|
BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 4291/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2015
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA
BỘ Y TẾ
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP
ngày 31/8/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu
tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP
ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số
48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các
Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Pháp
chế - Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 02 thủ tục hành chính được
ban hành tại Nghị định số 10/2015/NĐ-CP ngày 28/01/2015 quy định về sinh con
bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và điều kiện mang thai hộ vì mục đích
nhân đạo.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ,
Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ trưởng (để b/c);
- Các đồng chí Thứ trưởng (để biết);
- Cục KSTTHC - BTP;
- Cổng TTĐT Bộ Y tế;
- Lưu: VT, BMTE, PC.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Phạm Lê Tuấn
|
PHẦN II.
NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI
BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
|
1- Thủ tục
|
Đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
|
|
- Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Cặp vợ chồng vô sinh hoặc phụ nữ độc thân gửi hồ
sơ đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong
ống nghiệm đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện
các kỹ thuật này.
Bước 2: Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh
trong ống nghiệm phải có kế hoạch điều trị cho cặp vợ chồng vô sinh hoặc phụ
nữ độc thân.
Bước 3: Trường hợp không thể thực hiện được kỹ thuật thụ tinh trong ống
nghiệm và không thể có kế hoạch điều trị phải trả lời
bằng văn bản, đồng thời nêu rõ lý do.
|
|
- Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ qua
đường bưu điện.
|
|
- Thành phần, số lượng hồ
sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
1. Đơn đề nghị được thực hiện kỹ
thuật thụ tinh trong ống nghiệm theo Mẫu số 03 ban hành
kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP.
2. Hồ sơ khám xác định vô sinh của
phụ nữ độc thân hoặc cặp vợ chồng đứng tên trong đơn đề nghị được thực hiện
kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.
II. Số lượng hồ
sơ: 01 (bộ)
|
|
- Thời hạn giải quyết
|
|
|
30 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ
đầy đủ, hợp lệ.
|
|
- Đối tượng thực hiện thủ
tục hành chính
|
|
|
Cá nhân
|
|
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Trung
ương và địa phương
|
|
- Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Cá nhân được thực hiện kỹ thuật tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
|
- Lệ phí
|
|
|
Theo quy định hiện hành
|
|
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính
kèm thủ tục này)
|
|
|
Mẫu số 03: Đơn
đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
|
|
- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Không có
|
|
- Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
|
|
|
1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23
tháng 11 năm 2009;
2. Luật Hôn nhân và gia đình ngày
19 tháng 6 năm 2014;
3. Nghị định số 10/2015/NĐ-CP ngày
28/01/2015 quy định về sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh
trong ống nghiệm và điều kiện mang thai hộ vì mục đích
nhân đạo
|
Mẫu số 03
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………,
ngày ….. tháng ….. năm 20....
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ
THỰC HIỆN KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
Kính
gửi: ……………………
1. Họ và tên: .......................................................................................................................
2. Ngày, tháng, năm sinh:
..................................................................................................
3. Địa chỉ thường trú:
.........................................................................................................
4. Số CMND/Hộ
chiếu: Ngày cấp, nơi cấp: .......................................................................
5. Tình trạng hôn nhân và gia đình:
...................................................................................
Tôi làm đơn này đề nghị được thực hiện
kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật thụ tinh
trong ống nghiệm, tôi xin thực hiện theo đúng yêu cầu của bệnh viện nếu có xảy
ra tai nạn rủi ro nghề nghiệp, tôi xin cam đoan sẽ không khiếu kiện./.
|
|
…….., ngày …..
tháng….. năm……..
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Lưu ý: Đối
với các cặp vợ chồng đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
phải ghi rõ tên, tuổi của cả hai vợ chồng và phải cùng ký đơn đề nghị.
|
2- Thủ tục
|
Đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai
hộ vì mục đích nhân đạo
|
|
- Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Cặp vợ chồng vô sinh gửi hồ sơ đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai
hộ vì mục đích nhân đạo đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
được phép thực hiện kỹ thuật này, gồm Bệnh viện Phụ sản
trung ương; Bệnh viện Đa khoa trung ương Huế; Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ thành
phố Hồ Chí Minh.
Bước 2: Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ
sơ theo quy định, cơ sở được cho phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ phải có
kế hoạch điều trị để thực hiện kỹ thuật mang thai hộ
Bước 3: Trường hợp không thể thực hiện được kỹ thuật này thì phải trả lời bằng văn bản, đồng thời
nêu rõ lý do.
|
|
- Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp
hoặc gửi hồ sơ qua đường bưu điện.
|
|
- Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần
hồ sơ bao gồm:
1. Đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ theo Mẫu số 04
ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP;
2. Bản cam kết tự nguyện mang thai
hộ vì mục đích nhân đạo theo Mẫu số 05 ban hành kèm theo
Nghị định 10/2015/NĐ-CP;
3. Bản cam đoan của người đồng ý
mang thai hộ là chưa mang thai hộ lần nào;
4. Bản xác nhận tình trạng chưa có
con chung của vợ chồng do Ủy ban nhân
dân cấp xã nơi thường trú của vợ chồng nhờ mang thai hộ xác nhận;
5. Bản xác nhận của cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong
ống nghiệm về việc người vợ có bệnh lý, nếu mang thai sẽ có nhiều nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của người mẹ, thai nhi và người mẹ không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ
thuật hỗ trợ sinh sản;
6. Bản xác nhận của cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong
ống nghiệm đối với người mang thai hộ về khả năng mang thai, đáp ứng quy định đối với người nhận phôi theo quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định 10/2015/NĐ-CP và đã từng sinh con;
7. Bản xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc
người mang thai hộ, người nhờ mang thai hộ tự mình chứng minh về mối quan hệ
thân thích cùng hàng trên cơ sở các giấy tờ hộ tịch có
liên quan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về
tính xác thực của các giấy tờ này;
8. Bản xác nhận của chồng người
mang thai hộ (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chồng) về việc đồng ý cho mang thai hộ.
9. Bản xác nhận nội dung tư vấn về
y tế của bác sỹ sản khoa;
10. Bản xác nhận nội dung tư vấn về
tâm lý của người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý
trở lên;
11. Bản xác nhận nội dung tư vấn về
pháp luật của luật sư hoặc luật gia
hoặc người trợ giúp pháp lý;
12. Bản thỏa
thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo giữa vợ chồng
nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ theo quy định tại Mẫu số 06 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP.
II. Số lượng hồ
sơ: 01 (bộ)
|
|
- Thời hạn giải quyết
|
|
|
30 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ
đầy đủ, hợp lệ.
|
|
- Đối tượng thực hiện thủ
tục hành chính
|
|
|
Cá nhân
|
|
- Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Bệnh viện Phụ sản trung ương; Bệnh
viện Đa khoa trung ương Huế; Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh
|
|
- Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Cá nhân được thực hiện kỹ thuật tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
|
- Lệ phí
|
|
|
Theo quy định hiện hành
|
|
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính
kèm thủ tục này)
|
|
|
Mẫu số 04: Đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ
Mẫu số 05: Bản
cam kết tự nguyện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo
Mẫu số 06: Bản
thỏa thuận về mang thai hộ vì mục
đích nhân đạo giữa vợ chồng nhờ mang thai hộ và bên mang
thai hộ
|
|
- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Không có
|
|
- Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
|
|
|
1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
2. Luật Hôn nhân và gia đình ngày
19 tháng 6 năm 2014;
3. Nghị định số 10/2015/NĐ-CP ngày
28/01/2015 quy định về sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh
trong ống nghiệm và điều kiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo
|
Mẫu số 04
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………,
ngày ….. tháng ….. năm 20....
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ
THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ
Kính
gửi: .... (Cơ sở được phép thực hiện kỹ thuật mang
thai hộ).
I. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NHỜ MANG
THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ)
1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:
- Tên vợ:...........................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
...................................................................................................
Địa chỉ:
............................................................................................................................
Số điện thoại: Nhà riêng: ……………………………………………. Di
động: ...................
Email:
...............................................................................................................................
- Tên chồng: .....................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
....................................................................................................
Địa chỉ: .............................................................................................................................
Số điện thoại: Nhà riêng: …….…………………………………….. Di
động: .....................
Email:
...............................................................................................................................
2. Tóm tắt lý do đề nghị thực hiện kỹ thuật mang
thai hộ
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Đã có bản cam đoan của vợ chồng về việc đang
không có con chung có xác nhận của người có thẩm quyền?
Đã có □
Chưa có □
4. Đã có cam kết tự nguyện của bên mang thai hộ và
bên nhờ mang thai hộ
Đã có □
Chưa có □
5. Đã có xác nhận của cơ sở đủ điều kiện thực hiện
kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận người vợ không thể mang thai và
sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản?
Đã có □
Chưa có □
6. Bên nhờ mang thai hộ đã được bác sỹ tư vấn về y
tế chưa?
Đã tư vấn
□
Chưa tư vấn □
Ngày tư vấn:
......................................................................................................................
Tên bác sỹ:.........................................................................................................................
7. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về tâm lý
bởi người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên chưa?
Đã tư vấn
□
Chưa tư vấn □
Ngày tư
vấn:.......................................................................................................................
Tên người tư
vấn:..............................................................................................................
8. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về pháp lý
liên quan đến việc mang thai hộ chưa?
Đã tư vấn
□
Chưa tư vấn □
Ngày tư vấn:.......................................................................................................................
Tên luật sư, luật gia hoặc người trợ giúp pháp
lý:.............................................................
II. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NGƯỜI MANG THAI HỘ
(SAU ĐÂY GỌI LÀ BÊN MANG THAI HỘ)
1. Phần thông tin của bên mang thai hộ
- Tên người mang thai hộ:
................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
.....................................................................................................
Địa chỉ:
..............................................................................................................................
Số điện thoại: Nhà
riêng:…………………….………………………… Di động: ..................
Email:
................................................................................................................................
- Tên chồng (nếu có):
.......................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
....................................................................................................
Địa chỉ:...............................................................................................................................
Số điện thoại: Nhà
riêng:………………..…………………………….. Di động:....................
Email:
................................................................................................................................
Tiền sử sinh sản của người vợ (bao gồm
thời gian, thông tin chi tiết và kết quả của những lần mang thai trước, cần ghi
rõ đã mang thai hộ lần nào chưa?)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Tóm tắt lý do đồng ý mang thai hộ
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. Đã có bản cam đoan chưa mang thai hộ
lần nào?
Đã có □
Chưa có □
4. Đã có thỏa thuận bằng văn bản thể hiện
sự đồng ý của bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ (cam kết tự nguyện)
Đã có □
Chưa có □
5. Đã được cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận khả năng
mang thai, sinh con và người mang thai hộ đã từng sinh con
Đã có □
Chưa có □
6. Đã có xác nhận bên mang thai hộ là
người thân thích cùng hàng của bên vợ hoặc bên chồng nhờ mang thai hộ
Đã có
□
Chưa có □
7. Đã có sự đồng ý bằng văn bản của người
chồng (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chồng)
Đã có □
Chưa có □
8. Bên mang thai hộ đã được bác sỹ tư
vấn về y tế chưa?
Đã tư vấn □
Chưa tư vấn □
Ngày tư vấn:................................................................................................................
Tên bác sỹ:
.................................................................................................................
9. Bên mang thai hộ đã được tư vấn về
tâm lý người có trình độ đại học chuyên
khoa tâm lý trở lên chưa?
Đã tư vấn
□
Chưa tư vấn □
Ngày kiểm tra:...............................................................................................................
Tên người tư vấn:.........................................................................................................
10. Bên mang thai hộ đã được tư vấn về
pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa?
Đã tư vấn
□
Chưa tư vấn □
Ngày tư vấn:.................................................................................................................
Tên luật sư, luật
gia, người trợ giúp pháp lý:
..............................................................
|
NGƯỜI
VỢ NHỜ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI CHỒNG NHỜ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI VỢ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI CHỒNG
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Lưu ý:
1. Việc mang thai hộ phải được sử dụng
trứng và tinh trùng của chính vợ chồng nhờ mang thai hộ, không được sử dụng
trứng, hoặc tinh trùng của người mang thai hộ hoặc người khác.
2. Mỗi trang của Đơn này phải có đầy đủ
chữ ký của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ.
Mẫu số 05
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……….,
ngày ….. tháng….. năm 20....
BẢN
CAM KẾT
TỰ NGUYỆN MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO
I. PHẦN THÔNG TIN VỢ CHỒNG NHỜ
MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ):
1. Tên vợ:..........................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
.....................................................................................................
Hộ khẩu thường
trú:..........................................................................................................
Nơi ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ
chiếu: Ngày cấp, nơi cấp:...........................................................................
Số điện thoại: Nhà riêng: ……………………..……….……………………. Di động:............
Email:.................................................................................................................................
2. Tên chồng:
....................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
.....................................................................................................
Địa chỉ thường trú:
............................................................................................................
Nơi ở hiện
nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ
chiếu: Ngày cấp, nơi cấp: ..........................................................................
Số điện thoại: Nhà riêng: ………………………………..………….. Di động: .................
Email:
............................................................................................................................
II. PHẦN THÔNG TIN VỢ CHỒNG NGƯỜI MANG
THAI HỘ (BÊN MANG THAI HỘ)
1. Tên vợ:.......................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
.................................................................................................
Địa chỉ thường trú:
........................................................................................................
Nơi ở hiện
nay:..............................................................................................................
Số CMND/Hộ
chiếu: Ngày cấp, nơi cấp: ......................................................................
Số điện thoại: Nhà riêng: ……………………………………………… Di động:……......
Email: ..............................................................................................................................
2. Tên chồng (nếu có):
...................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
..................................................................................................
Địa chỉ thường trú:
.........................................................................................................
Nơi ở hiện nay:
..............................................................................................................
Số CMND/Hộ
chiếu: Ngày cấp, nơi cấp: .......................................................................
Số điện thoại: Nhà riêng: ………………………..…………………. Di động: ...................
Email:
.............................................................................................................................
Sau khi đã được tư vấn đầy đủ về y tế,
pháp lý và tâm lý. Chúng tôi đã có hiểu biết về những rủi
ro có thể xảy ra trong quá trình mang thai hộ, nghĩa vụ trong việc chăm sóc,
nuôi dưỡng phụ nữ mang thai và sinh con, nghĩa vụ đối với đứa trẻ được sinh ra.
Chúng tôi viết Bản cam kết này để khẳng định đồng ý mang thai hộ, việc nhờ mang
thai hộ và mang thai hộ là tự nguyện, không có ai bị đe dọa, ép buộc hoặc vì
mục đích thương mại./.
|
|
|
……., ngày ….
tháng …. năm ….
|
|
NGƯỜI VỢ NHỜ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI CHỒNG NHỜ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI VỢ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI CHỒNG
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 06
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……….,
ngày ….. tháng….. năm 20....
THỎA
THUẬN
MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO
I. THÔNG TIN CỦA VỢ, CHỒNG NHỜ
MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ):
- Tên vợ:
.........................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................................................................
Hộ khẩu: ........................................................................................................................
Nơi ở hiện nay: ..............................................................................................................
Số CMND:
.....................................................................................................................
- Tên chồng: ..................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
.................................................................................................
Hộ khẩu: .......................................................................................................................
Nơi ở hiện nay:
.............................................................................................................
Số CMND: ....................................................................................................................
Vợ chồng tôi hiện nay chưa có con chung
và đã được cơ sở thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm ……….. xác nhận
………………. (tên người vợ) bị bệnh ………… không thể mang thai và sinh con ngay cả khi
áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Với nguyện vọng có một con chung của vợ
chồng, chúng tôi đã nhờ chị …………….. (viết đầy đủ họ tên người mang thai hộ)
mang thai hộ vì mục đích nhân đạo. Chị ......... đã đồng ý mang thai giúp cho
vợ chồng tôi (chúng tôi đã viết cam kết tự nguyện mang thai hộ).
Chúng tôi đã được tư vấn về y tế, pháp
lý, tâm lý đầy đủ.
II. PHẦN THÔNG TIN CỦA VỢ CHỒNG
MANG THAI HỘ (BÊN MANG THAI HỘ)
- Tên vợ: ..........................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
...................................................................................................
Hộ khẩu:
..........................................................................................................................
Nơi ở hiện nay:
................................................................................................................
Số CMND:
.......................................................................................................................
- Tên chồng:.....................................................................................................................
Ngày, tháng, năm
sinh:....................................................................................................
Hộ khẩu:...........................................................................................................................
Nơi ở hiện
nay:.................................................................................................................
Số
CMND:........................................................................................................................
Tôi là chị, em ……………….. (người thân thích
cùng hàng của bên vợ hoặc bên chồng nhờ mang thai hộ). Tôi đã sinh ……….. con
(số con) và chưa mang thai hộ lần nào. Được biết ……… (vợ chồng nhờ mang thai
hộ) bị bệnh …………… không thể mang thai và sinh con. Nên sau khi được …………….. (vợ
chồng nhờ mang thai) nhờ mang thai giúp, với tình cảm họ hàng, tôi đồng ý mang
thai hộ ……………… (tên vợ chồng nhờ mang thai). Tôi đã được cơ sở thực hiện kỹ
thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận có khả năng mang thai và sinh con.
Ngoài ra, tôi cũng đã được tư vấn đầy đủ về y tế, pháp lý, tâm lý.
III. CHÚNG TÔI CAM KẾT THỰC HIỆN
ĐẦY ĐỦ QUYỀN VÀ NGHĨA VỤ NHƯ SAU:
1. Đối với bên mang thai hộ vì mục đích
nhân đạo:
a) Có quyền, nghĩa vụ như cha mẹ trong
việc chăm sóc sức khỏe sinh sản và chăm sóc, nuôi dưỡng con cho đến thời điểm
giao đứa trẻ cho bên nhờ mang thai hộ; phải giao đứa trẻ cho bên nhờ mang thai
hộ.
b) Tuân thủ quy định về thăm khám, các
quy trình sàng lọc để phát hiện, điều trị các bất thường
và những dị tật của bào thai theo quy định của Bộ Y tế.
c) Có quyền yêu cầu bên nhờ mang thai
hộ thực hiện việc hỗ trợ, chăm sóc sức khỏe sinh sản.
Trong trường hợp vì lý do tính mạng, sức
khỏe của mình hoặc sự phát triển của thai nhi, người mang thai hộ có quyền quyết
định về số lượng bào thai, việc tiếp tục hay không tiếp tục mang thai phù hợp với quy định của pháp luật y tế về chăm sóc sức khỏe sinh sản và sinh con bằng kỹ thuật hỗ trợ
sinh sản.
d) Trong trường hợp bên nhờ mang thai
hộ từ chối nhận con thì bên mang thai hộ có quyền yêu cầu Tòa án buộc bên nhờ
mang thai hộ nhận con.
2. Đối với bên nhờ mang thai hộ vì mục
đích nhân đạo:
a) Có nghĩa vụ chi trả các chi phí thực
tế để đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe sinh sản theo quy định của Bộ Y tế.
b) Có quyền và nghĩa vụ đối với con kể
từ thời điểm con được sinh ra. Người mẹ nhờ mang thai hộ được hưởng chế độ thai
sản theo quy định của pháp luật về lao động và bảo hiểm xã
hội từ thời điểm nhận con cho đến khi con đủ 6 tháng tuổi.
c) Không được từ chối nhận con. Trong
trường hợp bên nhờ mang thai hộ chậm nhận
con, hoặc vi phạm nghĩa vụ về nuôi dưỡng, chăm sóc con thì phải có nghĩa vụ cấp dưỡng cho con theo quy định của Luật
Hôn nhân và gia đình và bị xử lý theo quy định của pháp luật
có liên quan; nếu gây thiệt hại cho bên mang thai hộ thì phải bồi
thường. Trong trường hợp bên nhờ mang thai hộ chết thì con được hưởng thừa kế
theo pháp luật đối với di sản của bên nhờ mang thai hộ.
d) Giữa con sinh ra từ việc mang thai
hộ với các thành viên khác của gia đình bên nhờ mang thai hộ có các quyền, nghĩa
vụ theo quy định của Luật Hôn nhân và gia đình, Bộ luật
Dân sự và luật khác có liên quan.
đ) Trong trường hợp bên mang thai hộ từ
chối giao con thì bên nhờ mang thai hộ có quyền yêu cầu Tòa án buộc bên mang thai
hộ giao con.
IV. THỎA THUẬN VỀ VIỆC GIẢI QUYẾT HẬU
QUẢ TRONG TRƯỜNG HỢP CÓ TAI BIẾN SẢN KHOA; HỖ TRỢ ĐỂ BẢO ĐẢM SỨC KHỎE SINH SẢN
CHO NGƯỜI MANG THAI HỘ TRONG THỜI GIAN MANG THAI VÀ SINH CON, VIỆC NHẬN CON CỦA
BÊN NHỜ MANG THAI HỘ, QUYỀN VÀ NGHĨA VỤ CỦA HAI BÊN ĐỐI VỚI CON TRONG TRƯỜNG
HỢP CON CHƯA ĐƯỢC GIAO CHO BÊN NHỜ MANG THAI HỘ VÀ CÁC QUYỀN, NGHĨA VỤ KHÁC CÓ
LIÊN QUAN:
....................................................................................................................................................
V. TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ TRONG TRƯỜNG
HỢP MỘT HOẶC CẢ HAI BÊN VI PHẠM CAM KẾT THEO THỎA THUẬN
..................................................................................................................................................
|
NGƯỜI VỢ NHỜ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI CHỒNG NHỜ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI VỢ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI CHỒNG
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Lưu ý:
Thỏa thuận về việc mang thai hộ phải được
lập thành văn bản có công chứng. Trong
trường hợp vợ chồng bên nhờ mang thai hộ ủy quyền cho nhau hoặc vợ chồng bên
mang thai hộ ủy quyền cho nhau về việc thỏa thuận thì việc ủy quyền phải lập
thành văn bản có công chứng. Việc ủy quyền cho người thứ ba không có giá trị pháp lý.
Trong trường hợp thỏa thuận về mang thai
hộ giữa bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ được lập cùng với thỏa thuận
giữa họ với cơ sở y tế thực hiện việc sinh con bằng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thì thỏa thuận này phải có xác nhận
của người có thẩm quyền của cơ sở y tế này.