|
BỘ Y TẾ -
BỘ TÀI CHÍNH
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/TTLT-BYT-BTC
|
Hà Nội,
ngày tháng năm 2015
|
|
DỰ
THẢO
|
|
THÔNG
TƯ LIÊN TỊCH
HƯỚNG
DẪN THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT
Căn cứ Luật bảo hiểm
y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật
bảo hiểm y tế ngày 13/6/2014;
Căn cứ Nghị định số
105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và
hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;
Căn cứ Nghị định số
63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Nghị định số
215/2013/NĐ-CP ngày 23 tháng 12 năm 2013 của Chính phủ quy định chức năng,
nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài chính;
Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ
trưởng Bộ Tài chính ban hành Thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện thanh toán
chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất.
Điều 1. Phạm vi và đối tượng áp dụng
1. Phạm vi áp dụng:
Thông tư này quy định
phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất đối
với dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
ban đầu tuyến xã và tuyến huyện.
Danh mục dịch vụ khám
chữa bệnh ngoại trú được chi trả theo định suất (sau đây gọi là gói định suất)
sẽ được Bộ y tế xác định và ban hành. BHXH chỉ thanh toán theo phương thức định
suất cho các dịch vụ thuộc phạm vi danh sách này.
2. Đối tượng áp dụng:
Các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh tại tuyến xã, tuyến huyện có đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
(BHYT) và ký kết hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan Bảo hiểm xã
hội.
Các cơ sở y tế phải
đáp ứng các tiêu chuẩn về nhân sự, trang thiết bị, cơ sở vật chất, chuẩn dữ
liệu … để áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo định suất.
Các yêu cầu này sẽ được Bộ Y tế xây dựng, trên cơ
sở xem xét mức độ sẵn có của các nguồn lực tài chính, năng lực của đơn vị cung
cấp dịch vụ CSSK, nhu cầu CSSK ưu tiên và các mục tiêu chính
sách y tế của Chính
phủ, tập trung vào việc mở rộng bao phủ
CSSK toàn dân.
Sở Y tế các địa
phương có trách nhiệm thực hiện việc đánh giá các cơ sở y tế dựa theo hướng dẫn
của Bộ Y tế.
Điều 2.
Nguyên tắc chung
1. Thanh toán theo định
suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch
vụ cho một đầu thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định;
2. Trước khi triển khai
phương thức thanh toán theo định suất quy định tại Thông tư này cần hoàn tất
việc cân đối các khoản kết dư, bội chi của các đơn vị thực hiện định suất.
3. Tổng quỹ định suất được
tính theo tổng số thẻ BHYT đăng ký tại trạm y tế xã, bệnh
viện huyện, TTYT huyện và cơ sở y tế tương đương tại tuyến y tế cơ sở
và chi phí gói định suất tính trên đầu thẻ.
Chi phí gói định suất được
xác định dựa trên tính toán chi phí các dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú thuộc
phạm vi danh mục gói định suất đã được xác định.
4. Phương thức thanh toán
định suất được thiết kế theo các nhóm tuổi và sử dụng các hệ số điều chỉnh chi
phí liên quan tới tình hình sử dụng DVYT của các nhóm tuổi này.
a. Các nhóm tuổi sẽ được
xác định dựa trên số liệu sẵn có phân tích về tình hình sử dụng DVYT của các
nhóm tuổi và các ưu tiên chính sách y tế
b. Hệ số chi phí được tính
toán theo mức độ sử dụng DVYT của các nhóm tuổi.
c. Các hệ số điều chỉnh
khác liên quan đến cải thiện chất lượng, kết quả hoạt động, phạm vi cung ứng
dịch vụ y tế, hoặc các tiêu chí khác sẽ được xây dựng dựa theo quyết định của Bộ
Y tế.
5. Cơ sở y tế được quyền
chủ động quản lý nguồn kinh phí từ quỹ định suất để cung cấp các dịch vụ KCB
cho người bệnh có thẻ BHYT theo cách hiệu quả nhất và không được thu thêm bất
kỳ một khoản chi phí nào của người bệnh có thẻ BHYT cho các dịch vụ trong phạm
vi gói định suất quyền lợi.
6. Tổ chức Bảo hiểm xã hội
có trách nhiệm giám sát, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.
Điều
3. Xác định quỹ định suất:
1.
Tổng quỹ định suất được xác định theo công thức sau
TCF = N * C
Trong
đó:
TCF:
là tổng quỹ định suất
N:
Tổng số thẻ BHYT đăng ký tại trạm y tế xã, bệnh viện huyện,
TTYT huyện và cơ sở y tế tương đương tại tuyến y tế cơ sở .
C là chi phí gói định suất
tính trên 1 đầu thẻ
2.
Cách
xác định hệ
số điều chỉnh chi phí theo nhóm tuổi
Hệ
số điều chỉnh chi phí sẽ được Bộ Y tế xác định dựa trên số liệu quốc gia về chi
phí KCB BHYT trong phạm vi gói định suất của các nhóm tuổi đã được xác định.
Bộ
Y tế sẽ ra quyết định về các nhóm tuổi và xác định nhóm tuổi tham chiếu để xác
định hệ số chi phí cho các nhóm tuổi còn lại. Nhóm tuổi tham chiếu là nhóm tuổi
có mức chi phí bình quân đầu thẻ thấp nhất.
Hệ
số điều chỉnh chi phí được tính toán theo công thức sau:
i : Các nhóm tuổi (i=1,..n)
Xi : Hệ số điều chỉnh chi phí của từng nhóm
tuổi (i=1,..n)
TEi : Tổng chi phí KCB BHYT trong phạm vi gói
định suất của từng nhóm tuổi (i=1,..n)
Ni : Tổng số thẻ BHYT của từng nhóm tuổi
(i=1,..n)
TEr : Tổng chi phí KCB BHYT trong phạm vi gói
định suất của nhóm tuổi tham chiếu
Nr : Tổng số thẻ BHYT của nhóm tuổi tham
chiếu
3.
Xác định suất phí cơ bản
Suất
phí cơ bản được xác định dựa trên tổng quỹ định suất, tổng số thẻ BHYT theo các
nhóm tuổi đăng ký tại trạm y tế xã, bệnh viện huyện, TTYT huyện và
cơ sở y tế tương đương tại tuyến y tế cơ sở và các hệ số chi phí tương ứng của
từng nhóm tuổi.
i : Các nhóm tuổi (i=1,..n)
CBR : Suất phí cơ bản
TCF : Tổng quỹ định suất
Ni : Tổng số thẻ BHYT của từng nhóm tuổi
(i=1,..n)
Xi : Hệ số điều chỉnh chi phí của từng
nhóm tuổi (i=1,..n)
4.
Xác định quỹ định suất cho từng đơn vị thực hiện định suất
i : Các nhóm tuổi (i=1,..n)
CBR : Suất phí cơ bản
Ni : Tổng số thẻ BHYT của từng nhóm tuổi
đăng ký tại đơn vị (i=1,..n)
Xi : Hệ số điều chỉnh chi phí của từng
nhóm tuổi, (i=1,..n). Hệ số điều chỉnh chi phí của nhóm tuổi tham chiếu là 1.
5.
Hệ số điều chỉnh khác
Các hệ số
điều chỉnh khác liên quan đến cải thiện chất lượng, kết quả hoạt động, phạm vi
cung ứng dịch vụ y tế, hoặc các tiêu chí khác sẽ được xây dựng dựa theo quyết
định của Bộ Y tế.
Một
Quỹ Phát triển sẽ được thành lập để hỗ trợ việc tăng cường cung ứng DVYT tại
tuyến y tế cơ sở. Cơ chế tạo nguồn thành lập Quỹ Phát triển và tiêu chí phân bổ
Quỹ sẽ được thống nhất giữa Bộ Y tế, Cơ quan BHXH và Bộ Tài chính.
Phương
thức chi trả dựa trên kết quả hoạt động (P4P) sẽ được áp dụng để tạo động cơ
khuyến khích nhân viên y tế tại tuyến y tế cơ sở chú trọng cải thiện chất lượng
và số lượng dịch vụ được cung ứng.
Điều 4. Điều chỉnh quỹ định suất
Nếu có sự
thay đổi về số lượng thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở y tế, Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh
có trách nhiệm thông báo cho Sở y tế và cơ sở y tế số thẻ BHYT mới và tổng quỹ
định suất được sử dụng đã được điều chỉnh. Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa
bệnh thay đổi do thay đổi giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, ứng dụng dịch vụ y
tế mới trong phạm vi gói định suất hoặc hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của
cơ sở y tế hoặc do yếu tố khách quan khác thì hai bên thống nhất xác định lại
suất phí và điều chỉnh quỹ định suất cho phù hợp.
Điều 5. Sử dụng quỹ định suất
1. Quỹ
định suất được sử dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú được xác
định theo phạm vi gói định suất cho người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở đó.
2. Trường
hợp quỹ định suất có kết dư:
Nếu cơ sở
y tế hoạt động hiệu quả và tổng chi phí KCB BHYT thấp hơn quỹ định
suất được phân bổ thì toàn bộ phần kết dư được để
lại hạch toán vào nguồn thu của đơn vị sự nghiệp. Nếu quỹ
định suất bao gồm cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã thì đơn vị được
giao ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh tại các Trạm y tế xã có trách nhiệm trích
một phần kết dư cho các Trạm y tế tuyến xã theo số thẻ đăng ký tại từng Trạm y
tế. Việc sử dụng phần kết dư được giữ lại cơ sở y tế thực hiện theo
quy định hiện hành tại Nghị định số ....
3. Trường
hợp quỹ định suất thiếu hụt:
a. Nếu
quỹ định suất thiếu hụt do chi phí KCB BHYT tăng cao vượt quá quỹ định suất
được phân bổ và không lý giải được nguyên nhân khách quan thì đơn vị phải tự
cân đối.
b. Nếu
quỹ định suất thiếu hụt do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát,
tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì Bảo
hiểm xã hội cấp tỉnh thống nhất với Sở Y tế xem xét, thanh toán bổ sung cho cơ
sở y tế. Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh của tỉnh không đủ để bổ sung thì
báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết.
Điều 6. Hiệu lực thi hành
Thông tư này có hiệu lực
thi hành từ ngày / /2017 và thay thế các quy định tại Điều 10 Thông tư liên
tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng
dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.
Điều
7. Tổ chức thực hiện
1. Bảo hiểm xã hội Việt
Nam có trách nhiệm:
a) Chỉ đạo Bảo hiểm xã hội
các tỉnh, thành phố phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính, các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh BHYT trên địa bàn và các cơ quan liên quan giải quyết theo thẩm quyền
hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xử lý kịp thời các vướng mắc phát sinh trong
quá trình thực hiện;
b) Chỉ đạo Bảo hiểm xã hội
các cấp cung cấp số liệu và thông tin cần thiết phục vụ cho việc tính toán và
giao quỹ định suất hàng năm một cách đầy đủ và kịp thời.
2. Sở Y tế có trách nhiệm:
a) Chủ trì, phối hợp với
Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh phổ biến, chỉ đạo cơ sở y tế tổ chức thực hiện khám
bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT tại địa phương theo quy định tại Luật
BHYT, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, Nghị định số 105/2014/NĐ-CP
và Thông tư này;
b) Chủ trì, phối hợp với
Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh có liên quan tại địa bàn giáp ranh để tổ
chức khám bệnh, chữa bệnh và chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật nhằm tạo thuận
lợi cho người tham gia BHYT.
3. Cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh BHYT có trách nhiệm:
a) Đẩy mạnh việc ứng dụng
công nghệ thông tin trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh. Những cơ sở y tế đã có
hoặc đang xây dựng phần mềm quản lý thì phối hợp với tổ chức Bảo hiểm xã hội để
thống nhất các chỉ tiêu thống kê theo yêu cầu quản lý khám bệnh, chữa bệnh;
những cơ sở chưa có phần mềm quản lý thì nghiên cứu, ứng dụng phần mềm do Bảo
hiểm xã hội Việt Nam triển khai áp dụng, tiến tới thống nhất một chương trình
phần mềm quản lý chung;
b) Chủ trì, phối hợp với
tổ chức Bảo hiểm xã hội xây dựng, áp dụng các chương trình quản lý, kiểm soát
chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Trong quá trình thực hiện
nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ Y tế và Bộ Tài chính để
nghiên cứu giải quyết./.
|
KT. BỘ
TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH
THỨ
TRƯỞNG
|
KT. BỘ
TRƯỞNG BỘ Y TẾ
THỨ
TRƯỞNG
Phạm Lê Tuấn
|
|
Nơi nhận :
-
Thủ tướng,
- Các Phó Thủ tướng Chính phủ;
- Văn phòng Chính phủ;
- Văn phòng Chủ tịch nước;
- Văn phòng Quốc hội;
-
Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng;
- Hội đồng Dân tộc và các UB của Quốc hội;
- Công báo;
- Cổng TTĐT Chính phủ;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- Toà án nhân dân tối cao;
- Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;
- Kiểm toán Nhà nước;
- Cục kiểm tra văn bản QPPL-Bộ Tư pháp;
- Uỷ ban TW Mặt trận Tổ quốc Việt Nam;
- Cơ quan Trung ương của các đoàn thể;
- HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Cổng TTĐT các Bộ: Y tế, Tài chính;
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam; Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Sở Y tế, Sở Tài chính các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Các Vụ, Cục, Tổng cục, Thanh tra, các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế;
- Lưu VT:
Bộ Y tế (VT, PC), Bộ Tài chính (VT, Cục QLG).
|