|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH CÀ MAU
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 597/QĐ-UBND
|
Cà Mau, ngày 30 tháng 03 năm 2017
|
QUYẾT ĐỊNH
CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ
CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa
phương năm 2015;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP
ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số
48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của
các Nghị định có liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP
ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục
hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện
kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số 7678/QĐ-BYT
ngày 30/12/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế, về việc công bố thủ tục hành chính được
ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ, quy
định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế
tại Tờ trình số 64/TTr-SYT ngày 24/3/2017,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 05 thủ tục hành
chính lĩnh vực Y tế dự phòng, quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc
phiện bằng thuốc thay thế thuộc chức năng quản lý của Sở Y tế.
Điều 2. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở
Y tế, Giám đốc Sở Tư pháp và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm
thi hành Quyết định này.
Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 2;
- Cục KSTTHC - Văn phòng Chính phủ;
- TT.TU, TT.HĐND tỉnh;
- CT, các PCT UBND tỉnh;
- Cổng TTĐT tỉnh;
- NC (Đ69);
- Lưu: VT. Tr 81/3
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Trần Hồng Quân
|
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG
QUY ĐỊNH VỀ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT MA TÚY BẰNG THUỐC THAY THẾ THUỘC CHỨC NĂNG
QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU
(Công bố kèm theo
Quyết định số: 597/QĐ-UBND ngày 30 tháng 3 năm 2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân
dân tỉnh Cà Mau)
PHẦN I
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
STT
|
Tên
thủ tục hành chính
|
|
01
|
Đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc
phiện đang cư trú tại cộng đồng
|
|
02
|
Đăng ký tham gia điều trị nghiện
các chất dạng thuốc phiện đối với người có tiền sử nghiện chất dạng thuốc phiện
trong các cơ sở trại giam, trại tạm giam, cơ sở cai nghiện bắt buộc, cơ sở
giáo dục bắt buộc, trường giáo dưỡng
|
|
03
|
Chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng
thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện ngoài cộng đồng
|
|
04
|
Chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng
thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện giữa các cơ sở quản lý
|
|
05
|
Chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng
thuốc phiện cho người nghiện chất dạng thuốc phiện được trở về cộng đồng từ
cơ sở quản lý
|
PHẦN II
NỘI DUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
Trình tự thực hiện
Bước 1: Người nghiện chất dạng thuốc phiện nộp hồ sơ đăng ký điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện theo quy định cho cơ sở điều trị trên địa bàn tỉnh Cà
Mau, nơi người đó có nhu cầu được điều trị. Liên hệ vào giờ hành chính các ngày
làm việc trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11
giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến
17 giờ 00 phút.
Bước 2: Ngay sau khi nhận được hồ sơ đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc
phiện hợp lệ, người đứng đầu cơ sở điều trị có trách nhiệm:
- Tổ chức khám đánh giá cho người
đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện;
- Tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện
tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo Mẫu
số 02 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định. Trường
hợp không đồng ý tiếp nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Bước 3: Giấy tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng
thuốc phiện được lập thành 02 bản: 01 bản gửi người được điều trị nghiện chất dạng
thuốc phiện hoặc người đại diện theo pháp luật của người được điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện trong trường hợp người đó từ đủ sáu tuổi đến chưa đủ mười
lăm tuổi; 01 bản lưu hồ sơ điều trị của người được điều trị
nghiện chất dạng thuốc phiện tại cơ sở điều trị.
Cách thức thực hiện
Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực
tiếp tại cơ sở điều trị nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Thành phần, số lượng hồ sơ
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
1. Đơn đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm
theo Nghị định.
2. Bản sao của một trong những giấy tờ
sau: Chứng minh nhân dân, Hộ chiếu, Giấy khai sinh hoặc Hộ khẩu, Giấy phép lái
xe.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
Ngay sau khi nhận được Đơn đăng ký của
đối tượng đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
Cá nhân.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
Cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc
phiện bằng thuốc thay thế.
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
Quyết định tiếp nhận trường hợp đủ điều
kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện
Lệ phí
Không.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm
ngay sau thủ tục này)
Mẫu số 01:
Đơn đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
Yêu cầu đối với người nghiện đăng
ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Khoản
1 Điều 6 Nghị định)
Người nghiện chất dạng thuốc phiện tự
nguyện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện và cam kết tuân thủ điều
trị nghiện chất dạng thuốc phiện. Đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện từ
đủ sáu tuổi đến chưa đủ mười lăm tuổi, chỉ được điều trị nghiện chất dạng thuốc
phiện sau khi có sự đồng ý bằng văn bản của người đại diện theo pháp luật của
người đó.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
1. Luật số 64/2006/QH11 ngày
29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải ở người (HIV/AIDS);
2. Nghị định số
90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ, quy định về điều trị nghiện các chất
dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Mẫu số 01
|
Ảnh 4cmx6cm
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
|
ĐƠN
ĐĂNG KÝ
Tham
gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính gửi:
……………......1……………………..
Tên tôi là: ……………………………………… Giới tính: ...……………………………………
Sinh ngày: ……………………………………….... tại ………………………………………….
Nơi đăng ký thường trú/nơi ở hiện tại:
………………………2…………………………………
Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép
lái xe …………, cấp ngày: …./..../…. tại …………
Qua tìm hiểu các điều kiện và quy định
liên quan, tôi làm đơn này xin tự nguyện đăng ký tham gia điều trị nghiện các
chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. Tôi cam kết nghiêm túc tuân thủ phác
đồ điều trị và nội quy của cơ sở điều trị.
Trân trọng cảm ơn./.
|
Đại diện của
người làm đơn
Tôi tên là ……….3………
số CMND/Hộ chiếu/Hộ khẩu/Giấy phép lái xe, cấp ngày …. tháng …. năm ….. tại
……4……… là người đại diện pháp luật của …….5…… đồng ý
cho ……6…… tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc
thay thế tại ………..7………..
(Ký và ghi rõ họ
tên)
|
.......8….,
ngày …. tháng …. năm 20…
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
________________
1 Tên
cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý
2 Ghi
rõ nơi đăng ký thường trú hoặc nơi ở hiện tại của người
làm đơn
3 Ghi
rõ họ, tên của người đại diện theo pháp luật của người làm đơn từ đủ 6 tuổi trở
lên đến chưa đủ 15 tuổi
4 Ghi
rõ địa danh nơi cấp số CMND/Hộ chiếu/Hộ khẩu/ Giấy phép lái xe
5 Ghi
rõ họ, tên của người đăng ký tham gia điều trị
6 Như
mục 5
7 Như
mục 1
8 Địa
danh.
Trình tự thực hiện
Bước 1: Học viên, phạm nhân, trại viên, học sinh trường giáo dưỡng (sau đây gọi
tắt là đối tượng quản lý) nghiện chất dạng thuốc phiện trước khi được đưa vào
quản lý trong các cơ sở cai nghiện bắt buộc, trại giam, trại tạm giam, cơ sở
giáo dục bắt buộc, trường giáo dưỡng (sau đây gọi tắt là cơ sở quản lý) nộp hồ
sơ đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo quy
định cho cơ sở quản lý trên địa bàn tỉnh Cà Mau, nơi người đó có nhu cầu được
điều trị. Liên hệ vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ),
thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11
giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến
17 giờ 00 phút.
Bước 2: Ngay sau khi nhận được hồ sơ đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc
phiện hợp lệ, người đứng đầu cơ sở quản lý có trách nhiệm:
- Tổ chức hoặc phối hợp với cơ sở y tế
ngoài cộng đồng khám đánh giá cho người đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc
phiện;
- Tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện
tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo Mẫu số 02 quy định tại Phụ lục ban hành
kèm theo Nghị định. Trường hợp không đồng ý tiếp nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Bước 3: Giấy tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng
thuốc phiện được lập thành 02 bản: 01 bản gửi người được điều trị nghiện chất dạng
thuốc phiện hoặc người đại diện theo pháp luật của người được điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện trong trường hợp người đó từ đủ sáu tuổi đến chưa đủ mười
lăm tuổi; 01 bản lưu hồ sơ điều trị của người được điều trị
nghiện chất dạng thuốc phiện tại cơ sở quản lý.
Cách thức thực hiện
Nộp trực tiếp tại cơ sở quản lý.
Thành phần, số lượng hồ sơ
I. Thành phần hồ sơ bao gồm: Đơn đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ
lục ban hành kèm theo Nghị định.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
Ngay sau khi nhận được Đơn đăng ký
tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện của đối tượng quản lý.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
Cá nhân.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
Cơ sở quản lý thực hiện việc nghiện chất
dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
Quyết định tiếp nhận trường hợp đủ điều
kiện thạm gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện.
Lệ phí
Không.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm
ngay sau thủ tục này)
Mẫu số 01: Đơn đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng
thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
Yêu cầu đối với người nghiện đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Khoản 2 Điều 6 Nghị định)
Học viên, phạm nhân, trại viên, học sinh trường giáo dưỡng nghiện chất dạng thuốc phiện trước khi được đưa
vào quản lý trong các cơ sở cai nghiện bắt buộc, trại
giam, trại tạm giam, cơ sở giáo dục bắt buộc, trường giáo dưỡng tự nguyện tham
gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện và cam kết tuân thủ điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện. Đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện từ đủ sáu tuổi
đến chưa đủ mười lăm tuổi, chỉ được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện sau
khi có sự đồng ý bằng văn bản của người đại diện theo pháp luật của người đó.
Phạm nhân tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được hưởng đầy đủ quyền
như những phạm nhân khác.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS)P;
2. Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày
01/7/2016 của Chính phủ, quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
bằng thuốc thay thế.
Mẫu số 01
|
Ảnh 4cmx6cm
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
|
ĐƠN
ĐĂNG KÝ
Tham
gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính gửi:
……………………………9…………………
Tên tôi là:
……………………………………………………………… Giới tính: ………………
Sinh ngày: ………………………………………......., tại ………………………………………..
Nơi đăng ký thường trú/nơi ở hiện tại:
………………………10 ............................................
Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép
lái xe ………, cấp ngày: .../.../…
tại
……………………………………………………………………………………………………
Qua tìm hiểu các điều kiện và quy định
liên quan, tôi làm đơn này xin tự nguyện đăng ký tham gia điều trị nghiện các
chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. Tôi cam kết nghiêm túc tuân thủ phác
đồ điều trị và nội quy của cơ sở điều trị.
Trân trọng cảm ơn./.
|
Đại diện của
người làm đơn
Tôi tên là ……….11……… số CMND/Hộ chiếu/Hộ
khẩu/Giấy phép lái xe, cấp ngày …. tháng …. năm ….. tại ……12……… là
người đại diện pháp luật của …….13…… đồng ý cho ……14……
tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế tại ………..15………..
(Ký và ghi rõ họ
tên)
|
16….,
ngày …. tháng …. năm 20…
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
________________
9 Tên
cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý
10
Ghi rõ nơi đăng ký thường trú hoặc nơi ở hiện tại của người làm đơn
11
Ghi rõ họ, tên của người đại diện theo pháp luật của người làm đơn từ đủ 6 tuổi
trở lên đến chưa đủ 15 tuổi
12
Ghi rõ địa danh nơi cấp số CMND/Hộ chiếu/Hộ khẩu/giấy phép lái xe
13
Ghi rõ họ, tên của người đăng ký tham gia điều trị
14
Như mục 5
15
Như mục 1
16 Địa
danh
Trình tự thực hiện
Bước 1:
Người bệnh nộp đơn chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc
thay thế theo quy định cho người đứng đầu cơ sở điều trị trên địa bàn tỉnh Cà
Mau, nơi người bệnh đang điều trị. Liên hệ vào giờ hành chính các ngày làm việc
trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11
giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến
17 giờ 00 phút;
Bước 2: Người
đứng đầu Cơ sở điều trị có trách nhiệm lập bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (sau đây gọi tắt là bản tóm tắt bệnh
án) theo Mẫu số 04 quy định tại
Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP để cấp cho người bệnh khi
người bệnh chuyển đi.
Bước 3: Người
đứng đầu cơ sở điều trị nơi người bệnh chuyển đến có trách nhiệm tiếp nhận điều
trị cho người bệnh. Trường hợp không đồng ý tiếp nhận, phải trả lời bằng văn bản
và nêu rõ lý do.
Cách thức thực hiện
Nộp trực tiếp tại cơ sở điều trị nghiện
các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Thành phần, số lượng hồ sơ
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
1. Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị
nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm
theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP .
2. Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu
số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số
90/2016/NĐ-CP .
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
Ngay sau khi nhận được hồ sơ.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
Cá nhân.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
Cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc
phiện.
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
Quyết định chuyển tiếp điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện giữ các cơ sở
quản lý.
Lệ phí
Không.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm
ngay sau thủ tục này)
Mẫu số 03: Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện chất
dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Mẫu số 04: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc
thay thế.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
1. Luật số 64/2006/QH11 ngày
29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải ở người (HIV/AIDS);
2. Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ, quy định về điều trị nghiện các chất
dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Mẫu số
03
|
Ảnh 4cmx6cm
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
|
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ
Chuyển
tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính gửi:
.............................1......................................
1. Họ và tên:
.......................................................................................................................
2. Ngày sinh:
......................................................................................................................
3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép
lái xe ........................................................................., cấp ngày: ..../..../...., tại:
.....................................................................
4. Tên cơ sở điều trị chuyển đến:
..........................................2............................................
5. Thời gian chuyển:
................................................................3...........................................
6. Địa chỉ của cơ sở điều trị chuyển
đến: ................................4...........................................
Tôi làm đơn này đề nghị cơ sở điều trị
giới thiệu và làm các thủ tục cần thiết để giúp tôi được tiếp tục điều trị tại
cơ sở điều trị có tên và địa chỉ trên đây.
Trân trọng cảm ơn./.
|
|
......5.....,
ngày …. tháng …. năm 20…
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
________________
1 Tên
của cơ sở điều trị nơi người bệnh đang điều trị
2 Tên
của cơ sở điều trị nơi người bệnh muốn chuyển đến
3 Ghi
rõ thời gian chuyển tiếp điều trị tại cơ sở điều trị nơi đến
4 Ghi
rõ địa chỉ của cơ sở điều trị người bệnh muốn chuyển đến
5 Địa
danh
Mẫu số
04
|
..............1............
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/PC
|
…....2......,
ngày .... tháng .... năm 20...
|
BẢN
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Điều
trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính gửi:
.............................3.........................................
Tên cơ sở giới thiệu: .........................................................1................................................
Địa chỉ:
...............................................................................4................................................
Điện thoại:
................................................ Email (nếu có):
.................................................
Giới thiệu cho:
1. Họ và tên:
.................................................................5......................................................
2. Ngày sinh:
.................................................................6.....................................................
3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép
lái xe, ........................................................................,
cấp ngày: ..../ ..../ .... tại:
............................................
4. Địa chỉ:
..............................................................7.............................................................
5. Thông tin về tình hình điều trị của
người bệnh:
- Ngày bắt đầu điều trị: ..../ ..../
.............................. Ngày kết thúc ..../ ......../..........
- Liều điều trị hiện tại:
.................... mg/ngày.
6
...............................................................8..........................................................................
.............................................................................................................................................
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN
VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
________________
1 Tên
cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị
2 Địa
danh
3 Tên
cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến
4 Ghi
rõ địa chỉ của cơ sở điều trị, cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp
điều trị
5 Ghi
rõ họ và tên của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
6 Ghi
rõ ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
7 Ghi
rõ địa chỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của người bệnh trong hồ sơ đăng ký
điều trị, trong hồ sơ quản lý
8 Tóm
tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết để cơ sở
điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có thể sử dụng để tiếp tục điều
trị cho người bệnh (nếu có).
Trình tự thực hiện
Bước 1:
Người bệnh nộp đơn chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc
thay thế theo quy định cho người đứng đầu cơ sở quản lý
trên địa bàn tỉnh Cà Mau, nơi người bệnh đang điều trị. Liên hệ vào giờ hành
chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11
giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17
giờ 00 phút;
Bước 2:
Người đứng đầu cơ sở quản lý có trách nhiệm lập bản tóm tắt bệnh án theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành
kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP để cấp cho người bệnh khi người bệnh chuyển
đi.
Bước 3:
Cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có trách nhiệm tiếp
nhận điều trị cho người bệnh. Trường hợp không đồng ý tiếp nhận, phải trả lời bằng
văn bản và nêu rõ lý do.
Cách thức thực hiện
Nộp trực tiếp tại cơ sở quản lý thực hiện việc điều trị nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc
thay thế.
Thành phần, số lượng hồ sơ
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu
số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số
90/2016/NĐ-CP .
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
Ngay sau khi nhận được hồ sơ.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
Cá nhân.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
Cơ sở quản lý thực hiện việc điều trị
nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
Quyết định chuyển tiếp điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện giữ các cơ sở
quản lý.
Lệ phí
Không.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm
ngay sau thủ tục này)
Mẫu số 04:
Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
1. Luật số 64/2006/QH11 ngày
29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải ở người (HIV/AIDS);
2. Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày
01/7/2016 của Chính phủ, quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
bằng thuốc thay thế.
Mẫu số
04
|
..............1............
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/PC
|
…....2......,
ngày .... tháng .... năm 20...
|
BẢN
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Điều
trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính gửi:
.............................3.........................................
Tên cơ sở giới thiệu:
.........................................................1................................................
Địa chỉ:
...............................................................................4...............................................
Điện thoại:
................................................ Email (nếu có):
................................................
Giới thiệu cho:
1. Họ và tên:
.................................................................5....................................................
2. Ngày sinh:
.................................................................6...................................................
3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép
lái xe, ........................................................................,
cấp ngày: ..../ ..../ .... tại:
............................................
4. Địa chỉ:
..............................................................7.............................................................
5. Thông tin về tình hình điều trị của
người bệnh:
- Ngày bắt đầu điều trị: ..../ ..../
.............................. Ngày kết thúc ..../ ......../..........
- Liều điều trị hiện tại:
.................... mg/ngày.
6
...............................................................8..........................................................................
.............................................................................................................................................
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN
VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
________________
1 Tên
cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị
2 Địa
danh
3 Tên
cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến
4 Ghi
rõ địa chỉ của cơ sở điều trị, cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp
điều trị
5 Ghi
rõ họ và tên của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
6 Ghi
rõ ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
7 Ghi
rõ địa chỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của người bệnh trong hồ sơ đăng ký
điều trị, trong hồ sơ quản lý
8 Tóm
tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết để cơ sở
điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có thể sử dụng để tiếp tục điều
trị cho người bệnh (nếu có).
Trình tự thực hiện
Bước 1:
Người bệnh nộp đơn chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc
thay thế theo quy định cho người đứng đầu cơ sở quản lý trên địa bàn tỉnh Cà
Mau, nơi người bệnh đang điều trị. Liên hệ vào giờ hành chính các ngày làm việc
trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11
giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17
giờ 00 phút;
Bước 2:
Người đứng đầu cơ sở quản lý có trách nhiệm lập bản tóm tắt
bệnh án theo Mẫu số 04 quy định
tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP để cấp cho người bệnh
khi người đó trở về cộng đồng.
Bước 3:
Người đứng đầu cơ sở điều trị ngoài cộng đồng nơi người bệnh đăng ký điều trị
có trách nhiệm tiếp nhận điều trị cho người bệnh. Trường hợp không đồng ý tiếp
nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Cách thức thực hiện
Nộp trực tiếp tại cơ sở quản lý thực
hiện việc điều trị nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Thành phần, số lượng hồ sơ
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu
số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số
90/2016/NĐ-CP .
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
Ngay sau khi nhận được hồ sơ.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
Cá nhân.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
Cơ sở quản lý thực hiện việc điều trị
nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
Quyết định chuyển tiếp điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện giữ các cơ sở
quản lý.
Lệ phí
Không.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm
ngay sau thủ tục này)
Mẫu số 04: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng
thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
1. Luật số 64/2006/QH11 ngày
29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải ở người (HIV/AIDS);
2. Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày
01/7/2016 của Chính phủ, quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
bằng thuốc thay thế.
Mẫu số
04
|
..............1............
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/PC
|
…....2......,
ngày .... tháng .... năm 20...
|
BẢN
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Điều
trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính gửi:
.............................3.........................................
Tên cơ sở giới thiệu:
.........................................................1..................................................
Địa chỉ:
...............................................................................4.................................................
Điện thoại:
................................................ Email (nếu có):
..................................................
Giới thiệu cho:
1. Họ và tên:
.................................................................5.......................................................
2. Ngày sinh:
.................................................................6......................................................
3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép
lái xe, ........................................................................,
cấp ngày: ..../ ..../ .... tại:
............................................
4. Địa chỉ:
..............................................................7.............................................................
5. Thông tin về tình hình điều trị của
người bệnh:
- Ngày bắt đầu điều trị: ..../ ..../
.............................. Ngày kết thúc ..../ ......../..........
- Liều điều trị hiện tại:
.................... mg/ngày.
6 ...............................................................8..........................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN
VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
________________
1 Tên
cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị
2 Địa
danh
3 Tên
cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến
4 Ghi
rõ địa chỉ của cơ sở điều trị, cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp
điều trị
5 Ghi
rõ họ và tên của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
6 Ghi
rõ ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
7 Ghi
rõ địa chỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của người bệnh trong hồ sơ đăng ký
điều trị, trong hồ sơ quản lý
8 Tóm
tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết để cơ sở
điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có thể sử dụng để tiếp tục điều
trị cho người bệnh (nếu có).