|
BỘ Y TẾ
------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
|
|
Số: 171/2003/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 13
tháng 01 năm 2003
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC QUY ĐỊNH PHÙ HIỆU, TRANG PHỤC, CỜ, THẺ KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ VÀ 11 MẪU GIẤY
DÙNG TRONG HỆ THỐNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI CỦA NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân ngày 30/6/1989;
Căn cứ Nghị định số 68/CP ngày 11/10/1993 của Chính phủ qui định chức năng,
nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy của Bộ Y tế;
Căn cứ Điều lệ kiểm dịch Y tế biên giới của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt
Nam ban hành kèm theo Nghị định số 41/1998/NĐ-CP, ngày 11/6/1998 của Chính phủ;
Theo đề nghị của ông Vụ trưởng Vụ Y tế Dự phòng, Bộ Y tế;
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Nay
qui định cụ thể về phù hiệu, trang phục, cờ, thẻ kiểm dịch viên y tế và ban
hành 11 mẫu giấy dùng trong hệ thống kiểm dịch y tế biên giới của nước Cộng hoà
xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có quy định cụ thể và mẫu kèm theo).
Điều 2. Quyết
định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày ký ban hành và thay thế Quyết định
số 1859/1998/QĐ-BYT ngày 06/8/1998 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 3. Các
ông: Chánh Văn phòng, Chánh Thanh tra, Vụ trưởng Vụ Y tế Dự phòng Bộ Y tế, Giám
đốc Sở Y tế, Giám đốc Trung tâm Y tế Dự phòng, Giám đốc Trung tâm Kiểm dịch Y
tế biên giới các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi
hành Quyết định này.
|
|
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Đỗ Nguyên Phương
|
QUI ĐỊNH
PHÙ
HIỆU, TRANG PHỤC, CỜ, THẺ KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ VÀ 11 MẪU GIẤY DÙNG TRONG HỆ
THỐNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI CỦA NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 171/2003/QĐ-BYT ngày 13 tháng 01 năm 2003
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. QUI ĐỊNH VỀ PHÙ
HIỆU KIỂM DỊCH
1. Khối biểu tượng kiểm dịch y tế biên giới
của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam.
Gồm có mỏ neo - tượng trưng cho kiểm dịch đường
thuỷ, phía sau chính giữa cán mỏ neo có hình tròn biểu tượng của vô lăng ô tô -
tượng trưng cho kiểm dịch đường bộ, trên cán của mỏ neo có hình con rắn quấn
quanh một chiếc kim, hai bên cán mỏ neo là hai bông lúa, phía ngoài có hình
cánh tàu bay dài, tượng trưng cho kiểm dịch đường hàng không.
Tất cả khối hình mẫu trên được dập bằng kim
loại, mạ màu vàng.
2. Phù hiệu trên mũ:
Là khối biểu tượng có kích thước 7,8cm x 5,8
cm được gắn trực tiếp vào phần trước của mũ.
3. Phù hiệu ve áo:
Là biểu tượng chiếc kim và hình con rắn kích
thước 1,8cm x 1,5cm.
4. Phù hiệu vai áo:
- Khối hình đa giác 5 cạnh, dài 12cm, rộng 4
và 5cm, màu tím than, có đường viền màu vàng rộng 0,3cm xung quanh hình đa
giác.
- Phần nhỏ là khối biểu tượng ngôi sao 5 cánh
bằng kim loại mạ mầu vàng nằm trong hình tròn có đường kính 1cm.
- Chính giữa của phù hiệu là khối biểu tượng
kiểm dịch, đường kính 3,7cm được đặt theo chiều dọc của phù hiệu
II. TRANG PHỤC KIỂM
DỊCH:
1. Quần áo:
- Quần Âu màu tím than, ống đứng 2 túi chéo,
1 túi sau không nắp
- Áo mùa hè: áo trắng cộc tay, có cầu vai,
hai túi ngực có nắp, không bo gấu, khi mặc phải bỏ áo trong quần.
- Áo mùa đông: áo kiểu sĩ quan quân đội, cùng
màu với quần.
- Áo Măng tô: kiểu sĩ quan quân đội, màu tím
than.
- Áo mưa: hình thức giống áo mưa trang bị cho
sĩ quan quân đội, màu tím than, có chữ Kiểm dịch y tế bằng tiếng Việt và tiếng
Anh ở sau áo mưa.
- Bộ quần áo bảo hộ lao động: (vải kaki màu
xanh tím than).
+ Áo budông, 2 túi ngực có nẹp, có cầu vai,
cổ cứng.
+ Quần ống đứng, 2 túi chéo, 1 túi sau.
+ Mũ nhựa cứng kiểu bảo hộ hàng hải, màu vàng
nhạt, hai bên mũ có dòng chữ Kiểm dịch y tế bằng tiếng Việt ở trên và tiếng Anh
nhỏ ở dưới.
2. Mũ: Kiểu mũ Kepi, vành mũ màu trắng, viền
tím than, mặt trước có phù hiệu kiểm dịch, giống mũ sĩ quan quân đội.
3. Giầy: Giầy da đen.
4. Tất: Màu trắng.
5. Cà vạt: Màu tím than hoặc sẫm màu.
III. CỜ KIỂM DỊCH Y
TẾ:
Khuôn vải hình chữ nhật, màu vàng, ở giữa có
phù hiệu kiểm dịch in màu vàng đậm hơn, kích thước cờ phụ thuộc vào phương tiện
sử dụng với tỷ lệ dài/rộng tương đương với tỷ lệ của quốc kỳ.
IV. THẺ KIỂM DỊCH
VIÊN Y TẾ:
- Kích thước: hình chữ nhật dài 8cm, rộng
5.5cm, ảnh 3 x4cm với trang phục kiểm dịch y tế có đóng dấu của Bộ Y tế.
- Màu vàng nhạt, gồm hai mặt, chính giữa của
mặt trước và sau có biểu tượng kiểm dịch y tế in chìm.
- Thẻ kiểm dịch viên y tế có giá trị 03 năm
kể từ ngày cấp.
- Nội dung: như mẫu kèm dưới đây.
V. QUY ĐỊNH CỤ THỂ VỀ
SỐ LƯỢNG TRANG PHỤC CHO KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ
1. Trang phục cho 01 kiểm dịch viên y tế:
1.1. Trang bị ban đầu:
- Trang phục mùa đông: 2 bộ trang phục mùa
đông, 2 áo sơ mi trắng dài tay, 1 áo măng tô, 1 áo mưa.
- Trang phục mùa hè: 2 áo sơ mi trắng cộc
tay, 2 quần theo quy định.
- Phù hiệu: 1 bộ,
- Giầy da và tất: 2 đôi.
- Cà vạt: 2 chiếc.
- Thắt lưng: 1 chiếc.
- Cặp da đựng tài liệu: 1 chiếc.
1.2. Trang bị tiếp hàng năm:
- Trang phục mùa đông: 1 bộ trang phục mùa
đông, 2 áo sơ mi trắng dài tay.
- Áo măng tô, áo mưa: 1 bộ/1 năm
- Trang phục mùa hè: 2 bộ/ 1năm
- Phù hiệu: 1 bộ/năm
- Thắt lưng: 1 chiếc/1 năm
- Giầy da: 1 đôi/1 năm
- Tất: 2 đôi/1 năm
- Cà vạt: 2 chiếc/1năm
- Cặp da đựng tài liệu: 1 chiếc/2 năm.
2. Quy định trang phục cho công nhân, người
thực hiện công tác xông hơi diệt chuột, lái ca nô, ô tô...
2.1. Trang bị ban đầu: 2 bộ bảo hộ lao động,
1 mũ bảo hộ lao động, 1 đôi giầy da.
2.2. Trang bị tiếp hàng năm: 1 bộ bảo hộ lao
động, 1 mũ bảo hộ lao động, 1 đôi giầy da.
VI. QUY ĐỊNH CỤ THỂ VỀ
MẪU BIỂU DÙNG TRONG HỆ THỐNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI CỦA NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM.
- Trên các mẫu biểu kiểm dịch y tế có tiêu đề
ghi:
“SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH
PHỐ..............................
PROVINCIAL HEALTH
SERVICE
Trung tâm Kiểm dịch y
tế biên giới.....
Frontier Health and
Quarantine Service...”
(hoặc Trung tâm Y tế
dự phòng...
Center for Preventive
Medicine of...)
Tuỳ theo cơ cấu tổ chức hiện hành của hệ
thống Kiểm dịch Y tế biên giới tại địa phương.
- Phần ghi “Giám đốc Trung tâm Kiểm dịch y tế
biên giới” ở dưới mỗi mẫu giấy cần thay bằng “ Giám đốc Trung tâm Y tế dự
phòng” tại các tỉnh chưa thành lập Trung tâm Kiểm dịch y tế.
- Các địa phương có hoạt động kiểm dịch y tế
có trách nhiệm ghi rõ tên của tỉnh/thành phố và tên cơ quan trên tiêu đề khi sử
dụng.
- Toàn bộ chữ của các mẫu giấy được in màu
đen trên giấy trắng, với kích cỡ được quy định cụ thể tại các mẫu giấy. Mười
một (11) mẫu giấy thường dùng trong hệ thống kiểm dịch y tế biên giới của nước
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam được quy định cụ thể như sau:
Mẫu 1 (210 x 297 mm)
|
SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH
PHỐ
PROVINCIAL
HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST
REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------
|
|
|
Ngày........................
Date
|
GIẤY
KHAI KIỂM DỊCH Y TẾ
PHƯƠNG
TIỆN VẬN TẢI XUẤT CẢNH, NHẬP CẢNH VÀ HÀNG HOÁ XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU
HEALTH QUARANTINE
DECLARATION FOR ENTRY, EXIT OF TRANSPORT AND IMPORT, EXPORT OF CARGO
Loại phương tiện vận
tải.............................................................................................
Kind of transport
Tên phương tiện vận tải:..................................Trọng
tải (GRT; tấn)..........................
Means of transport Gross
registered tonnage; tons
Quốc tịch,
hãng:........................................Số
hiệu:....................................................
Nationality, agent Transport
No.
Tên chủ phương tiện hoặc chủ
hàng:..........................................................................
Name of the owner
Số nhân viên
..........................................Số lượng hành
khách..................................
Number of clerk on board Number
of passengers
Loại và số lượng hàng
hoá........................................................................................
Description and quantity of cargo
Số vận đơn hoặc danh
đơn:.......................................................................................
Bill of lading or invoice No.
Nơi
đi................................................Nơi
đến...........................................................
Departure Arrival
Chủ phương tiện (người đại diện) trả lời các
câu hỏi sau: Có
Không
The following questions are to be answered by
the owner of transport. Yes
No
Hiện tại trên phương tiện vận tải có người
nào bị ốm không?: ..........................
Is there any case of illness in the
transport
Có giấy chứng nhận diệt chuột/miễn diệt chuột
không?.........................
Certificate of deratisation/deratisation
exemption
Nếu có, ghi rõ ngày cấp......................
nơi cấp...................
If yes, please note date and place of issue
Tình trạng hợp vệ sinh trên phương tiện vận
tải:.........................
The sanitary condition in the transport
Note:
1. Cấm đem qua cửa khẩu các thực phẩm đã quá
hạn sử dụng.
Remaining meal on board and expired food is
forbidden to be taken into the country.
2. Hành khách nào đến từ vùng có bệnh sốt
vàng phải có phiếu tiêm chủng văcxin sốt vàng do Cơ quan kiểm dịch y tế cấp.
Any person coming from yellow fever infected
area shall produce a valid certification of vaccination against yellow fever to
the Health Quarantine organization upon his / her entry.
|
|
Chữ ký và họ tên
của chủ phương tiện
Signature and name of the owner
|
Mẫu 2 (210 x 297 mm)
|
SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH
PHỐ
PROVINCIAL
HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST
REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------
|
|
Số:______/KDYTBG
No
|
Ngày........................
Date
|
GIẤY
CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ
PHƯƠNG
TIỆN VẬN TẢI XUẤT CẢNH, NHẬP CẢNH
HEALTH QUARANTINE
CERTIFICATE FOR ENTRY, EXIT OF TRANSPORT
Tên phương tiện vận
tải:....................................Trọng tải (GRT; tấn)...............
Means of transport Gross
registered tonnage; tons
Quốc tịch/hãng:...........................................
Số hiệu:........................................
Nationality/agent Transport
No.
Tên chủ phương
tiện:.........................................................................................
Name of the owner
Số nhân viên
....................................Số lượng hành
khách................................
Number of clerk on board Number
of passengers
Nơi
đi................................................Nơi
đến....................................................
Departure Arrival
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới chứng
nhận: Phương tiện vận tải, hàng hoá nói trên được kiểm dịch y tế theo Điều lệ
KDYTBG nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, không phát hiện có dấu hiệu
bệnh phải kiểm dịch, bệnh truyền nhiễm khác và đạt tiêu chuẩn vệ sinh theo qui
định.
The Health Quarantine Service certified that
this above means of transport had been inspected in accordance with the Health
Quarantine Regulation of the Socialist Republic of Vietnam. No sign of
quarantine or infectious disease was found among persons on means of transport
and the sanitation was good.
Ghichú: (Note)...................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
|
Kiểm dịch viên y tế
Health Quarantine Officer
|
Giám đốc Trung tâm
kiểm dịch y tế biên giới
Director of Health Quarantine Service
|
Mẫu 3 (210 x 297 mm)
|
SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH
PHỐ
PROVINCIAL
HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST
REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------
|
|
Số:______/KDYTBG
No
|
Ngày........................
Date
|
GIẤY
CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ ĐỐI VỚ
HÀNG
HOÁ NHẬP KHẨU, XUẤT KHẨU
Health Quarantine
Certificate of Goods/Products for Import - Export
Tên chủ
hàng:......................................................................................................
Name of owner
Địa chỉ:..................................................................................................................................
Address
Hàng xuất - nhập
từ:.......................................................đến.................................................
Goods exported - imported from to
Số vận đơn hoặc danh
đơn:..........................................Chuyên chở
bằng:.......................
Bill of lading or invoice No Transported
by
Hàng được kiểm tra
tại...........................................................................................................
Goods inspected at
Các biện pháp xử lý cần
thiết:................................................................................................
Essential measures applied
DANH MỤC HÀNG
List of
goods/products
|
STT
No
|
Tên hàng và bao bì
Name of
goods/products
|
Số lượng
Quantity
|
Trọng lượng
Weight
|
Ghi chú
Note
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng/Total
|
|
|
|
Theo kết quả kiểm tra, nay chứng nhận các
loại hàng hoá trên đạt tiêu chuẩn vệ sinh và được phép xuất - nhập khẩu
On the results of inspection, it was
certified that these goods had conformed to the sanitary regulations and were
permitted to export - import.
|
Kiểm dịch viên y tế
Health Quarantine Officer
|
Giám đốc Trung tâm
kiểm dịch y tế biên giới
Director of Health Quarantine Service
|
Mẫu 4 (210 x 297 mm)
|
SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH
PHỐ
PROVINCIAL
HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST
REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------
|
|
|
Ngày........................
Date
|
GIẤY
KÊ KHAI CÁC LOẠI NƯỚC, THỰC PHẨM
TRÊN
TÀU THUỶ, THUYỀN
REPORT OF WATER AND
PROVISIONS STORED ON BOARD
Tên tàu thuỷ, thuyền:............................
Quốc tịch:..................... Đại lý...........
Name of the vessel Nationality Agency
|
Danh
mục
Items
|
Nơi
lấy
Where
taken
|
Ngày
Date
|
Số
lượng
Quantity
|
Tổng
số lượng hiện có
Total
quantity on board
|
Ghi
chú
Remarks
|
|
Loại nước
Water
|
Nước sạch
Fresh water
|
|
|
|
|
|
|
Nước dằn tàu
Ballash water
|
|
|
|
|
Sẽ bơm ra........tấn
tại cảng....
Willpumpout........
tonsat..........
|
|
Thực phẩm
Foods
|
Ngũ cốc
Rice
|
|
|
|
|
|
|
Thịt bò
Beef meat
|
|
|
|
|
|
|
Thịt lợn
Pork meat
|
|
|
|
|
|
|
Cá
Fish
|
|
|
|
|
|
|
Gà
Chicken
|
|
|
|
|
|
|
Trứng
Eggs
|
|
|
|
|
|
|
Thức ăn chín
Hot dog
|
|
|
|
|
|
|
Rau
Assorted vegetables
|
|
|
|
|
|
|
Hoa quả
Assorted fruits
|
|
|
|
|
|
|
Khác
Others
|
|
|
|
|
|
Note:
1. Cấm đem qua cửa khẩu các thực phẩm đã quá
hạn sử dụng.
Remaining meal on board and expired food is
forbidden to be taken into the country.
2. Hành khách nào đến từ vùng có bệnh sốt
vàng phải có phiếu tiêm chủng văcxin sốt vàng do Cơ quan kiểm dịch y tế cấp.
Any person coming from yellow fever infected
area shall produce a valid certification of vaccination against yellow fever to
the Health Quarantine organization upon his / her entry.
|
|
Chữ ký và tên của
thuyền trưởng
Signature and name of the Master
|
Mẫu 5 (210 x 297 mm)
|
SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH
PHỐ
PROVINCIAL
HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST
REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------
|
|
Số:______/KDYTBG
No
|
Ngày........................
Date
|
GIẤY
CHỨNG NHẬN XỬ LÝ Y TẾ
HEALTH QUARANTINE
CERTIFICATE OF TREATMENT
Tên chủ hàng hoặc tên phương
tiện:................................................................
Name of the owner or vehicle
Quốc
tịch:.................................Tên đại lý hoặc công ty:.................................
Nationality Name
of Agent or company
Nhập khẩu (nhập cảnh)
từ:.........................................tới..................................
Imported from to
Thuộc đối tượng:Hàng hoá £ Thùng chứa £ Phương tiện vận
tải £ Chất thải £
Category Goods Container Means
of transport Waste
DANH MỤC CÁC ĐỐI
TƯỢNG ĐƯỢC XỬ LÝ Y TẾ
LIST OF ITEMS THAT
RECEIVE SANITARY TREATMENT
|
STT
No
|
Danh mục đối tượng
được xử lý y tế
Name of items
applied sanitary treatment
|
Số lượng
Quantity
|
Khối lượng
Kg or m3
|
Ghi chú
Note
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG CỘNG/TOTAL:
|
|
|
|
|
Biện pháp xử lý
|
Hoá chất, nồng độ
và thời gian xử lý
|
Địa điểm xử lý
|
|
Measures applied
|
Chemicals,
concentration, time of treatment
|
Place of treatment
|
|
........................
........................
|
................................................
................................................
|
........................
........................
|
Cơ quan kiểm dịch y tế biên giới chứng nhận
các khoản ghi trên đã được xử lý y tế và được phép xuất khẩu/nhập khẩu.
It was certified by the Health Quarantine
Service that the following items received health quarantine treatment and
permitted to export/import.
|
Kiểm dịch viên y tế
Health Quarantine Officer
|
Giám đốc Trung tâm
kiểm dịch y tế biên giới
Director of Health Quarantine Service
|
Mẫu 6 (210 x 297 mm)
|
SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH
PHỐ
PROVINCIAL
HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST
REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------
|
|
|
Ngày........................
Date
|
GIẤY
KHAI KIỂM DỊCH Y TẾ THI HÀI, TRO, HÀI CỐT
HEALTH QUARANTINE
DECLARATION OF CORPSE, BODY ASH, BONES
Họ tên người khai.....................................Quan
hệ với người chết...................
Name of applicant Applicant’s
relation to deceased
Họ tên người
chết.........................................Nam,
nữ.......................................
Name of deceased Male,
Female
Quốc tịch...........................................................................................................
Nationality
Ngày
sinh...........................................Ngày
chết...............................................
Date of birth Date
of death
Nguyên nhân chết (nếu là thi
hài).....................................................................
Cause of death (for corpse only)
Chuyển
từ.........................................................Đến.......................................................
Transported from To
Tên cơ quan y tế cấp giấy chứng
tử...................................................................
Name of health authority issuing certificate
of death (for corpse only)
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng
sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này.
I certify that the declaration given on this form
is correct and complete to the best of my knowledge and belief.
|
|
Người khai (chữ ký, họ và tên)
Signature and fullname of the applicant
|
Mẫu 7 (210 x 297 mm)
|
SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH
PHỐ
PROVINCIAL
HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST
REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------
|
|
Số:______/KDYTBG
No
|
Ngày........................
Date
|
GIẤY
CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ THI HÀI, TRO, HÀI CỐT
HEALTH QUARANTINE
CERTIFICATE OF CORPSE, BODY ASH, BONES
Họ tên người
chết........................................Nam, nữ.......................................
Name of deceased Male,
Female
Quốc
tịch..........................................................................................................
Nationality
Ngày
sinh......................................... Ngày chết...............................................
Date of birth Date
of death
Nguyên nhân chết
............................................................................................
Cause of death
Tên cơ quan y tế cấp giấy chứng
tử..................................................................
Name of health authority issuing certificate
of the death
Sau khi xem xét các giấy tờ liên quan theo
quy định hiện hành, kiểm tra vệ sinh và/hoặc xử lý vệ sinh và, Trung tâm Kiểm
dịch y tế biên giới cho phép chuyên chở qua biên giới thi hài, tro, hài cốt này
theo Điều lệ Kiểm dịch y tế biên giới của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam,
từ.................................đến...............................qua cửa
khẩu........................
Based on the related documents conformed to
current regulation, the results of the sanitary examination and/or treatment,
the Health Quarantine Certificate for import -export of this Corpse (Body ash,
Bones), is hereby granted in accordance with the Health Quarantine
Regulation of the Socialist Republic of Vietnam
from..........................to.........................through border gate
of..................
|
Kiểm dịch viên y tế
Health Quarantine Officer
|
Giám đốc Trung tâm
kiểm dịch y tế biên giới
Director of Health Quarantine Service
|
Mẫu 8 (210 x 297 mm)
|
SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH
PHỐ
PROVINCIAL
HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST
REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------
|
|
Số:______/KDYTBG
No
|
Ngày........................
Date
|
GIẤY
CHỨNG NHẬN DIỆT CHUỘT - MIỄN DIỆT CHUỘT (A)
Deratting Certificate
- Deratting Exemption Certificate (A)
(Ban hành theo Điều
53, Điều lệ Kiểm dịch quốc tế (1983), đề nghị các nhà chức trách hải cảng không
thu hồi giấy này
Issued in accordance
with Article 53 of the International Health Regulation, not to be taken by Port
Authority)
Hải cảng.................................................Ngày..................................................
Port of Date
Cơ quan kiểm dịch y tế biên giới chứng nhận
tàu thuỷ, thuyền: ..................... đã được kiểm tra diệt chuột / miễn diệt
chuột tại cảng này vào ngày tháng ghi ở trên
The Health Quarantine Service certified that
the vessel................................... had been inspected and deratted
/deratting exempted
Lúc khám / diệt chuột trong khoang
chứa.......................tấn....................hàng hoá chuyên chở
At the time of inspection / deratting the
holds were laden with................tons of....................cargo
|
Kiểm dịch viên y tế
Health
Quarantine Officer
|
Giám đốc Trung tâm
kiểm dịch y tế biên giới
Director
of Health Quarantine Service
|
Mẫu 10 (100 x 140mm)
|
(*)
|
TỔ CHỨC Y TẾ THẾ
GIỚI
WORLD HEALTH
ORGANIZATION
ORGANISATION MODIAL
DE LA SANTÉ
PHIẾU
TIÊM CHỦNG QUỐC TẾ
INTERNATIONAL CERTIFICATE OF
VACCINATION
CERTIFICATS INTERNATIONAUX DE
VACCINATION
Issued to
Deliver à
|
|
(*) CƠ QUAN KIỂM
DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
HEALTH QUARANTINE
SERVICE OF THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
SERVICE DE LA
QUARANTAINE DE LA REPUBLIQUE SOCIALISTE DU VIETNAM
|
(200 x 280 mm)
PHIẾU TIÊM PHÒNG
HOẶC TIÊM NHẮC LẠI PHÒNG BỆNH SỐT VÀNG
CERTIFICATE OF
VACCINATION OR REVACCINATION AGAINST YELLOW FEVER CERTIFICATS DE VACCINNATION
OU DE REVACCINATION CONTRE LA FIEVRE JAUNE
Tôi ký dưới đây, chứng
nhận.............................................................................
This is to certify that
Je soussigne (e) certifie que
Ngày
sinh................................................. Nam,
nữ.......................................
Date of birth Male,
female
Né (e) le Masculin,
feminin
Chữ ký kèm theo đây
Whose signature follows
Dont la signature suit
Đã được tiêm hoặc tiêm lại phòng bệnh sốt
vàng
Has been vaccinated or revaccinated against
yellow fever
a été vaccinné (e) ou révacciné (e) contre la
fievre jaune
|
Ngày
Date
Date
|
Chữ ký, chức vụ người
tiêm
Signatureandprofessional
statusof vaccinator
Signature
etprofessiondu vaccinateur
|
Nơisản xuất văcxin,
số lô
originandbatch
No of vaccine
origine du vaccin employeé No du lot
|
Dấu chứng nhận cơ quan
kiểm dịch
Official stampof Quarantine
Service
Cachet officiel du Service
de la Quarantaine
|
|
1
|
|
|
1
|
|
2
|
|
|
2
|
Giấy chứng nhận này có giá trị trong thời
gian 10 năm, tính từ ngày thứ 10, sau khi tiêm phòng lần đầu, trong trường hợp
tiêm lại trong vòng 10 năm kể trên thì tính từ ngày tiêm lại
The validity of this certificate shall extend
for a period of 10 years, beginning ten days after the first vaccination or, in
the event of a revaccination within such period of ten years, on the date of
that revaccination
La validité de ce certificat couvre une
période de 10 ans, commencant dix jours après la date de la primovaccination
ou, dans le cas d'une revaccination au cours de cette période de dix ans, le
jour de cette revaccination.
(200 x 280 mm)
PHIẾU TIÊM PHÒNG
HOẶC TIÊM NHẮC LẠI PHÒNG BỆNH TẢ
CERTIFICATE OF
VACCINATION OR REVACCINATION AGAINST CHOLERA
CERTIFICATS DE
VACCINNATION OU DE REVACCINATION CONTRE LE CHOLERA
Tôi ký dưới đây, chứng
nhận.........................................................................................................
This is to certify that
Je soussigne (e) certifie que
Ngày
sinh........................................................................
Nam, nữ.......................................
Date of birth Male,
female
Né (e) le Masculin,
feminin
Chữ ký kèm theo đây
Whose signature follows
Dont la signature suit
Đã được tiêm hoặc tiêm lại phòng bệnh tả
Has been vaccinated or revaccinated against
cholera
a été vaccinné (e) ou révacciné (e) contre le
cholera
|
Ngày
Date
Date
|
Chữ ký, chức vụ người
tiêm
Signature and
professional status of vaccinator
Signature et
profession du vaccinateur
|
Dấu chứng nhận cơ
quan kiểm dịch
Official stamp of
Quarantine Service Cachet officiel du Service de la Quarantaine
|
|
1
|
|
1
|
2
|
|
2
|
|
|
3
|
|
3
|
4
|
|
4
|
|
|
5
|
|
5
|
6
|
|
6
|
|
Tiếp mặt sau
Continued overleaf
Suite au vetso
(200 x 280 mm)
Phiếu tiêm chủng (tiếp theo)
Certificate (continued)
Certificat (suite)
|
7
|
|
7
|
8
|
|
8
|
|
|
|
9
|
|
9
|
10
|
|
10
|
|
|
11
|
|
11
|
12
|
|
12
|
|
|
13
|
|
13
|
14
|
|
14
|
|
Giấy chứng nhận này có giá trị trong thời
gian 6 tháng, tính từ ngày thứ 6, sau khi tiêm phòng lần đầu, trong trường hợp
tiêm lại trong vòng 6 tháng kể trên thì tính từ ngày tiêm lại
The validity of this certificate shall extend
for a period of 6 month, beginning six days after the date of vaccination or,
in the event of a revaccination within such period of six months, on the date
of that revaccination
La validité de ce certificat couvre une
période de 6 mois, commencant six jours après la premgère injecton du vaccin
ou, dans le cas d'une revaccination au cours de cette période de six mois, le
jour de cette revaccination.
(200 x 280 mm)
PHIẾU TIÊM PHÒNG CÁC BỆNH KHÁC
CERTIFICATE OF OTHERS
VACCINATION
CERTIFICATS D'AUTRES
VACCINNATION
Tôi ký dưới đây, chứng nhận...............................................................................................
This is to certify that
Je soussigne (e) certifie que
Ngày
sinh........................................................ Nam,
nữ.......................................................
Date of birth Male,
female
Né (e) le Masculin,
feminin
Chữ ký kèm theo đây
Whose signature follows
Dont la signature suit
Đã được tiêm loại văcxin sau đây:
Has been vaccinated or revaccinated as
follows
a été vaccinné (e) ou révacciné (e) comme
suit
|
Ngày
Date
Date
|
Loại văcxin
Vaccine
Vaccin
|
Số lượng
Dose
Dose
|
Chữ ký, chức vụ người
tiêm
Signature and
professional status of vaccinator
Signature et
profession du vaccinateur
|
Dấu chứng nhận cơ
quan kiểm dịch
Official stamp of
Quarantine Service
Cachet officiel du
Service de la Quarantaine
|
|
1
|
|
|
|
1
|
|
2
|
|
|
|
2
|
|
3
|
|
|
|
3
|
Mẫu 11 (210 x 297 mm)
|
SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH
PHỐ
PROVINCIAL
HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST
REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------
|
|
Số:______/KDYTBG
No
|
Ngày........................
Date
|
BIÊN
BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC
QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ KIỂM DỊCH Y TẾ
REPORT OF
ADMINISTRATIVE VIOLATION IN HEALTH
QUARANTINE
Hôm nay, hồi__________giờ_______,
ngày______tháng_____năm_____
Today at hour ,date month year
Chúng tôi gồm (We are):
1. Họ và tên (Full name): chức
vụ (position):
Đơn vị công tác (Office):
2. Họ và tên (Full name): chức
vụ (position):
Đơn vị công tác (Office):
Có sự chứng kiến của ông bà (Witnesses):
1. Họ và tên (Full name): chức
vụ (position):
Hộ khẩu thường trú hoặc Đơn vị công tác (Permanent
Address or Office):
2. Họ và tên (Full name): chức
vụ (position):
Hộ khẩu thường trú hoặc Đơn vị công tác (Permanent
Address or Office):
Họ và tên người phiên dịch (Name of
Interpreter):
Hộ khẩu thường trú hoặc Đơn vị công tác (Permanent
Address or Office):
Giấy CMND số (ID Card No.):
Tiến hành lập biên bản
tại......................................................về vi phạm hành chính
(Draw up with this minute of administrative
violation at......................................)
Họ tên người vi phạm: Tuổi:
Name of violating person Age
(hoặc phương tiện, tổ chức vi phạm):
or violating mean of transport, or
organisation
Quốc tịch (Nationality):
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc cư trú:
Permanent address
Giấy CMND hoặc Hộ chiếu số:
ID or Passport No.
Nơi cấp (Place of issued): Ngày
cấp (Date of issued):
Mục đích nhập cảnh hoặc cư trú tại Việt Nam
(nếu là người nước ngoài):
Purpose of arrival or stay in Việt Nam (If he
(she) is a foreigner)
Nội dung vi phạm (Objects of violation):
Lời khai của người vi phạm (hoặc đại diện tổ
chức có vi phạm):
Statement of violating person (or
representative of violating organisation)
Lời khai của người làm chứng, người hoặc tổ
chức bị hại (nếu có):
Statement of observed person, person or
organisation to be violated (if any)
Căn cứ vào điều____chương____quy định về việc
xử phạt hành chính trong lĩnh vực quản lý Nhà nước về Y tế ban hành kèm Nghị
định số 46/CP ngày 6/8/1996 của Chính phủ , chúng tôi đã xử lý như sau:
Refering to the
article____chapter____stipulated administrative penalties imposed by
administrative regulation in field of public health promulgated according to
the Decree No 46/CP of the government of the Socialist Republic of Vietnam
dated August 6, 1996, we applied the following measures:
Biên bản được lập thành 02 bản, giao cho đương
sự một (01) bản và đọc lại cho mọi người có tên trên cùng nghe công nhận là
đúng và cùng ký tên.
This report is made into 02 copies, one for
violating side to keep and read for the approval and signature of all relating
persons.
|
NGƯỜI (HOẶC ĐẠI
DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM)
Violating Person (or representative violating organisation)
Chữ ký và họ tên
(Signature and fullname)
|
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
Report maker
Chữ ký và họ tên
(Signature and fullname)
|
|
NGƯỜI LÀM CHỨNG
Witness
Chữ ký và họ tên
(Signature and fullname)
|
NGƯỜI (HOẶC TỔ CHỨC
BỊ HẠI)
Person or Organisation to be violated
Chữ ký và họ tên
(Signature and fullname)
|
NGƯỜI PHIÊN DỊCH
Interpreter
Chữ ký và họ tên
(Signature and fullname)