|
ỦY
BAN NHÂN DÂN
TỈNH TIỀN GIANG
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2192/QĐ-UBND
|
Tiền Giang, ngày 24 tháng 08 năm 2015
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y
TẾ TỈNH TIỀN GIANG
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TIỀN GIANG
Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân
dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP
ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định
số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số
điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP
ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục
hành chính, và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành
chính;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế
và Giám đốc Sở Tư pháp,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành
chính được sửa đổi và bổ sung (04 thủ tục) và bãi bỏ (02 thủ tục) thuộc thẩm
quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang (Lĩnh vực Y tế
dự phòng và Môi trường).
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày
ký.
Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở
Y tế, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và cá nhân có liên
quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ Tư pháp (Cục KS TTHC);
- CT, các PCT;
- Sở Tư pháp (Phòng KS.TTHC);
- Cổng TTĐT tỉnh;
- Lưu: VT, NC.
|
KT.
CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Trần Kim Mai
|
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ
Y TẾ TỈNH TIỀN GIANG
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2192/QĐ-UBND ngày
24 tháng 8 năm 2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Tiền Giang)
PHẦN I. DANH MỤC
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH:
A. Danh mục thủ tục hành chính được
sửa đổi, bổ sung thuộc
thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang
|
Số
TT
|
Số
hồ sơ
|
Tên
thủ tục hành chính
|
Tên
VBQPPL quy định nội dung bổ sung vào TTHC
|
|
Lĩnh vực Y tế dự phòng và Môi
trường
|
|
1
|
135875
|
Cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế
thi thể, hài cốt, tro cốt
|
Nghị định số
103/2010/NĐ-CP ngày 01/10/2010 của Chính phủ; Thông tư số
08/2014/TT-BTC ngày 15/01/2014
|
|
2
|
135876
|
Cấp Giấy
chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thủy
|
nt
|
|
3
|
138827
|
Cấp Giấy
chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thủy
|
nt
|
|
4
|
138592
|
Cấp Phiếu
tiêm chủng quốc tế hoặc
áp dụng biện pháp dự phòng
|
nt
|
B. Danh mục thủ tục hành chính bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải
quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang
|
Số
TT
|
Số
hồ sơ
|
Tên
thủ tục hành chính
|
Tên
VBQPPL quy định việc bãi bỏ TTHC
|
|
LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG VÀ MÔI TRƯỜNG
|
|
1
|
138518
|
Cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế
hàng hóa nhập khẩu, xuất khẩu
|
Nghị định số 103/2010/NĐ-CP
ngày 01/10/2010 của Chính phủ;
|
|
2
|
138534
|
Cấp Giấy
chứng nhận xử lý y tế đối với hàng hóa
|
nt
|
PHẦN II. NỘI
DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH:
Danh mục thủ tục hành chính được sửa
đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang:
1. Cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch
y tế thi thể, hài cốt, tro cốt
|
1
|
Trình tự thực hiện
|
Bước 1- Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.
Bước 2- Nộp hồ sơ tại bộ phận Kiểm Dịch Y Tế - Trung Tâm Y Tế Dự Phòng Tiền
Giang (158/3 Trần Hưng Đạo, Phường 5 TP Mỹ Tho, tỉnh Tiền Giang) Cán bộ kiểm
dịch tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp
lệ thì cấp GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT cho người nộp
xin chuyển.
- Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không
hợp lệ thì cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn một lần bằng văn bản để
người đến nộp hồ sơ làm lại cho đúng quy định.
Bước 3- Nhận giấy chứng nhận tại khoa Kiểm Dịch Y Tế - Trung Tâm Y Tế
Dự Phòng Tiền Giang. Công chức viết hóa đơn thu lệ phí và yêu cầu
người đến nhận giấy chứng nhận ký nhận vào phiếu thu. Trường hợp nhận hộ phải
có phiếu nhận hồ sơ và chứng minh thư của người ủy quyền.
Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết
quả: Sáng từ 7 giờ đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ, từ thứ hai đến
thứ sáu (ngày lễ, tết nghỉ).
|
|
2
|
Cách thức thực hiện
|
Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành
chính nhà nước
|
|
3
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
a) Thành phần hồ sơ bao gồm:
- Giấy khai báo y tế thi thể, hài cốt,
tro cốt (Mẫu số 7- Phụ lục I-Nghị định số 103/2010/NĐ-CP)
- Giấy xác nhận đã qua xử lý y tế của
tổ chức y tế nơi xuất phát.
b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
4
|
Thời hạn giải quyết
|
Tối đa 01 giờ làm việc kể từ khi nhận
đủ hồ sơ
|
|
5
|
Cơ quan thực hiện TTHC
|
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định
theo quy định: Trung Tâm Y tế Dự Phòng Tiền Giang
b) Cơ quan trực tiếp thực hiện
TTHC: Trung Tâm Y tế Dự Phòng Tiền Giang
|
|
6
|
Đối tượng thực
hiện TTHC
|
Cá nhân
|
|
7
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu có)
|
Mẫu số 7- Phụ lục I - Nghị định số
103/2010/NĐ-CP
|
|
8
|
Phí, lệ phí
|
- Kiểm tra y tế đối với thi thể: 20 USD /
lần kiểm tra
- Kiểm tra y tế đối với hài cốt: 7
USD / lần kiểm tra
- Kiểm tra y tế đối với tro cốt: 5
USD / lần kiểm tra
- Xử lý vệ sinh thi thể: 40 USD / lần
xử lý
- Xử lý vệ sinh hài cốt: 14 USD / lần
xử lý
|
|
9
|
Kết quả thực
hiện TTHC
|
Giấy chứng nhận
|
|
10
|
Yêu cầu, điều
kiện thực hiện thủ tục hành chính
|
Không
|
|
11
|
Căn cứ pháp lý của TTHC
|
- Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm số
03/2007/QH12 ngày 21/11/2007 của Quốc hội Nước cộng hòa XHCN Việt
Nam;
- Nghị định số 103/2010/NĐ-CP ngày
01/10/2010 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật
Phòng, chống bệnh truyền nhiễm;
- Thông tư số 08/2014/TT-BTC ngày
15/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Tài chính về quy định mức
thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí y tế dự phòng và phí kiểm dịch y
tế;
|
Mẫu số
7 - Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP
GIẤY
KHAI BÁO Y TẾ
THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT
HEALTH QUARANTINE DECLARATION OF CORPSE,
BONES, BODY ASH
Họ tên người khai/Name of declarant..........................................................................
Địa chỉ/Address............................................................................................................
Quan hệ với người chết/Declarant’s relation to decease............................................
|
Họ tên người chết/Name of
deceased.........Nam/Made
|
□
|
Nữ/Femade
|
□
|
Ngày sinh/Date
of birth.........................;Ngày chết/Dade of death...............................
Quốc tịch/Nationality................................Nơi chết/Place of death...............................
Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only)............................
Chuyển từ/Transported from......................Đến/Arrival.................................................
Có xác nhận của tổ chức y tế nơi xuất
phát xác nhận điều kiện khâm liệm thi thể không?/ Is there an official letter of local of authorized health unit confirming on sanitary of corpse?Có/Yes □ Không/No □
Nếu có, nộp bản sao/ If yes, give a copy
Tôi xin cam đoan
những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn "chịu trách nhiệm về lời
khai này/ I certify that the declaration given
on this form is correct and Complete to the best of
my knowledge and belief.
|
|
Ngày/ date...............tháng/
Month .........năm/ Year
Date (dd/mm/yy)
Người khai ( ký, ghi họ và tên)
Signature and full name of the declarant
|
2. Cấp Giấy chứng
nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thủy
|
1
|
Trình tự thực hiện
|
Bước 1- Chuẩn bị đầy đủ hồ
sơ theo quy định của pháp luật.
Bước 2- Nộp hồ sơ tại bộ phận Kiểm Dịch Y Tế - Cảng vụ hàng hải Mỹ Tho (số
8A đường 864 xã Trung An - Thành phố Mỹ Tho - Tiền Giang)
Cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ kiểm
tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:
- Trường hợp hồ
sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì cấp giấy chứng nhận miễn xử lý
vệ sinh tàu thủy cho người nộp thủ tục.
- Trường hợp hồ
sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn một
lần bằng văn bản để người đến nộp hồ sơ làm lại cho đúng quy định.
Bước 3- Nhận giấy chứng nhận tại bộ phận Kiểm dịch Y tế - Cảng vụ Hàng hải
Mỹ Tho. Công chức viết hóa đơn thu lệ phí và yêu cầu người đến nhận giấy chứng
nhận ký nhận vào phiếu thu. Trường hợp nhận hộ phải có
phiếu nhận hồ sơ và chứng minh thư của người ủy quyền.
Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết
quả: Sáng từ 7 giờ đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ, từ thứ hai đến
thứ sáu (ngày lễ, tết nghỉ).
|
|
2
|
Cách thức thực hiện
|
Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành
chính nhà nước
|
|
3
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
a) Thành phần
hồ sơ bao gồm:
- Giấy khai báo y tế hàng hải (Mẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định
số 103/2010/NĐ-CP)
b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
4
|
Thời hạn giải quyết
|
Tối đa 01 giờ làm việc kể từ khi nhận
đủ hồ sơ
|
|
5
|
Cơ quan thực hiện TTHC
|
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy
định: Cảng Vụ Hàng Hải Mỹ Tho
b) Cơ quan trực tiếp thực hiện
TTHC: Cảng Vụ Hàng Hải Mỹ Tho
|
|
6
|
Đối tượng thực
hiện TTHC
|
Cá nhân
|
|
7
|
Tên mẫu đơn, mẫu
tờ khai
|
Mẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định số
103/2010/NĐ-CP
|
|
8
|
Phí, Lệ phí
|
- Kiểm tra và
cấp giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thủy: 130 USD/ tàu.
- Gia hạn miễn xử lý vệ sinh tàu thủy:
65 USD/ tàu
|
|
9
|
Kết quả thực
hiện TTHC
|
Giấy chứng nhận
|
|
10
|
Yêu cầu, điều
kiện thực hiện thủ tục hành chính
|
Không
|
|
11
|
Căn cứ pháp lý của TTHC
|
- Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm số 03/2007/QH12 ngày 21/11/2007 của Quốc hội Nước
cộng hòa XHCN Việt Nam
- Nghị định số 103/2010/NĐ-CP ngày
01/10/2010 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật
Phòng, chống bệnh truyền nhiễm.
- Thông tư số 08/2014/TT-BTC ngày
15/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Tài chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp,
quản lý và sử dụng phí y tế dự phòng và phí kiểm dịch y tế.
|
Mẫu số
3 – Phụ Iục I – Nghị định số 103/2010/NĐ-CP
GIẤY
KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MARITIME DECLARATION OF HEALTH
Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng
nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/ To
be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.
Xuất trình tại cảng/ Submitted at the port of........................Ngày/Date...........................
Tên tàu thủy/Name
of ship or inland navigation vesse....................................................
Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO
No............................................................................
Đến từ/Arriving
from......................................Nơi đến/Sailing
to.....................................
Quốc tịch (cờ quốc tịch)/Nationality (Flag of vessel).......................................................
Thuyền trưởng/Master’s name.......................................................................................
Trọng tải toàn phần (tàu)/Gross tonnage (ship)..............................................................
Trọng tải tàu (tàu thuyền thủy nội địa)/Tonnage (inland navigation
vessel)....................
Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử
lý vệ sinh còn giá trị?/ Valid Sanitation Control
Exemption/Control Certificate carried on board ? Có/Yes □ Không/No
□
Cấp tại/Issued at....................................Ngày tháng/Date.................................................
Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required? Có/Yes □ Không/No
□
Có đi qua vùng Tổ
chức y tế thế giới khẳng định có dịch bệnh?/Has ship/vessel visited an affected area
identified by the World Health Organization? Có/Yes □ Không/No
□
Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit
.................................................................
Trong vòng 30 ngày gần đây nhất của hành trình, liệt kê tên cảng xuất
phát, tên cảng đã đi qua và ngày khởi hành từ
các cảng đó/List ports of call from commencement of
voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc
người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày gần đây
nhất (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch
trình)/Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other
persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past
thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to
the attached schedule)
1. Họ tên/Name.................................................lên
tàu từ/joined from........................
...................................................................................................................................
2. Họ tên/Name..................................................lên tàu từ/joined from.......................
...................................................................................................................................
3. Họ tên/Name.................................................lên
tàu từ/joined from........................
...................................................................................................................................
|
Số thủy thủ trên tàu/Number of crew members on board...........................................................................
Số hành khách trên tàu/Number of passengers on board...........................................................................
|
|
TỜ
KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT TO THE MARITIME DECLARATION OF HEALTH
|
Họ tên/Name
|
|
|
Chức danh/CIass
or rating
|
|
|
Tuổi /Age
|
|
|
Giới tính/Sex
|
|
|
Quốc tịch/Nationality
|
|
|
Tên cảng và ngày lên tàu
Port, date joined ship/vessel
|
|
|
Tình trạng bệnh/Nature of illness
|
|
|
Ngày xuất hiện triệu chứng
Date of onset of symptoms
|
|
|
Đã báo cáo cho tổ chức kiểm dịch y
tế tại cảng chưa/Reported to a port medical officer?
|
|
|
Kết quả xử lý*
Disposal of case
|
|
|
Thuốc hoặc điều trị khác đã áp dụng
Drugs, medicines or other
treatment given to patient
|
|
|
Ghi chú/Comments
|
|
Chú thích: * (1) Người bệnh đã bình
phục, còn ốm hoặc đã chết, (2) người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ
tên cảng hoặc sân bay xuống) hoặc đã được an táng trên biển/State: (1) whether the person recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still
on board, was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea
3. Cấp Giấy chứng
nhận xử lý vệ sinh tàu thủy
|
1
|
Trình tự thực hiện
|
Bước 1- Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.
Bước 2- Nộp hồ sơ tại bộ phận Kiểm Dịch Y Tế - Cảng
vụ hàng hải Mỹ Tho (số 8A đường 864 Xã Trung An - Thành phố Mỹ Tho - Tiền
Giang)
Cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ kiểm
tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ
thì cấp giấy chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thủy cho người nộp thủ tục;
- Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc
không hợp lệ có những dấu hiệu mang mầm bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A thì
cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn một lần bằng văn bản,
áp dụng các biện pháp xử lý y tế phương tiện vận tải, người, hàng hóa trên
phương tiện đó để người đến nộp hồ sơ làm lại cho đúng quy định.
Bước 3- Nhận giấy chứng nhận tại bộ phận Kiểm dịch
Y tế - Cảng vụ Hàng hải Mỹ Tho. Công chức viết hóa đơn thu lệ phí và yêu cầu
người đến nhận giấy chứng nhận ký nhận vào phiếu thu. Trường hợp nhận hộ phải
có phiếu nhận hồ sơ và chứng minh thư của người ủy quyền.
Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết
quả: Sáng từ 7 giờ đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ, từ thứ hai đến
thứ sáu (ngày lễ, tết nghỉ).
|
|
2
|
Cách thức thực hiện
|
Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành
chính nhà nước
|
|
3
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
a) Thành phần hồ sơ bao gồm:
- Giấy khai báo y tế hàng hải (Mẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định
số 103/2010/NĐ-CP)
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
4
|
Thời hạn giải quyết
|
Tối đa 01 giờ làm việc kể từ khi nhận
đủ hồ sơ
|
|
5
|
Cơ quan thực hiện TTHC
|
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định
theo quy định: Cảng Vụ Hàng Hải Mỹ Tho
b) Cơ quan trực tiếp thực hiện
TTHC: Cảng Vụ Hàng Hải Mỹ Tho
|
|
6
|
Đối tượng thực
hiện TTHC
|
Cá nhân
|
|
7
|
Tên mẫu đơn, mẫu
tờ khai
|
Mẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định số
103/2010/NĐ-CP
|
|
8
|
Phí, lệ phí
|
Biểu mức thu
phí kiểm dịch y tế đối với phương tiện xuất nhập cảnh tàu biển: USD/ lần kiểm tra.
- Kiểm tra và cấp giấy chứng nhận vệ
sinh tàu thủy: 130 USD/Tàu.
- Diệt chuột:
Diệt chuột bằng xông hơi hóa chất:
0,90 USD/m3 khoang tàu.
- Diệt côn trùng (không bao gồm
tiền hóa chất):
Tàu biển các loại: 0,42 USD / m3 khoang tàu
- Khử trùng (không bao gồm tiền
hóa chất):
Khử trùng nước dằn tàu:
- Tàu đang chứa nước dằn dưới 1.000
tấn: 40 USD/ tàu
- Tàu đang chứa nước dằn từ 1.000 tấn
trở lên: 65 USD/tàu
|
|
9
|
Kết quả thực
hiện TTHC
|
Giấy chứng nhận
|
|
10
|
Yêu cầu, điều
kiện thực hiện TTHC
|
Không
|
|
11
|
Căn cứ pháp lý của TTHC
|
- Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm
số 03/2007/QH12 ngày 21/11/2007 của Quốc hội Nước cộng
hòa XHCN Việt Nam;
- Nghị định số 21/2012/NĐ-CP ngày
21/3/2012 của Chính phủ quy định về quản lý cảng biển và luồng hàng hải;
- Thông tư số 08/2014/TT-BTC ngày 15/01/2014
của Bộ trưởng Bộ Tài chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí y tế dự phòng và phí kiểm dịch y tế;
|
Mẫu số
3 – Phụ Iục I – Nghị định số 103/2010/NĐ-CP
GIẤY
KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MARITIME DECLARATION OF HEALTH
Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng
nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/ To
be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.
Xuất trình tại cảng/ Submitted at the port of........................Ngày/Date..........................
Tên tàu thủy/Name
of ship or inland navigation vesse...................................................
Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO
No............................................................................
Đến từ/Arriving
from......................................Nơi đến/Sailing
to.....................................
Quốc tịch (cờ quốc tịch)/Nationality (Flag of vessel).......................................................
Thuyền trưởng/Master’s name.......................................................................................
Trọng tải toàn phần (tàu)/Gross tonnage (ship).............................................................
Trọng tải tàu (tàu thuyền thủy nội địa)/Tonnage (inland navigation vessel)...................
Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử
lý vệ sinh còn giá trị?/ Valid Sanitation Control
Exemption/Control Certificate carried on board ? Có/Yes □ Không/No
□
Cấp tại/Issued at....................................Ngày
tháng/Date..............................................
Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required? Có/Yes □ Không/No
□
Có đi qua vùng Tổ
chức y tế thế giới khẳng định có dịch bệnh?/Has ship/vessel visited an affected area
identified by the World Health Organization? Có/Yes □ Không/No
□
Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit
..................................................................
Trong vòng 30 ngày gần đây nhất của hành trình, liệt kê tên cảng xuất
phát, tên cảng đã đi qua và ngày khởi hành từ
các cảng đó/List ports of call from commencement of
voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc
người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày gần đây
nhất (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch
trình)/Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other
persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past
thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to
the attached schedule)
1. Họ tên/Name.................................................lên
tàu từ/joined from.........................
...................................................................................................................................
2. Họ tên/Name..................................................lên tàu từ/joined from........................
...................................................................................................................................
3. Họ tên/Name.................................................lên
tàu từ/joined from.........................
...................................................................................................................................
|
Số thủy thủ trên tàu/Number of crew members on board...........................................................................
Số hành khách trên tàu/Number of passengers on board...........................................................................
|
|
CÁC
CÂU HỎI VỀ Y TẾ
HEALTH QUESTIONS
1. Có người chết không phải do tai nạn
trong hành trình? /Has any person died
on board during the voyage otherwise
than as a result accident? Có/Yes □ Không/No □
Nếu có, phải có báo cáo chi tiết kèm theo/If yes, State particulars in attached schedule/Số tử vong/Total of
deaths..............................................................................
2. Có trường hợp nghi mắc bệnh truyền
nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành trình hay không?/Is there on board or has there been during the
international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious
nature? Có/Yes □ Không/No
□
Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo
mẫu kèm theo/If yes, state particulars in
attached schedule
3. Trong hành trình có số hành khách
bị ốm nhiều bất thường không/Has the total number of ill
passengers during the voyage been greater than normal/expected? Có/Yes
□ Không/No □
Bao nhiêu người?/How many ill persons?
4. Hiện tại có người ốm trên tàu
không?/Is there any
ill person on board now? Có/Yes □ Không/No □
Nếu có, báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule
5. Có được tư vấn hoặc được can thiệp
bằng biện pháp y tế nào không?/Was a medical
practitioner consulted? Có/Yes
□ Không/No □
Nếu có, nêu chi tiết biện pháp điều
trị hoặc tư vấn y tế kèm theo/If yes, state particulars of medical treatment or
advice provided in attached schedule.
6. Bạn có biết yếu tố nguy cơ nào
trên tàu có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh không ?/Are
you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease? Có/Yes □ Không/No
□
Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo
mẫu kèm theo/If yes,state particulars in attached schedule
7. Có biện pháp vệ sinh nào đã được
áp dụng trên tàu không (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trùng hoặc tẩy uế) ? Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied
on board? Có/Yes □ Không/No
□
Nếu có, nêu cụ thể loại, nơi và thời
gian áp dụng/If yes, specify type, place and date...........
8. Có người đi lậu vé trên tàu không?/
Have any stowaways been found on board? Có/Yes □ Không/No □
Nếu có, nơi họ lên tàu ở đâu (nếu biết)?/
If yes, where did they join
the ship (if known)?
9. Có động vật, hoặc động vật bị ốm
trên tàu không?/Is there a sick animal or pet on
board? Có/Yes □ Không/No
□
Chú ý: Nếu không có bác sĩ, chủ tàu cần chú ý những triệu chứng hoặc có dấu
hiệu mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu như sau:
Note: In the absence of a surgeon, the master
should regard the following symptoms as grounds for
suspecting the existence of a disease of an infectious nature:
(c) Sốt kéo dài một vài ngày
hoặc kèm theo (i) mệt mỏi; (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi hạch; (iv) vàng da; (v)
ho hoặc thở nhanh; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục bộ/(a)
fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased
consciousness; (iii) glandular swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding;
or (vii) paralysis
(b) có hoặc không có sốt: (i)
phát ban cấp tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không phải do say sóng); (iii) ỉa
chảy dữ dội; hoặc (iv) co giật /(b) with or without
fever: (i) any acute skin rash or eruption; (ii) severe vomiting (other than sea sickness); (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.
Tôi xin cam đoan những thông tin, những
câu trả lời và các báo cáo chi tiết kèm theo là sự thật/ I hereby declare that the particulars and answers to the questions given
in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to
the best of my knowledge and belief
Thuyền trưởng ký tên /Master’signature.........................................................
Bác sĩ trên tàu ký tên (nếu có)/Ship’s Surgeon’s signature (if carried)
...................................
Ngày tháng/Date......................................
TỜ
KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT TO THE MARITIME DECLARATION OF HEALTH
|
Họ tên/Name
|
|
|
Chức danh/CIass
or rating
|
|
|
Tuổi /Age
|
|
|
Giới tính/Sex
|
|
|
Quốc tịch/Nationality
|
|
|
Tên cảng và ngày lên tàu
Port, date joined ship/vessel
|
|
|
Tình trạng bệnh/Nature of illness
|
|
|
Ngày xuất hiện triệu chứng
Date of onset of symptoms
|
|
|
Đã báo cáo cho tổ chức kiểm dịch y
tế tại cảng chưa/Reported to a port medical officer?
|
|
|
Kết quả xử lý*
Disposal of case
|
|
|
Thuốc hoặc điều trị khác đã áp dụng
Drugs, medicines or other treatment given to patient
|
|
|
Ghi chú/Comments
|
|
Chú thích:* (1) Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc
đã chết, (2) người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân
bay xuống ) hoặc đã được an táng trên biển/State: (1) whether the person
recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on board,
was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea
4. Cấp Phiếu tiêm
chủng quốc tế hoặc áp dụng biện pháp dự phòng
|
1
|
Trình tự thực hiện
|
Bước 1- Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của
pháp luật.
Bước 2- Nộp hồ sơ tại bộ phận Kiểm dịch Y tế -
Trung tâm Y tế Dự phòng Tiền Giang (158/3 Trần Hưng Đạo, Phường 5 TP Mỹ Tho, tỉnh
Tiền Giang) hoặc bộ phận kiểm dịch y tế - Cảng vụ Hàng hải Mỹ Tho (số 8A đường
864 xã Trung An, Thành phố Mỹ Tho - Tiền Giang).
Cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ kiểm
tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ
thì cấp phiếu tiêm chủng cho người nộp thủ tục.
- Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc
không hợp lệ thì cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn một lần bằng văn
bản để người đến nộp hồ sơ làm lại cho đúng quy định.
Bước 3- Nhận giấy chứng nhận tại bộ phận Kiểm dịch
Y tế - Trung tâm Y tế Dự phòng Tiền Giang (158/3 Trần Hưng Đạo, Phường 5,
Thành phố Mỹ Tho, tỉnh Tiền Giang) hoặc bộ phận Kiểm dịch
Y tế - Cảng vụ Hàng hải Mỹ Tho. Công chức viết hóa đơn thu lệ phí và yêu cầu
người đến nhận giấy chứng nhận ký nhận vào phiếu thu (áp dụng đối với tàu
thuyền nhập cảnh). Trường hợp nhận hộ phải có phiếu nhận hồ sơ và chứng minh
thư của người ủy quyền.
Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết
quả: Sáng từ 7 giờ đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ, từ thứ hai đến
thứ sáu (ngày lễ, tết nghỉ).
|
|
2
|
Cách thức thực hiện
|
Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành
chính nhà nước
|
|
3
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
a) Thành phần hồ sơ bao gồm:
- Giấy khai báo y tế hàng hải (Mẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định
số 103/2010/NĐ-CP)
- Danh sách thuyền viên (nếu có)
- Danh sách hành khách (nếu có)
- Sổ tiêm chủng cá nhân (nếu có)
b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
4
|
Thời hạn giải quyết
|
Tối đa 01 giờ làm việc kể từ khi nhận
đủ hồ sơ
|
|
5
|
Cơ quan thực hiện TTHC
|
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định
theo quy định: Trung tâm Y tế dự phòng Tiền Giang hoặc Cảng vụ Hàng hải Mỹ
Tho
b) Cơ quan trực tiếp thực hiện
TTHC: Trung tâm Y tế dự phòng Tiền Giang hoặc Cảng vụ
Hàng hải Mỹ Tho
|
|
6
|
Đối tượng thực hiện TTHC
|
Cá nhân
|
|
7
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
|
Mẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định số
103/2010/NĐ-CP
|
|
8
|
Phí, Lệ phí
|
- Biểu mức thu
phí kiểm dịch Y tế: Cấp phiếu tiêm chủng quốc tế xuất nhập cảnh: USD/ lần
kiểm tra. Tiêm chủng (mức thu không bao gồm tiền vac xin)
- Tiêm chủng vắc xin sốt vàng và cấp
chứng nhận tiêm chủng: 8 USD/ lần.
- Tiêm chủng ( gồm vắc xin đường uống,
đường tiêm) áp dụng biện pháp dự phòng và cấp chứng nhận tiêm chủng quốc tế,
hoặc áp dụng các biện pháp dự phòng (gồm lần đầu, tái chủng, theo lịch, kiểm
tra và cấp lại chứng nhận tiêm chủng quốc tế: 85.000 đồng / lần.
|
|
9
|
Kết quả thực
hiện TTHC
|
Giấy chứng nhận
|
|
10
|
Yêu cầu, điều
kiện thực hiện thủ tục hành chính
|
Không
|
|
11
|
Căn cứ pháp lý của TTHC
|
- Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm số
03/2007/QH12 ngày 21/11/2007 của Quốc hội Nước cộng hòa XHCN Việt
Nam;
- Nghị định số 103/NĐ-CP ngày
01/10/2010 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật
Phòng, chống bệnh truyền nhiễm;
- Thông tư số 08/2014/TT-BTC ngày 15/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Tài chính về quy định mức
thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí y tế dự phòng và phí kiểm dịch y
tế;
- Điều lệ Y tế quốc tế (tổ chức y tế
thế giới 2005).
|
Mẫu số
3 – Phụ Iục I – Nghị định số 103/2010/NĐ-CP
GIẤY
KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MARITIME DECLARATION OF HEALTH
Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng
nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/ To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.
Xuất trình tại cảng/ Submitted at the port of........................Ngày/Date...........................
Tên tàu thủy/Name
of ship or inland navigation vesse....................................................
Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO
No............................................................................
Đến từ/Arriving
from......................................Nơi đến/Sailing
to.....................................
Quốc tịch (cờ quốc tịch)/Nationality (Flag of vessel).......................................................
Thuyền trưởng/Master’s name.......................................................................................
Trọng tải toàn phần (tàu)/Gross tonnage (ship)..............................................................
Trọng tải tàu (tàu thuyền thủy nội địa)/Tonnage (inland navigation
vessel)....................
Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử
lý vệ sinh còn giá trị?/ Valid Sanitation Control
Exemption/Control Certificate carried on board ? Có/Yes □ Không/No
□
Cấp tại/Issued at....................................Ngày tháng/Date...............................................
Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required? Có/Yes □ Không/No
□
Có đi qua vùng Tổ
chức y tế thế giới khẳng định có dịch bệnh?/Has ship/vessel visited an affected area
identified by the World Health Organization? Có/Yes □ Không/No
□
Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit ..................................................................
Trong vòng 30 ngày gần đây nhất của hành trình, liệt kê tên cảng xuất
phát, tên cảng đã đi qua và ngày khởi hành từ
các cảng đó/List ports of call from commencement of
voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc
người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày gần đây
nhất (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch
trình)/Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other
persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past
thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to
the attached schedule)
1. Họ tên/Name.................................................lên
tàu từ/joined from........................
...................................................................................................................................
2. Họ tên/Name..................................................lên tàu từ/joined from.......................
...................................................................................................................................
3. Họ tên/Name.................................................lên
tàu từ/joined from........................
...................................................................................................................................
|
Số thủy thủ trên tàu/Number of crew members on board...........................................................................
Số hành khách trên tàu/Number of passengers on board...........................................................................
|
|
CÁC
CÂU HỎI VỀ Y TẾ
HEALTH QUESTIONS
1. Có người chết không phải do tai nạn
trong hành trình? /Has any person died on board during the voyage otherwise than
as a result accident? Có/Yes □ Không/No □
Nếu có, phải có báo cáo chi tiết kèm theo/If yes, State particulars in attached schedule/Số tử vong/Total of
deaths..............................................................................
2. Có trường hợp nghi mắc bệnh truyền
nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành trình hay không?/Is there on board or has there been during the
international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious
nature? Có/Yes □ Không/No
□
Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo
mẫu kèm theo/If yes, state particulars in
attached schedule
3. Trong hành trình có số hành khách
bị ốm nhiều bất thường không/Has the total number of
ill passengers during the voyage been greater than normal/expected? Có/Yes
□ Không/No □
Bao nhiêu người?/How many ill persons?
4. Hiện tại có người ốm trên tàu
không?/Is there any
ill person on board now? Có/Yes □ Không/No □
Nếu có, báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule
5. Có được tư vấn hoặc được can thiệp
bằng biện pháp y tế nào không?/Was a medical
practitioner consulted? Có/Yes
□ Không/No □
Nếu có, nêu chi tiết biện pháp điều
trị hoặc tư vấn y tế kèm theo/If yes, state particulars of medical treatment or
advice provided in attached schedule.
6. Bạn có biết yếu tố nguy cơ nào
trên tàu có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh không ?/Are
you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease? Có/Yes □ Không/No
□
Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo
mẫu kèm theo/If yes,state particulars in attached schedule
7. Có biện pháp vệ sinh nào đã được
áp dụng trên tàu không (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trùng hoặc tẩy uế) ? Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied
on board? Có/Yes □ Không/No
□
Nếu có, nêu cụ thể loại, nơi và thời
gian áp dụng/If yes, specify type, place and date...........
8. Có người đi lậu vé trên tàu không?/
Have any stowaways been found on board? Có/Yes □ Không/No □
Nếu có, nơi họ lên tàu ở đâu (nếu biết)?/
If yes, where did they join
the ship (if known)?
9. Có động vật, hoặc động vật bị ốm
trên tàu không?/Is there a sick animal or pet on
board? Có/Yes □ Không/No
□
Chú ý: Nếu không có bác sĩ, chủ tàu cần chú ý những triệu chứng hoặc có dấu
hiệu mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu như sau:
Note: In the absence of a surgeon, the master
should regard the following symptoms as grounds for
suspecting the existence of a disease of an infectious nature:
(e) Sốt kéo dài một vài ngày
hoặc kèm theo (i) mệt mỏi; (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi hạch; (iv) vàng da; (v)
ho hoặc thở nhanh; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục bộ/(a)
fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased
consciousness; (iii) glandular swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding;
or (vii) paralysis
(f) có hoặc không có sốt: (i)
phát ban cấp tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không phải do say sóng); (iii) ỉa
chảy dữ dội; hoặc (iv) co giật /(b) with or without
fever: (i) any acute skin rash or eruption; (ii) severe vomiting (other than sea sickness); (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.
Tôi xin cam đoan những thông tin, những
câu trả lời và các báo cáo chi tiết kèm theo là sự thật/ I hereby declare that the particulars and answers to the questions given
in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to
the best of my knowledge and belief
Thuyền trưởng ký tên /Master’signature.........................................................
Bác sĩ trên tàu ký tên (nếu có)/Ship’s Surgeon’s signature (if carried)
...................................
Ngày tháng/Date......................................
TỜ
KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT TO THE MARITIME DECLARATION OF HEALTH
|
Họ tên/Name
|
|
|
Chức danh/CIass
or rating
|
|
|
Tuổi /Age
|
|
|
Giới tính/Sex
|
|
|
Quốc tịch/Nationality
|
|
|
Tên cảng và ngày lên tàu
Port, date joined ship/vessel
|
|
|
Tình trạng bệnh/Nature of illness
|
|
|
Ngày xuất hiện triệu chứng
Date of onset of symptoms
|
|
|
Đã báo cáo cho tổ chức kiểm dịch y
tế tại cảng chưa/Reported to a port medical officer?
|
|
|
Kết quả xử lý*
Disposal of case
|
|
|
Thuốc hoặc điều trị khác đã áp dụng
Drugs, medicines or other
treatment given to patient
|
|
|
Ghi chú/Comments
|
|
Chú thích:* (1) Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc
đã chết, (2) người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân
bay xuống ) hoặc đã được an táng trên biển/State: (1) whether the person
recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on board,
was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea