|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT
NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI
TP. HỒ CHÍ MINH
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1863/TB-BHXH
|
TP. Hồ Chí Minh,
ngày 01 tháng 08 năm 2020
|
THÔNG BÁO
VỀ VIỆC ĐIỀU CHỈNH PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ THEO
CƠ CHẾ MỘT CỬA
Căn cứ Quyết định
số 2103/QĐ-BHXH ngày 06/6/2012 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Thành phố về việc
ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa tại Bảo hiểm
xã hội thành phố Hồ Chí Minh;
Theo đề nghị của
Trưởng Phòng Cấp sổ thẻ, Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh điều chỉnh phiếu
giao nhận hồ sơ theo cơ chế một cửa, như sau:
1. Đối với Phiếu giao nhận hồ sơ (PGNHS), điều chỉnh 01 PGNHS như sau: PGNHS 628.
2. Ngày áp dụng: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh thống nhất áp dụng Phiếu giao nhận
hồ sơ đề cập ở Mục 1, kể từ ngày 03/8/2020.
3. Tổ chức thực hiện
- Phòng Công nghệ
thông tin chịu trách nhiệm phối hợp với nhà cung cấp phần mềm tiếp nhận hồ sơ,
để điều chỉnh Phiếu giao nhận hồ sơ nêu trên.
- Các Phòng Nghiệp
vụ có liên quan và Bảo hiểm xã hội quận, huyện chịu trách nhiệm tổ chức, triển
khai và thực hiện theo nội dung thông báo này.
- Ban Biên tập
trang thông tin điện tử Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh cập nhật phiếu
giao nhận hồ sơ và biểu mẫu theo quy định./.
|
Nơi nhận:
- Giám đốc, Các PGĐ BHXH TP.HCM;
- Chánh Văn phòng; Trưởng các Phòng Nghiệp vụ;
- Giám đốc BHXH các quận, huyện;
- Các đơn vị, tổ chức, cá nhân NLĐ (để áp dụng);
- Trang web BHXH TP.HCM;
- Lưu: VT, VP (PVT, 02b ).
|
GIÁM ĐỐC
Phan Văn Mến
|
Phiếu giao nhận
hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 03/8/2020
|
Số Hồ sơ:
628/……………/SO
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân do mượn
hồ sơ người khác tham gia BHXH
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 20 ngày)
1. Tên đơn vị (cá
nhân): .............................................................. Mã đơn vị:
..................................
2. Điện thoại:
...............................................................................
Email: .........................................
3. Địa chỉ nhận
trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ..............................................................
|
STT
|
Loại giấy tờ, biểu mẫu
|
Số lượng
|
|
1.
|
Tờ khai tham gia, điều chỉnh
thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người mượn hồ sơ).
|
|
|
2.
|
Đơn giải trình của người mượn
hồ sơ (theo mẫu), có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (theo mẫu).
|
|
|
3.
|
Giấy cam đoan của người cho
mượn hồ sơ, có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (mẫu
02-GCĐ/SBH).
|
|
|
4.
|
Sổ BHXH (mẫu cũ) hoặc tờ bìa
sổ BHXH và các tờ rời sổ BHXH kèm theo
|
|
|
5.
|
Tờ khai cấp sổ BHXH lần đầu
(nếu có)
|
|
|
6
|
Trường hợp đơn vị (nơi người
mượn hồ sơ làm việc) còn hoạt động, bổ sung:
- Sơ yếu lý lịch khai lại của
người lao động, có xác nhận của đơn vị sử dụng lao động.
- Bản xác nhận của đơn vị sử
dụng lao động về thời gian người lao động làm việc tại đơn vị, có cam kết chịu
trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.
(trường hợp đơn vị không
xác nhận thì ghi rõ lý do không xác nhận và ký, đóng dấu)
|
|
Lưu ý:
1. Trường hợp
sổ BHXH chưa hoàn thiện thông tin cấp mã số BHXH thì người lao động bổ sung
thêm các loại giấy tờ sau: Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước/Hộ chiếu hoặc Giấy
khai sinh hoặc sổ hộ khẩu hoặc giấy tờ khác để làm căn cứ hoàn thiện thông tin
cấp mã số BHXH.
2. Nếu nộp hồ
sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02
ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả:
……………./……………../…………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ
quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ).
|
………, ngày……
tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
|
|
Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/03/2020 của BHXH Việt
Nam)
|
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO
HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
I. Áp dụng đối
với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp [01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):
................................................................[02]. Giới
tính:...............
[03]. Ngày,
tháng, năm sinh:.............../............../ ..................[04]. Quốc tịch:
...................................
[05]. Dân tộc:
....................................[06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:
...........................................
[07]. Điện thoại:
.............................................[08]. Email (nếu có):
...................................................
[09]. Nơi đăng ký
khai sinh: [09.1]. Xã:
.....................................................................[09.2].
Huyện:
.........................................................................................[09.3].
Tỉnh: ............................................
[10]. Họ tên
cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi):
.................................................................
[11]. Địa chỉ nhận
kết quả: [11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm:
..................................................
[11.2]. Xã:
.........................................[11.3]. Huyện:
.....................................[11.4]. Tỉnh: ................
[12]. Kê khai Phụ
lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu
không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức
đóng.
II. Áp dụng đối
với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi
trên sổ BHXH, thẻ BHYT
[13]. Mã số BHXH:
....................................................................[14]. Điều
chỉnh thông tin cá nhân:
[14.1]. Họ và tên (viết chữ
in hoa): ..............................................[14.2]. Giới
tính:............
[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh:
.........../............../ .................... [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:
Xã
...............................................Huyện:
......................................Tỉnh: ..............................
[14.5]. Số
CMND/CCCD/Hộ chiếu:
...................................................................................................
[15]. Mức tiền
đóng: ....................................... [16]. Phương thức đóng:
..........................................
[17]. Nơi đăng ký
khám, chữa bệnh ban đầu:
...................................................................................
[18]. Nội dung
thay đổi, yêu cầu khác:
..............................................................................................
.........................................................................................................................................
[19]. Hồ sơ kèm
theo (nếu có):
........................................................................................
..........................................................................................................................................
|
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
|
………, ngày …… tháng …… năm ………
Người kê khai
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
|
Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ:
https://baohiemxahoi.gov.vn.
Phụ lục Thành viên hộ gia đình
(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH;
Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em dưới 6 tuổi
thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)
Họ và tên chủ hộ:
..............................................................................
Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú): ...................................................
Mã số hộ gia
đình:..................................................................... Điện
thoại liên hệ:
............................................................................
Địa chỉ theo sổ hộ
khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể:
......................................................................................................
Thôn (bản, tổ
dân phố):
....................................................................Xã (phường,
thị trấn):
...................................................................
Huyện (quận,
Tx, Tp thuộc tỉnh):
.......................................................Tỉnh (Tp thuộc Trung
ương): .........................................................
Bảng thông tin thành viên hộ
gia đình:
|
Stt
|
Họ và tên
|
Mã số BHXH
|
Ngày tháng năm sinh
|
Giới
tính
|
Quốc tịch
|
Dân
tộc
|
Nơi đăng ký khai sinh
|
Mối quan hệ với chủ hộ
|
Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu
|
Ghi chú
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………, ngày …… tháng …… năm ………
Người kê khai
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
ĐƠN GIẢI TRÌNH
V/v Mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội TP.HCM/BHXH Quận, huyện…………….
- Tôi tên (Viết
chữ in hoa có dấu). …………………………………………………
- Ngày, tháng,
năm sinh ……………………………………………………………
- CMND số……………….ngày
cấp……………..nơi cấp…………………………
- Địa chỉ thường
trú: ………………………………………………………………..
- Địa chỉ tạm trú
(để liên hệ)………………………………………………………..
- Số điện thoại
(nhà)…………………… Điện thoại di động………………………
- Đơn vị hiện
đang làm việc………………………………………..ĐT……….…...
Trình bày rõ đã
mượn hồ sơ cá nhân của ai (ghi rõ họ tên người cho mượn) để xin việc, tham gia
BHXH:
…………………………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………..........................
Lý do:
…………………………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………..........................
Nội dung đề nghị:
…………………………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………..........................
Tôi xin cam đoan
những nội dung trên là đúng sự thật, xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật
và đề nghị cơ quan chức năng giải quyết điều chỉnh lại thông tin cá nhân trên sổ
BHXH số ……….…….../.
|
Xác nhận của UBND
phường, xã nơi cư trú
……………………………………
………………………………........
…………………………………….
……………………………………..
……………………………………..
|
TP.HCM,
ngày……tháng……..năm ……..
Người giải trình
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu 02-GCĐ/SBH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------------
GIẤY CAM ĐOAN
(của người cho mượn hồ sơ)
Kính gửi: CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
Tôi tên là:
..............................................................; Sinh ngày:
.....................................
Nơi sinh:
.........................................................................................................................
Hiện cư trú tại:
.................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Giấy CMND số:
..............................; Cấp ngày: .......................; Tại:
.................................
Xin cam đoan những
điều sau đây:
Năm . . . . . . .
. . Tôi có cho Anh (Chị) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
Sinh ngày . . .
.…. .tháng . . . . . năm . . . . . ,
Số CMND: . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . cấp ngày . . . . . . . . . . . . . . . .tại
. . . . . . . . . . . . . . .
Mượn 01 hồ sơ cá
nhân của Tôi để xin việc làm và tham gia BHXH tại công ty. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
Tôi xin cam đoan
trước pháp luật sự việc trên đây là đúng và cam kết, không khiếu nại về quyền lợi
BHXH của Tôi đối với Anh (Chị). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . tại Cty . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /.
|
Xác nhận của UBND
phường, xã nơi cư trú
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
|
TP.HCM, ngày
tháng năm 20
Người cam đoan
(ký, ghi rõ họ tên)
|