|
ỦY
BAN NHÂN DÂN
TỈNH ĐẮK LẮK
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2614/QĐ-UBND
|
Đắk Lắk, ngày 28 tháng 09 năm 2015
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LIÊN THÔNG MỚI BAN HÀNH THUỘC LĨNH VỰC TƯ PHÁP
ĐƯỢC THỰC HIỆN TẠI UBND CÁC XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH
Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND
ngày 26 tháng 11 năm 2003,
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ,
ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát
thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ,
ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một
số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát
thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư 05/2014/TT-BTP , ngày 07 tháng 02 năm
2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công
bố, niêm yết thủ tục hành
chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính:
- Căn cứ Quyết định số
14/2014/QĐ-UBND. ngày 03 tháng 6 năm 2014 của UBND tỉnh Đắk Lắk ban hành Quy chế công bố, công khai thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 135/TTr-STP, ngày
14 tháng 9 năm 2015 về việc đề nghị ban hành Quyết
định công bố mới 02 thủ tục
hành chính liên thông thuộc lĩnh vực tư pháp được
thực hiện tại UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 02 thủ tục hành chính (TTHC)
liên thông mới ban hành thuộc lĩnh vực tư pháp (Hộ tịch) được thực hiện tại UBND
các xã, phường, thị trấn trên địa bàn tỉnh (có phụ lục kèm theo)
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Các TTHC, hoặc các bộ phận tạo thành TTHC được công
bố tại Quyết định này có hiệu lực theo ngày văn bản quy phạm pháp luật quy định
về TTHC hoặc bộ phận tạo thành TTHC có hiệu lực thi hành.
Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp; Chủ tịch
UBND các huyện, thị xã, thành phố; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn; các
tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục KSTTHC - Bộ Tư pháp (b/c);
- TTr Tỉnh ủy, TTr
HĐND tỉnh;
- Lãnh đạo UBND tỉnh;
- Lãnh đạo VP UBND tỉnh;
- Báo Đắk Lắk,
Đài PT-TH tỉnh; Website tỉnh;
- Sở Tư pháp;
- Cổng
thông tin điện tử tỉnh;
- Lưu: VT, NC (N
45).
|
CHỦ
TỊCH
Phạm Ngọc Nghị
|
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LIÊN THÔNG THUỘC LĨNH VỰC
TƯ PHÁP ĐƯỢC THỰC HIỆN TẠI UBND CÁC XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2614/QĐ-UBND ngày
28/9/2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Đắk Lắk)
Phần
I
DANH
MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH
|
Số
TT
|
Tên
thủ tục hành chính
|
|
1
|
Liên thông các TTHC về đăng ký khai
sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ
em dưới 6 tuổi
|
|
2
|
Liên thông các TTHC về đăng ký khai
sinh, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi
|
Phần
II
NỘI
DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH
1. Liên thông các TTHC về
đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6
tuổi
a) Trình tự thực hiện:
Bước 1:
Công dân chuẩn bị và nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - UBND cấp
xã có thẩm quyền.
Bước 2: Bộ
phận tiếp nhận và trả kết quả kiểm
tra hồ sơ và thực hiện việc tiếp nhận đối với hồ sơ
đảm bảo yêu cầu theo quy định; ghi Phiếu hẹn cho công dân.
- Trường hợp hồ
sơ chưa đảm bảo theo quy định thì hướng dẫn công dân bổ sung,
hoàn thiện hồ sơ.
- Trường hợp hồ sơ không thuộc thẩm quyền giải quyết
thì hướng dẫn công dân tới cơ quan có thẩm quyền theo quy
định.
Bước
3: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ tới bộ phận (hoặc cơ quan) chuyên môn theo
quy định. Cụ thể:
- Chuyển hồ sơ tới cán bộ Tư pháp - Hộ
tịch thực hiện việc đăng ký khai sinh. Ngay sau khi tiếp nhận hồ sơ, cán bộ Tư pháp - Hộ tịch thực hiện đăng ký
khai sinh ngay trong ngày; trường hợp hồ sơ tiếp nhận sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay trong ngày thì tiến
hành giải quyết trong ngày làm việc tiếp theo.
- Sau khi nhận kết quả đăng ký khai
sinh từ cán bộ Tư pháp - Hộ tịch, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả lập hồ sơ
đăng ký thường trú kèm theo lệ phí (nếu có) chuyển cho
Công an xã, thị trấn thuộc huyện thuộc tỉnh (nếu đăng ký
thường trú cho trẻ em trên địa bàn xã, thị trấn thuộc tỉnh);
chuyển Công an thị xã, thành phố thuộc tỉnh (nếu đăng
ký thường trú cho trẻ em trên địa bàn thị xã, thành phố thuộc tỉnh)
và lập hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế chuyển đến Bảo hiểm xã hội cấp huyện.
(Khoản 1, Khoản 3 Điều 10 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
Bước 4:
- Công an xã, thị trấn thuộc huyện và
Công an thị xã, thành phố thuộc tỉnh tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ do UBND cấp xã
chuyển tới; nếu thấy hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì thực hiện việc đăng ký thường trú
và chuyển kết quả cho UBND cấp xã trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ ngày
nhận đủ hồ sơ.
(Khoản 1 Điều 11 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
- Bảo hiểm xã hội cấp huyện tiếp nhận
và kiểm tra hồ sơ do UBND cấp xã chuyển tới; nếu thấy hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì
thực hiện việc cấp thẻ bảo hiểm y tế và chuyển kết quả cho UBND cấp xã trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày
nhận đủ hồ sơ.
(Khoản 2 Điều 12 Thông tư liên tịch
số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
- Trường hợp cơ
quan Công an hoặc Bảo hiểm xã hội có yêu
cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ thì cần
thông báo tới UBND cấp xã để kịp thời
thực hiện việc hoàn thiện hồ sơ theo quy định.
(Khoản 2 Điều 11 và Khoản 3 Điều 12 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
Bước 5:
Sau khi nhận kết quả từ cơ quan Công an
và Bảo hiểm xã hội cấp huyện, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả vào sổ và chuyển
trả kết quả cho công dân theo thời gian quy định
Khi trả kết quả, đối với Giấy khai
sinh, công chức Tư pháp - Hộ tịch ghi vào Sổ đăng ký khai sinh, yêu cầu công dân ký tên vào sổ
đăng ký khai sinh và Giấy khai sinh.
Lưu ý:
Công dân có thể lựa
chọn việc thực hiện các thủ tục này theo hình thức liên thông hoặc thực hiện từng
thủ tục riêng lẻ theo quy định hiện hành.
(Khoản 2 Điều 3 Thông tư liên tịch số
05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
- Trường hợp công dân có yêu cầu nhận
kết quả từng loại thủ tục trực tiếp tại cơ quan có thẩm quyền giải quyết (nhận Giấy
khai sinh tại UBND cấp xã; nhận thẻ bảo hiểm tại Bảo hiểm
xã hội cấp huyện; nhận Sổ hộ khẩu tại cơ quan Công an) thì
khi nộp hồ sơ tại UBND cấp xã phải yêu cầu cụ thể để ghi
vào Phiếu hẹn.
(Khoản 4 Điều 14 Thông tư liên tịch
số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
Thời gian làm việc: các ngày trong tuần, từ thứ 2 đến thứ 6 (trừ ngày nghỉ Lễ theo
quy định). Buổi sáng: Từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút. Buổi chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ
30 phút.
(Khoản 3 Điều 6 Quyết định số 06/2014/QĐ-UBND ngày 08/02/2014 của UBND tỉnh Đắk Lắk)
b) Cách thức thực hiện:
Cách 1:
Công dân nộp hồ sơ liên thông trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả -
UBND cấp xã có thẩm quyền.
Cách 2:
Trường hợp công dân có yêu cầu thực hiện liên thông không
trực tiếp nộp hồ sơ thì có thể ủy quyền cho người khác nộp hồ sơ thay tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - UBND cấp
xã có thẩm quyền.
- Việc ủy quyền phải bằng văn bản và được
công chứng hoặc chứng thực theo quy định của pháp luật.
(Điều 8 Thông tư liên tịch số
05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT, Khoản 3 Điều 1 Nghị định 06/2012/NĐ-CP)
- Nếu người được
ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ,
chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền thì không cần phải có văn bản ủy quyền nhưng phải có giấy tờ chứng minh mối
quan hệ đó.
(Khoản 3 Điều 1 Nghị định
06/2012/NĐ-CP)
c) Thành phần, số lượng hồ sơ:
* Thành phần hồ sơ:
- Tờ
khai đăng ký khai sinh (theo mẫu).
- Giấy chứng sinh
do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp:
+ Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài cơ
sở y tế thì giấy chứng sinh được thay
thế bằng văn bản xác nhận của người làm chứng.
+ Trường hợp trẻ em sinh ngoài cơ
sở y tế và không có người làm chứng thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là
có thực.
+ Trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì nộp biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay
cho giấy chứng sinh
+ Trường hợp
đăng ký khai sinh cho trẻ em sinh ra do mang thai hộ thì nộp thêm văn bản chứng minh việc mang thai hộ theo quy định của pháp luật.
+ Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (theo mẫu
quy định).
+ Sổ hộ khẩu của
cha, mẹ (bản chính) hoặc sổ hộ khẩu của mẹ (bản chính) đối
với trường hợp trẻ em đăng ký thường trú theo mẹ hoặc sổ hộ
khẩu của cha (bản chính) đối với trường hợp trẻ em đăng ký thường trú theo cha
hoặc sổ hộ khẩu của người nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ (bản
chính) đối với trường hợp trẻ em không đăng ký thường trú theo cha, mẹ, bản sao Giấy khai sinh của trẻ;
+ Trường hợp trẻ em không đăng ký thường
trú cùng hộ khẩu với cha, mẹ mà đăng ký thường trú theo hộ khẩu của người khác
thì ngoài bản sao Giấy khai sinh, phải có ý kiến bằng văn bản của cha, mẹ, có
xác nhận của UBND cấp xã, ý kiến đồng ý của chủ hộ và sổ hộ khẩu của chủ hộ (bản
chính).
- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (theo mẫu quy định)
(Điều 6 Thông tư liên tịch số
05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
(Khoản 1 Điều 8 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
d) Thời hạn giải quyết:
- Không quá 20 ngày làm việc kể từ
ngày nộp đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ hoặc thông tin
không đảm bảo theo quy định, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã phải hoàn thiện hồ sơ theo yêu cầu
cơ quan Công an hoặc Bảo hiểm y tế thì thời hạn giải quyết được kéo dài thêm
không quá 02 ngày làm việc.
- Trường hợp trụ sở UBND cấp xã cách
xa trụ sở cơ quan Bảo hiểm cấp huyện hoặc Công an cấp huyện
từ 50 km trở lên, giao thông đi lại khó khăn, thì thời hạn
trả kết quả được kéo dài thêm nhưng không quá 05 ngày làm việc.
(Điểm
a, c, d Khoản 2 Điều 14 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.
e) Cơ quan giải quyết thủ tục
hành chính:
- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC:
UBND cấp xã có thẩm quyền; cơ quan Công an có thẩm quyền đăng ký thường trú; Bảo hiểm xã hội cấp huyện có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.
- Cơ quan có thẩm quyền giải quyết: UBND cấp xã có thẩm quyền đăng ký khai sinh, cơ quan Công an có thẩm quyền đăng
ký thường trú; Bảo hiểm xã hội cấp huyện có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế
cho trẻ em.
f) Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính:
Giấy khai sinh (Bản chính).
- Sổ hộ khẩu đã đăng ký thường trú cho trẻ em;
- Thẻ bảo hiểm y tế của trẻ em
g) Lệ phí:
- Miễn lệ phí đối
với việc đăng ký khai sinh và cấp Thẻ bảo hiểm y tế.
- Đăng ký thường trú
+ Đăng ký tại các phường thuộc thành
phố Buôn Ma Thuột 15.000đồng/Iần đăng ký.
+ Đăng ký tại các xã, thị trấn và các
phường thuộc thị xã, mức thu áp dụng tối đa bằng 50% mức thu tại các phường
thuộc thành phố Buôn Ma Thuột.
+ Không thu lệ phí đăng ký cư trú đối
với con của liệt sĩ, con của thương binh; hộ gia đình thuộc
diện xóa đói, giảm nghèo; công dân thuộc xã, thị trấn vùng
cao theo quy định của Ủy ban Dân tộc.
(Điểm a, b1, b2 Khoản 1, 2 Mục II Danh mục về mức thu các loại phí,
lệ phí ban hành kèm theo Nghị quyết số 117/2014/NQ-HĐND ngày 18/7/2014 của HĐND tỉnh về mức
các loại phí, lệ phí trên địa bàn tỉnh Đắk Lắk)
h) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Tờ khai đăng
ký khai sinh (Mẫu số TP/HT - 2012 – TKKS.1
- ban hành kèm theo Thông tư số 05/2012/TT-BTP
ngày 23/5/2012 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP
ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và
hướng dẫn việc ghi
chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch).
- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu
(Mẫu HK02 - ban hành kèm theo
Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 của Bộ Công an quy định về biểu mẫu sử dụng
trong đăng ký, quản lý cư trú).
- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu số TK1-TS
ban hành kèm theo Quyết đinh số 1018/QĐ-BHXH
ngày 10/10/2014 của BHXH Việt Nam sửa đổi một số nội dung tại các quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế).
i) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính.
- Việc đăng ký khai sinh cho trẻ em
dưới 6 tuổi thuộc thẩm quyền giải quyết
của UBND cấp xã.
- Các cơ quan có thẩm quyền thực hiện
liên thông các thủ tục hành chính phải cùng thuộc địa bàn
một huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh.
(Khoản 1, Khoản 4 Điều 4 Thông tư liên tịch số
05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
k) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày
02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ
sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và
gia đình và chứng thực;
- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng
dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
- Thông tư liên tịch số
05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 15/5/2015 của liên Bộ Tư pháp - Bộ Công an - Bộ Y
tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh,
đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới
6 tuổi;
- Thông tư số
36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 của Bộ Công an quy định về biểu mẫu
sử dụng trong
đăng ký, quản lý cư trú;
- Thông tư
09b/2013/TT-BTP ngày 20/5/2013 của Bộ Tư pháp sửa đổi,
bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày
25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ,
biểu mẫu hộ tịch và Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày
23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của
Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP;
- Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày
10/10/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam sửa đổi một số nội
dung tại các Quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi
bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế ;
- Quyết định số 09/2015/QĐ-TTg ngày
25/3/2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành quy chế thực hiện cơ chế một cửa, một
cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước tại địa phương.
- Nghị quyết số 117/2014/NQ-HĐND ngày
18/7/2014 của HĐND tỉnh khóa VIII về
mức thu các loại phí và lệ phí trên địa bàn
tỉnh Đắk Lắk.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
TỜ
KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH
Kính gửi:(1)...............................................................................
Họ và tên người
khai:......................................................................................................
Nơi thường trú/tạm trú:(2).................................................................................................
Số CMND/Giấy tờ
hợp lệ thay thế:(3)...............................................................................
Quan hệ với người được khai
sinh:.................................................................................
Đề nghị(1).................................................................................................
đăng ký khai sinh cho người có tên dưới đây:
Họ và tên:...........................................................................
Giới tính...............................
Ngày, tháng, năm sinh:...........................................................
(Bằng chữ.......................
........................................................................................................................................
)
Nơi sinh: (4)........................................................................................................................
Dân tộc: ........................................
Quốc tịch...................................................................
Họ và tên cha:.................................................................................................................
Dân tộc: ......................
Quốc tịch:........................ Năm
sinh............................................
Nơi thường trú/tạm trú:
(2)...............................................................................................
Họ và tên mẹ: .................................................................................................................
Dân tộc: .......................
Quốc tịch:....................... Năm
sinh............................................
Nơi thường trú/tạm trú:
(2)...............................................................................................
Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng
sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
|
|
Làm
tại ................, ngày .... tháng .... năm ........
Người đi khai sinh(5)
(Ký, ghi rõ họ tên)
………………………..
|
|
Người
cha
(Ký, ghi rõ họ tên)
……………………
|
Người
mẹ
(Ký, ghi rõ họ tên)
…………………….
|
|
|
|
|
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan
đăng ký khai sinh
(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu
không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường
trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm
trú.
(3) Nếu ghi theo số CMND
thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số
Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy
tờ và gạch cụm từ “CMND”
(4) Trường hợp trẻ em sinh
tại bệnh viện thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính
nơi trẻ em sinh ra (ví dụ; bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường
hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và
địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ
Sơn, tỉnh Bắc Ninh).
Trường hợp trẻ
em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh
Bắc Ninh).
(5) Chỉ cần thiết trong
trường hợp người đi khai sinh không phải là cha, mẹ.
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
|
Mẫu HK02 ban hành theo TT số 36/2014/TT-BCA
ngày 09/9/2014
|
PHIẾU
BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU
Kính gửi:.........................................
I. Thông tin về người viết phiếu
báo
1. Họ và tên (1).................................................................................................................
2. Giới
tính:.....................................................................................................................
3. CMND số:.....................................
4. Hộ chiếu số:.....................................................
5. Nơi thường
trú:...........................................................................................................
6. Địa chỉ chỗ
ở hiện
nay:...............................................................................................
.................................................................
Số điện thoại liên hệ:....................................
II. Thông tin về người có
thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu
1. Họ và tên (1):...............................................................................................................
2. Giới tính:....................................................................................................................
3. Ngày, tháng,
năm sinh: ............... 4. Dân tộc:........... 5. Quốc tịch:...........................
6. CMND số:.....................................
7 Hộ chiếu số:
.....................................................
8. Nơi
sinh:......................................................................................................................
9. Nguyên quán:..............................................................................................................
10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:.......................................................................................
11. Nơi thường
trú:.........................................................................................................
12. Địa chỉ chỗ ở hiện nay:
.............................................................................................
.................................................................Số điện thoại liên hệ:......................................
13. Họ và tên chủ hộ:
.....................................................................................................
14. Quan hệ với chủ hộ:..................................................................................................
15. Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu(2):..................................................................
........................................................................................................................................
16. Những người cùng thay đổi:
|
TT
|
Họ
và tên
|
Ngày,
tháng, năm sinh
|
Giới
tính
|
Nơi
sinh
|
Nghề
nghiệp
|
Dân
tộc
|
Quốc
tịch
|
CMND
số (hoặc Hộ chiếu số)
|
Quan
hệ với người có thay đổi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.............., ngày
.... tháng .... năm .......
Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ (3)
(Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ
tên)
|
.............., ngày
.... tháng .... năm ......
NGƯỜI VIẾT PHIẾU BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN (4).....................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
|
|
...............,
ngày .... tháng ....
năm ......
TRƯỞNG CÔNG AN:……..
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
(1) Viết chữ in hoa đủ dấu
(2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi
hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm
trú; thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách
sổ hộ khẩu; điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu ….
(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc
đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký và ghi rõ họ
tên, ngày, tháng, năm.
(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú
và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất.
Ghi chú: Trường hợp người viết phiếu
báo cũng là người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu thì công dân chỉ cần
kê khai những nội dung quy định tại mục III
|
|
Mẫu
số: TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của
BHXH Việt Nam)
|
|
BẢO
HIỀM XÃ HỘI VIỆT NAM
---------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
|
TỜ
KHAI THAM GIA BẢO HIỀM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
A. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM
GIA:
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):
.....................................................................................................
[03]. Giới tính: Nam Nữ [04]. Dân tộc:.............. [05] Quốc tịch: ..........................
[06]. Nơi cấp giấy
khai sinh (quê quán): [06.1]. Xã, phường........................................
[06.2]. Quận, huyện.......................................
[06.3]. Tỉnh, TP......................................
[07]. Thân nhân:
[07.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ:...................................................................
[07.2]. Thân nhân khác ................................................................................................
|
[08]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[08.1]. Ngày cấp:
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
[08.2]. Nơi cấp:..............................
|
[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu [09.1]: Số nhà, đường
phố, thôn xóm:...........................
[09.2]. Xã, phường .......................
[09.3]. Quận, huyện ................. [09.4].
Tỉnh, TP.....
[10]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. số nhà, đường phố, thôn xóm:..................
[10.2]. Xã, phường ..................
[10.3]. Quận, huyện .....................
[10.4]. Tỉnh, TP.....
[11]. Số điện thoại liên hệ:
...................................... [12]. Email.....................................
[13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban
đầu:.................................................................
B. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ:
I. CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỀM Y TẾ
[14]. Quyết định
tuyển dụng, hợp đồng lao động; (hợp đồng làm việc): số...................
Ngày ..../..../........
có hiệu lực từ ngày ..../..../........ loại hợp đồng..................................
[15]. Tên cơ quan, đơn vị: .............................................................................................
[16]. Chức vụ, chức danh nghề, công
việc:...................................................................
[17]. Lương chính ..............................................
[18]. Phụ cấp: [18.1]. Chức vụ...........
[18.2]. TN vượt khung
.......................... [18.3]. TN nghề..................... [18.4]. Khác......
II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỰ NGUYỆN
[19] Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện............................................
[20]. Phương thức
đóng:................................................................................................
III. CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
[21] Tham gia bảo hiểm y tế theo đối
tượng:..................................................................
[22]. Mức tiền làm căn cứ đóng bảo hiểm
y tế:..............................................................
[23]. Phương thức đóng.................................................................................................
|
|
Tôi
cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về
những nội dung đã kê khai.
.............., ngày .... tháng
.... năm ........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
2. Liên thông các TTHC về
đăng ký khai sinh, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi
a) Trình tự thực hiện:
Bước 1: Công
dân chuẩn bị và nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - UBND cấp xã có thẩm quyền.
Bước 2: Bộ
phận tiếp nhận và trả kết quả kiểm tra hồ sơ và thực hiện việc tiếp nhận đối với
hồ sơ đảm bảo yêu cầu theo quy định; ghi Phiếu hẹn cho
công dân.
- Trường hợp hồ sơ chưa đảm bảo theo
quy định thì hướng dẫn công dân bổ sung, hoàn thiện hồ sơ.
- Trường hợp hồ
sơ không thuộc thẩm quyền giải quyết thì hướng dẫn công dân tới cơ quan có thẩm quyền theo quy định.
Bước
3: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ tới bộ
phận (hoặc cơ quan) chuyên môn theo quy định. Cụ thể:
- Chuyển hồ sơ tới cán bộ Tư pháp - Hộ
tịch thực hiện việc đăng ký khai sinh. Ngay sau khi tiếp nhận hồ sơ, cán bộ Tư
pháp - Hộ tịch thực hiện đăng ký khai sinh ngay trong ngày; trường hợp hồ sơ tiếp
nhận sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay trong ngày
thì tiến hành giải quyết trong ngày làm việc tiếp theo.
- Sau khi nhận kết quả đăng ký khai
sinh từ cán bộ Tư pháp - Hộ tịch, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả lập hồ sơ cấp
thẻ bảo hiểm y tế chuyển đến Bảo hiểm
xã hội cấp huyện.
(Khoản 1, Khoản 3 Điều 10 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
Bước 4:
- Bảo hiểm xã hội cấp huyện tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ do UBND cấp xã chuyển tới; nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì thực hiện việc
cấp thẻ bảo hiểm y tế và chuyển kết quả cho UBND cấp xã trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ
sơ.
(Khoản 2 Điều 12 Thông tư liên tịch
số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
- Trường hợp cơ quan Bảo hiểm xã hội
có yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
thì cần thông báo tới UBND cấp xã để kịp thời thực hiện việc
hoàn thiện hồ sơ theo quy định
(Khoản 3 Điều 12 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
Bước 5:
Sau khi nhận kết quả từ cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện,
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả vào sổ và chuyển trả kết quả cho công dân theo thời gian quy định.
Khi trả kết quả, đối với Giấy khai
sinh, công chức Tư pháp - Hộ tịch ghi vào Sổ đăng ký khai sinh, yêu cầu công dân ký tên vào Sổ đăng ký khai sinh và Giấy khai
sinh.
Lưu ý:
- Công dân có thể lựa chọn việc thực hiện các thủ tục này theo hình thức liên thông hoặc
thực hiện từng thủ tục riêng lẻ theo quy định hiện hành.
(Khoản
2 Điều 3 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
- Trường hợp công dân có yêu cầu nhận kết quả từng loại thủ tục trực tiếp tại cơ
quan có thẩm quyền giải quyết (nhận Giấy khai sinh tại UBND cấp
xã; nhận Thẻ bảo hiểm tại Bảo hiểm xã hội cấp huyện) thì
khi nộp hồ sơ tại UBND cấp xã phải yêu cầu cụ thể để
ghi vào Phiếu hẹn.
(Khoản 4 Điều 14 Thông tư liên tịch
số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
Thời gian làm việc: các ngày trong tuần,
từ thứ 2 đến thứ 6 (trừ ngày nghỉ Lễ theo quy định). Buổi sáng: Từ 7 giờ 30
phút đến 11 giờ 00 phút. Buổi chiều:
Từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút.
(Khoản 3 Điều 6 Quyết định số 06/2014/QĐ-UBND ngày 08/02/2014 của UBND tỉnh Đắk Lắk)
b) Cách thức thực hiện:
Cách 1:
Công dân nộp hồ sơ liên thông trực tiếp tại Bộ phận tiếp
nhận và trả kết quả - UBND cấp xã có thẩm quyền.
Cách 2:
Trường hợp công dân có yêu cầu thực hiện liên thông không
trực tiếp nộp hồ sơ thì có thể ủy quyền cho người khác nộp hồ sơ thay tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - UBND cấp xã có thẩm quyền.
- Việc ủy quyền phải bằng văn bản và
được công chứng hoặc chứng thực theo quy định của pháp luật.
(Điều 8 Thông tư liên tịch số
05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT; Khoản 3 Điều 1 Nghị định 06/2012/NĐ-CP)
- Nếu người được
ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em
ruột của người ủy quyền thì không cần phải có văn bản ủy quyền nhưng phải có giấy
tờ chứng minh mối quan hệ đó.
(Khoản 3 Điều 1 Nghị định 06/2012/NĐ-CP)
c) Thành phần, số lượng hồ sơ:
* Thành phần hồ sơ:
- Tờ
khai đăng ký khai sinh (theo mẫu);
- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi
trẻ em sinh ra cấp.
+ Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài cơ
sở y tế thì giấy chứng sinh được thay thế bằng văn bản xác nhận của người làm chứng.
+ Trường hợp trẻ em sinh ngoài cơ sở
y tế và không có người làm chứng thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan
về việc sinh là có thực.
+ Trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì nộp biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh.
+ Trường hợp đăng ký khai sinh cho trẻ
em sinh ra do mang thai hộ thì nộp thêm văn bản chứng minh việc mang thai hộ
theo quy định của pháp luật.
- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (theo mẫu quy định).
(Điều 7 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
(Khoản 1 Điều 8 Thông tư liên tịch
số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
d) Thời hạn giải quyết:
- Không quá 15 ngày làm việc kể từ ngày nộp đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ hoặc thông tin
không đảm bảo theo quy định, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - UBND cấp xã phải
hoàn thiện hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan Bảo hiểm y tế thì thời hạn giải quyết
được kéo dài thêm không quá 02 ngày làm việc.
- Trường hợp trụ sở UBND cấp xã cách
xa trụ sở cơ quan Bảo hiểm cấp huyện từ 50 km trở lên, giao thông đi lại khó
khăn thì thời hạn trả kết quả được kéo dài thêm nhưng không quá 05 ngày làm việc.
(Khoản 2 Điều 14 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
đ) Đối
tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.
e) Cơ quan giải quyết thủ tục
hành chính:
- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC:
UBND cấp xã; Bảo hiểm xã hội cấp huyện có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho
trẻ em.
- Cơ quan có thẩm quyền giải quyết:
UBND cấp xã có thẩm quyền đăng ký khai sinh; Bảo hiểm xã hội
cấp huyện có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.
f) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:
- Giấy khai sinh (Bản chính);
- Thẻ bảo hiểm y
tế của trẻ em.
g) Lệ phí: Miễn lệ phí đối với việc đăng ký khai sinh và cấp Thẻ bảo hiểm y tế.
h) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Tờ khai đăng ký khai sinh (Mẫu số TP/HT - 2012 - TKKS.1 - ban hành kèm theo Thông tư số
05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 sửa đổi, bổ sung; một số điều của Thông tư số
08.a/2010/TT-BTP ngày 23/3/2010 của Bộ Tư pháp về
việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu
hộ tịch).
- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu số TK1-TS ban hành kèm theo Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH Việt
Nam sửa đổi một số nội
dung tại các quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế).
i) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:
- Việc đăng ký khai sinh cho trẻ em
dưới 6 tuổi thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp xã.
- Các cơ quan có thẩm quyền thực hiện
liên thông các thủ tục hành chính phải cùng thuộc địa bàn
một huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh hoặc cùng thuộc địa bàn một quận, huyện,
thị xã thuộc thành phố trực thuộc trung ương.
(Khoản 1, Khoản 4 Điều 4 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)
k) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính:
- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày
02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch,
hôn nhân và gia đình và chứng thực;
- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày
15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn
thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
- Thông tư liên tịch số
05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 15/5/2015 của liên Bộ Tư pháp - Bộ Công an - Bộ Y
tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh,
đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi;
- Thông tư 09b/2013/TT-BTP ngày
20/5/2013 của Bộ Tư pháp sửa đổi bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP
ngày 25/3/ 2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu
trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch và Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012
của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP;
- Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày
10/10/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam sửa đổi một số nội dung tại các Quyết định
ban hành quy định quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế;
- Quyết định số 09/2015/QĐ-TTg ngày
25/3/2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành quy chế thực hiện cơ chế một cửa, một
cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước tại địa phương;
- Nghị quyết số 117/2014/NQ-HĐND ngày 18/7/2014 của HĐND tỉnh khóa VIII về mức thu các loại phí và lệ phí trên địa bàn tỉnh Đắk Lắk.
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
------------
TỜ
KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH
Kính gửi:(1)...........................................................
Họ và tên người khai: ..............................................................................................
Nơi thường trú/tạm
trú:(2)............................................................................................
Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế:(3)..........................................................................
Quan hệ với người
được khai sinh:...........................................................................
Đề nghị(1)...........................................................................................
đăng ký khai sinh cho người có tên
dưới đây:
Họ và tên:............................................................
Giới tính:..........................................
Ngày, tháng, năm sinh:...........................................
(Bằng chữ:...................................
....................................................................................................................................
)
Nơi sinh: (4)..................................................................................................................
)
Dân tộc: .............................................
Quốc tịch:........................................................
Họ và tên cha:.............................................................................................................
Dân tộc: ..............................................
Năm sinh .......................................................
Nơi thường trú/tạm trú (2.............................................................................................
Họ và tên mẹ:.............................................................................................................
Dân tộc: ...............................................
Năm sinh ......................................................
Nơi thường trú/tạm trú (2).............................................................................................
Tôi cam đoan lời khai trên đây là
đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về
cam đoan của mình
|
|
Làm
tại:.........., ngày
.... tháng .... năm........
Người đi khai sinh(5)
(Ký, ghi rõ họ tên)
………………………….
|
|
Người cha
(Ký, ghi rõ họ tên)
………………………
|
Người mẹ
(Ký, ghi rõ họ tên)
…………………………..
|
Chú thích:
(1)
Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh.
(2) Ghi theo địa chỉ đăng
ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì
gạch hai từ "thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm
trú.
(3) Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ
thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.
(4) Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện thì ghi tên bệnh
viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh
viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế,
thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em
sinh ra (ví dụ: trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).
Trường hợp trẻ
em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y
tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp
huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).
Chỉ cần thiết trong trường hợp người đi khai sinh không phải là cha, mẹ.
|
|
Mẫu
số: TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của
BHXH Việt Nam)
|
|
BẢO
HIỀM XÃ HỘI VIỆT NAM
---------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
|
TỜ
KHAI THAM GIA BẢO HIỀM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
A. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM
GIA:
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):
.....................................................................................................
[03]. Giới tính: Nam Nữ [04]. Dân tộc:.............. [05] Quốc tịch: ...........................
[06]. Nơi cấp giấy
khai sinh (quê quán): [06.1]. Xã, phường.........................................
[06.2]. Quận, huyện.......................................
[06.3]. Tỉnh, TP.......................................
[07]. Thân nhân:
[07.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ:....................................................................
[07.2]. Thân nhân khác
.................................................................................................
|
[08]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[08.1]. Ngày cấp:
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
[08.2]. Nơi cấp:..............................
|
[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu [09.1]: Số nhà, đường
phố, thôn xóm:............................
[09.2]. Xã, phường .......................
[09.3]. Quận, huyện .............. [09.4]. Tỉnh, TP..........
[10]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. số nhà, đường phố, thôn xóm:....................
[10.2]. Xã, phường .......................
[10.3]. Quận, huyện ............... [10.4]. Tỉnh, TP..........
[11]. Số điện thoại liên hệ:
...................................... [12]. Email........................................
[13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban
đầu:....................................................................
B. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ:
I. CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỀM Y TẾ
[14]. Quyết định
tuyển dụng, hợp đồng lao động; (hợp đồng làm việc): số......................
Ngày ..../..../........
có hiệu lực từ ngày ..../..../........ loại hợp đồng.....................................
[15]. Tên cơ quan, đơn vị: ................................................................................................
[16]. Chức vụ, chức danh nghề, công
việc:......................................................................
[17]. Lương chính .....................
[18]. Phụ cấp: [18.1]. Chức vụ......................................
[18.2]. TN vượt khung
.............. [18.3]. TN nghề...........
[18.4]. Khác..............................
II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỰ NGUYỆN
[19] Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện..............................................
[20]. Phương thức
đóng:..................................................................................................
III. CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
[21] Tham gia bảo hiểm y tế theo đối
tượng:...................................................................
[22]. Mức tiền làm căn cứ đóng bảo hiểm
y tế:................................................................
[23]. Phương thức đóng...................................................................................................
|
|
Tôi
cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về
những nội dung đã kê khai.
.................., ngày .... tháng .... năm ........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|