy cam kết tự
nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định tại Phụ
lục số VI ban hành kèm theo Thông tư này, Thủ trưởng cơ sở KSK xem xét cấp
Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên theo mẫu quy định tại Phụ lục số V ban hành kèm theo Thông tư này. Giấy chứng
nhận sức khỏe thuyền viên có giá trị trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày ký.
c) Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền
viên được lập thành 03 (ba) bản: 01 (một) bản gửi thuyền viên để lưu vào Hồ sơ
của tàu, 01 (một) bản lưu vào hồ sơ của cá nhân thuyền viên do cơ quan quản lý
thuyền viên lưu trữ và 01 (một) bản lưu tại cơ sở KSK cho thuyền viên.
5. Việc trả Hồ sơ KSK, Giấy chứng nhận
sức khỏe và sổ KSK định kỳ đối với thuyền viên được thực hiện theo quy định tại
khoản 1, khoản 2, khoản 4 Điều 8 Thông tư số 14/2013/TT-BYT.
Chương II
CÔNG
BỐ CƠ SỞ KHÁM SỨC KHỎE CHO THUYỀN VIÊN
Điều 3. Yêu cầu đối với
cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện
KSK cho thuyền viên phải đáp ứng đủ quy định tại khoản 6 Điều 23
Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của
Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy
phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là Nghị định
số 109/2016/NĐ-CP) và các yêu cầu sau đây:
1. Đáp ứng các yêu cầu về cơ sở vật chất,
trang thiết bị theo quy định tại Phụ lục số VII ban
hành kèm theo Thông tư này.
2. Bác sỹ thực hiện KSK và người kết
luận kết quả KSK phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và có chứng
chỉ đào tạo về y học biển.
Người ký kết luận KSK phải có ngoại ngữ
tiếng Anh trình độ B trở lên (đọc và hiểu Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên
bằng tiếng
Anh).
3. Có phạm vi hoạt động chuyên môn phù
hợp để khám, phát hiện được các tình trạng bệnh, tật theo Bảng tiêu
chuẩn sức khỏe của thuyền viên quy định tại Điều 4 Thông tư này.
Điều 4. Công bố cơ sở
đủ điều kiện khám sức khỏe cho thuyền viên
Việc công bố cơ sở đủ điều kiện KSK
cho thuyền viên được thực hiện theo quy định tại khoản 8 Điều 43,
khoản 4 và khoản 5 Điều 44 của Nghị định 109/2016/NĐ-CP.
Chương III
TRÁCH
NHIỆM THỰC HIỆN
Điều 5. Trách nhiệm của
nhân viên y tế và cơ sở thực hiện khám sức khỏe cho thuyền viên
1. Trách nhiệm của nhân viên y tế;
a) Thực hiện đúng nhiệm vụ được người
có thẩm quyền phân công.
b) Kiểm tra đối chiếu ảnh trong Hồ sơ
KSK trước khi thực hiện KSK.
c) Thực hiện đúng các quy trình, hướng
dẫn chuyên môn, nghiệp vụ để KSK, bảo đảm kết quả khám trung thực, chính xác và
chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết luận của mình.
d) Những trường hợp khó kết luận, bác
sỹ KSK đề nghị
hội chẩn chuyên môn theo quy định.
2. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh;
a) Thực hiện theo đúng quy định tại Thông
tư này và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả KSK cho thuyền viên do cơ
sở mình thực hiện.
b) Lưu trữ hồ sơ KSK cho thuyền viên,
định kỳ báo cáo về hoạt động KSK cho thuyền viên và tổng hợp vào báo cáo chung
về hoạt động chuyên môn của cơ sở theo quy định của pháp luật về thống kê, báo
cáo.
Điều 6. Trách nhiệm của
thuyền viên
1. Cung cấp thông tin đầy đủ, trung thực
về tình trạng sức khỏe, tiền sử bệnh, tật của bản thân và
chịu trách nhiệm trước pháp luật về thông tin đã cung cấp.
2. Tuân thủ các hướng dẫn, chỉ định của
nhân viên y tế trong quá trình thực hiện KSK.
3. Chủ động khám lại sức khỏe sau khi điều
trị bệnh, tai nạn gây ảnh hưởng đến sức khỏe của thuyền viên.
4. Chấp hành yêu cầu KSK (định kỳ hoặc
đột xuất) của cơ quan quản lý nhà nước về y tế hoặc cơ quan quản lý nhà nước về
giao thông vận tải (Cục Hàng hải Việt Nam, Sở Giao thông vận tải tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung ương) hoặc của người sử dụng lao động.
Điều 7. Trách nhiệm của
người sử dụng lao động thuyền viên
1. Tổ chức KSK và KSK định kỳ cho thuyền
viên thuộc quyền quản lý theo đúng quy định của pháp luật về lao động.
2. Thực hiện việc tổ chức KSK định kỳ
theo quy định tại Điều 5 Thông tư này.
3. Trả chi phí KSK cho cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh thực hiện việc KSK cho thuyền viên theo mức giá dịch vụ khám bệnh, chữa
bệnh đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt hoặc theo thỏa thuận giữa
hai đơn vị.
4. Quản lý và theo dõi sức khỏe, hồ sơ
sức khỏe của thuyền viên theo quy định của pháp luật.
Điều 8. Trách nhiệm của
Sở Y tế và cơ quan quản lý nhà nước về y tế của các Bộ, ngành
1. Chỉ đạo, hướng dẫn hoạt động KSK
cho thuyền viên tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý
theo quy định tại khoản 1 Điều 44 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP.
Kiểm tra, thanh tra hoạt động KSK cho thuyền viên của các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh theo quy định; đình chỉ hoặc kiến nghị đình chỉ hoạt động KSK hoặc xử lý
vi phạm việc KSK cho thuyền viên theo thẩm quyền.
2. Công bố công khai danh sách các cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều
kiện KSK cho thuyền viên thuộc phạm vi quản lý trên trang thông tin điện tử của
Sở Y tế hoặc cơ
quan quản lý nhà nước về y tế của các Bộ, ngành đồng thời có văn bản báo cáo Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế.
Điều 9. Trách nhiệm của
Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
1. Chỉ đạo, hướng dẫn hoạt động KSK
cho thuyền viên tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi cả nước.
2. Kiểm tra, thanh tra hoạt động KSK
cho thuyền viên của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định; đình chỉ hoặc
kiến nghị đình chỉ hoạt động hoặc xử lý vi phạm theo thẩm quyền đối với các cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện việc KSK cho thuyền viên nhưng không đủ điều kiện
theo quy định tại Thông tư này.
Chương IV
ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
Điều 10. Hiệu lực thi
hành
1. Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày
01 tháng 7 năm 2017.
2. Quyết định số 20/2008/QĐ-BYT ngày 09/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Y
tế
về
việc ban hành Tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam hết
hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành.
Điều 11. Điều khoản
chuyển tiếp
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang thực
hiện việc KSK cho thuyền viên trước ngày Thông
tư này có hiệu lực được tiếp tục thực hiện KSK cho thuyền viên đến hết
ngày 31 tháng 12 năm 2017.
Kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2018, các
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này nếu muốn tiếp tục thực hiện việc KSK cho thuyền
viên phải đáp ứng các quy định tại Điều 3 Thông tư này
và báo cáo bằng văn bản đến cơ quan quản lý nhà nước về y tế
có thẩm quyền quản lý tương ứng theo quy định tại khoản 1 Điều 44
Nghị định số 109/2016/NĐ-CP về việc đã bổ sung nhân lực, trang thiết bị và phạm vi hoạt
động chuyên môn theo quy định.
Điều 12. Điều khoản
tham chiếu
Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong
Thông tư này được thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì thực hiện theo văn bản
thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung đó.
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó
khăn, vướng mắc, đề nghị cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh về Bộ Y tế (Cục Quản
lý Khám, chữa bệnh) để xem xét, giải quyết./.
|
Nơi
nhận:
-
Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX; Công báo; Cổng thông tin điện tử
Chính phủ);
- Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn bản QPPL, Vụ Pháp luật
chung về xây dựng pháp luật);
-
Các Thứ trưởng (để phối
hợp chỉ đạo);
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP;
- UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc
TW;
-
Kiểm toán Nhà
nước;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố
trực thuộc TW;
-
Các BV, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế;
-
Cục Quân Y- BQP; Cục Y tế - BCA;
- Cục Y tế - Bộ GT -
VT; Y tế các bộ, ngành;
-
Các Vụ, Cục, Tổng cục, Văn phòng Bộ, Thanh tra Bộ;
-
Cổng thông tin điện tử BYT;
- Lưu: VT, KCB (02), PC (02).
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn
Viết Tiến
|
PHỤ
LỤC SỐ I
BẢNG
TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE CỦA THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
1. TIÊU CHUẨN
VỀ THỂ LỰC
|
Đối
tượng khám
Chỉ tiêu
|
Thuyền viên
(Khám tuyển
– Định kỳ)
|
Học viên,
sinh viên
(Khám tuyển)
|
|
Boong
|
TV khác
|
Boong
|
TV khác
|
|
Chiều cao đứng (cm)
(Tiêu chuẩn này không áp dụng đối với
các đối tượng đã được tuyển dụng trước ngày ban hành bản Thông tư hướng dẫn này)
|
³ 164
|
³ 161
|
³164
|
³ 161
|
|
Trọng lượng cơ thể (kg)
|
³ 55
|
³ 52
|
³ 50
|
³ 48
|
|
Vòng ngực trung bình (cm)
|
³ 50% chiều cao đứng
cho tất cả các đối tượng
|
|
Chỉ số BMI
|
Từ 18,1 đến
25 cho tất cả các đối tượng
|
|
Lực bóp tay thuận (kg)
|
³ 31
|
³ 31
|
³ 31
|
³ 31
|
|
Lực bóp tay không thuận (kg)
|
³ 28
|
³ 28
|
³ 28
|
³ 28
|
|
Lực kéo thân (kg)
|
³ 200% trọng lượng
cơ thể
|
II. TIÊU
CHUẨN CHUYÊN KHOA
|
Đối tượng
Chỉ tiêu khám
|
Thuyền viên
|
Học viên, sinh viên học nghề đi biển
(Khám tuyển)
|
|
1. TIM MẠCH
|
|
|
|
- Nhịp tim
|
60-80 lần/phút
|
60 - 80 lần/
phút
|
|
- Huyết áp
tâm thu ( Ps)
|
100 - 139
mmHg
|
100 - 130
mmHg
|
|
- Huyết áp
tâm trương ( Pd)
|
50 - 89
mmHg
|
50 - 80
mmHg
|
|
- Huyết áp hiệu
số
|
³ 30mmHg
|
³ 40 mmHg
|
|
- Điện tâm đồ
|
Bình thường
|
Bình thường
|
|
Sau nghiệm pháp gắng sức (Martinet)
(chỉ làm nghiệm pháp khi lâm sàng có biểu hiện của thiếu máu cơ tim).
|
Nhịp tim tăng £ 20 lần/ phút;
Không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ.
|
Nhịp tim tăng £ 20 lần/ phút;
Không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ.
|
|
2. HÔ HẤP
|
|
|
|
- Tần số hô hấp
|
15 - 18 lần/phút
|
15 - 20 lần/phút
|
|
- Thăm dò chức
năng hô hấp
|
|
|
|
- Dung tích sống thở chậm (SVC) hoặc
dung tích sống thở nhanh (FVC)
|
³ 80 % SVC lý thuyết
|
³ 80 % SVC lý thuyết
|
|
- Dự trữ chức năng hô hấp (RFRC)
|
³ 80%
|
³ 80%
|
|
- Chỉ số Tiffeneau hoặc Geansler
|
³ 80%
|
³ 80%
|
|
- Chụp phổi
|
Bình thường
|
Bình thường
|
|
3. TAI - MŨI - HỌNG
|
|
|
|
Đánh giá chức năng tiền đình
|
(Chỉ áp dụng với người nghỉ đi biển
≥ 2năm):
Chịu đựng được nghiệm pháp thử nghiệm
khả năng chịu sóng ở mức trung bình trở lên
|
Áp dụng bắt buộc đối với tất cả các
đối tượng khám sức khỏe khi tuyển
dụng: Chịu đựng được nghiệm pháp thử nghiệm khả năng chịu sóng từ mức trung
bình trở lên
|
|
- Tiêu chuẩn sức nghe và các rối loạn
về tai (theo STCW 78/2011 Section A-I/9, mục 2.2)
|
Ngưỡng nghe trung bình đường khí
(tính trung bình cộng trên bốn tần số 500Hz, 1000Hz, 2000Hz và 3000Hz), đo
đơn âm, không đeo máy trợ thính, tai tốt không vượt quá 30dB, tai bệnh không
vượt quá 40 dB, lần lượt tương đương nghe tiếng nói thầm 3m và 2m.
|
Ngưỡng nghe trung bình đường khí
(tính trung bình cộng trên bốn tần số 500Hz, 1000Hz, 2000Hz và 3000Hz), đo
đơn âm, không đeo máy trợ thính, tai tốt không vượt quá 30dB, tai bệnh không
vượt quá 40 dB, lần lượt tương dương nghe tiếng nói thầm 3m và 2
m.
|
|
4. MẮT
|
|
|
|
Chức năng mắt (theo STCW
78/2011 Section A-I/9, mục 2.2; riêng thị giác màu khám lại sau 6 năm)
(phụ
lục số 4 kèm theo Thông tư)
|
|
|
|
- Thị lực từng mắt
+ Không kính
+ Có kính
|
³ 8/10
10/10
|
10/10
10/10
|
|
- Thị lực 2 mắt
|
³ 16/10
|
³ 18/10
|
|
- Thị trường (đo bằng chu vi kế
Landolt)
|
+ 90-95% phía thái
dương
|
+ 90-95% phía thái
dương
|
+ 50-60% phía trên |
+ 50-60% phía trên
|
+ 60% phía mũi |
+ 60% phía mũi
|
+ 70% phía dưới |
+ 70% phía dưới
|
|
- Nhãn áp
|
Trong giới hạn bình thường (Nếu đo bằng nhãn áp kế
Madakov: 19,40 ± 5,00 mmHg)
|
Trong giới hạn bình thường (Nếu đo bằng nhãn áp
kế Madakov: 19,40 ± 5,00 mmHg)
|
|
- Thị lực màu
|
Tiêu chuẩn
thị lực màu CIE 1 hoặc 2
|
Tiêu chuẩn
thị lực màu CIE 1 hoặc 2
|
|
5. THẦN KINH (Tiêu chuẩn này chỉ
áp dụng cho khám tuyển lần đầu)
|
|
|
|
|
|
- Test xác định loại hình thần kinh (Test
H.J EYSENCK)
|
Ổn định
|
Ổn định
|
Ổn định
|
Ổn định
|
|
- Khả năng xử lý thông tin
|
³ 0,5 bit/giây
|
³ 0,3 bit/giây
|
³ 0,5bit/ giây
|
³ 0,3bit/giây
|
|
- Chỉ số thần kinh thực vật (chỉ số
Kerdo)
|
Từ - 10 đến
+ 10
|
Từ - 10 đến
+ 10
|
|
- Nghiệm pháp Mắt – Tim (chỉ làm khi có rối loạn hệ thần kinh thực vật)
|
Nhịp tim giảm
£ 20 lần/ phút
|
Nhịp tim giảm
£ 20 lần/ phút
|
|
- Điện não đồ
|
Bình thường
|
Bình thường
|
|
6. CƠ, XƯƠNG, KHỚP
|
|
|
|
- Thân thể,
cơ bắp
|
Phát triển
cân đối
|
Phát triển
cân đối
|
|
- Hệ thống khớp-xương: Tầm hoạt động
chủ động các khớp
|
Trong giới hạn bình thường
|
Trong giới hạn bình thường
|
|
III. CẬN LÂM SÀNG
|
|
|
|
1. XÉT NGHIỆM MÁU
|
|
|
|
- Số lượng hồng
cầu máu ngoại vi
|
³ 3,7 T/lít
|
³ 3, 7 T/lít
|
|
- Hemoglobin
|
³130 g/lít
|
³ 130 g/lít
|
|
- Số lượng bạch
cầu máu ngoại vi
|
5 đến 9 G/lít
|
5 đến 9 G/lít
|
|
- Nhóm máu hệ
AOB
|
|
|
|
- Thời gian
máu chảy
|
BT
|
BT
|
|
- Thời gian
Howell
|
BT
|
BT
|
|
- Công thức bạch cầu
|
BT
|
BT
|
|
- Xét nghiệm HIV
|
Âm tính
|
Âm tính
|
|
- RPR
|
Âm tính
|
Âm tính
|
|
- Xét nghiệm chẩn
đoán viêm gan virus:
+ HBsAg
+ HCV Ab
+ HAV Ab
|
Âm tính
Âm tính
Âm tính
|
Âm tính
Âm tính
Âm tính
|
|
- Glucose máu
|
BT
|
BT
|
|
- SGOT; SGPT
|
< 40
U/L
|
< 40
U/L
|
|
- Nồng độ Alcohol
máu
|
Âm tính
|
Âm tính
|
|
- Các chỉ tiêu mỡ
máu (Áp dụng cho khám sức khỏe định kỳ với các thuyền viên ³ 40 tuổi).
|
Trong giới hạn bình
thường
|
Trong giới hạn bình
thường
|
|
2. XÉT NGHIỆM NƯỚC
TIỂU:
|
|
|
|
- Nước tiểu
toàn bộ
|
Trong giới
hạn bình thường
|
Trong giới
hạn bình thường
|
|
- Xét nghiệm
ma túy 4 thành phần (Morphin/Heroin, Amphetamin, Methamphetamin: Marijuana (cần
sa):
|
Âm tính
|
Âm tính
|
|
3. XÉT NGHIỆM PHÂN
(Tiêu chuẩn này chỉ
áp dụng đối với chức danh bếp, phục vụ viên).
|
|
|
|
- Trứng giun, sán
|
Âm tính
|
Âm tính
|
|
- Amip
|
Âm tính
|
Âm tính
|
|
4. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
|
|
|
|
Chụp X quang tim phổi thẳng:
Các thăm dò chức năng, xét nghiệm chẩn
đoán hình ảnh khác: Chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: X.quang hoặc
các kỹ thuật khác.
|
Bình thường
|
Bình thường
|
PHỤ LỤC SỐ
II
DANH MỤC CÁC BỆNH, TẬT KHÔNG ĐỦ ĐIỀU KIỆN LÀM
VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
(Ghi chú: Chữ viết tắt: KĐĐK: Không đủ điều kiện;
XTTH: Xét từng trường hợp)
|
Số TT
|
Mã số bệnh theo (ICD X)
|
Tên bệnh và
khuyết tật
|
Thuyền viên
|
I - BỆNH NHIỄM TRÙNG VÀ KÍ SINH TRÙNG
|
1
|
A06
|
Nhiễm Amib chưa điều trị khỏi
|
KĐĐK
|
|
2
|
A 15-19
|
Mắc bệnh Lao chưa điều trị hoặc điều
trị chưa ổn định
|
KĐĐK
|
|
3
|
A 30
|
Phong đang điều trị và quản lý
|
KĐĐK
|
|
4
|
|
|
|
5
|
A 53
|
Giang mai chưa điều trị khỏi
|
KĐĐK
|
|
6
|
A 54
|
Bệnh lậu chưa điều trị khỏi.
|
KĐĐK
|
|
7
|
B15-19
|
Bệnh viêm gan virus:
- Các thể ở giai đoạn cấp;
|
KĐĐK
|
|
8
|
- Viêm gan virus mạn
tính
|
KĐĐK
|
|
9
|
- Người lành mang
kháng nguyên HBsAg và HBeAg (+)
|
KĐĐK
|
|
10
|
B20-24
|
Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải
(AIDS)
|
KĐĐK
|
|
11
|
B35-B36
|
Bệnh nấm da các loại chưa điều trị
khỏi
|
KĐĐK
|
|
12
|
B50-B53
|
Bệnh sốt rét chưa điều trị khỏi
|
KĐĐK
|
|
13
|
B07.8
|
Loạn sản thượng bì dạng hạt cơm
|
KĐĐK
|
|
14
|
B86
|
Bệnh ghẻ (Scabies)
|
KĐĐK
|
II - BƯỚU TÂN SINH
|
15
|
C 00 - 96
|
Ung thư các loại
|
KĐĐK
|
|
16
|
D 10-21
|
U lành vùng môi, miệng mặt, phần mềm,
da ảnh hưởng tới thẩm mỹ, không ảnh hưởng tới chức năng
|
XTTH
|
III - BỆNH MÁU, CƠ QUAN TẠO MÁU VÀ CÁC RỐI LOẠN
LIÊN QUAN ĐẾN CƠ CHẾ MIỄN DỊCH
|
17
|
D50-52
|
Các thiếu máu do thiếu sắt, B12,
acid folic
|
XTTH
|
|
18
|
D55-56
|
Thiếu máu huyết tán
|
KĐĐK
|
|
19
|
D60-64
|
Suy tủy xương và các bệnh thiếu máu
khác
|
KĐĐK
|
|
20
|
D65-68
|
Các loại rối loạn đông máu
|
KĐĐK
|
|
21
|
D 70
|
Thiếu hụt bạch cầu (Agranulocytose)
|
KĐĐK
|
|
22
|
D 73
|
Cường lách, lách to
|
KĐĐK
|
|
23
|
D 80
|
Hội chứng thiếu hụt miễn dịch
|
KĐĐK
|
IV- BỆNH NỘI TIẾT, DINH DƯỠNG VÀ CHUYỂN HÓA
|
24
|
E 02-03
|
Suy giáp mắc phải
|
KĐĐK
|
|
25
|
E05
|
Cường giáp (Basedow)
|
KĐĐK
|
|
26
|
E 10-14
|
Đái tháo đường
|
XTTH
|
|
27
|
E 15-16
|
Các thể hạ đường huyết
|
KĐĐK
|
|
28
|
E 22
|
Cường tuyến yên
|
KĐĐK
|
|
29
|
E 23
|
Suy tuyến yên và các rối loạn khác
|
KĐĐK
|
|
30
|
E 24
|
Bệnh Cushing
|
KĐĐK
|
|
31
|
E 27-1
|
Bệnh Addison
|
KĐĐK
|
|
32
|
E 31
|
Rối loạn chức năng đa tuyến
|
KĐĐK
|
|
33
|
E 52
|
Pellagra
|
XTTH
|
V- BỆNH RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI
|
34
|
F 06
|
Các rối loạn tâm thần khác do tổn
thương và rối loạn chức năng não và do bệnh.
|
KĐĐK
|
|
35
|
F 10
|
Loạn tâm thần do nghiện rượu
|
KĐĐK
|
|
36
|
F 11-14
|
Nghiện ma túy
|
KĐĐK
|
|
37
|
F 16
|
Các rối loạn tâm thần và
hành vi do sử dụng các chất gây ảo giác.
|
KĐĐK
|
|
38
|
F 20-29
|
Tâm thần phân liệt các thể, các rối
loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng.
|
KĐĐK
|
|
39
|
F 30-39
|
Rối loạn khí sắc (cảm xúc)
|
KĐĐK
|
|
40
|
F 40-42
|
Các rối loạn lo âu, ám ảnh
|
KĐĐK
|
|
41
|
F 60-63
|
Các rối loạn nhân cách và hành vi ở
người thành niên (như ám ảnh, hoang tưởng...)
|
KĐĐK
|
|
42
|
F 91-5
|
Chứng nói lắp
|
XTTH
|
VI - BỆNH HỆ THẦN KINH
|
43
|
G 11
|
Hội chứng tiểu não như mất điều phối,
run hữu ý, giảm trương lực cơ, rung giật nhãn cầu, chóng mặt có hệ thống, rối
loạn ngôn ngữ
|
KĐĐK
|
|
44
|
G 21
|
Hội chứng Parkinson
|
KĐĐK
|
|
45
|
G 24
|
Loạn trương lực cơ
|
KĐĐK
|
|
46
|
G 40-41
|
Động kinh các thể
|
KĐĐK
|
|
47
|
G 43
|
Chứng đau nửa đầu
|
KĐĐK
|
|
48
|
G 50
|
Liệt dây thần kinh sinh 3
|
XTTH
|
|
49
|
G 51
|
Liệt dây thần kinh mặt
|
XTTH
|
|
50
|
G 54
|
Bệnh rễ thần kinh và đám rối
|
KĐĐK
|
|
51
|
G 57-0
|
Viêm dây thần kinh tọa
|
KĐĐK
|
|
52
|
G 83.0
|
Liệt teo cơ ở 1 hoặc 2 tay
|
KĐĐK
|
|
53
|
G 83.1
|
Liệt teo cơ ở 1 hoặc 2 chân
|
KĐĐK
|
VII - BỆNH CỦA MẮT VÀ PHẦN PHỤ CỦA MẮT ẢNH HƯỞNG
ĐẾN THỊ LỰC VÀ THỊ TRƯỜNG
|
54
|
H 10
|
Viêm kết mạc dị ứng
|
KĐĐK
|
|
55
|
H 11
|
Mộng thịt từ độ III trở lên chưa mổ
|
KĐĐK
|
|
56
|
Mộng thịt độ III đã mổ, tái phát gây
dính
|
KĐĐK
|
|
57
|
H 16
|
Loét giác mạc
|
KĐĐK
|
|
58
|
H 17
|
Sẹo và đục giác mạc
|
KĐĐK
|
|
59
|
H 18
|
Các bệnh về giác mạc khác
|
XTTH
|
|
60
|
H 25
|
Đục nhân mắt sau đã mổ
đạt tiêu chuẩn thị lực (có điều chỉnh kính)
|
XTTH
|
|
61
|
H 30 - 36
|
Bong và tổn thương võng mạc
|
KĐĐK
|
|
62
|
H 43
|
Các bệnh về dịch kính (xuất huyết,
co kéo...)
|
KĐĐK
|
|
63
|
H 40
|
Bệnh Glôcôm
|
KĐĐK
|
|
64
|
H 43
|
Viêm màng bồ đào
|
KĐĐK
|
|
65
|
H 46-47
|
Teo gai thị, thoái hóa hoàng điểm
hai mắt
|
KĐĐK
|
|
66
|
H 49
|
Lác mắt có ảnh hưởng đến thị trường
và thị lực
|
KĐĐK
|
|
67
|
H 52. 0-1
|
Cận, viễn thị trên 6 D
|
KĐĐK
|
|
68
|
H 52.2
|
Loạn thị đã điều chỉnh bằng kính
|
XTTH
|
|
69
|
H 53.2
|
Song thị
|
KĐĐK
|
|
70
|
H 53.5
|
Rối loạn sắc giác
|
KĐĐK
|
|
71
|
H 53.6
|
Quáng gà
|
KĐĐK
|
|
72
|
H 55
|
Rung giật nhãn cầu
|
KĐĐK
|
|
73
|
A 71
|
Bệnh mắt hột có biến chứng, ảnh hưởng
tới thị lực.
|
KĐĐK
|
|
74
|
H 02.4
|
Sụp mi
|
KĐĐK
|
|
75
|
H 58
|
Các bệnh chấn thương về mắt
|
XTTH
|
VIII - BỆNH TAI -MŨI - HỌNG
|
76
|
J 31
|
Trĩ mũi
|
XTTH
|
|
77
|
J 32
|
Viêm xoang hàm, xoang trán mạn tính
có thoái hóa niêm mạc hoặc viêm đa xoang
|
XTTH
|
|
78
|
J 33
|
Polyp mũi chưa điều trị ổn định
|
KĐĐK
|
|
79
|
J 34
|
Dị dạng mũi họng gây rối loạn hô hấp
và phát âm
|
KĐĐK
|
|
80
|
H 60
|
Viêm ống tai mạn tính gây chít hẹp ống tai
|
XTTH
|
|
81
|
H 70. 0-1
|
Viêm tai xương chũm cấp và mạn chưa điều
trị khỏi
|
KĐĐK
|
|
82
|
H 67
|
Viêm tai giữa đang chảy mủ
|
KĐĐK
|
|
83
|
H 81
|
Hội chứng tiền đình (Ménière)
|
KĐĐK
|
|
84
|
H 90
|
Điếc và giảm sức nghe: Đo bằng
máy >30 dBA
|
XTTH
|
|
85
|
J 35.1
|
Viêm Amyđan mạn tính quá phát
|
KĐĐK
|
|
86
|
J 38
|
Bệnh lý thanh quản gây rối loạn giọng
hoặc khó thở
|
KĐĐK
|
IX. BỆNH HỆ TUẦN HOÀN
|
87
|
I 05 -I 08
|
Các bệnh van tim thực thể do thấp
|
KĐĐK
|
|
88
|
I 10
|
Tăng huyết áp giai đoạn II (theo JNC
VII), điều trị không có kết quả.
|
KĐĐK
|
|
89
|
I 20 - 25
|
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
|
KĐĐK
|
|
90
|
Q 21 -28
|
Các bệnh tim mạch bẩm sinh chưa được
điều trị hoàn chỉnh
|
KĐĐK
|
|
91
|
I 27
|
Tim phổi mạn
|
KĐĐK
|
|
92
|
I 30-32
|
Viêm màng ngoài tim cấp và mạn
|
KĐĐK
|
|
93
|
I 33
|
Viêm màng trong tim cấp và mạn
|
K.ĐĐK
|
|
94
|
I 44
|
Block nhĩ thất:
- Độ I
|
XTTH
|
|
95
|
- Độ II trở lên
|
KĐĐK
|
|
96
|
I 47
|
Các rối loạn nhịp tim như:
- Loạn nhịp hoàn
toàn
|
KĐĐK
|
|
97
|
- Nhịp nhanh kịch
phát
|
KĐĐK
|
|
98
|
- Nhịp nhanh trên
110 lần/phút có biểu hiện thường xuyên, điều trị chưa có kết
quả.
|
KĐĐK
|
|
99
|
I 50
|
Suy tim do bất cứ nguyên nhân nào
|
KĐĐK
|
|
100
|
I 69
|
Di chứng bệnh mạch máu não
|
KĐĐK
|
|
101
|
I 73
|
Viêm tắc động mạch, tĩnh mạch
|
KĐĐK
|
|
102
|
I 83
|
Giãn tĩnh mạch chi dưới thành búi.
|
KĐĐK
|
|
103
|
I 84
|
Trĩ ngoại nhiều búi đã điều trị nhiều
lần vẫn tái phát
|
KĐĐK
|
|
104
|
I 95
|
Huyết áp tối đa thấp (thường xuyên
< 95 mmHg)
|
XTTH
|
X-BỆNH HỆ HÔ HẤP
|
105
|
J 44
|
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
|
KĐĐK
|
|
106
|
J 45
|
Hen phế quản
|
KĐĐK
|
|
107
|
J 47
|
Giãn phế quản
|
KĐĐK
|
|
108
|
J 90 - 92
|
Viêm màng phổi cấp
|
KĐĐK
|
|
109
|
|
Dày dính màng phổi
|
XTTH
|
|
110
|
J 93
|
Tràn khí màng phổi
|
KĐĐK
|
|
111
|
J 96
|
Suy hô hấp mạn
|
KĐĐK
|
XI. BỆNH HỆ TIÊU HÓA
|
112
|
K 02
|
Mất 8 răng trở lên chưa làm phục
hình hàm giả và răng giả
|
KĐĐK
|
|
113
114
|
K 05
|
Viêm quanh răng từ 12 răng trở lên
đang tiến triển có biến chứng
|
KĐĐK
|
|
115
116
|
K 22
|
Loét thực quản
|
KĐĐK
|
|
Trào ngược thực quản
|
KĐĐK
|
|
117
|
K 22.4
|
Co thắt, hẹp thực quản chưa điều trị
|
KĐĐK
|
|
118
|
K 25-26
|
Viêm/loét dạ dày tá tràng:
- Đang tiến triển
|
KĐĐK
|
|
119
|
- Đã điều trị ổn định
|
XTTH
|
|
120
|
- Có biến chứng nhiều
lần trong năm như chảy máu, hẹp môn vị.
|
KĐĐK
|
|
121
|
K 40 - 41
|
Các thoát vị sau mổ ổn định
|
XTTH
|
|
122
|
K 51
|
Viêm loét đại, trực tràng xuất huyết
đang tiến triển.
|
KĐĐK
|
|
123
|
Viêm đại tràng mạn tính
|
XTTH
|
|
124
|
K 51.4
|
Polip đại tràng chưa điều trị
|
XTTH
|
|
125
|
K 56.2
|
Xoắn đại tràng mạn
|
KĐĐK
|
|
126
|
K 60.5
|
Rò hậu môn
|
KĐĐK
|
|
127
|
K 64
|
Trĩ độ 2
|
XTTH
|
|
128
|
Trĩ độ 3, độ 4
|
KĐĐK
|
|
129
|
Trĩ biến chứng chưa điều trị
|
KĐĐK
|
|
130
|
K. 62.3
|
Sa trực tràng
|
KĐĐK
|
|
131
|
K 70
|
Viêm gan do rượu
|
KĐĐK
|
|
132
|
K 73
|
Viêm gan mạn tiến triển
|
KĐĐK
|
|
133
|
K 74
|
Xơ gan
|
KĐĐK
|
|
134
|
K 75
|
Áp xe gan
|
KĐĐK
|
|
135
|
K 80 (từ K 80.0 - K 80.5)
|
Sỏi túi mật chưa điều trị
|
KĐĐK
|
|
136
|
Sỏi ống mật chủ đã điều trị
|
XTTH
|
|
137
|
Sỏi ống mật chủ chưa điều trị
|
KĐĐK
|
|
138
|
Sỏi trong gan
|
XTTH
|
|
138
|
K 85
|
Viêm tụy cấp
|
KĐĐK
|
|
140
|
K 86.1
|
Viêm tụy mạn thể nặng và trung bình
|
KĐĐK
|
|
141
|
K 86.2
|
Nang tụy
|
KĐĐK
|
|
142
|
K 86.3
|
Nang giả tụy
|
KĐĐK
|
XII- CÁC BỆNH DA VÀ MÔ DƯỚI DA
|
143
|
L 23
|
Viêm da tiếp xúc dị ứng
|
XTTH
|
|
144
|
L 55
|
Bỏng nắng
|
KĐĐK
|
|
145
|
L 56
|
Biến đổi da cấp tính khác do bức xạ
tia cực tím
|
KĐĐK
|
|
146
|
L 85.3
|
Khô da sắc tố
|
XTTH
|
|
147
|
L 20
|
Viêm da cơ địa
|
XTTH
|
|
148
|
L 50
|
Mày đay mạn
|
XTTH
|
|
149
|
L 12
|
Pemphigoid
|
XTTH
|
|
150
|
L 13
|
Bỏng nước tự miễn
|
XTTH
|
|
151
|
L 40
|
Vẩy nến
|
XTTH
|
|
152
|
E 70.3
|
Bạch tạng
|
KĐĐK
|
|
153
|
Q 80
|
Bệnh vẩy cá bẩm sinh
|
XTTH
|
|
154
|
Q 81
|
Ly thượng bì bọng nước bẩm sinh
|
XTTH
|
|
155
|
Q 82.1
|
Khô da sắc tố
|
KĐĐK
|
|
156
|
L 80
|
Bạch biến
|
XTTH
|
|
157
|
L 98.8
|
Porphyrin da chậm
|
XTTH
|
XNI - BỆNH HỆ CƠ, XƯƠNG, KHỚP VÀ MÔ LIÊN KẾT
|
157
|
M 00 - 01
|
Viêm khớp do nhiễm khuẩn hay nguyên
nhân khác
|
KĐĐK
|
|
158
|
M 05
|
Viêm đa khớp dạng thấp
|
KĐĐK
|
|
159
|
M 10
|
Bệnh Gút
|
XTTH
|
|
160
|
M 21
|
Chân bẹt và dị dạng chi
|
KĐĐK
|
|
161
|
M 30-36
|
Các bệnh của mô liên kết hệ thống
|
KĐĐK
|
|
162
|
M 40
|
Gù và vẹo cột sống
|
KĐĐK
|
|
163
|
M 50-51
|
Các thoát vị đĩa đệm cột sống
|
KĐĐK
|
|
164
|
M 88
|
Bệnh Paget (Xương trán hoặc xương
khác).
|
KĐĐK
|
|
165
|
Z89
|
Mất chi hoặc một phần chi mắc phải:
- Mất ba ngón của một tay hoặc mất một
ngón cái
|
KĐĐK
|
|
166
|
- Mất một bàn tay
|
KĐĐK
|
|
167
|
- Mất một cánh tay
|
KĐĐK
|
|
168
|
- Mất một bàn chân
|
KĐĐK
|
|
169
|
T 92-93
|
Biến dạng chi sau gãy xương: - Do
can xấu.
|
XTTH
|
|
170
|
|
- Khớp giả sau chấn thương chi
|
KĐĐK
|
XIV- CÁC BỆNH HỆ SINH DỤC-TIẾT NIỆU
|
171
|
N 03
|
Viêm cầu thận mạn
|
KĐĐK
|
|
172
|
N 04
|
Hội chứng thận hư
|
KĐĐK
|
|
173
|
N 13
|
Thận ứ nước hoặc thận ứ mủ.
|
KĐĐK
|
|
174
|
N 17-18
|
Suy thận
|
KĐĐK
|
|
175
|
N 20
|
Sỏi thận hoặc niệu quản chưa điều trị
hoặc điều trị chưa ổn định
|
KĐĐK
|
|
176
|
Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản
|
XTTH
|
|
177
|
N 21
|
Sỏi bàng quang chưa điều trị
|
KĐĐK
|
|
178
|
N 40
|
Phì đại lành tính tiền liệt tuyến có
ảnh hưởng đến tiểu tiện
|
KĐĐK
|
|
179
|
N 43
|
Tràn dịch màng tinh và sa tinh hoàn
|
KĐĐK
|
|
180
|
N 35
|
Hẹp niệu đạo
|
KĐĐK
|
|
181
|
N 36.0
|
Rò niệu đạo
|
KĐĐK
|
PHỤ
LỤC SỐ III
MẪU
SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
|
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN………………………
MINISTRY OF HEALTH
HOSPITAL ……………………..
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
THE
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-------------
|
|
|
SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
(Medical
examination)
|
|
|
No: …./……
|
|
Họ và tên (Name (last, first, middle):
………………………….…………………………………..
Giới (Sex): Nam (male): , Nữ
(female):
Ngày tháng năm sinh (Date of birth (day/month/year):
……/……/………;
Quốc tịch (Nationality): .…………….……………………….…………….………………………….
Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân
dân (Passport No./Discharge Book No): …………….
Địa chỉ thường trú (Address): .…………….……………………….…………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Chức danh trên tàu (Position on the
ship): .…………….……………………………………………
Tên và địa chỉ của Chủ tầu/Doanh nghiệp
(Name and Address of Shipowner):…………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Khu vực hoạt động của tầu (tuyến biển
trong nước, quốc tế (Trade area (e.g., coastal, worldwide):.…………….……………………….…………….…………………………………………
Lý do khám sức khỏe (purposse of health’s
examination): Khám định kỳ (Periodic)
; Khám khác (Other)
|
Tên bệnh
|
Phát hiện năm
|
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
6.
|
|
|
7.
|
|
|
8.
|
|
|
9.
|
|
|
10.
|
|
Tôi xin cam đoan rằng những điều đã
khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi (I hereby
certify that the
personal declaration
above is a true statement to the best of my knowledge.)
Chữ ký của người khai (Signature
of examinee)
.…………….………………………………….
PHẦN KHÁM
|
Thể
lực:
|
- Chiều cao (Height):.................(cm)
|
- Cân nặng
(Weight):............ (kg)
|
- Vòng ngực trung
bình (mean chest circle): ……..cm
|
|
|
- Chỉ số BMI (BMI
index): ….......;
|
- Lực
bóp tay thuận (pressed force of favourable hand): ….…(kg) ;
|
- Lực
kéo thân (pulled force of body): …..… kg
|
|
|
- Lực bóp tay không
thuận (pressed force of unfavourable hand): ……. (kg);
|
Bác sỹ khám ký (Doctor):………….
|
|
Mạch,
huyết áp (Pulse & Blood pressure):
|
- Tần số mạch (Pulse
rate): ................... / (per minute);
|
- Nhịp (Rhythm):
...............................................................
|
|
|
|
- Huyết áp tâm thu (Systolic):
...............(mm Hg);
|
- Huyết áp tâm
trương (Diastolic): ...............(mm Hg);
|
Bác sỹ khám ký (Doctor):………….
|
|
Khám
lâm sàng
|
Kết
quả
|
BS
ký
|
Clinical
Examination
|
Results
|
BS
ký
|
|
Hệ
tim mạch (Cardio-vascular system)
|
|
|
Hệ
cơ, xương, khớp (Musculoskeletal
system and systemic connective tissues)
|
|
|
|
Hệ
hô hấp (Respiratory system)
|
|
|
Hệ
thần kinh (Neurologic system)
|
|
|
|
Hệ tiết
niệu-sinh dục (Urinogenital
system)
|
|
|
Rối
loạn hành vi và tâm thần (Mental
and behavioural disorders)
|
|
|
|
Hệ tiêu
hóa (Digestive system)
|
|
|
Các
bệnh ngoại khoa (Surgical
diseases)
|
|
|
|
Gan-mật (Bile-Liver)
|
|
|
Tai,
mũi, họng (Ear, nose, throat)
|
|
|
|
Hệ
nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá
(Endocrine, nutritional and metabolic system)
|
|
|
Miệng/Răng (Mouth / teeth)
|
|
|
|
Máu
và cơ quan tạo máu (Blood
and bloodforming organs)
|
|
|
Mắt (Eyes)
|
|
|
|
Da
và tổ chức dưới da (Skin and
subcutaneous tissue)
|
|
|
Bệnh
khác (Other diseases)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Thị
giác (Sight):
|
Thị lực (Visual
acuity)
|
|
Thị
trường (Visual fields)
|
|
|
Không kính (Unaided)
|
Có kính (Aided)
|
|
|
Bình
thường (Normal)
|
Hạn
chế (Defective)
|
|
|
Mắt phải
(Right eye)
|
Mắt Trái
(Left eye)
|
Hai mắt
(Binocular)
|
Mắt phải
(Right eye)
|
Mắt trái
(Left eye)
|
Hai mắt
(Binocular)
|
|
|
Xa (Distant)
(5m)
|
|
|
|
|
|
|
|
Mắt
phải (Right eye)
|
|
|
|
Gần (Near)
|
|
|
|
|
|
|
|
Mắt
trái (Left eye)
|
|
|
Thị
giác mầu (Colour vision):
Không thử (Not tested)
Bình
thường (Normal)
Mù mầu (Doubtful)
Hạn
chế (Defective)
Bác sỹ
khám ký (Doctor):
.…………….………………………
|
Thính
giác (Hearing):
|
Thử
âm đơn giản và đo sức nghe (đơn vị đo là dB)
|
Thử bằng nói thường và nói thầm
|
|
|
|
Pure
tone and audio metry (threshold values in
dB)
|
Speech
and whisper test (meters)
|
|
|
|
500
Hz
|
4,000
Hz
|
2,000
Hz
|
3,000
Hz
|
4,000
Hz
|
6,000
Hz
|
|
|
Nói
thường (Normal)
|
Nói
thầm (Whisper)
|
|
Tai phải (R. Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
Tai phải (R. Ear)
|
|
|
|
Tai trái (L. Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
Tai trái (L. Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bác sỹ
khám ký (Doctor):
.…………….………………………
|
- XN Máu:
|
Blood
test
|
Kết
quả (Result)
|
Blood
test:
|
Kết
quả (Result)
|
|
Nhóm máu (Blood
Group):
………....
|
Số
lượng hồng cầu/ Erythrocyte
Hemoglobin (G/l)
Tiểu cầu /Thrombocyte/
(G/l)
|
………………………….
………………………….
………………………….
|
Leucocyte (Số lượng
bạch cầu)
Leucocyte
formula (công thức BC)
Howell’s
time (thời gian Howell)
|
………………………….
………………………….
………………………….
|
Glycemia:
..................; Blood lipid:
Cholesterol: ................; Triglycerid:
..............; HDL:
…......; LDL: …….....;
…............……...............................
RPR:
[ ]; TPHA:
......[ ]; HbsAg:
[ ]; HbeAg:
[ ]; HCVAb:
[ ]; HAVAb:
[ ]; HIV: [ ] ; Other:........................
Nồng
độ alcohol máu (alcohol
test): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis):
Narcotic: [ ]; Amphetamine:.[ ]; Đường (Glucose):........... ; Protein:
.........;Other:.........
Bác sỹ
XN ký (Doctor):
.…………….………………………
- Kết
quả chụp X.Quang (result
of chest X-ray) …………….......................................................
Bác sỹ XQ ký (Doctor):
.…………….…………………………………..
- Kết
quả điện tim (ECG): ......................................
Bác sỹ ký (Doctor):..............;
Chức năng hô hấp (Respiratory
function):.............. Bác
sỹ ký (Doctor):................;
- Kết
quả Siêu âm ổ bụng (Results
of abdominal ultrsound):
........................................................................
Bác sỹ SA ký (Doctor):
.…………….…………………...
- Thử
nghiệm thần kinh - tâm lý (Neuro-Psychological
test): ................................................................................................................................................................
- Khả
năng chịu sóng (seawave withstand capacity): Tốt
(good) ;
Trung bình
(Average) ;
Kém (Bad)
Bác sỹ khám ký
(Doctor):........
ĐÁNH
GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service
at sea):
Căn cứ
vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe
của học sinh/thuyền viên như sau (On
the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and
the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee
medically):
|
Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty)
|
Không đủ sức khỏe học tập/làm việc (Not fit for look-out duty)
|
Không hạn chế
(Without restriction)
Có hạn chế (With
restriction) ;
Yêu cầu đeo kính (Visual aid required)
Có (Yes)
Không
(No )
|
Nêu
rõ những hạn chế (ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực
hoạt động của tầu) (Describe restriction (e.g., specific position, trade
area of ship):…….......................……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
|
|
|
Ngày
hết hạn của giáy khám sức khỏe
(Ngày ....../ ......./ 20....
(Medical
certificate’s date of expiration (day/month/year)
Ngày
khám (Date of examination): ......./...... / 20....
CHỮ
KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN
(Sign, full name, seal of authorized physician)
|
PHỤ
LỤC SỐ IV
MẪU
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
|
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN………………………
MINISTRY OF HEALTH
HOSPITAL ……………………..
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
THE
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-------------
|
|
|
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
(Medical
examination)
|
|
|
No: …./……
|
|
Họ
và tên (Name (last, first, middle):.............................................................................................
Giới (Sex): Nam (male): , Nữ (
female):
Ngày
tháng năm sinh (Date of birth (day/month/year):.........../............/............/.........;
Quốc tịch (Nationality):..................................................................................
Số
hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân (Passport No./Discharge Book No):.............................................................................................................................
Địa
chỉ thường trú (Permanent address) :
……………………………………………………………………………............................………………………………………
Học
sinh ; Thuyền viên ; Chức danh trên tàu (Position
on the ship):....................................................................................................................
Tên
và địa chỉ của Trường hoặc của Chủ tầu/Doanh nghiệp (Name and Address of
school or Shipowner):.....................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................
Khu
vực hoạt động của tầu (tuyến biển trong nước, quốc tế (Trade area (e.g.,
coastal, worldwide):.................................................................................................
Lý
do khám sức khỏe (purposse of health’s examination): Khám khi tuyển dụng
(Pre-sea) ; Khám định kỳ (Periodic) ; Khám khác (Other)
TIỀN SỬ SỨC KHỎE (Examinee's
Medical History)
(Assistance
should be offered by medical staff)
Bạn có bất kỳ vấn đề
gì sau đây có liên quan đến sức khoẻ không ? (Have you ever had any
of the following conditions?)
|
Medical
History
|
Yes
|
No
|
Medical
History
|
Yes
|
No
|
|
01. Bệnh mắt (Eye
disease)
|
|
|
10. Bệnh truyền nhiễm
(Contagious diseases)
|
|
|
|
02. Bệnh tai, mũi,
họng (Ear/ nose/ throat diseases)
|
|
|
11. Các rối loạn
sinh dục (Genital disorders)
|
|
|
|
03. Bệnh tim mạch (Cardio-vascular
diseases)
|
|
|
12. Điều trị ngoại
khoa (Surgical treatments)
|
|
|
|
04. Bệnh cơ quan
hô hấp (Respiratory diseases)
|
|
|
13. Mất ngủ (Sleep
problem)
|
|
|
|
05. Bệnh máu (Blood
disorder)
|
|
|
14. Nghiện rượu, ma
túy? (Drug or alcohol abuse)
|
|
|
|
06. Bệnh hệ nội tiết
(Disease of Endocrine system)
|
|
|
15. Chóng mặt/ngất (Dizziness/
fainting)
|
|
|
|
07. Bệnh tiểu đường
(Diabetes)
|
|
|
16. Mất ý thức (Loss
of consciousness)
|
|
|
|
08. Bệnh thận –
tiết niệu (Urolorical diseases)
|
|
|
17. Rối loạn tâm thần
(Neuro-Psychological Disorder)
|
|
|
|
09. Bệnh ngoài da
(Skin problem)
|
|
|
18. Rối loạn vận động
(Disorder of mobility)
|
|
|
|
Nếu
trả lời "có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết (If
any of the above questions were answered “yes”, please give details):
…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
|
Câu
hỏi bổ sung (Additional questions):
|
19. Bạn có cảm thấy
thật sự khỏe mạnh và đủ khả năng để tham gia vào
các nhiệm vụ được giao? (Do you feel healthy and fit to perform the duties
of your designated position/ occupation?)
|
|
|
|
20.
Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không? (Are
you allergic to any medications?)
|
|
|
|
Nếu có, xin hãy ghi danh mục
các loại thuốc đó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng (If yes, please list
the medications taken and the purpose(s) and dosae(s):…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
|
- Chứng
nhận chủng vacxin (Vaccination status recorded):
Yes
No
Tôi xin cam đoan rằng
những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của
tôi (I hereby certify that the personal declaration above is a true
statement to the best of my knowledge.)
Chữ ký của người khai
(Signature of examinee)...................................................................................................
PHẦN KHÁM
|
Thể
lực:
|
- Chiều cao (Height):.................(cm);
|
- Cân nặng
(Weight):............ (kg);
|
- Vòng ngực trung
bình (mean chest circle): ……..cm
|
|
|
- Chỉ số BMI (BMI
index): ….......;
|
- Lực
bóp tay thuận (pressed force of favourable hand): ….…(kg) ;
|
- Lực
kéo thân (pulled force of body): …..… kg
|
|
|
- Lực bóp tay không
thuận (pressed force of unfavourable hand): ……. (kg);
|
Bác sỹ khám ký (Doctor):………….
|
|
Mạch,
huyết áp (Pulse & Blood pressure):
|
- Tần số mạch (Pulse
rate): ................... / (per minute);
|
- Nhịp (Rhythm):
...............................................................
|
|
|
|
- Huyết áp tâm thu (Systolic):
...............(mm Hg);
|
- Huyết áp tâm
trương (Diastolic): ...............(mm Hg);
|
Bác sỹ khám ký (Doctor):…………
|
|
Khám
lâm sàng
|
Kết
quả
|
BS
ký
|
Clinical
Examination
|
Results
|
BS
ký
|
|
Hệ
tim mạch (Cardio-vascular system)
|
|
|
Hệ
cơ, xương, khớp (Musculoskeletal
system and systemic connective tissues)
|
|
|
|
Hệ
hô hấp (Respiratory system)
|
|
|
Hệ
thần kinh (Neurologic system)
|
|
|
|
Hệ tiết
niệu-sinh dục (Urinogenital
system)
|
|
|
Rối
loạn hành vi và tâm thần (Mental
and behavioural disorders)
|
|
|
|
Hệ
tiêu hóa (Digestive system)
|
|
|
Các
bệnh ngoại khoa (Surgical
diseases)
|
|
|
|
Gan-mật (Bile-Liver)
|
|
|
Tai,
mũi, họng (Ear, nose, throat)
|
|
|
|
Hệ
nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá
(Endocrine, nutritional and metabolic system)
|
|
|
Miệng/Răng (Mouth / teeth)
|
|
|
|
Máu
và cơ quan tạo máu (Blood
and bloodforming organs)
|
|
|
Mắt (Eyes)
|
|
|
|
Da
và tổ chức dưới da (Skin and subcutaneous
tissue)
|
|
|
Bệnh
khác (Other diseases)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Thị
giác (Sight):
|
Thị lực (Visual
acuity)
|
|
Thị
trường (Visual fields)
|
|
|
Không kính (Unaided)
|
Có kính (Aided)
|
|
|
Bình
thường (Normal)
|
Hạn
chế (Defective)
|
|
|
Mắt phải
(Right eye)
|
Mắt Trái
(Left eye)
|
Hai mắt
(Binocular)
|
Mắt phải
(Right eye)
|
Mắt trái
(Left eye)
|
Hai mắt
(Binocular)
|
|
|
Xa (Distant)
(5m)
|
|
|
|
|
|
|
|
Mắt
phải (Right eye)
|
|
|
|
Gần (Near)
|
|
|
|
|
|
|
|
Mắt
trái (Left eye)
|
|
|
Thị
giác mầu (Colour vision):
Không thử (Not tested)
Bình
thường (Normal)
Mù mầu (Doubtful)
Hạn
chế (Defective)
Bác sỹ
khám ký (Doctor):
.…………….………………………
|
Thính
giác (Hearing):
|
Thử
âm đơn giản và đo sức nghe (đơn vị đo là dB)
|
Thử bằng nói thường và nói thầm
|
|
|
|
Pure
tone and audio metry (threshold values in
dB)
|
Speech
and whisper test (meters)
|
|
|
|
500
Hz
|
4,000
Hz
|
2,000
Hz
|
3,000
Hz
|
4,000
Hz
|
6,000
Hz
|
|
|
Nói
thường (Normal)
|
Nói
thầm (Whisper)
|
|
Tai phải (R. Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
Tai phải (R. Ear)
|
|
|
|
Tai trái (L. Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
Tai trái (L. Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bác sỹ
khám ký (Doctor):
.…………….………………………
|
- XN Máu:
|
Blood
test
|
Kết
quả (Result)
|
Blood
test:
|
Kết
quả (Result)
|
|
Nhóm máu (Blood
Group):
………....
|
Số
lượng hồng cầu/ Erythrocyte
Hemoglobin (G/l)
Tiểu cầu /Thrombocyte/
(G/l)
|
………………………….
………………………….
………………………….
|
Leucocyte (Số lượng
bạch cầu)
Leucocyte
formula (công thức BC)
Howell’s
time (thời gian Howell)
|
………………………….
………………………….
………………………….
|
Glycemia:
..................; Blood lipid:
Cholesterol: ................; Triglycerid:
..............; HDL:
…......; LDL: …….....; …............…….................................................
RPR:
[ ]; TPHA:
......[ ]; HbsAg:
[ ]; HbeAg:
[ ]; HCVAb:
[ ]; HAVAb:
[ ]; HIV: [ ] ; Other:............
..............
Nồng
độ alcohol máu (alcohol
test): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis):
Narcotic: [ ]; Amphetamine:.[ ]; Đường (Glucose):........... ;
Protein: .........;Other:.........
Bác sỹ
XN ký (Doctor):
.…………….………………………
- Kết
quả chụp X.Quang (result
of chest X-ray) ……………........................................................................
Bác sỹ XQ ký (Doctor):
.…………….……………………..
- Kết
quả điện tim (ECG): .....................
Bác sỹ ký (Doctor):....................;
Chức năng hô hấp (Respiratory
function):........................ Bác
sỹ ký (Doctor):................;
- Kết
quả Siêu âm ổ bụng (Results
of abdominal ultrsound):
.....................................................................
Bác sỹ SA ký (Doctor):
.…………….……………………..
- Thử
nghiệm thần kinh - tâm lý (Neuro-Psychological
test):
................................................................................................................................................................
- Khả
năng chịu sóng (seawave withstand capacity): Tốt
(good) ;
Trung bình
(Average) ;
Kém (Bad)
Bác sỹ khám ký
(Doctor):........
ĐÁNH
GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service
at sea):
Căn cứ
vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe
của học sinh/thuyền viên như sau (On
the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and
the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee
medically):
|
Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty)
|
Không đủ sức khỏe học tập/làm việc (Not fit for look-out duty)
|
Không hạn chế
(Without restriction)
Có hạn chế (With
restriction) ;
Yêu cầu đeo kính (Visual aid required)
Có (Yes)
Không
(No )
|
Nêu
rõ những hạn chế (ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực
hoạt động của tầu) (Describe restriction (e.g., specific position, trade
area of ship):…….......................……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
|
|
|
Ngày
hết hạn của giáy khám sức khỏe
(Ngày ....../ ......./ 20....
(Medical
certificate’s date of expiration (day/month/year)
Ngày
khám (Date of examination): ......./...... / 20....
CHỮ
KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN
(Sign, full name, seal of authorized physician)
|
PHỤ
LỤC SỐ V
MẪU
GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
|
BỘ Y TẾ (Ministry of Health)
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Tên đơn vị khám sức khỏe :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Địa chỉ (Add): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Điện thoại (Tel):…………………………………………………………..;
Email:……………………………………………………………………….
|
Ảnh (3x4cm)
|
|
GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN
(CERTIFICATE OF HEALTH FOR SEAFARER)
Được Bộ Y tế ban hành phù hợp với Công ước
Tiêu chuẩn huấn luyện, cấp chứng chỉ và trực ca của thuyền viên (1978) tại mục
A-1/9 phần 7 và Công ước lao động biển quốc tế (2006) (approved by Ministry
of Health of Viet Nam issued in compliance with STCW convertion, 1978 as
amended Section A-1/19 Paragraph 7 and Maritime Labour Convention (MLC 2006)
|
|
Tên họ
(Surname/last name)
|
Tên riêng
(Given name)
|
Tên đệm
(Middle name)
|
|
Ngày tháng năm sinh
(Date of birth (dd/mm/yyyy)
|
Nơi sinh
(Place of birth)
|
Giới tính
(Gender)
|
|
Tình trạng hôn nhân
(Marital status)
|
Quốc tịch
(Nationality)
|
Chiều cao
(Height)
|
Cân nặng
(Weight)
|
|
Địa chỉ (Address (apt, street, city):
|
|
Số hộ chiếu/Sổ thuyền viên (Passport no/seamen’s
book)
|
|
Khám sức khỏe cho vị trí làm việc (Examination
of duty as)
|
|
Thuyền trưởng
(Master)
|
□
|
Sỹ quan radio
(Radio officer)
|
□
|
Nhân viên phục vụ
(Catering service)
|
□
|
Rating as part of
the navigation watch
(Chức danh khác)
|
□
|
|
Sỹ quan boong
(Deck officer)
|
□
|
Thủy thủ
(Rating)
|
□
|
Sỹ quan máy
(Egineer officer)
|
□
|
|
|
|
KẾT LUẬN CỦA BÁC SĨ
CÓ THẨM QUYỀN
(Conclusion of authorized medical specialist)
|
|
Xác nhận các giấy tờ tùy thân đó được xác
minh tại nơi khám sức khỏe
(Confirmation that the documents of identity have verified at the place
examination)
|
YES
|
|
NO
|
|
|
Thính giác đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mụa
A-1/9
(Hearing meets standards in STCW code, section a-1/9)
|
YES
|
|
NO
|
|
|
Thính giác không có máy trợ thính thỏa mãn
yêu cầu STCW, mục A-1/9
(Unaided hearing satisfactory in STCW code, section a-1/9)
|
YES
|
|
NO
|
|
|
Thị giác đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mục A-1/9
(Visual acuity meets standards in STCW code, section a-1/9)
|
YES
|
|
NO
|
|
|
Thị giác màu đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mục
A-1/9
(Color vision meets standards in STCW code, section a-1/9)
|
YES
|
|
NO
|
|
|
Thời điểm kiểm tra thị lực lần cuối (Date
of last color vision test)
|
YES
|
|
NO
|
|
|
Không có hạn chế về sức khỏe (No
limitation or restriction on fitness)
|
YES
|
|
NO
|
|
|
Nếu có, hãy nêu rõ những hạn chế (Please
indicate restrictions (s)
|
YES
|
|
NO
|
|
|
Thuyền viên không mắc các bệnh có thể trầm
trọng hơn khi làm việc trên biển hoặc có thể lây bệnh cho người khác trên
tàu?
(Is the seafarer free from any medical condition likely to be aggravated
by service at sea or to render the seafarer unfit for such service or to
endager the health of other persons on board)
|
YES
|
|
NO
|
|
|
Xác nhận rằng thuyền viên đó được thông báo
về nội dung của chứng chỉ và có quyền được xem lại theo đúng quy định tại phần
6, mục a-1/9 STCW
(Confirm that the seafarer has been informed of the content of the
certificate and of the right to a review in accordance with paragraph 6 of
SCW, section a-1/9)
Tên và chữ ký của thuyền viên _____________________________________
Ngày (Date) _____________________________
(Seafarers name and signature)
Xác nhận giấy khám sức khỏe được cấp cho
___________________________
(This is to certify that a medical and physical examination was given to)
|
|
Kết luận về tình trạng sức khỏe (Assessment
of fitness for serbice at sea):
Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng
và xét nghiệm, chúng tôi xác nhận tình trạng sức khỏe của thuyền viên như sau
(On the basis of examinee’s personal declaration, my clinical examination
and the diagnostic test result recorded above, I declare the examinee
medically):
|
|
Phù hợp để làm việc
trên biển
(Fit
for look-out duty)
|
□
|
Không phù hợp để làm
việc trên biển
(Not fit for look-out duty)
|
□
|
|
|
Dịch vụ boong (Deck service)
|
Máy (Engine service)
|
Phục vụ (Catering service)
|
Khác (Other service)
|
|
Phù hợp (Fit)
|
□
|
□
|
□
|
□
|
|
Không phù hợp (Unfit)
|
□
|
□
|
□
|
□
|
|
Không hạn chế □
(Without restrictions)
|
Có hạn chế □
(With restrictions)
|
Yêu cầu đeo kính □
(Need visual correction)
|
Có □
(Yes)
|
Không □
(No)
|
|
Nếu có hạn chế (Ví dụ: vị trí đặc biệt, loại
tàu, khu vực thương mại)
(Describe retrictions (e.g specific positions, type of ship, trade area):
|
|
Dấu của cơ quan cấp chứng nhận
(Official Stamp of the issuing authority)
|
Thông tin về cơ quan cấp chứng nhận
(Information about the authority that issued the certificate)
____________________________
Tên và chữ ký của bác sỹ có thẩm quyền khám
(Name and signature of examining/authorized physician)
|
|
Ngày khám
Date of examination (dd/mm/yyyy)
|
Ngày hết hạn của chứng chỉ sức khỏe
Date of expiration of medical certificate (dd/mm/yyyy)
|
|
Medical Examinations
conducted in accordance with ILO/WHO Guidelines for conducting pre-sea and
perlodic Medical Fitness Examinations for seafarers. Medical Certificate Issued
under the provisions of the International Convention on Standards of Standards
of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers (STCW), 1978, as
amended and the Maritime Labour Convention (MLC, 2006) of ILO.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PHỤ LỤC SỐ
VI
MẪU
GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN
LÀM VIỆC TRÊN TÀU
Tên tôi là: .…………….……………………….…………….…………………………………………..
Ngày tháng năm sinh: .…………….……………………….…………….…………………………….
Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu: .…………….…………………………………………………..
Công tác tại: .…………….……………………….…………….……………………………………….
Địa chỉ gia đình: .…………….……………………….…………….……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Điện thoại liên hệ
.…………….……………………….…………….………………………………….
Ngày tháng khám sức khỏe: .…………….……………………….…………….………………………
Nơi khám: .…………….……………………….…………….……………………………………………
Kết quả khám (bệnh, tật, không đủ điều
kiện làm việc trên tàu biển): .…………….………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Tôi cam kết tôi có thể làm việc trên
tàu biển từ ngày.... tháng .... năm …………. đến ngày.... tháng .... năm …………. với chức
danh: .…………….……………………….…………….………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Tôi cam kết sẽ điều trị
đầy đủ theo đơn của bác sỹ trong thời gian công tác. Sau đợt công tác, tôi sẽ đến
cơ sở y tế để được khám chữa bệnh. Nếu có vấn đề gì liên quan đến sức khỏe
trong quá trình làm việc trên biển, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
|
XÁC
NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG
CƠ QUAN QUẢN LÝ THUYỀN VIÊN
(Ký, ghi rõ họ
tên, đóng dấu)
|
…………..,
ngày ……. tháng ……. năm ……..
NGƯỜI
CAM KẾT
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
PHỤ
LỤC SỐ VII
DANH
MỤC CƠ SỞ VẬT CHẤT VÀ THIẾT BỊ Y TẾ CỦA CƠ SỞ Y TẾ KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
TT
|
Nội dung
|
Số lượng
|
|
I. CƠ SỞ VẬT CHẤT
|
|
1
|
Phòng khám chuyên khoa: Thể lực,
siêu âm, điện não, test tâm lý.
|
10
|
|
II. THIẾT BỊ Y TẾ
|
|
2
|
Lực kế đo lực bóp tay và lực kéo
thân.
|
01
|
|
3
|
Nhiệt kế y học 42° C.
|
02
|
|
4
|
Đồng hồ bấm giây.
|
02
|
|
5
|
Đèn đọc phim X.quang.
|
01
|
|
6
|
Bảng đo thị lực bằng bằng vòng hở chữ
C của Landolt.
|
01
|
|
7
|
Sợi len Holmgreen hoặc Atlas
Ishihara khám thị giác màu.
|
02
|
|
8
|
Chu vi kế Landolt để đánh giá giới hạn
thị trường bình thường ở các phía.
|
01
|
|
9
|
Bảng Amsler.
|
02
|
|
10
|
Thiết bị đo nhãn áp (Nhãn áp kế).
|
01
|
|
11
|
Thiết bị soi đáy mắt.
|
01
|
|
12
|
Thiết bị soi tai mũi họng.
|
01
|
|
13
|
Thiết bị đo thính lực.
|
01
|
|
14
|
Thiết bị siêu âm Doppler mầu.
|
01
|
|
15
|
Máy hô hấp ký (Spiro-analyzer).
|
01
|
|
16
|
Thiết bị đo xử lý thông tin hoặc Thiết
bị đo thời gian phản xạ cảm giác - vận động.
|
01
|
|
17
|
Thiết bị đánh giá khả năng chịu
sóng.
|
01
|
|
18
|
Bảng hỏi đáp đánh giá loại hình
thần kinh của Eysenck.
|
02
|
|
19
|
Test tâm lý thuyền viên.
|
02
|
|
20
|
Máy chụp phim Xquang kỹ thuật số
|
01
|
|
|
|
|
|