|
HỘI ĐỒNG BẦU CỬ
QUỐC GIA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 41/NQ-HĐBCQG
|
Hà Nội, ngày 18 tháng 01 năm 2021
|
NGHỊ QUYẾT
HƯỚNG
DẪN MẪU HỒ SƠ ỨNG CỬ, MẪU PHIẾU BẦU CỬ, NỘI QUY PHÒNG BỎ PHIẾU VÀ CÁC MẪU VĂN
BẢN SỬ DỤNG TRONG CÔNG TÁC BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XV VÀ ĐẠI BIỂU HỘI
ĐỒNG NHÂN DÂN CÁC CẤP NHIỆM KỲ 2021-2026
HỘI ĐỒNG BẦU CỬ QUỐC GIA
Căn cứ Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt
Nam;
Căn cứ Luật Bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội
đồng nhân dân số 85/2015/QH13;
Xét đề nghị của Ban Công tác đại biểu tại Tờ trình số
42/TTr-BCTĐB ngày 16 tháng 01 năm 2021,
QUYẾT NGHỊ:
Điều 1. Mẫu hồ sơ ứng cử, mẫu phiếu
bầu cử và các mẫu văn bản sử dụng trong công tác bầu cử
Ban hành kèm theo Nghị quyết này các mẫu văn bản sử
dụng trong công tác bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XV và đại biểu Hội đồng nhân
dân các cấp nhiệm kỳ 2021-2026 như sau:
1. Mẫu hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội, gồm các mẫu từ
mẫu số 01/HĐBC-QH đến mẫu số 05/HĐBC-QH;
2. Mẫu hồ sơ ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân, gồm
các mẫu từ mẫu số 06/HĐBC-HĐND đến mẫu
số 10/HĐBC-HĐND;
3. Mẫu thẻ cử tri và mẫu giấy chứng nhận cử tri tham
gia bỏ phiếu ở nơi khác, gồm các mẫu từ mẫu
số 11/HĐBC đến mẫu số 13/HĐBC;
4. Mẫu phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội, gồm mẫu số 14/HĐBC-QH;
5. Mẫu phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân mỗi
cấp, gồm các mẫu từ mẫu số
15/HĐBC-HĐND đến mẫu số 17/HĐBC-HĐND;
6. Mẫu biên bản kiểm phiếu, biên bản xác nhận kết quả
bầu cử, biên bản tổng kết bầu cử và các loại mẫu khác phục vụ bầu cử đại biểu
Quốc hội, gồm các mẫu từ mẫu số
18/HĐBC-QH đến mẫu số 23/HĐBC-QH;
7. Mẫu biên bản kiểm phiếu, biên bản xác nhận kết quả
bầu cử, biên bản tổng kết bầu cử và các loại mẫu khác phục vụ bầu cử đại biểu
Hội đồng nhân dân, gồm các mẫu từ mẫu
số 24/HĐBC-HĐND đến mẫu số 28/HĐBC-HĐND;
8. Các mẫu văn bản khác sử dụng trong công tác bầu
cử, gồm các mẫu từ mẫu số 29/HĐBC đến mẫu
số 41/HĐBC.
(File điện tử các mẫu văn bản trong công tác ứng cử
có thể tải về từ Trang thông tin điện tử của Hội đồng bầu cử quốc gia http://hoidongbaucu.quochoi.vn).
Điều 2. Hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc
hội, đại biểu Hội đồng nhân dân
1. Hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XV, đại biểu
Hội đồng nhân dân nhiệm kỳ 2021-2026 gồm:
a) Đơn ứng cử: đối với người ứng cử đại biểu Quốc hội
thực hiện theo mẫu số 01/HĐBC-QH; đối với
người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân thực hiện theo mẫu số 06/HĐBC-HĐND;
b) Sơ yếu lý lịch có đóng dấu giáp lai và xác nhận
của cơ quan, tổ chức, đơn vị nơi người ứng cử công tác hoặc Ủy ban nhân dân cấp
xã nơi người ứng cử cư trú: đối với người ứng cử đại biểu Quốc hội thực hiện
theo mẫu số 02/HĐBC-QH, đối với người ứng
cử đại biểu Hội đồng nhân dân thực hiện theo mẫu
số 07/HĐBC-HĐND;
c) Tiểu sử tóm tắt: đối với người ứng cử đại biểu
Quốc hội thực hiện theo mẫu số 03/HĐBC-QH,
đối với người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân thực hiện theo mẫu số 08/HĐBC-HĐND;
d) Bản kê khai tài sản, thu nhập của người ứng cử:
đối với người ứng cử đại biểu Quốc hội thực hiện theo mẫu số 04/HĐBC-QH, đối với người ứng cử đại
biểu Hội đồng nhân dân thực hiện theo mẫu số
09/HĐBC-HĐND;
đ) Mỗi bộ hồ sơ ứng cử của người ứng cử gửi kèm theo
03 ảnh chân dung màu, nền trắng, cỡ 4cm x 6cm (không kể ảnh dán trên Sơ yếu lý
lịch và Tiểu sử tóm tắt).
2. Người ứng cử thực hiện việc kê khai các nội dung
đầy đủ, chính xác theo hướng dẫn trong các mẫu văn bản thuộc hồ sơ ứng cử ban
hành kèm theo Nghị quyết này. Việc kê khai có thể thực hiện bằng cách viết tay
hoặc đánh máy nhưng phải bảo đảm đúng theo các mẫu văn bản thuộc hồ sơ ứng cử
do Hội đồng bầu cử quốc gia ban hành. Người ứng cử ký vào từng trang văn bản
của hồ sơ ứng cử.
3. Ảnh chân dung của người ứng cử là ảnh được chụp
trong thời gian 06 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ ứng cử. Trong Sơ yếu lý lịch,
Tiểu sử tóm tắt, ảnh của người ứng cử phải được dán đúng vị trí quy định và
được đóng dấu giáp lai của cơ quan, tổ chức, đơn vị nơi người ứng cử công tác
hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người ứng cử cư trú.
Điều 3. Nộp hồ sơ ứng cử
1. Việc nộp hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XV,
đại biểu Hội đồng nhân dân nhiệm kỳ 2021-2026 được thực hiện như sau:
a) Người được tổ chức chính trị, các tổ chức chính
trị - xã hội, tổ chức xã hội, lực lượng vũ trang nhân dân, cơ quan nhà nước ở
trung ương giới thiệu ứng cử đại biểu Quốc hội nộp 02 bộ hồ sơ ứng cử tại Hội
đồng bầu cử quốc gia (qua Tổ giúp việc Tiểu ban Nhân sự của Hội đồng bầu cử
quốc gia, địa chỉ: Nhà Quốc hội, số 01 đường Độc Lập, quận Ba Đình, thành phố
Hà Nội);
b) Người được cơ quan, tổ chức, đơn vị ở địa phương
giới thiệu ứng cử đại biểu Quốc hội và người tự ứng cử đại biểu Quốc hội nộp 02
bộ hồ sơ ứng cử tại Ủy ban bầu cử ở tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi
mình cư trú hoặc công tác thường xuyên;
c) Người ứng cử được cơ quan, tổ chức, đơn vị, thôn,
tổ dân phố giới thiệu ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân và người tự ứng cử đại
biểu Hội đồng nhân dân nộp 01 bộ hồ sơ ứng cử tại Ủy ban bầu cử ở đơn vị hành
chính mà mình ứng cử.
2. Thời hạn nhận hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội khóa
XV và hồ sơ ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân nhiệm kỳ 2021-2026 là trong giờ
hành chính các ngày trong tuần, bắt đầu từ ngày 22 tháng 02 năm 2021 và kết
thúc vào 17 giờ 00 ngày 14 tháng 3 năm 2021. Riêng thứ Bảy, ngày 13 tháng 3 năm
2021 và Chủ nhật, ngày 14 tháng 3 năm 2021, Tiểu ban Nhân sự của Hội đồng bầu
cử quốc gia và Ủy ban bầu cử các cấp cử người trực để nhận hồ sơ ứng cử.
3. Ủy ban bầu cử các cấp có trách nhiệm thông báo
công khai về địa điểm và thời gian tiếp nhận hồ sơ ứng cử trên các phương tiện
thông tin đại chúng ở địa phương.
Điều 4. Nội quy phòng bỏ phiếu
Tổ bầu cử có trách nhiệm niêm yết Nội quy phòng bỏ
phiếu. Nội quy phòng bỏ phiếu gồm các nội dung sau đây:
1. Phải chấp hành đúng nguyên tắc, trình tự bỏ phiếu;
2. Cử tri phải xếp hàng lần lượt để thực hiện việc bỏ
phiếu, ưu tiên người cao tuổi, người khuyết tật và phụ nữ có thai;
3. Phải giữ gìn an ninh, trật tự, an toàn tại khu vực
bỏ phiếu;
4. Không được vận động bầu cử tại nơi bỏ phiếu dưới
bất kỳ hình thức nào;
5. Không được mang vũ khí, chất nổ, vật dễ cháy...
vào khu vực bỏ phiếu, phòng bỏ phiếu;
6. Những người không có nhiệm vụ thì không được vào
phòng bỏ phiếu;
7. Thành viên của các tổ chức phụ trách bầu cử, những
người có nhiệm vụ phục vụ bầu cử phải đeo phù hiệu theo mẫu do Ủy ban bầu cử ở
tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương quy định; thành viên Tổ bầu cử có trách
nhiệm hướng dẫn cử tri bỏ phiếu và giải đáp thắc mắc của cử tri;
8. Người nào dùng thủ đoạn lừa gạt, mua chuộc hoặc
cưỡng ép làm trở ngại việc bầu cử của công dân, vi phạm các quy định về vận
động bầu cử; người có trách nhiệm trong công tác bầu cử mà giả mạo giấy tờ,
gian lận phiếu bầu hoặc dùng thủ đoạn khác để làm sai lệch kết quả bầu cử hoặc
vi phạm các quy định khác của pháp luật về bầu cử thì tùy theo tính chất, mức
độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc truy cứu trách
nhiệm hình sự.
Điều 5. Điều khoản thi hành
1. Nghị quyết này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký
ban hành.
2. Các cơ quan, tổ chức, đơn vị và cá nhân có liên
quan có trách nhiệm thực hiện Nghị quyết này.
|
Nơi nhận:
-
Thành viên HĐBCQG;
- Các Tiểu ban của HĐBCQG;
- HĐDT, các UB của QH;
- VPQH, các cơ quan thuộc UBTVQH;
- Chính phủ, Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- Ủy ban TWMTTQ Việt Nam;
- Ủy ban bầu cử, Thường trực HĐND, UBND, Sở Nội vụ, Ủy ban MTTQVN các tỉnh,
TP;
- Lưu: HC, VPHĐBCQG, CTĐB.
E-pas: 4237
|
TM. HỘI ĐỒNG BẦU CỬ QUỐC
GIA
CHỦ TỊCH
Nguyễn Thị Kim Ngân
|
PHỤ
LỤC
(Ban hành kèm theo Nghị
quyết số 41/NQ-HĐBCQG ngày 18 tháng 01 năm 2021 của Hội đồng bầu cử quốc gia
Hướng dẫn mẫu hồ sơ ứng cử, mẫu phiếu bầu cử, nội quy phòng bỏ phiếu và các mẫu
văn bản sử dụng trong công tác bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XV và đại biểu Hội
đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2021-2026)
Mẫu
số 01/HĐBC-QH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------
ĐƠN ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XV
Kính gửi: (1)…………………………………….
1. Họ và tên thường dùng: (2).......................................................................................
2. Họ và tên khai sinh: (3).............................................................................................
Các bí danh/tên gọi khác (nếu có):................................................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh:............................... 4. Giới tính:…………………………………..
5. Quốc tịch: (4)...........................................................................................................
6. Nơi đăng ký khai sinh: (5).........................................................................................
7. Quê quán: (6)...........................................................................................................
8. Nơi đăng ký thường trú: (7).......................................................................................
Nơi ở hiện nay: (8)........................................................................................................
9. Số CMND/Hộ chiếu/Căn cước công dân: (9)..............................................................
Ngày cấp:……………………………… Cơ quan cấp: .......................................................
10. Dân tộc: (10).......................... 11. Tôn giáo: (11)……………………………………........
12. Trình độ:
- Giáo dục phổ thông: (12)............................................................................................
- Chuyên môn, nghiệp vụ: (13).......................................................................................
- Học vị: (14)……………………… Học hàm: (15).............................................................
- Lý luận chính trị: (16)...................................................................................................
- Ngoại ngữ: (17)..........................................................................................................
13. Nghề nghiệp hiện nay: (18)......................................................................................
14. Chức vụ (19):
- Chức vụ trong cơ quan, tổ chức, đơn vị đang công
tác: .............................................
- Chức vụ trong Đảng, đoàn thể: ..................................................................................
15. Nơi công tác: (20)...................................................................................................
16. Địa chỉ liên hệ: .......................................................................................................
Số điện thoại cơ quan/nơi làm việc:…………… Số điện
thoại nhà riêng: .........................
Số điện thoại di động:……………………………….. E-mail: .............................................
Căn cứ vào các điều 2, 3, 37 của Luật Bầu cử đại biểu
Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân và Điều 22 của Luật Tổ chức Quốc hội,
tôi nhận thấy mình có đủ điều kiện, tiêu chuẩn ứng cử đại biểu Quốc hội. Vậy
tôi làm đơn này để ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XV, nhiệm kỳ 2021-2026.
|
|
…………, ngày….tháng.... năm
2021
Ký tên
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 02/HĐBC-QH
1. Họ và tên thường dùng: (2).......................................................................................
2. Họ và tên khai sinh: (3).............................................................................................
Các bí danh/tên gọi khác (nếu có): ...............................................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh:................................. 4. Giới tính:…………………………………
5. Quốc tịch: (4)...........................................................................................................
6. Nơi đăng ký khai sinh: (5).........................................................................................
7. Quê quán: (6)...........................................................................................................
8. Nơi đăng ký thường trú: (7).......................................................................................
Nơi ở hiện nay: (8)........................................................................................................
9. Số CMND/Hộ chiếu/Căn cước công dân: (9)..............................................................
Ngày cấp:…………………………….. Cơ quan cấp:.........................................................
10. Dân tộc: (10)…………………. 11. Tôn giáo: (11)........................................................
12. Trình độ:
- Giáo dục phổ thông: (12) ...........................................................................................
- Chuyên môn, nghiệp vụ: (13) ......................................................................................
- Học vị: (14)……………………. Học hàm: (15) ..............................................................
- Lý luận chính trị: (16) ..................................................................................................
- Ngoại ngữ: (17) .........................................................................................................
13. Nghề nghiệp hiện nay: (18) .....................................................................................
Trường hợp là cán bộ, công chức, viên chức, thì ghi
rõ:
- Ngạch:................................... Mã ngạch
……………………………………………………..
- Bậc lương (nếu có):……… Hệ số lương:………….. Ngày
hưởng .................................
- Phụ cấp chức vụ (nếu có): .........................................................................................
14. Chức vụ trong cơ quan, tổ chức, đơn vị đang công
tác: (19) ...................................
15. Nơi công tác: (20) ..................................................................................................
16. Trường hợp là Đảng viên Đảng Cộng sản Việt Nam,
thì ghi rõ: (21)
- Ngày vào Đảng:……./……/…………
- Ngày chính thức: ……../……../………; Số thẻ đảng viên: .............................................
- Chức vụ trong Đảng: .................................................................................................
- Ngày ra khỏi Đảng (nếu có): .......................................................................................
Lý do ra khỏi Đảng: .....................................................................................................
17. Tham gia làm thành viên của các tổ chức đoàn thể
khác: (22) ..................................
- Tên tổ chức đoàn thể: ...............................................................................................
- Chức vụ trong từng tổ chức đoàn thể: .......................................................................
18. Tình trạng sức khỏe: (23) ........................................................................................
19. Các hình thức khen thưởng nhà nước đã được trao tặng: (24)..................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
20. Các hình thức kỷ luật, xử lý vi phạm đã bị áp
dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể): (25)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
21. Là đại biểu Quốc hội khóa (nếu có): ........................................................................
22. Là đại biểu Hội đồng nhân dân (nếu có):…………………….. nhiệm kỳ........................
...................................................................................................................................
23. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG
TÁC
|
Thời gian
|
Công việc, chức danh, chức
vụ, nơi công tác (Chính quyền, Đảng, đoàn thể)
|
|
Từ tháng…………năm ………………
đến tháng………..năm………………..
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
|
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
|
QUAN HỆ GIA ĐÌNH (26)
24. Họ và tên cha:................................................
Sinh ngày……tháng…….năm………..
+ Quê quán: ................................................................................................................
+ Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ: .............................................................................................
+ Nơi công tác: ...........................................................................................................
+ Là thành viên của tổ chức chính trị, tổ chức chính
trị - xã hội (nếu có): ........................
...................................................................................................................................
25. Họ và tên mẹ:..............................................
Sinh ngày……..tháng……..năm………..
+ Quê quán: ................................................................................................................
+ Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ: .............................................................................................
+ Nơi công tác: ...........................................................................................................
+ Là thành viên của tổ chức chính trị, tổ chức chính
trị - xã hội (nếu có): ........................
...................................................................................................................................
26. Họ và tên vợ (chồng):...............................
Sinh ngày……….tháng……..năm…………
+ Quê quán: ................................................................................................................
+ Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ: .............................................................................................
+ Nơi công tác: ...........................................................................................................
+ Là thành viên của tổ chức chính trị, tổ chức chính
trị - xã hội (nếu có): ........................
...................................................................................................................................
27. Họ và tên con thứ nhất:.............................
Sinh ngày……….tháng……..năm………..
+ Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ (nếu có): ................................................................................
+ Nơi công tác/học tập: ...............................................................................................
+ Là thành viên của tổ chức chính trị, tổ chức chính
trị - xã hội (nếu có): ........................
...................................................................................................................................
28. Con thứ hai (trở lên): khai như con thứ nhất.
Tôi xin cam đoan những nội dung nêu
trên là đầy đủ và đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật.
|
Xác nhận của cơ quan, tổ
chức,
đơn vị nơi làm việc hoặc
Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú
|
………., ngày……tháng……năm
2021
Ký tên
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 03/HĐBC-QH
1. Họ và tên thường dùng: (2).......................................................................................
2. Họ và tên khai sinh: (3).............................................................................................
Các bí danh/tên gọi khác (nếu có): ...............................................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh:……………………………….. 4. Giới tính:..................................
5. Quốc tịch: (4) ..........................................................................................................
6. Nơi đăng ký khai sinh: (5) ........................................................................................
7. Quê quán: (6) ..........................................................................................................
8. Nơi đăng ký thường trú: (7) ......................................................................................
Nơi ở hiện nay: (8) .......................................................................................................
9. Số CMND/Hộ chiếu/Căn cước công dân: (9) .............................................................
Ngày cấp:………………………………………… Cơ quan cấp: ..........................................
10. Dân tộc: (10)……………………………. 11. Tôn giáo: (11) ..........................................
12. Trình độ:
- Giáo dục phổ thông: (12) ...........................................................................................
- Chuyên môn, nghiệp vụ: (13) ......................................................................................
- Học vị: (14)……………………………. Học hàm: (15) .....................................................
- Lý luận chính trị: (16) ..................................................................................................
- Ngoại ngữ: (17) .........................................................................................................
13. Nghề nghiệp hiện nay: (18) .....................................................................................
14. Chức vụ trong cơ quan, tổ chức, đơn vị đang công
tác: (19) ...................................
15. Nơi công tác: (20) ..................................................................................................
16. Ngày vào Đảng: (21) ………./………./ ......................................................................
- Ngày chính thức: ……./……../……….; Số thẻ đảng viên ..............................................
- Chức vụ trong Đảng: .................................................................................................
- Ngày ra khỏi Đảng (nếu có): .......................................................................................
Lý do ra khỏi Đảng: .....................................................................................................
17. Tham gia làm thành viên của các tổ chức đoàn thể:
(22) ..........................................
- Tên tổ chức đoàn thể: ...............................................................................................
- Chức vụ trong từng tổ chức đoàn thể: .......................................................................
18. Tình trạng sức khỏe: (23) ........................................................................................
19. Các hình thức khen thưởng nhà nước đã được trao
tặng: (24)..................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
20. Các hình thức kỷ luật, xử lý vi phạm đã bị áp
dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể): (25)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
21. Là đại biểu Quốc hội khóa (nếu có): ........................................................................
22. Là đại biểu Hội đồng nhân dân (nếu có):………………………nhiệm kỳ........................
...................................................................................................................................
TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
|
Thời gian
|
Công việc, chức danh, chức
vụ, nơi công tác (Chính quyền, Đảng, đoàn thể)
|
|
Từ tháng…………năm ………………
đến tháng………..năm………………..
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
|
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
|
|
|
………...., ngày…..tháng…..năm
2021
Ký tên
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 04/HĐBC-QH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------------------
BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP (27)
CỦA NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XV
(Ngày……tháng…….năm 2021)(27.2)
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Người kê khai tài sản, thu nhập
- Họ và tên:.............................................
Ngày tháng năm sinh:....................................
- Chức vụ/chức danh công tác: ....................................................................................
- Cơ quan/đơn vị công tác: ..........................................................................................
- Nơi thường trú: .........................................................................................................
- Số căn cước công dân hoặc giấy chứng minh nhân dân(27.3):
.......................................
Ngày cấp:…………………….. nơi cấp: ..........................................................................
2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài sản, thu nhập
- Họ và tên:.........................................................
Ngày tháng năm sinh:………………….
- Nghề nghiệp: ............................................................................................................
- Nơi làm việc(27.4): ........................................................................................................
- Nơi thường trú: .........................................................................................................
- Số căn cước công dân hoặc giấy chứng minh nhân dân:
............................................
Ngày cấp:…………………………………. nơi cấp: ..........................................................
3. Con chưa thành niên (con đẻ, con nuôi theo quy
định của pháp luật)
3.1. Con thứ nhất:
- Họ và tên:.....................................................
Ngày tháng năm sinh: …………………….
- Nơi thường trú: .........................................................................................................
- Số căn cước công dân hoặc giấy chứng minh nhân dân:
............................................
Ngày cấp:………………………………………. nơi cấp: ....................................................
3.2. Con thứ hai (trở lên): Kê khai tương tự như con
thứ nhất.
II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN(27.5)
1. Quyền sử dụng thực tế đối với đất(27.6):
1.1. Đất ở(27.7):
1.1.1. Thửa thứ nhất:
- Địa chỉ(27.8):.................................................................................................................
- Diện tích(27.9):..............................................................................................................
- Giá trị(27.10):.................................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền sử dụng(27.11): ........................................................................
- Thông tin khác (nếu có)(27.12): ......................................................................................
1.1.2. Thửa thứ 2 (trở lên): Kê khai tương tự như
thửa thứ nhất.
1.2. Các loại đất khác(27.13):
1.2.1. Thửa thứ nhất:
- Loại đất:……………………….. Địa chỉ: ........................................................................
- Diện tích: ..................................................................................................................
- Giá trị(27.10): ................................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền sử dụng: ..............................................................................
- Thông tin khác (nếu có): ............................................................................................
1.2.2. Thửa thứ 2 (trở lên): Kê khai tương tự như
thửa thứ nhất.
2. Nhà ở, công trình xây dựng:
2.1. Nhà ở:
2.1.1. Nhà thứ nhất:......................................................................................................
- Địa chỉ:......................................................................................................................
- Loại nhà(27.14): .............................................................................................................
- Diện tích sử dụng (27.15): ..............................................................................................
- Giá trị(27.10): ................................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền sở hữu: ................................................................................
- Thông tin khác (nếu có): ............................................................................................
2.1.2. Nhà thứ 2 (trở lên): Kê khai tương tự như nhà
thứ nhất.
2.2. Công trình xây dựng khác(27.16):
2.2.1. Công trình thứ nhất:
- Tên công trình:………………………………. Địa chỉ: ......................................................
- Loại công trình:………………………………….. Cấp công trình:......................................
- Diện tích:...................................................................................................................
- Giá trị (27.10):................................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền sở hữu:.................................................................................
- Thông tin khác (nếu có):.............................................................................................
2.2.2. Công trình thứ 2 (trở lên): Kê khai tương tự
như công trình thứ nhất.
3. Tài sản khác gắn liền với đất(27.17):
3.1. Cây lâu năm(27.18):
- Loại cây:…………………….. Số lượng:……………….. Giá trị(27.10):.................................
- Loại cây:…………………….. Số lượng:……………….. Giá trị(27.10):.................................
3.2. Rừng sản xuất(27.19):
- Loại rừng:………………………. Diện tích:………………. Giá trị(27.10):
..............................
- Loại rừng:………………………. Diện tích:………………. Giá trị(27.10):
..............................
3.3. Vật kiến trúc khác gắn liền với đất:
- Tên gọi:……………………. Số lượng:……………………… Giá trị(27.10):
...........................
- Tên gọi:……………………. Số lượng:……………………… Giá trị(27.10):
...........................
4. Vàng, kim cương, bạch kim và các kim loại quý, đá
quý khác có tổng giá trị từ 50 triệu đồng trở lên(27.20).
5. Tiền (tiền Việt Nam, ngoại tệ) gồm tiền mặt, tiền
cho vay, tiền trả trước, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước, tổ chức nước
ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên(27.21).
6. Cổ phiếu, trái phiếu, vốn góp, các loại giấy tờ có
giá khác mà tổng giá trị từ 50 triệu đồng trở lên (khai theo từng loại):
6.1. Cổ phiếu:
- Tên cổ phiếu:…………………………….. Số lượng:……………………. Giá
trị: ................
- Tên cổ phiếu:…………………………….. Số lượng:……………………. Giá
trị: ................
6.2. Trái phiếu:
- Tên trái phiếu:…………………………….. Số lượng:……………………. Giá
trị: ................
- Tên trái phiếu:…………………………….. Số lượng:……………………. Giá
trị: ................
6.3. Vốn góp(27.22):
- Hình thức góp vốn:………………………………………….. Giá trị: ...................................
- Hình thức góp vốn:………………………………………….. Giá trị: ...................................
6.4. Các loại giấy tờ có giá khác(27.23):
- Tên giấy tờ có giá:………………………………………… Giá trị: .....................................
- Tên giấy tờ có giá:………………………………………… Giá trị: .....................................
7. Tài sản khác mà mỗi tài sản có giá trị từ 50 triệu
đồng trở lên, bao gồm:
7.1. Tài sản theo quy định của pháp luật phải đăng ký
sử dụng và được cấp giấy đăng ký (tầu bay, tầu thủy, thuyền, máy ủi, máy xúc, ô
tô, mô tô, xe gắn máy...)( 27.24):
- Tên tài sản:……………………….. Số đăng ký:……………………. Giá
trị: .......................
- Tên tài sản:……………………….. Số đăng ký:……………………. Giá
trị: .......................
7.2. Tài sản khác (đồ mỹ nghệ, đồ thờ cúng, bàn ghế,
cây cảnh, tranh, ảnh, các loại tài sản khác(27.25):
- Tên tài sản:…………………. Năm bắt đầu sở hữu:……………….. Giá
trị: ......................
- Tên tài sản:…………………. Năm bắt đầu sở hữu:………………..
Giá trị: ......................
8. Tài sản ở nước ngoài(27.26): .......................................................................................
9. Tài khoản ở nước ngoài(27.27):
- Tên chủ tài khoản:……………………………, số tài khoản: ............................................
- Tên ngân hàng, chi nhánh ngân hàng, tổ chức nơi mở
tài khoản: .................................
Tôi xin cam đoan những nội dung nêu
trên là đầy đủ và đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật.
|
|
NGƯỜI KÊ KHAI TÀI SẢN
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
HƯỚNG DẪN KÊ KHAI HỒ SƠ ỨNG
CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XV
(Kèm theo các mẫu số 01, 02,
03, 04/HĐBC-QH)
(1) Nơi nhận: Ghi Hội đồng bầu cử quốc gia (nếu là
người được cơ quan, tổ chức ở trung ương giới thiệu ứng cử); ghi tên Ủy ban bầu
cử ở đơn vị hành chính cấp tỉnh nơi mình ứng cử (nếu là người do cơ quan, tổ
chức, đơn vị ở địa phương giới thiệu ứng cử hoặc người tự ứng cử).
(2) Họ và tên thường dùng: Ghi họ, chữ đệm (nếu có)
và tên thường dùng bằng chữ in hoa, đối với người hoạt động tôn giáo thì ghi
theo chức danh tôn giáo (ví dụ: HÒA THƯỢNG THÍCH THANH A...).
(3) Họ và tên khai sinh: Ghi đúng họ, chữ đệm và tên
ghi trong Giấy khai sinh, bằng chữ in hoa (Ví dụ: NGUYỄN THỊ A).
(4) Quốc tịch: Ghi rõ “Chỉ có 01 quốc tịch là quốc
tịch Việt Nam và không trong thời gian thực hiện thủ tục xin gia nhập quốc tịch
quốc gia khác”; trường hợp đang có cả quốc tịch nước khác hoặc đang làm thủ
tục xin gia nhập quốc tịch nước khác thì ghi rõ thông tin về các quốc tịch đang
có hoặc đang xin gia nhập.
(5) Nơi đăng ký khai sinh: Ghi tên đơn vị hành chính
cấp xã, huyện, tỉnh hoặc tương đương nơi đã cấp Giấy khai sinh hoặc nơi mình
được sinh ra trong trường hợp không có Giấy khai sinh.
(6) Quê quán: Ghi nơi sinh của ông nội hay nơi sinh
của cha; trường hợp cá biệt có thể ghi theo nơi sinh của mẹ hoặc người nuôi
dưỡng mình từ nhỏ (nếu không biết rõ cha, mẹ); ghi rõ tên hiện nay của xã
(phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc
thành phố trực thuộc trung ương), tỉnh (thành phố trực thuộc trung ương).
(7) Nơi đăng ký thường trú: Ghi theo địa chỉ đăng ký
thường trú ghi trên Sổ hộ khẩu.
(8) Nơi ở hiện nay: Ghi nơi cư trú thường xuyên, nếu
trùng với nơi đăng ký thường trú thì ghi “Như trên”. Ghi rõ số nhà,
đường phố, tổ dân phố (làng, xóm, thôn, bản, ấp ...), xã (phường, thị trấn),
huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc
trung ương), tỉnh (thành phố trực thuộc trung ương).
(9) Số CMND/Hộ chiếu/Căn cước công dân: Ghi một trong
các số giấy chứng minh nhân dân, số hộ chiếu hoặc số căn cước công dân; trường
hợp là Công an nhân dân, sĩ quan Quân đội nhân dân thì ghi số giấy chứng minh
Công an nhân dân hoặc giấy chứng minh sĩ quan Quân đội nhân dân Việt Nam.
(10) Dân tộc: Ghi tên dân tộc gốc của bản thân theo
Giấy khai sinh như: Kinh, Thái, Tày, Mường, Khmer....
(11) Tôn giáo: Ghi rõ tên tôn giáo (như Công giáo,
Phật giáo, Tin Lành, Cao Đài, Phật giáo Hòa hảo, Hồi giáo...) và chức sắc, chức
việc trong tôn giáo (nếu có) (như Giám mục, Linh mục, Mục sư, Hòa thượng, Đại
đức, Ni sư ...). Trường hợp không theo tôn giáo nào thì ghi “không”.
(12) Trình độ giáo dục phổ thông: Ghi rõ lớp cao nhất
đã học xong trong hệ đào tạo 10 năm hay 12 năm, học phổ thông hay bổ túc hoặc cấp
học đã tốt nghiệp (Ví dụ: đã học hết lớp 9 phổ thông hệ 10 năm thì ghi là “9/10
phổ thông”, đã học xong lớp 12 phổ thông hệ 12 năm thì dù đã tốt nghiệp
hoặc chưa tốt nghiệp trung học phổ thông thì đều ghi là “12/12 phổ thông”,...).
(13) Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ: Ghi rõ đại học,
cao đẳng hoặc trung cấp..., chuyên ngành gì thì viết theo chứng chỉ, văn bằng
đã được cấp.
(14) Học vị: Ghi rõ học vị (nếu có) là Tiến sĩ khoa
học, Tiến sĩ, Thạc sĩ hoặc tương đương và chuyên ngành đào tạo.
(15) Học hàm: Ghi rõ danh hiệu được Nhà nước phong
tặng như: Giáo sư, Phó giáo sư, Viện sĩ....
(16) Lý luận chính trị: Ghi rõ trình độ cao nhất theo
chứng chỉ, văn bằng đã được cấp như: sơ cấp, trung cấp, cao cấp, cử nhân.
(17) Ngoại ngữ: Ghi rõ biết tiếng nước nào và khả
năng sử dụng ngôn ngữ. Ví dụ: nếu tốt nghiệp đại học ngoại ngữ thì ghi đại học
tiếng Anh, tiếng Pháp...; nếu học theo hệ bồi dưỡng thì viết là: Anh, Pháp...
trình độ A, B, C, D theo văn bằng hoặc chứng nhận đã được cấp. Trường hợp có
chứng chỉ ngoại ngữ do các tổ chức quốc tế cấp còn thời hạn như: IELTS;
TOEFL... hoặc khung B1, B2 châu Âu thì khai theo chứng chỉ được cấp. Trường hợp
đã học đại học, thạc sĩ, tiến sĩ ở nước ngoài hoặc học bằng tiếng nước ngoài thì
khai theo văn bằng được cấp và ngôn ngữ theo học (Ví dụ: Thạc sĩ luật - Tiếng
Anh...). Nói được tiếng dân tộc thiểu số nào thì viết rõ tên dân tộc đó.
(18) Nghề nghiệp hiện nay: Ghi rõ nghề nghiệp đang
làm.
(19) Chức vụ: Ghi rõ chức vụ chính quyền, hàm cấp
(lực lượng vũ trang, ngoại giao...); chức vụ trong Đảng, đoàn thể đang đảm
nhiệm.
(20) Nơi công tác: Ghi rõ nơi đang công tác hoặc làm
việc (nếu có). Trường hợp có nhiều nơi công tác hoặc nơi làm việc thì ghi nơi
công tác hoặc làm việc thường xuyên (nơi làm việc chính).
(21) Nếu là Đảng viên thì ghi rõ ngày, tháng, năm
được kết nạp vào Đảng, ngày chính thức (như trong lý lịch Đảng viên). Nếu đã ra
khỏi Đảng thì ghi rõ tháng, năm nào và lý do ra khỏi Đảng.
(22) Ghi rõ là thành viên của các tổ chức chính trị -
xã hội, tổ chức xã hội nào; đang giữ chức vụ gì trong tổ chức (nếu có).
(23) Ghi tình hình sức khỏe bản thân hiện nay: tốt,
trung bình, kém.
(24) Chỉ khai những hình thức khen thưởng, danh hiệu
thi đua cao nhất trong từng loại đối với cá nhân và viết rõ tên, hạng, được
tặng năm nào (Ví dụ: được tặng Huân chương lao động hạng 2, 3 thì chỉ ghi Huân
chương lao động hạng 2; được tặng Huân chương độc lập hạng 1, 2, 3 thì chỉ ghi
Huân chương độc lập hạng 1... hoặc danh hiệu được phong tặng: Anh hùng lao động,
Anh hùng lực lượng vũ trang, Nhà giáo nhân dân, Nghệ sĩ nhân dân, Nhà giáo ưu
tú, Thầy thuốc nhân dân, Thầy thuốc ưu tú, Nghệ sĩ ưu tú, Chiến sĩ thi đua toàn
quốc...).
(25) Các hình thức kỷ luật, xử lý vi phạm đã bị áp
dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể), gồm có:
- Kỷ luật về Đảng: khai trừ, cách chức, cảnh cáo,
khiển trách theo quy định của Đảng.
- Kỷ luật hành chính: các biện pháp xử lý kỷ luật
theo quy định của Luật Cán bộ, công chức, Luật Viên chức.
- Xử lý vi phạm hành chính: các biện pháp xử lý hành chính
theo quy định của Luật Xử lý vi phạm hành chính.
- Xỷ lý hình sự: các hình phạt chính và hình phạt bổ
sung theo quy định của Bộ luật Hình sự.
Trường hợp đã bị kỷ luật về Đảng, kỷ luật hành chính,
xử lý hành chính trong thời gian 01 năm tính đến ngày làm hồ sơ ứng cử thì ghi
rõ tên cơ quan ra quyết định, thời gian ra quyết định, lý do bị kỷ luật, xử lý
và hình thức, thời hạn xử lý.
Trường hợp bị kết án về hình sự mà chưa được xóa án
tích thì ghi rõ số bản án, quyết định của Tòa án đã có hiệu lực pháp luật, thời
gian ra bản án, quyết định, tội danh, hình phạt bị áp dụng.
Nếu không có hoặc đã bị xử lý nhưng không thuộc các
trường hợp kể trên thì ghi “Không bị kỷ luật, không có án tích”.
(26) Ghi đầy đủ thông tin về những người thân thích
(gồm cha mẹ đẻ, cha mẹ nuôi, vợ/chồng, con đẻ, con nuôi theo quy định của pháp
luật). Trường hợp những người thân thích đã nghỉ hưu hoặc không còn công tác,
làm việc thì ghi rõ nghề nghiệp, chức vụ, nơi công tác, làm việc cuối cùng
trước khi nghỉ hưu hoặc thôi công tác, làm việc; trường hợp đã mất thì ghi rõ
mất năm nào, nghề nghiệp, chức vụ, nơi công tác, làm việc, nơi ở cuối cùng trước
khi mất. Trường hợp những người thân thích đã từng là đảng viên nhưng bị khai trừ,
bỏ sinh hoạt hoặc xin ra khỏi Đảng thì phải ghi rõ trong Sơ yếu lý lịch.
(27) Việc kê khai đối với Bản kê khai tài sản, thu
nhập của người ứng đại biểu Quốc hội khóa XV thực hiện theo Hướng dẫn tại Nghị
định số 130/2020/NĐ-CP ngày 30/10/2020 của Chính phủ về Kiểm soát tài sản, thu
nhập của người có chức vụ, quyền hạn trong cơ quan, tổ chức, đơn vị. Cụ thể như
sau:
(27.2) Ghi ngày hoàn thành việc kê khai.
(27.3) Ghi số căn cước công dân; trường hợp chưa được
cấp thẻ căn cước công dân thì ghi số giấy chứng minh nhân dân, giấy chứng minh
Công an nhân dân hoặc giấy chứng minh sĩ quan Quân đội nhân dân Việt Nam; ghi
rõ ngày cấp và cơ quan cấp.
(27.4) Nếu vợ hoặc chồng của người kê khai làm việc
thường xuyên trong cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp thì ghi rõ tên cơ quan/tổ
chức/doanh nghiệp đó; nếu làm việc tự do, nghỉ hưu hoặc làm việc nội trợ thì
ghi rõ.
(27.5) Tài sản phải kê khai là tài sản hiện có thuộc
quyền sở hữu, quyền sử dụng của người kê khai, của vợ hoặc chồng và con đẻ, con
nuôi (nếu có) chưa thành niên theo quy định của pháp luật.
(27.6) Quyền sử dụng thực tế đối với đất là trên thực
tế người kê khai có quyền sử dụng đối với thửa đất bao gồm đất đã được cấp hoặc
chưa được cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất.
(27.7) Đất ở là đất được sử dụng vào mục đích để ở
theo quy định của pháp luật về đất đai. Trường hợp thửa đất được sử dụng cho
nhiều mục đích khác nhau mà trong đó có đất ở thì kê khai vào mục đất ở.
(27.8) Ghi cụ thể số nhà (nếu có), ngõ, ngách, khu
phố, thôn, xóm, bản; xã, phường, thị trấn; quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc
tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương; tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương.
(27.9) Ghi diện tích đất (m2) theo giấy
chứng nhận quyền sử dụng đất hoặc diện tích đo thực tế (nếu chưa có giấy chứng
nhận quyền sử dụng đất).
(27.10) Giá trị là giá gốc tính bằng tiền Việt Nam,
cụ thể: Trường hợp tài sản có được do mua, chuyển nhượng thì ghi số tiền thực
tế phải trả khi mua hoặc nhận chuyển nhượng cộng với các khoản thuế, phí khác
(nếu có); trường hợp tài sản có được do tự xây dựng, chế tạo, tôn tạo thì ghi
tổng chi phí đã chi trả để hoàn thành việc xây dựng, chế tạo, tôn tạo cộng với
phí, lệ phí (nếu có) tại thời điểm hình thành tài sản; trường hợp tài sản được
cho, tặng, thừa kế thì ghi theo giá thị trường tại thời điểm được cho, tặng,
thừa kế cộng với các khoản thuế, phí khác (nếu có) và ghi “giá trị ước tính”;
trường hợp không thể ước tính giá trị tài sản vì các lý do như tài sản sử dụng
đã quá lâu hoặc không có giao dịch đối với tài sản tương tự thì ghi “không xác
định được giá trị” và ghi rõ lý do.
(27.11) Nếu thửa đất đã được cấp giấy chứng nhận
quyền sử dụng đất thì ghi số giấy chứng nhận quyền sử dụng đất và tên người
được cấp hoặc tên người đại diện (nếu là giấy chứng nhận quyền sử dụng đất
chung của nhiều người); nếu thửa đất chưa được cấp giấy chứng nhận quyền sử
dụng đất thì ghi “chưa được cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất”.
(27.12) Ghi cụ thể về tình trạng thực tế quản lý, sử
dụng (Ví dụ như người kê khai đứng tên đăng ký quyền sử dụng, quyền sở hữu
nhưng thực tế là của người khác); tình trạng chuyển nhượng, sang tên và hiện
trạng sử dụng như cho thuê, cho mượn,...
(27.13) Kê khai các loại đất có mục đích sử dụng
không phải là đất ở theo quy định của Luật Đất đai.
(27.14) Ghi “căn hộ” nếu là căn hộ trong nhà tập thể,
chung cư; ghi “nhà ở riêng lẻ” nếu là nhà được xây dựng trên thửa đất riêng
biệt.
(27.15) Ghi tổng diện tích (m2) sàn xây
dựng của tất cả các tầng của nhà ở riêng lẻ, biệt thự bao gồm cả các tầng hầm,
tầng nửa hầm, tầng kỹ thuật, tầng áp mái và tầng mái tum. Nếu là căn hộ thì
diện tích được ghi theo giấy chứng nhận quyền sở hữu hoặc hợp đồng mua, hợp
đồng thuê của Nhà nước.
(27.16) Công trình xây dựng khác là công trình xây
dựng không phải nhà ở.
(27.17) Kê khai những tài sản gắn liền với đất mà có
tổng giá trị mỗi loại ước tính từ 50 triệu đồng trở lên.
(27.18) Cây lâu năm là cây trồng một lần, sinh trưởng
và cho thu hoạch trong nhiều năm gồm: cây công nghiệp lâu năm, cây ăn quả lâu
năm, cây lâu năm lấy gỗ, cây tạo cảnh, bóng mát. Cây mà thuộc rừng sản xuất thì
không ghi vào mục này.
(27.19) Rừng sản xuất là rừng trồng.
(27.20) Ghi các loại vàng, kim cương, bạch kim và các
kim loại quý, đá quý khác có tổng giá trị từ 50 triệu đồng trở lên.
(27.21) Tiền (tiền Việt Nam, ngoại tệ) gồm tiền mặt,
tiền cho vay, tiền trả trước, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước, tổ chức
nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên. Nếu
ngoại tệ thì ghi số lượng và số tiền quy đổi ra tiền Việt Nam.
(27.22) Ghi từng hình thức góp vốn đầu tư kinh doanh,
cả trực tiếp và gián tiếp.
(27.23) Các loại giấy tờ có giá khác như chứng chỉ
quỹ, kỳ phiếu, séc,...
(27.24) Ô tô, mô tô, xe gắn máy, xe máy (máy ủi, máy
xúc, các loại xe máy khác), tầu thủy, tầu bay, thuyền và những động sản khác mà
theo quy định phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký có giá trị mỗi loại
từ 50 triệu đồng trở lên.
(27.25) Các loại tài sản khác như cây cảnh, bàn ghế,
tranh ảnh và các loại tài sản khác mà giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng
trở lên.
(27.26) Kê khai tài sản ở nước ngoài phải kê khai tất
cả loại tài sản nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam, tương tự mục 1 đến mục 7 của Phần
II và nêu rõ tài sản đang ở nước nào.
(27.27) Kê khai các tài khoản mở tại ngân hàng ở nước
ngoài; các tài khoản khác mở ở nước ngoài không phải là tài khoản ngân hàng
nhưng có thể thực hiện các giao dịch bằng tiền, tài sản (như tài khoản mở ở các
công ty chứng khoán nước ngoài, sàn giao dịch vàng nước ngoài, ví điện tử ở
nước ngoài...).
Mẫu
số 05/HĐBC-QH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------------
GIẤY BIÊN NHẬN (1)
V/v nộp hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XV
Vào hồi ….. giờ.... ngày.... tháng.... năm 2021, (2) …………………………………………………..
……………………………………………………đã nhận Hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc
hội khóa XV của ông/bà
Địa chỉ: .......................................................................................................................
Số điện thoại liên hệ: ...................................................................................................
Hồ sơ gồm có:
|
STT
|
Tên tài liệu
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XIV
|
|
|
|
2.
|
Sơ yếu lý lịch
|
|
|
|
3.
|
Tiểu sử tóm tắt
|
|
|
|
4.
|
Bản kê khai tài sản, thu nhập
|
|
|
|
5.
|
Ảnh 4cm x 6cm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
(1) Người nhận hồ sơ ứng cử có trách nhiệm tiếp nhận,
kiểm tra kỹ hồ sơ; nếu các tài liệu trong hồ sơ đã đầy đủ, ghi đủ thông tin
theo đúng yêu cầu trong mẫu và hướng dẫn của Hội đồng bầu cử quốc gia thì điền
thông tin vào Sổ tiếp nhận và Giấy biên nhận; ký và giao Giấy biên nhận này cho
người nộp hồ sơ ứng cử.
(2) Ghi Tiểu ban Nhân sự của Hội đồng bầu cử quốc gia
hoặc ghi tên Ủy ban bầu cử ở tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
Mẫu
số 06/HĐBC-HĐND
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------------
ĐƠN ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1)………………
NHIỆM KỲ 2021-2026
Kính gửi: Ủy ban bầu cử (1)………………………….
1. Họ và tên thường dùng: (2) ......................................................................................
2. Họ và tên khai sinh: (3) ............................................................................................
Các bí danh/tên gọi khác (nếu có): ...............................................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh:……………………………….. 4. Giới tính: .................................
5. Quốc tịch: (4) ..........................................................................................................
6. Nơi đăng ký khai sinh: (5) ........................................................................................
7. Quê quán: (6) ..........................................................................................................
8. Nơi đăng ký thường trú: (7) ......................................................................................
Nơi ở hiện nay: (8) .......................................................................................................
9. Số CMND/Hộ chiếu/Căn cước công dân: (9) .............................................................
Ngày cấp:…………………………………… Cơ quan cấp: ................................................
10. Dân tộc: (10)………………………… 11. Tôn giáo: (11) ..............................................
12. Trình độ:
- Giáo dục phổ thông: (12) ...........................................................................................
- Chuyên môn, nghiệp vụ: (13).......................................................................................
- Học vị: (14)…………………………… Học hàm: (15) ......................................................
- Lý luận chính trị: (16)...................................................................................................
- Ngoại ngữ: (17) .........................................................................................................
13. Nghề nghiệp hiện nay: (18) .....................................................................................
14. Chức vụ (19):
- Chức vụ trong cơ quan, tổ chức, đơn vị đang công
tác: .............................................
- Chức vụ trong Đảng, đoàn thể: ..................................................................................
15. Nơi công tác: (20)...................................................................................................
16. Địa chỉ liên hệ: .......................................................................................................
Số điện thoại cơ quan/nơi làm việc:………………… Số điện
thoại nhà riêng: ..................
Số điện thoại di động:………………………………….. E-mail: .........................................
Căn cứ vào các điều 2, 3, 37 của Luật Bầu cử đại biểu
Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân và Điều 7 của Luật Tổ chức chính quyền
địa phương, tôi nhận thấy mình có đủ điều kiện, tiêu chuẩn ứng cử đại biểu Hội
đồng nhân dân. Vậy tôi làm đơn này để ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)……………………………………..
nhiệm kỳ 2021-2026.
|
|
………., ngày.... tháng…..năm
2021
Ký tên
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 07/HĐBC-HĐND
1. Họ và tên thường dùng: (2).......................................................................................
2. Họ và tên khai sinh: (3) ............................................................................................
Các bí danh/tên gọi khác (nếu có): ...............................................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh:……………………………. 4. Giới tính: .....................................
5. Quốc tịch: (4) ..........................................................................................................
6. Nơi đăng ký khai sinh: (5) ........................................................................................
7. Quê quán: (6) ..........................................................................................................
8. Nơi đăng ký thường trú: (7) ......................................................................................
Nơi ở hiện nay: (8) .......................................................................................................
9. Số CMND/Hộ chiếu/Căn cước công dân: (9) .............................................................
Ngày cấp:…………………………………….. Cơ quan cấp: ..............................................
10. Dân tộc: (10)………………………….. 11. Tôn giáo: (11).............................................
12. Trình độ:.................................................................................................................
- Giáo dục phổ thông: (12) ...........................................................................................
- Chuyên môn, nghiệp vụ: (13) ......................................................................................
- Học vị: (14)……………………………… Học hàm: (15) ..................................................
- Lý luận chính trị: (16) ..................................................................................................
- Ngoại ngữ: (17) .........................................................................................................
13. Nghề nghiệp hiện nay: (18) .....................................................................................
Trường hợp là cán bộ, công chức, viên chức, thì ghi
rõ:
- Ngạch:………………………. Mã ngạch ........................................................................
- Bậc lương (nếu có):………….. Hệ số lương:………. Ngày
hưởng ................................
- Phụ cấp chức vụ (nếu có): .........................................................................................
14. Chức vụ trong cơ quan, tổ chức, đơn vị đang công
tác: (19) ...................................
15. Nơi công tác: (20) ..................................................................................................
16. Trường hợp là Đảng viên Đảng Cộng sản Việt Nam,
thì ghi rõ: (21)
Ngày vào Đảng: ……./……../…………..
- Ngày chính thức: ……./……./………..; Số thẻ đảng viên: .............................................
- Chức vụ trong Đảng: .................................................................................................
- Ngày ra khỏi Đảng (nếu có): .......................................................................................
Lý do ra khỏi Đảng: .....................................................................................................
17. Tham gia làm thành viên của các tổ chức đoàn thể
khác: (22) ..................................
- Tên tổ chức đoàn thể: ...............................................................................................
- Chức vụ trong từng tổ chức đoàn thể: .......................................................................
18. Tình trạng sức khỏe: (23) ........................................................................................
19. Các hình thức khen thưởng nhà nước đã được trao
tặng: (24)..................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
20. Các hình thức kỷ luật, xử lý vi phạm đã bị áp
dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể): (25)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
21. Là đại biểu Quốc hội khóa (nếu có): ........................................................................
22. Là đại biểu Hội đồng nhân dân (nếu có):……………………….. nhiệm kỳ.....................
...................................................................................................................................
23. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG
TÁC
|
Thời gian
|
Công việc, chức danh, chức
vụ, nơi công tác (Chính quyền, Đảng, đoàn thể)
|
|
Từ tháng…………năm ………………
đến tháng………..năm………………..
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
|
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
|
QUAN HỆ GIA ĐÌNH (26)
24. Họ và tên cha:.....................................
Sinh ngày …… tháng ….. năm………………..
+ Quê quán: ................................................................................................................
+ Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ: .............................................................................................
+ Nơi công tác: ...........................................................................................................
+ Là thành viên của tổ chức chính trị, tổ chức chính
trị - xã hội (nếu có): ........................
...................................................................................................................................
25. Họ và tên mẹ:.............................. Sinh
ngày …… tháng ….. năm………………………
+ Quê quán: ................................................................................................................
+ Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ: .............................................................................................
+ Nơi công tác: ...........................................................................................................
+ Là thành viên của tổ chức chính trị, tổ chức chính
trị - xã hội (nếu có): ........................
...................................................................................................................................
26. Họ và tên vợ (chồng):.......................... Sinh
ngày ……. tháng …… năm ……………..
+ Quê quán: ................................................................................................................
+ Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ: .............................................................................................
+ Nơi công tác: ...........................................................................................................
+ Là thành viên của tổ chức chính trị, tổ chức chính trị
- xã hội (nếu có): ........................
...................................................................................................................................
27. Họ và tên con thứ nhất:..................... Sinh
ngày …… tháng …… năm ………………..
+ Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ (nếu có): ................................................................................
+ Nơi công tác/học tập: ...............................................................................................
+ Là thành viên của tổ chức chính trị, tổ chức chính trị
- xã hội (nếu có): ........................
...................................................................................................................................
28. Con thứ hai (trở lên): khai như con thứ nhất.
Tôi xin cam đoan những nội dung nêu
trên là đầy đủ và đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật.
|
Xác nhận của cơ quan, tổ
chức,
đơn vị nơi làm việc hoặc
Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú
|
……, ngày…….tháng……năm 2021
Ký tên
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 08/HĐBC-HĐND
1. Họ và tên thường dùng: (2) ......................................................................................
2. Họ và tên khai sinh: (3) ............................................................................................
Các bí danh/tên gọi khác (nếu có): ...............................................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh:……………………………… 4. Giới tính:....................................
5. Quốc tịch: (4) ..........................................................................................................
6. Nơi đăng ký khai sinh: (5) ........................................................................................
7. Quê quán: (6) ..........................................................................................................
8. Nơi đăng ký thường trú: (7) ......................................................................................
Nơi ở hiện nay: (8) .......................................................................................................
9. Số CMND/Hộ chiếu/Căn cước công dân: (9) .............................................................
Ngày cấp:.......................................................... Cơ quan cấp: ……………………………
10. Dân tộc: (10)………………………………. 11. Tôn giáo: (11) ......................................
12. Trình độ:
- Giáo dục phổ thông: (12) ...........................................................................................
- Chuyên môn, nghiệp vụ: (13) ......................................................................................
- Học vị: (14)……………………………………… Học hàm: (15) .........................................
- Lý luận chính trị: (16) ..................................................................................................
- Ngoại ngữ: (17) .........................................................................................................
13. Nghề nghiệp hiện nay: (18) .....................................................................................
14. Chức vụ trong cơ quan, tổ chức, đơn vị đang công
tác: (19) ...................................
15. Nơi công tác: (20) ..................................................................................................
16. Ngày vào Đảng: (21) ………/……./ ..........................................................................
- Ngày chính thức: ……/…./………..; Số thẻ đảng viên ..................................................
- Chức vụ trong Đảng: .................................................................................................
- Ngày ra khỏi Đảng (nếu có) ........................................................................................
Lý do ra khỏi Đảng: .....................................................................................................
17. Tham gia làm thành viên của các tổ chức đoàn thể:
(22) ..........................................
- Tên tổ chức đoàn thể: ...............................................................................................
- Chức vụ trong từng tổ chức đoàn thể: .......................................................................
18. Tình trạng sức khỏe: (23) ........................................................................................
19. Các hình thức khen thưởng nhà nước đã được trao
tặng: (24)..................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
20. Các hình thức kỷ luật, xử lý vi phạm đã bị áp
dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể): (25)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
21. Là đại biểu Quốc hội khóa (nếu có):.........................................................................
22. Là đại biểu Hội đồng nhân dân (nếu có):…………………….. nhiệm kỳ........................
...................................................................................................................................
TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
|
Thời gian
|
Công việc, chức danh, chức
vụ, nơi công tác (Chính quyền, Đảng, đoàn thể)
|
|
Từ tháng…………năm ………………
đến tháng………..năm………………..
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
|
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
|
|
|
…………, ngày…..tháng…năm
2021
Ký tên
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 09/HĐBC-HĐND
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------
BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP (27)
CỦA NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1)……………………….
NHIỆM KỲ 2021-2026
(Ngày……..tháng…….năm 2021)(27.2)
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Người kê khai tài sản, thu nhập
- Họ và tên:.............................................
Ngày tháng năm sinh:....................................
- Chức vụ/chức danh công tác: ....................................................................................
- Cơ quan/đơn vị công tác: ..........................................................................................
- Nơi thường trú: .........................................................................................................
- Số căn cước công dân hoặc giấy chứng minh nhân dân(27.3):
.......................................
Ngày cấp:…………………….. nơi cấp: ..........................................................................
2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài sản, thu nhập
- Họ và tên:.........................................................
Ngày tháng năm sinh:………………….
- Nghề nghiệp: ............................................................................................................
- Nơi làm việc(27.4): ........................................................................................................
- Nơi thường trú: .........................................................................................................
- Số căn cước công dân hoặc giấy chứng minh nhân dân:
............................................
Ngày cấp:…………………………………. nơi cấp: ..........................................................
3. Con chưa thành niên (con đẻ, con nuôi theo quy
định của pháp luật)
3.1. Con thứ nhất:
- Họ và tên:.....................................................
Ngày tháng năm sinh: …………………….
- Nơi thường trú: .........................................................................................................
- Số căn cước công dân hoặc giấy chứng minh nhân dân:
............................................
Ngày cấp:………………………………………. nơi cấp: ....................................................
3.2. Con thứ hai (trở lên): Kê khai tương tự như con
thứ nhất.
II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN(27.5)
1. Quyền sử dụng thực tế đối với đất(27.6):
1.1. Đất ở(27.7):
1.1.1. Thửa thứ nhất:
- Địa chỉ(27.8):.................................................................................................................
- Diện tích(27.9):..............................................................................................................
- Giá trị(27.10):.................................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền sử dụng(27.11): ........................................................................
- Thông tin khác (nếu có)(27.12): ......................................................................................
1.1.2. Thửa thứ 2 (trở lên): Kê khai tương tự như
thửa thứ nhất.
1.2. Các loại đất khác(27.13):
1.2.1. Thửa thứ nhất:
- Loại đất:……………………….. Địa chỉ: ........................................................................
- Diện tích: ..................................................................................................................
- Giá trị(27.10): ................................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền sử dụng: ..............................................................................
- Thông tin khác (nếu có): ............................................................................................
1.2.2. Thửa thứ 2 (trở lên): Kê khai tương tự như
thửa thứ nhất.
2. Nhà ở, công trình xây dựng:
2.1. Nhà ở:
2.1.1. Nhà thứ nhất:......................................................................................................
- Địa chỉ:......................................................................................................................
- Loại nhà(27.14): .............................................................................................................
- Diện tích sử dụng (27.15): ..............................................................................................
- Giá trị(27.10): ................................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền sở hữu: ................................................................................
- Thông tin khác (nếu có): ............................................................................................
2.1.2. Nhà thứ 2 (trở lên): Kê khai tương tự như nhà
thứ nhất.
2.2. Công trình xây dựng khác(27.16):
2.2.1. Công trình thứ nhất:
- Tên công trình:………………………………. Địa chỉ: ......................................................
- Loại công trình:………………………………….. Cấp công trình:......................................
- Diện tích:...................................................................................................................
- Giá trị (27.10):................................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền sở hữu:.................................................................................
- Thông tin khác (nếu có):.............................................................................................
2.2.2. Công trình thứ 2 (trở lên): Kê khai tương tự
như công trình thứ nhất.
3. Tài sản khác gắn liền với đất(27.17):
3.1. Cây lâu năm(27.18):
- Loại cây:…………………….. Số lượng:……………….. Giá trị(27.10):.................................
- Loại cây:…………………….. Số lượng:……………….. Giá trị(27.10):.................................
3.2. Rừng sản xuất(27.19):
- Loại rừng:………………………. Diện tích:………………. Giá trị(27.10):
..............................
- Loại rừng:………………………. Diện tích:………………. Giá trị(27.10):
..............................
3.3. Vật kiến trúc khác gắn liền với đất:
- Tên gọi:……………………. Số lượng:……………………… Giá trị(27.10):
...........................
- Tên gọi:……………………. Số lượng:……………………… Giá trị(10):
.............................
4. Vàng, kim cương, bạch kim và các kim loại quý, đá
quý khác có tổng giá trị từ 50 triệu đồng trở lên(27.20).
5. Tiền (tiền Việt Nam, ngoại tệ) gồm tiền mặt, tiền
cho vay, tiền trả trước, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước, tổ chức nước
ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên(27.21).
6. Cổ phiếu, trái phiếu, vốn góp, các loại giấy tờ có
giá khác mà tổng giá trị từ 50 triệu đồng trở lên (khai theo từng loại):
6.1. Cổ phiếu:
- Tên cổ phiếu:…………………………….. Số lượng:……………………. Giá
trị: ................
- Tên cổ phiếu:…………………………….. Số lượng:……………………. Giá
trị: ................
6.2. Trái phiếu:
- Tên trái phiếu:…………………………….. Số lượng:……………………. Giá
trị: ................
- Tên trái phiếu:…………………………….. Số lượng:……………………. Giá
trị: ................
6.3. Vốn góp(27.22):
- Hình thức góp vốn:………………………………………….. Giá trị: ...................................
- Hình thức góp vốn:………………………………………….. Giá trị: ...................................
6.4. Các loại giấy tờ có giá khác(27.23):
- Tên giấy tờ có giá:………………………………………… Giá trị: .....................................
- Tên giấy tờ có giá:………………………………………… Giá trị: .....................................
7. Tài sản khác mà mỗi tài sản có giá trị từ 50 triệu
đồng trở lên, bao gồm:
7.1. Tài sản theo quy định của pháp luật phải đăng ký
sử dụng và được cấp giấy đăng ký (tầu bay, tầu thủy, thuyền, máy ủi, máy xúc, ô
tô, mô tô, xe gắn máy...)( 27.24):
- Tên tài sản:……………………….. Số đăng ký:……………………. Giá
trị: .......................
- Tên tài sản:……………………….. Số đăng ký:……………………. Giá
trị: .......................
7.2. Tài sản khác (đồ mỹ nghệ, đồ thờ cúng, bàn ghế,
cây cảnh, tranh, ảnh, các loại tài sản khác(27.25):
- Tên tài sản:…………………. Năm bắt đầu sở hữu:………………..
Giá trị: ......................
- Tên tài sản:…………………. Năm bắt đầu sở hữu:………………..
Giá trị: ......................
8. Tài sản ở nước ngoài(27.26): .......................................................................................
9. Tài khoản ở nước ngoài(27.27):
- Tên chủ tài khoản:……………………………, số tài khoản: ............................................
- Tên ngân hàng, chi nhánh ngân hàng, tổ chức nơi mở
tài khoản: .................................
Tôi xin cam đoan những nội dung nêu
trên là đầy đủ và đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật.
|
|
NGƯỜI KÊ KHAI TÀI SẢN
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
HƯỚNG DẪN KÊ KHAI HỒ SƠ ỨNG
CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN NHIỆM KỲ 2021-2026
(Kèm theo các mẫu số 06, 07,
08, 09/HĐBC-HĐND)
(1) Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh, cấp huyện,
cấp xã nơi mình ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân.
(2) Họ và tên thường dùng: Ghi họ, chữ đệm (nếu có)
và tên thường dùng bằng chữ in hoa, đối với người hoạt động tôn giáo thì ghi
theo chức danh tôn giáo (ví dụ: HÒA THƯỢNG THÍCH THANH A...).
(3) Họ và tên khai sinh: Ghi đúng họ, chữ đệm và tên
ghi trong Giấy khai sinh, bằng chữ in hoa (Ví dụ: NGUYỄN THỊ A).
(4) Quốc tịch: Ghi rõ “Chỉ có 01 quốc tịch là quốc
tịch Việt Nam và không trong thời gian thực hiện thủ tục xin gia nhập quốc tịch
quốc gia khác”; trường hợp đang có cả quốc tịch nước khác hoặc đang làm thủ
tục xin gia nhập quốc tịch nước khác thì ghi rõ thông tin về các quốc tịch đang
có hoặc đang xin gia nhập.
(5) Nơi đăng ký khai sinh: Ghi tên đơn vị hành chính
cấp xã, huyện, tỉnh hoặc tương đương nơi đã cấp Giấy khai sinh hoặc nơi mình
được sinh ra trong trường hợp không có Giấy khai sinh.
(6) Quê quán: Ghi nơi sinh của ông nội hay nơi sinh
của cha; trường hợp cá biệt có thể ghi theo nơi sinh của mẹ hoặc người nuôi
dưỡng mình từ nhỏ (nếu không biết rõ cha, mẹ); ghi rõ tên hiện nay của xã
(phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc
thành phố trực thuộc trung ương), tỉnh (thành phố trực thuộc trung ương).
(7) Nơi đăng ký thường trú: Ghi theo địa chỉ đăng ký
thường trú ghi trên Sổ hộ khẩu;
(8) Nơi ở hiện nay: Ghi nơi cư trú thường xuyên, nếu
trùng với nơi đăng ký thường trú thì ghi “Như trên”. Ghi rõ số nhà,
đường phố, tổ dân phố (làng, xóm, thôn, bản, ấp ...), xã (phường, thị trấn),
huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc
trung ương), tỉnh (thành phố trực thuộc trung ương).
(9) Số CMND/Hộ chiếu/Căn cước công dân: Ghi một trong
các số giấy chứng minh nhân dân, số hộ chiếu hoặc số căn cước công dân; trường
hợp là Công an nhân dân, sĩ quan Quân đội nhân dân thì ghi số giấy chứng minh
Công an nhân dân hoặc giấy chứng minh sĩ quan Quân đội nhân dân Việt Nam.
(10) Dân tộc: Ghi tên dân tộc gốc của bản thân theo
Giấy khai sinh như: Kinh, Thái, Tày, Mường, Khmer....
(11) Tôn giáo: Ghi rõ tên tôn giáo (như Công giáo,
Phật giáo, Tin Lành, Cao Đài, Phật giáo Hòa hảo, Hồi giáo...) và chức sắc, chức
việc trong tôn giáo (nếu có) (như Giám mục, Linh mục, Mục sư, Hòa thượng, Đại
đức, Ni sư ...). Trường hợp không theo tôn giáo nào thì ghi “không”.
(12) Trình độ giáo dục phổ thông: Ghi rõ lớp cao nhất
đã học xong trong hệ đào tạo 10 năm hay 12 năm, học phổ thông hay bổ túc hoặc cấp
học đã tốt nghiệp (Ví dụ: đã học hết lớp 9 phổ thông hệ 10 năm thì ghi là “9/10
phổ thông”, đã học xong lớp 12 phổ thông hệ 12 năm thì dù đã tốt nghiệp
hoặc chưa tốt nghiệp trung học phổ thông thì đều ghi là “12/12/phổ thông”,...).
(13) Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ: Ghi rõ đại học,
cao đẳng hoặc trung cấp..., chuyên ngành gì thì viết theo chứng chỉ, văn bằng
đã được cấp.
(14) Học vị: Ghi rõ học vị (nếu có) là Tiến sĩ khoa
học, Tiến sĩ, Thạc sĩ hoặc tương đương và chuyên ngành đào tạo.
(15) Học hàm: Ghi rõ danh hiệu được Nhà nước phong
tặng như: Giáo sư, Phó giáo sư, Viện sĩ....
(16) Lý luận chính trị: Ghi rõ trình độ cao nhất theo
chứng chỉ, văn bằng đã được cấp như: sơ cấp, trung cấp, cao cấp, cử nhân.
(17) Ngoại ngữ: Ghi rõ biết tiếng nước nào và khả
năng sử dụng ngôn ngữ. Ví dụ: nếu tốt nghiệp đại học ngoại ngữ thì ghi đại học
tiếng Anh, tiếng Pháp...; nếu học theo hệ bồi dưỡng thì viết là: Anh, Pháp...
trình độ A, B, C, D theo văn bằng hoặc chứng nhận đã được cấp. Trường hợp có
chứng chỉ ngoại ngữ do các tổ chức quốc tế cấp còn thời hạn như: IELTS;
TOEFL... hoặc khung B1, B2 châu Âu thì khai theo chứng chỉ được cấp. Trường hợp
đã học đại học, thạc sĩ, tiến sĩ ở nước ngoài hoặc học bằng tiếng nước ngoài
thì khai theo văn bằng được cấp và ngôn ngữ theo học (Ví dụ: Thạc sĩ luật -
Tiếng Anh...). Nói được tiếng dân tộc thiểu số nào thì ghi rõ tên dân tộc đó.
(18) Nghề nghiệp hiện nay: Ghi rõ nghề nghiệp đang
làm.
(19) Chức vụ: Ghi rõ chức vụ chính quyền, hàm cấp
(lực lượng vũ trang, ngoại giao...); chức vụ trong Đảng, đoàn thể đang đảm
nhiệm.
(20) Nơi công tác: Ghi rõ nơi đang công tác hoặc làm
việc (nếu có). Trường hợp có nhiều nơi công tác hoặc nơi làm việc thì ghi nơi
công tác hoặc làm việc thường xuyên (nơi làm việc chính).
(21) Nếu là Đảng viên thì ghi rõ ngày, tháng, năm
được kết nạp vào Đảng, ngày chính thức (như trong lý lịch Đảng viên). Nếu đã ra
khỏi Đảng thì ghi rõ tháng, năm nào và lý do ra khỏi Đảng.
(22) Ghi rõ là thành viên của các tổ chức chính trị -
xã hội, tổ chức xã hội nào; đang giữ chức vụ gì trong tổ chức (nếu có).
(23) Ghi tình hình sức khỏe bản thân hiện nay: tốt,
trung bình, kém.
(24) Chỉ khai những hình thức khen thưởng, danh hiệu
thi đua cao nhất trong từng loại đối với cá nhân và viết rõ tên, hạng, được
tặng năm nào (Ví dụ: được tặng Huân chương lao động hạng 2, 3 thì chỉ ghi Huân
chương lao động hạng 2; được tặng Huân chương độc lập hạng 1, 2, 3 thì chỉ ghi
được Huân chương độc lập hạng 1... hoặc danh hiệu được phong tặng: Anh hùng lao
động, Anh hùng lực lượng vũ trang, Nhà giáo nhân dân, Nghệ sĩ nhân dân, Nhà
giáo ưu tú, Thầy thuốc nhân dân, Thầy thuốc ưu tú, Nghệ sĩ ưu tú, Chiến sĩ thi
đua toàn quốc...).
(25) Các hình thức kỷ luật, xử lý vi phạm đã bị áp
dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể) gồm có:
- Kỷ luật về Đảng: khai trừ, cách chức, cảnh cáo,
khiển trách theo quy định của Đảng.
- Kỷ luật hành chính: các biện pháp xử lý kỷ luật
theo quy định của Luật Cán bộ, công chức, Luật Viên chức.
- Xử lý vi phạm hành chính: các biện pháp xử lý hành
chính theo quy định của Luật Xử lý vi phạm hành chính.
- Xỷ lý hình sự: các hình phạt chính và hình phạt bổ
sung theo quy định của Bộ luật Hình sự.
Trường hợp đã bị kỷ luật về Đảng, kỷ luật hành chính,
xử lý hành chính trong thời gian 01 năm tính đến ngày làm hồ sơ ứng cử thì ghi
rõ tên cơ quan ra quyết định, thời gian ra quyết định, lý do bị kỷ luật, xử lý
và hình thức, thời hạn xử lý.
Trường hợp bị kết án về hình sự mà chưa được xóa án
tích thì ghi rõ số bản án, quyết định của Tòa án đã có hiệu lực pháp luật, thời
gian ra bản án, quyết định, tội danh, hình phạt bị áp dụng.
Nếu không có hoặc đã bị xử lý nhưng không thuộc các
trường hợp kể trên thì ghi “Không bị kỷ luật, không có án tích”.
(26) Ghi đầy đủ thông tin về những người thân thích
(gồm cha mẹ đẻ, cha mẹ nuôi, vợ/chồng, con đẻ, con nuôi theo quy định của pháp
luật). Trường hợp những người thân thích đã nghỉ hưu hoặc không còn công tác,
làm việc thì ghi rõ nghề nghiệp, chức vụ, nơi công tác, làm việc cuối cùng
trước khi nghỉ hưu hoặc thôi công tác, làm việc; trường hợp đã mất thì ghi rõ
mất năm nào, nghề nghiệp, chức vụ, nơi công tác, làm việc, nơi ở cuối cùng trước
khi mất. Trường hợp những người thân thích đã từng là đảng viên nhưng bị khai
trừ, bỏ sinh hoạt hoặc xin ra khỏi Đảng thì phải ghi rõ trong Sơ yếu lý lịch.
(27) Việc kê khai đối với Bản kê khai tài sản, thu
nhập của người ứng đại biểu Hội đồng nhân dân nhiệm kỳ 2021-2026 thực hiện theo
Hướng dẫn tại Nghị định số 130/2020/NĐ-CP ngày 30/10/2020 của Chính phủ về Kiểm
soát tài sản, thu nhập của người có chức vụ, quyền hạn trong cơ quan, tổ chức,
đơn vị. Cụ thể như sau:
(27.2) Ghi ngày hoàn thành việc kê khai.
(27.3) Ghi số căn cước công dân; trường hợp chưa được
cấp thẻ căn cước công dân thì ghi số giấy chứng minh nhân dân, giấy chứng minh
Công an nhân dân hoặc giấy chứng minh sĩ quan Quân đội nhân dân Việt Nam; ghi
rõ ngày cấp và cơ quan cấp.
(27.4) Nếu vợ hoặc chồng của người kê khai làm việc
thường xuyên trong cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp thì ghi rõ tên cơ quan/tổ
chức/doanh nghiệp đó; nếu làm việc tự do, nghỉ hưu hoặc làm việc nội trợ thì
ghi rõ.
(27.5) Tài sản phải kê khai là tài sản hiện có thuộc
quyền sở hữu, quyền sử dụng của người kê khai, của vợ hoặc chồng và con đẻ, con
nuôi (nếu có) chưa thành niên theo quy định của pháp luật.
(27.6) Quyền sử dụng thực tế đối với đất là trên thực
tế người kê khai có quyền sử dụng đối với thửa đất bao gồm đất đã được cấp hoặc
chưa được cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất.
(27.7) Đất ở là đất được sử dụng vào mục đích để ở
theo quy định của pháp luật về đất đai. Trường hợp thửa đất được sử dụng cho
nhiều mục đích khác nhau mà trong đó có đất ở thì kê khai vào mục đất ở.
(27.8) Ghi cụ thể số nhà (nếu có), ngõ, ngách, khu
phố, thôn, xóm, bản; xã, phường, thị trấn; quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc
tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương; tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương.
(27.9) Ghi diện tích đất (m2) theo giấy
chứng nhận quyền sử dụng đất hoặc diện tích đo thực tế (nếu chưa có giấy chứng
nhận quyền sử dụng đất).
(27.10) Giá trị là giá gốc tính bằng tiền Việt Nam,
cụ thể: Trường hợp tài sản có được do mua, chuyển nhượng thì ghi số tiền thực
tế phải trả khi mua hoặc nhận chuyển nhượng cộng với các khoản thuế, phí khác
(nếu có); trường hợp tài sản có được do tự xây dựng, chế tạo, tôn tạo thì ghi
tổng chi phí đã chi trả để hoàn thành việc xây dựng, chế tạo, tôn tạo cộng với
phí, lệ phí (nếu có) tại thời điểm hình thành tài sản; trường hợp tài sản được
cho, tặng, thừa kế thì ghi theo giá thị trường tại thời điểm được cho, tặng,
thừa kế cộng với các khoản thuế, phí khác (nếu có) và ghi “giá trị ước tính”;
trường hợp không thể ước tính giá trị tài sản vì các lý do như tài sản sử dụng
đã quá lâu hoặc không có giao dịch đối với tài sản tương tự thì ghi “không xác
định được giá trị” và ghi rõ lý do.
(27.11) Nếu thửa đất đã được cấp giấy chứng nhận
quyền sử dụng đất thì ghi số giấy chứng nhận quyền sử dụng đất và tên người
được cấp hoặc tên người đại diện (nếu là giấy chứng nhận quyền sử dụng đất
chung của nhiều người); nếu thửa đất chưa được cấp giấy chứng nhận quyền sử
dụng đất thì ghi “chưa được cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất”.
(27.12) Ghi cụ thể về tình trạng thực tế quản lý, sử
dụng (Ví dụ như người kê khai đứng tên đăng ký quyền sử dụng, quyền sở hữu
nhưng thực tế là của người khác); tình trạng chuyển nhượng, sang tên và hiện
trạng sử dụng như cho thuê, cho mượn,...
(27.13) Kê khai các loại đất có mục đích sử dụng
không phải là đất ở theo quy định của Luật Đất đai.
(27.14) Ghi “căn hộ” nếu là căn hộ trong nhà tập thể,
chung cư; ghi “nhà ở riêng lẻ” nếu là nhà được xây dựng trên thửa đất riêng
biệt.
(27.15) Ghi tổng diện tích (m2) sàn xây
dựng của tất cả các tầng của nhà ở riêng lẻ, biệt thự bao gồm cả các tầng hầm,
tầng nửa hầm, tầng kỹ thuật, tầng áp mái và tầng mái tum. Nếu là căn hộ thì
diện tích được ghi theo giấy chứng nhận quyền sở hữu hoặc hợp đồng mua, hợp
đồng thuê của Nhà nước.
(27.16) Công trình xây dựng khác là công trình xây dựng
không phải nhà ở.
(27.17) Kê khai những tài sản gắn liền với đất mà có
tổng giá trị mỗi loại ước tính từ 50 triệu đồng trở lên.
(27.18) Cây lâu năm là cây trồng một lần, sinh trưởng
và cho thu hoạch trong nhiều năm gồm: cây công nghiệp lâu năm, cây ăn quả lâu
năm, cây lâu năm lây gỗ, cây tạo cảnh, bóng mát. Cây mà thuộc rừng sản xuất thì
không ghi vào mục này.
(27.19) Rừng sản xuất là rừng trồng.
(27.20) Ghi các loại vàng, kim cương, bạch kim và các
kim loại quý, đá quý khác có tổng giá trị từ 50 triệu đồng trở lên.
(27.21) Tiền (tiền Việt Nam, ngoại tệ) gồm tiền mặt,
tiền cho vay, tiền trả trước, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước, tổ chức
nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên. Nếu
ngoại tệ thì ghi số lượng và số tiền quy đổi ra tiền Việt Nam.
(27.22) Ghi từng hình thức góp vốn đầu tư kinh doanh,
cả trực tiếp và gián tiếp.
(27.23) Các loại giấy tờ có giá khác như chứng chỉ
quỹ, kỳ phiếu, séc,...
(27.24) Ô tô, mô tô, xe gắn máy, xe máy (máy ủi, máy
xúc, các loại xe máy khác), tầu thủy, tầu bay, thuyền và những động sản khác mà
theo quy định phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký có giá trị mỗi loại
từ 50 triệu đồng trở lên.
(27.25) Các loại tài sản khác như cây cảnh, bàn ghế,
tranh ảnh và các loại tài sản khác mà giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng
trở lên.
(27.26) Kê khai tài sản ở nước ngoài phải kê khai tất
cả loại tài sản nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam, tương tự mục 1 đến mục 7 của Phần
II và nêu rõ tài sản đang ở nước nào.
(27.27) Kê khai các tài khoản mở tại ngân hàng ở nước
ngoài; các tài khoản khác mở ở nước ngoài không phải là tài khoản ngân hàng
nhưng có thể thực hiện các giao dịch bằng tiền, tài sản (như tài khoản mở ở các
công ty chứng khoán nước ngoài, sàn giao dịch vàng nước ngoài, ví điện tử ở
nước ngoài...).
Mẫu số 10/HĐBC-HĐND
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY BIÊN NHẬN (1)
V/v nộp hồ sơ ứng cử đại biểu Hội đồng nhân
dân (2)…………………………
Nhiệm kỳ 2021-2026
Vào hồi….. giờ…. ngày…. tháng…. năm
2021, Ủy ban bầu cử
(2)………………………………………………….. đã nhận Hồ sơ ứng cử
đại biểu Hội đồng nhân dân (2)……………………….nhiệm kỳ 2021-2026 của ông/bà
…...……………………...…
Địa
chỉ:……………………………………………………………………........................
Số điện thoại liên hệ:
……………………………………………………..........................
Hồ sơ gồm có:
|
STT
|
Tên tài
liệu
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn ứng cử đại
biểu Hội đồng nhân dân
|
|
|
|
2.
|
Sơ yếu lý lịch
|
|
|
|
3.
|
Tiểu sử tóm tắt
|
|
|
|
4.
|
Bản kê khai tài
sản, thu nhập
|
|
|
|
5.
|
Ảnh 4cm x 6cm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI NỘP
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI
NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
(1) Người nhận hồ sơ ứng cử có trách nhiệm tiếp nhận,
kiểm tra kỹ hồ sơ; nếu các tài liệu trong hồ sơ đã đầy đủ, ghi đủ thông tin
theo đúng yêu cầu trong mẫu và hướng dẫn của Hội đồng bầu cử quốc gia thì điền
thông tin vào Sổ tiếp nhận và Giấy biên nhận; ký và giao Giấy biên nhận này cho
người nộp hồ sơ ứng cử.
(2) Ghi tên đơn vị hành chính nơi người nộp hồ sơ
đăng ký ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân.
Mẫu
số 11/HĐBC
ỦY BAN NHÂN DÂN
……..(1)……...
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
THẺ CỬ TRI
BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC
HỘI KHÓA XV
VÀ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CÁC
CẤP
NHIỆM KỲ 2021 - 2026
Họ và tên:..........................................................................................................
Ngày, tháng,
năm sinh: (2) ..................................................................................
Giới tính:............................................................................................................
Nơi cư trú: (3)......................................................................................................
|
SỐ THẺ CỬ TRI: (4).........................................
KHU VỰC BỎ PHIẾU SỐ:…………...……
Xã/phường/thị
trấn:…………………..………
Huyện/quận/thị
xã/thành phố: ………………………………………………
Tỉnh/thành
phố: …………….………………………………….
|
Ngày ........ tháng ....... năm 2021
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH(5)
(Ký, ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của UBND)
|
|
Ghi chú:
Kích thước Thẻ cử
tri bằng một trang giấy A6 (10,5cm x 14,8cm) theo chiều ngang khổ giấy
(1)
Ghi tên xã, phường, thị trấn; đối với huyện không có đơn vị hành chính xã, thị
trấn thì ghi tên huyện.
(2)
Ghi theo ngày, tháng, năm sinh trong danh sách cử tri.
(3) Ghi địa chỉ nơi đăng ký thường trú hoặc nơi đăng
ký tạm trú mà cử tri lựa chọn để tham gia bỏ phiếu bầu cử (như đã ghi trong
Danh sách cử tri).
Đối với cử tri là quân nhân tham gia bỏ phiếu tại đơn
vị vũ trang nhân dân thì ghi tên đơn vị hành chính cấp xã nơi đơn vị vũ trang
đóng quân; ở nơi không có đơn vị hành chính xã, thị trấn thì ghi tên huyện.
Đối với cử tri là người đang bị tạm giam, tạm giữ,
người đang chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai
nghiện bắt buộc thì ghi tên trại tạm giam, cơ quan công an đang thực hiện việc
tạm giữ, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc.
(4) Số thẻ cử tri được ghi theo số thứ tự tương ứng
trong danh sách cử tri.
(5) Đối với huyện không có đơn vị hành chính xã, thị
trấn thì Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện ký tên và đóng dấu.
Trường hợp Phó Chủ tịch Ủy ban nhân dân ký thay Chủ
tịch thì trình bày như sau:
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Lưu ý:
- Trong trường hợp đơn vị vũ trang nhân dân được xác
định là khu vực bỏ phiếu riêng thì Chỉ huy đơn vị vũ trang nhân dân tổ chức
việc lập danh sách cử tri, ghi Thẻ cử tri đối với các cử tri là quân nhân trong
đơn vị và chuyên cho Ủy ban nhân dân cấp xã để Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã
ký, đóng dấu vào danh sách cử tri và Thẻ cử tri.
- Khi cử tri bầu cử xong, Tổ bầu cử có trách nhiệm
đóng dấu “Đã bỏ phiếu” vào mặt trước Thẻ cử tri.
Mẫu số
12/HĐBC
ỦY BAN NHÂN DÂN
……..(1)……...
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỂ CỬ TRI THAM GIA
BỎ PHIẾU Ở NƠI KHÁC
Họ và tên cử
tri:
....................................................................................................................................
Ngày, tháng,
năm sinh: ......................................................................................................................
Số CMND/Hộ
chiếu/Căn cước công dân:………………………………………………………………
Nơi thường
trú đã ghi trên Thẻ cử tri: (2)
.............................................................................................
Nơi ở hiện
nay (3)
................................................................................................................................
Đã được ghi
tên vào danh sách cử tri (số Thẻ cử tri (4)…..………) thuộc khu vực
bỏ phiếu số: (5).............. xã/phường/thị trấn: (6)
...................................., huyện/quận/thị xã/thành phố: (7)...................................,
tỉnh/thành phố:(8)....................................................
Nay đăng ký bỏ phiếu tại xã/phường/thị trấn: (9)
...................................., huyện/quận/thị xã/thành phố: (10)....................................,
tỉnh/thành phố(11) ..........................................
Đề nghị Ủy
ban nhân dân xã/phường/thị trấn: (9) ………………………..… bổ sung tên cử
tri vào danh sách cử tri để tham gia bầu cử tại địa phương.
|
|
Ngày ........ tháng ....... năm 2021
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH(12)
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
|
|
Ghi chú:
Kích thước Giấy chứng nhận để cử tri
tham gia bầu cử ở nơi khác bằng một trang giấy A5 (14,8cm x 21cm) theo chiều
ngang khổ giấy
(1) Ghi tên Ủy
ban nhân dân cấp xã nơi đã cấp Thẻ cử tri; đối với huyện không có đơn vị hành
chính xã, thị trấn thì ghi tên huyện.
(2) Ghi địa chỉ
nơi thường trú hoặc nơi tạm trú mà cử tri đã đăng ký tham gia bỏ phiếu trước đó
như đã ghi trên Thẻ cử tri.
(3) Ghi nơi mới chuyển đến cư
trú nếu khác với địa chỉ ở trên.
(4) Ghi số Thẻ
cử tri đã được cấp.
(5) Ghi số Khu
vực bỏ phiếu đã được ghi trong Thẻ cử tri đã được cấp.
(6),(7),(8) Ghi
tên đơn vị hành chính đã được xác định trong Thẻ cử tri đã được cấp.
(9), (10), (11)
Ghi tên đơn vị hành chính cử tri đăng ký chuyển đến bỏ phiếu.
(12) Đối với
huyện không có đơn vị hành chính xã, thị trấn thì Chủ tịch Ủy ban nhân dân
huyện ký tên và đóng dấu.
Trường hợp Phó
Chủ tịch Ủy ban nhân dân ký thay Chủ tịch thì trình bày như sau:
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Lưu ý: Khi cấp Giấy chứng nhận, Ủy ban
nhân dân cấp xã phải ghi ngay vào mục “Ghi chú” trong danh sách cử tri tại khu
vực bầu cử thuộc địa phương mình cụm từ “Bỏ phiếu ở nơi khác” tương ứng
với dòng có họ tên của cử tri được cấp Giấy chứng nhận.
Mẫu
số 13/HĐBC
……..(1)……...
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
CỬ TRI LÀ QUÂN NHÂN
THAM GIA BỎ PHIẾU Ở NƠI CƯ TRÚ
Họ và tên cử
tri:
.................................................................................................................................
Ngày, tháng,
năm sinh: .....................................................................................................................
Số CMND/Hộ
chiếu/Căn cước công dân/Chứng minh sỹ quan QĐND: ...........................................
Là quân nhân
tại đơn vị: (1) .................................................................................................................
Nơi cư trú (2)
.....................................................................................................................
Đã được ghi
tên vào danh sách cử tri (số Thẻ cử tri (3)…..………) thuộc khu vực
bỏ phiếu số: (4).............. xã/phường/thị trấn: (5)
...................................., huyện/quận/thị xã/thành phố: (6)...................................,
tỉnh/thành phố:(7)..................................... là nơi đơn
vị đóng quân. Nay đăng ký bỏ phiếu tại xã/phường/thị trấn: (8)
...................................., huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh:
(9)................................, tỉnh/thành phố trực thuộc trung
ương(10) .......................................... là nơi cử tri
cư trú.
Đề nghị Ủy
ban nhân dân xã/phường/thị trấn: (8) ………………………..… bổ sung tên cử
tri vào danh sách cử tri để tham gia bầu cử tại địa phương.
|
|
Ngày ........ tháng ....... năm 2021
CHỈ HUY TRƯỞNG
(Ký tên và đóng dấu)
|
|
Ghi chú:
Kích thước Giấy chứng nhận cử tri là
quân nhân tham gia bỏ phiếu ở nơi cư trú bằng một trang giấy A5 (21cm x 14,8cm)
theo chiều ngang khổ giấy.
(1) Ghi tên Đơn
vị vũ trang nhân dân.
(2) Ghi nơi
quân nhân đăng ký thường trú hoặc nơi đăng ký tạm trú ngoài phạm vi đơn vị vũ
trang nhân dân.
(3) Ghi số Thẻ
cử tri đã được cấp (nếu có).
(4) Ghi số Khu
vực bỏ phiếu đã được ghi trong Danh sách cử tri hoặc Thẻ cử tri đã được cấp.
(5), (6), (7)
Ghi tên đơn vị hành chính được xác định trong Danh sách cử tri hoặc Thẻ cử tri
đã được cấp.
(8), (9), (10)
Ghi tên đơn vị hành chính mà cử tri đăng ký thường trú.
(*) Khi cấp
Giấy chứng nhận, Đơn vị vũ trang nhân dân nơi có cử tri là quân nhân phải ghi
ngay vào mục “Ghi chú” trong Danh sách cử tri trong đơn vị vũ trang nhân dân
cụm từ “Bỏ phiếu ở nơi cư trú” tương ứng với dòng có họ tên của cử tri
được cấp Giấy chứng nhận.
Mẫu
số 14/HĐBC-QH
|
Đơn vị bầu cử số: ………
Tỉnh/Thành phố .............
|
CỘNG HÒA
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-
Tự do- Hạnh phúc
---------------
|
|
PHIẾU BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA
XV
Được bầu (1)…………. đại biểu
(2)
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
|
Ghi chú:
Kích thước Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội bằng một
trang giấy A5 (21 cm x 14,8cm) theo chiều dọc khổ giấy.
Màu sắc Phiếu bầu cử đại biểu Quốc
hội do Ủy ban nhân dân cấp tỉnh lựa chọn nhưng không được trùng với màu Phiếu
bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh, Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân
dân cấp huyện và Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã trên cùng địa
bàn.
Phiếu bầu cử
hợp lệ phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc phía trên bên trái.
(1) Ghi số lượng đại biểu Quốc hội
được bầu do Hội đồng bầu cử quốc gia ấn định cho đơn vị bầu cử đó.
(2) Phần ghi họ tên những người ứng cử đại biểu Quốc
hội tại đơn vị bầu cử xếp tên theo vần chữ cái A, B, C... như trên Danh sách
chính thức những người ứng cử đại biểu Quốc hội. Họ tên mỗi người ứng cử ghi ở
một dòng riêng. Đằng trước họ tên có từ “Ông” hoặc “Bà” tương ứng với giới tính
của từng người ứng cử. Trường hợp người ứng cử có tên khai sinh, tên thường gọi
khác nhau hoặc có tên gọi khác thì ghi tên khai sinh trước; tên thường gọi, tên
gọi khác hoặc pháp danh kèm theo pháp hiệu được ghi và đặt trong dấu ngoặc đơn
ở phía sau. Có thể viết trong cùng 01 dòng hoặc tách thành 02 dòng liền nhau
nhưng có cùng kiểu chữ, cỡ chữ.
Trường hợp họ tên của những người ứng cử có phần tên
giống nhau thì căn cứ vào phần họ để xác định thứ tự; trường hợp phần họ cũng
giống nhau thì căn cứ vào phần tên đệm. Trường hợp trùng hoàn toàn cả họ, tên
và tên đệm thì xếp theo ngày tháng năm sinh; người nào có ngày tháng năm sinh
sớm hơn thì được xếp trước; trên Phiếu bầu cử sẽ ghi thêm ngày tháng năm sinh
trong dấu ngoặc đơn ngay cạnh phần họ tên của những người ứng cử có họ tên
giống nhau.
Mẫu
số 15/HĐBC-QH
|
Đơn vị bầu cử số: ……….......
Tỉnh/Thành
phố:……………....
|
CỘNG HÒA
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-
Tự do- Hạnh phúc
-----------
|
|
PHIẾU BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
TỈNH/THÀNH PHỐ (1)
..............
KHÓA (2) ...... NHIỆM
KỲ 2021-2026
Được bầu
(3)………….
đại biểu
(4)
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
|
Ghi chú:
Kích thước Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân
cấp tỉnh bằng một trang giấy A5 (21 cm x 14,8cm) theo chiều dọc khổ giấy.
Màu sắc Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp
tỉnh do Ủy ban nhân dân cấp tỉnh lựa chọn nhưng không được trùng với màu Phiếu
bầu cử đại biểu Quốc hội, Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp huyện và
Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã trên cùng địa bàn.
Phiếu bầu cử hợp lệ phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc
phía trên bên trái.
(1) Ghi rõ tên tỉnh hoặc thành phố trực thuộc trung
ương.
(2) Ghi rõ khóa của Hội đồng nhân dân cấp tỉnh.
(3) Ghi số lượng đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh
được bầu do Ủy ban bầu cử ở tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương ấn định cho
đơn vị bầu cử đó.
(4) Phần ghi họ tên những người ứng cử đại biểu Hội
đồng nhân dân cấp tỉnh tại đơn vị bầu cử xếp tên theo vần chữ cái A, B, C...
như trên Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp
tỉnh. Họ tên mỗi người ứng cử ghi ở một dòng riêng. Đằng trước họ tên có từ “Ông”
hoặc “Bà” tương ứng với giới tính của từng người ứng cử. Trường hợp người ứng
cử có tên khai sinh, tên thường gọi khác nhau hoặc có tên gọi khác thì ghi tên
khai sinh trước; tên thường gọi, tên gọi khác hoặc pháp danh kèm theo pháp hiệu
được ghi và đặt trong dấu ngoặc đơn ở phía sau. Có thể viết trong cùng 01 dòng
hoặc tách thành 02 dòng liền nhau nhưng có cùng kiểu chữ, cỡ chữ.
Trường hợp họ tên của những người ứng cử có phần tên
giống nhau thì căn cứ vào phần họ để xác định thứ tự; trường hợp phần họ cũng
giống nhau thì căn cứ vào phần tên đệm. Trường hợp trùng hoàn toàn cả họ, tên
và tên đệm thì xếp theo ngày tháng năm sinh; người nào có ngày tháng năm sinh
sớm hơn thì được xếp trước; trên Phiếu bầu cử sẽ ghi thêm ngày tháng năm sinh
trong dấu ngoặc đơn ngay cạnh phần họ tên của những người ứng cử có họ tên
giống nhau.
Mẫu
số 16/HĐBC-HĐND
|
Đơn vị bầu cử số: ……….......
Huyện/Quận/Thị xã/Thành
phố:……………....
|
CỘNG HÒA
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-
Tự do- Hạnh phúc
-----------
|
|
PHIẾU BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
HUYỆN/QUẬN/THỊ XÃ/THÀNH PHỐ (1)
..............
KHÓA (2) ...... NHIỆM
KỲ 2021-2026
Được bầu
(3)………….
đại biểu
(4)
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
|
Ghi chú:
Kích thước Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân
cấp huyện bằng một trang giấy A5 (21 cm x 14,8cm) theo chiều dọc khổ giấy.
Màu sắc Phiếu bầu cử do Ủy ban nhân dân cấp tỉnh lựa
chọn nhưng không được trùng với màu Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội, Phiếu bầu cử
đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh và Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân
cấp xã trên cùng địa bàn.
Phiếu bầu cử hợp lệ phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc
phía trên bên trái.
(1) Ghi rõ tên huyện, quận, thị xã hoặc thành phố
thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương.
(2) Ghi rõ khóa của Hội đồng nhân dân cấp huyện.
(3) Ghi số lượng đại biểu Hội đồng nhân dân cấp huyện
được bầu do Ủy ban bầu cử ở cấp huyện ấn định cho đơn vị bầu cử đó.
(4) Phần ghi họ tên những người ứng cử đại biểu Hội
đồng nhân dân cấp huyện tại đơn vị bầu cử xếp tên theo vần chữ cái A, B, C...
như trong Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân
cấp huyện. Họ tên mỗi người ứng cử ghi ở một dòng riêng. Đằng trước họ tên có
từ “Ông” hoặc “Bà” tương ứng với giới tính của từng người ứng cử. Trường hợp
người ứng cử có tên khai sinh, tên thường gọi khác nhau hoặc có tên gọi khác
thì ghi tên khai sinh trước; tên thường gọi, tên gọi khác hoặc pháp danh kèm
theo pháp hiệu được ghi và đặt trong dấu ngoặc đơn ở phía sau. Có thể viết
trong cùng 01 dòng hoặc tách thành 02 dòng liền nhau nhưng có cùng kiểu chữ, cỡ
chữ.
Trường hợp họ tên của những người ứng cử có phần tên
giống nhau thì căn cứ vào phần họ để xác định thứ tự; trường hợp phần họ cũng
giống nhau thì căn cứ vào phần tên đệm. Trường hợp trùng hoàn toàn cả họ, tên
và tên đệm thì xếp theo ngày tháng năm sinh; người nào có ngày tháng năm sinh
sớm hơn thì được xếp trước; trên Phiếu bầu cử sẽ ghi thêm ngày tháng năm sinh
trong dấu ngoặc đơn ngay cạnh phần họ tên của những người ứng cử có họ tên
giống nhau.
Mẫu
số 17/HĐBC-HĐND
|
Đơn vị bầu cử số: ……….......
Xã/Phường/Thị trấn:……………....
|
CỘNG HÒA
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-
Tự do- Hạnh phúc
-----------
|
|
PHIẾU BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN (1)
..............
KHÓA (2) ...... NHIỆM
KỲ 2021-2026
Được bầu
(3)………….
đại biểu
(4)
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
|
Ghi chú:
Kích thước Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân
cấp xã bằng một trang giấy A5 (21 cm x 14,8cm) theo chiều dọc khổ giấy.
Màu sắc Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp
xã do Ủy ban nhân dân cấp tỉnh lựa chọn nhưng không được trùng với màu Phiếu
bầu cử đại biểu Quốc hội, Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh và
Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp huyện trên cùng địa bàn.
Phiếu bầu cử hợp lệ phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc
phía trên bên trái.
(1) Ghi rõ tên xã, phường, thị trấn.
(2) Ghi rõ khóa của Hội đồng nhân dân cấp xã.
(3) Ghi số lượng đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã
được bầu do Ủy ban bầu cử ở cấp xã ấn định cho đơn vị bầu cử đó.
(4) Phần ghi họ tên những người ứng cử đại biểu Hội
đồng nhân dân cấp xã tại đơn vị bầu cử xếp tên theo vần chữ cái A, B, C ... như
trong Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp
xã. Họ tên mỗi người ứng cử ghi ở một dòng riêng. Đằng trước họ tên có từ “Ông”
hoặc “Bà” tương ứng với giới tính của từng người ứng cử. Trường hợp người ứng
cử có tên khai sinh, tên thường gọi khác nhau hoặc có tên gọi khác thì ghi tên
khai sinh trước; tên thường gọi, tên gọi khác hoặc pháp danh kèm theo pháp hiệu
được ghi và đặt trong dấu ngoặc đơn ở phía sau. Có thể viết trong cùng 01 dòng
hoặc tách thành 02 dòng liền nhau nhưng có cùng kiểu chữ, cỡ chữ.
Trường hợp họ tên của những người ứng cử có phần tên
giống nhau thì căn cứ vào phần họ để xác định thứ tự; trường hợp phần họ cũng
giống nhau thì căn cứ vào phần tên đệm. Trường hợp trùng hoàn toàn cả họ, tên
và tên đệm thì xếp theo ngày tháng năm sinh; người nào có ngày tháng năm sinh
sớm hơn thì được xếp trước; trên Phiếu bầu cử sẽ ghi thêm ngày tháng năm sinh
trong dấu ngoặc đơn ngay cạnh phần họ tên của những người ứng cử có họ tên
giống nhau.
Mẫu
số 20/HĐBC-QH
|
Tỉnh /Thành phố: .......................
Huyện/Quận/Thị xã/Thành phố: .....................
Xã/Phường/Thị trấn:....................
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN KẾT QUẢ KIỂM PHIẾU
BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XV
CỦA TỔ BẦU CỬ
Khu vực bỏ phiếu số:
..................................... xã/phường/thị
trấn:..................................
Đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số
....................................................................
Gồm(1)
........................................................................................................................................
Ngày ...... tháng ...... năm 2021, Tổ bầu cử gồm có:
1. Ông/Bà
......................................................................................................,
Tổ trưởng
2. Ông/Bà
......................................................................................................,
Thư ký
3. Ông/Bà
......................................................................................................,
Ủy viên
4. Ông/Bà
......................................................................................................,
Ủy viên
5.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Đã họp tại phòng bỏ phiếu của khu vực bỏ phiếu số
...................................... xã/phường/thị trấn
............................ thuộc đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số
.................................. để tiến hành việc kiểm phiếu bầu cử đại biểu
Quốc hội khoá XV.
Đúng ..... giờ ..... phút(2), ngày ....
tháng.... năm 2021, trước khi thực hiện việc bỏ phiếu, đại diện Tổ bầu cử đã
kiểm tra hòm phiếu với sự chứng kiến của hai cử tri là:
1. Ông/Bà: ....................................................................
Nơi ở hiện nay: ..................................
2. Ông/Bà:
.................................................................... Nơi ở hiện
nay: ..................................
Sau đó, Tổ bầu cử đã khoá và niêm phong hòm phiếu
lại, mời cử tri bắt đầu bỏ phiếu.
Đúng ...... giờ ...... phút(3), ngày
...... tháng ...... năm 2021, Tổ trưởng Tổ bầu cử tuyên bố kết thúc cuộc bầu cử
và tiến hành kiểm phiếu ngay tại phòng bỏ phiếu.
Trước khi mở hòm phiếu, Tổ trưởng Tổ bầu cử đã mời
hai cử tri không phải là người ứng cử chứng kiến việc kiểm phiếu gồm:
1. Ông/Bà:
....................................................................Nơi ở hiện
nay: ..................................
2. Ông/Bà: ....................................................................Nơi
ở hiện nay: ..................................
Trước khi mở hòm phiếu, Tổ bầu cử đã tiến hành kiểm
kê và lập biên bản về việc sử dụng phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội.
Kết quả cuộc bầu cử như sau:
- Số đại biểu Quốc hội được ấn định cho đơn vị bầu cử
..................................người
- Số người ứng cử:
............................................................................................người
- Tổng số cử tri của khu vực bỏ phiếu:
..............................................................người(4)
- Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu:
..........................................................................người
- Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử
tri: .........................................%
- Số phiếu phát ra:
......................................................................................................phiếu
- Số phiếu thu vào:
......................................................................................................phiếu
- Số phiếu hợp lệ:
..................................phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào:
.......... %
- Số phiếu không hợp lệ:
.......................phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: ............%
- Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử như sau(5):
1. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
2. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
3. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
4. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
5. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
.......................................................................................................................................
Trong ngày bầu cử và thời gian kiểm phiếu, đã xảy ra
sự việc hoặc khiếu nại, tố cáo sau đây (6)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Những vấn đề hoặc khiếu nại, tố cáo mà Tổ bầu cử chưa
giải quyết được và kiến nghị. (7)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Biên bản này được hoàn thành vào hồi ....giờ ...phút(8),
ngày... tháng...năm 2021, được lập thành 03 bản và được gửi đến Ban bầu cử đại
biểu Quốc hội, Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt
Nam cấp xã.(9)
|
CỬ TRI THỨ NHẤT
CHỨNG KIẾN
VIỆC KIỂM PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
TM. TỔ BẦU CỬ
TỔ TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Tổ bầu cử)
|
THƯ KÝ
TỔ BẦU CỬ
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
|
CỬ TRI THỨ HAI
CHỨNG KIẾN
VIỆC KIỂM PHIẾU
(Ký, ghi
rõ họ và tên)
|
|
|
Ghi chú: Nhất thiết không được tẩy
xoá trên biên bản.
(1) Ghi tên các đơn vị hành chính cấp huyện trong
phạm vi đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội.
(2) Ghi thời điểm bắt đầu việc bỏ phiếu.
(3) Ghi thời điểm kết thúc việc bỏ phiếu.
(4) Số cử tri trong danh sách cử tri tại khu vực bỏ
phiếu (cập nhật đến thời điểm bắt đầu bỏ phiếu).
(5) Ghi theo danh sách trên phiếu bầu cử đại biểu
Quốc hội.
(6) Tóm tắt những sự việc xảy ra hoặc khiếu nại, tố
cáo và cách giải quyết của Tổ bầu cử.
(7) Ghi rõ vấn đề, khiếu nại, tố cáo chưa được giải
quyết và kiến nghị.
(8) Ghi thời điểm kết thúc việc kiểm phiếu.
(9) Biên bản phải được gửi đến các cơ quan được nêu
tên chậm nhất là 03 ngày sau ngày bầu cử.
Số phiếu bầu sau khi đã được kiểm được tiến hành niêm
phong và quản lý theo hướng dẫn tại Điều 13 của Thông tư số 01/2021/TT-BNV ngày
11/01/2021 của Bộ Nội vụ.
Mẫu
số 21/HĐBC-QH
BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU
QUỐC HỘI
ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ……
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN
XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU
QUỐC HỘI KHÓA XV
Ở ĐƠN VỊ BẦU CỬ
SỐ...............
Gồm (1)………………………………………………………….
Hồi ....... giờ
….. phút, ngày .......... tháng .......... năm 2021, Ban bầu cử đại biểu Quốc
hội gồm có:
1.
Ông/Bà...................................................................,
Trưởng ban
2.
Ông/Bà..................................................................., Phó
Trưởng ban
3.
Ông/Bà..................................................................., Phó
Trưởng ban
4. Ông/Bà ................................................................,
Ủy viên
5.
.................................................................................................
Đã họp tại ...............................................................
để lập biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội khoá XV tại các khu
vực bỏ phiếu của đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số: ........ gồm (1)
.......................................................... thuộc tỉnh/thành phố ..........................................................
Theo Nghị quyết số: ............ /NQ-HĐBCQG ngày
tháng năm 2021 của Hội đồng bầu cử quốc gia, thì đơn vị bầu cử số: ...........
được bầu(2) ........... đại biểu Quốc hội.
Theo Nghị quyết số /NQ-HĐBCQG ngày .... tháng .....
năm 2021 của Hội đồng bầu cử quốc gia, thì đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số
........... có (3) ........... người ứng cử đại biểu Quốc hội.
Sau khi kiểm tra và tổng hợp kết quả từ Biên bản kết
quả kiểm phiếu do các Tổ bầu cử chuyển đến, kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội ở
đơn vị bầu cử số ........... như sau:
- Tổng số cử tri của đơn vị bầu cử:
............................................người.
- Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu:
.......................................................người.
- Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử
tri của đơn vị bầu cử: ........... %
- Số phiếu phát ra: .................................
phiếu.
- Số phiếu thu vào: .................................
phiếu.
- Số phiếu hợp lệ: ......................phiếu. Tỷ lệ
so với tổng số phiếu thu vào: ...........%
- Số phiếu không hợp lệ: ...........phiếu. Tỷ lệ so
với tổng số phiếu thu vào: ...........%
SỐ PHIẾU BẦU CHO MỖI NGƯỜI
ỨNG CỬ(4)
|
Tên huyện/quận/ thị
xã/thành phố trong phạm vi đơn vị bầu cử
|
Số khu vực bỏ phiếu của
mỗi huyện, quận, thị xã, thành phố
|
Số phiếu bầu cho ông (bà)
...........
|
Số phiếu bầu cho ông (bà)
...........
|
Số phiếu bầu cho ông (bà)
...........
|
Số phiếu bầu cho ông(bà)
...........
|
Số phiếu bầu cho ông (bà)
...........
|
Ghi chú
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu hợp lệ
|
|
………%
|
………%
|
………%
|
………%
|
………%
|
|
Căn cứ vào kết quả ghi trên đây, Ban bầu cử đại biểu
Quốc hội kết luận:
a) Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu đạt ...........% so
với tổng số cử tri của đơn vị bầu cử.
(5)
...............................................................................................................................................
b) Các ông/bà có tên sau đây nhận được quá nửa tổng
số phiếu hợp lệ và có nhiều phiếu hơn, đã trúng cử đại biểu Quốc hội khóa XV(6):
1. Ông/Bà ......................số phiếu:
...........đạt: ...........% so với tổng số phiếu hợp lệ.
2. Ông/Bà ......................số phiếu:
...........đạt: ...........% so với tổng số phiếu hợp lệ.
3. Ông/Bà ......................số phiếu:
...........đạt: ...........% so với tổng số phiếu hợp lệ.
c) Theo ấn định của Hội đồng bầu cử quốc gia thì số
đại biểu Quốc hội được bầu ở đơn vị bầu cử số ........... là ........... đại
biểu, nay đã bầu được ........... đại biểu, còn thiếu....đại biểu.
(7) ...............................................................................................................................................
d) Tóm tắt những việc xảy ra (8):
...........................................................................................
...............................................................................................................................................
đ) Những khiếu nại, tố cáo trong quá trình bầu cử do
các Tổ bầu cử đã giải quyết(9):
...............................................................................................................................................
e) Những khiếu nại, tố cáo trong quá trình bầu cử do
Ban bầu cử đã giải quyết, cách giải quyết(10):
........................................................................................................................................
g) Những khiếu nại, tố cáo chuyển đến Ủy ban bầu cử ở
tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương, Hội đồng bầu cử quốc gia(11):
...........................................................................
Biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội
khóa XV ở đơn vị bầu cử số ....... được lập thành 03 bản và được gửi đến Hội
đồng bầu cử quốc gia, Ủy ban bầu cử ở tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương, Ủy
ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp tỉnh.(12)
Các tài liệu kèm theo gồm(13):
1 ...............................................................................................................................................
2 ...............................................................................................................................................
|
TM. BAN BẦU CỬ
TRƯỞNG
BAN
(Ký, ghi rõ
họ và tên,
đóng dấu của
Ban bầu cử)
|
CÁC PHÓ TRƯỞNG BAN BẦU CỬ
(Ký, ghi
rõ họ và tên)
|
Ghi chú: Nhất thiết không được tẩy
xoá trên biên bản.
(1) Ghi tên các đơn vị hành chính cấp huyện trong
phạm vi đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội (có thể bao gồm huyện, quận, thị xã,
thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương).
(2) Ghi rõ số lượng đại biểu Quốc hội được bầu tại
đơn vị bầu cử theo Nghị quyết của Hội đồng bầu cử quốc gia.
(3) Ghi rõ số lượng người ứng cử đại biểu Quốc hội
tại đơn vị bầu cử theo Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Quốc
hội do Hội đồng bầu cử quốc gia công bố.
(4) Xếp các cột và số phiếu bầu cho từng người ứng cử
bắt đầu từ trái sang phải theo thứ tự trong Danh sách chính thức những người
ứng cử đại biểu Quốc hội đã công bố.
(5) Trường hợp số cử tri đi bỏ phiếu chưa đạt quá nửa
tổng số cử tri của đơn vị bầu cử thì viết thêm như sau: “Vì số cử tri đi bỏ
phiếu chưa đạt quá nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử, nên cuộc bầu cử đại
biểu Quốc hội tại đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số .... không có giá trị. Đề
nghị Ủy ban bầu cử ở tỉnh/thành phố báo cáo Hội đồng bầu cử quốc gia xem xét,
quyết định việc bầu cử lại tại đơn vị bầu cử”.
(6) Xếp tên người trúng cử theo thứ tự từ người nhiều
phiếu nhất đến người ít phiếu nhất.
(7) Trường hợp đã bầu được đủ số lượng đại biểu thì
ghi tổng số đại biểu đã trúng cử và ghi “0” vào số đại biểu còn thiếu. Trường
hợp không có người ứng cử nào được quá nửa tổng số phiếu hợp lệ hoặc số người
trúng cử ít hơn số đại biểu được bầu ở đơn vị bầu cử thì ghi rõ số lượng còn
thiếu và viết thêm như sau: “Vì số người trúng cử đại biểu Quốc hội chưa đủ
số lượng đại biểu được bầu đã ấn định cho đơn vị bầu cử nên đề nghị Ủy ban bầu
cử ở tỉnh/thành phố ....................... báo cáo Hội đồng bầu cử quốc gia để
xem xét, quyết định việc bầu cử thêm tại đơn vị bầu cử”.
(8) Ghi rõ những việc bất thường đã xảy ra; nếu không
có việc gì xảy ra thì ghi “Không có”.
(9) , (10), (11) Ghi rõ các đơn thư, nội dung khiếu
nại, tố cáo do Tổ bầu cử chuyển đến; nếu không có thì ghi “Không có”.
(12) Biên bản phải được gửi đến các cơ quan được nêu
tên chậm nhất là 05 ngày sau ngày bầu cử.
(13) Ví dụ như các đơn khiếu nại, tố cáo hay tờ
trình, báo cáo của Tổ bầu cử.
Việc xác định kết quả trong bầu cử lại, bầu cử thêm
được Ban bầu cử đại biểu Quốc hội lập thành biên bản riêng với các nội dung
theo Mẫu số 21/HĐBC-QH.
Mẫu
số 22/HĐBC-QH
|
ỦY BAN BẦU CỬ
TỈNH/THÀNH PHỐ
.........................
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN
XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA
XV
Ở TỈNH/THÀNH PHỐ
............................
Vào hồi ....... giờ .... phút, ngày ... tháng ... năm
2021, Ủy ban bầu cử tỉnh/thành phố gồm có:
1. Ông/Bà
..............................................., Chủ tịch
2. Ông/Bà
..............................................., Phó Chủ tịch
3. Ông/Bà ...............................................,Phó
Chủ tịch
4. Ông/Bà
..............................................., Ủy viên
5
...............................................................................................
..............................................................................................
Đã họp tại
..............................................để lập biên bản xác định kết quả
bầu cử đại biểu Quốc hội khoá XV ở tỉnh/thành phố
............................................................................................
Theo Nghị quyết số .........../NQ-HĐBCQG ngày tháng
năm 2021 của Hội đồng bầu cử quốc gia, thì tỉnh/thành phố
................................. được bầu (1)
................................. đại biểu Quốc hội.
Theo Nghị quyết số .........../NQ-HĐBCQG ngày ....
tháng .... năm 2021 của Hội đồng bầu cử quốc gia, thì tỉnh/thành phố
................................. có (2) ......................
người ứng cử đại biểu Quốc hội.
Sau khi kiểm tra Biên bản xác định kết quả bầu cử đại
biểu Quốc hội của các Ban bầu cử đại biểu Quốc hội và giải quyết khiếu nại, tố
cáo (nếu có), Ủy ban bầu cử xác định kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội ở
tỉnh/thành phố như sau:
1. Số lượng đơn vị bầu cử, tổng số cử tri, số cử tri
đã tham gia bỏ phiếu tại địa phương như sau:
|
STT
|
Các đơn vị bầu cử
|
Tổng số cử tri của đơn vị
bầu cử
|
Tổng số cử tri đã tham gia
bỏ phiếu
|
Tỷ lệ cử tri đã tham gia
bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu hợp lệ
|
Phiếu không hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu thu vào
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số ...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số ...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Đơn vị bầu cử số ...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Các đơn vị bầu cử có số cử tri đã tham gia bỏ phiếu chưa đạt
quá nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử hoặc có vi phạm pháp luật nghiêm
trọng, phải tổ chức bầu cử lại gồm:(4)
...............................................................................................................................................
Kết quả cử tri tham gia bỏ phiếu bầu cử lại như sau:
|
STT
|
Các đơn vị bầu cử
|
Tổng số cử tri của đơn vị
bầu cử
|
Tổng số cử tri đã tham gia
bỏ phiếu
|
Tỷ lệ cử tri đã tham gia
bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu hợp lệ
|
Phiếu không hợp lệ
|
Ghi chú (ngày tổ chức bầu cử lại)
|
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu thu vào
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so với tổng số phiếu
thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số ...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
......................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử đại biểu Quốc
hội như sau:(5)
|
STT
|
Đơn vị bầu cử
|
Họ và tên người ứng cử
ĐBQH(6)
|
Số phiếu bầu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số ...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số ...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....................
|
|
|
|
|
4. Danh sách những người trúng cử đại biểu Quốc hội
theo từng đơn vị bầu cử:
|
STT
|
Đơn vị bầu cử
|
Họ và tên người trúng cử
ĐBQH(7)
|
Số phiếu bầu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số ...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số ...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Các đơn vị bầu cử có số người trúng cử ít hơn số đại biểu
Quốc hội được bầu do Hội đồng bầu cử quốc gia ấn định, phải tổ chức bầu cử
thêm, gồm(8) ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Kết quả cử tri tham gia bỏ phiếu bầu cử thêm như sau
(nếu có):
|
STT
|
Các đơn vị bầu cử
|
Tổng số cử tri của đơn vị
bầu cử
|
Tổng số cử tri đã tham gia
bỏ phiếu
|
Tỷ lệ cử tri đã tham gia
bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu hợp lệ
|
Phiếu không hợp lệ
|
Ghi chú (ngày tổ chức bầu cử lại)
|
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu thu vào
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số ...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
..........................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kết quả bầu cử thêm như sau:
|
STT
|
Đơn vị bầu cử
|
Họ và tên người ứng cử
ĐBQH(6)
|
Số phiếu bầu
|
Ty lệ % so với tổng số
phiếu hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số ...
Gồm(3) ...........
......................
......................
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
..................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Danh sách những người trúng cử đại biểu Quốc hội sau
khi bầu cử thêm như sau:
|
STT
|
Đơn vị bầu cử
|
Họ và tên người trúng cử
ĐBQH(7)
|
Số phiếu bầu
|
Ty lệ % so với tổng số
phiếu hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số ...
Gồm(3) ...........
......................
......................
….
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số ...
Gồm(3) ...........
......................
......................
….
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Những khiếu nại, tố cáo do Tổ bầu cử, Ban bầu cử
đã giải quyết:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
7. Những việc quan trọng đã xảy ra và cách giải
quyết:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
8. Những khiếu nại, tố cáo do Ủy ban bầu cử đã giải
quyết:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
9. Những khiếu nại, tố cáo và kiến nghị chuyển đến
Hội đồng bầu cử quốc gia:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội ở
tỉnh/thành phố .................................... được lập thành 04 bản và
được gửi đến Hội đồng bầu cử quốc gia, Ủy ban Thường vụ Quốc hội, Ủy ban Trung
ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam và Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cùng cấp.(9)
Các tài liệu kèm theo gồm(10):
1. ...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
|
TM. ỦY BAN BẦU CỬ
CHỦ
TỊCH
(Ký, ghi
rõ họ và tên,
đóng dấu của
Ủy ban bầu cử)
|
CÁC PHÓ CHỦ TỊCH
ỦY BAN
BẦU CỬ
(Ký, ghi rõ
họ và tên)
|
Ghi chú: Nhất thiết không được tẩy
xoá trên biên bản.
(1) Ghi rõ số lượng đại biểu Quốc hội được bầu tại
tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương theo Nghị quyết của Hội đồng bầu cử quốc
gia.
(2) Ghi rõ số lượng người ứng cử đại biểu Quốc hội
tại các đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội ở tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
theo Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Quốc hội do Hội đồng bầu
cử quốc gia công bố.
(3) Ghi tên các huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc
tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương trong phạm vi đơn vị bầu
cử.
(4) Nếu không có đơn vị nào phải tổ chức bầu cử lại
thì ghi “Không có” và không điền nội dung trong bảng tổng hợp kết quả kèm theo
mục này.
(5) Ghi kết quả phiếu bầu cho mỗi người ứng cử đại
biểu Quốc hội theo bảng kèm theo. Trường hợp đơn vị bầu cử phải tổ chức bầu cử
lại thì ghi kết quả bầu cử lại.
(6) Ghi theo danh sách trên phiếu bầu cử đại biểu
Quốc hội.
(7) Xếp theo thứ tự từ người nhiều phiếu nhất đến
người ít phiếu nhất.
(8) Nếu không có đơn vị nào phải tổ chức bầu cử thêm
thì ghi “Không có” và không điền nội dung trong bản tổng hợp kết quả kèm theo
mục này.
(9) Biên bản phải được gửi đến các cơ quan được nêu
tên chậm nhất là 07 ngày sau ngày bầu cử.
(10) Ví dụ như các đơn khiếu nại, tố cáo hay tờ
trình, báo cáo của Tổ bầu cử, Ban bầu cử.
Mẫu
số 25/ HĐBC-HĐND
|
Tỉnh/Thành phố: ........................
Huyện/Quận/Thị xã/Thành phố: ....................
Xã/Phường/Thị trấn: ......................................
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN KẾT QUẢ KIỂM PHIẾU
BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN(1)
.............................
KHÓA ………….. NHIỆM KỲ 2021-2026
CỦA TỔ BẦU CỬ
Khu vực bỏ phiếu số: ..................................... xã/phường/thị trấn:..................................
Đơn vị bầu cử đại biểu Hội
đồng nhân dân (1) .....................................số:
...............................
Gồm(2) ........................................................................................................................................
Ngày ...... tháng
...... năm 2021, Tổ bầu cử gồm có:
1. Ông/Bà ......................................................................................................, Tổ trưởng
2. Ông/Bà ......................................................................................................, Thư ký
3. Ông/Bà
......................................................................................................,
Ủy viên
4. Ông/Bà
......................................................................................................,
Ủy viên
5.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Đã họp tại phòng bỏ phiếu của khu vực bỏ phiếu số
.............. xã/phường/thị trấn ............................ thuộc đơn vị
bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1) ................ số
.................. để tiến hành việc kiểm phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân khoá ...... nhiệm kỳ
2021-2026
Đúng ..... giờ ..... phút(3), ngày ....
tháng.... năm 2021, trước khi thực hiện việc bỏ phiếu, đại diện Tổ bầu cử đã
kiểm tra hòm phiếu với sự chứng kiến của hai cử tri là:
1. Ông/Bà:
.................................................................... Nơi ở hiện
nay: ..................................
2. Ông/Bà:
.................................................................... Nơi ở hiện
nay: ..................................
Sau đó, Tổ bầu cử đã khoá và niêm phong hòm phiếu
lại, mời cử tri bắt đầu bỏ phiếu.
Đúng ...... giờ ...... phút(3), ngày ......
tháng ...... năm 2021, Tổ trưởng Tổ bầu cử tuyên bố kết thúc cuộc bầu cử và
tiến hành kiểm phiếu ngay tại phòng bỏ phiếu.
Trước khi mở hòm phiếu, Tổ trưởng Tổ bầu cử đã mời
hai cử tri không phải là người ứng cử chứng kiến việc kiểm phiếu gồm:
1. Ông/Bà .............................Nơi ở hiện
nay: ..........................................................
2. Ông/Bà .............................Nơi ở hiện
nay: ..........................................................
Trước khi mở hòm phiếu, Tổ bầu cử đã tiến hành kiểm
kê và lập biên bản về việc sử dụng phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân.
Kết quả cuộc bầu cử như sau:
- Số đại biểu Hội đồng nhân dân được ấn định cho đơn
vị bầu cử: ............................. người
- Số người ứng cử: ........................................................................................................
người
- Tổng số cử tri của khu vực bỏ phiếu:
..........................................................................
người(5)
- Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu: ....................................................................................
người
- Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử
tri .........................................................%
- Số phiếu phát ra:
.............................................................................................................phiếu
- Số phiếu thu vào:
.............................................................................................................phiếu
- Số phiếu hợp lệ: .............................
phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: .........%
- Số phiếu không hợp lệ: .................. phiếu. Tỷ
lệ so với tổng số phiếu thu vào: .........%
- Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử như sau:(6)
1. Ông/Bà ....................................................................được
..... phiếu/............... phiếu hợp lệ
2. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
3. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
4. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
5. Ông/Bà
....................................................................được .....
phiếu/............... phiếu hợp lệ
.......................................................................................................................................
Trong ngày bầu cử và thời gian kiểm phiếu, đã xảy ra
sự việc hoặc khiếu nại, tố cáo sau đây (7)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Những vấn đề hoặc khiếu nại, tố cáo mà Tổ bầu cử chưa
giải quyết được và kiến nghị. (8)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Biên bản này được hoàn thành vào hồi ....giờ ...phút(9),
ngày... tháng...năm 2021, được lập thành 03 bản và được gửi đến Ban bầu cử đại
biểu Hội đồng nhân dân(1) ................., Ủy ban nhân dân, Ban
Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp xã.(10)
|
CỬ TRI THỨ NHẤT
CHỨNG KIẾN VIỆC KIỂM PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
TM. TỔ BẦU CỬ
TỔ TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Tổ bầu cử)
|
THƯ KÝ
TỔ BẦU CỬ
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
|
CỬ TRI THỨ HAI
CHỨNG KIẾN VIỆC KIỂM PHIẾU
(Ký, ghi
rõ họ và tên)
|
|
|
Ghi chú: Nhất thiết không được tẩy
xoá trên biên bản.
(1) Ghi tên đơn vị hành chính cấp tổ chức bầu cử đại
biểu Hội đồng nhân dân (ví dụ Tỉnh A, Thành phố B, Huyện C, Xã D...).
(2) Ghi tên các đơn vị hành chính cấp dưới hoặc thôn,
tổ dân phố trong phạm vi đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân tương ứng ở
mỗi cấp.
(3) Ghi thời điểm bắt đầu việc bỏ phiếu.
(4) Ghi thời điểm kết thúc việc bỏ phiếu.
(5) Số cử tri trong danh sách cử tri tại khu vực bỏ
phiếu (cập nhật đến thời điểm bắt bầu bỏ phiếu).
(6) Ghi theo danh sách trên phiếu bầu cử đại biểu Hội
đồng nhân dân ở cấp tương ứng.
(7) Tóm tắt những sự việc xảy ra hoặc khiếu nại, tố
cáo và cách giải quyết của Tổ bầu cử.
(8) Ghi rõ vấn đề, khiếu nại, tố cáo chưa được giải
quyết và kiến nghị.
(9) Ghi thời điểm kết thúc việc kiểm phiếu.
(10) Tổ bầu cử lập 03 loại biên bản theo mẫu này để
thể hiện kết quả kiểm phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân ở từng cấp, cụ
thể như sau:
- Biên bản kết quả kiểm phiếu bầu cử đại biểu Hội
đồng nhân dân tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương được gửi đến Ban bầu cử đại
biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh và Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt
trận Tổ quốc Việt Nam cấp xã nơi có Tổ bầu cử;
- Biên bản kết quả kiểm phiếu bầu cử đại biểu Hội
đồng nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh/thành phố thuộc thành phố
trực thuộc trung ương được gửi đến Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp
huyện và Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp
xã nơi có Tổ bầu cử;
- Biên bản kết quả kiểm phiếu bầu cử đại biểu Hội
đồng nhân dân xã/phường/thị trấn được gửi đến Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân
dân cấp xã và Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam
cấp xã nơi có Tổ bầu cử.
Các biên bản phải được gửi đến các cơ quan được nêu
tên chậm nhất là 03 ngày sau ngày bầu cử.
Số phiếu bầu sau khi đã được kiểm được tiến hành niêm
phong và quản lý theo hướng dẫn tại Điều 13 của Thông tư số 01/2021/TT-BNV ngày
11/01/2021 của Bộ Nội vụ.
Mẫu
số 26/HĐBC-HĐND
|
BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU
HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
………………(1)…………
ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ……
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1)
……………………………………….
Ở ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ ………………………………
Gồm (2) …………………………………………………………………………..
Vào hồi ……. giờ……. phút, ngày … tháng … năm 2021, Ban
bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)........................................
gồm có:
1. Ông/Bà …………………………………………………………………….., Trưởng Ban
2. Ông/Bà …………………………………………………………………….., Phó Trưởng
ban
3. Ông/Bà …………………………………………………………………….., Phó Trưởng
ban
4. Ông/Bà …………………………………………………………………….., Ủy viên
5. ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Đã họp tại ………………………………………………….. để lập biên bản xác
định kết quả bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân(1) ………………………………………….
khóa ………, nhiệm kỳ 2021-2026 tại các khu vực bỏ phiếu của đơn vị bầu cử đại
biểu Hội đồng nhân dân số ……… gồm (2) ………………………………………………………………………….
Theo Nghị quyết số ……/NQ-UBBC ngày ….. tháng ….. năm
2021 của Ủy ban bầu cử (1) …………………… thì đơn vị bầu cử số ……… được
bầu (3) ……….. đại biểu Hội đồng nhân dân.
Theo Nghị quyết số ……./NQ-UBBC ngày ….. tháng ….. năm
2021 của Ủy ban bầu cử (1) ……………………… thì đơn vị bầu cử số …… có (4)
……. người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân.
Sau khi kiểm tra và tổng hợp kết quả từ Biên bản kết
quả kiểm phiếu bầu cử do các Tổ bầu cử chuyển đến, kết quả bầu cử đại biểu Hội
đồng nhân dân (1) ………………….. ở đơn vị bầu cử số ……… như sau:
- Tổng số cử tri của đơn vị bầu cử:
……………………………………………………………người
- Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu: …………………………………………………………….
người
- Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử
tri của đơn vị bầu cử: ………………..%
- Số phiếu phát ra: …………………………….. phiếu
- Số phiếu thu vào: …………………………….. phiếu
- Số phiếu hợp lệ: ……………………phiếu. Tỷ lệ so với tổng
số phiếu thu vào: …………………%
- Số phiếu không hợp lệ: …………..phiếu. Tỷ lệ so với
tổng số phiếu thu vào: …………………%
- Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử như sau:
1. Ông/Bà ………………………………được ………..phiếu/
……………………….phiếu hợp lệ
2. Ông/Bà ………………………………được ………..phiếu/
……………………….phiếu hợp lệ
3. Ông/Bà ………………………………được ………..phiếu/
……………………….phiếu hợp lệ
4. Ông/Bà ………………………………được ………..phiếu/
……………………….phiếu hợp lệ
5. Ông/Bà ………………………………được ………..phiếu/
……………………….phiếu hợp lệ
6. Ông/Bà ………………………………được ………..phiếu/
……………………….phiếu hợp lệ
7. Ông/Bà ………………………………được ………..phiếu/
……………………….phiếu hợp lệ
……………………………………………………………………………………………………………
Căn cứ vào kết quả ghi trên đây, Ban bầu cử đại biểu
Hội đồng nhân dân ……………………… (1) kết luận:
a) Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu đạt ……….% so với
tổng số cử tri của đơn vị bầu cử.
(5)
…………………………………………………………………………………………………………….
b) Các ông/bà có tên sau đây nhận được quá nửa tổng
số phiếu hợp lệ và có nhiều phiếu hơn, đã trúng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)
………………………………. khóa ……., nhiệm kỳ 2021-2026(6):
1. Ông/Bà ………………………… số phiếu:.......... đạt: ……....
% so với tổng số phiếu hợp lệ.
2. Ông/Bà ………………………… số phiếu:.......... đạt: ……....
% so với tổng số phiếu hợp lệ.
3. Ông/Bà ………………………… số phiếu:.......... đạt: ……....
% so với tổng số phiếu hợp lệ.
4. Ông/Bà ………………………… số phiếu:.......... đạt: ……....
% so với tổng số phiếu hợp lệ.
…………………………………………………………………………………………………………….
c) Theo ấn định của Ủy ban bầu cử (1)
………………………., thì số đại biểu Hội đồng nhân dân (1) ………………………. được
bầu ở đơn vị bầu cử số …..là …….đại biểu, nay đã bầu được ………đại biểu, còn
thiếu ……. đại biểu.
(7)
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
d) Tóm tắt những việc xảy ra(8):
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
đ) Những khiếu nại, tố cáo trong quá trình bầu cử do
các Tổ bầu cử đã giải quyết(9):
……………………………………………………………………………………………………………..
e) Những khiếu nại, tố cáo trong quá trình bầu cử do
Ban bầu cử đã giải quyết, cách giải quyết (10): ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
g) Những khiếu nại, tố cáo chuyển đến Ủy ban bầu cử (11):
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
Biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Hội đồng
nhân dân (1) ……………………… ở đơn vị bầu cử số ………. được lập thành 04 bản
và được gửi đến Ủy ban bầu cử, Thường trực Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân,
Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam (1) ……………………………(12).
Các tài liệu kèm theo(13):
1. ……………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………..
|
TM. BAN BẦU CỬ
TRƯỞNG
BAN
(Ký, ghi
rõ họ và tên,
đóng dấu của
Ban bầu cử)
|
CÁC PHÓ TRƯỞNG BAN
(Ký, ghi
rõ họ và tên)
|
Ghi chú: Nhất thiết không được tẩy xóa
trên biên bản.
(1) Ghi tên đơn vị hành chính cấp tổ chức bầu cử đại
biểu Hội đồng nhân dân.
(2) Ghi tên các đơn vị hành chính cấp dưới hoặc thôn,
tổ dân phố trong phạm vi đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân tương ứng ở
mỗi cấp.
(3) Ghi rõ số lượng đại biểu Hội đồng nhân dân được
bầu tại đơn vị bầu cử theo Nghị quyết của Ủy ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân
dân ở cấp đó.
(4) Ghi rõ số lượng người ứng cử đại biểu Hội đồng
nhân dân theo Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân
dân do Ủy ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân ở cấp đó đã công bố.
(5) Trường hợp số cử tri đi bỏ phiếu chưa đạt quá một
nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử thì viết thêm như sau: “Vì số cử tri đi
bỏ phiếu chưa đạt quá một nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử, nên cuộc bầu cử
đại biểu Hội đồng nhân dân (1)……………………….. tại đơn vị bầu cử số .... không có
giá trị. Đề nghị Ủy ban bầu cử (1) ………………….xem xét, quyết định việc bầu cử lại
tại đơn vị bầu cử”.
(6) Xếp tên người trúng cử theo thứ tự từ người nhiều
phiếu nhất đến người ít phiếu nhất.
(7) Trường hợp đã bầu được đủ số lượng đại biểu thì
ghi tổng số đại biểu đã trúng cử và ghi “0” vào số đại biểu còn thiếu. Trường
hợp không có người ứng cử nào được quá nửa số phiếu hợp lệ hoặc số người trúng
cử ít hơn số đại biểu được bầu ở đơn vị bầu cử thì ghi rõ số lượng còn thiếu và
viết thêm như sau: “Vì số người trúng cử đại biểu Hội đồng nhân dân chưa đủ
số lượng đại biểu được bầu đã ấn định cho đơn vị bầu cử nên đề nghị Ủy ban bầu
cử (1) ………………… xem xét, quyết định việc bầu cử thêm tại đơn vị bầu cử”.
(8) Ghi rõ những việc bất thường đã xảy ra; nếu không
có việc gì xảy ra thì ghi “Không có”.
(9), (10), (11) Ghi rõ các đơn thư, nội dung khiếu
nại, tố cáo do Tổ bầu cử chuyển đến; nếu không có thì ghi "Không có".
(12) Biên bản phải được gửi đến các cơ quan được nêu
tên chậm nhất là 05 ngày sau ngày bầu cử.
(13) Ví dụ như các đơn khiếu nại, tố cáo hay tờ
trình, báo cáo của Tổ bầu cử.
Việc xác định kết quả trong bầu cử lại, bầu cử thêm
được Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân lập thành biên bản riêng với các nội
dung theo Mẫu số 26/HĐBC-HĐND.
Mẫu
số 27/HĐBC-HĐND
|
ỦY BAN BẦU CỬ
(1) ……………………………….
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN TỔNG KẾT CUỘC BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1)
…………………………………………
KHÓA ……………., NHIỆM KỲ 2021-2026
Vào hồi ……. giờ ……. phút, ngày ….. tháng …… năm 2021,
Ủy ban bầu cử (1) ........................................ gồm có:
1. Ông/Bà …………………………………………………………………….., Chủ tịch
2. Ông/Bà …………………………………………………………………….., Phó Chủ tịch
3. Ông/Bà …………………………………………………………………….., Phó Chủ tịch
4. Ông/Bà …………………………………………………………………….., Ủy viên
5. ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Đã họp tại ……………………………. để lập biên bản tổng kết cuộc
bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1) ……………….khóa …………., nhiệm kỳ
2021-2026.
Theo quy định của Luật Tổ chức chính quyền địa phương
thì (1) ……………………………. được bầu (2) ……….. đại biểu Hội đồng
nhân dân. Theo Nghị quyết số ……./NQ-UBBC ngày ….. tháng …… năm 2021 của Ủy ban
bầu cử (1) ……………………….., có tổng cộng(3) ……….. người ứng
cử đại biểu Hội đồng nhân dân(1) …………………. khóa …….., nhiệm kỳ
2021-2026.
Sau khi kiểm tra Biên bản xác định kết quả bầu cử của
các Ban bầu cử và giải quyết khiếu nại, tố cáo (nếu có), Ủy ban bầu cử xác nhận
kết quả bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1) ………….……..…. khóa …………,
nhiệm kỳ 2021-2026 như sau:
1. Số lượng đơn vị bầu cử, tổng số cử tri, số cử tri
tham gia bỏ phiếu tại địa phương như sau:
|
STT
|
Các đơn vị bầu cử
|
Tổng số cử tri của đơn vị
bầu cử
|
Tổng số cử tri đã tham gia
bỏ phiếu
|
Tỷ lệ cử tri đã tham gia
bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu hợp lệ
|
Phiếu không hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu thu vào
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm(4) …………
………………..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm(4) ……………
…………………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
………………….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Các đơn vị bầu cử có số cử tri đã tham gia bỏ phiếu chưa
đạt quá một nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử hoặc có vi phạm pháp luật
nghiêm trọng, phải tổ chức bầu cử lại gồm(5):
………………………………………………………………………………………………………………
Kết quả cử tri tham gia bỏ phiếu bầu cử lại như sau
(nếu có):
|
STT
|
Đơn vị bầu cử
|
Tổng số cử tri của đơn vị
bầu cử
|
Tổng số cử tri đã tham gia
bỏ phiếu
|
Tỷ lệ cử tri đã tham gia
bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu hợp lệ
|
Phiếu không hợp lệ
|
Ghi chú
(ngày tổ chức bầu cử lại)
|
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu thu vào
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm (4)
……………
…………………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm (4)
……………
…………………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử đại biểu Hội
đồng nhân dân như sau:(6)
|
STT
|
Đơn vị bầu cử
|
Họ và tên người ứng cử đại
biểu HĐND(7)
|
Số phiếu bầu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm (4)
……………
…………………
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm(4) ……………
…………………
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4. Danh sách những người trúng cử đại biểu Hội đồng
nhân dân (1) …………………… khóa ……., nhiệm kỳ 2021-2026 theo từng đơn vị
bầu cử như sau:
|
STT
|
Đơn vị bầu cử
|
Họ và tên người trúng cử
đại biểu HĐND(8)
|
Số phiếu bầu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm (4)
……………
…………………
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm (4)
……………
…………………
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
5. Các đơn vị bầu cử có số người trúng cử ít hơn số đại biểu
Hội đồng nhân dân được bầu do Ủy ban bầu cử ấn định, phải tổ chức bầu cử thêm
gồm (9):
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Kết quả cử tri tham gia bỏ phiếu bầu cử thêm như sau:
|
STT
|
Các đơn vị bầu cử
|
Tổng số cử tri của đơn vị
bầu cử
|
Tổng số cử tri đã tham gia
bỏ phiếu
|
Tỷ lệ cử tri đã tham gia
bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu hợp lệ
|
Phiếu không hợp lệ
|
Ghi chú
(ngày tổ chức bầu cử thêm)
|
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu thu vào
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm(4) ……………
…………………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
…
|
……………………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kết quả bầu cử thêm như sau:
|
STT
|
Đơn vị bầu cử
|
Họ và tên người ứng cử đại
biểu HĐND(7)
|
Số phiếu bầu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm (4)
……………
…………………
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
………….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Danh sách những người trúng cử đại biểu Hội đồng nhân
dân 1) …………………………… khóa …….., nhiệm kỳ 2021-2026 sau khi bầu cử thêm
như sau:
|
STT
|
Đơn vị bầu cử
|
Họ và tên người trúng cử
đại biểu HĐND(8)
|
Số phiếu bầu
|
Tỷ lệ % so với tổng số
phiếu hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm(4) ……………
…………………
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số...
Gồm(4) ……………
…………………
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Những việc quan trọng đã xảy ra và kết quả giải
quyết:
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
7. Những khiếu nại, tố cáo do Ủy ban bầu cử đã giải
quyết:
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Biên bản tổng kết cuộc bầu cử đại biểu Hội đồng nhân
dân (1) ……………………………………. khóa …….., nhiệm kỳ 2021-2026 được lập thành
06 bản và được gửi đến …………..(10)
|
TM. ỦY BAN BẦU CỬ
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Ủy ban bầu cử)
|
CÁC PHÓ CHỦ TỊCH
(Ký, ghi
rõ họ và tên)
|
Ghi chú: Nhất thiết không được tẩy xóa
trên biên bản.
(1) Ghi tên đơn vị hành chính cấp tổ chức bầu cử đại
biểu Hội đồng nhân dân.
(2) Ghi rõ số lượng đại biểu Hội đồng nhân dân được
bầu tại đơn vị bầu cử theo Nghị quyết của Ủy ban bầu cử ở cấp đó.
(3) Ghi rõ số lượng người ứng cử đại biểu Hội đồng
nhân dân ở cấp tổ chức bầu cử theo Danh sách chính thức những người ứng cử đại
biểu Hội đồng nhân dân do Ủy ban bầu cử đã công bố.
(4) Ghi tên các đơn vị hành chính cấp dưới hoặc thôn,
tổ dân phố trong phạm vi đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân tương ứng ở
mỗi cấp.
(5) Nếu không có đơn vị nào phải tổ chức bầu cử lại
thì ghi "Không có" và không điền nội dung trong bảng thống kê kết quả
kèm theo mục này.
(6) Ghi kết quả phiếu bầu cho mỗi người ứng cử đại
biểu Hội đồng nhân dân cấp mình theo bảng kèm theo. Trường hợp đơn vị bầu cử
phải tổ chức bầu cử lại thì ghi kết quả bầu cử lại.
(7) Ghi theo danh sách trên phiếu bầu cử đại biểu Hội
đồng nhân dân.
(8) Xếp theo thứ tự từ người nhiều phiếu nhất đến
người ít phiếu nhất.
(9) Nếu không có đơn vị nào phải tổ chức bầu cử thêm
thì ghi "Không có".
(10) Đối với Biên bản tổng kết cuộc bầu cử đại biểu
Hội đồng nhân dân cấp huyện, cấp xã thì ghi gửi đến "Hội đồng nhân dân,
Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cùng cấp và
cấp trên trực tiếp".
Đối với Biên bản tổng kết cuộc bầu cử đại biểu Hội
đồng nhân dân cấp tỉnh thì ghi gửi đến "Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân
dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cùng cấp, Ủy ban Thường
vụ Quốc hội, Chính phủ, Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam".
Mẫu
số 28/HĐBC-HĐND
|
ỦY BAN BẦU CỬ
(1) ……………
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI TRÚNG CỬ
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1)
………………….……………KHÓA………………….
NHIỆM KỲ 2021 - 2026
|
STT
|
Họ và tên(2)
|
Đơn vị bầu cử(3)
|
Ngày tháng năm sinh
|
Giới tính
|
Quốc tịch
|
Dân tộc
|
Tôn giáo
|
Quê quán
|
Nơi ở hiện nay
|
Trình độ
|
Nghề nghiệp, chức vụ
|
Nơi công tác
|
Ngày vào Đảng (nếu có)
|
Là đại biểu HĐND (nếu có)
|
Ghi chú
|
|
Giáo dục phổ thông
|
Chuyên môn, nghiệp vụ
|
Học hàm, học vị
|
Lý luận chính trị
|
Ngoại ngữ
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Số đại biểu được bầu của HĐND:(1)
…………………………….. đại biểu.
Tổng số người trúng cử trong danh sách này là:
………………………. người.
|
Ghi chú:
(1) Ghi tên đơn vị hành chính tổ
chức bầu cử.
(2) Ghi đầy đủ họ và tên người
trúng cử, xếp tên theo vần chữ cái A, B, C.
(3) Ghi số đơn vị bầu cử mà người
trúng cử đã ứng cử.
|
(1) ……….ngày… tháng …..năm
2021
TM. ỦY
BAN BẦU CỬ
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi
rõ họ và tên,
đóng dấu của Ủy ban bầu cử)
|
Mẫu
số 29/HĐBC
|
ỦY BAN BẦU CỬ
TỈNH/THÀNH PHỐ………….
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: /BC-UBBC
|
….., ngày ……tháng ….. năm
2021
|
BÁO CÁO
Tình hình và kết quả sơ bộ cuộc bầu cử đại biểu Quốc hội
khóa XV và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2021 - 2026
Kính gửi: Hội đồng bầu cử
quốc gia,
I. KHÁI QUÁT TÌNH HÌNH THỰC HIỆN TRONG NGÀY BẦU CỬ
1. Việc tổ chức khai mạc bầu cử.
2. Diễn biến cuộc bầu cử; tiến độ cử tri tham gia bỏ
phiếu.
3. Không khí ngày bầu cử, dư luận trong Nhân dân về
cuộc bầu cử và những người ứng cử.
4. Những thuận lợi, khó khăn về giao thông, thông tin
liên lạc, thời tiết ảnh hưởng đến việc bầu cử.
5. Tình hình an ninh chính trị và trật tự, an toàn xã
hội trong quá trình diễn ra cuộc bầu cử.
6. Các điều kiện cơ sở vật chất - kỹ thuật phục vụ
cho cuộc bầu cử.
7. Những tình huống phát sinh cần xin ý kiến chỉ đạo
giải quyết (nếu có).
II. KẾT QUẢ SƠ BỘ CUỘC BẦU CỬ
1. Kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội về số lượng, cơ
cấu, thành phần, trình độ của người trúng cử.
2. Kết quả bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp
về số lượng, cơ cấu, thành phần, trình độ của người trúng cử.
3. Số đơn vị bầu cử, khu vực bỏ phiếu phải tổ chức
bầu cử lại do có dưới 50% tổng số cử tri trong danh sách tham gia bỏ phiếu; số
đơn vị bầu cử, khu vực bỏ phiếu phải tổ chức bầu cử thêm do bầu không đủ số
lượng đại biểu được ấn định.
4. Số đơn vị bầu cử, khu vực bỏ phiếu bị hủy kết quả
bầu cử do vi phạm pháp luật nghiêm trọng.
Trên đây là Báo cáo tình hình và kết quả sơ bộ của
cuộc bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XV và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp
nhiệm kỳ 2021 - 2026 (có kèm theo Biểu thống kê sơ bộ kết quả bầu cử theo
Mẫu số 30/HĐBC), Ủy ban bầu cử tỉnh/thành phố ………………… trân trọng báo cáo
Hội đồng bầu cử quốc gia.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Văn phòng Hội đồng bầu cử quốc gia;
- Bộ Nội vụ
- ……………;
- Lưu: VT.
|
TM. ỦY BAN BẦU CỬ
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Ủy ban bầu cử)
|
Mẫu
số 30/HĐBC
|
ỦY BAN BẦU CỬ
TỈNH/THÀNH PHỐ……….
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
….., ngày …… tháng ….. năm
2021
|
BIỂU THỐNG KÊ SƠ BỘ KẾT QUẢ CUỘC BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XV, ĐẠI
BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CÁC CẤP NHIỆM KỲ 2021-2026
I. KẾT QUẢ CUỘC BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI, ĐẠI BIỂU
HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
|
STT
|
Cấp bầu cử
|
Cử tri
|
Đơn vị bầu cử
|
Khu vực bỏ phiếu
|
Phiếu bầu cử
|
|
Tổng số cử tri (trong danh sách)
|
Số cử tri đã tham gia bỏ
phiếu
|
Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ
phiếu (%)
|
Tổng số đơn vị bầu cử
|
Số đơn vị chỉ có 01 khu vực
bỏ phiếu
|
Số đơn vị có dưới 50% tổng
số cử tri tham gia bỏ phiếu
|
Số đơn vị bị hủy kết quả
bầu cử
|
Số đơn vị phải bầu cử lại
|
Số đơn vị phải bầu cử thêm
|
Tổng số khu vực bỏ phiếu
|
Số khu vực có dưới 50% tổng
số cử tri tham gia bỏ phiếu
|
Số khu vực bị hủy kết quả
bầu cử
|
Số khu vực phải bầu cử lại
|
Số khu vực phải bầu cử thêm
|
Số phiếu phát ra
|
Số phiếu thu vào
|
Tỷ lệ phiếu thu vào/ phát
ra (%)
|
Số phiếu hợp lệ
|
Tỷ lệ phiếu hợp lệ/thu vào
(%)
|
|
I
|
ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
|
|
1
|
Cấp tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Cấp huyện
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Cấp xã
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. CƠ CẤU, THÀNH PHẦN NGƯỜI TRÚNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC
HỘI
|
Số đại biểu được ấn định
|
Số đại biểu trúng cử
|
Nữ
|
Dân tộc thiểu số
|
Trẻ tuổi (dưới 40 tuổi)
|
Ngoài Đảng
|
Tái cử
|
Tôn giáo
|
Tự ứng cử
|
Trình độ chuyên môn
|
Trình độ lý luận chính trị
|
Cơ quan đảng
|
Chính quyền
|
UBMT TQVN và tổ chức thành
viên
|
Tòa án nhân dân
|
Viện kiểm sát nhân dân
|
Quân đội, Công an
|
Cơ quan, đơn vị khác
|
|
Dưới đại học
|
Đại học
|
Sau đại học
|
Trung cấp
|
Cao cấp
|
Cử nhân
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. CƠ CẤU NGƯỜI TRÚNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
|
Số TT
|
Cấp bầu cử
|
Số đại biểu được bầu
|
Số đại biểu trúng cử
|
Nữ
|
Dân tộc thiểu số
|
Trẻ tuổi (dưới 40 tuổi)
|
Ngoài Đảng
|
Tái cử (tỷ lệ so với người
trúng cử)
|
Tôn giáo
|
Tự ứng cử
|
Trình độ chuyên môn (tỷ lệ
%)
|
Trình độ lý luận chính trị (tỷ
lệ %)
|
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Số người
|
Tỷ lệ (%)
|
Dưới đại học
|
Đại học
|
Sau đại học
|
Trung cấp
|
Cao cấp
|
Cử nhân
|
|
1
|
Cấp tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Cấp huyện
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Cấp xã
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. THÀNH PHẦN NGƯỜI TRÚNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN
DÂN
|
Số TT
|
Cấp bầu cử
|
Số, đại biểu trúng cử
|
Cơ quan Đảng
|
Chính quyền
|
UBMTQVN và tổ chức thành
viên
|
Tòa án nhân dân
|
Viện kiểm sát nhân dân
|
Quân đội, Công an
|
Cơ quan, đơn vị khác
|
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
Số người
|
Tỷ lệ
(%)
|
|
1
|
Cấp tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Cấp huyện
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Cấp xã
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TM. ỦY BAN BẦU CỬ
CHỦ
TỊCH
(Ký, ghi
rõ họ và tên,
đóng dấu của
Ủy ban bầu cử)
|
Mẫu
số 31/HĐBC
|
ỦY BAN BẦU CỬ
TỈNH/THÀNH PHỐ …….
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: /BC-UBBC
|
….., ngày …… tháng ….. năm 2021
|
BÁO CÁO
Tổng kết cuộc bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XV và đại biểu
Hội đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2021 - 2026
Kính gửi: Hội đồng bầu cử
quốc gia,
I. TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI VÀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN
1. Việc ban hành các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn.
2. Việc thành lập các tổ chức phụ trách bầu cử, xác
định và ấn định số đơn vị bầu cử, số đại biểu được bầu ở mỗi đơn vị bầu cử đại
biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp.
3. Việc tuyên truyền, vận động trong Nhân dân về cuộc
bầu cử; thực hiện chế độ thông tin, báo cáo đối với cuộc bầu cử; công tác hiệp
thương; việc tập huấn nghiệp vụ công tác tổ chức bầu cử cho các thành viên tổ
chức phụ trách bầu cử.
4. Việc lập và niêm yết danh sách cử tri, danh sách
người ứng cử, tổ chức tiếp xúc cử tri, vận động bầu cử của những người ứng cử
đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp.
5. Công tác giám sát, giải quyết khiếu nại, tố cáo có
liên quan đến cuộc bầu cử.
6. Công tác bảo đảm an ninh chính trị và trật tự, an
toàn xã hội.
7. Về kinh phí và cơ sở vật chất - kỹ thuật cho cuộc
bầu cử.
8. Những việc quan trọng xảy ra và kết quả giải
quyết.
II. KẾT QUẢ CUỘC BẦU CỬ
1. Kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội về số lượng, cơ
cấu, thành phần, trình độ của người trúng cử.
2. Kết quả bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp
về số lượng, cơ cấu, thành phần, trình độ của người trúng cử.
3. Số đơn vị bầu cử, khu vực bỏ phiếu phải tổ chức
bầu cử lại do có dưới 50% tổng số cử tri trong danh sách tham gia bỏ phiếu; số
đơn vị bầu cử, khu vực bỏ phiếu phải tổ chức bầu cử thêm do bầu không đủ số
lượng đại biểu được ấn định.
4. Số đơn vị bầu cử, khu vực bỏ phiếu bị hủy kết quả
bầu cử do vi phạm pháp luật nghiêm trọng.
III. ĐÁNH GIÁ CHUNG
1. Ưu điểm và kết quả đạt được.
2. Tồn tại, hạn chế và nguyên nhân.
IV. ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ
1. Đề xuất.
2. Kiến nghị.
Trên đây là Báo cáo tổng kết thực hiện công tác bầu
cử đại biểu Quốc hội khóa XV và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ
2021 - 2026 (có kèm theo Biểu thống kê chính thức kết quả bầu cử theo Mẫu số
32/HĐBC), Ủy ban bầu cử tỉnh/thành phố …………………………. trân trọng báo cáo Hội
đồng bầu cử quốc gia.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Văn phòng Hội đồng bầu cử quốc gia;
- Bộ Nội vụ;
- ……………;
- Lưu: VT.
|
TM. ỦY BAN BẦU CỬ
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Ủy ban bầu cử)
|
Mẫu
số 32/HĐBC
|
ỦY BAN BẦU CỬ
TỈNH/THÀNH PHỐ………….
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
….., ngày …… tháng …… năm 2021
|
BIỂU THỐNG KÊ CHÍNH THỨC KẾT QUẢ CUỘC BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XV,
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CÁC CẤP NHIỆM KỲ 2021-2026
I. KẾT QUẢ CUỘC BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI, ĐẠI BIỂU
HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
|
STT
|
Cấp bầu cử
|
Cử tri
|
Đơn vị bầu cử
|
Khu vực bỏ phiếu
|
Phiếu bầu cử
|
|
Tổng số cử tri (trong danh sách)
|
Số cử tri đã tham gia bỏ
phiếu
|
Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ
phiếu (%)
|
Tổng số đơn vị bầu cử
|
Số đơn vị chỉ có 01 khu vực
bỏ phiếu
|
Số đơn vị có dưới 50% tổng
số cử tri đã tham gia bỏ phiếu
|
Số đơn vị bị hủy kết quả
bầu cử
|
Số đơn vị phải bầu cử lại
|
Số đơn vị phải bầu cử thêm
|
Số đơn vị bầu thiếu đại
biểu (*)
|
Tổng số khu vực bỏ phiếu
|
Số khu vực có dưới 50% tổng
số cử tri bỏ phiếu
|
Số khu vực bị hủy kết quả
bầu cử
|
Số khu vực phải bầu cử lại
|
Số khu vực phải bầu cử thêm
|
Số phiếu phát ra
|
Số phiếu thu vào
|
Tỷ lệ phiếu thu vào/ phát
ra (%)
|
Số phiếu hợp lệ
|
Tỷ lệ phiếu hợp lệ/thu vào
(%)
|
|
I
|
ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
|
|
1
|
Cấp tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Cấp huyện
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Cấp xã
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|