|
HỘI ĐỒNG BẦU CỬ
QUỐC GIA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 41/NQ-HĐBCQG
|
Hà Nội, ngày 18 tháng 01 năm 2021
|
NGHỊ
QUYẾT
HƯỚNG
DẪN MẪU HỒ SƠ ỨNG CỬ, MẪU PHIẾU BẦU CỬ, NỘI QUY PHÒNG BỎ PHIẾU VÀ CÁC MẪU VĂN
BẢN SỬ DỤNG TRONG CÔNG TÁC BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XV VÀ ĐẠI BIỂU HỘI
ĐỒNG NHÂN DÂN CÁC CẤP NHIỆM KỲ 2021-2026
HỘI ĐỒNG BẦU CỬ QUỐC GIA
Căn cứ Hiến
pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam;
Căn cứ Luật
Bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân số 85/2015/QH13;
Xét đề nghị của Ban Công tác đại biểu
tại Tờ trình số 42/TTr-BCTĐB ngày 16 tháng 01 năm 2021,
QUYẾT NGHỊ:
Điều 1. Mẫu hồ sơ ứng
cử, mẫu phiếu bầu cử và các mẫu văn bản sử dụng trong công tác bầu cử
Ban hành kèm theo Nghị quyết này các
mẫu văn bản sử dụng trong công tác bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XV và đại biểu
Hội đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2021-2026 như sau:
1. Mẫu hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội,
gồm các mẫu từ mẫu số 01/HĐBC-QH đến mẫu
số 05/HĐBC-QH;
2. Mẫu hồ sơ ứng cử đại biểu Hội đồng
nhân dân, gồm các mẫu từ mẫu số 06/HĐBC-HĐND
đến mẫu số 10/HĐBC-HĐND;
3. Mẫu thẻ cử tri và mẫu giấy chứng
nhận cử tri tham gia bỏ phiếu ở nơi khác, gồm các mẫu từ mẫu số 11/HĐBC đến mẫu số 13/HĐBC;
4. Mẫu phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội,
gồm mẫu số 14/HĐBC-QH;
5. Mẫu phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng
nhân dân mỗi cấp, gồm các mẫu từ mẫu
số 15/HĐBC-HĐND đến mẫu số 17/HĐBC-HĐND;
6. Mẫu biên bản kiểm phiếu, biên bản
xác nhận kết quả bầu cử, biên bản tổng kết bầu cử và các loại mẫu khác phục vụ
bầu cử đại biểu Quốc hội, gồm các mẫu từ mẫu
số 18/HĐBC-QH đến mẫu số 23/HĐBC-QH;
7. Mẫu biên bản kiểm phiếu, biên bản
xác nhận kết quả bầu cử, biên bản tổng kết bầu cử và các loại mẫu khác phục vụ
bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân, gồm các mẫu từ mẫu số 24/HĐBC-HĐND đến mẫu số 28/HĐBC-HĐND;
8. Các mẫu văn bản khác sử dụng trong
công tác bầu cử, gồm các mẫu từ mẫu số 29/HĐBC
đến mẫu số 41/HĐBC.
(File điện tử các mẫu văn bản trong
công tác ứng cử có thể tải về từ Trang thông tin điện tử của Hội đồng bầu cử
quốc gia http://hoidongbaucu.quochoi.vn).
Điều 2. Hồ sơ ứng cử
đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân
1. Hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội khóa
XV, đại biểu Hội đồng nhân dân nhiệm kỳ 2021-2026 gồm:
a) Đơn ứng cử: đối với người ứng cử
đại biểu Quốc hội thực hiện theo mẫu số 01/HĐBC-QH;
đối với người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân thực hiện theo mẫu số 06/HĐBC-HĐND;
b) Sơ yếu lý lịch có đóng dấu giáp lai
và xác nhận của cơ quan, tổ chức, đơn vị nơi người ứng cử công tác hoặc Ủy ban
nhân dân cấp xã nơi người ứng cử cư trú: đối với người ứng cử đại biểu Quốc hội
thực hiện theo mẫu số 02/HĐBC-QH, đối với
người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân thực hiện theo mẫu số 07/HĐBC-HĐND;
c) Tiểu sử tóm tắt: đối với người ứng
cử đại biểu Quốc hội thực hiện theo mẫu số 03/HĐBC-QH,
đối với người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân thực hiện theo mẫu số 08/HĐBC-HĐND;
d) Bản kê khai tài sản, thu nhập của
người ứng cử: đối với người ứng cử đại biểu Quốc hội thực hiện theo mẫu số 04/HĐBC-QH, đối với người ứng cử đại
biểu Hội đồng nhân dân thực hiện theo mẫu số
09/HĐBC-HĐND;
đ) Mỗi bộ hồ sơ ứng cử của người ứng
cử gửi kèm theo 03 ảnh chân dung màu, nền trắng, cỡ 4cm x 6cm (không kể ảnh dán
trên Sơ yếu lý lịch và Tiểu sử tóm tắt).
2. Người ứng cử thực hiện việc kê khai
các nội dung đầy đủ, chính xác theo hướng dẫn trong các mẫu văn bản thuộc hồ sơ
ứng cử ban hành kèm theo Nghị quyết này. Việc kê khai có thể thực hiện bằng
cách viết tay hoặc đánh máy nhưng phải bảo đảm đúng theo các mẫu văn bản thuộc
hồ sơ ứng cử do Hội đồng bầu cử quốc gia ban hành. Người ứng cử ký vào từng
trang văn bản của hồ sơ ứng cử.
3. Ảnh chân dung của người ứng cử là
ảnh được chụp trong thời gian 06 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ ứng cử. Trong Sơ
yếu lý lịch, Tiểu sử tóm tắt, ảnh của người ứng cử phải được dán đúng vị trí
quy định và được đóng dấu giáp lai của cơ quan, tổ chức, đơn vị nơi người ứng
cử công tác hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người ứng cử cư trú.
Điều 3. Nộp hồ sơ ứng
cử
1. Việc nộp hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc
hội khóa XV, đại biểu Hội đồng nhân dân nhiệm kỳ 2021-2026 được thực hiện như
sau:
a) Người được tổ chức chính trị, các
tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội, lực lượng vũ trang nhân dân, cơ
quan nhà nước ở trung ương giới thiệu ứng cử đại biểu Quốc hội nộp 02 bộ hồ sơ
ứng cử tại Hội đồng bầu cử quốc gia (qua Tổ giúp việc Tiểu ban Nhân sự của Hội
đồng bầu cử quốc gia, địa chỉ: Nhà Quốc hội, số 01 đường Độc Lập, quận Ba Đình,
thành phố Hà Nội);
b) Người được cơ quan, tổ chức, đơn vị
ở địa phương giới thiệu ứng cử đại biểu Quốc hội và người tự ứng cử đại biểu
Quốc hội nộp 02 bộ hồ sơ ứng cử tại Ủy ban bầu cử ở tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương nơi mình cư trú hoặc công tác thường xuyên;
c) Người ứng cử được cơ quan, tổ chức,
đơn vị, thôn, tổ dân phố giới thiệu ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân và người
tự ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân nộp 01 bộ hồ sơ ứng cử tại Ủy ban bầu cử ở
đơn vị hành chính mà mình ứng cử.
2. Thời hạn nhận hồ sơ ứng cử đại biểu
Quốc hội khóa XV và hồ sơ ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân nhiệm kỳ 2021-2026
là trong giờ hành chính các ngày trong tuần, bắt đầu từ ngày 22 tháng 02 năm
2021 và kết thúc vào 17 giờ 00 ngày 14 tháng 3 năm 2021. Riêng thứ Bảy, ngày 13
tháng 3 năm 2021 và Chủ nhật, ngày 14 tháng 3 năm 2021, Tiểu ban Nhân sự của
Hội đồng bầu cử quốc gia và Ủy ban bầu cử các cấp cử người trực để nhận hồ sơ
ứng cử.
3. Ủy ban bầu cử các cấp có trách
nhiệm thông báo công khai về địa điểm và thời gian tiếp nhận hồ sơ ứng cử trên
các phương tiện thông tin đại chúng ở địa phương.
Điều 4. Nội quy phòng
bỏ phiếu
Tổ bầu cử có trách nhiệm niêm yết Nội
quy phòng bỏ phiếu. Nội quy phòng bỏ phiếu gồm các nội dung sau đây:
1. Phải chấp hành đúng nguyên tắc,
trình tự bỏ phiếu;
2. Cử tri phải xếp hàng lần lượt để
thực hiện việc bỏ phiếu, ưu tiên người cao tuổi, người khuyết tật và phụ nữ có
thai;
3. Phải giữ gìn an ninh, trật tự, an
toàn tại khu vực bỏ phiếu;
4. Không được vận động bầu cử tại nơi
bỏ phiếu dưới bất kỳ hình thức nào;
5. Không được mang vũ khí, chất nổ,
vật dễ cháy... vào khu vực bỏ phiếu, phòng bỏ phiếu;
6. Những người không có nhiệm vụ thì
không được vào phòng bỏ phiếu;
7. Thành viên của các tổ chức phụ
trách bầu cử, những người có nhiệm vụ phục vụ bầu cử phải đeo phù hiệu theo mẫu
do Ủy ban bầu cử ở tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương quy định; thành viên
Tổ bầu cử có trách nhiệm hướng dẫn cử tri bỏ phiếu và giải đáp thắc mắc của cử
tri;
8. Người nào dùng thủ đoạn lừa gạt,
mua chuộc hoặc cưỡng ép làm trở ngại việc bầu cử của công dân, vi phạm các quy
định về vận động bầu cử; người có trách nhiệm trong công tác bầu cử mà giả mạo
giấy tờ, gian lận phiếu bầu hoặc dùng thủ đoạn khác để làm sai lệch kết quả bầu
cử hoặc vi phạm các quy định khác của pháp luật về bầu cử thì tùy theo tính
chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc truy
cứu trách nhiệm hình sự.
Điều 5. Điều khoản thi
hành
1. Nghị quyết này có hiệu lực thi hành
kể từ ngày ký ban hành.
2. Các cơ quan, tổ chức, đơn vị và cá
nhân có liên quan có trách nhiệm thực hiện Nghị quyết này.
|
Nơi nhận:
-
Thành viên HĐBCQG;
- Các Tiểu ban của HĐBCQG;
- HĐDT, các UB của QH;
- VPQH, các cơ quan thuộc UBTVQH;
- Chính phủ, Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- Ủy ban TWMTTQ Việt Nam;
- Ủy ban bầu cử, Thường trực HĐND, UBND, Sở Nội vụ, Ủy ban MTTQVN các tỉnh,
TP;
- Lưu: HC, VPHĐBCQG, CTĐB.
E-pas: 4237
|
TM. HỘI
ĐỒNG BẦU CỬ QUỐC GIA
CHỦ TỊCH
Nguyễn Thị Kim Ngân
|
PHỤ
LỤC
(Ban hành kèm
theo Nghị quyết số 41/NQ-HĐBCQG ngày 18 tháng 01 năm 2021 của Hội đồng bầu cử
quốc gia Hướng dẫn mẫu hồ sơ ứng cử, mẫu phiếu bầu cử, nội quy phòng bỏ phiếu
và các mẫu văn bản sử dụng trong công tác bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XV và
đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2021-2026)
Mẫu
số 01/HĐBC-QH
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------
ĐƠN ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XV
Kính gửi: (1)…………………………………….
1. Họ và tên thường dùng: (2).......................................................................................
2. Họ và tên khai sinh: (3).............................................................................................
Các bí danh/tên gọi khác (nếu có):................................................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh:............................... 4. Giới tính:…………………………………..
5. Quốc tịch: (4)...........................................................................................................
6. Nơi đăng ký khai sinh: (5).........................................................................................
7. Quê quán: (6)...........................................................................................................
8. Nơi đăng ký thường trú: (7).......................................................................................
Nơi ở hiện nay: (8)........................................................................................................
9. Số CMND/Hộ chiếu/Căn cước công
dân: (9)..............................................................
Ngày cấp:……………………………… Cơ quan cấp: .......................................................
10. Dân tộc: (10).......................... 11. Tôn giáo:
(11)……………………………………........
12. Trình độ:
- Giáo dục phổ thông: (12)............................................................................................
- Chuyên môn, nghiệp vụ: (13).......................................................................................
- Học vị: (14)……………………… Học hàm: (15).............................................................
- Lý luận chính trị: (16)...................................................................................................
- Ngoại ngữ: (17)..........................................................................................................
13. Nghề nghiệp hiện nay: (18)......................................................................................
14. Chức vụ (19):
- Chức vụ trong cơ quan, tổ chức, đơn
vị đang công tác: .............................................
- Chức vụ trong Đảng, đoàn thể: ..................................................................................
15. Nơi công tác: (20)...................................................................................................
16. Địa chỉ liên hệ: .......................................................................................................
Số điện thoại cơ quan/nơi làm việc:……………
Số điện thoại nhà riêng: .........................
Số điện thoại di động:……………………………….. E-mail:
.............................................
Căn cứ vào các điều 2, 3, 37 của Luật Bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng
nhân dân và Điều 22 của Luật Tổ chức Quốc hội,
tôi nhận thấy mình có đủ điều kiện, tiêu chuẩn ứng cử đại biểu Quốc hội. Vậy
tôi làm đơn này để ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XV, nhiệm kỳ 2021-2026.
|
|
…………,
ngày….tháng.... năm 2021
Ký tên
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 02/HĐBC-QH
1. Họ và tên thường dùng: (2).......................................................................................
2. Họ và tên khai sinh: (3).............................................................................................
Các bí danh/tên gọi khác (nếu có): ...............................................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh:................................. 4. Giới tính:…………………………………
5. Quốc tịch: (4)...........................................................................................................
6. Nơi đăng ký khai sinh: (5).........................................................................................
7. Quê quán: (6)...........................................................................................................
8. Nơi đăng ký thường trú: (7).......................................................................................
Nơi ở hiện nay: (8)........................................................................................................
9. Số CMND/Hộ chiếu/Căn cước công dân:
(9)..............................................................
Ngày cấp:…………………………….. Cơ quan cấp:.........................................................
10. Dân tộc: (10)…………………. 11. Tôn
giáo: (11)........................................................
12. Trình độ:
- Giáo dục phổ thông: (12) ...........................................................................................
- Chuyên môn, nghiệp vụ: (13) ......................................................................................
- Học vị: (14)……………………. Học hàm: (15) ..............................................................
- Lý luận chính trị: (16) ..................................................................................................
- Ngoại ngữ: (17) .........................................................................................................
13. Nghề nghiệp hiện nay: (18) .....................................................................................
Trường hợp là cán bộ, công chức, viên
chức, thì ghi rõ:
- Ngạch:...................................
Mã ngạch ……………………………………………………..
- Bậc lương (nếu có):……… Hệ số lương:…………..
Ngày hưởng .................................
- Phụ cấp chức vụ (nếu có): .........................................................................................
14. Chức vụ trong cơ quan, tổ chức,
đơn vị đang công tác: (19) ...................................
15. Nơi công tác: (20) ..................................................................................................
16. Trường hợp là Đảng viên Đảng Cộng
sản Việt Nam, thì ghi rõ: (21)
- Ngày vào Đảng:……./……/…………
- Ngày chính thức: ……../……../………; Số
thẻ đảng viên: .............................................
- Chức vụ trong Đảng: .................................................................................................
- Ngày ra khỏi Đảng (nếu có): .......................................................................................
Lý do ra khỏi Đảng: .....................................................................................................
17. Tham gia làm thành viên của các tổ
chức đoàn thể khác: (22) ..................................
- Tên tổ chức đoàn thể: ...............................................................................................
- Chức vụ trong từng tổ chức đoàn thể:
.......................................................................
18. Tình trạng sức khỏe: (23) ........................................................................................
19. Các hình thức khen thưởng nhà nước
đã được trao tặng: (24)..................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
20. Các hình thức kỷ luật, xử lý vi
phạm đã bị áp dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể): (25)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
21. Là đại biểu Quốc hội khóa (nếu có): ........................................................................
22. Là đại biểu Hội đồng nhân dân (nếu
có):…………………….. nhiệm
kỳ........................
...................................................................................................................................
23. TÓM TẮT QUÁ
TRÌNH CÔNG TÁC
|
Thời gian
|
Công việc,
chức danh, chức vụ, nơi công tác (Chính quyền, Đảng, đoàn thể)
|
|
Từ tháng…………năm ………………
đến tháng………..năm………………..
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
|
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
|
QUAN HỆ GIA
ĐÌNH (26)
24. Họ và tên cha:................................................
Sinh ngày……tháng…….năm………..
+ Quê quán: ................................................................................................................
+ Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ: .............................................................................................
+ Nơi công tác: ...........................................................................................................
+ Là thành viên của tổ chức chính trị,
tổ chức chính trị - xã hội (nếu có): ........................
...................................................................................................................................
25. Họ và tên mẹ:..............................................
Sinh ngày……..tháng……..năm………..
+ Quê quán: ................................................................................................................
+ Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ: .............................................................................................
+ Nơi công tác: ...........................................................................................................
+ Là thành viên của tổ chức chính trị,
tổ chức chính trị - xã hội (nếu có): ........................
...................................................................................................................................
26. Họ và tên vợ (chồng):...............................
Sinh ngày……….tháng……..năm…………
+ Quê quán: ................................................................................................................
+ Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ: .............................................................................................
+ Nơi công tác: ...........................................................................................................
+ Là thành viên của tổ chức chính trị,
tổ chức chính trị - xã hội (nếu có): ........................
...................................................................................................................................
27. Họ và tên con thứ nhất:.............................
Sinh ngày……….tháng……..năm………..
+ Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ (nếu có): ................................................................................
+ Nơi công tác/học tập: ...............................................................................................
+ Là thành viên của tổ chức chính trị,
tổ chức chính trị - xã hội (nếu có): ........................
...................................................................................................................................
28. Con thứ hai (trở lên): khai như
con thứ nhất.
Tôi xin cam đoan
những nội dung nêu trên là đầy đủ và đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
Xác nhận
của cơ quan, tổ chức,
đơn vị nơi làm việc hoặc
Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú
|
……….,
ngày……tháng……năm 2021
Ký tên
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 03/HĐBC-QH
1. Họ và tên thường dùng: (2).......................................................................................
2. Họ và tên khai sinh: (3).............................................................................................
Các bí danh/tên gọi khác (nếu có): ...............................................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh:……………………………….. 4. Giới tính:..................................
5. Quốc tịch: (4) ..........................................................................................................
6. Nơi đăng ký khai sinh: (5) ........................................................................................
7. Quê quán: (6) ..........................................................................................................
8. Nơi đăng ký thường trú: (7) ......................................................................................
Nơi ở hiện nay: (8) .......................................................................................................
9. Số CMND/Hộ chiếu/Căn cước công dân:
(9) .............................................................
Ngày cấp:………………………………………… Cơ quan cấp: ..........................................
10. Dân tộc: (10)……………………………. 11. Tôn giáo:
(11) ..........................................
12. Trình độ:
- Giáo dục phổ thông: (12) ...........................................................................................
- Chuyên môn, nghiệp vụ: (13) ......................................................................................
- Học vị: (14)……………………………. Học hàm:
(15) .....................................................
- Lý luận chính trị: (16) ..................................................................................................
- Ngoại ngữ: (17) .........................................................................................................
13. Nghề nghiệp hiện nay: (18) .....................................................................................
14. Chức vụ trong cơ quan, tổ chức,
đơn vị đang công tác: (19) ...................................
15. Nơi công tác: (20) ..................................................................................................
16. Ngày vào Đảng: (21) ………./………./ ......................................................................
- Ngày chính thức: ……./……../……….; Số
thẻ đảng viên ..............................................
- Chức vụ trong Đảng: .................................................................................................
- Ngày ra khỏi Đảng (nếu có): .......................................................................................
Lý do ra khỏi Đảng: .....................................................................................................
17. Tham gia làm thành viên của các tổ
chức đoàn thể: (22) ..........................................
- Tên tổ chức đoàn thể: ...............................................................................................
- Chức vụ trong từng tổ chức đoàn thể:
.......................................................................
18. Tình trạng sức khỏe: (23) ........................................................................................
19. Các hình thức khen thưởng nhà nước
đã được trao tặng: (24)..................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
20. Các hình thức kỷ luật, xử lý vi
phạm đã bị áp dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể): (25)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
21. Là đại biểu Quốc hội khóa (nếu có): ........................................................................
22. Là đại biểu Hội đồng nhân dân (nếu
có):………………………nhiệm kỳ........................
...................................................................................................................................
TÓM TẮT QUÁ
TRÌNH CÔNG TÁC
|
Thời gian
|
Công việc,
chức danh, chức vụ, nơi công tác (Chính quyền, Đảng, đoàn thể)
|
|
Từ tháng…………năm ………………
đến tháng………..năm………………..
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
|
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
|
|
|
………....,
ngày…..tháng…..năm 2021
Ký tên
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 04/HĐBC-QH
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------------------
BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP (27)
CỦA NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XV
(Ngày……tháng…….năm 2021)(27.2)
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Người kê khai tài sản, thu nhập
- Họ và tên:.............................................
Ngày tháng năm sinh:....................................
- Chức vụ/chức danh công tác: ....................................................................................
- Cơ quan/đơn vị công tác: ..........................................................................................
- Nơi thường trú: .........................................................................................................
- Số căn cước công dân hoặc giấy chứng
minh nhân dân(27.3): .......................................
Ngày cấp:…………………….. nơi cấp: ..........................................................................
2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài
sản, thu nhập
- Họ và tên:.........................................................
Ngày tháng năm sinh:………………….
- Nghề nghiệp: ............................................................................................................
- Nơi làm việc(27.4): ........................................................................................................
- Nơi thường trú: .........................................................................................................
- Số căn cước công dân hoặc giấy chứng
minh nhân dân: ............................................
Ngày cấp:…………………………………. nơi cấp: ..........................................................
3. Con chưa thành niên (con đẻ, con
nuôi theo quy định của pháp luật)
3.1. Con thứ nhất:
- Họ và tên:.....................................................
Ngày tháng năm sinh: …………………….
- Nơi thường trú: .........................................................................................................
- Số căn cước công dân hoặc giấy chứng
minh nhân dân: ............................................
Ngày cấp:………………………………………. nơi cấp: ....................................................
3.2. Con thứ hai (trở lên): Kê khai
tương tự như con thứ nhất.
II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN(27.5)
1. Quyền sử dụng thực tế đối với đất(27.6):
1.1. Đất ở(27.7):
1.1.1. Thửa thứ nhất:
- Địa chỉ(27.8):.................................................................................................................
- Diện tích(27.9):..............................................................................................................
- Giá trị(27.10):.................................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền sử dụng(27.11):
........................................................................
- Thông tin khác (nếu có)(27.12):
......................................................................................
1.1.2. Thửa thứ 2 (trở lên): Kê khai
tương tự như thửa thứ nhất.
1.2. Các loại đất khác(27.13):
1.2.1. Thửa thứ nhất:
- Loại đất:……………………….. Địa chỉ: ........................................................................
- Diện tích: ..................................................................................................................
- Giá trị(27.10): ................................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền sử dụng: ..............................................................................
- Thông tin khác (nếu có): ............................................................................................
1.2.2. Thửa thứ 2 (trở lên): Kê khai
tương tự như thửa thứ nhất.
2. Nhà ở, công trình xây dựng:
2.1. Nhà ở:
2.1.1. Nhà thứ nhất:......................................................................................................
- Địa chỉ:......................................................................................................................
- Loại nhà(27.14): .............................................................................................................
- Diện tích sử dụng (27.15):
..............................................................................................
- Giá trị(27.10): ................................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền sở hữu: ................................................................................
- Thông tin khác (nếu có): ............................................................................................
2.1.2. Nhà thứ 2 (trở lên): Kê khai
tương tự như nhà thứ nhất.
2.2. Công trình xây dựng khác(27.16):
2.2.1. Công trình thứ nhất:
- Tên công trình:………………………………. Địa
chỉ: ......................................................
- Loại công trình:………………………………….. Cấp
công trình:......................................
- Diện tích:...................................................................................................................
- Giá trị (27.10):................................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền sở hữu:.................................................................................
- Thông tin khác (nếu có):.............................................................................................
2.2.2. Công trình thứ 2 (trở lên): Kê
khai tương tự như công trình thứ nhất.
3. Tài sản khác gắn liền với đất(27.17):
3.1. Cây lâu năm(27.18):
- Loại cây:…………………….. Số lượng:………………..
Giá trị(27.10):.................................
- Loại cây:…………………….. Số
lượng:……………….. Giá trị(27.10):.................................
3.2. Rừng sản xuất(27.19):
- Loại rừng:………………………. Diện tích:……………….
Giá trị(27.10): ..............................
- Loại rừng:………………………. Diện
tích:………………. Giá trị(27.10): ..............................
3.3. Vật kiến trúc khác gắn liền với
đất:
- Tên gọi:……………………. Số lượng:………………………
Giá trị(27.10): ...........................
- Tên gọi:……………………. Số lượng:………………………
Giá trị(27.10): ...........................
4. Vàng, kim cương, bạch kim và các
kim loại quý, đá quý khác có tổng giá trị từ 50 triệu đồng trở lên(27.20).
5. Tiền (tiền Việt Nam, ngoại tệ) gồm
tiền mặt, tiền cho vay, tiền trả trước, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước,
tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở
lên(27.21).
6. Cổ phiếu, trái phiếu, vốn góp, các
loại giấy tờ có giá khác mà tổng giá trị từ 50 triệu đồng trở lên (khai theo
từng loại):
6.1. Cổ phiếu:
- Tên cổ phiếu:…………………………….. Số lượng:…………………….
Giá trị: ................
- Tên cổ phiếu:…………………………….. Số
lượng:……………………. Giá trị: ................
6.2. Trái phiếu:
- Tên trái phiếu:…………………………….. Số
lượng:……………………. Giá trị: ................
- Tên trái phiếu:…………………………….. Số
lượng:……………………. Giá trị: ................
6.3. Vốn góp(27.22):
- Hình thức góp vốn:…………………………………………..
Giá trị: ...................................
- Hình thức góp vốn:…………………………………………..
Giá trị: ...................................
6.4. Các loại giấy tờ có giá khác(27.23):
- Tên giấy tờ có giá:………………………………………… Giá
trị: .....................................
- Tên giấy tờ có giá:…………………………………………
Giá trị: .....................................
7. Tài sản khác mà mỗi tài sản có giá
trị từ 50 triệu đồng trở lên, bao gồm:
7.1. Tài sản theo quy định của pháp luật
phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký (tầu bay, tầu thủy, thuyền, máy
ủi, máy xúc, ô tô, mô tô, xe gắn máy...)( 27.24):
- Tên tài sản:……………………….. Số đăng ký:…………………….
Giá trị: .......................
- Tên tài sản:……………………….. Số đăng
ký:……………………. Giá trị: .......................
7.2. Tài sản khác (đồ mỹ nghệ, đồ thờ
cúng, bàn ghế, cây cảnh, tranh, ảnh, các loại tài sản khác(27.25):
- Tên tài sản:…………………. Năm bắt đầu sở
hữu:……………….. Giá trị: ......................
- Tên tài sản:…………………. Năm bắt đầu sở
hữu:……………….. Giá trị: ......................
8. Tài sản ở nước ngoài(27.26):
.......................................................................................
9. Tài khoản ở nước ngoài(27.27):
- Tên chủ tài khoản:……………………………, số
tài khoản: ............................................
- Tên ngân hàng, chi nhánh ngân hàng,
tổ chức nơi mở tài khoản: .................................
Tôi xin cam đoan
những nội dung nêu trên là đầy đủ và đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
NGƯỜI KÊ
KHAI TÀI SẢN
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
HƯỚNG DẪN KÊ
KHAI HỒ SƠ ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XV
(Kèm theo các
mẫu số 01, 02, 03, 04/HĐBC-QH)
(1) Nơi nhận: Ghi Hội đồng bầu cử quốc
gia (nếu là người được cơ quan, tổ chức ở trung ương giới thiệu ứng cử); ghi
tên Ủy ban bầu cử ở đơn vị hành chính cấp tỉnh nơi mình ứng cử (nếu là người do
cơ quan, tổ chức, đơn vị ở địa phương giới thiệu ứng cử hoặc người tự ứng cử).
(2) Họ và tên thường dùng: Ghi họ, chữ
đệm (nếu có) và tên thường dùng bằng chữ in hoa, đối với người hoạt động tôn
giáo thì ghi theo chức danh tôn giáo (ví dụ: HÒA THƯỢNG THÍCH THANH A...).
(3) Họ và tên khai sinh: Ghi đúng họ,
chữ đệm và tên ghi trong Giấy khai sinh, bằng chữ in hoa (Ví dụ: NGUYỄN THỊ A).
(4) Quốc tịch: Ghi rõ “Chỉ có 01
quốc tịch là quốc tịch Việt Nam và không trong thời gian thực hiện thủ tục xin
gia nhập quốc tịch quốc gia khác”; trường hợp đang có cả quốc tịch nước
khác hoặc đang làm thủ tục xin gia nhập quốc tịch nước khác thì ghi rõ thông
tin về các quốc tịch đang có hoặc đang xin gia nhập.
(5) Nơi đăng ký khai sinh: Ghi tên đơn
vị hành chính cấp xã, huyện, tỉnh hoặc tương đương nơi đã cấp Giấy khai sinh
hoặc nơi mình được sinh ra trong trường hợp không có Giấy khai sinh.
(6) Quê quán: Ghi nơi sinh của ông nội
hay nơi sinh của cha; trường hợp cá biệt có thể ghi theo nơi sinh của mẹ hoặc
người nuôi dưỡng mình từ nhỏ (nếu không biết rõ cha, mẹ); ghi rõ tên hiện nay
của xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố
thuộc thành phố trực thuộc trung ương), tỉnh (thành phố trực thuộc trung ương).
(7) Nơi đăng ký thường trú: Ghi theo
địa chỉ đăng ký thường trú ghi trên Sổ hộ khẩu.
(8) Nơi ở hiện nay: Ghi nơi cư trú
thường xuyên, nếu trùng với nơi đăng ký thường trú thì ghi “Như trên”.
Ghi rõ số nhà, đường phố, tổ dân phố (làng, xóm, thôn, bản, ấp ...), xã
(phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc
thành phố trực thuộc trung ương), tỉnh (thành phố trực thuộc trung ương).
(9) Số CMND/Hộ chiếu/Căn cước công
dân: Ghi một trong các số giấy chứng minh nhân dân, số hộ chiếu hoặc số căn
cước công dân; trường hợp là Công an nhân dân, sĩ quan Quân đội nhân dân thì
ghi số giấy chứng minh Công an nhân dân hoặc giấy chứng minh sĩ quan Quân đội
nhân dân Việt Nam.
(10) Dân tộc: Ghi tên dân tộc gốc của
bản thân theo Giấy khai sinh như: Kinh, Thái, Tày, Mường, Khmer....
(11) Tôn giáo: Ghi rõ tên tôn giáo
(như Công giáo, Phật giáo, Tin Lành, Cao Đài, Phật giáo Hòa hảo, Hồi giáo...)
và chức sắc, chức việc trong tôn giáo (nếu có) (như Giám mục, Linh mục, Mục sư,
Hòa thượng, Đại đức, Ni sư ...). Trường hợp không theo tôn giáo nào thì ghi “không”.
(12) Trình độ giáo dục phổ thông: Ghi
rõ lớp cao nhất đã học xong trong hệ đào tạo 10 năm hay 12 năm, học phổ thông
hay bổ túc hoặc cấp học đã tốt nghiệp (Ví dụ: đã học hết lớp 9 phổ thông hệ 10
năm thì ghi là “9/10 phổ thông”, đã học xong lớp 12 phổ thông hệ 12 năm
thì dù đã tốt nghiệp hoặc chưa tốt nghiệp trung học phổ thông thì đều ghi là “12/12
phổ thông”,...).
(13) Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ:
Ghi rõ đại học, cao đẳng hoặc trung cấp..., chuyên ngành gì thì viết theo chứng
chỉ, văn bằng đã được cấp.
(14) Học vị: Ghi rõ học vị (nếu có) là
Tiến sĩ khoa học, Tiến sĩ, Thạc sĩ hoặc tương đương và chuyên ngành đào tạo.
(15) Học hàm: Ghi rõ danh hiệu được
Nhà nước phong tặng như: Giáo sư, Phó giáo sư, Viện sĩ....
(16) Lý luận chính trị: Ghi rõ trình
độ cao nhất theo chứng chỉ, văn bằng đã được cấp như: sơ cấp, trung cấp, cao
cấp, cử nhân.
(17) Ngoại ngữ: Ghi rõ biết tiếng nước
nào và khả năng sử dụng ngôn ngữ. Ví dụ: nếu tốt nghiệp đại học ngoại ngữ thì
ghi đại học tiếng Anh, tiếng Pháp...; nếu học theo hệ bồi dưỡng thì viết là:
Anh, Pháp... trình độ A, B, C, D theo văn bằng hoặc chứng nhận đã được cấp. Trường
hợp có chứng chỉ ngoại ngữ do các tổ chức quốc tế cấp còn thời hạn như: IELTS;
TOEFL... hoặc khung B1, B2 châu Âu thì khai theo chứng chỉ được cấp. Trường hợp
đã học đại học, thạc sĩ, tiến sĩ ở nước ngoài hoặc học bằng tiếng nước ngoài thì
khai theo văn bằng được cấp và ngôn ngữ theo học (Ví dụ: Thạc sĩ luật - Tiếng
Anh...). Nói được tiếng dân tộc thiểu số nào thì viết rõ tên dân tộc đó.
(18) Nghề nghiệp hiện nay: Ghi rõ nghề
nghiệp đang làm.
(19) Chức vụ: Ghi rõ chức vụ chính
quyền, hàm cấp (lực lượng vũ trang, ngoại giao...); chức vụ trong Đảng, đoàn thể
đang đảm nhiệm.
(20) Nơi công tác: Ghi rõ nơi đang
công tác hoặc làm việc (nếu có). Trường hợp có nhiều nơi công tác hoặc nơi làm
việc thì ghi nơi công tác hoặc làm việc thường xuyên (nơi làm việc chính).
(21) Nếu là Đảng viên thì ghi rõ ngày,
tháng, năm được kết nạp vào Đảng, ngày chính thức (như trong lý lịch Đảng
viên). Nếu đã ra khỏi Đảng thì ghi rõ tháng, năm nào và lý do ra khỏi Đảng.
(22) Ghi rõ là thành viên của các tổ
chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội nào; đang giữ chức vụ gì trong tổ chức
(nếu có).
(23) Ghi tình hình sức khỏe bản thân
hiện nay: tốt, trung bình, kém.
(24) Chỉ khai những hình thức khen
thưởng, danh hiệu thi đua cao nhất trong từng loại đối với cá nhân và viết rõ
tên, hạng, được tặng năm nào (Ví dụ: được tặng Huân chương lao động hạng 2, 3
thì chỉ ghi Huân chương lao động hạng 2; được tặng Huân chương độc lập hạng 1,
2, 3 thì chỉ ghi Huân chương độc lập hạng 1... hoặc danh hiệu được phong tặng:
Anh hùng lao động, Anh hùng lực lượng vũ trang, Nhà giáo nhân dân, Nghệ sĩ nhân
dân, Nhà giáo ưu tú, Thầy thuốc nhân dân, Thầy thuốc ưu tú, Nghệ sĩ ưu tú,
Chiến sĩ thi đua toàn quốc...).
(25) Các hình thức kỷ luật, xử lý vi
phạm đã bị áp dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể), gồm có:
- Kỷ luật về Đảng: khai trừ, cách
chức, cảnh cáo, khiển trách theo quy định của Đảng.
- Kỷ luật hành chính: các biện pháp xử
lý kỷ luật theo quy định của Luật Cán bộ, công
chức, Luật Viên chức.
- Xử lý vi phạm hành chính: các biện
pháp xử lý hành chính theo quy định của Luật Xử
lý vi phạm hành chính.
- Xỷ lý hình sự: các hình phạt chính
và hình phạt bổ sung theo quy định của Bộ luật
Hình sự.
Trường hợp đã bị kỷ luật về Đảng, kỷ luật
hành chính, xử lý hành chính trong thời gian 01 năm tính đến ngày làm hồ sơ ứng
cử thì ghi rõ tên cơ quan ra quyết định, thời gian ra quyết định, lý do bị kỷ luật,
xử lý và hình thức, thời hạn xử lý.
Trường hợp bị kết án về hình sự mà
chưa được xóa án tích thì ghi rõ số bản án, quyết định của Tòa án đã có hiệu
lực pháp luật, thời gian ra bản án, quyết định, tội danh, hình phạt bị áp dụng.
Nếu không có hoặc đã bị xử lý nhưng
không thuộc các trường hợp kể trên thì ghi “Không bị kỷ luật, không có án
tích”.
(26) Ghi đầy đủ thông tin về những
người thân thích (gồm cha mẹ đẻ, cha mẹ nuôi, vợ/chồng, con đẻ, con nuôi theo
quy định của pháp luật). Trường hợp những người thân thích đã nghỉ hưu hoặc
không còn công tác, làm việc thì ghi rõ nghề nghiệp, chức vụ, nơi công tác, làm
việc cuối cùng trước khi nghỉ hưu hoặc thôi công tác, làm việc; trường hợp đã
mất thì ghi rõ mất năm nào, nghề nghiệp, chức vụ, nơi công tác, làm việc, nơi ở
cuối cùng trước khi mất. Trường hợp những người thân thích đã từng là đảng viên
nhưng bị khai trừ, bỏ sinh hoạt hoặc xin ra khỏi Đảng thì phải ghi rõ trong Sơ
yếu lý lịch.
(27) Việc kê khai đối với Bản kê khai
tài sản, thu nhập của người ứng đại biểu Quốc hội khóa XV thực hiện theo Hướng
dẫn tại Nghị định số 130/2020/NĐ-CP ngày 30/10/2020
của Chính phủ về Kiểm soát tài sản, thu nhập của người có chức vụ, quyền hạn
trong cơ quan, tổ chức, đơn vị. Cụ thể như sau:
(27.2) Ghi ngày hoàn thành việc kê
khai.
(27.3) Ghi số căn cước công dân; trường
hợp chưa được cấp thẻ căn cước công dân thì ghi số giấy chứng minh nhân dân,
giấy chứng minh Công an nhân dân hoặc giấy chứng minh sĩ quan Quân đội nhân dân
Việt Nam; ghi rõ ngày cấp và cơ quan cấp.
(27.4) Nếu vợ hoặc chồng của người kê
khai làm việc thường xuyên trong cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp thì ghi rõ tên
cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp đó; nếu làm việc tự do, nghỉ hưu hoặc làm việc nội
trợ thì ghi rõ.
(27.5) Tài sản phải kê khai là tài sản
hiện có thuộc quyền sở hữu, quyền sử dụng của người kê khai, của vợ hoặc chồng
và con đẻ, con nuôi (nếu có) chưa thành niên theo quy định của pháp luật.
(27.6) Quyền sử dụng thực tế đối với
đất là trên thực tế người kê khai có quyền sử dụng đối với thửa đất bao gồm đất
đã được cấp hoặc chưa được cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất.
(27.7) Đất ở là đất được sử dụng vào
mục đích để ở theo quy định của pháp luật về đất đai. Trường hợp thửa đất được
sử dụng cho nhiều mục đích khác nhau mà trong đó có đất ở thì kê khai vào mục
đất ở.
(27.8) Ghi cụ thể số nhà (nếu có),
ngõ, ngách, khu phố, thôn, xóm, bản; xã, phường, thị trấn; quận, huyện, thị xã,
thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương; tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương.
(27.9) Ghi diện tích đất (m2)
theo giấy chứng nhận quyền sử dụng đất hoặc diện tích đo thực tế (nếu chưa có
giấy chứng nhận quyền sử dụng đất).
(27.10) Giá trị là giá gốc tính bằng
tiền Việt Nam, cụ thể: Trường hợp tài sản có được do mua, chuyển nhượng thì ghi
số tiền thực tế phải trả khi mua hoặc nhận chuyển nhượng cộng với các khoản
thuế, phí khác (nếu có); trường hợp tài sản có được do tự xây dựng, chế tạo,
tôn tạo thì ghi tổng chi phí đã chi trả để hoàn thành việc xây dựng, chế tạo,
tôn tạo cộng với phí, lệ phí (nếu có) tại thời điểm hình thành tài sản; trường
hợp tài sản được cho, tặng, thừa kế thì ghi theo giá thị trường tại thời điểm
được cho, tặng, thừa kế cộng với các khoản thuế, phí khác (nếu có) và ghi “giá
trị ước tính”; trường hợp không thể ước tính giá trị tài sản vì các lý do như
tài sản sử dụng đã quá lâu hoặc không có giao dịch đối với tài sản tương tự thì
ghi “không xác định được giá trị” và ghi rõ lý do.
(27.11) Nếu thửa đất đã được cấp giấy
chứng nhận quyền sử dụng đất thì ghi số giấy chứng nhận quyền sử dụng đất và
tên người được cấp hoặc tên người đại diện (nếu là giấy chứng nhận quyền sử
dụng đất chung của nhiều người); nếu thửa đất chưa được cấp giấy chứng nhận
quyền sử dụng đất thì ghi “chưa được cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất”.
(27.12) Ghi cụ thể về tình trạng thực
tế quản lý, sử dụng (Ví dụ như người kê khai đứng tên đăng ký quyền sử dụng, quyền
sở hữu nhưng thực tế là của người khác); tình trạng chuyển nhượng, sang tên và
hiện trạng sử dụng như cho thuê, cho mượn,...
(27.13) Kê khai các loại đất có mục
đích sử dụng không phải là đất ở theo quy định của Luật
Đất đai.
(27.14) Ghi “căn hộ” nếu là căn hộ
trong nhà tập thể, chung cư; ghi “nhà ở riêng lẻ” nếu là nhà được xây dựng trên
thửa đất riêng biệt.
(27.15) Ghi tổng diện tích (m2)
sàn xây dựng của tất cả các tầng của nhà ở riêng lẻ, biệt thự bao gồm cả các
tầng hầm, tầng nửa hầm, tầng kỹ thuật, tầng áp mái và tầng mái tum. Nếu là căn
hộ thì diện tích được ghi theo giấy chứng nhận quyền sở hữu hoặc hợp đồng mua,
hợp đồng thuê của Nhà nước.
(27.16) Công trình xây dựng khác là
công trình xây dựng không phải nhà ở.
(27.17) Kê khai những tài sản gắn liền
với đất mà có tổng giá trị mỗi loại ước tính từ 50 triệu đồng trở lên.
(27.18) Cây lâu năm là cây trồng một
lần, sinh trưởng và cho thu hoạch trong nhiều năm gồm: cây công nghiệp lâu năm,
cây ăn quả lâu năm, cây lâu năm lấy gỗ, cây tạo cảnh, bóng mát. Cây mà thuộc
rừng sản xuất thì không ghi vào mục này.
(27.19) Rừng sản xuất là rừng trồng.
(27.20) Ghi các loại vàng, kim cương,
bạch kim và các kim loại quý, đá quý khác có tổng giá trị từ 50 triệu đồng trở
lên.
(27.21) Tiền (tiền Việt Nam, ngoại tệ)
gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền trả trước, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong
nước, tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng
trở lên. Nếu ngoại tệ thì ghi số lượng và số tiền quy đổi ra tiền Việt Nam.
(27.22) Ghi từng hình thức góp vốn đầu
tư kinh doanh, cả trực tiếp và gián tiếp.
(27.23) Các loại giấy tờ có giá khác
như chứng chỉ quỹ, kỳ phiếu, séc,...
(27.24) Ô tô, mô tô, xe gắn máy, xe
máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe máy khác), tầu thủy, tầu bay, thuyền và những
động sản khác mà theo quy định phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký có
giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.
(27.25) Các loại tài sản khác như cây
cảnh, bàn ghế, tranh ảnh và các loại tài sản khác mà giá trị quy đổi mỗi loại
từ 50 triệu đồng trở lên.
(27.26) Kê khai tài sản ở nước ngoài
phải kê khai tất cả loại tài sản nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam, tương tự mục 1
đến mục 7 của Phần II và nêu rõ tài sản đang ở nước nào.
(27.27) Kê khai các tài khoản mở tại
ngân hàng ở nước ngoài; các tài khoản khác mở ở nước ngoài không phải là tài
khoản ngân hàng nhưng có thể thực hiện các giao dịch bằng tiền, tài sản (như
tài khoản mở ở các công ty chứng khoán nước ngoài, sàn giao dịch vàng nước
ngoài, ví điện tử ở nước ngoài...).
Mẫu
số 05/HĐBC-QH
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------------
GIẤY BIÊN NHẬN (1)
V/v nộp hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội khóa
XV
Vào hồi ….. giờ.... ngày....
tháng.... năm 2021, (2) …………………………………………………..
……………………………………………………đã nhận Hồ sơ ứng
cử đại biểu Quốc hội khóa XV của ông/bà
Địa chỉ: .......................................................................................................................
Số điện thoại liên hệ: ...................................................................................................
Hồ sơ gồm có:
|
STT
|
Tên tài
liệu
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn ứng cử đại biểu Quốc hội khóa
XIV
|
|
|
|
2.
|
Sơ yếu lý lịch
|
|
|
|
3.
|
Tiểu sử tóm tắt
|
|
|
|
4.
|
Bản kê khai tài sản, thu nhập
|
|
|
|
5.
|
Ảnh 4cm x 6cm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI NỘP
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
NGƯỜI NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ
họ tên)
|
Ghi chú:
(1) Người nhận hồ sơ ứng cử có trách
nhiệm tiếp nhận, kiểm tra kỹ hồ sơ; nếu các tài liệu trong hồ sơ đã đầy đủ, ghi
đủ thông tin theo đúng yêu cầu trong mẫu và hướng dẫn của Hội đồng bầu cử quốc
gia thì điền thông tin vào Sổ tiếp nhận và Giấy biên nhận; ký và giao Giấy biên
nhận này cho người nộp hồ sơ ứng cử.
(2) Ghi Tiểu ban Nhân sự của Hội đồng
bầu cử quốc gia hoặc ghi tên Ủy ban bầu cử ở tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương.
Mẫu
số 06/HĐBC-HĐND
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------------
ĐƠN ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1)………………
NHIỆM KỲ 2021-2026
Kính gửi: Ủy
ban bầu cử (1)………………………….
1. Họ và tên thường dùng: (2) ......................................................................................
2. Họ và tên khai sinh: (3) ............................................................................................
Các bí danh/tên gọi khác (nếu có): ...............................................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh:……………………………….. 4. Giới tính:
.................................
5. Quốc tịch: (4) ..........................................................................................................
6. Nơi đăng ký khai sinh: (5) ........................................................................................
7. Quê quán: (6) ..........................................................................................................
8. Nơi đăng ký thường trú: (7) ......................................................................................
Nơi ở hiện nay: (8) .......................................................................................................
9. Số CMND/Hộ chiếu/Căn cước công dân:
(9) .............................................................
Ngày cấp:…………………………………… Cơ quan cấp: ................................................
10. Dân tộc: (10)………………………… 11. Tôn giáo:
(11) ..............................................
12. Trình độ:
- Giáo dục phổ thông: (12) ...........................................................................................
- Chuyên môn, nghiệp vụ: (13).......................................................................................
- Học vị: (14)…………………………… Học hàm:
(15) ......................................................
- Lý luận chính trị: (16)...................................................................................................
- Ngoại ngữ: (17) .........................................................................................................
13. Nghề nghiệp hiện nay: (18) .....................................................................................
14. Chức vụ (19):
- Chức vụ trong cơ quan, tổ chức, đơn
vị đang công tác: .............................................
- Chức vụ trong Đảng, đoàn thể: ..................................................................................
15. Nơi công tác: (20)...................................................................................................
16. Địa chỉ liên hệ: .......................................................................................................
Số điện thoại cơ quan/nơi làm việc:…………………
Số điện thoại nhà riêng: ..................
Số điện thoại di động:………………………………….. E-mail:
.........................................
Căn cứ vào các điều 2, 3, 37 của Luật Bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng
nhân dân và Điều 7 của Luật Tổ chức chính
quyền địa phương, tôi nhận thấy mình có đủ điều kiện, tiêu chuẩn ứng cử đại
biểu Hội đồng nhân dân. Vậy tôi làm đơn này để ứng cử đại biểu Hội đồng nhân
dân (1)…………………………………….. nhiệm kỳ 2021-2026.
|
|
……….,
ngày.... tháng…..năm 2021
Ký tên
(Ký và ghi
rõ họ tên)
|
Mẫu
số 07/HĐBC-HĐND
1. Họ và tên thường dùng: (2).......................................................................................
2. Họ và tên khai sinh: (3) ............................................................................................
Các bí danh/tên gọi khác (nếu có): ...............................................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh:……………………………. 4. Giới tính:
.....................................
5. Quốc tịch: (4) ..........................................................................................................
6. Nơi đăng ký khai sinh: (5) ........................................................................................
7. Quê quán: (6) ..........................................................................................................
8. Nơi đăng ký thường trú: (7) ......................................................................................
Nơi ở hiện nay: (8) .......................................................................................................
9. Số CMND/Hộ chiếu/Căn cước công dân:
(9) .............................................................
Ngày cấp:…………………………………….. Cơ quan cấp: ..............................................
10. Dân tộc: (10)………………………….. 11. Tôn giáo:
(11).............................................
12. Trình độ:.................................................................................................................
- Giáo dục phổ thông: (12) ...........................................................................................
- Chuyên môn, nghiệp vụ: (13) ......................................................................................
- Học vị: (14)……………………………… Học hàm: (15)
..................................................
- Lý luận chính trị: (16) ..................................................................................................
- Ngoại ngữ: (17) .........................................................................................................
13. Nghề nghiệp hiện nay: (18) .....................................................................................
Trường hợp là cán bộ, công chức, viên
chức, thì ghi rõ:
- Ngạch:………………………. Mã ngạch ........................................................................
- Bậc lương (nếu có):………….. Hệ số
lương:………. Ngày hưởng ................................
- Phụ cấp chức vụ (nếu có): .........................................................................................
14. Chức vụ trong cơ quan, tổ chức,
đơn vị đang công tác: (19) ...................................
15. Nơi công tác: (20) ..................................................................................................
16. Trường hợp là Đảng viên Đảng Cộng
sản Việt Nam, thì ghi rõ: (21)
Ngày vào Đảng: ……./……../…………..
- Ngày chính thức: ……./……./………..; Số
thẻ đảng viên: .............................................
- Chức vụ trong Đảng: .................................................................................................
- Ngày ra khỏi Đảng (nếu có): .......................................................................................
Lý do ra khỏi Đảng: .....................................................................................................
17. Tham gia làm thành viên của các tổ
chức đoàn thể khác: (22) ..................................
- Tên tổ chức đoàn thể: ...............................................................................................
- Chức vụ trong từng tổ chức đoàn thể:
.......................................................................
18. Tình trạng sức khỏe: (23) ........................................................................................
19. Các hình thức khen thưởng nhà nước
đã được trao tặng: (24)..................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
20. Các hình thức kỷ luật, xử lý vi
phạm đã bị áp dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể): (25)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
21. Là đại biểu Quốc hội khóa (nếu có): ........................................................................
22. Là đại biểu Hội đồng nhân dân (nếu có):……………………….. nhiệm
kỳ.....................
...................................................................................................................................
23. TÓM TẮT
QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
|
Thời gian
|
Công việc,
chức danh, chức vụ, nơi công tác (Chính quyền, Đảng, đoàn thể)
|
|
Từ tháng…………năm ………………
đến tháng………..năm………………..
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
|
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
|
QUAN HỆ GIA
ĐÌNH (26)
24. Họ và tên cha:.....................................
Sinh ngày …… tháng ….. năm………………..
+ Quê quán: ................................................................................................................
+ Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ: .............................................................................................
+ Nơi công tác: ...........................................................................................................
+ Là thành viên của tổ chức chính trị,
tổ chức chính trị - xã hội (nếu có): ........................
...................................................................................................................................
25. Họ và tên mẹ:..............................
Sinh ngày …… tháng ….. năm………………………
+ Quê quán: ................................................................................................................
+ Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ: .............................................................................................
+ Nơi công tác: ...........................................................................................................
+ Là thành viên của tổ chức chính trị,
tổ chức chính trị - xã hội (nếu có): ........................
...................................................................................................................................
26. Họ và tên vợ (chồng):..........................
Sinh ngày ……. tháng …… năm ……………..
+ Quê quán: ................................................................................................................
+ Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ: .............................................................................................
+ Nơi công tác: ...........................................................................................................
+ Là thành viên của tổ chức chính trị,
tổ chức chính trị - xã hội (nếu có): ........................
...................................................................................................................................
27. Họ và tên con thứ nhất:.....................
Sinh ngày …… tháng …… năm ………………..
+ Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ (nếu có): ................................................................................
+ Nơi công tác/học tập: ...............................................................................................
+ Là thành viên của tổ chức chính trị,
tổ chức chính trị - xã hội (nếu có): ........................
...................................................................................................................................
28. Con thứ hai (trở lên): khai như
con thứ nhất.
Tôi xin cam đoan
những nội dung nêu trên là đầy đủ và đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
Xác nhận
của cơ quan, tổ chức,
đơn vị nơi làm việc hoặc
Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú
|
……,
ngày…….tháng……năm 2021
Ký tên
(Ký và ghi
rõ họ tên)
|
Mẫu
số 08/HĐBC-HĐND
1. Họ và tên thường dùng: (2) ......................................................................................
2. Họ và tên khai sinh: (3) ............................................................................................
Các bí danh/tên gọi khác (nếu có): ...............................................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh:……………………………… 4. Giới tính:....................................
5. Quốc tịch: (4) ..........................................................................................................
6. Nơi đăng ký khai sinh: (5) ........................................................................................
7. Quê quán: (6) ..........................................................................................................
8. Nơi đăng ký thường trú: (7) ......................................................................................
Nơi ở hiện nay: (8) .......................................................................................................
9. Số CMND/Hộ chiếu/Căn cước công dân:
(9) .............................................................
Ngày cấp:.......................................................... Cơ quan cấp: ……………………………
10. Dân tộc: (10)………………………………. 11. Tôn giáo:
(11) ......................................
12. Trình độ:
- Giáo dục phổ thông: (12) ...........................................................................................
- Chuyên môn, nghiệp vụ: (13) ......................................................................................
- Học vị: (14)……………………………………… Học hàm:
(15) .........................................
- Lý luận chính trị: (16) ..................................................................................................
- Ngoại ngữ: (17) .........................................................................................................
13. Nghề nghiệp hiện nay: (18) .....................................................................................
14. Chức vụ trong cơ quan, tổ chức,
đơn vị đang công tác: (19) ...................................
15. Nơi công tác: (20) ..................................................................................................
16. Ngày vào Đảng: (21) ………/……./ ..........................................................................
- Ngày chính thức: ……/…./………..; Số thẻ
đảng viên ..................................................
- Chức vụ trong Đảng: .................................................................................................
- Ngày ra khỏi Đảng (nếu có) ........................................................................................
Lý do ra khỏi Đảng: .....................................................................................................
17. Tham gia làm thành viên của các tổ
chức đoàn thể: (22) ..........................................
- Tên tổ chức đoàn thể: ...............................................................................................
- Chức vụ trong từng tổ chức đoàn thể:
.......................................................................
18. Tình trạng sức khỏe: (23) ........................................................................................
19. Các hình thức khen thưởng nhà nước
đã được trao tặng: (24)..................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
20. Các hình thức kỷ luật, xử lý vi
phạm đã bị áp dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể): (25)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
21. Là đại biểu Quốc hội khóa (nếu
có):.........................................................................
22. Là đại biểu Hội đồng nhân dân (nếu
có):…………………….. nhiệm
kỳ........................
...................................................................................................................................
TÓM TẮT QUÁ
TRÌNH CÔNG TÁC
|
Thời gian
|
Công việc,
chức danh, chức vụ, nơi công tác (Chính quyền, Đảng, đoàn thể)
|
|
Từ tháng…………năm ………………
đến tháng………..năm………………..
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
|
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
|
|
|
…………,
ngày…..tháng…năm 2021
Ký tên
(Ký và ghi
rõ họ tên)
|
Mẫu
số 09/HĐBC-HĐND
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------
BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP (27)
CỦA NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
(1)……………………….
NHIỆM KỲ 2021-2026
(Ngày……..tháng…….năm
2021)(27.2)
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Người kê khai tài sản, thu nhập
- Họ và tên:.............................................
Ngày tháng năm sinh:....................................
- Chức vụ/chức danh công tác: ....................................................................................
- Cơ quan/đơn vị công tác: ..........................................................................................
- Nơi thường trú: .........................................................................................................
- Số căn cước công dân hoặc giấy chứng
minh nhân dân(27.3): .......................................
Ngày cấp:…………………….. nơi cấp: ..........................................................................
2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài
sản, thu nhập
- Họ và tên:.........................................................
Ngày tháng năm sinh:………………….
- Nghề nghiệp: ............................................................................................................
- Nơi làm việc(27.4): ........................................................................................................
- Nơi thường trú: .........................................................................................................
- Số căn cước công dân hoặc giấy chứng
minh nhân dân: ............................................
Ngày cấp:…………………………………. nơi cấp: ..........................................................
3. Con chưa thành niên (con đẻ, con
nuôi theo quy định của pháp luật)
3.1. Con thứ nhất:
- Họ và tên:.....................................................
Ngày tháng năm sinh: …………………….
- Nơi thường trú: .........................................................................................................
- Số căn cước công dân hoặc giấy chứng
minh nhân dân: ............................................
Ngày cấp:………………………………………. nơi cấp: ....................................................
3.2. Con thứ hai (trở lên): Kê khai
tương tự như con thứ nhất.
II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN(27.5)
1. Quyền sử dụng thực tế đối với đất(27.6):
1.1. Đất ở(27.7):
1.1.1. Thửa thứ nhất:
- Địa chỉ(27.8):.................................................................................................................
- Diện tích(27.9):..............................................................................................................
- Giá trị(27.10):.................................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền sử dụng(27.11):
........................................................................
- Thông tin khác (nếu có)(27.12):
......................................................................................
1.1.2. Thửa thứ 2 (trở lên): Kê khai
tương tự như thửa thứ nhất.
1.2. Các loại đất khác(27.13):
1.2.1. Thửa thứ nhất:
- Loại đất:……………………….. Địa chỉ: ........................................................................
- Diện tích: ..................................................................................................................
- Giá trị(27.10): ................................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền sử dụng: ..............................................................................
- Thông tin khác (nếu có): ............................................................................................
1.2.2. Thửa thứ 2 (trở lên): Kê khai
tương tự như thửa thứ nhất.
2. Nhà ở, công trình xây dựng:
2.1. Nhà ở:
2.1.1. Nhà thứ nhất:......................................................................................................
- Địa chỉ:......................................................................................................................
- Loại nhà(27.14): .............................................................................................................
- Diện tích sử dụng (27.15):
..............................................................................................
- Giá trị(27.10): ................................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền sở hữu: ................................................................................
- Thông tin khác (nếu có): ............................................................................................
2.1.2. Nhà thứ 2 (trở lên): Kê khai
tương tự như nhà thứ nhất.
2.2. Công trình xây dựng khác(27.16):
2.2.1. Công trình thứ nhất:
- Tên công trình:………………………………. Địa
chỉ: ......................................................
- Loại công trình:………………………………….. Cấp
công trình:......................................
- Diện tích:...................................................................................................................
- Giá trị (27.10):................................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền sở hữu:.................................................................................
- Thông tin khác (nếu có):.............................................................................................
2.2.2. Công trình thứ 2 (trở lên): Kê
khai tương tự như công trình thứ nhất.
3. Tài sản khác gắn liền với đất(27.17):
3.1. Cây lâu năm(27.18):
- Loại cây:…………………….. Số
lượng:……………….. Giá trị(27.10):.................................
- Loại cây:…………………….. Số
lượng:……………….. Giá trị(27.10):.................................
3.2. Rừng sản xuất(27.19):
- Loại rừng:………………………. Diện
tích:………………. Giá trị(27.10): ..............................
- Loại rừng:………………………. Diện
tích:………………. Giá trị(27.10): ..............................
3.3. Vật kiến trúc khác gắn liền với
đất:
- Tên gọi:……………………. Số lượng:………………………
Giá trị(27.10): ...........................
- Tên gọi:……………………. Số lượng:………………………
Giá trị(10): .............................
4. Vàng, kim cương, bạch kim và các
kim loại quý, đá quý khác có tổng giá trị từ 50 triệu đồng trở lên(27.20).
5. Tiền (tiền Việt Nam, ngoại tệ) gồm
tiền mặt, tiền cho vay, tiền trả trước, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước,
tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở
lên(27.21).
6. Cổ phiếu, trái phiếu, vốn góp, các
loại giấy tờ có giá khác mà tổng giá trị từ 50 triệu đồng trở lên (khai theo
từng loại):
6.1. Cổ phiếu:
- Tên cổ phiếu:…………………………….. Số
lượng:……………………. Giá trị: ................
- Tên cổ phiếu:…………………………….. Số
lượng:……………………. Giá trị: ................
6.2. Trái phiếu:
- Tên trái phiếu:…………………………….. Số
lượng:……………………. Giá trị: ................
- Tên trái phiếu:…………………………….. Số
lượng:……………………. Giá trị: ................
6.3. Vốn góp(27.22):
- Hình thức góp vốn:…………………………………………..
Giá trị: ...................................
- Hình thức góp vốn:…………………………………………..
Giá trị: ...................................
6.4. Các loại giấy tờ có giá khác(27.23):
- Tên giấy tờ có giá:…………………………………………
Giá trị: .....................................
- Tên giấy tờ có giá:…………………………………………
Giá trị: .....................................
7. Tài sản khác mà mỗi tài sản có giá
trị từ 50 triệu đồng trở lên, bao gồm:
7.1. Tài sản theo quy định của pháp luật
phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký (tầu bay, tầu thủy, thuyền, máy
ủi, máy xúc, ô tô, mô tô, xe gắn máy...)( 27.24):
- Tên tài sản:……………………….. Số đăng
ký:……………………. Giá trị: .......................
- Tên tài sản:……………………….. Số đăng
ký:……………………. Giá trị: .......................
7.2. Tài sản khác (đồ mỹ nghệ, đồ thờ
cúng, bàn ghế, cây cảnh, tranh, ảnh, các loại tài sản khác(27.25):
- Tên tài sản:…………………. Năm bắt đầu sở
hữu:……………….. Giá trị: ......................
- Tên tài sản:…………………. Năm bắt đầu sở
hữu:……………….. Giá trị: ......................
8. Tài sản ở nước ngoài(27.26):
.......................................................................................
9. Tài khoản ở nước ngoài(27.27):
- Tên chủ tài khoản:……………………………, số
tài khoản: ............................................
- Tên ngân hàng, chi nhánh ngân hàng,
tổ chức nơi mở tài khoản: .................................
Tôi xin cam đoan
những nội dung nêu trên là đầy đủ và đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
NGƯỜI KÊ
KHAI TÀI SẢN
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
HƯỚNG DẪN KÊ
KHAI HỒ SƠ ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN NHIỆM KỲ 2021-2026
(Kèm theo các
mẫu số 06, 07, 08, 09/HĐBC-HĐND)
(1) Ghi tên đơn vị hành chính cấp
tỉnh, cấp huyện, cấp xã nơi mình ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân.
(2) Họ và tên thường dùng: Ghi họ, chữ
đệm (nếu có) và tên thường dùng bằng chữ in hoa, đối với người hoạt động tôn
giáo thì ghi theo chức danh tôn giáo (ví dụ: HÒA THƯỢNG THÍCH THANH A...).
(3) Họ và tên khai sinh: Ghi đúng họ,
chữ đệm và tên ghi trong Giấy khai sinh, bằng chữ in hoa (Ví dụ: NGUYỄN THỊ A).
(4) Quốc tịch: Ghi rõ “Chỉ có 01
quốc tịch là quốc tịch Việt Nam và không trong thời gian thực hiện thủ tục xin
gia nhập quốc tịch quốc gia khác”; trường hợp đang có cả quốc tịch nước
khác hoặc đang làm thủ tục xin gia nhập quốc tịch nước khác thì ghi rõ thông
tin về các quốc tịch đang có hoặc đang xin gia nhập.
(5) Nơi đăng ký khai sinh: Ghi tên đơn
vị hành chính cấp xã, huyện, tỉnh hoặc tương đương nơi đã cấp Giấy khai sinh
hoặc nơi mình được sinh ra trong trường hợp không có Giấy khai sinh.
(6) Quê quán: Ghi nơi sinh của ông nội
hay nơi sinh của cha; trường hợp cá biệt có thể ghi theo nơi sinh của mẹ hoặc
người nuôi dưỡng mình từ nhỏ (nếu không biết rõ cha, mẹ); ghi rõ tên hiện nay
của xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố
thuộc thành phố trực thuộc trung ương), tỉnh (thành phố trực thuộc trung ương).
(7) Nơi đăng ký thường trú: Ghi theo
địa chỉ đăng ký thường trú ghi trên Sổ hộ khẩu;
(8) Nơi ở hiện nay: Ghi nơi cư trú
thường xuyên, nếu trùng với nơi đăng ký thường trú thì ghi “Như trên”.
Ghi rõ số nhà, đường phố, tổ dân phố (làng, xóm, thôn, bản, ấp ...), xã
(phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc
thành phố trực thuộc trung ương), tỉnh (thành phố trực thuộc trung ương).
(9) Số CMND/Hộ chiếu/Căn cước công
dân: Ghi một trong các số giấy chứng minh nhân dân, số hộ chiếu hoặc số căn
cước công dân; trường hợp là Công an nhân dân, sĩ quan Quân đội nhân dân thì
ghi số giấy chứng minh Công an nhân dân hoặc giấy chứng minh sĩ quan Quân đội
nhân dân Việt Nam.
(10) Dân tộc: Ghi tên dân tộc gốc của
bản thân theo Giấy khai sinh như: Kinh, Thái, Tày, Mường, Khmer....
(11) Tôn giáo: Ghi rõ tên tôn giáo
(như Công giáo, Phật giáo, Tin Lành, Cao Đài, Phật giáo Hòa hảo, Hồi giáo...)
và chức sắc, chức việc trong tôn giáo (nếu có) (như Giám mục, Linh mục, Mục sư,
Hòa thượng, Đại đức, Ni sư ...). Trường hợp không theo tôn giáo nào thì ghi “không”.
(12) Trình độ giáo dục phổ thông: Ghi
rõ lớp cao nhất đã học xong trong hệ đào tạo 10 năm hay 12 năm, học phổ thông
hay bổ túc hoặc cấp học đã tốt nghiệp (Ví dụ: đã học hết lớp 9 phổ thông hệ 10
năm thì ghi là “9/10 phổ thông”, đã học xong lớp 12 phổ thông hệ 12 năm
thì dù đã tốt nghiệp hoặc chưa tốt nghiệp trung học phổ thông thì đều ghi là “12/12/phổ
thông”,...).
(13) Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ:
Ghi rõ đại học, cao đẳng hoặc trung cấp..., chuyên ngành gì thì viết theo chứng
chỉ, văn bằng đã được cấp.
(14) Học vị: Ghi rõ học vị (nếu có) là
Tiến sĩ khoa học, Tiến sĩ, Thạc sĩ hoặc tương đương và chuyên ngành đào tạo.
(15) Học hàm: Ghi rõ danh hiệu được
Nhà nước phong tặng như: Giáo sư, Phó giáo sư, Viện sĩ....
(16) Lý luận chính trị: Ghi rõ trình
độ cao nhất theo chứng chỉ, văn bằng đã được cấp như: sơ cấp, trung cấp, cao
cấp, cử nhân.
(17) Ngoại ngữ: Ghi rõ biết tiếng nước
nào và khả năng sử dụng ngôn ngữ. Ví dụ: nếu tốt nghiệp đại học ngoại ngữ thì
ghi đại học tiếng Anh, tiếng Pháp...; nếu học theo hệ bồi dưỡng thì viết là:
Anh, Pháp... trình độ A, B, C, D theo văn bằng hoặc chứng nhận đã được cấp. Trường
hợp có chứng chỉ ngoại ngữ do các tổ chức quốc tế cấp còn thời hạn như: IELTS;
TOEFL... hoặc khung B1, B2 châu Âu thì khai theo chứng chỉ được cấp. Trường hợp
đã học đại học, thạc sĩ, tiến sĩ ở nước ngoài hoặc học bằng tiếng nước ngoài
thì khai theo văn bằng được cấp và ngôn ngữ theo học (Ví dụ: Thạc sĩ luật -
Tiếng Anh...). Nói được tiếng dân tộc thiểu số nào thì ghi rõ tên dân tộc đó.
(18) Nghề nghiệp hiện nay: Ghi rõ nghề
nghiệp đang làm.
(19) Chức vụ: Ghi rõ chức vụ chính
quyền, hàm cấp (lực lượng vũ trang, ngoại giao...); chức vụ trong Đảng, đoàn
thể đang đảm nhiệm.
(20) Nơi công tác: Ghi rõ nơi đang
công tác hoặc làm việc (nếu có). Trường hợp có nhiều nơi công tác hoặc nơi làm
việc thì ghi nơi công tác hoặc làm việc thường xuyên (nơi làm việc chính).
(21) Nếu là Đảng viên thì ghi rõ ngày,
tháng, năm được kết nạp vào Đảng, ngày chính thức (như trong lý lịch Đảng
viên). Nếu đã ra khỏi Đảng thì ghi rõ tháng, năm nào và lý do ra khỏi Đảng.
(22) Ghi rõ là thành viên của các tổ
chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội nào; đang giữ chức vụ gì trong tổ chức
(nếu có).
(23) Ghi tình hình sức khỏe bản thân
hiện nay: tốt, trung bình, kém.
(24) Chỉ khai những hình thức khen
thưởng, danh hiệu thi đua cao nhất trong từng loại đối với cá nhân và viết rõ
tên, hạng, được tặng năm nào (Ví dụ: được tặng Huân chương lao động hạng 2, 3
thì chỉ ghi Huân chương lao động hạng 2; được tặng Huân chương độc lập hạng 1,
2, 3 thì chỉ ghi được Huân chương độc lập hạng 1... hoặc danh hiệu được phong
tặng: Anh hùng lao động, Anh hùng lực lượng vũ trang, Nhà giáo nhân dân, Nghệ
sĩ nhân dân, Nhà giáo ưu tú, Thầy thuốc nhân dân, Thầy thuốc ưu tú, Nghệ sĩ ưu
tú, Chiến sĩ thi đua toàn quốc...).
(25) Các hình thức kỷ luật, xử lý vi
phạm đã bị áp dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể) gồm có:
- Kỷ luật về Đảng: khai trừ, cách
chức, cảnh cáo, khiển trách theo quy định của Đảng.
- Kỷ luật hành chính: các biện pháp xử
lý kỷ luật theo quy định của Luật Cán bộ, công
chức, Luật Viên chức.
- Xử lý vi phạm hành chính: các biện
pháp xử lý hành chính theo quy định của Luật Xử
lý vi phạm hành chính.
- Xỷ lý hình sự: các hình phạt chính
và hình phạt bổ sung theo quy định của Bộ luật
Hình sự.
Trường hợp đã bị kỷ luật về Đảng, kỷ luật
hành chính, xử lý hành chính trong thời gian 01 năm tính đến ngày làm hồ sơ ứng
cử thì ghi rõ tên cơ quan ra quyết định, thời gian ra quyết định, lý do bị kỷ luật,
xử lý và hình thức, thời hạn xử lý.
Trường hợp bị kết án về hình sự mà
chưa được xóa án tích thì ghi rõ số bản án, quyết định của Tòa án đã có hiệu
lực pháp luật, thời gian ra bản án, quyết định, tội danh, hình phạt bị áp dụng.
Nếu không có hoặc đã bị xử lý nhưng
không thuộc các trường hợp kể trên thì ghi “Không bị kỷ luật, không có án
tích”.
(26) Ghi đầy đủ thông tin về những
người thân thích (gồm cha mẹ đẻ, cha mẹ nuôi, vợ/chồng, con đẻ, con nuôi theo
quy định của pháp luật). Trường hợp những người thân thích đã nghỉ hưu hoặc
không còn công tác, làm việc thì ghi rõ nghề nghiệp, chức vụ, nơi công tác, làm
việc cuối cùng trước khi nghỉ hưu hoặc thôi công tác, làm việc; trường hợp đã
mất thì ghi rõ mất năm nào, nghề nghiệp, chức vụ, nơi công tác, làm việc, nơi ở
cuối cùng trước khi mất. Trường hợp những người thân thích đã từng là đảng viên
nhưng bị khai trừ, bỏ sinh hoạt hoặc xin ra khỏi Đảng thì phải ghi rõ trong Sơ
yếu lý lịch.
(27) Việc kê khai đối với Bản kê khai
tài sản, thu nhập của người ứng đại biểu Hội đồng nhân dân nhiệm kỳ 2021-2026
thực hiện theo Hướng dẫn tại Nghị định số 130/2020/NĐ-CP
ngày 30/10/2020 của Chính phủ về Kiểm soát tài sản, thu nhập của người có chức
vụ, quyền hạn trong cơ quan, tổ chức, đơn vị. Cụ thể như sau:
(27.2) Ghi ngày hoàn thành việc kê
khai.
(27.3) Ghi số căn cước công dân;
trường hợp chưa được cấp thẻ căn cước công dân thì ghi số giấy chứng minh nhân
dân, giấy chứng minh Công an nhân dân hoặc giấy chứng minh sĩ quan Quân đội
nhân dân Việt Nam; ghi rõ ngày cấp và cơ quan cấp.
(27.4) Nếu vợ hoặc chồng của người kê
khai làm việc thường xuyên trong cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp thì ghi rõ tên
cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp đó; nếu làm việc tự do, nghỉ hưu hoặc làm việc nội
trợ thì ghi rõ.
(27.5) Tài sản phải kê khai là tài sản
hiện có thuộc quyền sở hữu, quyền sử dụng của người kê khai, của vợ hoặc chồng
và con đẻ, con nuôi (nếu có) chưa thành niên theo quy định của pháp luật.
(27.6) Quyền sử dụng thực tế đối với
đất là trên thực tế người kê khai có quyền sử dụng đối với thửa đất bao gồm đất
đã được cấp hoặc chưa được cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất.
(27.7) Đất ở là đất được sử dụng vào
mục đích để ở theo quy định của pháp luật về đất đai. Trường hợp thửa đất được
sử dụng cho nhiều mục đích khác nhau mà trong đó có đất ở thì kê khai vào mục
đất ở.
(27.8) Ghi cụ thể số nhà (nếu có),
ngõ, ngách, khu phố, thôn, xóm, bản; xã, phường, thị trấn; quận, huyện, thị xã,
thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương; tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương.
(27.9) Ghi diện tích đất (m2)
theo giấy chứng nhận quyền sử dụng đất hoặc diện tích đo thực tế (nếu chưa có
giấy chứng nhận quyền sử dụng đất).
(27.10) Giá trị là giá gốc tính bằng
tiền Việt Nam, cụ thể: Trường hợp tài sản có được do mua, chuyển nhượng thì ghi
số tiền thực tế phải trả khi mua hoặc nhận chuyển nhượng cộng với các khoản
thuế, phí khác (nếu có); trường hợp tài sản có được do tự xây dựng, chế tạo,
tôn tạo thì ghi tổng chi phí đã chi trả để hoàn thành việc xây dựng, chế tạo,
tôn tạo cộng với phí, lệ phí (nếu có) tại thời điểm hình thành tài sản; trường
hợp tài sản được cho, tặng, thừa kế thì ghi theo giá thị trường tại thời điểm
được cho, tặng, thừa kế cộng với các khoản thuế, phí khác (nếu có) và ghi “giá
trị ước tính”; trường hợp không thể ước tính giá trị tài sản vì các lý do như
tài sản sử dụng đã quá lâu hoặc không có giao dịch đối với tài sản tương tự thì
ghi “không xác định được giá trị” và ghi rõ lý do.
(27.11) Nếu thửa đất đã được cấp giấy
chứng nhận quyền sử dụng đất thì ghi số giấy chứng nhận quyền sử dụng đất và
tên người được cấp hoặc tên người đại diện (nếu là giấy chứng nhận quyền sử
dụng đất chung của nhiều người); nếu thửa đất chưa được cấp giấy chứng nhận
quyền sử dụng đất thì ghi “chưa được cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất”.
(27.12) Ghi cụ thể về tình trạng thực
tế quản lý, sử dụng (Ví dụ như người kê khai đứng tên đăng ký quyền sử dụng, quyền
sở hữu nhưng thực tế là của người khác); tình trạng chuyển nhượng, sang tên và
hiện trạng sử dụng như cho thuê, cho mượn,...
(27.13) Kê khai các loại đất có mục
đích sử dụng không phải là đất ở theo quy định của Luật Đất đai.
(27.14) Ghi “căn hộ” nếu là căn hộ
trong nhà tập thể, chung cư; ghi “nhà ở riêng lẻ” nếu là nhà được xây dựng trên
thửa đất riêng biệt.
(27.15) Ghi tổng diện tích (m2)
sàn xây dựng của tất cả các tầng của nhà ở riêng lẻ, biệt thự bao gồm cả các
tầng hầm, tầng nửa hầm, tầng kỹ thuật, tầng áp mái và tầng mái tum. Nếu là căn
hộ thì diện tích được ghi theo giấy chứng nhận quyền sở hữu hoặc hợp đồng mua,
hợp đồng thuê của Nhà nước.
(27.16) Công trình xây dựng khác là
công trình xây dựng không phải nhà ở.
(27.17) Kê khai những tài sản gắn liền
với đất mà có tổng giá trị mỗi loại ước tính từ 50 triệu đồng trở lên.
(27.18) Cây lâu năm là cây trồng một
lần, sinh trưởng và cho thu hoạch trong nhiều năm gồm: cây công nghiệp lâu năm,
cây ăn quả lâu năm, cây lâu năm lây gỗ, cây tạo cảnh, bóng mát. Cây mà thuộc
rừng sản xuất thì không ghi vào mục này.
(27.19) Rừng sản xuất là rừng trồng.
(27.20) Ghi các loại vàng, kim cương,
bạch kim và các kim loại quý, đá quý khác có tổng giá trị từ 50 triệu đồng trở
lên.
(27.21) Tiền (tiền Việt Nam, ngoại tệ)
gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền trả trước, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong
nước, tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở
lên. Nếu ngoại tệ thì ghi số lượng và số tiền quy đổi ra tiền Việt Nam.
(27.22) Ghi từng hình thức góp vốn đầu
tư kinh doanh, cả trực tiếp và gián tiếp.
(27.23) Các loại giấy tờ có giá khác
như chứng chỉ quỹ, kỳ phiếu, séc,...
(27.24) Ô tô, mô tô, xe gắn máy, xe
máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe máy khác), tầu thủy, tầu bay, thuyền và những
động sản khác mà theo quy định phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký có
giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.
(27.25) Các loại tài sản khác như cây
cảnh, bàn ghế, tranh ảnh và các loại tài sản khác mà giá trị quy đổi mỗi loại
từ 50 triệu đồng trở lên.
(27.26) Kê khai tài sản ở nước ngoài
phải kê khai tất cả loại tài sản nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam, tương tự mục 1
đến mục 7 của Phần II và nêu rõ tài sản đang ở nước nào.
(27.27) Kê khai các tài khoản mở tại
ngân hàng ở nước ngoài; các tài khoản khác mở ở nước ngoài không phải là tài
khoản ngân hàng nhưng có thể thực hiện các giao dịch bằng tiền, tài sản (như
tài khoản mở ở các công ty chứng khoán nước ngoài, sàn giao dịch vàng nước
ngoài, ví điện tử ở nước ngoài...).
Mẫu số 10/HĐBC-HĐND
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY BIÊN NHẬN (1)
V/v nộp hồ sơ ứng cử đại biểu Hội đồng nhân
dân (2)…………………………
Nhiệm kỳ 2021-2026
Vào hồi….. giờ…. ngày…. tháng…. năm
2021, Ủy ban bầu cử (2)………………………………………………….. đã nhận Hồ sơ ứng cử đại biểu Hội
đồng nhân dân (2)……………………….nhiệm kỳ 2021-2026 của ông/bà …...……………………...…
Địa
chỉ:……………………………………………………………………........................
Số điện thoại liên hệ:
……………………………………………………..........................
Hồ sơ gồm có:
|
STT
|
Tên tài
liệu
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn ứng cử đại biểu
Hội đồng nhân dân
|
|
|
|
2.
|
Sơ yếu lý lịch
|
|
|
|
3.
|
Tiểu sử tóm tắt
|
|
|
|
4.
|
Bản kê khai tài
sản, thu nhập
|
|
|
|
5.
|
Ảnh 4cm x 6cm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI NỘP
HỒ SƠ
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI NHẬN
HỒ SƠ
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
(1) Người nhận hồ sơ ứng cử có trách
nhiệm tiếp nhận, kiểm tra kỹ hồ sơ; nếu các tài liệu trong hồ sơ đã đầy đủ, ghi
đủ thông tin theo đúng yêu cầu trong mẫu và hướng dẫn của Hội đồng bầu cử quốc
gia thì điền thông tin vào Sổ tiếp nhận và Giấy biên nhận; ký và giao Giấy biên
nhận này cho người nộp hồ sơ ứng cử.
(2) Ghi tên đơn vị hành chính nơi
người nộp hồ sơ đăng ký ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân.
Mẫu
số 11/HĐBC
ỦY BAN NHÂN DÂN
……..(1)……...
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
THẺ CỬ TRI
BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI
KHÓA XV
VÀ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CÁC
CẤP
NHIỆM KỲ 2021 - 2026
Họ và tên:..........................................................................................................
Ngày, tháng,
năm sinh: (2) ..................................................................................
Giới tính:............................................................................................................
Nơi cư
trú: (3)......................................................................................................
|
SỐ THẺ CỬ TRI: (4).........................................
KHU VỰC BỎ PHIẾU SỐ:…………...……
Xã/phường/thị
trấn:…………………..………
Huyện/quận/thị
xã/thành phố: ………………………………………………
Tỉnh/thành
phố: …………….………………………………….
|
Ngày ........ tháng ....... năm 2021
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH(5)
(Ký, ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của UBND)
|
|
Ghi chú:
Kích thước Thẻ cử tri
bằng một trang giấy A6 (10,5cm x 14,8cm) theo chiều ngang khổ giấy
(1)
Ghi tên xã, phường, thị trấn; đối với huyện không có đơn vị hành chính xã, thị
trấn thì ghi tên huyện.
(2)
Ghi theo ngày, tháng, năm sinh trong danh sách cử tri.
(3) Ghi địa chỉ nơi đăng ký thường trú
hoặc nơi đăng ký tạm trú mà cử tri lựa chọn để tham gia bỏ phiếu bầu cử (như đã
ghi trong Danh sách cử tri).
Đối với cử tri là quân nhân tham gia
bỏ phiếu tại đơn vị vũ trang nhân dân thì ghi tên đơn vị hành chính cấp xã nơi
đơn vị vũ trang đóng quân; ở nơi không có đơn vị hành chính xã, thị trấn thì
ghi tên huyện.
Đối với cử tri là người đang bị tạm
giam, tạm giữ, người đang chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở giáo dục bắt buộc,
cơ sở cai nghiện bắt buộc thì ghi tên trại tạm giam, cơ quan công an đang thực
hiện việc tạm giữ, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc.
(4) Số thẻ cử tri được ghi theo số thứ
tự tương ứng trong danh sách cử tri.
(5) Đối với huyện không có đơn vị hành
chính xã, thị trấn thì Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện ký tên và đóng dấu.
Trường hợp Phó Chủ tịch Ủy ban nhân
dân ký thay Chủ tịch thì trình bày như sau:
TM. ỦY BAN
NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Lưu ý:
- Trong trường hợp đơn vị vũ trang
nhân dân được xác định là khu vực bỏ phiếu riêng thì Chỉ huy đơn vị vũ trang
nhân dân tổ chức việc lập danh sách cử tri, ghi Thẻ cử tri đối với các cử tri
là quân nhân trong đơn vị và chuyên cho Ủy ban nhân dân cấp xã để Chủ tịch Ủy
ban nhân dân cấp xã ký, đóng dấu vào danh sách cử tri và Thẻ cử tri.
- Khi cử tri bầu cử xong, Tổ bầu cử có
trách nhiệm đóng dấu “Đã bỏ phiếu” vào mặt trước Thẻ cử tri.
Mẫu
số 12/HĐBC
ỦY BAN NHÂN DÂN
……..(1)……...
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỂ CỬ TRI THAM GIA BỎ
PHIẾU Ở NƠI KHÁC
Họ và tên cử
tri:
....................................................................................................................................
Ngày, tháng,
năm sinh: ......................................................................................................................
Số CMND/Hộ
chiếu/Căn cước công dân:………………………………………………………………
Nơi thường trú
đã ghi trên Thẻ cử tri: (2)
.............................................................................................
Nơi ở hiện nay (3)
................................................................................................................................
Đã được ghi tên
vào danh sách cử tri (số Thẻ cử tri (4)…..………) thuộc khu vực bỏ
phiếu số: (5).............. xã/phường/thị trấn: (6)
...................................., huyện/quận/thị xã/thành phố: (7)...................................,
tỉnh/thành phố:(8)....................................................
Nay đăng ký bỏ phiếu tại xã/phường/thị trấn: (9)
...................................., huyện/quận/thị xã/thành phố: (10)....................................,
tỉnh/thành phố(11) ..........................................
Đề nghị Ủy ban
nhân dân xã/phường/thị trấn: (9) ………………………..… bổ sung tên cử tri
vào danh sách cử tri để tham gia bầu cử tại địa phương.
|
|
Ngày ........ tháng ....... năm 2021
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH(12)
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
|
|
Ghi chú:
Kích thước Giấy chứng nhận để cử tri
tham gia bầu cử ở nơi khác bằng một trang giấy A5 (14,8cm x 21cm) theo chiều
ngang khổ giấy
(1) Ghi tên Ủy
ban nhân dân cấp xã nơi đã cấp Thẻ cử tri; đối với huyện không có đơn vị hành
chính xã, thị trấn thì ghi tên huyện.
(2) Ghi địa chỉ
nơi thường trú hoặc nơi tạm trú mà cử tri đã đăng ký tham gia bỏ phiếu trước đó
như đã ghi trên Thẻ cử tri.
(3) Ghi nơi mới
chuyển đến cư trú nếu khác với địa chỉ ở trên.
(4) Ghi số Thẻ cử
tri đã được cấp.
(5) Ghi số Khu
vực bỏ phiếu đã được ghi trong Thẻ cử tri đã được cấp.
(6),(7),(8) Ghi
tên đơn vị hành chính đã được xác định trong Thẻ cử tri đã được cấp.
(9), (10), (11)
Ghi tên đơn vị hành chính cử tri đăng ký chuyển đến bỏ phiếu.
(12) Đối với
huyện không có đơn vị hành chính xã, thị trấn thì Chủ tịch Ủy ban nhân dân
huyện ký tên và đóng dấu.
Trường hợp Phó
Chủ tịch Ủy ban nhân dân ký thay Chủ tịch thì trình bày như sau:
TM. ỦY BAN
NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Lưu ý: Khi cấp Giấy chứng nhận, Ủy ban nhân dân cấp xã phải ghi
ngay vào mục “Ghi chú” trong danh sách cử tri tại khu vực bầu cử thuộc địa
phương mình cụm từ “Bỏ phiếu ở nơi khác” tương ứng với dòng có họ tên
của cử tri được cấp Giấy chứng nhận.
Mẫu
số 13/HĐBC
……..(1)……...
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
CỬ TRI LÀ QUÂN NHÂN
THAM GIA BỎ PHIẾU Ở NƠI CƯ TRÚ
Họ và tên cử
tri:
.................................................................................................................................
Ngày, tháng,
năm sinh: .....................................................................................................................
Số CMND/Hộ
chiếu/Căn cước công dân/Chứng minh sỹ quan QĐND:
...........................................
Là quân nhân
tại đơn vị: (1) .................................................................................................................
Nơi cư
trú (2)
.....................................................................................................................
Đã được ghi tên
vào danh sách cử tri (số Thẻ cử tri (3)…..………) thuộc khu vực bỏ
phiếu số: (4).............. xã/phường/thị trấn: (5)
...................................., huyện/quận/thị xã/thành phố: (6)...................................,
tỉnh/thành phố:(7)..................................... là nơi đơn
vị đóng quân. Nay đăng ký bỏ phiếu tại xã/phường/thị trấn: (8)
...................................., huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh:
(9)................................, tỉnh/thành phố trực thuộc trung
ương(10) .......................................... là nơi cử tri
cư trú.
Đề nghị Ủy ban
nhân dân xã/phường/thị trấn: (8) ………………………..… bổ sung tên cử tri
vào danh sách cử tri để tham gia bầu cử tại địa phương.
|
|
Ngày ........ tháng ....... năm 2021
CHỈ HUY TRƯỞNG
(Ký tên và đóng dấu)
|
|
Ghi chú:
Kích thước Giấy chứng nhận cử tri là
quân nhân tham gia bỏ phiếu ở nơi cư trú bằng một trang giấy A5 (21cm x 14,8cm)
theo chiều ngang khổ giấy.
(1) Ghi tên Đơn
vị vũ trang nhân dân.
(2) Ghi nơi quân
nhân đăng ký thường trú hoặc nơi đăng ký tạm trú ngoài phạm vi đơn vị vũ trang
nhân dân.
(3) Ghi số Thẻ cử
tri đã được cấp (nếu có).
(4) Ghi số Khu
vực bỏ phiếu đã được ghi trong Danh sách cử tri hoặc Thẻ cử tri đã được cấp.
(5), (6), (7) Ghi
tên đơn vị hành chính được xác định trong Danh sách cử tri hoặc Thẻ cử tri đã
được cấp.
(8), (9), (10)
Ghi tên đơn vị hành chính mà cử tri đăng ký thường trú.
(*) Khi cấp Giấy
chứng nhận, Đơn vị vũ trang nhân dân nơi có cử tri là quân nhân phải ghi ngay
vào mục “Ghi chú” trong Danh sách cử tri trong đơn vị vũ trang nhân dân cụm từ “Bỏ
phiếu ở nơi cư trú” tương ứng với dòng có họ tên của cử tri được cấp Giấy
chứng nhận.
Mẫu
số 14/HĐBC-QH
|
Đơn vị bầu cử số: ………
Tỉnh/Thành phố .............
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự
do- Hạnh phúc
---------------
|
|
PHIẾU BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XV
Được
bầu (1)…………. đại biểu
(2)
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
|
Ghi chú:
Kích thước Phiếu bầu cử đại biểu Quốc
hội bằng một trang giấy A5 (21 cm x 14,8cm) theo chiều dọc khổ giấy.
Màu sắc Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội
do Ủy ban nhân dân cấp tỉnh lựa chọn nhưng không được trùng với màu Phiếu bầu
cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh, Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân
cấp huyện và Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã trên cùng địa bàn.
Phiếu bầu cử hợp
lệ phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc phía trên bên trái.
(1) Ghi số lượng đại biểu Quốc hội
được bầu do Hội đồng bầu cử quốc gia ấn định cho đơn vị bầu cử đó.
(2) Phần ghi họ tên những người ứng cử
đại biểu Quốc hội tại đơn vị bầu cử xếp tên theo vần chữ cái A, B, C... như
trên Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Quốc hội. Họ tên mỗi
người ứng cử ghi ở một dòng riêng. Đằng trước họ tên có từ “Ông” hoặc “Bà”
tương ứng với giới tính của từng người ứng cử. Trường hợp người ứng cử có tên
khai sinh, tên thường gọi khác nhau hoặc có tên gọi khác thì ghi tên khai sinh
trước; tên thường gọi, tên gọi khác hoặc pháp danh kèm theo pháp hiệu được ghi
và đặt trong dấu ngoặc đơn ở phía sau. Có thể viết trong cùng 01 dòng hoặc tách
thành 02 dòng liền nhau nhưng có cùng kiểu chữ, cỡ chữ.
Trường hợp họ tên của những người ứng
cử có phần tên giống nhau thì căn cứ vào phần họ để xác định thứ tự; trường hợp
phần họ cũng giống nhau thì căn cứ vào phần tên đệm. Trường hợp trùng hoàn toàn
cả họ, tên và tên đệm thì xếp theo ngày tháng năm sinh; người nào có ngày tháng
năm sinh sớm hơn thì được xếp trước; trên Phiếu bầu cử sẽ ghi thêm ngày tháng
năm sinh trong dấu ngoặc đơn ngay cạnh phần họ tên của những người ứng cử có họ
tên giống nhau.
Mẫu
số 15/HĐBC-QH
|
Đơn vị bầu cử số: ……….......
Tỉnh/Thành
phố:……………....
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự
do- Hạnh phúc
-----------
|
|
PHIẾU BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
TỈNH/THÀNH PHỐ (1)
..............
KHÓA (2) ...... NHIỆM
KỲ 2021-2026
Được bầu (3)…………. đại
biểu
(4)
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
|
Ghi chú:
Kích thước Phiếu bầu cử đại biểu Hội
đồng nhân dân cấp tỉnh bằng một trang giấy A5 (21 cm x 14,8cm) theo chiều dọc
khổ giấy.
Màu sắc Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng
nhân dân cấp tỉnh do Ủy ban nhân dân cấp tỉnh lựa chọn nhưng không được trùng
với màu Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội, Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân
cấp huyện và Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã trên cùng địa bàn.
Phiếu bầu cử hợp lệ phải có dấu của Tổ
bầu cử ở góc phía trên bên trái.
(1) Ghi rõ tên tỉnh hoặc thành phố
trực thuộc trung ương.
(2) Ghi rõ khóa của Hội đồng nhân dân
cấp tỉnh.
(3) Ghi số lượng đại biểu Hội đồng
nhân dân cấp tỉnh được bầu do Ủy ban bầu cử ở tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương ấn định cho đơn vị bầu cử đó.
(4) Phần ghi họ tên những người ứng cử
đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh tại đơn vị bầu cử xếp tên theo vần chữ cái
A, B, C... như trên Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Hội đồng
nhân dân cấp tỉnh. Họ tên mỗi người ứng cử ghi ở một dòng riêng. Đằng trước họ
tên có từ “Ông” hoặc “Bà” tương ứng với giới tính của từng người ứng cử. Trường
hợp người ứng cử có tên khai sinh, tên thường gọi khác nhau hoặc có tên gọi
khác thì ghi tên khai sinh trước; tên thường gọi, tên gọi khác hoặc pháp danh
kèm theo pháp hiệu được ghi và đặt trong dấu ngoặc đơn ở phía sau. Có thể viết
trong cùng 01 dòng hoặc tách thành 02 dòng liền nhau nhưng có cùng kiểu chữ, cỡ
chữ.
Trường hợp họ tên của những người ứng
cử có phần tên giống nhau thì căn cứ vào phần họ để xác định thứ tự; trường hợp
phần họ cũng giống nhau thì căn cứ vào phần tên đệm. Trường hợp trùng hoàn toàn
cả họ, tên và tên đệm thì xếp theo ngày tháng năm sinh; người nào có ngày tháng
năm sinh sớm hơn thì được xếp trước; trên Phiếu bầu cử sẽ ghi thêm ngày tháng
năm sinh trong dấu ngoặc đơn ngay cạnh phần họ tên của những người ứng cử có họ
tên giống nhau.
Mẫu
số 16/HĐBC-HĐND
|
Đơn vị bầu cử số: ……….......
Huyện/Quận/Thị xã/Thành
phố:……………....
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự
do- Hạnh phúc
-----------
|
|
PHIẾU BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
HUYỆN/QUẬN/THỊ XÃ/THÀNH PHỐ (1)
..............
KHÓA (2) ...... NHIỆM
KỲ 2021-2026
Được bầu (3)…………. đại
biểu
(4)
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
|
Ghi chú:
Kích thước Phiếu bầu cử đại biểu Hội
đồng nhân dân cấp huyện bằng một trang giấy A5 (21 cm x 14,8cm) theo chiều dọc
khổ giấy.
Màu sắc Phiếu bầu cử do Ủy ban nhân
dân cấp tỉnh lựa chọn nhưng không được trùng với màu Phiếu bầu cử đại biểu Quốc
hội, Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh và Phiếu bầu cử đại biểu
Hội đồng nhân dân cấp xã trên cùng địa bàn.
Phiếu bầu cử hợp lệ phải có dấu của Tổ
bầu cử ở góc phía trên bên trái.
(1) Ghi rõ tên huyện, quận, thị xã
hoặc thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương.
(2) Ghi rõ khóa của Hội đồng nhân dân
cấp huyện.
(3) Ghi số lượng đại biểu Hội đồng
nhân dân cấp huyện được bầu do Ủy ban bầu cử ở cấp huyện ấn định cho đơn vị bầu
cử đó.
(4) Phần ghi họ tên những người ứng cử
đại biểu Hội đồng nhân dân cấp huyện tại đơn vị bầu cử xếp tên theo vần chữ cái
A, B, C... như trong Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Hội đồng
nhân dân cấp huyện. Họ tên mỗi người ứng cử ghi ở một dòng riêng. Đằng trước họ
tên có từ “Ông” hoặc “Bà” tương ứng với giới tính của từng người ứng cử. Trường
hợp người ứng cử có tên khai sinh, tên thường gọi khác nhau hoặc có tên gọi
khác thì ghi tên khai sinh trước; tên thường gọi, tên gọi khác hoặc pháp danh
kèm theo pháp hiệu được ghi và đặt trong dấu ngoặc đơn ở phía sau. Có thể viết
trong cùng 01 dòng hoặc tách thành 02 dòng liền nhau nhưng có cùng kiểu chữ, cỡ
chữ.
Trường hợp họ tên của những người ứng
cử có phần tên giống nhau thì căn cứ vào phần họ để xác định thứ tự; trường hợp
phần họ cũng giống nhau thì căn cứ vào phần tên đệm. Trường hợp trùng hoàn toàn
cả họ, tên và tên đệm thì xếp theo ngày tháng năm sinh; người nào có ngày tháng
năm sinh sớm hơn thì được xếp trước; trên Phiếu bầu cử sẽ ghi thêm ngày tháng
năm sinh trong dấu ngoặc đơn ngay cạnh phần họ tên của những người ứng cử có họ
tên giống nhau.
Mẫu
số 17/HĐBC-HĐND
|
Đơn vị bầu cử số: ……….......
Xã/Phường/Thị trấn:……………....
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự
do- Hạnh phúc
-----------
|
|
PHIẾU BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN (1)
..............
KHÓA (2) ...... NHIỆM
KỲ 2021-2026
Được bầu (3)…………. đại
biểu
(4)
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
|
Ghi chú:
Kích thước Phiếu bầu cử đại biểu Hội
đồng nhân dân cấp xã bằng một trang giấy A5 (21 cm x 14,8cm) theo chiều dọc khổ
giấy.
Màu sắc Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng
nhân dân cấp xã do Ủy ban nhân dân cấp tỉnh lựa chọn nhưng không được trùng với
màu Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội, Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp
tỉnh và Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp huyện trên cùng địa bàn.
Phiếu bầu cử hợp lệ phải có dấu của Tổ
bầu cử ở góc phía trên bên trái.
(1) Ghi rõ tên xã, phường, thị trấn.
(2) Ghi rõ khóa của Hội đồng nhân dân
cấp xã.
(3) Ghi số lượng đại biểu Hội đồng
nhân dân cấp xã được bầu do Ủy ban bầu cử ở cấp xã ấn định cho đơn vị bầu cử
đó.
(4) Phần ghi họ tên những người ứng cử
đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã tại đơn vị bầu cử xếp tên theo vần chữ cái A,
B, C ... như trong Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Hội đồng
nhân dân cấp xã. Họ tên mỗi người ứng cử ghi ở một dòng riêng. Đằng trước họ
tên có từ “Ông” hoặc “Bà” tương ứng với giới tính của từng người ứng cử. Trường
hợp người ứng cử có tên khai sinh, tên thường gọi khác nhau hoặc có tên gọi
khác thì ghi tên khai sinh trước; tên thường gọi, tên gọi khác hoặc pháp danh
kèm theo pháp hiệu được ghi và đặt trong dấu ngoặc đơn ở phía sau. Có thể viết
trong cùng 01 dòng hoặc tách thành 02 dòng liền nhau nhưng có cùng kiểu chữ, cỡ
chữ.
Trường hợp họ tên của những người ứng
cử có phần tên giống nhau thì căn cứ vào phần họ để xác định thứ tự; trường hợp
phần họ cũng giống nhau thì căn cứ vào phần tên đệm. Trường hợp trùng hoàn toàn
cả họ, tên và tên đệm thì xếp theo ngày tháng năm sinh; người nào có ngày tháng
năm sinh sớm hơn thì được xếp trước; trên Phiếu bầu cử sẽ ghi thêm ngày tháng
năm sinh trong dấu ngoặc đơn ngay cạnh phần họ tên của những người ứng cử có họ
tên giống nhau.
Mẫu
số 20/HĐBC-QH
|
Tỉnh /Thành phố:
.......................
Huyện/Quận/Thị xã/Thành phố: .....................
Xã/Phường/Thị trấn:....................
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN KẾT QUẢ KIỂM PHIẾU
BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XV
CỦA TỔ BẦU CỬ
Khu vực bỏ phiếu số:
..................................... xã/phường/thị
trấn:..................................
Đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số
....................................................................
Gồm(1)
........................................................................................................................................
Ngày ...... tháng ...... năm 2021, Tổ
bầu cử gồm có:
1. Ông/Bà
......................................................................................................,
Tổ trưởng
2. Ông/Bà
......................................................................................................,
Thư ký
3. Ông/Bà
......................................................................................................,
Ủy viên
4. Ông/Bà
......................................................................................................,
Ủy viên
5.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Đã họp tại phòng bỏ phiếu của khu vực
bỏ phiếu số ...................................... xã/phường/thị trấn
............................ thuộc đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số
.................................. để tiến hành việc kiểm phiếu bầu cử đại biểu
Quốc hội khoá XV.
Đúng ..... giờ ..... phút(2),
ngày .... tháng.... năm 2021, trước khi thực hiện việc bỏ phiếu, đại diện Tổ
bầu cử đã kiểm tra hòm phiếu với sự chứng kiến của hai cử tri là:
1. Ông/Bà: ....................................................................
Nơi ở hiện nay: ..................................
2. Ông/Bà:
.................................................................... Nơi ở hiện
nay: ..................................
Sau đó, Tổ bầu cử đã khoá và niêm
phong hòm phiếu lại, mời cử tri bắt đầu bỏ phiếu.
Đúng ...... giờ ...... phút(3),
ngày ...... tháng ...... năm 2021, Tổ trưởng Tổ bầu cử tuyên bố kết thúc cuộc
bầu cử và tiến hành kiểm phiếu ngay tại phòng bỏ phiếu.
Trước khi mở hòm phiếu, Tổ trưởng Tổ
bầu cử đã mời hai cử tri không phải là người ứng cử chứng kiến việc kiểm phiếu
gồm:
1. Ông/Bà:
....................................................................Nơi ở hiện
nay: ..................................
2. Ông/Bà: ....................................................................Nơi
ở hiện nay: ..................................
Trước khi mở hòm phiếu, Tổ bầu cử đã
tiến hành kiểm kê và lập biên bản về việc sử dụng phiếu bầu cử đại biểu Quốc
hội.
Kết quả cuộc bầu cử như sau:
- Số đại biểu Quốc hội được ấn định
cho đơn vị bầu cử ..................................người
- Số người ứng cử:
............................................................................................người
- Tổng số cử tri của khu vực bỏ phiếu:
..............................................................người(4)
- Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu:
..........................................................................người
- Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so
với tổng số cử tri: .........................................%
- Số phiếu phát ra:
......................................................................................................phiếu
- Số phiếu thu vào:
......................................................................................................phiếu
- Số phiếu hợp lệ:
..................................phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào:
.......... %
- Số phiếu không hợp lệ:
.......................phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: ............%
- Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử
như sau(5):
1. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
2. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
3. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
4. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
5. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
.......................................................................................................................................
Trong ngày bầu cử và thời gian kiểm
phiếu, đã xảy ra sự việc hoặc khiếu nại, tố cáo sau đây (6)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Những vấn đề hoặc khiếu nại, tố cáo mà
Tổ bầu cử chưa giải quyết được và kiến nghị. (7)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Biên bản này được hoàn thành vào hồi
....giờ ...phút(8), ngày... tháng...năm 2021, được lập thành 03 bản
và được gửi đến Ban bầu cử đại biểu Quốc hội, Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực
Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp xã.(9)
|
CỬ TRI THỨ
NHẤT
CHỨNG KIẾN
VIỆC KIỂM PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
TM. TỔ BẦU
CỬ
TỔ TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Tổ bầu cử)
|
THƯ KÝ
TỔ BẦU CỬ
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
|
CỬ TRI THỨ
HAI
CHỨNG KIẾN
VIỆC KIỂM PHIẾU
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
|
|
Ghi chú: Nhất thiết
không được tẩy xoá trên biên bản.
(1) Ghi tên các đơn vị hành chính cấp
huyện trong phạm vi đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội.
(2) Ghi thời điểm bắt đầu việc bỏ
phiếu.
(3) Ghi thời điểm kết thúc việc bỏ
phiếu.
(4) Số cử tri trong danh sách cử tri
tại khu vực bỏ phiếu (cập nhật đến thời điểm bắt đầu bỏ phiếu).
(5) Ghi theo danh sách trên phiếu bầu
cử đại biểu Quốc hội.
(6) Tóm tắt những sự việc xảy ra hoặc
khiếu nại, tố cáo và cách giải quyết của Tổ bầu cử.
(7) Ghi rõ vấn đề, khiếu nại, tố cáo
chưa được giải quyết và kiến nghị.
(8) Ghi thời điểm kết thúc việc kiểm
phiếu.
(9) Biên bản phải được gửi đến các cơ
quan được nêu tên chậm nhất là 03 ngày sau ngày bầu cử.
Số phiếu bầu sau khi đã được kiểm được
tiến hành niêm phong và quản lý theo hướng dẫn tại Điều 13 của Thông tư số 01/2021/TT-BNV ngày 11/01/2021 của Bộ Nội vụ.
Mẫu
số 21/HĐBC-QH
BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU
QUỐC HỘI
ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ……
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN
XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA
XV
Ở ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ...............
Gồm (1)………………………………………………………….
Hồi ....... giờ
….. phút, ngày .......... tháng .......... năm 2021, Ban bầu cử đại biểu Quốc
hội gồm có:
1. Ông/Bà...................................................................,
Trưởng ban
2. Ông/Bà...................................................................,
Phó Trưởng ban
3. Ông/Bà...................................................................,
Phó Trưởng ban
4. Ông/Bà ................................................................,
Ủy viên
5.
.................................................................................................
Đã họp tại ...............................................................
để lập biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội khoá XV tại các khu
vực bỏ phiếu của đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số: ........ gồm (1)
..........................................................
thuộc tỉnh/thành phố ..........................................................
Theo Nghị quyết số: ............ /NQ-HĐBCQG
ngày tháng năm 2021 của Hội đồng bầu cử quốc gia, thì đơn vị bầu cử số:
........... được bầu(2) ........... đại biểu Quốc hội.
Theo Nghị quyết số /NQ-HĐBCQG ngày
.... tháng ..... năm 2021 của Hội đồng bầu cử quốc gia, thì đơn vị bầu cử đại
biểu Quốc hội số ........... có (3) ........... người ứng cử đại
biểu Quốc hội.
Sau khi kiểm tra và tổng hợp kết quả
từ Biên bản kết quả kiểm phiếu do các Tổ bầu cử chuyển đến, kết quả bầu cử đại
biểu Quốc hội ở đơn vị bầu cử số ........... như sau:
- Tổng số cử tri của đơn vị bầu cử:
............................................người.
- Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu:
.......................................................người.
- Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so
với tổng số cử tri của đơn vị bầu cử: ........... %
- Số phiếu phát ra:
................................. phiếu.
- Số phiếu thu vào:
................................. phiếu.
- Số phiếu hợp lệ:
......................phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: ...........%
- Số phiếu không hợp lệ:
...........phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: ...........%
SỐ PHIẾU BẦU
CHO MỖI NGƯỜI ỨNG CỬ(4)
|
Tên huyện/quận/
thị xã/thành phố trong phạm vi đơn vị bầu cử
|
Số khu vực
bỏ phiếu của mỗi huyện, quận, thị xã, thành phố
|
Số phiếu
bầu cho ông (bà)
...........
|
Số phiếu
bầu cho ông (bà)
...........
|
Số phiếu
bầu cho ông (bà)
...........
|
Số phiếu
bầu cho ông(bà)
...........
|
Số phiếu
bầu cho ông (bà)
...........
|
Ghi chú
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu hợp lệ
|
|
………%
|
………%
|
………%
|
………%
|
………%
|
|
Căn cứ vào kết quả ghi trên đây, Ban
bầu cử đại biểu Quốc hội kết luận:
a) Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu đạt
...........% so với tổng số cử tri của đơn vị bầu cử.
(5)
...............................................................................................................................................
b) Các ông/bà có tên sau đây nhận được
quá nửa tổng số phiếu hợp lệ và có nhiều phiếu hơn, đã trúng cử đại biểu Quốc
hội khóa XV(6):
1. Ông/Bà ......................số
phiếu: ...........đạt: ...........% so với tổng số phiếu hợp lệ.
2. Ông/Bà ......................số
phiếu: ...........đạt: ...........% so với tổng số phiếu hợp lệ.
3. Ông/Bà ......................số
phiếu: ...........đạt: ...........% so với tổng số phiếu hợp lệ.
c) Theo ấn định của Hội đồng bầu cử
quốc gia thì số đại biểu Quốc hội được bầu ở đơn vị bầu cử số ........... là
........... đại biểu, nay đã bầu được ........... đại biểu, còn thiếu....đại
biểu.
(7)
...............................................................................................................................................
d) Tóm tắt những việc xảy ra (8):
...........................................................................................
...............................................................................................................................................
đ) Những khiếu nại, tố cáo trong quá
trình bầu cử do các Tổ bầu cử đã giải quyết(9):
...............................................................................................................................................
e) Những khiếu nại, tố cáo trong quá
trình bầu cử do Ban bầu cử đã giải quyết, cách giải quyết(10):
........................................................................................................................................
g) Những khiếu nại, tố cáo chuyển đến
Ủy ban bầu cử ở tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương, Hội đồng bầu cử quốc gia(11):
...........................................................................
Biên bản xác định kết quả bầu cử đại
biểu Quốc hội khóa XV ở đơn vị bầu cử số ....... được lập thành 03 bản và được
gửi đến Hội đồng bầu cử quốc gia, Ủy ban bầu cử ở tỉnh/thành phố trực thuộc
trung ương, Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp tỉnh.(12)
Các tài liệu kèm theo gồm(13):
1 ...............................................................................................................................................
2 ...............................................................................................................................................
|
TM. BAN BẦU
CỬ
TRƯỞNG
BAN
(Ký,
ghi rõ họ và tên,
đóng
dấu của Ban bầu cử)
|
CÁC PHÓ
TRƯỞNG BAN BẦU CỬ
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
Ghi chú: Nhất thiết
không được tẩy xoá trên biên bản.
(1) Ghi tên các đơn vị hành chính cấp
huyện trong phạm vi đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội (có thể bao gồm huyện,
quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung
ương).
(2) Ghi rõ số lượng đại biểu Quốc hội
được bầu tại đơn vị bầu cử theo Nghị quyết của Hội đồng bầu cử quốc gia.
(3) Ghi rõ số lượng người ứng cử đại
biểu Quốc hội tại đơn vị bầu cử theo Danh sách chính thức những người ứng cử
đại biểu Quốc hội do Hội đồng bầu cử quốc gia công bố.
(4) Xếp các cột và số phiếu bầu cho
từng người ứng cử bắt đầu từ trái sang phải theo thứ tự trong Danh sách chính
thức những người ứng cử đại biểu Quốc hội đã công bố.
(5) Trường hợp số cử tri đi bỏ phiếu
chưa đạt quá nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử thì viết thêm như sau: “Vì
số cử tri đi bỏ phiếu chưa đạt quá nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử, nên
cuộc bầu cử đại biểu Quốc hội tại đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số .... không
có giá trị. Đề nghị Ủy ban bầu cử ở tỉnh/thành phố báo cáo Hội đồng bầu cử quốc
gia xem xét, quyết định việc bầu cử lại tại đơn vị bầu cử”.
(6) Xếp tên người trúng cử theo thứ tự
từ người nhiều phiếu nhất đến người ít phiếu nhất.
(7) Trường hợp đã bầu được đủ số lượng
đại biểu thì ghi tổng số đại biểu đã trúng cử và ghi “0” vào số đại biểu còn
thiếu. Trường hợp không có người ứng cử nào được quá nửa tổng số phiếu hợp lệ
hoặc số người trúng cử ít hơn số đại biểu được bầu ở đơn vị bầu cử thì ghi rõ
số lượng còn thiếu và viết thêm như sau: “Vì số người trúng cử đại biểu Quốc
hội chưa đủ số lượng đại biểu được bầu đã ấn định cho đơn vị bầu cử nên đề nghị
Ủy ban bầu cử ở tỉnh/thành phố ....................... báo cáo Hội đồng bầu cử
quốc gia để xem xét, quyết định việc bầu cử thêm tại đơn vị bầu cử”.
(8) Ghi rõ những việc bất thường đã
xảy ra; nếu không có việc gì xảy ra thì ghi “Không có”.
(9) , (10), (11) Ghi rõ các đơn thư,
nội dung khiếu nại, tố cáo do Tổ bầu cử chuyển đến; nếu không có thì ghi “Không
có”.
(12) Biên bản phải được gửi đến các cơ
quan được nêu tên chậm nhất là 05 ngày sau ngày bầu cử.
(13) Ví dụ như các đơn khiếu nại, tố
cáo hay tờ trình, báo cáo của Tổ bầu cử.
Việc xác định kết quả trong bầu cử
lại, bầu cử thêm được Ban bầu cử đại biểu Quốc hội lập thành biên bản riêng với
các nội dung theo Mẫu số 21/HĐBC-QH.
Mẫu
số 22/HĐBC-QH
|
ỦY BAN BẦU
CỬ
TỈNH/THÀNH PHỐ
.........................
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN
XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA
XV
Ở TỈNH/THÀNH PHỐ
............................
Vào hồi ....... giờ .... phút, ngày
... tháng ... năm 2021, Ủy ban bầu cử tỉnh/thành phố gồm có:
1. Ông/Bà
..............................................., Chủ tịch
2. Ông/Bà
..............................................., Phó Chủ tịch
3. Ông/Bà
...............................................,Phó Chủ tịch
4. Ông/Bà
..............................................., Ủy viên
5
...............................................................................................
..............................................................................................
Đã họp tại
..............................................để lập biên bản xác định kết quả
bầu cử đại biểu Quốc hội khoá XV ở tỉnh/thành phố
............................................................................................
Theo Nghị quyết số .........../NQ-HĐBCQG
ngày tháng năm 2021 của Hội đồng bầu cử quốc gia, thì tỉnh/thành phố
................................. được bầu (1)
................................. đại biểu Quốc hội.
Theo Nghị quyết số .........../NQ-HĐBCQG
ngày .... tháng .... năm 2021 của Hội đồng bầu cử quốc gia, thì tỉnh/thành phố
................................. có (2) ......................
người ứng cử đại biểu Quốc hội.
Sau khi kiểm tra Biên bản xác định kết
quả bầu cử đại biểu Quốc hội của các Ban bầu cử đại biểu Quốc hội và giải quyết
khiếu nại, tố cáo (nếu có), Ủy ban bầu cử xác định kết quả bầu cử đại biểu Quốc
hội ở tỉnh/thành phố như sau:
1. Số lượng đơn vị bầu cử, tổng số cử
tri, số cử tri đã tham gia bỏ phiếu tại địa phương như sau:
|
STT
|
Các đơn vị
bầu cử
|
Tổng số cử
tri của đơn vị bầu cử
|
Tổng số cử
tri đã tham gia bỏ phiếu
|
Tỷ lệ cử
tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu hợp
lệ
|
Phiếu không
hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu thu vào
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số
...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số
...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Đơn vị bầu cử số
...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Các đơn vị bầu cử có
số cử tri đã tham gia bỏ phiếu chưa đạt quá nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu
cử hoặc có vi phạm pháp luật nghiêm trọng, phải tổ chức bầu cử lại gồm:(4)
...............................................................................................................................................
Kết quả cử tri tham gia bỏ phiếu bầu
cử lại như sau:
|
STT
|
Các đơn vị
bầu cử
|
Tổng số cử
tri của đơn vị bầu cử
|
Tổng số cử
tri đã tham gia bỏ phiếu
|
Tỷ lệ cử
tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu hợp
lệ
|
Phiếu không
hợp lệ
|
Ghi chú (ngày tổ
chức bầu cử lại)
|
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu thu vào
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số
...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
......................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử
đại biểu Quốc hội như sau:(5)
|
STT
|
Đơn vị bầu
cử
|
Họ và tên
người ứng cử ĐBQH(6)
|
Số phiếu
bầu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số
...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số
...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....................
|
|
|
|
|
4. Danh sách những người trúng cử đại
biểu Quốc hội theo từng đơn vị bầu cử:
|
STT
|
Đơn vị bầu
cử
|
Họ và tên
người trúng cử ĐBQH(7)
|
Số phiếu
bầu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số
...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số
...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Các đơn vị bầu cử có
số người trúng cử ít hơn số đại biểu Quốc hội được bầu do Hội đồng bầu cử quốc
gia ấn định, phải tổ chức bầu cử thêm, gồm(8) ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Kết quả cử tri tham gia bỏ phiếu bầu
cử thêm như sau (nếu có):
|
STT
|
Các đơn vị
bầu cử
|
Tổng số cử
tri của đơn vị bầu cử
|
Tổng số cử
tri đã tham gia bỏ phiếu
|
Tỷ lệ cử
tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu hợp
lệ
|
Phiếu không
hợp lệ
|
Ghi chú (ngày tổ
chức bầu cử lại)
|
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu thu vào
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số
...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
..........................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kết quả bầu cử thêm như sau:
|
STT
|
Đơn vị bầu
cử
|
Họ và tên
người ứng cử ĐBQH(6)
|
Số phiếu
bầu
|
Ty lệ % so
với tổng số phiếu hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số
...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
..................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Danh sách những người trúng cử đại
biểu Quốc hội sau khi bầu cử thêm như sau:
|
STT
|
Đơn vị bầu
cử
|
Họ và tên
người trúng cử ĐBQH(7)
|
Số phiếu
bầu
|
Ty lệ % so
với tổng số phiếu hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số
...
Gồm(3) ...........
......................
......................
….
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số
...
Gồm(3) ...........
......................
......................
….
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Những khiếu nại, tố cáo do Tổ bầu
cử, Ban bầu cử đã giải quyết:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
7. Những việc quan trọng đã xảy ra và
cách giải quyết:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
8. Những khiếu nại, tố cáo do Ủy ban
bầu cử đã giải quyết:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
9. Những khiếu nại, tố cáo và kiến
nghị chuyển đến Hội đồng bầu cử quốc gia:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Biên bản xác định kết quả bầu cử đại
biểu Quốc hội ở tỉnh/thành phố .................................... được lập
thành 04 bản và được gửi đến Hội đồng bầu cử quốc gia, Ủy ban Thường vụ Quốc
hội, Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam và Ủy ban Mặt trận Tổ quốc
Việt Nam cùng cấp.(9)
Các tài liệu kèm theo gồm(10):
1. ...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
|
TM. ỦY BAN
BẦU CỬ
CHỦ
TỊCH
(Ký,
ghi rõ họ và tên,
đóng
dấu của Ủy ban bầu cử)
|
CÁC PHÓ CHỦ
TỊCH
ỦY
BAN BẦU CỬ
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
Ghi chú: Nhất thiết
không được tẩy xoá trên biên bản.
(1) Ghi rõ số lượng đại biểu Quốc hội
được bầu tại tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương theo Nghị quyết của Hội đồng
bầu cử quốc gia.
(2) Ghi rõ số lượng người ứng cử đại
biểu Quốc hội tại các đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội ở tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương theo Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Quốc hội
do Hội đồng bầu cử quốc gia công bố.
(3) Ghi tên các huyện, quận, thị xã,
thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương trong
phạm vi đơn vị bầu cử.
(4) Nếu không có đơn vị nào phải tổ
chức bầu cử lại thì ghi “Không có” và không điền nội dung trong bảng tổng hợp
kết quả kèm theo mục này.
(5) Ghi kết quả phiếu bầu cho mỗi
người ứng cử đại biểu Quốc hội theo bảng kèm theo. Trường hợp đơn vị bầu cử
phải tổ chức bầu cử lại thì ghi kết quả bầu cử lại.
(6) Ghi theo danh sách trên phiếu bầu
cử đại biểu Quốc hội.
(7) Xếp theo thứ tự từ người nhiều
phiếu nhất đến người ít phiếu nhất.
(8) Nếu không có đơn vị nào phải tổ
chức bầu cử thêm thì ghi “Không có” và không điền nội dung trong bản tổng hợp
kết quả kèm theo mục này.
(9) Biên bản phải được gửi đến các cơ
quan được nêu tên chậm nhất là 07 ngày sau ngày bầu cử.
(10) Ví dụ như các đơn khiếu nại, tố
cáo hay tờ trình, báo cáo của Tổ bầu cử, Ban bầu cử.
Mẫu
số 25/ HĐBC-HĐND
|
Tỉnh/Thành phố:
........................
Huyện/Quận/Thị xã/Thành phố:
....................
Xã/Phường/Thị trấn: ......................................
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN KẾT QUẢ KIỂM PHIẾU
BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN(1)
.............................
KHÓA ………….. NHIỆM KỲ
2021-2026
CỦA TỔ BẦU CỬ
Khu vực bỏ phiếu số: .....................................
xã/phường/thị
trấn:..................................
Đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)
.....................................số: ...............................
Gồm(2)
........................................................................................................................................
Ngày ...... tháng ...... năm 2021, Tổ
bầu cử gồm có:
1. Ông/Bà ......................................................................................................, Tổ trưởng
2. Ông/Bà ......................................................................................................, Thư ký
3. Ông/Bà
......................................................................................................,
Ủy viên
4. Ông/Bà
......................................................................................................,
Ủy viên
5.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Đã họp tại phòng bỏ phiếu của khu vực
bỏ phiếu số .............. xã/phường/thị trấn ............................
thuộc đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1) ................
số .................. để tiến hành việc kiểm phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân khoá ......
nhiệm kỳ 2021-2026
Đúng ..... giờ ..... phút(3),
ngày .... tháng.... năm 2021, trước khi thực hiện việc bỏ phiếu, đại diện Tổ
bầu cử đã kiểm tra hòm phiếu với sự chứng kiến của hai cử tri là:
1. Ông/Bà:
.................................................................... Nơi ở hiện
nay: ..................................
2. Ông/Bà:
.................................................................... Nơi ở hiện
nay: ..................................
Sau đó, Tổ bầu cử đã khoá và niêm
phong hòm phiếu lại, mời cử tri bắt đầu bỏ phiếu.
Đúng ...... giờ ...... phút(3),
ngày ...... tháng ...... năm 2021, Tổ trưởng Tổ bầu cử tuyên bố kết thúc cuộc
bầu cử và tiến hành kiểm phiếu ngay tại phòng bỏ phiếu.
Trước khi mở hòm phiếu, Tổ trưởng Tổ
bầu cử đã mời hai cử tri không phải là người ứng cử chứng kiến việc kiểm phiếu
gồm:
1. Ông/Bà .............................Nơi
ở hiện nay: ..........................................................
2. Ông/Bà
.............................Nơi ở hiện nay:
..........................................................
Trước khi mở hòm phiếu, Tổ bầu cử đã tiến
hành kiểm kê và lập biên bản về việc sử dụng phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng
nhân dân.
Kết quả cuộc bầu cử như sau:
- Số đại biểu Hội đồng nhân dân được
ấn định cho đơn vị bầu cử: ............................. người
- Số người ứng cử: ........................................................................................................
người
- Tổng số cử tri của khu vực bỏ phiếu:
..........................................................................
người(5)
- Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu:
....................................................................................
người
- Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so
với tổng số cử tri .........................................................%
- Số phiếu phát ra:
.............................................................................................................phiếu
- Số phiếu thu vào:
.............................................................................................................phiếu
- Số phiếu hợp lệ:
............................. phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào:
.........%
- Số phiếu không hợp lệ:
.................. phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: .........%
- Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử
như sau:(6)
1. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
2. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
3. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
4. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
5. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
.......................................................................................................................................
Trong ngày bầu cử và thời gian kiểm
phiếu, đã xảy ra sự việc hoặc khiếu nại, tố cáo sau đây (7)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Những vấn đề hoặc khiếu nại, tố cáo mà
Tổ bầu cử chưa giải quyết được và kiến nghị. (8)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Biên bản này được hoàn thành vào hồi
....giờ ...phút(9), ngày... tháng...năm 2021, được lập thành 03 bản
và được gửi đến Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân(1)
................., Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc
Việt Nam cấp xã.(10)
|
CỬ TRI THỨ
NHẤT
CHỨNG KIẾN VIỆC KIỂM PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
TM. TỔ BẦU
CỬ
TỔ TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Tổ bầu cử)
|
THƯ KÝ
TỔ BẦU CỬ
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
|
CỬ TRI THỨ
HAI
CHỨNG KIẾN VIỆC KIỂM PHIẾU
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
|
|
Ghi chú: Nhất thiết
không được tẩy xoá trên biên bản.
(1) Ghi tên đơn vị hành chính cấp tổ
chức bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (ví dụ Tỉnh A, Thành phố B, Huyện C, Xã
D...).
(2) Ghi tên các đơn vị hành chính cấp
dưới hoặc thôn, tổ dân phố trong phạm vi đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân
dân tương ứng ở mỗi cấp.
(3) Ghi thời điểm bắt đầu việc bỏ
phiếu.
(4) Ghi thời điểm kết thúc việc bỏ
phiếu.
(5) Số cử tri trong danh sách cử tri
tại khu vực bỏ phiếu (cập nhật đến thời điểm bắt bầu bỏ phiếu).
(6) Ghi theo danh sách trên phiếu bầu
cử đại biểu Hội đồng nhân dân ở cấp tương ứng.
(7) Tóm tắt những sự việc xảy ra hoặc
khiếu nại, tố cáo và cách giải quyết của Tổ bầu cử.
(8) Ghi rõ vấn đề, khiếu nại, tố cáo
chưa được giải quyết và kiến nghị.
(9) Ghi thời điểm kết thúc việc kiểm
phiếu.
(10) Tổ bầu cử lập 03 loại biên bản
theo mẫu này để thể hiện kết quả kiểm phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân ở
từng cấp, cụ thể như sau:
- Biên bản kết quả kiểm phiếu bầu cử
đại biểu Hội đồng nhân dân tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương được gửi đến
Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh và Ủy ban nhân dân, Ban Thường
trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp xã nơi có Tổ bầu cử;
- Biên bản kết quả kiểm phiếu bầu cử
đại biểu Hội đồng nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh/thành phố
thuộc thành phố trực thuộc trung ương được gửi đến Ban bầu cử đại biểu Hội đồng
nhân dân cấp huyện và Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc
Việt Nam cấp xã nơi có Tổ bầu cử;
- Biên bản kết quả kiểm phiếu bầu cử
đại biểu Hội đồng nhân dân xã/phường/thị trấn được gửi đến Ban bầu cử đại biểu
Hội đồng nhân dân cấp xã và Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ
quốc Việt Nam cấp xã nơi có Tổ bầu cử.
Các biên bản phải được gửi đến các cơ
quan được nêu tên chậm nhất là 03 ngày sau ngày bầu cử.
Số phiếu bầu sau khi đã được kiểm được
tiến hành niêm phong và quản lý theo hướng dẫn tại Điều 13 của Thông tư số 01/2021/TT-BNV ngày 11/01/2021 của Bộ Nội vụ.
Mẫu
số 26/HĐBC-HĐND
|
BAN BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU
HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
………………(1)…………
ĐƠN VỊ BẦU
CỬ SỐ……
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1)
……………………………………….
Ở ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ ………………………………
Gồm (2) …………………………………………………………………………..
Vào hồi ……. giờ……. phút, ngày … tháng
… năm 2021, Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)........................................
gồm có:
1. Ông/Bà
…………………………………………………………………….., Trưởng Ban
2. Ông/Bà
…………………………………………………………………….., Phó Trưởng ban
3. Ông/Bà
…………………………………………………………………….., Phó Trưởng ban
4. Ông/Bà ……………………………………………………………………..,
Ủy viên
5.
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Đã họp tại ………………………………………………….. để
lập biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân(1)
…………………………………………. khóa ………, nhiệm kỳ 2021-2026 tại các khu vực bỏ phiếu của đơn
vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân số ……… gồm (2)
………………………………………………………………………….
Theo Nghị quyết số ……/NQ-UBBC ngày …..
tháng ….. năm 2021 của Ủy ban bầu cử (1) …………………… thì đơn vị bầu cử
số ……… được bầu (3) ……….. đại biểu Hội đồng nhân dân.
Theo Nghị quyết số ……./NQ-UBBC ngày
….. tháng ….. năm 2021 của Ủy ban bầu cử (1) ……………………… thì đơn vị
bầu cử số …… có (4) ……. người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân.
Sau khi kiểm tra và tổng hợp kết quả
từ Biên bản kết quả kiểm phiếu bầu cử do các Tổ bầu cử chuyển đến, kết quả bầu
cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1) ………………….. ở đơn vị bầu cử số ………
như sau:
- Tổng số cử tri của đơn vị bầu cử:
……………………………………………………………người
- Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu:
……………………………………………………………. người
- Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so
với tổng số cử tri của đơn vị bầu cử: ………………..%
- Số phiếu phát ra: ……………………………..
phiếu
- Số phiếu thu vào: ……………………………..
phiếu
- Số phiếu hợp lệ: ……………………phiếu. Tỷ
lệ so với tổng số phiếu thu vào: …………………%
- Số phiếu không hợp lệ: …………..phiếu.
Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: …………………%
- Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử
như sau:
1. Ông/Bà ………………………………được ………..phiếu/
……………………….phiếu hợp lệ
2. Ông/Bà ………………………………được ………..phiếu/
……………………….phiếu hợp lệ
3. Ông/Bà ………………………………được ………..phiếu/
……………………….phiếu hợp lệ
4. Ông/Bà ………………………………được ………..phiếu/
……………………….phiếu hợp lệ
5. Ông/Bà ………………………………được ………..phiếu/
……………………….phiếu hợp lệ
6. Ông/Bà ………………………………được ………..phiếu/
……………………….phiếu hợp lệ
7. Ông/Bà ………………………………được ………..phiếu/
……………………….phiếu hợp lệ
……………………………………………………………………………………………………………
Căn cứ vào kết quả ghi trên đây, Ban
bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân ……………………… (1) kết luận:
a) Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu đạt
……….% so với tổng số cử tri của đơn vị bầu cử.
(5)
…………………………………………………………………………………………………………….
b) Các ông/bà có tên sau đây nhận được
quá nửa tổng số phiếu hợp lệ và có nhiều phiếu hơn, đã trúng cử đại biểu Hội
đồng nhân dân (1) ………………………………. khóa ……., nhiệm kỳ 2021-2026(6):
1. Ông/Bà ………………………… số
phiếu:.......... đạt: …….... % so với tổng số phiếu hợp lệ.
2. Ông/Bà ………………………… số
phiếu:.......... đạt: …….... % so với tổng số phiếu hợp lệ.
3. Ông/Bà ………………………… số
phiếu:.......... đạt: …….... % so với tổng số phiếu hợp lệ.
4. Ông/Bà ………………………… số
phiếu:.......... đạt: …….... % so với tổng số phiếu hợp lệ.
…………………………………………………………………………………………………………….
c) Theo ấn định của Ủy ban bầu cử (1)
………………………., thì số đại biểu Hội đồng nhân dân (1) ………………………. được
bầu ở đơn vị bầu cử số …..là …….đại biểu, nay đã bầu được ………đại biểu, còn
thiếu ……. đại biểu.
(7)
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
d) Tóm tắt những việc xảy ra(8):
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
đ) Những khiếu nại, tố cáo trong quá
trình bầu cử do các Tổ bầu cử đã giải quyết(9):
……………………………………………………………………………………………………………..
e) Những khiếu nại, tố cáo trong quá
trình bầu cử do Ban bầu cử đã giải quyết, cách giải quyết (10):
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
g) Những khiếu nại, tố cáo chuyển đến
Ủy ban bầu cử (11): …………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
Biên bản xác định kết quả bầu cử đại
biểu Hội đồng nhân dân (1) ……………………… ở đơn vị bầu cử số ………. được
lập thành 04 bản và được gửi đến Ủy ban bầu cử, Thường trực Hội đồng nhân dân,
Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam (1)
……………………………(12).
Các tài liệu kèm theo(13):
1.
……………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………..
|
TM. BAN BẦU
CỬ
TRƯỞNG
BAN
(Ký,
ghi rõ họ và tên,
đóng
dấu của Ban bầu cử)
|
CÁC PHÓ
TRƯỞNG BAN
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
Ghi chú: Nhất thiết
không được tẩy xóa trên biên bản.
(1) Ghi tên đơn vị hành chính cấp tổ
chức bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân.
(2) Ghi tên các đơn vị hành chính cấp
dưới hoặc thôn, tổ dân phố trong phạm vi đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân
dân tương ứng ở mỗi cấp.
(3) Ghi rõ số lượng đại biểu Hội đồng
nhân dân được bầu tại đơn vị bầu cử theo Nghị quyết của Ủy ban bầu cử đại biểu
Hội đồng nhân dân ở cấp đó.
(4) Ghi rõ số lượng người ứng cử đại
biểu Hội đồng nhân dân theo Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu
Hội đồng nhân dân do Ủy ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân ở cấp đó đã công
bố.
(5) Trường hợp số cử tri đi bỏ phiếu
chưa đạt quá một nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử thì viết thêm như sau: “Vì
số cử tri đi bỏ phiếu chưa đạt quá một nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử,
nên cuộc bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)……………………….. tại đơn vị bầu cử số
.... không có giá trị. Đề nghị Ủy ban bầu cử (1) ………………….xem xét, quyết định
việc bầu cử lại tại đơn vị bầu cử”.
(6) Xếp tên người trúng cử theo thứ tự
từ người nhiều phiếu nhất đến người ít phiếu nhất.
(7) Trường hợp đã bầu được đủ số lượng
đại biểu thì ghi tổng số đại biểu đã trúng cử và ghi “0” vào số đại biểu còn
thiếu. Trường hợp không có người ứng cử nào được quá nửa số phiếu hợp lệ hoặc
số người trúng cử ít hơn số đại biểu được bầu ở đơn vị bầu cử thì ghi rõ số lượng
còn thiếu và viết thêm như sau: “Vì số người trúng cử đại biểu Hội đồng nhân
dân chưa đủ số lượng đại biểu được bầu đã ấn định cho đơn vị bầu cử nên đề nghị
Ủy ban bầu cử (1) ………………… xem xét, quyết định việc bầu cử thêm tại đơn vị bầu
cử”.
(8) Ghi rõ những việc bất thường đã
xảy ra; nếu không có việc gì xảy ra thì ghi “Không có”.
(9), (10), (11) Ghi rõ các đơn thư,
nội dung khiếu nại, tố cáo do Tổ bầu cử chuyển đến; nếu không có thì ghi
"Không có".
(12) Biên bản phải được gửi đến các cơ
quan được nêu tên chậm nhất là 05 ngày sau ngày bầu cử.
(13) Ví dụ như các đơn khiếu nại, tố
cáo hay tờ trình, báo cáo của Tổ bầu cử.
Việc xác định kết quả trong bầu cử
lại, bầu cử thêm được Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân lập thành biên bản
riêng với các nội dung theo Mẫu số 26/HĐBC-HĐND.
Mẫu
số 27/HĐBC-HĐND
|
ỦY BAN BẦU
CỬ
(1) ……………………………….
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN TỔNG KẾT CUỘC BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1)
…………………………………………
KHÓA ……………., NHIỆM KỲ 2021-2026
Vào hồi ……. giờ ……. phút, ngày …..
tháng …… năm 2021, Ủy ban bầu cử (1)
........................................ gồm có:
1. Ông/Bà
…………………………………………………………………….., Chủ tịch
2. Ông/Bà
…………………………………………………………………….., Phó Chủ tịch
3. Ông/Bà ……………………………………………………………………..,
Phó Chủ tịch
4. Ông/Bà
…………………………………………………………………….., Ủy viên
5.
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Đã họp tại ……………………………. để lập biên
bản tổng kết cuộc bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1) ……………….khóa
…………., nhiệm kỳ 2021-2026.
Theo quy định của Luật Tổ chức chính quyền địa phương thì (1)
……………………………. được bầu (2) ……….. đại biểu Hội đồng nhân dân. Theo Nghị
quyết số ……./NQ-UBBC ngày ….. tháng …… năm 2021 của Ủy ban bầu cử (1)
……………………….., có tổng cộng(3) ……….. người ứng cử đại biểu Hội đồng
nhân dân(1) …………………. khóa …….., nhiệm kỳ 2021-2026.
Sau khi kiểm tra Biên bản xác định kết
quả bầu cử của các Ban bầu cử và giải quyết khiếu nại, tố cáo (nếu có), Ủy ban
bầu cử xác nhận kết quả bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)
………….……..…. khóa …………, nhiệm kỳ 2021-2026 như sau:
1. Số lượng đơn vị bầu cử, tổng số cử
tri, số cử tri tham gia bỏ phiếu tại địa phương như sau:
|
STT
|
Các đơn vị
bầu cử
|
Tổng số cử
tri của đơn vị bầu cử
|
Tổng số cử
tri đã tham gia bỏ phiếu
|
Tỷ lệ cử
tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu hợp
lệ
|
Phiếu không
hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu thu vào
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm(4) …………
………………..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm(4) ……………
…………………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
………………….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Các đơn vị bầu cử có
số cử tri đã tham gia bỏ phiếu chưa đạt quá một nửa tổng số cử tri của đơn vị
bầu cử hoặc có vi phạm pháp luật nghiêm trọng, phải tổ chức bầu cử lại gồm(5):
………………………………………………………………………………………………………………
Kết quả cử tri tham gia bỏ phiếu bầu
cử lại như sau (nếu có):
|
STT
|
Đơn vị bầu
cử
|
Tổng số cử
tri của đơn vị bầu cử
|
Tổng số cử
tri đã tham gia bỏ phiếu
|
Tỷ lệ cử
tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu hợp
lệ
|
Phiếu không
hợp lệ
|
Ghi chú
(ngày tổ
chức bầu cử lại)
|
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu thu vào
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm (4) ……………
…………………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm (4) ……………
…………………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử
đại biểu Hội đồng nhân dân như sau:(6)
|
STT
|
Đơn vị bầu cử
|
Họ và tên
người ứng cử đại biểu HĐND(7)
|
Số phiếu
bầu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm (4) ……………
…………………
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm(4) ……………
…………………
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4. Danh sách những người trúng cử đại
biểu Hội đồng nhân dân (1) …………………… khóa ……., nhiệm kỳ 2021-2026
theo từng đơn vị bầu cử như sau:
|
STT
|
Đơn vị bầu
cử
|
Họ và tên
người trúng cử đại biểu HĐND(8)
|
Số phiếu
bầu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm (4) ……………
…………………
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm (4) ……………
…………………
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
5. Các đơn vị bầu cử có
số người trúng cử ít hơn số đại biểu Hội đồng nhân dân được bầu do Ủy ban bầu
cử ấn định, phải tổ chức bầu cử thêm gồm (9):
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Kết quả cử tri tham gia bỏ phiếu bầu
cử thêm như sau:
|
STT
|
Các đơn vị
bầu cử
|
Tổng số cử
tri của đơn vị bầu cử
|
Tổng số cử
tri đã tham gia bỏ phiếu
|
Tỷ lệ cử
tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu hợp
lệ
|
Phiếu không
hợp lệ
|
Ghi chú
(ngày tổ chức
bầu cử thêm)
|
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu thu vào
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm(4) ……………
…………………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
…
|
……………………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kết quả bầu cử thêm như sau:
|
STT
|
Đơn vị bầu
cử
|
Họ và tên
người ứng cử đại biểu HĐND(7)
|
Số phiếu bầu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm (4) ……………
…………………
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
………….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Danh sách những người trúng cử đại
biểu Hội đồng nhân dân 1) …………………………… khóa …….., nhiệm kỳ 2021-2026
sau khi bầu cử thêm như sau:
|
STT
|
Đơn vị bầu
cử
|
Họ và tên
người trúng cử đại biểu HĐND(8)
|
Số phiếu
bầu
|
Tỷ lệ % so
với tổng số phiếu hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm(4) ……………
…………………
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm(4) ……………
…………………
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Những việc quan trọng đã xảy ra và
kết quả giải quyết:
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
7. Những khiếu nại, tố cáo do Ủy ban
bầu cử đã giải quyết:
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Biên bản tổng kết cuộc bầu cử đại biểu
Hội đồng nhân dân (1) ……………………………………. khóa …….., nhiệm kỳ 2021-2026
được lập thành 06 bản và được gửi đến …………..(10)
|
TM. ỦY BAN
BẦU CỬ
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Ủy ban bầu cử)
|
CÁC PHÓ CHỦ
TỊCH
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
Ghi chú: Nhất thiết
không được tẩy xóa trên biên bản.
(1) Ghi tên đơn vị hành chính cấp tổ
chức bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân.
(2) Ghi rõ số lượng đại biểu Hội đồng
nhân dân được bầu tại đơn vị bầu cử theo Nghị quyết của Ủy ban bầu cử ở cấp đó.
(3) Ghi rõ số lượng người ứng cử đại
biểu Hội đồng nhân dân ở cấp tổ chức bầu cử theo Danh sách chính thức những
người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân do Ủy ban bầu cử đã công bố.
(4) Ghi tên các đơn vị hành chính cấp
dưới hoặc thôn, tổ dân phố trong phạm vi đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân
dân tương ứng ở mỗi cấp.
(5) Nếu không có đơn vị nào phải tổ
chức bầu cử lại thì ghi "Không có" và không điền nội dung trong bảng
thống kê kết quả kèm theo mục này.
(6) Ghi kết quả phiếu bầu cho mỗi
người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp mình theo bảng kèm theo. Trường hợp
đơn vị bầu cử phải tổ chức bầu cử lại thì ghi kết quả bầu cử lại.
(7) Ghi theo danh sách trên phiếu bầu
cử đại biểu Hội đồng nhân dân.
(8) Xếp theo thứ tự từ người nhiều
phiếu nhất đến người ít phiếu nhất.
(9) Nếu không có đơn vị nào phải tổ
chức bầu cử thêm thì ghi "Không có".
(10) Đối với Biên bản tổng kết cuộc
bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp huyện, cấp xã thì ghi gửi đến "Hội
đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt
Nam cùng cấp và cấp trên trực tiếp".
Đối với Biên bản tổng kết cuộc bầu cử
đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh thì ghi gửi đến "Hội đồng nhân dân,
Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cùng cấp, Ủy
ban Thường vụ Quốc hội, Chính phủ, Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt
Nam".
Mẫu
số 28/HĐBC-HĐND
|
ỦY BAN BẦU
CỬ
(1) ……………
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI TRÚNG CỬ
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1)
………………….……………KHÓA………………….
NHIỆM KỲ 2021 - 2026
|
STT
|
Họ và tên(2)
|
Đơn vị bầu cử(3)
|
Ngày tháng năm sinh
|
Giới tính
|
Quốc tịch
|
Dân tộc
|
Tôn giáo
|
Quê quán
|
Nơi ở hiện nay
|
Trình độ
|
Nghề nghiệp, chức vụ
|
Nơi công tác
|
Ngày vào
Đảng (nếu có)
|
Là đại biểu
HĐND (nếu có)
|
Ghi chú
|
|
Giáo dục phổ
thông
|
Chuyên môn, nghiệp vụ
|
Học hàm, học
vị
|
Lý luận
chính trị
|
Ngoại ngữ
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Số đại biểu được bầu của HĐND:(1)
…………………………….. đại biểu.
Tổng số người trúng cử trong danh sách
này là: ………………………. người.
|
Ghi chú:
(1) Ghi tên đơn vị
hành chính tổ chức bầu cử.
(2) Ghi đầy đủ họ và
tên người trúng cử, xếp tên theo vần chữ cái A, B, C.
(3) Ghi số đơn vị
bầu cử mà người trúng cử đã ứng cử.
|
(1)
……….ngày… tháng …..năm 2021
TM.
ỦY BAN BẦU CỬ
CHỦ TỊCH
(Ký,
ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Ủy ban bầu cử)
|
Mẫu
số 29/HĐBC
|
ỦY BAN BẦU
CỬ
TỈNH/THÀNH PHỐ………….
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: /BC-UBBC
|
….., ngày
……tháng ….. năm 2021
|
BÁO CÁO
Tình hình và kết quả sơ bộ cuộc bầu cử đại
biểu Quốc hội khóa XV và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2021 -
2026
Kính gửi: Hội
đồng bầu cử quốc gia,
I. KHÁI QUÁT TÌNH HÌNH THỰC HIỆN TRONG
NGÀY BẦU CỬ
1. Việc tổ chức khai mạc bầu cử.
2. Diễn biến cuộc bầu cử; tiến độ cử
tri tham gia bỏ phiếu.
3. Không khí ngày bầu cử, dư luận
trong Nhân dân về cuộc bầu cử và những người ứng cử.
4. Những thuận lợi, khó khăn về giao
thông, thông tin liên lạc, thời tiết ảnh hưởng đến việc bầu cử.
5. Tình hình an ninh chính trị và trật
tự, an toàn xã hội trong quá trình diễn ra cuộc bầu cử.
6. Các điều kiện cơ sở vật chất - kỹ
thuật phục vụ cho cuộc bầu cử.
7. Những tình huống phát sinh cần xin
ý kiến chỉ đạo giải quyết (nếu có).
II. KẾT QUẢ SƠ BỘ CUỘC BẦU CỬ
1. Kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội về
số lượng, cơ cấu, thành phần, trình độ của người trúng cử.
2. Kết quả bầu cử đại biểu Hội đồng
nhân dân các cấp về số lượng, cơ cấu, thành phần, trình độ của người trúng cử.
3. Số đơn vị bầu cử, khu vực bỏ phiếu
phải tổ chức bầu cử lại do có dưới 50% tổng số cử tri trong danh sách tham gia
bỏ phiếu; số đơn vị bầu cử, khu vực bỏ phiếu phải tổ chức bầu cử thêm do bầu
không đủ số lượng đại biểu được ấn định.
4. Số đơn vị bầu cử, khu vực bỏ phiếu
bị hủy kết quả bầu cử do vi phạm pháp luật nghiêm trọng.
Trên đây là Báo cáo tình hình và kết
quả sơ bộ của cuộc bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XV và đại biểu Hội đồng nhân
dân các cấp nhiệm kỳ 2021 - 2026 (có kèm theo Biểu thống kê sơ bộ kết quả
bầu cử theo Mẫu số 30/HĐBC), Ủy ban bầu cử tỉnh/thành phố ………………… trân
trọng báo cáo Hội đồng bầu cử quốc gia.
|
Nơi nhận:
-
Như trên;
- Văn phòng Hội đồng bầu cử quốc gia;
- Bộ Nội vụ
- ……………;
- Lưu: VT.
|
TM. ỦY BAN BẦU CỬ
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Ủy ban bầu cử)
|
Mẫu
số 30/HĐBC
|
ỦY BAN BẦU
CỬ
TỈNH/THÀNH PHỐ……….
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
….., ngày
…… tháng ….. năm 2021
|
BIỂU THỐNG KÊ SƠ BỘ KẾT QUẢ CUỘC BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI
KHÓA XV, ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CÁC CẤP NHIỆM KỲ 2021-2026
I. KẾT QUẢ CUỘC BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC
HỘI, ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
|
STT
|
Cấp bầu cử
|
Cử tri
|
Đơn vị bầu
cử
|
Khu vực bỏ
phiếu
|
Phiếu bầu cử
|
|
Tổng số cử
tri
(trong danh sách)
|
Số cử tri đã
tham gia bỏ phiếu
|
Tỷ lệ cử tri
đã tham gia bỏ phiếu (%)
|
Tổng số đơn
vị bầu cử
|
Số đơn vị
chỉ có 01 khu vực bỏ phiếu
|
Số đơn vị có
dưới 50% tổng số cử tri tham gia bỏ phiếu
|
Số đơn vị bị
hủy kết quả bầu cử
|
Số đơn vị
phải bầu cử lại
|
Số đơn vị
phải bầu cử thêm
|
Tổng số khu
vực bỏ phiếu
|
Số khu vực
có dưới 50% tổng số cử tri tham gia bỏ phiếu
|
Số khu vực
bị hủy kết quả bầu cử
|
Số khu vực
phải bầu cử lại
|
Số khu vực
phải bầu cử thêm
|
Số phiếu phát
ra
|
Số phiếu thu vào
|
Tỷ lệ phiếu
thu vào/ phát ra (%)
|
Số phiếu hợp lệ
|
Tỷ lệ phiếu
hợp lệ/thu vào (%)
|
|
I
|
ĐẠI BIỂU
QUỐC HỘI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
|
|
1
|
Cấp tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Cấp huyện
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Cấp xã
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. CƠ CẤU, THÀNH PHẦN NGƯỜI TRÚNG CỬ
ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI
|
Số đại biểu
được ấn định
|
Số đại biểu
trúng cử
|
Nữ
|
Dân tộc thiểu số
|
Trẻ tuổi (dưới 40 tuổi)
|
Ngoài Đảng
|
Tái cử
|
Tôn giáo
|
Tự ứng cử
|
Trình độ chuyên môn
|
Trình độ lý
luận chính trị
|
Cơ quan đảng
|
Chính quyền
|
UBMT TQVN và
tổ chức thành viên
|
Tòa án nhân dân
|
Viện kiểm
sát nhân dân
|
Quân đội, Công an
|
Cơ quan,
đơn vị khác
|
|
Dưới đại học
|
Đại học
|
Sau đại học
|
Trung cấp
|
Cao cấp
|
Cử nhân
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. CƠ CẤU NGƯỜI TRÚNG CỬ ĐẠI BIỂU
HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
|
Số TT
|
Cấp bầu cử
|
Số đại biểu
được bầu
|
Số đại biểu
trúng cử
|
Nữ
|
Dân tộc
thiểu số
|
Trẻ tuổi (dưới 40
tuổi)
|
Ngoài Đảng
|
Tái cử (tỷ
lệ so với người trúng cử)
|
Tôn giáo
|
Tự ứng cử
|
Trình độ
chuyên môn (tỷ lệ %)
|
Trình độ lý
luận chính trị (tỷ lệ %)
|
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Dưới đại học
|
Đại học
|
Sau đại học
|
Trung cấp
|
Cao cấp
|
Cử nhân
|
|
1
|
Cấp tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Cấp huyện
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Cấp xã
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. THÀNH PHẦN NGƯỜI TRÚNG CỬ ĐẠI BIỂU
HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
|
Số TT
|
Cấp bầu cử
|
Số, đại
biểu trúng cử
|
Cơ quan
Đảng
|
Chính quyền
|
UBMTQVN và
tổ chức thành viên
|
Tòa án nhân
dân
|
Viện kiểm
sát nhân dân
|
Quân đội,
Công an
|
Cơ quan,
đơn vị khác
|
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
|
1
|
Cấp tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Cấp huyện
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Cấp xã
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TM. ỦY BAN
BẦU CỬ
CHỦ
TỊCH
(Ký,
ghi rõ họ và tên,
đóng
dấu của Ủy ban bầu cử)
|
Mẫu
số 31/HĐBC
|
ỦY BAN BẦU
CỬ
TỈNH/THÀNH PHỐ …….
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: /BC-UBBC
|
….., ngày
……
tháng
….. năm 2021
|
BÁO CÁO
Tổng kết cuộc bầu cử đại biểu Quốc hội khóa
XV và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2021 - 2026
Kính gửi: Hội
đồng bầu cử quốc gia,
I. TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI VÀ TỔ CHỨC
THỰC HIỆN
1. Việc ban hành các văn bản chỉ đạo,
hướng dẫn.
2. Việc thành lập các tổ chức phụ
trách bầu cử, xác định và ấn định số đơn vị bầu cử, số đại biểu được bầu ở mỗi
đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp.
3. Việc tuyên truyền, vận động trong
Nhân dân về cuộc bầu cử; thực hiện chế độ thông tin, báo cáo đối với cuộc bầu
cử; công tác hiệp thương; việc tập huấn nghiệp vụ công tác tổ chức bầu cử cho
các thành viên tổ chức phụ trách bầu cử.
4. Việc lập và niêm yết danh sách cử
tri, danh sách người ứng cử, tổ chức tiếp xúc cử tri, vận động bầu cử của những
người ứng cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp.
5. Công tác giám sát, giải quyết khiếu
nại, tố cáo có liên quan đến cuộc bầu cử.
6. Công tác bảo đảm an ninh chính trị
và trật tự, an toàn xã hội.
7. Về kinh phí và cơ sở vật chất - kỹ
thuật cho cuộc bầu cử.
8. Những việc quan trọng xảy ra và kết
quả giải quyết.
II. KẾT QUẢ CUỘC BẦU CỬ
1. Kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội về
số lượng, cơ cấu, thành phần, trình độ của người trúng cử.
2. Kết quả bầu cử đại biểu Hội đồng
nhân dân các cấp về số lượng, cơ cấu, thành phần, trình độ của người trúng cử.
3. Số đơn vị bầu cử, khu vực bỏ phiếu
phải tổ chức bầu cử lại do có dưới 50% tổng số cử tri trong danh sách tham gia
bỏ phiếu; số đơn vị bầu cử, khu vực bỏ phiếu phải tổ chức bầu cử thêm do bầu
không đủ số lượng đại biểu được ấn định.
4. Số đơn vị bầu cử, khu vực bỏ phiếu
bị hủy kết quả bầu cử do vi phạm pháp luật nghiêm trọng.
III. ĐÁNH GIÁ CHUNG
1. Ưu điểm và kết quả đạt được.
2. Tồn tại, hạn chế và nguyên nhân.
IV. ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ
1. Đề xuất.
2. Kiến nghị.
Trên đây là Báo cáo tổng kết thực hiện
công tác bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XV và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp
nhiệm kỳ 2021 - 2026 (có kèm theo Biểu thống kê chính thức kết quả bầu cử
theo Mẫu số 32/HĐBC), Ủy ban bầu cử tỉnh/thành phố …………………………. trân trọng báo
cáo Hội đồng bầu cử quốc gia.
|
Nơi nhận:
-
Như trên;
- Văn phòng Hội đồng bầu cử quốc gia;
- Bộ Nội vụ;
- ……………;
- Lưu: VT.
|
TM. ỦY BAN BẦU CỬ
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Ủy ban bầu cử)
|
Mẫu
số 32/HĐBC
|
ỦY BAN BẦU
CỬ
TỈNH/THÀNH PHỐ………….
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
….., ngày
……
tháng
……
năm 2021
|
BIỂU THỐNG KÊ CHÍNH THỨC KẾT QUẢ CUỘC BẦU CỬ ĐẠI BIỂU
QUỐC HỘI KHÓA XV, ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CÁC CẤP NHIỆM KỲ 2021-2026
I. KẾT QUẢ CUỘC BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC
HỘI, ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
|
STT
|
Cấp bầu cử
|
Cử tri
|
Đơn vị bầu
cử
|
Khu vực bỏ
phiếu
|
Phiếu bầu cử
|
|
Tổng số cử
tri
(trong danh sách)
|
Số cử tri đã
tham gia bỏ phiếu
|
Tỷ lệ cử tri
đã tham gia bỏ phiếu (%)
|
Tổng số đơn
vị bầu cử
|
Số đơn vị
chỉ có 01 khu vực bỏ phiếu
|
Số đơn vị có
dưới 50% tổng số cử tri đã tham gia bỏ phiếu
|
Số đơn vị bị
hủy kết quả bầu cử
|
Số đơn vị
phải bầu cử lại
|
Số đơn vị
phải bầu cử thêm
|
Số đơn vị
bầu thiếu đại biểu (*)
|
Tổng số khu
vực bỏ phiếu
|
Số khu vực
có dưới 50% tổng số cử tri bỏ phiếu
|
Số khu vực
bị hủy kết quả bầu cử
|
Số khu vực
phải bầu cử lại
|
Số khu vực
phải bầu cử thêm
|
Số phiếu phát
ra
|
Số phiếu thu vào
|
Tỷ lệ phiếu
thu vào/ phát ra (%)
|
Số phiếu hợp lệ
|
Tỷ lệ phiếu
hợp lệ/thu vào (%)
|
|
I
|
ĐẠI BIỂU
QUỐC HỘI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
|
|
1
|
Cấp tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Cấp huyện
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Cấp xã
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. CƠ CẤU, THÀNH PHẦN NGƯỜI TRÚNG CỬ
ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI
|
Số đại biểu
được ấn định
|
Số đại biểu
trúng cử
|
Nữ
|
Dân tộc thiểu số
|
Trẻ tuổi (dưới 40 tuổi)
|
Ngoài Đảng
|
Tái cử
|
Tôn giáo
|
Tự ứng cử
|
Trình độ chuyên môn
|
Trình độ lý
luận chính trị
|
Cơ quan đảng
|
Chính quyền
|
UBMT TQVN và
tổ chức thành viên
|
Tòa án nhân dân
|
Viện kiểm
sát nhân dân
|
Quân đội, Công an
|
Cơ quan,
đơn vị khác
|
|
Dưới đại học
|
Đại học
|
Sau đại học
|
Trung cấp
|
Cao cấp
|
Cử nhân
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. CƠ CẤU NGƯỜI TRÚNG CỬ ĐẠI BIỂU
HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
|
Số TT
|
Cấp bầu cử
|
Số đại biểu
được bầu
|
Số đại biểu
trúng cử
|
Nữ
|
Dân tộc
thiểu số
|
Trẻ tuổi (dưới 40
tuổi)
|
Ngoài Đảng
|
Tái cử (tỷ
lệ so với người trúng cử)
|
Tôn giáo
|
Tự ứng cử
|
Trình độ
chuyên môn (tỷ lệ %)
|
Trình độ lý
luận chính trị (tỷ lệ %)
|
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Dưới đại học
|
Đại học
|
Sau đại học
|
Trung cấp
|
Cao cấp
|
Cử nhân
|
|
1
|
Cấp tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Cấp huyện
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Cấp xã
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. THÀNH PHẦN NGƯỜI TRÚNG CỬ ĐẠI BIỂU
HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
|
Số TT
|
Cấp bầu cử
|
Số, ĐB trúng cử
|
Cơ quan
Đảng
|
Chính quyền
|
UBMTQVN và
tổ chức thành viên
|
Tòa án nhân
dân
|
Viện kiểm
sát nhân dân
|
Quân đội,
Công an
|
Cơ quan,
đơn vị khác
|
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
|
1
|
Cấp tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Cấp huyện
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Cấp xã
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TM. ỦY BAN
BẦU CỬ
CHỦ
TỊCH
(Ký,
ghi rõ họ và tên,
đóng
dấu của Ủy ban bầu cử)
|
Ghi chú:
(*) Đơn vị bầu thiếu là đơn vị bầu cử
đại biểu Quốc hội có số người trúng cử chưa đủ số lượng đại biểu Quốc hội được
bầu ấn định cho đơn vị bầu cử đó hoặc đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân
có số người trúng cử chưa đủ 2/3 số lượng đại biểu Hội đồng nhân dân được bầu
ấn định cho đơn vị bầu cử đó.
Mẫu
số 33/HĐBC
|
ỦY BAN NHÂN
DÂN
XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN (*)……
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
…………, ngày ……
tháng …..
năm
2021
|
DANH SÁCH CỬ TRI
BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XV
VÀ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CÁC
CẤP NHIỆM KỲ 2021 - 2026
Khu vực bỏ
phiếu số (**) ………….. thuộc xã/phường/thị trấn ……….…….., huyện/quận/thị xã/thành
phố ……………………..……..tỉnh/thành phố …………………………….
|
STT
|
Họ và tên
|
Ngày tháng
năm sinh
|
Nam
|
Nữ
|
Dân tộc
|
Nghề nghiệp
|
Nơi cư trú
|
Bầu cử ĐBQH
|
Bầu cử đại
biểu HĐND
|
Ghi chú
|
|
Thường trú
|
Tạm trú
|
Tỉnh
|
Huyện
|
Xã
|
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7a)
|
(7b)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số cử tri của khu vực bỏ phiếu
là: ………. người; trong đó có: ………. Nam; …..…. Nữ.
Cử tri tham gia bầu cử ĐBQH:
…………………………………….người;
Cử tri tham gia bầu cử đại biểu HĐND
cấp tỉnh ………………….người;
Cử tri tham gia bầu cử đại biểu HĐND
cấp huyện……………… người;
Cử tri tham gia bầu cử đại biểu HĐND
cấp xã …………………..người;
Danh sách này được lập tại
………………..ngày …..tháng …..năm 2021.
|
|
TM. ỦY BAN
NHÂN DÂN (***)
CHỦ TỊCH
(Ký,
ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Ủy ban nhân dân)
|
Ghi chú:
(*) Đối với huyện không có đơn vị hành
chính xã, thị trấn thì ghi Ủy ban nhân dân huyện và tên huyện.
(**) Ghi số thứ tự của khu vực bỏ
phiếu.
Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm thông
báo cho cử tri ở địa phương về việc lập danh sách cử tri theo từng khu vực bỏ
phiếu. Các cử tri đang đăng ký thường trú tại địa bàn được ghi tên vào danh
sách cử tri tại nơi mình thường trú; trường hợp cử tri có nguyện vọng bỏ phiếu
ở nơi khác thì cần thông báo lại để Ủy ban nhân dân cấp xã không ghi tên vào
danh sách cử tri ở địa phương. Trong quá trình lập danh sách cử tri, Ủy ban
nhân dân cấp xã chỉ ghi vào danh sách những cử tri đang đăng ký tạm trú ở
địa phương mình nếu cử tri đó thể hiện rõ nguyện vọng được tham gia bỏ
phiếu tại nơi mình tạm trú (có thể bằng văn bản hoặc trực tiếp bằng lời nói với
người có trách nhiệm, ví dụ như trưởng thôn, tổ trưởng tổ dân phố hoặc cán bộ
phụ trách công tác lập danh sách cử tri của Ủy ban nhân dân cấp xã...).
Việc điền thông tin ở các nội dung
trong bảng danh sách được thực hiện như sau:
- Cột (1) ghi họ và tên cử tri xếp
theo hộ gia đình hoặc theo tổ chức, đơn vị nơi cử tri đăng ký tham gia bỏ phiếu
(ví dụ bệnh viện, nhà an dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, đơn vị vũ trang nhân
dân,...). Trường hợp danh sách lập theo hộ gia đình thì tên chủ hộ xếp lên đầu;
các hộ xếp theo thứ tự từ đầu xóm đến cuối xóm (ở nông thôn), từ đầu phố đến
cuối phố (ở thành thị) hoặc theo một thứ tự thích hợp với đặc điểm của địa
phương.
- Cột (2) cần ghi đầy đủ ngày, tháng,
năm sinh. Đối với cử tri sinh từ năm 2002 trở về trước, nếu không xác định được
chính xác ngày sinh, tháng sinh thì chỉ cần ghi năm sinh.
- Các cột (3), (4) đánh dấu (X) theo
giới tính của cử tri.
- Cột (5) ghi rõ: Kinh, Tày, Nùng,...
- Cột (6) ghi rõ: cán bộ, công chức,
viên chức, giáo viên, lực lượng vũ trang, công nhân, nông dân, nội trợ, hưu
trí...
- Cột (7a), (7b) chỉ ghi địa chỉ nơi
thường trú hoặc nơi tạm trú của cử tri vào cột tương ứng tùy theo nơi cử tri có
nguyện vọng đăng ký tham gia bỏ phiếu.
+ Trường hợp cử tri đăng ký bỏ phiếu ở
nơi tạm trú thì ghi chú vào cột (12) thời gian bắt đầu đăng ký tạm trú.
+ Trường hợp cử tri là quân nhân đăng
ký bỏ phiếu tại đơn vị vũ trang nhân dân thì ghi tên đơn vị hành chính cấp xã
nơi đơn vị đóng quân.
+ Trường hợp cử tri là đối tượng quy
định tại Điều 34 của Luật Bầu cử ĐBQH và đại
biểu HĐND, cử tri đăng ký bỏ phiếu theo tổ chức, đơn vị (bệnh viện, nhà an
dưỡng, cơ sở giáo dục, doanh nghiệp, cơ sở cách ly phòng chống dịch bệnh...)
thì ghi tên và địa chỉ của tổ chức, đơn vị nơi tổ chức đăng ký lập danh sách cử
tri.
- Các cột (8), (9), (10), (11) thực
hiện đánh dấu như sau:
+ Cử tri đăng ký bỏ phiếu ở nơi thường
trú hoặc nơi tạm trú có thời gian đăng ký tạm trú từ 12 tháng trở lên tính đến
ngày bầu cử thì đánh dấu (X) vào cả 4 cột (8), (9), (10), (11).
+ Cử tri đăng ký bỏ phiếu tại nơi tạm
trú mà thời gian đăng ký tạm trú chưa đủ 12 tháng tính đến ngày bầu cử, cử tri
là quân nhân (lực lượng vũ trang) bỏ phiếu tại đơn vị vũ trang nhân dân thì
đánh dấu (X) vào cột (8), (9), (10).
+ Các cử tri còn lại đánh dấu (X) vào
cột (8) và (9).
+ Đánh dấu (0) vào các ô còn lại.
- Cột (12) ghi chú cụ thể về các nội
dung sau đây:
+ Đối với cử tri là người tạm trú đăng
ký bỏ phiếu tại địa phương thì ghi thời gian bắt đầu đăng ký tạm trú tại địa
phương (bắt đầu tạm trú từ năm 2019 trở về trước thì chỉ cần ghi năm; từ năm
2020 đến nay thì ghi rõ tháng và năm) để làm cơ sở xác định số cấp Hội đồng
nhân dân mà cử tri được tham gia bầu cử.
+ Cử tri thuộc đối tượng quy định tại
khoản 5 Điều 29 của Luật Bầu cử ĐBQH và đại
biểu HĐND thì ghi “Người đang bị tạm giam”, “Người đang bị tạm giữ” “Người
đang chấp hành biện pháp...”.
+ Cử tri đã được cấp Giấy chứng nhận
để đi bỏ phiếu ở nơi khác thì ghi “Bỏ phiếu ở nơi khác”; cử tri là quân nhân đã
xin cấp giấy chứng nhận để tham gia bỏ phiếu ở nơi cư trú thì ghi “Bỏ phiếu ở
nơi cư trú”.
+ Cử tri được bổ sung vào danh sách cử
tri theo quy định tại Điều 34 của Luật Bầu cử
ĐBQH và đại biểu HĐND thì ghi “Cử tri không cư trú ở địa phương”.
+ Việc xóa tên trong danh sách cử tri
theo quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều 30 của Luật Bầu cử ĐBQH và đại biểu HĐND
(***) Đối với huyện không có đơn vị
hành chính xã, thị trấn thì Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện ký tên và đóng dấu.
Trường hợp Phó Chủ tịch Ủy ban nhân dân ký thay Chủ tịch thì trình bày như sau:
TM. ỦY BAN
NHÂN DÂN
KT.
CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Mẫu
số 34/HĐBC
|
TỔ BẦU CỬ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN KIỂM KÊ VIỆC SỬ DỤNG PHIẾU BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC
HỘI KHÓA XV VÀ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CÁC CẤP NHIỆM KỲ 2021-2026
Khu vực bỏ phiếu số
……………………………………………………………………………………
Thuộc xã/phường/thị trấn
…………………….Huyện/quận/thị xã/ thành phố …………………….
Tỉnh/thành phố …………………………………………………………………………………………….
Vào hồi ……… giờ ………, ngày ….. tháng
….. năm 2021, Tổ trưởng Tổ bầu cử tuyên bố kết thúc cuộc bầu cử đại biểu Quốc
hội khóa XV và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2021-2026.
Trước khi mở hòm phiếu, Tổ bầu cử đã
tiến hành kiểm kê và lập biên bản về việc sử dụng phiếu bầu dưới sự chứng kiến
của hai cử tri không phải là người ứng cử gồm:
1. Ông/Bà ……………………………..Nơi ở hiện nay:
………………………………………………..
2. Ông/Bà ……………………………..Nơi ở hiện nay:
………………………………………………..
Kết quả kiểm kê việc sử dụng phiếu bầu
cử như sau:
1. Số phiếu Tổ bầu cử
đã nhận về là: ……………. phiếu
Trong đó:
Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội là:
………………………………………… phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp tỉnh
là: …………………………………. phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp huyện
là: ……………………………… phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp xã là:
………………………………….. phiếu
2. Số phiếu phát ra
là: ................ phiếu
Trong đó:
Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội là: …………………………………………
phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp tỉnh
là: ………………………………….
phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp huyện
là: ……………………………… phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp xã là:
………………………………….. phiếu
3. Số phiếu cử tri
đổi do gạch hỏng là: ……………… phiếu
Trong đó:
Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội là:
………………………………………… phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp tỉnh
là: …………………………………. phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp huyện
là: ……………………………… phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp xã là:
………………………………….. phiếu
4. Số phiếu còn lại
không sử dụng đến là: …………… phiếu
Trong đó:
Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội là: …………………………………………
phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp tỉnh
là: …………………………………. phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp huyện
là: ……………………………… phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp xã là:
………………………………….. phiếu
Sau khi kiểm kê, Tổ bầu cử đã niêm
phong toàn bộ số phiếu chưa sử dụng và phiếu cử tri đổi do gạch hỏng.
Biên bản kiểm kê việc sử dụng phiếu
bầu được lập thành 06 bản và được gửi đến:
- Ban bầu cử đại biểu Quốc hội, đơn vị
bầu cử số ……… (kèm theo số phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội đã được niêm phong);
- Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân
dân tỉnh/thành phố ……………………, đơn vị bầu cử số ………… (kèm theo số phiếu bầu cử
đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh đã được niêm phong);
- Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân
dân huyện/quận/thị xã/thành phố ……………………, đơn vị bầu cử số ……….. (kèm theo số
phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp huyện đã được niêm phong);
- Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân
dân xã/phường/thị trấn ……………………., đơn vị bầu cử số ………… (kèm theo số phiếu bầu
cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã đã được niêm phong);
- Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy
ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cùng cấp.
|
CỬ TRI THỨ
NHẤT
CHỨNG KIẾN
VIỆC KIỂM PHIẾU
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
TM. TỔ BẦU
CỬ
TỔ TRƯỞNG
(Ký,
ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Tổ bầu cử)
|
……,
ngày.... tháng ….. năm 2021
THƯ
KÝ
TỔ BẦU CỬ
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
|
CỬ TRI THỨ
HAI
CHỨNG KIẾN
VIỆC KIỂM PHIẾU
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
|
|
Lưu ý:
- Số phiếu bầu đại biểu Quốc hội, đại
biểu Hội đồng nhân dân từng cấp chưa sử dụng hoặc cử tri đổi do gạch hỏng được
xếp thành từng loại và niêm phong vào các bì riêng, bên ngoài ghi rõ thông tin
về Tổ bầu cử, đơn vị hành chính cấp xã nơi có Tổ bầu cử và dòng chữ:
- Phiếu bầu đại biểu Quốc hội chưa sử
dụng hoặc gạch hỏng.
- Phiếu bầu đại biểu Hội đồng nhân dân
tỉnh/thành phố.... chưa sử dụng hoặc gạch hỏng.
- Phiếu bầu đại biểu Hội đồng nhân dân
huyện/quận/thị xã/thành phố …………………. chưa sử dụng hoặc gạch hỏng.
- Phiếu bầu đại biểu Hội đồng nhân dân
xã/phường/thị trấn ………………… chưa sử dụng hoặc gạch hỏng.
Tổ bầu cử gửi bì niêm phong từng loại
phiếu bầu kèm theo Biên bản này đến từng Ban bầu cử tương ứng.
Mẫu
số 35/HĐBC-QH
|
HỘI ĐỒNG
BẦU CỬ
QUỐC
GIA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: .../NQ-HĐBCQG
|
Hà Nội,
ngày..... tháng ... năm 2021
|
NGHỊ QUYẾT
Xác nhận tư cách đại biểu Quốc hội khóa XV
HỘI ĐỒNG BẦU
CỬ QUỐC GIA
Căn cứ Luật
Bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân số 85/2015/QH13;
Căn cứ kết quả tổng kết bầu cử đại
biểu Quốc hội và kết quả giải quyết khiếu nại, tố cáo liên quan đến người trúng
cử đại biểu Quốc hội;
QUYẾT NGHỊ:
Xác nhận (1) ……………. ông, bà
(có danh sách kèm theo)(2) đã trúng cử đại biểu Quốc hội khóa XV,
nhiệm kỳ 2021-2026 có đủ tư cách để thực hiện nhiệm vụ, quyền hạn của đại biểu
Quốc hội theo quy định của pháp luật.
|
Nơi nhận:
-
Các ông, bà có tên trong danh sách;
- Ủy ban Thường vụ Quốc hội;
- Chính phủ;
- UBTWMTTQVN;
- Lưu: HC, ....
|
TM. HỘI ĐỒNG BẦU CỬ QUỐC GIA
CHỦ TỊCH
(Ký,
ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Hội đồng bầu cử quốc gia)
|
Ghi chú:
(1) Ghi tổng số người được xác nhận đủ
tư cách đại biểu Quốc hội.
(2) Danh sách những người được xác
nhận đủ tư cách đại biểu Quốc hội được lập theo Mẫu số 36/HĐBC-QH.
Mẫu
số 36/HĐBC-QH
|
HỘI ĐỒNG
BẦU CỬ
QUỐC
GIA(1)
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI ĐƯỢC XÁC NHẬN ĐỦ TƯ CÁCH ĐẠI BIỂU
QUỐC HỘI KHÓA XV
(Ban hành kèm
theo Nghị quyết số.... ngày...
tháng.... năm 2021 của Hội đồng bầu cử quốc gia về việc xác nhận tư cách đại
biểu Quốc hội khóa XV)
I. TỈNH/THÀNH PHỐ(2) …..
Đơn vị bầu cử số 1(3) (Gồm ………..)
1. Bà Nguyễn Thị A(4)...
2. Ông Nguyễn Văn B....
……………………………
II. TỈNH/THÀNH PHỐ……
Đơn vị bầu cử số 1 (Gồm …..)
…………………………
Ghi chú:
(1) Đóng dấu treo của Hội đồng bầu cử
quốc gia và dấu giáp lai giữa các trang của danh sách.
(2) Tên tỉnh, thành phố được xếp theo
vần chữ cái A, B, C
(3) Đơn vị bầu cử được xếp theo số thứ
tự.
(4) Tên người được xác nhận đủ tư cách
đại biểu Quốc hội được xếp theo vần chữ cái A, B, C.
Mẫu
số 37/HĐBC-HĐND
|
ỦY BAN BẦU
CỬ
(1)
…………………………..
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: .../NQ-UBBC
|
(1)……….,
ngày … tháng ... năm 2021
|
NGHỊ QUYẾT
Xác nhận tư cách đại biểu Hội đồng nhân dân
nhiệm kỳ 2021-2026
ỦY BAN BẦU CỬ(1) ……………………….
Căn cứ Luật
Bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân số 85/2015/QH13;
Căn cứ kết quả tổng kết bầu cử đại
biểu Hội đồng nhân dân và kết quả giải quyết khiếu nại, tố cáo liên quan đến
người trúng cử đại biểu Hội đồng nhân dân;
QUYẾT NGHỊ:
Xác nhận (2) ………….ông, bà
(có danh sách kèm theo)(3) đã trúng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)
……………. khóa (4) ……….., nhiệm kỳ 2021-2026 có đủ tư cách để thực hiện
nhiệm vụ, quyền hạn của đại biểu Hội đồng nhân dân theo quy định của pháp luật.
|
Nơi nhận:
-
Các ông bà có tên trong danh sách;
- Thường trực HĐND(1) ………….;
- Ủy ban nhân dân(1) ……………..;
- UBMTTQVN(1) …………………..;
- Lưu: VT, ....
|
TM. ỦY BAN BẦU CỬ
CHỦ TỊCH
(Ký,
ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Ủy ban bầu cử)
|
Ghi chú:
(1) Ghi tên đơn vị hành chính nơi tổ
chức Ủy ban bầu cử.
(2) Ghi tổng số người được xác nhận đủ
tư cách đại biểu Hội đồng nhân dân.
(3) Danh sách những người được xác
nhận đủ tư cách đại biểu Hội đồng nhân dân được lập theo Mẫu số 38/HĐBC-HĐND.
(4) Ghi khóa của Hội đồng nhân dân.
Mẫu
số 38/HĐBC-HĐND
|
ỦY BAN BẦU
CỬ(1)
(2) …………………………..
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI ĐƯỢC XÁC NHẬN
ĐỦ TƯ CÁCH ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN(2)
…………………………….
KHÓA(3) ……….., NHIỆM KỲ 2021-2026
(Ban hành kèm
theo Nghị quyết số ...../NQ-HĐBCQG ngày... tháng.... năm 2021 của Ủy ban bầu cử(2)
…………. về việc xác nhận tư cách đại biểu Hội đồng nhân dân nhiệm kỳ 2021-2026)
Đơn vị bầu cử số 1(4) (Gồm(5)
……..)
1. Bà Nguyễn Thị A(6)...
2. Ông Nguyễn Văn B....
Đơn vị bầu cử số 2 (Gồm …..)
1. ……………..
2. ……………..
Ghi chú:
(1) Đóng dấu treo của Ủy ban bầu cử và
dấu giáp lai giữa các trang của danh sách.
(2) Ghi tên đơn vị hành chính nơi tổ
chức Ủy ban bầu cử.
(3) Ghi khóa của Hội đồng nhân dân.
(4) Đơn vị bầu cử được xếp theo số thứ
tự.
(5) Tên các đơn vị hành chính cấp dưới
hoặc thôn, tổ dân phố... thuộc phạm vi đơn vị bầu cử.
(6) Tên người được xác nhận đủ tư cách
đại biểu Hội đồng nhân dân được xếp theo vần chữ cái A,B,C.
Mẫu
số 39/HĐBC-QH
|
HỘI ĐỒNG
BẦU CỬ
QUỐC
GIA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: .../HĐBCQG
|
Hà Nội,
ngày... tháng... năm 2021
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
Đại biểu Quốc hội khóa XV
HỘI ĐỒNG BẦU
CỬ QUỐC GIA
Căn cứ Luật
Bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân số 85/2015/QH13;
Căn cứ Nghị quyết số …….-NQ-HĐBCQG
ngày... tháng... năm 2021 của Hội đồng bầu cử quốc gia về việc xác nhận tư cách
đại biểu Quốc hội khóa XV;
CHỨNG NHẬN:
Ông/Bà ………………………………………………………………………
Sinh ngày ……………tháng …………….năm
……………………………
Là đại biểu Quốc hội khóa XV, nhiệm kỳ
2021-2026, trúng cử tại đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số ….. thuộc …………………………
(tên tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương nơi đại biểu ứng cử).
|
|
TM. HỘI
ĐỒNG BẦU CỬ QUỐC GIA
CHỦ TỊCH
(Ký
tên và đóng dấu)
Ghi
rõ họ và tên
|
Ghi chú:
Kích thước mẫu Giấy chứng nhận đại
biểu Quốc hội khóa XV bằng một trang giấy A4 (29,7cm x 21 cm) theo chiều dọc
khổ giấy.
Mẫu
số 40/HĐBC-HĐND
|
ỦY BAN BẦU CỬ
(1)
…………………..…..
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: .../UBBC
|
(1)………., ngày...
tháng... năm …
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
Đại biểu Hội đồng nhân dân (1)
…………………………………….
khóa (2) ……………, nhiệm kỳ 2021-2026
ỦY BAN BẦU CỬ (1)
……………………………..
Căn cứ Luật
Bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân số 85/2015/QH13;
Căn cứ Nghị quyết số …../NQ-UBBC
ngày... tháng... năm... của Ủy ban bầu cử(1) …………………….. về việc xác
nhận tư cách đại biểu Hội đồng nhân dân nhiệm kỳ 2021-2026;
CHỨNG NHẬN:
Ông (Bà) ………………………………………………………………..
Sinh ngày ………….tháng ………….năm
………………………….
Là đại biểu Hội đồng nhân dân(1)
………………………… khóa(2) …………, nhiệm kỳ 2021-2026, trúng cử tại đơn vị bầu
cử đại biểu Hội đồng nhân dân số(3) …………. thuộc (1) …………………………………
|
|
TM. ỦY BAN
BẦU CỬ
CHỦ TỊCH
(Ký
tên và đóng dấu)
Ghi rõ họ và tên
|
Ghi chú:
Kích thước mẫu Giấy chứng nhận đại
biểu Hội đồng nhân dân bằng một trang giấy A4 (29,7cm x 21 cm) theo chiều dọc
khổ giấy.
(1) Ghi tên đơn vị hành chính nơi tổ
chức Ủy ban bầu cử.
(2) Ghi khóa của Hội đồng nhân dân.
(3) Ghi số thứ tự của đơn vị bầu cử.
Mẫu
số 41/HĐBC
CÁC MẪU DẤU CỦA CÁC TỔ CHỨC PHỤ TRÁCH BẦU CỬ
Các mẫu dấu của các Tổ chức phụ trách
bầu cử đã được thiết kế để dùng lâu dài trong tất cả các cuộc bầu cử để tiết
kiệm chi phí. Do đó, các con dấu đã được sử dụng trong cuộc bầu cử đại biểu
Quốc hội khóa XIV và đại biểu Hội đồng nhân dân nhiệm kỳ 2016-2021 nếu vẫn
trong tình trạng sử dụng tốt và các thông tin về đơn vị hành chính có liên quan
(tên loại, tên gọi) không có sự thay đổi, điều chỉnh thì vẫn được sử dụng cho
cuộc bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XV và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp
nhiệm kỳ 2021-2026, cụ thể như sau:
I. MẪU DẤU BẦU CỬ CỦA ỦY BAN BẦU CỬ Ở
TỈNH, THÀNH PHỐ TRỰC THUỘC TRUNG ƯƠNG
1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa
phương quyết định, hình tròn, đường kính 38 mm, ngoài có hai vòng chỉ, trong
lòng có một vòng chỉ nhỏ cách vòng chỉ ngoài 5 mm.
2. Giữa hai vòng tròn ở phía trên có
chữ: “Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có sao nhỏ 5 cánh ở đầu chữ Cộng và
sau chữ Nam), ở phía dưới là tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
3. Trong lòng con dấu có chữ: “Ủy ban
bầu cử”, (xem hình số 1)
II. MẪU DẤU CỦA BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU
QUỐC HỘI
1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa
phương quyết định, hình tròn, đường kính 36 mm, ngoài có hai vòng chỉ, trong lòng
có một vòng chỉ nhỏ cách vòng chỉ ngoài 5 mm.
2. Giữa hai vòng tròn ở phía trên có
chữ “Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có sao nhỏ 5 cánh ở đầu chữ Cộng và
sau chữ Nam), ở phía dưới là tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
3. Trong lòng dấu có chữ: “Ban bầu cử
đại biểu Quốc hội - Đơn vị bầu cử số...”.
(Xem hình số 2)
III. MẪU DẤU CỦA BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU
HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CẤP TỈNH
1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa
phương quyết định, hình tròn, đường kính 36 mm, ngoài có hai vòng chỉ, trong
lòng có một vòng chỉ nhỏ cách vòng chỉ ngoài 5 mm.
2. Giữa hai vòng tròn ở phía trên có
chữ: “Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có sao nhỏ 5 cánh ở đầu chữ Cộng và
sau chữ Nam); ở phía dưới là tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
3. Trong lòng con dấu có chữ: “Ban bầu
cử đại biểu HĐND - Đơn vị bầu cử số …”.
(Xem hình số 3)
IV. MẪU DẤU CỦA ỦY BAN BẦU CỬ Ở CẤP
HUYỆN
1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa
phương quyết định, hình tròn, đường kính 36 mm, ngoài có hai vòng chỉ, trong
lòng có một vòng chỉ nhỏ cách vòng chỉ ngoài 5 mm.
2. Giữa hai vòng tròn ở phía trên có
chữ: “Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có sao nhỏ 5 cánh ở đầu chữ Cộng và
sau chữ Nam); ở phía dưới là tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
3. Trong lòng con dấu có chữ: “Ủy ban
bầu cử” dưới là tên huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc
thành phố trực thuộc trung ương.
(Xem hình số 4)
V. MẪU DẤU CỦA BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI
ĐỒNG NHÂN DÂN CẤP HUYỆN
1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa
phương quyết định, hình tròn, đường kính 36 mm, ngoài có hai vòng chỉ, trong
lòng có một vòng chỉ nhỏ cách vòng chỉ ngoài 5 mm.
2. Giữa hai vòng tròn ở phía trên có
chữ: “Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có sao nhỏ 5 cánh ở đầu chữ Cộng và
sau chữ Nam); ở phía dưới là tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
3. Trong lòng con dấu có chữ: “Ban bầu
cử đại biểu HĐND - Đơn vị bầu cử số ...” dưới là tên huyện, quận, thị xã, thành
phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương.
(Xem hình số 5)
VI. MẪU DẤU CỦA ỦY BAN BẦU CỬ Ở CẤP XÃ
1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa
phương quyết định, hình tròn, đường kính 34 mm, ngoài có hai vòng chỉ, trong
lòng có một vòng chỉ nhỏ cách vòng chỉ ngoài 4 mm.
2. Giữa hai vòng tròn ở phía trên có
chữ: “Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có sao nhỏ 5 cánh ở đầu chữ Cộng và
sau chữ Nam); ở phía dưới là tên huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh,
thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương và tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương (ở giữa có dấu gạch ngang).
3. Trong lòng con dấu có chữ: "Ủy
ban bầu cử", dưới là tên xã, phường, thị trấn.
(Xem hình số 6)
VII. MẪU DẤU CỦA BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU
HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CẤP XÃ
1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa
phương quyết định, hình tròn, đường kính 34 mm, ngoài có hai vòng chỉ, trong
lòng có một vòng chỉ nhỏ cách vòng chỉ ngoài 4 mm.
2. Giữa hai vòng tròn ở phía trên có
chữ: “Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có sao nhỏ 5 cánh ở đầu chữ Cộng và
sau chữ Nam); ở phía dưới là tên huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh,
thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương và tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương (ở giữa có dấu gạch ngang).
3. Trong lòng con dấu có chữ: “Ban bầu
cử đại biểu HĐND - Đơn vị bầu cử số...”, dưới là tên xã, phường, thị trấn.
(Xem hình số 7)
VIII. MẪU DẤU CỦA TỔ BẦU CỬ
1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa
phương quyết định, hình chữ nhật, dài 04 cm rộng 2,5cm, có hai viền chỉ.
2. Trên mặt dấu có chữ: “Tổ bầu cử
số...”, dưới là tên đơn vị hành chính cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh.
(Xem hình số 8)
IX. MẪU DẤU ĐÃ BỎ PHIẾU CỦA TỔ BẦU CỬ
1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa
phương quyết định, hình chữ nhật, dài 04 cm rộng 2,5cm, có hai viền chỉ.
2. Trên mặt dấu có chữ: "Đã bỏ
phiếu"; trên là tên “Tổ bầu cử số...”
(Xem hình số 9)
X. VIỆC QUẢN LÝ CON DẤU
Các tổ chức phụ trách bầu cử có trách
nhiệm thực hiện đúng quy định về quản lý và sử dụng con dấu. Sau khi kết thúc
cuộc bầu cử, việc quản lý con dấu được thực hiện như sau:
- Các Tổ bầu cử, Ban bầu cử đại biểu
Hội đồng nhân dân cấp xã và Ủy ban bầu cử cấp xã bàn giao các con dấu của tổ
chức mình cho Ủy ban nhân dân cấp huyện (qua Phòng Nội vụ) để lưu giữ và quản
lý; có biên bản giao nhận các con dấu bầu cử.
- Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân
dân cấp huyện và Ủy ban bầu cử cấp huyện bàn giao con dấu của tổ chức mình cho
Ủy ban nhân dân cùng cấp (qua Phòng Nội vụ) để lưu giữ và quản lý; có biên bản
giao nhận các con dấu bầu cử.
- Ban bầu cử đại biểu Quốc hội, Ban
bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh và Ủy ban bầu cử cấp tỉnh bàn giao
con dấu của tổ chức mình cho Ủy ban nhân dân cấp tỉnh (qua Sở Nội vụ) để lưu
giữ và quản lý; có biên bản giao nhận các con dấu bầu cử.
