|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH NINH BÌNH
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 408/QĐ-UBND
|
Ninh Bình, ngày 30 tháng 5 năm 2023
|
QUYẾT ĐỊNH
CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG
LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH NINH
BÌNH
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH NINH BÌNH
Căn cứ Luật Tổ chức chính
quyền địa phương ngày 19/6/2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ
chức chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22/11/2019;
Căn cứ Nghị định số
63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị
định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều
của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số
61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa
liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính và các văn bản hướng dẫn thi
hành;
Thực hiện Quyết định số
2285/QĐ-BYT ngày 23/5/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành
chính trong lĩnh vực giám định y khoa thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y
tế được sửa đổi bổ sung theo quy định tại Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022
của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở
Y tế.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công
bố kèm theo Quyết định này 09 thủ tục hành chính (Phụ lục I) sửa đổi, bổ
sung trong lĩnh vực giám định y khoa thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh
Ninh Bình.
Điều 2. Bãi
bỏ 09 thủ tục hành chính (Phụ lục II) tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh về việc công bố Danh
mục thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế, UBND cấp huyện,
UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh Ninh Bình.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành.
Điều 4. Chánh
Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông,
Giám đốc Trung tâm Phục vụ hành chính công; Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và tổ
chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Cục Kiểm soát TTHC, VPCP;
- Chủ tịch, các PCT UBND tỉnh;
- Trung tâm Tin học - Công báo;
- VNPT Ninh Bình;
- Lưu: VT,VP6, VP7.
MT 27/VP 7/CBTTHC/2023
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Tống Quang Thìn
|
PHỤ LỤC I
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC
GIÁM ĐỊNH Y KHOA, THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH NINH BÌNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-UBND ngày
tháng năm 2023 của UBND
tỉnh Ninh Bình)
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP TỈNH
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI,
BỔ SUNG
|
TT
|
Tên thủ tục hành chính
|
Thời hạn giải quyết
|
Địa điểm thực hiện
|
Phí, lệ phí
(nếu có)
|
Thực hiện qua dịch vụ BCCI
|
Căn cứ pháp lý
|
Dịch vụ công trực tuyến
|
|
Toàn trình
|
Một phần
|
|
Lĩnh vực Giám định - Y
khoa
|
|
1
|
Khám Giám định thương tật lần
đầu do tai nạn lao động
1.002706.000.00.00.H42
|
60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ
|
Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn Ông,
phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình
|
Phụ lục III
|
X
|
- Luật An toàn vệ sinh lao động
số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015.
- Luật Bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20/11/2014.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP
ngày 30/12/2021 của Chính phủ.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC
ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.
|
|
X
|
|
2
|
Khám Giám định để thực hiện
chế độ hưu trí đối với người lao động
1.002671.000.00.00.H42
|
60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ
|
Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn Ông,
phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình
|
Phụ lục III
|
X
|
- Luật An toàn vệ sinh lao động
số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015.
- Luật Bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20/11/2014.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP
ngày 30/12/2021 của Chính phủ.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC
ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.
|
|
X
|
|
3
|
Khám Giám định để thực hiện
chế độ tử tuất
1.002208.000.00.00.H42
|
60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ
|
Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn Ông,
phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình
|
Phụ lục III
|
X
|
- Luật An toàn vệ sinh lao động
số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015.
- Luật Bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20/11/2014.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP
ngày 30/12/2021 của Chính phủ.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC
ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.
|
|
X
|
|
4
|
Khám Giám định để xác định
lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận
con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai
1.002190.000.00.00.H42
|
60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ
|
Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn
Ông, phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình
|
Phụ lục III
|
X
|
- Luật An toàn vệ sinh lao động
số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015.
- Luật Bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20/11/2014.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP
ngày 30/12/2021 của Chính phủ.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC
ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.
|
|
X
|
|
5
|
Khám Giám định để hưởng bảo
hiểm xã hội một lần
1.002168.000.00.00.H42
|
60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ
|
Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn
Ông, phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình
|
Phụ lục III
|
X
|
- Luật An toàn vệ sinh lao động
số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015.
- Luật Bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20/11/2014.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP
ngày 30/12/2021 của Chính phủ.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC
ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.
|
|
X
|
|
6
|
Khám giám định lại bệnh nghề
nghiệp tái phát
1.002136.000.00.00.H42
|
60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ
|
Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn
Ông, phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình
|
Phụ lục III
|
X
|
- Luật An toàn vệ sinh lao động
số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015.
- Luật Bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20/11/2014.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP
ngày 30/12/2021 của Chính phủ.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC
ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.
|
|
X
|
|
7
|
Khám Giám định lần đầu do bệnh
nghề nghiệp
1.002694.000.00.00.H42
|
60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ
|
Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn
Ông, phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình
|
Phụ lục III
|
X
|
- Luật An toàn vệ sinh lao động
số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015.
- Luật Bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20/11/2014.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP
ngày 30/12/2021 của Chính phủ.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC
ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.
|
|
X
|
|
8
|
Khám Giám định lại đối với
trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động
1.002146.000.00.00.H42
|
60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ
|
Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn
Ông, phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình,
|
Phụ lục III
|
|
- Luật An toàn vệ sinh lao động
số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015.
- Luật Bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20/11/2014.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP
ngày 30/12/2021 của Chính phủ.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC
ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.
|
|
|
|
9
|
Khám giám định tổng hợp
1.002118.000.00.00.H42
|
60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ
|
Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn
Ông, phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình
|
Phụ lục III
|
X
|
- Luật An toàn vệ sinh lao động
số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015.
- Luật Bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20/11/2014.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP
ngày 30/12/2021 của Chính phủ.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC
ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.
|
|
X
|
PHỤ LỤC II
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ THUỘC THẨM QUYỀN
GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH NINH BÌNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-UBND ngày
tháng năm 2023 của
UBND tỉnh Ninh Bình)
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP TỈNH
|
TT
|
Mã số thủ tục hành chính
|
Tên thủ tục hành chính
|
Căn cứ pháp lý quy định bãi bỏ thủ tục hành chính
|
Ghi chú
|
|
Lĩnh vực Giám định - Y
khoa
|
|
1
|
1.002706.000.00.00.H42
|
Khám Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động
|
Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông
tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết
thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực
y tế
|
Thủ tục hành chính này được
ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh
Ninh Bình.
|
|
2
|
1.002671.000.00.00.H42
|
Khám Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động
|
Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông
tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết thi
hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế
|
Thủ tục hành chính này được
ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh
Ninh Bình
|
|
3
|
1.002208.000.00.00.H42
|
Khám Giám định để thực hiện chế độ tử tuất
|
Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông
tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết
thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực
y tế
|
Thủ tục hành chính này được
ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh
Ninh Bình
|
|
4
|
1.002190.000.00.00.H42
|
Khám Giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc
con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải
nghỉ dưỡng thai
|
Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông
tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết
thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực
y tế
|
Thủ tục hành chính này được
ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh
Ninh Bình
|
|
5
|
1.002168.000.00.00.H42
|
Khám Giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần
|
Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông
tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết
thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực
y tế
|
Thủ tục hành chính này được
ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh
Ninh Bình
|
|
6
|
1.002136.000.00.00.H42
|
Khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát
|
Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày
31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số
56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết thi
hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế
|
Thủ tục hành chính này được
ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh
Ninh Bình
|
|
7
|
1.002694.000.00.00.H42
|
Khám Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp
|
Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông
tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết
thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực
y tế
|
Thủ tục hành chính này được
ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh
Ninh Bình
|
|
8
|
1.002146.000.00.00.H42
|
Khám Giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn
lao động
|
Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông
tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết
thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực
y tế
|
Thủ tục hành chính này được
ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh
Ninh Bình
|
|
9
|
1.002118.000.00.00.H42
|
Khám giám định tổng hợp
|
Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông
tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết
thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực
y tế
|
Thủ tục hành chính này được
ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh
Ninh Bình
|
PHỤ LỤC III
BIỂU PHÍ THẨM ĐỊNH CẤP GIẤY GIÁM ĐỊNH Y KHOA
1. Khám giám định lần đầu do
tai nạn lao động
|
STT
|
Nội dung
|
Mức thu
(đồng/trường hợp)
|
|
1
|
Khám lâm sàng phục vụ giám
định y khoa
|
1.150.000
|
|
2
|
Khám cận lâm sàng phục vụ
giám định y khoa
|
|
|
2.1
|
Ghi điện não đồ
|
155.000
|
|
2.2
|
Siêu âm 2D
|
150.000
|
|
2.3
|
Siêu âm 3D, 4D
|
250.000
|
|
2.4
|
Ghi điện tâm đồ
|
135.000
|
|
2.5
|
Chụp phim X-quang
|
165.000
|
|
2.6
|
Chụp CT Scanner
|
1.102.000
|
|
2.7
|
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
|
1.702.000
|
|
2.8
|
Chụp cắt lớp 3D (MSCT)
|
2.772.000
|
|
2.9
|
Đo thông khí phổi
|
135.000
|
|
2.10
|
Đo điện cơ
|
185.000
|
|
2.11
|
Các xét nghiệm thường quy:
Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu;
các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin,
axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số
|
135.000
|
|
2.12
|
Các xét nghiệm khác: Bao gồm
làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin,
Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV
(test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP,
Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường
huyết, xét nghiệm tim BK
|
153.000
|
|
2.13
|
Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu:
Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu,
Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch
chẩn đoán tế bào:
|
200.000
|
|
2.14
|
Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ
lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc
tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):
|
500.000
|
Ghi chú:
- Trường hợp có chỉ định làm từ
bốn chỉ số sinh hóa đặc biệt trở lên thì mức thu tiền từ chỉ số thứ tư này được
thu theo mức thu của Bệnh viện đa khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương trong cùng một tỉnh, thành phố với cơ sở giám định y khoa.
- Để phục vụ cho việc chẩn đoán
bệnh, tật, cơ sở giám định y khoa có thể chỉ định người được khám giám định thực
hiện khám tại cơ sở y tế khác. Trường hợp chỉ định khám các nội dung trong Biểu
nêu trên thì cơ sở giám định chi trả chi phí; trường hợp chỉ định khám ngoài
các nội dung trong Biểu nêu trên thì người được giám định y khoa phải chi trả
chi phí khám cho cơ sở thực hiện việc khám./.
2. Khám giám định để thực hiện
chế độ hưu trí đối với người lao động
|
STT
|
Nội dung
|
Mức thu
(đồng/trường hợp)
|
|
1
|
Khám lâm sàng phục vụ giám
định y khoa
|
1.150.000
|
|
2
|
Khám cận lâm sàng phục vụ
giám định y khoa
|
|
|
2.1
|
Ghi điện não đồ
|
155.000
|
|
2.2
|
Siêu âm 2D
|
150.000
|
|
2.3
|
Siêu âm 3D, 4D
|
250.000
|
|
2.4
|
Ghi điện tâm đồ
|
135.000
|
|
2.5
|
Chụp phim X-quang
|
165.000
|
|
2.6
|
Chụp CT Scanner
|
1.102.000
|
|
2.7
|
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
|
1.702.000
|
|
2.8
|
Chụp cắt lớp 3D (MSCT)
|
2.772.000
|
|
2.9
|
Đo thông khí phổi
|
135.000
|
|
2.10
|
Đo điện cơ
|
185.000
|
|
2.11
|
Các xét nghiệm thường quy: Bao
gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các
xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít
Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số
|
135.000
|
|
2.12
|
Các xét nghiệm khác: Bao gồm
làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin,
Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV
(test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro
BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng
đường huyết, xét nghiệm tim BK
|
153.000
|
|
2.13
|
Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu:
Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu,
Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch
chẩn đoán tế bào:
|
200.000
|
|
2.14
|
Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ
lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc
tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):
|
500.000
|
Ghi chú:
- Trường hợp có chỉ định làm từ
bốn chỉ số sinh hóa đặc biệt trở lên thì mức thu tiền từ chỉ số thứ tư này được
thu theo mức thu của Bệnh viện đa khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương trong cùng một tỉnh, thành phố với cơ sở giám định y khoa.
- Để phục vụ cho việc chẩn đoán
bệnh, tật, cơ sở giám định y khoa có thể chỉ định người được khám giám định thực
hiện khám tại cơ sở y tế khác. Trường hợp chỉ định khám các nội dung trong Biểu
nêu trên thì cơ sở giám định chi trả chi phí; trường hợp chỉ định khám ngoài các
nội dung trong Biểu nêu trên thì người được giám định y khoa phải chi trả chi
phí khám cho cơ sở thực hiện việc khám./.
3. Khám Giám định để thực hiện
chế độ tử tuất
|
STT
|
Nội dung
|
Mức thu
(đồng/trường hợp)
|
|
1
|
Khám lâm sàng phục vụ giám
định y khoa
|
1.150.000
|
|
2
|
Khám cận lâm sàng phục vụ
giám định y khoa
|
|
|
2.1
|
Ghi điện não đồ
|
155.000
|
|
2.2
|
Siêu âm 2D
|
150.000
|
|
2.3
|
Siêu âm 3D, 4D
|
250.000
|
|
2.4
|
Ghi điện tâm đồ
|
135.000
|
|
2.5
|
Chụp phim X-quang
|
165.000
|
|
2.6
|
Chụp CT Scanner
|
1.102.000
|
|
2.7
|
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
|
1.702.000
|
|
2.8
|
Chụp cắt lớp 3D (MSCT)
|
2.772.000
|
|
2.9
|
Đo thông khí phổi
|
135.000
|
|
2.10
|
Đo điện cơ
|
185.000
|
|
2.11
|
Các xét nghiệm thường quy:
Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu;
các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin,
axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số
|
135.000
|
|
2.12
|
Các xét nghiệm khác: Bao gồm
làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin,
Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test
nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro
GRT,
LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV,
Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK
|
153.000
|
|
2.13
|
Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu:
Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin
(định tính), Protein niệu,
Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly
tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:
|
200.000
|
|
2.14
|
Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ
lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc
tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):
|
500.000
|
Ghi chú:
- Trường hợp có chỉ định làm từ
bốn chỉ số sinh hóa đặc biệt trở lên thì mức thu tiền từ chỉ số thứ tư này được
thu theo mức thu của Bệnh viện đa khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương trong cùng một tỉnh, thành phố với cơ sở giám định y khoa.
- Để phục vụ cho việc chẩn đoán
bệnh, tật, cơ sở giám định y khoa có thể chỉ định người được khám giám định thực
hiện khám tại cơ sở y tế khác. Trường hợp chỉ định khám các nội dung trong Biểu
nêu trên thì cơ sở giám định chi trả chi phí; trường hợp chỉ định khám ngoài
các nội dung trong Biểu nêu trên thì người được giám định y khoa phải chi trả
chi phí khám cho cơ sở thực hiện việc khám./.
4. Khám Giám định để xác định
lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận
con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai
|
STT
|
Nội dung
|
Mức thu
(đồng/trường hợp)
|
|
1
|
Khám lâm sàng phục vụ giám
định y khoa
|
1.150.000
|
|
2
|
Khám cận lâm sàng phục vụ
giám định y khoa
|
|
|
2.1
|
Ghi điện não đồ
|
155.000
|
|
2.2
|
Siêu âm 2D
|
150.000
|
|
2.3
|
Siêu âm 3D, 4D
|
250.000
|
|
2.4
|
Ghi điện tâm đồ
|
135.000
|
|
2.5
|
Chụp phim X-quang
|
165.000
|
|
2.6
|
Chụp CT Scanner
|
1.102.000
|
|
2.7
|
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
|
1.702.000
|
|
2.8
|
Chụp cắt lớp 3D (MSCT)
|
2.772.000
|
|
2.9
|
Đo thông khí phổi
|
135.000
|
|
2.10
|
Đo điện cơ
|
185.000
|
|
2.11
|
Các xét nghiệm thường quy: Bao
gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các
xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít
Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số
|
135.000
|
|
2.12
|
Các xét nghiệm khác: Bao gồm
làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin,
Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV
(test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP,
Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường
huyết, xét nghiệm tim BK
|
153.000
|
|
2.13
|
Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu:
Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu,
Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch
chẩn đoán tế bào:
|
200.000
|
|
2.14
|
Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ
lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc
tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):
|
500.000
|
Ghi chú:
- Trường hợp có chỉ định làm từ
bốn chỉ số sinh hóa đặc biệt trở lên thì mức thu tiền từ chỉ số thứ tư này được
thu theo mức thu của Bệnh viện đa khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương trong cùng một tỉnh, thành phố với cơ sở giám định y khoa.
- Để phục vụ cho việc chẩn đoán
bệnh, tật, cơ sở giám định y khoa có thể chỉ định người được khám giám định thực
hiện khám tại cơ sở y tế khác. Trường hợp chỉ định khám các nội dung trong Biểu
nêu trên thì cơ sở giám định chi trả chi phí; trường hợp chỉ định khám ngoài
các nội dung trong Biểu nêu trên thì người được giám định y khoa phải chi trả
chi phí khám cho cơ sở thực hiện việc khám./.
5. Khám Giám định để hưởng bảo
hiểm xã hội một lần
|
STT
|
Nội dung
|
Mức thu
(đồng/trường hợp)
|
|
1
|
Khám lâm sàng phục vụ giám
định y khoa
|
1.150.000
|
|
2
|
Khám cận lâm sàng phục vụ
giám định y khoa
|
|
|
2.1
|
Ghi điện não đồ
|
155.000
|
|
2.2
|
Siêu âm 2D
|
150.000
|
|
2.3
|
Siêu âm 3D, 4D
|
250.000
|
|
2.4
|
Ghi điện tâm đồ
|
135.000
|
|
2.5
|
Chụp phim X-quang
|
165.000
|
|
2.6
|
Chụp CT Scanner
|
1.102.000
|
|
2.7
|
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
|
1.702.000
|
|
2.8
|
Chụp cắt lớp 3D (MSCT)
|
2.772.000
|
|
2.9
|
Đo thông khí phổi
|
135.000
|
|
2.10
|
Đo điện cơ
|
185.000
|
|
2.11
|
Các xét nghiệm thường quy: Bao
gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các
xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít
Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số
|
135.000
|
|
2.12
|
Các xét nghiệm khác: Bao gồm
làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin,
Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV
(test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro
BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng
đường huyết, xét nghiệm tim BK
|
153.000
|
|
2.13
|
Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu:
Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu,
Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch
chẩn đoán tế bào:
|
200.000
|
|
2.14
|
Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ
lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc
tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):
|
500.000
|
Ghi chú:
- Trường hợp có chỉ định làm từ
bốn chỉ số sinh hóa đặc biệt trở lên thì mức thu tiền từ chỉ số thứ tư này được
thu theo mức thu của Bệnh viện đa khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương trong cùng một tỉnh, thành phố với cơ sở giám định y khoa.
- Để phục vụ cho việc chẩn đoán
bệnh, tật, cơ sở giám định y khoa có thể chỉ định người được khám giám định thực
hiện khám tại cơ sở y tế khác. Trường hợp chỉ định khám các nội dung trong Biểu
nêu trên thì cơ sở giám định chi trả chi phí; trường hợp chỉ định khám ngoài các
nội dung trong Biểu nêu trên thì người được giám định y khoa phải chi trả chi
phí khám cho cơ sở thực hiện việc khám./.
6. Khám giám định lại bệnh
nghề nghiệp tái phát
|
STT
|
Nội dung
|
Mức thu
(đồng/trường hợp)
|
|
1
|
Khám lâm sàng phục vụ giám
định y khoa
|
1.150.000
|
|
2
|
Khám cận lâm sàng phục vụ
giám định y khoa
|
|
|
2.1
|
Ghi điện não đồ
|
155.000
|
|
2.2
|
Siêu âm 2D
|
150.000
|
|
2.3
|
Siêu âm 3D, 4D
|
250.000
|
|
2.4
|
Ghi điện tâm đồ
|
135.000
|
|
2.5
|
Chụp phim X-quang
|
165.000
|
|
2.6
|
Chụp CT Scanner
|
1.102.000
|
|
2.7
|
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
|
1.702.000
|
|
2.8
|
Chụp cắt lớp 3D (MSCT)
|
2.772.000
|
|
2.9
|
Đo thông khí phổi
|
135.000
|
|
2.10
|
Đo điện cơ
|
185.000
|
|
2.11
|
Các xét nghiệm thường quy:
Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu;
các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin,
axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số
|
135.000
|
|
2.12
|
Các xét nghiệm khác: Bao gồm
làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin,
Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test
nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro
GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường
huyết, xét nghiệm tim BK
|
153.000
|
|
2.13
|
Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu:
Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu,
Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch
chẩn đoán tế bào:
|
200.000
|
|
2.14
|
Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ
lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc
tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):
|
500.000
|
Ghi chú:
- Trường hợp có chỉ định làm từ
bốn chỉ số sinh hóa đặc biệt trở lên thì mức thu tiền từ chỉ số thứ tư này được
thu theo mức thu của Bệnh viện đa khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương trong cùng một tỉnh, thành phố với cơ sở giám định y khoa.
- Để phục vụ cho việc chẩn đoán
bệnh, tật, cơ sở giám định y khoa có thể chỉ định người được khám giám định thực
hiện khám tại cơ sở y tế khác. Trường hợp chỉ định khám các nội dung trong Biểu
nêu trên thì cơ sở giám định chi trả chi phí; trường hợp chỉ định khám ngoài
các nội dung trong Biểu nêu trên thì người được giám định y khoa phải chi trả
chi phí khám cho cơ sở thực hiện việc khám./.
7. Khám Giám định lần đầu do
bệnh nghề nghiệp
|
STT
|
Nội dung
|
Mức thu
(đồng/trường hợp)
|
|
1
|
Khám lâm sàng phục vụ giám
định y khoa
|
1.150.000
|
|
2
|
Khám cận lâm sàng phục vụ
giám định y khoa
|
|
|
2.1
|
Ghi điện não đồ
|
155.000
|
|
2.2
|
Siêu âm 2D
|
150.000
|
|
2.3
|
Siêu âm 3D, 4D
|
250.000
|
|
2.4
|
Ghi điện tâm đồ
|
135.000
|
|
2.5
|
Chụp phim X-quang
|
165.000
|
|
2.6
|
Chụp CT Scanner
|
1.102.000
|
|
2.7
|
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
|
1.702.000
|
|
2.8
|
Chụp cắt lớp 3D (MSCT)
|
2.772.000
|
|
2.9
|
Đo thông khí phổi
|
135.000
|
|
2.10
|
Đo điện cơ
|
185.000
|
|
2.11
|
Các xét nghiệm thường quy:
Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu;
các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin,
axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số
|
135.000
|
|
2.12
|
Các xét nghiệm khác: Bao gồm
làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin,
Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV
(test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro
BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng
đường huyết, xét nghiệm tim BK
|
153.000
|
|
2.13
|
Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu:
Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu,
Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch
chẩn đoán tế bào:
|
200.000
|
|
2.14
|
Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ
lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc
tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):
|
500.000
|
Ghi chú:
- Trường hợp có chỉ định làm từ
bốn chỉ số sinh hóa đặc biệt trở lên thì mức thu tiền từ chỉ số thứ tư này được
thu theo mức thu của Bệnh viện đa khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương trong cùng một tỉnh, thành phố với cơ sở giám định y khoa.
- Để phục vụ cho việc chẩn đoán
bệnh, tật, cơ sở giám định y khoa có thể chỉ định người được khám giám định thực
hiện khám tại cơ sở y tế khác. Trường hợp chỉ định khám các nội dung trong Biểu
nêu trên thì cơ sở giám định chi trả chi phí; trường hợp chỉ định khám ngoài
các nội dung trong Biểu nêu trên thì người được giám định y khoa phải chi trả
chi phí khám cho cơ sở thực hiện việc khám./.
8. Khám Giám định lại đối với
trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động
|
STT
|
Nội dung
|
Mức thu
(đồng/trường hợp)
|
|
1
|
Khám lâm sàng phục vụ giám định
y khoa
|
1.150.000
|
|
2
|
Khám cận lâm sàng phục vụ
giám định y khoa
|
|
|
2.1
|
Ghi điện não đồ
|
155.000
|
|
2.2
|
Siêu âm 2D
|
150.000
|
|
2.3
|
Siêu âm 3D, 4D
|
250.000
|
|
2.4
|
Ghi điện tâm đồ
|
135.000
|
|
2.5
|
Chụp phim X-quang
|
165.000
|
|
2.6
|
Chụp CT Scanner
|
1.102.000
|
|
2.7
|
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
|
1.702.000
|
|
2.8
|
Chụp cắt lớp 3D (MSCT)
|
2.772.000
|
|
2.9
|
Đo thông khí phổi
|
135.000
|
|
2.10
|
Đo điện cơ
|
185.000
|
|
2.11
|
Các xét nghiệm thường quy:
Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu;
các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít
Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số
|
135.000
|
|
2.12
|
Các xét nghiệm khác: Bao gồm
làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin,
Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV
(test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro
BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng
đường huyết, xét nghiệm tim BK
|
153.000
|
|
2.13
|
Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu:
Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu,
Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch
chẩn đoán tế bào:
|
200.000
|
|
2.14
|
Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ
lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc
tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):
|
500.000
|
Ghi chú:
- Trường hợp có chỉ định làm từ
bốn chỉ số sinh hóa đặc biệt trở lên thì mức thu tiền từ chỉ số thứ tư này được
thu theo mức thu của Bệnh viện đa khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương trong cùng một tỉnh, thành phố với cơ sở giám định y khoa.
- Để phục vụ cho việc chẩn đoán
bệnh, tật, cơ sở giám định y khoa có thể chỉ định người được khám giám định thực
hiện khám tại cơ sở y tế khác. Trường hợp chỉ định khám các nội dung trong Biểu
nêu trên thì cơ sở giám định chi trả chi phí; trường hợp chỉ định khám ngoài
các nội dung trong Biểu nêu trên thì người được giám định y khoa phải chi trả
chi phí khám cho cơ sở thực hiện việc khám./.
9. Khám giám định tổng hợp
|
STT
|
Nội dung
|
Mức thu
(đồng/trường hợp)
|
|
1
|
Khám lâm sàng phục vụ giám
định y khoa
|
1.150.000
|
|
2
|
Khám cận lâm sàng phục vụ
giám định y khoa
|
|
|
2.1
|
Ghi điện não đồ
|
155.000
|
|
2.2
|
Siêu âm 2D
|
150.000
|
|
2.3
|
Siêu âm 3D, 4D
|
250.000
|
|
2.4
|
Ghi điện tâm đồ
|
135.000
|
|
2.5
|
Chụp phim X-quang
|
165.000
|
|
2.6
|
Chụp CT Scanner
|
1.102.000
|
|
2.7
|
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
|
1.702.000
|
|
2.8
|
Chụp cắt lớp 3D (MSCT)
|
2.772.000
|
|
2.9
|
Đo thông khí phổi
|
135.000
|
|
2.10
|
Đo điện cơ
|
185.000
|
|
2.11
|
Các xét nghiệm thường quy: Bao
gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các
xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít
Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số
|
135.000
|
|
2.12
|
Các xét nghiệm khác: Bao gồm
làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin,
Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV
(test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro
BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng
đường huyết, xét nghiệm tim BK
|
153.000
|
|
2.13
|
Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu:
Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu,
Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch
chẩn đoán tế bào:
|
200.000
|
|
2.14
|
Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ
lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc
tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):
|
500.000
|
Ghi chú:
- Trường hợp có chỉ định làm từ
bốn chỉ số sinh hóa đặc biệt trở lên thì mức thu tiền từ chỉ số thứ tư này được
thu theo mức thu của Bệnh viện đa khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương trong cùng một tỉnh, thành phố với cơ sở giám định y khoa.
- Để phục vụ cho việc chẩn đoán
bệnh, tật, cơ sở giám định y khoa có thể chỉ định người được khám giám định thực
hiện khám tại cơ sở y tế khác. Trường hợp chỉ định khám các nội dung trong Biểu
nêu trên thì cơ sở giám định chi trả chi phí; trường hợp chỉ định khám ngoài các
nội dung trong Biểu nêu trên thì người được giám định y khoa phải chi trả chi
phí khám cho cơ sở thực hiện việc khám./.
NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG
TRONG LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH
NINH BÌNH
THỦ TỤC HÀNH
CHÍNH CẤP TỈNH
1. Thủ tục:
Khám Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động (Mã số: 1.002706)
Trình tự thực hiện
Bước 1: Người lao động có trách
nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ khám giám định và gửi Hội đồng Giám định y khoa tỉnh
(căn cứ khoản 1, điều 11, Thông tư số 56/2017/TT-BYT)
Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng
giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét
và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật.
Hội đồng Giám định y khoa trong
thời gian 60 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm tổ chức khám giám
định và ban hành biên bản giám định y khoa. Trường hợp quá thời gian trên chưa
ban hành biên bản phải có văn bản thông báo cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu
giám định biết trong đó nêu rõ lý do (căn cứ khoản 2, Điều 11, Thông tư
01/2023/TT-BYT/căn cứ điểm d khoản 2 Điều 39 và khoản 3, Điều 166 Nghị định
131/2021/NĐ-CP).
Cách thức thực hiện:
Đường bưu chính công ích
Nộp trực tiếp.
Thành phần, số lượng hồ sơ
1. Giấy giới thiệu của người sử
dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số
18/2022/TT-BYT đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý
của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị giám định hoặc Giấy đề nghị
khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số
18/2022/TT-BYT đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định
không còn thuộc quyền quản lý của người lao động.
2. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người
lao động) cấp theo mẫu quy định tại Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9
năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án.
3. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 kèm theo
Thông tư liên tịch số 12/2021/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012 của
liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn việc khai
báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động.
4. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án quy định tại Phụ lục 3 và Phụ lục 4 ban
hành kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT. Trong trường hợp người lao động điều
trị nội trú thì phải có giấy tờ khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm
xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề khám nghị giám định. Trường hợp được
giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn,
vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai
nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.
5. Một trong các giấy tờ có ảnh
sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường
hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã
có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03
tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.
Số lượng hồ sơ: 01 Bộ
Thời hạn giải quyết:
60 ngày
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính
Công dân Việt Nam, Người Việt
Nam định cư ở nước ngoài, Người nước ngoài, Cán bộ, công chức, viên chức, Doanh
nghiệp, Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, Tổ chức (không bao gồm doanh
nghiệp, HTX), Tổ chức nước ngoài, Hợp tác xã.
Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh
và cấp trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
Biên bản khám Giám định Y khoa.
Lệ phí (nếu có)
Phí: (Căn cứ Thông tư
243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa).
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(Đính kèm thủ tục số …)
Phụ lục 1: Mẫu giấy giới thiệu
khám giám định.
Phụ lục 2: Mẫu giấy đề nghị
khám giám định.
Phụ lục 3: Mẫu giấy ra viện.
Phụ lục 4: Tóm tắt hồ sơ bệnh
án.
Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính (nếu có)
Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
- Luật 84/2015/QH13 ngày
26/6/2015 Luật An toàn vệ sinh lao động.
- Luật 58/2014/QH13 ngày
20/11/2014 Luật Bảo hiểm xã hội.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP
quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách
mạng.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư
số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi
hành Luật BHXH và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày
11/11/2016 quy định chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy
GĐYK.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công
tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp.
PHỤ
LỤC 1
MẪU
GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………../GGT
|
…….1……,
ngày ….. tháng ….. năm…..
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định y khoa ………2……..
…………………………….3………………………………..……..
trân trọng giới thiệu:
Ông/ Bà:………………………………………… Sinh
ngày…. tháng... năm…..
Chỗ ở hiện tại: ..........................................................................................................
CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …………Ngày
cấp:…………… Nơi cấp: .................
Số Sổ BHXH/Mã số BHXH:
…………………………4...........................................
Nghề/công việc………………………………………5.............................................
Điện thoại liên hệ:
....................................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân
của ........................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định
y khoa ................................................................
để giám định mức suy giảm khả
năng lao động:
Đề nghị giám định:
……………………………….6.................................................
Loại hình giám định:
……………………………..7................................................
Nội dung giám định:
……………………………..8.................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….9
..................................................
|
Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã 10
|
LÃNH
ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
HƯỚNG
DẪN GHI GIẤY GIỚI THIỆU
Ghi chú: Giấy giới thiệu có
giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
____________________
1 Ghi địa danh tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề
nghị giám định.
2 Tên Hội đồng Giám
định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định.
3 Tên cơ quan, đơn vị
giới thiệu người lao động.
4 Ghi số sổ BHXH hoặc
mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã
hội chính thức có thông háo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ
bảo hiểm xã hội.
5 Trường hợp là thân
nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng
thì không cần khai nội dung nghề/công việc.
6 Ghi rõ một trong
các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.
7 Ghi rõ một trong
các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng
BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản.
8 Ghi rõ bệnh, tật cần
khám giám định theo các giấy tờ điều trị.
9 Ghi rõ chế độ đang
hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể của lần giám định gần nhất (nếu có). Đối với giám
định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể (nếu có) kể
cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.
10 Chỉ áp dụng đối với
trường hợp sử người sử dụng lao động không có dâu. Ví dụ như hộ kinh doanh cá
thể.
PHỤ
LỤC 2
MẪU
GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……….,
ngày …….. tháng …… năm …….
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là
............................................................. Sinh ngày…..
tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại:
..........................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu
số: ...... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH:
……………………………….. 1 ................................
Nghề/công việc
…………………………………………….. 2.................................
Điện thoại liên hệ:
....................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ
suy giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định:
……………………………….3 .................................................
Loại hình giám định:
……………………………..4 ................................................
Nội dung giám định:
……………………………..5 .................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
..................................................
|
Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
HƯỚNG
DẪN GHI GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
1 Ghi số sổ BHXH hoặc
mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã
hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ
bảo hiểm xã hội.
2 Ghi rõ hiện có
đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám
hay không
Trường hợp là thân nhân của người
lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần
khai nội dung nghề/công việc.
3 Ghi rõ một trong
các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.
4 Ghi rõ một trong
các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng
BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
5 Ghi rõ bệnh, tật cần
khám giám định theo các giấy tờ điều trị
6 Ghi rõ chế độ đang
hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi:
chưa.
7 Chỉ áp dụng đối với
trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề
nghị giám định
PHỤ
LỤC 3
MẪU
GIẤY RA VIỆN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
……………..
BV:………….
Khoa:………..
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
MS:
01/BV-01
Số lưu trữ:
…………
Mã Y tế
.../.../…./….
|
GIẤY
RA VIỆN
- Họ tên người bệnh: .................................................................................................
- Ngày/tháng/năm
sinh:………../……….(Tuổi: ………..); Nam/Nữ……………....
- Dân tộc: ………………………………….Nghề
nghiệp: .......................................
- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số:
…………………………1 .......................................
- Địa chỉ:
...................................................................................................................
- Vào viện lúc:………….giờ………phút,
ngày……tháng……năm ........................
- Vào viện lúc:………….giờ………phút,
ngày……tháng……năm ........................
- Chẩn đoán: ………………………………….. 2
.....................................................
- Phương pháp điều trị:
…………………………… 3 ...............................................
- Ghi chú: ……………………………………… 4
..................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
|
Ngày…..
tháng….. năm……..
Thủ trưởng đơn vị 5
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ngày….. tháng….. năm……..
Trưởng khoa5
Họ tên……………………………….
|
HƯỚNG
DẪN GHI GIẤY RA VIỆN
1 Phần Mã số
BHXH/Thẻ BHYT:
Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH.
Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức
có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
2 Phần chẩn đoán:
- Phải mô tả cụ thể về tình trạng
sức khỏe hoặc ghi tên bệnh. Trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi
mã bệnh; trường hợp chưa có mà bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh. Việc ghi mã bệnh
và tên bệnh thực hiện theo quy định tại Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30
tháng 12 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục bệnh dài ngày;
- Trường hợp đình chỉ thai
nghén: Ghi rõ nguyên nhân đình chỉ thai nghén (Ví dụ thai chết lưu, thai bệnh
lý …).
- Trường hợp điều trị dưỡng
thai: Ghi rõ cụm từ “dưỡng thai”
3 Phần phương
pháp điều trị:
Ghi chỉ định điều trị (Trường hợp
phải đình chỉ thai nghén):
- Dưới 22 tuần tuổi thì căn cứ
tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp
sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai, trừ trường hợp giảm thiểu thai
trong quá trình thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm;
- Từ 22 tuần tuổi trở lên ghi
rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.
- Ghi rõ tuần tuổi thai (kể cả
trường hợp đình chỉ thai ngoài tử cung, thai trứng cần xác định rõ tuần tuổi
thai)
Việc xác định tuần tuổi của
thai dựa vào ngày có kinh cuối cùng hoặc kết quả siêu âm trong 3 tháng đầu của
thai kỳ.
- Ghi rõ thời gian đình chỉ
thai nghén: Vào ….. giờ …. phút ngày …. tháng ….. năm …..
4 Phần ghi chú:
Ghi lời dặn của thầy thuốc,
Cách ghi lời dặn của thầy thuốc trong một số trường hợp:
- Trường hợp người bệnh cần nghỉ
để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số
ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện (từ ngày, đến
ngày). Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ vào tình trạng sức khỏe của người
bệnh nhưng tối đa không quá 30 ngày. Trường hợp đình chỉ thai nghén từ 13 tuần
tuổi trở lên thì không quá 50 ngày; Trường hợp người bệnh điều trị bệnh lao
theo chương trình chống lao quốc gia thì thời nghỉ tối đa không quá 180 ngày.
- Trường hợp lao động nữ cần
nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là "để dưỡng
thai". Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng thai. Việc quyết định số ngày
nghỉ phải căn cứ vào tình trạng sức khỏe của người bệnh nhưng tối đa không quá
30 ngày.
- Trường hợp người có thai từ
22 tuần tuổi trở phải đình chỉ thai nghén thì ghi là đẻ non, con chết.
- Trường hợp đẻ non ghi rõ số
con và tình trạng con sau sinh.
- Trong trường hợp người mất hoặc
bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ,
tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.
5 Ngày, tháng,
năm và chữ ký:
- Việc ghi ngày, tháng, năm tại
phần chữ ký của Trưởng khoa điều trị phải trùng với ngày ra viện.
- Tại phần "Trưởng
khoa": Trưởng khoa hoặc Phó trưởng khoa ký tên theo quy chế làm việc của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Tại phần "Thủ trưởng đơn
vị": Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng
đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền được ký và đóng dấu của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đó.
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh chỉ có 01 người có đủ thẩm quyền khám và ký giấy ra viện thì người đó chỉ
cần ký và đóng dấu vào phần người thủ trưởng đơn vị.
PHỤ
LỤC 4
MẪU
BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
……………..
BV:………….
Khoa:………..
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
MS:
01/BV-01
Số lưu trữ:
…………
Mã Y tế
.../.../…./….
|
TÓM
TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
Điều trị nội trú
□
Điều trị nội trú ban ngày
□
Điều trị ngoại trú
□
(đánh dấu “X” hình thức điều trị
nội trú/nội trú ban ngày/ ngoại trú vào ô tương ứng)
1. Họ và tên (In hoa):
........................................................... 2. Năm sinh:………..
3. Giới: Nam □ Nữ □
4. Dân tộc: ...............................................................
5. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: ..............................................................................
6. Nghề nghiệp: .......................................................................................................
7. Cơ quan/Đơn vị công tác: ..................................................................................
8. Địa chỉ: Số
nhà……….Thôn, tổ ……..Xã, phường, thị trấn ...............................
Huyện (Quận): ………………………….Tỉnh,
thành phố .......................................
9. Vào viện ngày………/…….
/20…….; Ra viện ngày ……./….. /20…..;
10. Chẩn đoán lúc vào viện: ...................................................................................
11. Chẩn đoán lúc ra viện: .....................................................................................
12. Tóm tắt bệnh án: ...............................................................................................
a) Quá trình bệnh lý và diễn biến
lâm sàng: .............................................................
b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận
lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ..........................
c) Phương pháp điều trị:
...........................................................................................
d) Tình trạng người bệnh ra viện:
.............................................................................
13. Ghi chú: ..............................................................................................................
|
|
……ngày
….tháng …..năm…..
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)
|
HƯỚNG
DẪN GHI TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án
phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.
2. Trường hợp người mất hoặc bị
hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ,
tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.
3. Trường hợp con chết sau khi
sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị
chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện.
4. Phần Mã số BHXH/Thẻ BHYT:
Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi
cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm
xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
2. Thủ tục:
Hồ sơ khám Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động (Mã số:
1.002671)
Trình tự thực hiện
Bước 1: Người lao động có trách
nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ khám giám định và gửi Hội đồng Giám định y khoa tỉnh
(căn cứ khoản 1, điều 11, Thông tư số 56/2017/TT-BYT)
Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng
giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét
và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật.
Hội đồng Giám định y khoa trong
thời gian 60 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm tổ chức khám giám
định và ban hành biên bản giám định y khoa. Trường hợp quá thời gian trên chưa
ban hành biên bản phải có văn bản thông báo cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu
giám định biết trong đó nêu rõ lý do (căn cứ khoản 2, Điều 11, Thông tư
01/2023/TT-BYT/căn cứ điểm d khoản 2 Điều 39 và khoản 3, Điều 166 Nghị định
131/2021/NĐ-CP).
Cách thức thực hiện:
Đường bưu chính công ích
Nộp trực tiếp.
Thành phần, số lượng hồ sơ
1. Giấy giới thiệu của người sử
dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số
18/2022/TT-BYT đối với người lao động đang đóng bảo hiểm bắt buộc hoặc Giấy đề
nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục
2 kèm theo Thông tư số
18/2022/TT-BYT đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội
hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí,
trợ cấp hàng tháng.
2. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
của một trong các giấy tờ sau đây:
- Tóm tắt hồ sơ bệnh án;
- Giấy xác nhận khuyết tật;
- Giấy ra viện;
- Sổ khám bệnh;
- Phiếu khám bệnh;
- Phiếu kết quả cận lâm sàng;
- Đơn thuốc của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh;
- Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;
- Biên bản giám định y khoa lần
gần nhất đối với người đã được khám giám định;
3. Một trong các giấy tờ có ảnh
sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường
hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã
có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03
tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.
Số lượng hồ sơ: 01 Bộ
Thời hạn giải quyết:
60 ngày
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính
Công dân Việt Nam, Người Việt
Nam định cư ở nước ngoài, Người nước ngoài, Cán bộ, công chức, viên chức, Doanh
nghiệp, Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, Tổ chức (không bao gồm doanh
nghiệp, HTX), Tổ chức nước ngoài, Hợp tác xã.
Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh
và cấp trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
Biên bản khám Giám định Y khoa.
Lệ phí (nếu có)
Phí: (Căn cứ Thông tư
243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa).
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(Đính kèm thủ tục số …)
Phụ lục 1: Mẫu giấy giới thiệu
khám giám định.
Phụ lục 2: Mẫu giấy đề nghị
khám giám định.
Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính (nếu có)
Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
- Luật 84/2015/QH13 ngày
26/6/2015 Luật An toàn vệ sinh lao động.
- Luật 58/2014/QH13 ngày
20/11/2014 Luật Bảo hiểm xã hội.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP quy
định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư
số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi
hành Luật BHXH và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày
11/11/2016 quy định chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy
GĐYK.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công
tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp.
PHỤ
LỤC 1
MẪU
GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………../GGT
|
…….1……,
ngày ….. tháng ….. năm…..
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định y khoa ……… 2……..
…………………………….3………………………………..……..
trân trọng giới thiệu:
Ông/ Bà:………………………………………… Sinh
ngày…. tháng... năm…..
Chỗ ở hiện tại: ..........................................................................................................
CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …………Ngày
cấp:…………… Nơi cấp: .................
Số Sổ BHXH/Mã số BHXH:
…………………………4...........................................
Nghề/công việc………………………………………5.............................................
Điện thoại liên hệ:
....................................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân
của ........................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định
y khoa ................................................................
để giám định mức suy giảm khả
năng lao động:
Đề nghị giám định:
……………………………….6 .................................................
Loại hình giám định:
……………………………..7 ................................................
Nội dung giám định:
……………………………..8 .................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….9
..................................................
|
Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã10
|
LÃNH
ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
HƯỚNG
DẪN GHI GIẤY GIỚI THIỆU
Ghi chú: Giấy giới thiệu có
giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
1 Ghi địa danh tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề
nghị giám định.
2 Tên Hội đồng Giám
định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định.
3 Tên cơ quan, đơn vị
giới thiệu người lao động.
4 Ghi số sổ BHXH hoặc
mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã
hội chính thức có thông háo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ
bảo hiểm xã hội.
5 Trường hợp là thân
nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng
thì không cần khai nội dung nghề/công việc.
6 Ghi rõ một trong
các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.
7 Ghi rõ một trong
các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng
BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
8 Ghi rõ bệnh, tật cần
khám giám định theo các giấy tờ điều trị.
9 Ghi rõ chế độ đang
hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể của lần giám định gần nhất (nếu có). Đối với
giám định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể (nếu
có) kể cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.
10 Chỉ áp dụng đối với
trường hợp sử người sử dụng lao động không có dấu. Ví dụ như hộ kinh doanh cá
thể.
PHỤ
LỤC 2
MẪU
GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…….……,
ngày ….. tháng ….. năm…..
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là
............................................................. Sinh ngày…..
tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại:
..........................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu
số: ...... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH:
……………………………….. 1 ................................
Nghề/công việc
…………………………………………….. 2.................................
Điện thoại liên hệ:
....................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ
suy giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định:
……………………………….3 .................................................
Loại hình giám định:
……………………………..4 ................................................
Nội dung giám định: ……………………………..5
.................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
..................................................
|
Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
HƯỚNG
DẪN GHI GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
1 Ghi số sổ BHXH hoặc
mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã
hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ
bảo hiểm xã hội.
2 Ghi rõ hiện có
đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám
hay không.
Trường hợp là thân nhân của người
lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần
khai nội dung nghề/công việc.
3 Ghi rõ một trong
các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.
4 Ghi rõ một trong
các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng
BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản.
5 Ghi rõ tên thương
tật, bệnh tật đề nghị khám giám định theo các giấy tờ khám, điều trị thương tật,
bệnh tật.
6 Ghi rõ chế độ đang
hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể của lần khám giám định gần nhất (nếu có). Đối
với giám định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể (nếu
có) kể cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.
7 Chỉ áp dụng đối với
trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề
nghị giám định
3. Thủ tục:
Khám giám định chế độ tử tuất (Mã số: 1.002208)
Trình tự thực hiện
Bước 1: Thân nhân người lao động
có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ khám giám định và gửi Hội đồng Giám định y
khoa tỉnh (căn cứ khoản 2, điều 11, Thông tư số 56/2017/TT-BYT)
Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng
giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét
và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật.
Hội đồng Giám định y khoa trong
thời gian 60 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm tổ chức khám giám
định và ban hành biên bản giám định y khoa. Trường hợp quá thời gian trên chưa
ban hành biên bản phải có văn bản thông báo cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu
giám định biết trong đó nêu rõ lý do (căn cứ khoản 2, Điều 11, Thông tư
01/2023/TT-BYT/căn cứ điểm d khoản 2 Điều 39 và khoản 3, Điều 166 Nghị định
131/2021/NĐ-CP).
Cách thức thực hiện: Đường
bưu chính công ích Nộp trực tiếp.
Thành phần, số lượng hồ sơ
1. Giấy đề nghị khám giám định
theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT .
2. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
của một trong các giấy tờ sau đây:
- Tóm tắt hồ sơ bệnh án;
- Giấy xác nhận khuyết tật;
- Giấy ra viện;
- Sổ khám bệnh;
- Phiếu khám bệnh;
- Phiếu kết quả cận lâm sàng;
- Đơn thuốc của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh;
- Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;
- Biên bản giám định y khoa lần
gần nhất đối với người đã được khám giám định;
3. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án quy định tại Phụ lục 3 và Phụ lục 4 ban
hành kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT. Trường hợp người lao động không điều
trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù
hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề khám nghị giám định.
Trường hợp được giám định thuộc
đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động:
Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động
không có khả năng điều trị ổn định.
Số lượng hồ sơ: 01 Bộ.
Thời hạn giải quyết:
60 ngày.
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính
Công dân Việt Nam, Người Việt Nam
định cư ở nước ngoài, Người nước ngoài, Cán bộ, công chức, viên chức, Doanh
nghiệp, Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, Tổ chức (không bao gồm doanh
nghiệp, HTX), Tổ chức nước ngoài, Hợp tác xã.
Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh
và cấp trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
Biên bản khám Giám định Y khoa.
Lệ phí (nếu có)
Phí: (Căn cứ Thông tư
243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa).
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(Đính kèm thủ tục số …)
Phụ lục 1: Mẫu giấy giới thiệu
giám định.
Phụ lục 2: Mẫu giấy đề nghị
khám giám định.
Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính (nếu có)
Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
- Luật 84/2015/QH13 ngày
26/6/2015 Luật An toàn vệ sinh lao động.
- Luật 58/2014/QH13 ngày
20/11/2014 Luật Bảo hiểm xã hội.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP
quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách
mạng.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư
số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi
hành Luật BHXH và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày
11/11/2016 quy định chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy
GĐYK.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công
tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp.
PHỤ
LỤC 2
MẪU
GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…….……,
ngày ….. tháng ….. năm…..
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là .............................................................
Sinh ngày….. tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại:
..........................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu
số: ...... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH:
……………………………….. 1 ................................
Nghề/công việc
…………………………………………….. 2.................................
Điện thoại liên hệ:
....................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ
suy giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định:
……………………………….3 .................................................
Loại hình giám định:
……………………………..4 ................................................
Nội dung giám định:
……………………………..5 .................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
..................................................
|
Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
HƯỚNG
DẪN GHI GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
1 Ghi số sổ BHXH hoặc
mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã
hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ
bảo hiểm xã hội.
2 Ghi rõ hiện có
đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám
hay không.
Trường hợp là thân nhân của người
lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần
khai nội dung nghề/công việc.
3 Ghi rõ một trong
các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.
4 Ghi rõ một trong
các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng
BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản.
5 Ghi rõ tên thương
tật, bệnh tật đề nghị khám giám định theo các giấy tờ khám, điều trị thương tật,
bệnh tật.
6 Ghi rõ chế độ đang
hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể của lần khám giám định gần nhất (nếu có). Đối
với giám định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể
(nếu có) kể cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.
7 Chỉ áp dụng đối với
trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề
nghị giám định
4. Thủ tục:
Khám Giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau
khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng
thai (Mã số: 1.002190)
Trình tự thực hiện
Bước 1: Người lao động có trách
nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ khám giám định và gửi Hội đồng Giám định y khoa tỉnh
(căn cứ khoản 1, điều 11, Thông tư số 56/2017/TT-BYT)
Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng
giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét
và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật.
Hội đồng Giám định y khoa trong
thời gian 60 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm tổ chức khám giám
định và ban hành biên bản giám định y khoa. Trường hợp quá thời gian trên chưa
ban hành biên bản phải có văn bản thông báo cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu
giám định biết trong đó nêu rõ lý do (căn cứ khoản 2, Điều 11, Thông tư
01/2023/TT-BYT/căn cứ điểm d khoản 2 Điều 39 và khoản 3, Điều 166 Nghị định
131/2021/NĐ-CP).
Cách thức thực hiện:
Đường bưu chính công ích
Nộp trực tiếp.
Thành phần, số lượng hồ sơ
1. Giấy đề nghị khám giám định
theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT .
2. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
của một trong các giấy tờ sau đây:
- Tóm tắt hồ sơ bệnh án;
- Giấy xác nhận khuyết tật;
- Giấy ra viện;
- Sổ khám bệnh;
- Phiếu khám bệnh;
- Phiếu kết quả cận lâm sàng;
- Đơn thuốc của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh;
- Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;
- Biên bản giám định y khoa lần
gần nhất đối với người đã được khám giám định;
3. Một trong các giấy tờ có ảnh
sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường
hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã
có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03
tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định..
Số lượng hồ sơ: 01 Bộ
Thời hạn giải quyết:
60 ngày
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính
Công dân Việt Nam, Tổ chức
(không bao gồm doanh nghiệp, HTX)
Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh
và cấp trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
Biên bản khám Giám định Y khoa.
Lệ phí (nếu có)
Phi: (Căn cứ Thông tư
243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa).
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(Đính kèm thủ tục số …)
Phụ lục 2: Mẫu giấy đề nghị
khám giám định
Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính (nếu có)
Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
- Luật 84/2015/QH13 ngày
26/6/2015 Luật An toàn vệ sinh lao động.
- Luật 58/2014/QH13 ngày
20/11/2014 Luật Bảo hiểm xã hội.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP
quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách
mạng.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư
số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi
hành Luật BHXH và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày
11/11/2016 quy định chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy
GĐYK.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công
tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp.
PHỤ
LỤC 2
MẪU
GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…….……,
ngày ….. tháng ….. năm…..
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là
............................................................. Sinh ngày…..
tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại: ..........................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu
số: ...... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH:
……………………………….. 1 ................................
Nghề/công việc
…………………………………………….. 2.................................
Điện thoại liên hệ:
....................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ
suy giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định:
……………………………….3 .................................................
Loại hình giám định:
……………………………..4 ................................................
Nội dung giám định:
……………………………..5 .................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
..................................................
|
Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
HƯỚNG
DẪN GHI GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
1 Ghi số sổ BHXH hoặc
mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã
hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ
bảo hiểm xã hội.
2 Ghi rõ hiện có
đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám
hay không.
Trường hợp là thân nhân của người
lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần
khai nội dung nghề/công việc.
3 Ghi rõ một trong
các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.
4 Ghi rõ một trong
các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng
BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản.
5 Ghi rõ tên thương
tật, bệnh tật đề nghị khám giám định theo các giấy tờ khám, điều trị thương tật,
bệnh tật.
6 Ghi rõ chế độ đang
hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể của lần khám giám định gần nhất (nếu có). Đối
với giám định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể
(nếu có) kể cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.
7 Chỉ áp dụng đối với
trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề
nghị giám định
5. Thủ tục:
Hồ sơ khám Giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần (Mã số: 1.002168)
Trình tự thực hiện
Bước 1: Người lao động có trách
nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ khám giám định và gửi Hội đồng Giám định y khoa tỉnh
(căn cứ khoản 1, điều 11, Thông tư số 56/2017/TT-BYT)
Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng
giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét
và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật.
Hội đồng Giám định y khoa trong
thời gian 60 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm tổ chức khám giám
định và ban hành biên bản giám định y khoa. Trường hợp quá thời gian trên chưa
ban hành biên bản phải có văn bản thông báo cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu
giám định biết trong đó nêu rõ lý do (căn cứ khoản 2, Điều 11, Thông tư
01/2023/TT-BYT/căn cứ điểm d khoản 2 Điều 39 và khoản 3, Điều 166 Nghị định
131/2021/NĐ-CP).
Cách thức thực hiện:
Đường bưu chính công ích
Nộp trực tiếp.
Thành phần, số lượng hồ sơ
1. Giấy đề nghị khám giám định
theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT .
2. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
của một trong các giấy tờ sau đây:
- Tóm tắt hồ sơ bệnh án;
- Giấy xác nhận khuyết tật;
- Giấy ra viện;
- Sổ khám bệnh;
- Phiếu khám bệnh;
- Phiếu kết quả cận lâm sàng;
- Đơn thuốc của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh;
- Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;
- Biên bản giám định y khoa lần
gần nhất đối với người đã được khám giám định;
3. Một trong các giấy tờ có ảnh
sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường
hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã
có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03
tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.
Số lượng hồ sơ: 01 Bộ.
Thời hạn giải quyết:
60 ngày.
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính
Công dân Việt Nam, Tổ chức
(không bao gồm doanh nghiệp, HTX).
Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh
và cấp trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
Biên bản khám Giám định Y khoa.
Lệ phí (nếu có)
Phí: (Căn cứ Thông tư
243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa).
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(Đính kèm thủ tục số …)
Phụ lục 2: Mẫu giấy đề nghị
khám giám định .
Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính (nếu có)
Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
- Luật 84/2015/QH13 ngày
26/6/2015 Luật An toàn vệ sinh lao động.
- Luật 58/2014/QH13 ngày
20/11/2014 Luật Bảo hiểm xã hội.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP
quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách
mạng.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư
số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi
hành Luật BHXH và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày
11/11/2016 quy định chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy
GĐYK.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công
tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp.
PHỤ
LỤC 2
MẪU
GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…….……,
ngày ….. tháng ….. năm…..
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là
............................................................. Sinh ngày…..
tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại:
..........................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu
số: ...... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH:
……………………………….. 1 ................................
Nghề/công việc
…………………………………………….. 2.................................
Điện thoại liên hệ:
....................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ
suy giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định:
……………………………….3 .................................................
Loại hình giám định:
……………………………..4 ................................................
Nội dung giám định: ……………………………..5
.................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
..................................................
|
Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
HƯỚNG
DẪN GHI GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
1 Ghi số sổ BHXH hoặc
mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã
hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ
bảo hiểm xã hội.
2 Ghi rõ hiện có đang
làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay
không.
Trường hợp là thân nhân của người
lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần
khai nội dung nghề/công việc.
3 Ghi rõ một trong
các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.
4 Ghi rõ một trong
các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng
BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản.
5 Ghi rõ tên thương
tật, bệnh tật đề nghị khám giám định theo các giấy tờ khám, điều trị thương tật,
bệnh tật.
6 Ghi rõ chế độ đang
hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể của lần khám giám định gần nhất (nếu có). Đối
với giám định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể
(nếu có) kể cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.
7 Chỉ áp dụng đối với
trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề
nghị giám định
6. Thủ tục:
Khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát (Mã số: 1.002136)
Trình tự thực hiện
Bước 1: Người lao động có trách
nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ khám giám định và gửi Hội đồng Giám định y khoa tỉnh
(căn cứ khoản 1, điều 11, Thông tư số 56/2017/TT-BYT)
Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng
giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét
và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật.
Hội đồng Giám định y khoa trong
thời gian 60 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm tổ chức khám giám
định và ban hành biên bản giám định y khoa. Trường hợp quá thời gian trên chưa
ban hành biên bản phải có văn bản thông báo cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu
giám định biết trong đó nêu rõ lý do (căn cứ khoản 2, Điều 11, Thông tư
01/2023/TT-BYT/căn cứ điểm d khoản 2 Điều 39 và khoản 3, Điều 166 Nghị định
131/2021/NĐ-CP).
Cách thức thực hiện:
Đường bưu chính công ích
Nộp trực tiếp.
Thành phần, số lượng hồ sơ
1. Giấy đề nghị giám định theo
mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT .
2. Bản chính hoặc bản sao hợp Hồ
sơ bệnh nghề nghiệp.
3. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại Thông tư này hoặc Hồ
sơ bệnh nghề nghiệp có ghi nhận tổn thương bệnh nghề nghiệp ở mức nặng hơn.
Trường hợp người được giám định
thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh
lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp
không đủ khả năng điều trị ổn định.
4. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
biên bản giám định y khoa lần gần nhất.
Trường hợp người được giám định
thuộc đối tượng quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư 56/201//TT-BYT: Bản chính
biên bản giám định y khoa lần gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời hạn
đề nghị giám định lại.
5. Một trong các giấy tờ có ảnh
sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường
hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã
có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03
tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định
Số lượng hồ sơ: 01 Bộ
Thời hạn giải quyết:
60 ngày
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính
Công dân Việt Nam, Người Việt
Nam định cư ở nước ngoài, Người nước ngoài
Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh
và cấp trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
Biên bản khám Giám định Y khoa.
Lệ phí (nếu có)
Phi: (Căn cứ Thông tư
243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa).
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(Đính kèm thủ tục số …)
Phụ lục 2: Mẫu giấy đề nghị
khám giám định.
Phụ lục 3: Mẫu giấy ra viện.
Phụ lục 4: Tóm tắt hồ sơ bệnh
án.
Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính (nếu có)
Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
- Luật 84/2015/QH13 ngày
26/6/2015 Luật An toàn vệ sinh lao động.
- Luật 58/2014/QH13 ngày
20/11/2014 Luật Bảo hiểm xã hội.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP
quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách
mạng.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư
số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi
hành Luật BHXH và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày
11/11/2016 quy định chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy
GĐYK.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công
tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp.
PHỤ
LỤC 2
MẪU
GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……….,
ngày……..tháng……năm…….
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là
............................................................. Sinh ngày…..
tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại:
..........................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu
số: ...... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………..
1 ................................
Nghề/công việc
…………………………………………….. 2.................................
Điện thoại liên hệ:
....................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ
suy giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định:
……………………………….3 .................................................
Loại hình giám định:
……………………………..4 ................................................
Nội dung giám định:
……………………………..5 .................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
..................................................
|
Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
HƯỚNG
DẪN GHI GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
1 Ghi số sổ BHXH hoặc
mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã
hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ
bảo hiểm xã hội.
2 Ghi rõ hiện có
đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám
hay không
Trường hợp là thân nhân của người
lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần
khai nội dung nghề/công việc.
3 Ghi rõ một trong
các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.
4 Ghi rõ một trong
các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng
BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
5 Ghi rõ bệnh, tật cần
khám giám định theo các giấy tờ điều trị
6 Ghi rõ chế độ đang
hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi:
chưa.
7 Chỉ áp dụng đối với
trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề
nghị giám định
PHỤ
LỤC 3
MẪU
GIẤY RA VIỆN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
……………..
BV:………….
Khoa:………..
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
MS:
01/BV-01
Số lưu trữ:
…………
Mã Y tế
.../.../…./….
|
GIẤY
RA VIỆN
- Họ tên người bệnh: .................................................................................................
- Ngày/tháng/năm
sinh:……../………../…………(Tuổi: ………..); Nam/Nữ……..
- Dân tộc: ………………………………….Nghề
nghiệp: .......................................
- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số:
…………………………1 .......................................
- Địa chỉ:
...................................................................................................................
- Vào viện lúc:………….giờ………phút,
ngày……tháng……năm ........................
- Vào viện lúc:………….giờ………phút,
ngày……tháng……năm ........................
- Chẩn đoán: ………………………………….. 2
.....................................................
- Phương pháp điều trị:
…………………………… 3 ...............................................
- Ghi chú: ……………………………………… 4
..................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
|
Ngày…..
tháng….. năm……..
Thủ trưởng đơn vị 5
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ngày….. tháng….. năm……..
Trưởng khoa5
Họ tên……………………………….
|
HƯỚNG
DẪN GHI GIẤY RA VIỆN
1 Phần Mã số
BHXH/Thẻ BHYT:
- Mã số BHXH: Ghi đầy đủ mã số
BHXH do Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp (chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội
chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số thẻ bảo
hiểm y tế).
2 Phần chẩn đoán:
- Phải mô tả cụ thể về tình trạng
sức khỏe hoặc ghi tên bệnh. Trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi
mã bệnh và tên bệnh thực hiện theo quy định tại Thông tư số 46/2016/TT- BYT
ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục bệnh dài
ngày;
- Trường hợp đình chỉ thai
nghén: Ghi rõ nguyên nhân đình chỉ thai nghén (Ví dụ thai chết lưu, thai bệnh
lý …).
- Trường hợp điều trị dưỡng
thai: Ghi rõ cụm từ “dưỡng thai”
3 Phần phương
pháp điều trị:
Ghi chỉ định điều trị (Trường hợp
phải đình chỉ thai nghén):
- Dưới 22 tuần tuổi thì căn cứ
tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp
sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai, trừ trường hợp giảm thiểu thai
trong quá trình thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm;
- Từ 22 tuần tuổi trở lên ghi
rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.
- Ghi rõ tuần tuổi thai (kể cả
trường hợp đình chỉ thai ngoài tử cung, thai trứng cần xác định rõ tuần tuổi
thai).
Việc xác định tuần tuổi của
thai dựa vào ngày có kinh cuối cùng hoặc kết quả siêu âm trong 3 tháng đầu của
thai kỳ.
- Ghi rõ thời gian đình chỉ
thai nghén: Vào ….. giờ …. phút ngày …. tháng ….. năm …..
4 Phần ghi chú:
Ghi lời dặn của thầy thuốc,
Cách ghi lời dặn của thầy thuốc trong một số trường hợp:
- Trường hợp người bệnh cần nghỉ
để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số
ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện (từ ngày, đến
ngày). Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ vào tình trạng sức khỏe của người
bệnh nhưng tối đa không quá 30 ngày. Trường hợp đình chỉ thai nghén từ 13 tuần
tuổi trở lên thì không quá 50 ngày; Trường hợp người bệnh điều trị bệnh lao
theo chương trình chống lao quốc gia thì thời nghỉ tối đa không quá 180 ngày.
- Trường hợp lao động nữ cần
nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là "để dưỡng
thai". Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng thai. Việc quyết định số ngày
nghỉ phải căn cứ vào tình trạng sức khỏe của người bệnh nhưng tối đa không quá
30 ngày.
- Trường hợp người có thai từ
22 tuần tuổi trở phải đình chỉ thai nghén thì ghi là đẻ non, con chết.
PHỤ
LỤC 4
MẪU
BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
……………..
BV:………….
Khoa:………..
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
MS:
01/BV-01
Số lưu trữ:
…………
Mã Y tế
.../.../…./….
|
TÓM
TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
Điều trị nội trú
□
Điều trị nội trú ban ngày
□
Điều trị ngoại trú
□
(đánh dấu “X” hình thức điều trị
nội trú/nội trú ban ngày/ ngoại trú vào ô tương ứng)
1. Họ và tên (In hoa):
........................................................... 2. Năm sinh:………..
3. Giới: Nam □ Nữ □
4. Dân tộc: ...............................................................
5. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: ..............................................................................
6. Nghề nghiệp: .......................................................................................................
7. Cơ quan/Đơn vị công tác: ..................................................................................
8. Địa chỉ: Số
nhà……….Thôn, tổ ……..Xã, phường, thị trấn ...............................
Huyện (Quận): ………………………….Tỉnh,
thành phố .......................................
9. Vào viện ngày………/…….
/20…….; Ra viện ngày ……./….. /20…..;
10. Chẩn đoán lúc vào viện: ...................................................................................
11. Chẩn đoán lúc ra viện: .....................................................................................
12. Tóm tắt bệnh án: ...............................................................................................
a) Quá trình bệnh lý và diễn biến
lâm sàng: .............................................................
b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận
lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ..........................
c) Phương pháp điều trị:
...........................................................................................
d) Tình trạng người bệnh ra viện:
.............................................................................
13. Ghi chú: ..............................................................................................................
|
|
……ngày
….tháng …..năm…..
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)
|
HƯỚNG
DẪN GHI TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN:
1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh
án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.
2. Trường hợp người mất hoặc bị
hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ,
tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.
3. Trường hợp con chết sau khi
sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị
chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện.
4. Phần Mã số BHXH/Thẻ BHYT:
Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi
cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm
xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
7. Thủ tục:
Khám giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp (Mã số: 1.002694)
Trình tự thực hiện
Bước 1: Người lao động có trách
nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ khám giám định và gửi Hội đồng Giám định y khoa tỉnh
(căn cứ khoản 1, điều 11, Thông tư số 56/2017/TT-BYT)
Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng
giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét
và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật.
Hội đồng Giám định y khoa trong
thời gian 60 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm tổ chức khám giám
định và ban hành biên bản giám định y khoa. Trường hợp quá thời gian trên chưa
ban hành biên bản phải có văn bản thông báo cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu
giám định biết trong đó nêu rõ lý do (căn cứ khoản 2, Điều 11, Thông tư
01/2023/TT-BYT/căn cứ điểm d khoản 2 Điều 39 và khoản 3, Điều 166 Nghị định
131/2021/NĐ-CP).
Cách thức thực hiện: Đường
bưu chính công ích Nộp trực tiếp.
Thành phần, số lượng hồ sơ
1. Giấy giới thiệu của người sử
dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT
đối với trường hợp người được giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp thuộc quyền quản
lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám hoặc Giấy đề nghị khám
giám định cho người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số
18/2022/TT-BYT đối với trường hợp người lao động không còn làm nghề, công việc
có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời
gian đóng BHXH, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ
hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng
tháng.
2. Bản chính hoặc bản sao hợp Hồ
sơ bệnh nghề nghiệp.
3. Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều
trị bệnh nghề nghiệp của người lao động có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (nếu
có). Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản
1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án
phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định.
4. Một trong các giấy tờ có ảnh
sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường
hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã
có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03
tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định
Số lượng hồ sơ: 01 Bộ
Thời hạn giải quyết:
60 ngày .
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính
Công dân Việt Nam, Người Việt
Nam định cư ở nước ngoài, Người nước ngoài.
Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh
và cấp trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
Biên bản khám Giám định Y khoa.
Lệ phí (nếu có)
Phí: (Căn cứ Thông tư
243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa).
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(Đính kèm thủ tục số …)
Phụ lục 1: Mẫu giấy giới thiệu
khám giám định.
Phụ lục 2: Mẫu giấy đề nghị
khám giám định .
Phụ lục 3: Mẫu giấy ra viện.
Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính (nếu có)
Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
- Luật 84/2015/QH13 ngày
26/6/2015 Luật An toàn vệ sinh lao động.
- Luật 58/2014/QH13 ngày
20/11/2014 Luật Bảo hiểm xã hội.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP
quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách
mạng.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư
số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi
hành Luật BHXH và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày
11/11/2016 quy định chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy
GĐYK.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công
tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp.
PHỤ
LỤC 1
MẪU
GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………../GGT
|
…….1……,
ngày ….. tháng ….. năm…..
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định y khoa ……… 2……..
…………………………….3………………………………..……..
trân trọng giới thiệu:
Ông/ Bà:………………………………………… Sinh
ngày…. tháng... năm…..
Chỗ ở hiện tại:
..........................................................................................................
CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …………Ngày cấp:…………… Nơi cấp: .................
Số Sổ BHXH/Mã số BHXH:
…………………………4...........................................
Nghề/công việc………………………………………5.............................................
Điện thoại liên hệ:
....................................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân
của ........................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định
y khoa ................................................................
để giám định mức suy giảm khả
năng lao động:
Đề nghị giám định:
……………………………….6 .................................................
Loại hình giám định:
……………………………..7 ................................................
Nội dung giám định:
……………………………..8 .................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….9
..................................................
|
Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã10
|
LÃNH
ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
HƯỚNG
DẪN GHI GIẤY GIỚI THIỆU
Ghi chú: Giấy giới thiệu có
giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
1 Ghi địa danh tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề
nghị giám định.
2 Tên Hội đồng Giám
định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định.
3 Tên cơ quan, đơn vị
giới thiệu người lao động.
4 Ghi số sổ BHXH hoặc
mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã
hội chính thức có thông háo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ
bảo hiểm xã hội.
5 Trường hợp là thân
nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng
thì không cần khai nội dung nghề/công việc
6 Ghi rõ một trong
các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.
7 Ghi rõ một trong
các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng
BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
8 Ghi rõ bệnh, tật cần
khám giám định theo các giấy tờ điều trị
9 Ghi rõ chế độ đang
hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể của lần giám định gần nhất (nếu có). Đối với
giám định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể (nếu
có) kể cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.
10 Chỉ áp dụng đối với
trường hợp sử người sử dụng lao động không có dâu. Ví dụ như hộ kinh doanh cá
thể.
PHỤ
LỤC 2
MẪU
GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…….……,
ngày ….. tháng ….. năm…..
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là
............................................................. Sinh ngày…..
tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại: ..........................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu
số: ...... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH:
……………………………….. 1 ................................
Nghề/công việc
…………………………………………….. 2.................................
Điện thoại liên hệ:
....................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ
suy giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định:
……………………………….3 .................................................
Loại hình giám định:
……………………………..4 ................................................
Nội dung giám định:
……………………………..5 .................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
..................................................
|
Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
HƯỚNG
DẪN GHI GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
1 Ghi số sổ BHXH hoặc
mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã
hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ
bảo hiểm xã hội.
2 Ghi rõ hiện có
đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám
hay không.
Trường hợp là thân nhân của người
lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần
khai nội dung nghề/công việc.
3 Ghi rõ một trong
các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.
4 Ghi rõ một trong
các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng
BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản.
5 Ghi rõ tên thương
tật, bệnh tật đề nghị khám giám định theo các giấy tờ khám, điều trị thương tật,
bệnh tật.
6 Ghi rõ chế độ đang
hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể của lần khám giám định gần nhất (nếu có). Đối
với giám định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể
(nếu có) kể cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.
7 Chỉ áp dụng đối với
trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề
nghị giám định
PHỤ
LỤC 3
MẪU
GIẤY RA VIỆN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
……………..
BV:………….
Khoa:………..
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
MS:
01/BV-01
Số lưu trữ:
…………
Mã Y tế
.../.../…./….
|
GIẤY
RA VIỆN
- Họ tên người bệnh: .................................................................................................
- Ngày/tháng/năm
sinh:……../………../…………(Tuổi: ………..); Nam/Nữ……..
- Dân tộc: ………………………………….Nghề
nghiệp: .......................................
- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số:
…………………………1 .......................................
- Địa chỉ:
...................................................................................................................
- Vào viện lúc:………….giờ………phút,
ngày……tháng……năm ........................
- Vào viện lúc:………….giờ………phút,
ngày……tháng……năm ........................
- Chẩn đoán: ………………………………….. 2
.....................................................
- Phương pháp điều trị:
…………………………… 3 ...............................................
- Ghi chú: ……………………………………… 4
..................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
|
Ngày…..
tháng….. năm……..
Thủ trưởng đơn vị 5
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ngày….. tháng….. năm……..
Trưởng khoa5
Họ tên……………………………….
|
HƯỚNG
DẪN GHI GIẤY RA VIỆN
1 Phần Mã số
BHXH/Thẻ BHYT:
- Mã số BHXH: Ghi đầy đủ mã số
BHXH do Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp (chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính
thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số thẻ bảo hiểm
y tế).
2 Phần chẩn đoán:
- Phải mô tả cụ thể về tình trạng
sức khỏe hoặc ghi tên bệnh. Trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi
mã bệnh và tên bệnh thực hiện theo quy định tại Thông tư số 46/2016/TT- BYT
ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục bệnh dài
ngày;
- Trường hợp đình chỉ thai
nghén: Ghi rõ nguyên nhân đình chỉ thai nghén (Ví dụ thai chết lưu, thai bệnh
lý …).
- Trường hợp điều trị dưỡng
thai: Ghi rõ cụm từ “dưỡng thai”
3 Phần phương
pháp điều trị:
Ghi chỉ định điều trị (Trường hợp
phải đình chỉ thai nghén):
- Dưới 22 tuần tuổi thì căn cứ
tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp
sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai, trừ trường hợp giảm thiểu thai
trong quá trình thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm;
- Từ 22 tuần tuổi trở lên ghi
rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.
- Ghi rõ tuần tuổi thai (kể cả
trường hợp đình chỉ thai ngoài tử cung, thai trứng cần xác định rõ tuần tuổi
thai).
Việc xác định tuần tuổi của
thai dựa vào ngày có kinh cuối cùng hoặc kết quả siêu âm trong 3 tháng đầu của
thai kỳ.
- Ghi rõ thời gian đình chỉ
thai nghén: Vào ….. giờ …. phút ngày …. tháng ….. năm …..
4 Phần ghi chú:
Ghi lời dặn của thầy thuốc,
Cách ghi lời dặn của thầy thuốc trong một số trường hợp:
- Trường hợp người bệnh cần nghỉ
để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số
ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện (từ ngày, đến
ngày). Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ vào tình trạng sức khỏe của người
bệnh nhưng tối đa không quá 30 ngày. Trường hợp đình chỉ thai nghén từ 13 tuần
tuổi trở lên thì không quá 50 ngày; Trường hợp người bệnh điều trị bệnh lao
theo chương trình chống lao quốc gia thì thời nghỉ tối đa không quá 180 ngày.
- Trường hợp lao động nữ cần
nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là "để dưỡng
thai". Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng thai. Việc quyết định số ngày
nghỉ phải căn cứ vào tình trạng sức khỏe của người bệnh nhưng tối đa không quá
30 ngày.
- Trường hợp người có thai từ
22 tuần tuổi trở phải đình chỉ thai nghén thì ghi là đẻ non, con chết.
8. Thủ tục:
Khám giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động
(Mã số: 1.002146)
Trình tự thực hiện
Bước 1: Người lao động có trách
nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ khám giám định và gửi Hội đồng Giám định y khoa tỉnh
(căn cứ khoản 1, điều 11, Thông tư số 56/2017/TT-BYT)
Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng
giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét
và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật.
Hội đồng Giám định y khoa trong
thời gian 60 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm tổ chức khám giám
định và ban hành biên bản giám định y khoa. Trường hợp quá thời gian trên chưa
ban hành biên bản phải có văn bản thông báo cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu
giám định biết trong đó nêu rõ lý do (căn cứ khoản 2, Điều 11, Thông tư
01/2023/TT-BYT/căn cứ điểm d khoản 2 Điều 39 và khoản 3, Điều 166 Nghị định
131/2021/NĐ-CP).
Cách thức thực hiện:
Đường bưu chính công ích
Nộp trực tiếp.
Thành phần, số lượng hồ sơ
1. Giấy đề nghị khám giám định
theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT .
2. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
biên bản giám định y khoa lần gần nhất kèm theo các Giấy chứng nhận thương tích
ghi nhận tổn thương được giám định trong Biên bản đó. Trường hợp người được
giám định thuộc đối tượng quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư số
56/2017/TT-BYT: Bản chính biên bản giám định y khoa lần gần nhất, trong đó phải
ghi rõ kết luận về thời hạn đề nghị giám định lại.
3. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm
theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT hoặc giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục
3 kèm theo Thông tư 18/2022/TT-BYT ghi rõ tổn thương tái phát. Trường hợp được
giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn,
vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai
nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.
5. Một trong các giấy tờ có ảnh
sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường
hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã
có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03
tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định
Số lượng hồ sơ: 01 Bộ
Thời hạn giải quyết:
60 ngày
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính
Công dân Việt Nam, Tổ chức
(không bao gồm doanh nghiệp, HTX)
Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh
và cấp trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
Biên bản khám Giám định Y khoa.
Lệ phí (nếu có)
Phí: (Căn cứ Thông tư
243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa).
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(Đính kèm thủ tục số …)
Phụ lục 2: Mẫu giấy đề nghị
khám giám định.
Phụ lục 3: Mẫu giấy ra viện.
Phụ lục 4: Tóm tắt hồ sơ bệnh
án.
Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính (nếu có)
Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
- Luật 84/2015/QH13 ngày
26/6/2015 Luật An toàn vệ sinh lao động.
- Luật 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014
Luật Bảo hiểm xã hội.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP
quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách
mạng.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư
số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi
hành Luật BHXH và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và Luật
an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày
11/11/2016 quy định chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy
GĐYK.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công
tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp.
PHỤ
LỤC 2
MẪU
GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……….,
ngày……..tháng……năm…….
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là
............................................................. Sinh ngày…..
tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại:
..........................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu
số: ...... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH:
……………………………….. 1 ................................
Nghề/công việc
…………………………………………….. 2.................................
Điện thoại liên hệ:
....................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ
suy giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định:
……………………………….3 .................................................
Loại hình giám định:
……………………………..4 ................................................
Nội dung giám định:
……………………………..5 .................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
..................................................
|
Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
HƯỚNG
DẪN GHI GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
1 Ghi số sổ BHXH hoặc
mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã
hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ
bảo hiểm xã hội.
2 Ghi rõ hiện có
đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám
hay không
Trường hợp là thân nhân của người
lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần
khai nội dung nghề/công việc.
3 Ghi rõ một trong
các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.
4 Ghi rõ một trong
các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng
BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
5 Ghi rõ bệnh, tật cần
khám giám định theo các giấy tờ điều trị
6 Ghi rõ chế độ đang
hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi:
chưa.
7 Chỉ áp dụng đối với
trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề
nghị giám định
PHỤ
LỤC 4
MẪU
BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
……………..
BV:………….
Khoa:………..
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
MS:
01/BV-01
Số lưu trữ:
…………
Mã Y tế
.../.../…./….
|
TÓM
TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
Điều trị nội trú
□
Điều trị nội trú ban ngày
□
Điều trị ngoại trú
□
(đánh dấu “X” hình thức điều trị
nội trú/nội trú ban ngày/ ngoại trú vào ô tương ứng)
1. Họ và tên (In hoa):
........................................................... 2. Năm sinh:………..
3. Giới: Nam □ Nữ □
4. Dân tộc: ...............................................................
5. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: ..............................................................................
6. Nghề nghiệp: .......................................................................................................
7. Cơ quan/Đơn vị công tác: ..................................................................................
8. Địa chỉ: Số
nhà……….Thôn, tổ ……..Xã, phường, thị trấn ...............................
Huyện (Quận): ………………………….Tỉnh,
thành phố .......................................
9. Vào viện ngày………/…….
/20…….; Ra viện ngày ……./….. /20…..;
10. Chẩn đoán lúc vào viện: ...................................................................................
11. Chẩn đoán lúc ra viện: .....................................................................................
12. Tóm tắt bệnh án: ...............................................................................................
a) Quá trình bệnh lý và diễn biến
lâm sàng: .............................................................
b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận
lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ..........................
c) Phương pháp điều trị:
...........................................................................................
d) Tình trạng người bệnh ra viện:
.............................................................................
13. Ghi chú: ..............................................................................................................
|
|
……ngày
….tháng …..năm…..
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)
|
HƯỚNG
DẪN GHI TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh
án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.
2. Trường hợp người mất hoặc bị
hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ,
tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.
3. Trường hợp con chết sau khi
sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị
chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện.
4. Phần Mã số BHXH/Thẻ BHYT:
Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi
cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm
xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
9. Thủ tục:
Khám giám định tổng hợp (Mã số: 1.002118)
Trình tự thực hiện
Bước 1: Người lao động có trách
nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ khám giám định và gửi Hội đồng Giám định y khoa tỉnh
(căn cứ khoản 1, điều 11, Thông tư số 56/2017/TT-BYT)
Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng
giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét
và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật.
Hội đồng Giám định y khoa trong
thời gian 60 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm tổ chức khám giám
định và ban hành biên bản giám định y khoa. Trường hợp quá thời gian trên chưa
ban hành biên bản phải có văn bản thông báo cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu
giám định biết trong đó nêu rõ lý do (căn cứ khoản 2, Điều 11, Thông tư
01/2023/TT-BYT/căn cứ điểm d khoản 2 Điều 39 và khoản 3, Điều 166 Nghị định
131/2021/NĐ-CP).
Cách thức thực hiện: Đường
bưu chính công ích Nộp trực tiếp.
Thành phần, số lượng hồ sơ
1. Giấy giới thiệu của người sử
dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số
18/2022/TT-BYT đối với trường hợp người được khám giám định tổng hợp thuộc quyền
quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc giấy
đề nghị khám giám định của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm
theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT đối với người lao động không còn nghề, công việc
có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời
gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng
BHXH, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí,
trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng.
2. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
biên bản giám định y khoa lần gần nhất nếu đã được giám định.
3. Các giấy tờ khác theo quy định
tại khoản 1, khoản 2 Điều 5 hoặc Điều 6 Thông tư 56/2017/TT-BYT phù hợp với đối
tượng và loại hình giám định.
4. Một trong các giấy tờ có ảnh
sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường
hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã
có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03
tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định
Số lượng hồ sơ: 01 Bộ
Thời hạn giải quyết:
60 ngày
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính
Công dân Việt Nam, Tổ chức
(không bao gồm doanh nghiệp, HTX)
Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh
và cấp trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
Biên bản khám Giám định Y khoa.
Lệ phí (nếu có)
Phi: (Căn cứ Thông tư
243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa).
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(Đính kèm thủ tục số …)
Phụ lục 2: Mẫu giấy đề nghị
khám giám định.
Phụ lục 3: Mẫu giấy ra viện.
Phụ lục 4: Mẫu bản Tóm tắt hồ
sơ bệnh án.
Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính (nếu có)
Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
- Luật 84/2015/QH13 ngày
26/6/2015 Luật An toàn vệ sinh lao động.
- Luật 58/2014/QH13 ngày
20/11/2014 Luật Bảo hiểm xã hội.
- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP quy
định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
- Thông tư số 18/2022/TT-BYT
ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư
số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi
hành Luật BHXH và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày
11/11/2016 quy định chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy
GĐYK.
- Thông tư số 01/2023/TT-BYT
ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công
tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp.
PHỤ
LỤC 2
MẪU
GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………../GGT
|
…….1……,
ngày ….. tháng ….. năm…..
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định y khoa ……… 2……..
…………………………….3………………………………..……..
trân trọng giới thiệu:
Ông/ Bà:………………………………………… Sinh
ngày…. tháng... năm…..
Chỗ ở hiện tại: ..........................................................................................................
CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …………Ngày
cấp:…………… Nơi cấp: .................
Số Sổ BHXH/Mã số BHXH:
…………………………4...........................................
Nghề/công việc………………………………………5.............................................
Điện thoại liên hệ:
....................................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân
của ........................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định
y khoa ................................................................
để giám định mức suy giảm khả
năng lao động:
Đề nghị giám định:
……………………………….6 .................................................
Loại hình giám định:
……………………………..7 ................................................
Nội dung giám định:
……………………………..8 .................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….9
..................................................
|
Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã10
|
LÃNH
ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
HƯỚNG
DẪN GHI GIẤY GIỚI THIỆU
Ghi
chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
1 Ghi địa danh tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề
nghị giám định
2 Tên Hội đồng Giám
định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định
3 Tên cơ quan, đơn vị
giới thiệu người lao động
4 Ghi số sổ BHXH hoặc
mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã
hội chính thức có thông háo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ
bảo hiểm xã hội.
5 Trường hợp là thân
nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng
thì không cần khai nội dung nghề/công việc
6 Ghi rõ một trong
các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.
7 Ghi rõ một trong
các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng
BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
8 Ghi rõ bệnh, tật cần
khám giám định theo các giấy tờ điều trị
9 Ghi rõ chế độ đang
hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể của lần giám định gần nhất (nếu có). Đối với
giám định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể (nếu
có) kể cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.
10 Chỉ áp dụng đối với
trường hợp sử người sử dụng lao động không có dâu. Ví dụ như hộ kinh doanh cá
thể.
PHỤ
LỤC 3
MẪU
GIẤY RA VIỆN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
……………..
BV:………….
Khoa:………..
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
MS:
01/BV-01
Số lưu trữ:
…………
Mã Y tế
.../.../…./….
|
GIẤY
RA VIỆN
- Họ tên người bệnh: .................................................................................................
- Ngày/tháng/năm
sinh:………../……….(Tuổi: ………..); Nam/Nữ……………....
- Dân tộc: ………………………………….Nghề
nghiệp: .......................................
- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số:
…………………………1 .......................................
- Địa chỉ:
...................................................................................................................
- Vào viện lúc:………….giờ………phút,
ngày……tháng……năm ........................
- Vào viện lúc:………….giờ………phút,
ngày……tháng……năm ........................
- Chẩn đoán: ………………………………….. 2
.....................................................
- Phương pháp điều trị:
…………………………… 3 ...............................................
- Ghi chú: ……………………………………… 4
..................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
|
Ngày…..
tháng….. năm……..
Thủ trưởng đơn vị 5
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ngày….. tháng….. năm……..
Trưởng khoa5
Họ tên……………………………….
|
HƯỚNG
DẪN GHI GIẤY RA VIỆN
1 Phần Mã số
BHXH/Thẻ BHYT:
Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH.
Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức
có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
2 Phần chẩn đoán:
- Phải mô tả cụ thể về tình trạng
sức khỏe hoặc ghi tên bệnh. Trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi
mã bệnh; trường hợp chưa có mà bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh. Việc ghi mã bệnh
và tên bệnh thực hiện theo quy định tại Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30
tháng 12 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục bệnh dài ngày;
- Trường hợp đình chỉ thai
nghén: Ghi rõ nguyên nhân đình chỉ thai nghén (Ví dụ thai chết lưu, thai bệnh
lý …).
- Trường hợp điều trị dưỡng
thai: Ghi rõ cụm từ “dưỡng thai”
3 Phần phương
pháp điều trị:
Ghi chỉ định điều trị (Trường hợp
phải đình chỉ thai nghén):
- Dưới 22 tuần tuổi thì căn cứ
tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp
sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai, trừ trường hợp giảm thiểu thai
trong quá trình thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm;
- Từ 22 tuần tuổi trở lên ghi
rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.
- Ghi rõ tuần tuổi thai (kể cả
trường hợp đình chỉ thai ngoài tử cung, thai trứng cần xác định rõ tuần tuổi
thai)
Việc xác định tuần tuổi của
thai dựa vào ngày có kinh cuối cùng hoặc kết quả siêu âm trong 3 tháng đầu của
thai kỳ.
- Ghi rõ thời gian đình chỉ
thai nghén: Vào ….. giờ …. phút ngày …. tháng ….. năm …..
4 Phần ghi chú:
Ghi lời dặn của thầy thuốc,
Cách ghi lời dặn của thầy thuốc trong một số trường hợp:
- Trường hợp người bệnh cần nghỉ
để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số
ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện (từ ngày, đến
ngày). Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ vào tình trạng sức khỏe của người
bệnh nhưng tối đa không quá 30 ngày. Trường hợp đình chỉ thai nghén từ 13 tuần
tuổi trở lên thì không quá 50 ngày; Trường hợp người bệnh điều trị bệnh lao
theo chương trình chống lao quốc gia thì thời nghỉ tối đa không quá 180 ngày.
- Trường hợp lao động nữ cần
nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là "để dưỡng
thai". Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng thai. Việc quyết định số ngày
nghỉ phải căn cứ vào tình trạng sức khỏe của người bệnh nhưng tối đa không quá
30 ngày.
- Trường hợp người có thai từ
22 tuần tuổi trở phải đình chỉ thai nghén thì ghi là đẻ non, con chết.
- Trường hợp đẻ non ghi rõ số
con và tình trạng con sau sinh.
- Trong trường hợp người mất hoặc
bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ,
tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.
5 Ngày, tháng,
năm và chữ ký:
- Việc ghi ngày, tháng, năm tại
phần chữ ký của Trưởng khoa điều trị phải trùng với ngày ra viện.
- Tại phần "Trưởng
khoa": Trưởng khoa hoặc Phó trưởng khoa ký tên theo quy chế làm việc của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Tại phần "Thủ trưởng đơn
vị": Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng
đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền được ký và đóng dấu của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đó.
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh chỉ có 01 người có đủ thẩm quyền khám và ký giấy ra viện thì người đó chỉ
cần ký và đóng dấu vào phần người thủ trưởng đơn vị.
PHỤ
LỤC 4
MẪU
BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
……………..
BV:………….
Khoa:………..
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
MS:
01/BV-01
Số lưu trữ:
…………
Mã Y tế
.../.../…./….
|
TÓM
TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
Điều trị nội trú
□
Điều trị nội trú ban ngày
□
Điều trị ngoại trú
□
(đánh dấu “X” hình thức điều trị
nội trú/nội trú ban ngày/ ngoại trú vào ô tương ứng)
1. Họ và tên (In hoa):
........................................................... 2. Năm sinh:………..
3. Giới: Nam □ Nữ □
4. Dân tộc: ...............................................................
5. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: ..............................................................................
6. Nghề nghiệp: .......................................................................................................
7. Cơ quan/Đơn vị công tác: ..................................................................................
8. Địa chỉ: Số
nhà……….Thôn, tổ ……..Xã, phường, thị trấn ...............................
Huyện (Quận): ………………………….Tỉnh,
thành phố .......................................
9. Vào viện ngày………/…….
/20…….; Ra viện ngày ……./….. /20…..;
10. Chẩn đoán lúc vào viện: ...................................................................................
11. Chẩn đoán lúc ra viện: .....................................................................................
12. Tóm tắt bệnh án: ...............................................................................................
a) Quá trình bệnh lý và diễn biến
lâm sàng: .............................................................
b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận
lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ..........................
c) Phương pháp điều trị:
...........................................................................................
d) Tình trạng người bệnh ra viện:
.............................................................................
13. Ghi chú: ..............................................................................................................
|
|
……ngày
….tháng …..năm…..
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)
|
HƯỚNG
DẪN GHI TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh
án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.
2. Trường hợp người mất hoặc bị
hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ,
tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.
3. Trường hợp con chết sau khi
sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị
chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện.
4. Phần Mã số BHXH/Thẻ BHYT:
Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi
cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm
xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.