|
ỦY
BAN NHÂN DÂN
TỈNH CÀ MAU
--------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
05/QĐ-UBND
|
Cà
Mau, ngày 03 tháng 01 năm 2017
|
QUYẾT ĐỊNH
CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI
QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền
địa phương năm 2015;
Căn cứ Nghị định số
63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị
định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số
điều của các Nghị định có liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số
05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm
yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ
tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số
3757/QĐ-BYT ngày 21/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành
chính mới ban hành được quy định tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của
Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc lĩnh vực y tế về “Giám định Y khoa”;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở
Y tế tại Tờ trình số 3148/TTr-SYT ngày 23/12/2016,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 06 thủ tục
hành chính mới ban hành được quy định tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế, quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật
Bảo hiểm Xã hội thuộc lĩnh vực y tế về “Giám định Y khoa”.
Điều 2. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám
đốc Sở Tư pháp và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành
Quyết định này.
Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày
ký./.
|
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Trần Hồng Quân
|
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y
KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 05/QĐ-UBND ngày 03/01/2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)
Phần I
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
STT
|
Tên thủ tục
hành chính
|
|
1
|
Giám định thương tật lần đầu do
tai nạn lao động đối với người lao động tham gia Bảo
hiểm Xã hội bắt buộc
|
|
2
|
Giám định lần đầu do bệnh nghề
nghiệp đối với người lao động tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc
|
|
3
|
Giám định để thực hiện chế độ
hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc
|
|
4
|
Giám định để thực hiện chế
độ hưu trí đối với người lao động tham gia Bảo hiểm
Xã hội bắt buộc
|
|
5
|
Giám định tai nạn lao động tái
phát đối với người tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc
|
|
6
|
Giám định tổng hợp đối với người
tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc
|
Phần
II
NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
1-Thủ tục
|
Giám định thương
tật lần đầu do tai nạn lao động đối với người lao động tham gia Bảo
hiểm Xã hội bắt buộc
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định tại Trung tâm Giải quyết
thủ tục hành chính tỉnh Cà Mau (Số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố
Cà Mau, tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ
ngày lễ), thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến
11 giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút
đến 17 giờ 00 phút.
Bước 2: Sau khi nhận được Hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận Hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT.
Bước 3: Hội đồng Giám định Y khoa tiếp nhận Hồ sơ:
- Nếu Hồ sơ giám định hợp lệ,
trong thời gian 24 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau
có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.
- Nếu Hồ sơ giám định không hợp
lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà
Mau có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức
yêu cầu giám định biết.
Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người
lao động.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường Bưu
điện.
|
|
Thành phần, số lượng Hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần Hồ sơ bao
gồm:
a) Giấy giới thiệu của người sử
dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục
3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT .
b) Bản sao hợp lệ Giấy chứng
nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho
người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Phụ lục
4 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT .
II. Số lượng Hồ sơ: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
24 ngày, kể từ ngày nhận được Hồ
sơ hợp lệ.
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức.
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh.
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Biên bản khám giám định.
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của
Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế
độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(đính kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động
Phụ lục 4: Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế
cấp.
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Không.
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
|
|
|
1. Luật Bảo hiểm Xã hội số 58/2014/QH13
ngày 20/11/2014;
2. Luật An
toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015;
3. Luật Bảo hiểm Y tế số
25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo
hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014;
4. Luật Khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội
thuộc lĩnh vực y tế;
6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định
Y khoa.
|
|
|
|
|
PHỤ LỤC 3
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/ 5/2016)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ...……/GGT
|
………….,
ngày …. tháng …. năm ….
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………1………..
……………………2…………………….. trân
trọng giới thiệu:
Ông/
Bà:.............................................................................
Sinh ngày……tháng... năm……
Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn
cước/Hộ chiếu số:…3 ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:.............................
Số Sổ
BHXH:.....................................................................................................................
Ông
(bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai
nạn lao động/bệnh nghề nghiệp
Nghề/công việc………………………..4.................................................................................
Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................
Là cán bộ/ nhân
viên/ thân nhân của....................................................................................
Đang hưởng chế độ:………………………..5.........................................................................
Được cử đến Hội đồng
Giám định Y khoa...........................................................................
để giám định mức
suy giảm khả năng lao động:
1. Giám định:
□ lần đầu □ lại □
tổng hợp □ phúc quyết
2. Loại hình
giám định 6:
- Giám định
tai nạn lao động
□
- Giám định
bệnh nghề nghiệp
□
- Giám định
thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động
□
3. Nội dung
đề nghị giám định:………………………..7...........................................................
Trân trọng cảm
ơn.
|
|
LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu
có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
_______________________
1 Tên Hội đồng
Giám định Y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định
2 Tên cơ
quan, đơn vị giới thiệu người lao động
3 Trường hợp
chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác
(Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo
ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
4 Trường hợp
là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc
5 Ghi rõ các
chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là:
Chưa
6 Giám định
tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2
ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động
7 Nội dung đề
nghị giám định: Cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo Giấy chứng nhận
bị thương).
PHỤ LỤC 4
MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)
|
………8…
BV: …………
Số:
/CN
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
|
MS: 08/BV-01
Số vào viện …....
|
GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
Giám đốc Bệnh
viện: ……………..………………………… Chứng nhận:
- Ông,
Bà:.................................................... Sinh
ngày…..tháng…..năm……. Nam/Nữ:….
- Nghề nghiệp: …………………… Nơi
làm việc..................................................................
- Giấy
CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:….9 ……Ngày cấp:….Nơi cấp:..........................
- Địa chỉ:............................................................................................................................
- Vào viện
lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……
- Ra viện
lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……
- Lí do
vào viện:................................................................................................................
.........................................................................................................................................
- Chẩn
đoán:....................................................................................................................
.........................................................................................................................................
- Điều trị:...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
- Tình trạng thương tích
lúc vào viện:............................................................................
.........................................................................................................................................
- Tình trạng
thương tích lúc ra viện:...............................................................................
.........................................................................................................................................
Ngày….tháng…..năm …..
|
Giám đốc Bệnh viện
Họ tên
………………..
|
Trưởng khoa
Họ tên
………………..
|
Bác sĩ điều trị
Họ tên
………………..
|
__________________
8 Ghi tên
cơ quan chủ quản
9 Trường hợp
chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy
khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có
đóng dấu giáp lai trên ảnh).
|
2-Thủ tục
|
Giám định
lần đầu do bệnh nghề nghiệp đối với người lao động tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt
buộc.
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi Hồ sơ xin
giám định tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính
tỉnh Cà Mau (Số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà
Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian
cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến
11 giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút
đến 17 giờ 00 phút.
Bước 2: Sau khi nhận được Hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận Hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT.
Bước 3: Hội đồng Giám định Y khoa tiếp nhận Hồ sơ:
- Nếu Hồ sơ giám định hợp lệ, trong
thời gian 24 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách nhiệm tiến
hành khám giám định cho người lao động.
- Nếu Hồ sơ giám định
không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng
Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách nhiệm trả lời bằng văn
bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.
Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc
người lao động.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường Bưu
điện.
|
|
Thành phần, số lượng Hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần Hồ sơ bao gồm:
a) Giấy giới thiệu của người sử
dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ
lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT hoặc
Giấy đề nghị giám định của người lao động đang bảo lưu thời gian
đóng Bảo hiểm Xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc
chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng;
b) Giấy ra viện hoặc Hồ sơ khám
bệnh nghề nghiệp hoặc tóm tắt Hồ sơ bệnh án.
II. Số lượng Hồ sơ: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
24 ngày, kể từ ngày
nhận được Hồ sơ hợp lệ.
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức.
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh.
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Biên bản khám giám định.
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của
Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế
độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(đính kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động.
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Không.
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
|
|
|
1. Luật Bảo hiểm Xã hội số 58/2014/QH13
ngày 20/11/2014;
2. Luật An
toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015;
3. Luật Bảo hiểm Y tế số
25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo
hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014;
4. Luật Khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội
thuộc lĩnh vực y tế;
6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định
Y khoa.
|
|
|
|
|
|
PHỤ LỤC 3
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ...……/GGT
|
………….,
ngày …. tháng …. năm ….
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………10………..
……………………11…………………….. trân
trọng giới thiệu:
Ông/ Bà:.............................................................................
Sinh ngày……tháng... năm……
Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn
cước/Hộ chiếu số:…12 ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:...............................
Số Sổ
BHXH:.....................................................................................................................
Ông
(bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai
nạn lao động/bệnh nghề nghiệp
Nghề/công việc………………………..13................................................................................
Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................
Là cán bộ/ nhân
viên/ thân nhân của....................................................................................
Đang hưởng chế độ:………………………..14.........................................................................
Được cử đến Hội đồng
Giám định Y
khoa...........................................................................
để giám định mức
suy giảm khả năng lao động:
1. Giám định:
□ lần đầu □ lại □
tổng hợp □ phúc quyết
2. Loại hình
giám định 15:
- Giám định
tai nạn lao động
□
- Giám định
bệnh nghề nghiệp
□
- Giám định
thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động
□
3. Nội dung
đề nghị giám định:………………………..16..........................................................
Trân trọng cảm
ơn.
|
|
LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy
giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
_________________
10 Tên Hội đồng
Giám định Y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định
11 Tên cơ quan,
đơn vị giới thiệu người lao động
12 Trường hợp
chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác
(Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo
ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
13 Trường hợp
là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc
14 Ghi rõ
các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi
là: Chưa
15 Giám định
tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2
ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động
16 Nội dung
đề nghị giám định: Cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo Giấy chứng
nhận bị thương).
|
3-Thủ tục
|
Giám định
để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham
gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc.
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi Hồ sơ xin giám
định tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh
Cà Mau (Số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau)
vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ
thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến
11 giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút
đến 17 giờ 00 phút.
Bước 2: Sau khi nhận được Hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận Hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thôngtư số 14/2016/TT-BYT.
Bước 3: Hội đồng Giám định Y khoa tiếp nhận Hồ sơ:
- Nếu Hồ sơ giám định hợp lệ, trong
thời gian 24 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách nhiệm tiến
hành khám giám định cho người lao động.
- Nếu Hồ sơ giám định không hợp
lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau
có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức
yêu cầu giám định biết.
Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường Bưu
điện.
|
|
Thành phần, số lượng Hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần Hồ sơ bao
gồm:
a) Giấy đề nghị giám định
theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT .
b) Bản sao hợp lệ của một trong
các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt Hồ sơ bệnh án hoặc Giấy xác nhận khuyết tật
hoặc Giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, điều trị các bệnh,
thương tật, tật, bao gồm: Sổ y bạ hoặc Sổ khám bệnh hoặc Đơn
thuốc hoặc Giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt Hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú.
II. Số lượng Hồ sơ: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
24 ngày, kể từ ngày
nhận được Hồ sơ hợp lệ
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức.
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh.
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Biên bản khám giám định.
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của
Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế
độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(đính kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định.
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Người lao động đang đóng Bảo hiểm
Xã hội hoặc người lao động đang bảo lưu thời gian đóng Bảo hiểm Xã hội hoặc
người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ
cấp hàng tháng; giám định để thực hiện chế độ tử tuất; giám định đối với
người lao động đã nghỉ hưu hoặc đang bảo lưu thời gian đóng Bảo hiểm mắc
bệnh nghề nghiệp
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
|
|
|
1. Luật Bảo hiểm Xã hội số 58/2014/QH13
ngày 20/11/2014;
2. Luật An
toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/
2015;
3. Luật Bảo hiểm Y tế số
25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014;
4. Luật Khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc
lĩnh vực y tế;
6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định
Y khoa.
|
|
|
|
|
PHỤ LỤC 7
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi: ………..……………………….
Tên tôi
là............................................................ Sinh
ngày….tháng…..năm…….
Chỗ ở hiện tại:....................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn
cước/Hộ chiếu số:… 17 .….Ngày cấp:….Nơi cấp:................
Số sổ BHXH
(nếu
có):...........................................................................................
Nghề/công việc………………………..18................................................................
Điện thoại liên hệ:.....................................................................................................
Là cán bộ/ nhân
viên/ thân nhân của........................................................................
Đề nghị được giám
định mức độ suy giảm khả năng lao động:
1. Giám định:
□ lần đầu □ lại □
tổng hợp □ phúc quyết
2. Loại hình
giám định:
- Giám định
tai nạn lao động □
- Giám định
bệnh nghề nghiệp □
- Giám định
thực hiện chế độ hưu
trí □
- Giám định
để hưởng chế độ tuất hàng
tháng □
- Giám định
để hưởng BHXH một lần □
|
|
Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
__________________
17 Trường hợp
chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác
(Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh
có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
18 Trường hợp
là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc
|
4-Thủ
tục
|
Giám định
để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động tham gia Bảo hiểm Xã
hội bắt buộc
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi Hồ sơ xin
giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà
Mau, địa chỉ tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau: Số 18, đường Hoàng
Diệu, phường 2, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau, vào giờ
hành chính các ngày làm việc (trừ ngày nghỉ lễ theo quy định) để được hướng dẫn
chuẩn bị Hồ sơ. Thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến
11 giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút
đến 17 giờ 00 phút.
Bước 2: Sau khi nhận được Hồ
sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa gửi cho cá
nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận Hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT.
Bước 3: Hội đồng Giám định Y khoa tiếp nhận Hồ sơ:
- Nếu Hồ sơ giám định hợp lệ,
trong thời gian 24 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách
nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.
- Nếu Hồ sơ giám định
không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám
định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân,
cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.
Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người
lao động.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường Bưu
điện.
|
|
Thành phần, số lượng Hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần Hồ sơ bao gồm:
a) Giấy giới thiệu của người sử
dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT;
b) Bản sao hợp lệ của một trong
các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt Hồ sơ bệnh án hoặc Giấy xác nhận khuyết tật
hoặc Giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, điều trị các bệnh, thương
tật, tật, bao gồm: Sổ y bạ hoặc Sổ khám bệnh hoặc Đơn thuốc
hoặc Giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt Hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú.
II. Số lượng Hồ sơ: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
24 ngày, kể từ ngày
nhận được Hồ sơ hợp lệ.
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức.
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh.
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Biên bản khám giám định.
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của
Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ
thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(đính kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động.
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Không có.
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
|
|
|
1. Luật Bảo hiểm Xã hội số 58/2014/QH13
ngày 20/11/2014;
2. Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015;
3. Luật Bảo hiểm Y tế số
25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014;
4. Luật Khám bệnh, chữa bệnh
số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009:
5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội
thuộc lĩnh vực y tế;
6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí
Giám định Y khoa.
|
|
|
|
|
PHỤ LỤC 3
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ...……/GGT
|
………….,
ngày …. tháng …. năm ….
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………19………..
……………………20…………………….. trân
trọng giới thiệu:
Ông/
Bà:.............................................................. Sinh
ngày……tháng... năm……
Chỗ ở hiện tại:........................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn
cước/Hộ chiếu số:…21 ….Ngày cấp:……..Nơi cấp...............
Số Sổ
BHXH:...........................................................................................................
Ông (bà) …………………………. hiện
đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp
Nghề/công việc…………..22......................................
Điện thoại liên hệ:.................................................................................................
Là cán bộ/ nhân
viên/ thân nhân của.....................................................................
Đang hưởng chế độ:………………………..23..........................................................
Được cử đến Hội đồng
Giám định Y khoa...............................................................
để giám định mức
suy giảm khả năng lao động:
1. Giám định:
□ lần đầu □ lại □
tổng hợp □ phúc quyết
2. Loại hình
giám định 24:
- Giám định
tai nạn lao động
□
- Giám định
bệnh nghề nghiệp
□
- Giám định
thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động
□
3. Nội dung
đề nghị giám định:………………………..25.....................................
Trân trọng cảm
ơn.
|
|
LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy
giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
_________________
19 Tên Hội đồng
Giám định Y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định
20 Tên cơ
quan, đơn vị giới thiệu người lao động
21 Trường hợp
chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác
(Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo
ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
22 Trường hợp
là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc
23 Ghi rõ
các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi
là: Chưa
24 Giám định
tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2
ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động
25 Nội dung
đề nghị giám định: Cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo Giấy chứng
nhận bị thương).
|
5-Thủ tục
|
Giám định
tai nạn lao động tái phát đối với người tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi Hồ sơ xin giám
định tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh
Cà Mau (Số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau)
vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ
thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến
11 giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút
đến 17 giờ 00 phút.
Bước 2: Sau khi nhận được Hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận Hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thôngtư số 14/2016/TT-BYT.
Bước 3: Hội đồng Giám định Y khoa tiếp nhận Hồ sơ:
- Nếu Hồ sơ giám định hợp lệ,
trong thời gian 24 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có
trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.
- Nếu Hồ sơ giám định không
hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa
tỉnh Cà Mau có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá
nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.
Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường Bưu
điện.
|
|
Thành phần, số lượng Hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần Hồ sơ
bao gồm:
a) Giấy đề nghị giám định
theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT;
b) Các giấy tờ điều trị vết
thương tái phát:
- Đối với người lao động điều
trị nội trú: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt Hồ sơ bệnh án
theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT.
- Đối với người lao động điều
trị ngoại trú: Bản sao hợp lệ giấy tờ về khám, điều trị bệnh, thương tật,
tật do tai nạn lao động, bao gồm: Sổ y bạ, Sổ khám bệnh, Đơn thuốc hoặc
Giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt Hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú.
c) Biên bản Giám định Y
khoa lần kề trước đó.
II. Số lượng Hồ
sơ: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
24 ngày, kể từ ngày
nhận được Hồ sơ hợp lệ.
|
|
Đối tượng thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức.
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh.
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Biên bản khám giám định.
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của
Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế
độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(đính kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định.
Phụ lục 5: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện.
Phụ lục 6: Tóm tắt Hồ sơ bệnh án.
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Không có.
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
|
|
|
1. Luật Bảo hiểm Xã hội số 58/2014/QH13
ngày 20/11/2014;
2. Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015;
3. Luật Bảo hiểm Y tế số
25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật
Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014;
4. Luật Khám bệnh, chữa bệnh
số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội
thuộc lĩnh vực y tế;
6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám
định Y khoa.
|
|
|
|
|
|
PHỤ LỤC 5
MẪU GIẤY RA VIỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)
|
……………
BV: ………
Khoa: ……
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
|
MS: 01/BV-01
Số lưu trữ
…................
Mã Y tế: …../…./…../
|
GIẤY RA VIỆN
- Họ tên người
bệnh:..................................................................... Tuổi: …….. Nam/Nữ:……
- Dân tộc: ………………… Nghề
nghiệp:..............................................................................
|
- Thẻ BHYT số:
|
|
|
|
|
|
giá trị từ: …/…/… đến
…/…/…………..
|
- Địa chỉ:............................................................................................................................
- Vào viện
lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……
- Ra viện
lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……
- Chẩn
đoán:......................................................................................................................
- Phương
pháp điều trị:......................................................................................................
- Ghi
chú:...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
|
Ngày…..tháng…..năm……
Trưởng khoa điều trị
Họ tên……………….
|
Ngày…..tháng…..năm……
Giám đốc Bệnh viện
Họ tên……………….
|
Hướng dẫn ghi
Giấy ra viện:
I. Phần chẩn đoán:
1. Đối với
các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế;
2. Đối với bệnh
phải điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm
theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy
định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.
II. Phần
phương pháp điều trị:
1. Đối với
các bệnh thông thường: Ghi theo hướng dẫn của Bộ Y tế;
2. Đối với
trường hợp phải đình chỉ thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng
thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy
thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.
3. Đối với
trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi trở lên ghi rõ là đẻ thường, đẻ
thủ thuật hay mổ đẻ.
III. Phần
ghi chú:
1. Ghi lời dặn
của thầy thuốc.
2. Trường hợp
người bệnh cần nghỉ để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều
trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại
trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ theo hướng dẫn
chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.
3. Trường hợp
lao động nữ cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải
ghi rõ là ”để dưỡng thai”. Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng
thai.
4. Đối với
trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên:
a) Trường hợp
đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.
b) Trường hợp
đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.
5. Đối với
trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh.
6. Trong trường
hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi
phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.
PHỤ LỤC 6
MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)
|
…………………….
Bệnh viện: ……………….
|
TÓM TẮT BỆNH ÁN
|
|
1. Họ và
tên (In hoa): ...........................................................................
2. Năm sinh: □□□□
3. Giới: Nam □ Nữ □ 4. Dân tộc:........................................................................
Mã thẻ BHYT
(nếu có):........................................................................................................
5. Nghề
nghiệp:................................................................................................................
Cơ quan/Đơn vị
công tác:................................................................................................
6. Địa chỉ: Số nhà……..Thôn, tổ……..Xã, phường, thị trấn...................................................
Huyện (thành phố):………………..Tỉnh,
thành phố.................................................................
7. Vào viện ngày …../…../20…….; Ra viện ngày ……/…../20……..;
8. Chẩn
đoán lúc vào viện:
.........................................................................................................................................
9. Chẩn
đoán lúc ra viện:
.........................................................................................................................................
10. Tóm tắt
bệnh án:
a) Quá trình
bệnh lý và diễn biến lâm sàng:
.........................................................................................................................................
b) Tóm tắt kết
quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:
.........................................................................................................................................
c) Phương pháp
điều trị:
.........................................................................................................................................
d) Tình trạng
người bệnh ra viện:
.........................................................................................................................................
11. Ghi
chú:
.........................................................................................................................................
|
|
……., ngày tháng năm…..
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)
|
Hướng dẫn ghi
Tóm tắt Hồ sơ bệnh án:
1. Việc ghi
tóm tắt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với Hồ sơ bệnh án của người
bệnh.
2. Trường hợp
người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi
phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người
bệnh tại phần ghi chú.
3. Trường hợp
con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con
chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện
PHỤ LỤC 7
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi: ………..……………………….
Tên tôi
là............................................................................
Sinh ngày….tháng…..năm…….
Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn
cước/Hộ chiếu số:… 26 .….Ngày cấp:….Nơi cấp:.................................
Số sổ BHXH
(nếu
có):........................................................................................................
Nghề/công việc………………………..27................................................................................
Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................
Là cán bộ/ nhân
viên/ thân nhân của....................................................................................
Đề nghị được giám
định mức độ suy giảm khả năng lao động:
8. Giám định:
□ lần đầu □ lại □
tổng hợp □ phúc quyết
9. Loại hình
giám định:
- Giám định
tai nạn lao động □
- Giám định
bệnh nghề nghiệp □
- Giám định
thực hiện chế độ hưu
trí □
- Giám định
để hưởng chế độ tuất hàng tháng □
- Giám định
để hưởng BHXH một lần □
|
|
Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
__________________
26 Trường hợp
chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác
(Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh
có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
27 Trường hợp
là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc
|
6- Thủ
tục
|
Giám định tổng
hợp đối với người tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc.
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi Hồ sơ xin giám
định tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh
Cà Mau (Số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau)
vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ
thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến
11 giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút
đến 17 giờ 00 phút.
Bước 2: Sau khi nhận được Hồ
sơ đề nghị. Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa gửi cho cá
nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận Hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT.
Bước 3: Hội đồng Giám định Y khoa tiếp nhận Hồ sơ:
- Nếu Hồ sơ giám định hợp lệ,
trong thời gian 24 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có
trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.
- Nếu Hồ sơ giám định không hợp
lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh
Cà Mau có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức
yêu cầu giám định biết.
Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường Bưu
điện.
|
|
Thành phần, số lượng Hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần Hồ sơ bao gồm:
1. Giấy giới thiệu của người
sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT hoặc
Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ
lục 7 ban hành kèm theo Thông
tư 14/2016/TT-BYT trong trường hợp người lao động đang bảo lưu thời
gian đóng Bảo hiểm Xã hội hoặc nghỉ hưu.
2. Bản sao hợp lệ biên bản Giám
định Y khoa lần liền kề trước (đối với các trường hợp đã khám giám định).
3. Các giấy tờ khác theo
quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 8 hoặc Khoản 1, Khoản 2 Điều 9 Thông
tư số 14/2016/TT-BYT phù hợp với đối tượng và loại hình giám định.
II. Số lượng Hồ sơ: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
24 ngày, kể từ ngày nhận
được Hồ sơ hợp lệ.
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức.
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh.
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Biên bản khám giám định.
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản
lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(đính kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động.
Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định.
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục
hành chính
|
|
|
Không có.
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
|
|
|
1. Luật Bảo hiểm Xã hội số 58/2014/QH13
ngày 20/11/2014;
2. Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015;
3. Luật Bảo hiểm Y tế số
25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số
điều của Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014;
4. Luật Khám bệnh, chữa bệnh
số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội
thuộc lĩnh vực y tế;
6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định
Y khoa.
|
|
|
|
|
PHỤ LỤC 3
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ...……/GGT
|
………….,
ngày …. tháng …. năm ….
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………30………..
……………………31…………………….. trân
trọng giới thiệu:
Ông/
Bà:.............................................................................
Sinh ngày……tháng... năm……
Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn
cước/Hộ chiếu số:…32 ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:...............................
Số Sổ
BHXH:.....................................................................................................................
Ông
(bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai
nạn lao động/bệnh nghề nghiệp
Nghề/công việc………………………..33................................................................................
Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................
Là cán bộ/ nhân
viên/ thân nhân của....................................................................................
Đang hưởng chế độ:………………………..34.........................................................................
Được cử đến Hội đồng
Giám định Y khoa...........................................................................
để giám định mức
suy giảm khả năng lao động:
1. Giám định:
□ lần đầu □ lại □
tổng hợp □ phúc quyết
2. Loại hình
giám định 35:
- Giám định
tai nạn lao động
□
- Giám định
bệnh nghề nghiệp
□
- Giám định
thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động
□
3. Nội dung
đề nghị giám định:………………………..36..........................................................
Trân trọng cảm
ơn.
|
|
LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
_________________
30 Tên Hội đồng
Giám định Y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định
31 Tên cơ quan,
đơn vị giới thiệu người lao động
32 Trường hợp
chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác
(Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo
ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
33 Trường hợp
là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc
34 Ghi rõ
các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi
là: Chưa
35 Giám định
tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2
ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động
36 Nội dung
đề nghị giám định: Cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo Giấy chứng
nhận bị thương).
PHỤ LỤC 7
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi: ………..……………………….
Tên tôi là............................................................................
Sinh ngày….tháng…..năm…….
Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn
cước/Hộ chiếu số:… 37 .….Ngày cấp:….Nơi cấp:.................................
Số sổ BHXH
(nếu
có):........................................................................................................
Nghề/công việc………………………..38................................................................................
Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................
Là cán bộ/ nhân
viên/ thân nhân của....................................................................................
Đề nghị được giám
định mức độ suy giảm khả năng lao động:
1. Giám định:
□ lần đầu □ lại □
tổng hợp □ phúc quyết
2. Loại hình
giám định:
- Giám định
tai nạn lao động □
- Giám định
bệnh nghề nghiệp □
- Giám định
thực hiện chế độ hưu
trí □
- Giám định
để hưởng chế độ tuất hàng
tháng □
- Giám định
để hưởng BHXH một lần □
|
|
Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
__________________
37 Trường hợp
chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác
(Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh
có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
38 Trường hợp
là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc.