|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 3757/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 21 tháng 07 năm 2016
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG
BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH ĐƯỢC QUY ĐỊNH TẠI THÔNG TƯ SỐ 14/2016/TT-BYT
NGÀY 15 THÁNG 5 NĂM 2016 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH MỘT SỐ
ĐIỀU CỦA LUẬT BẢO HIỂM XÃ HỘI THUỘC LĨNH VỰC Y TẾ
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày
31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ
cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày
08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành
chính và Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về sửa
đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục
hành chính;
Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Pháp chế,
Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết
định này 11 thủ tục hành chính được ban hành tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT
ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của
Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế (ban hành kèm theo Quyết định
này).
Điều 2. Quyết định này có hiệu
lực thi hành kể từ ngày ký.
Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh
Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, Sở Y tế các tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm
thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 3;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Cục Kiểm soát thủ tục hành chính, BTP;
- Cổng Thông tin điện
tử - Bộ Y tế;
-
Lưu:
VT,
PC.
|
KT. BỘ
TRƯỞNG
THỨ
TRƯỞNG
Phạm Lê Tuấn
|
DANH MỤC
THỦ TỤC HÀNH
CHÍNH MỚI BAN HÀNH
(Ban hành kèm Quyết định số 3757/QĐ-BYT ngày 21/7/2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
Phần I
DANH MỤC THỦ
TỤC HÀNH CHÍNH
|
STT
|
Tên thủ tục
hành chính
|
Lĩnh vực
|
Cơ quan thực
hiện
|
Ghi chú
|
|
I. Thủ tục hành
chính cấp Trung ương và địa phương
|
|
1.
|
Giám định thương tật lần đầu do tai nạn
lao động đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội
bắt buộc
|
Giám định y
khoa
|
Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;
Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ
Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao
thông vận tải;
Hội đồng giám định Y
khoa Trung ương.
|
TTHC được ban hành tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT
|
|
2.
|
Giám định lần đầu do bệnh
nghề nghiệp đối với người
lao động tham gia bảo hiểm xã hội
bắt buộc
|
Giám định y khoa
|
|
3.
|
Giám định để thực hiện
chế độ hưu trí
trước tuổi quy định
đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định y
khoa
|
|
4.
|
Giám định để thực hiện
chế độ hưu trí đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định y
khoa
|
|
5.
|
Giám định tai nạn lao động tái phát
đối với người tham
gia bảo hiểm xã hội
bắt buộc
|
Giám định y
khoa
|
|
6.
|
Giám định tổng hợp đối với người
tham gia bảo hiểm xã hội
bắt buộc
|
Giám định y
khoa
|
|
7.
|
Cấp giấy chứng nhận hưởng bảo hiểm
xã hội
|
Tài chính y
tế
|
Cơ quan bảo hiểm xã hội cấp
tỉnh hoặc cấp huyện
|
|
II. Thủ tục hành
chính cấp trung ương
|
|
8.
|
Giám định vượt quá khả năng chuyên
môn đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định y
khoa
|
Hội đồng giám định Y
khoa Trung ương
|
TTHC được ban hành tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT
|
|
9.
|
Giám định vượt quá khả năng chuyên
môn đối với người tham gia bảo hiểm
xã hội bắt buộc
|
Giám định y
khoa
|
|
10.
|
Giám định phúc quyết lần đầu đối với người
tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định y
khoa
|
|
11.
|
Giám định phúc quyết lần cuối đối với người tham
gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định y
khoa
|
Phần II
NỘI DUNG CỤ
THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
I. Thủ tục hành chính cấp trung ương
và địa phương
|
1-Thủ tục
|
Giám định thương tật lần đầu do
tai nạn lao động đối với
người lao động tham gia bảo
hiểm xã hội bắt
buộc
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao
động hoặc tổ chức
sử dụng lao động gửi hồ sơ
xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám
định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương
Bước 2: Sau khi nhận
được hồ sơ đề
nghị, Cơ quan
thường trực của Hội
đồng giám định
y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định
tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo
Thông tư số 14/2016/TT-BYT.
Bước 3: Hội đồng
giám định y khoa tiếp
nhận hồ sơ:
- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian
30 ngày, Hội đồng Giám định
Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định
cho người lao động.
- Nếu hồ sơ giám định
không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp
tỉnh hoặc cấp trung ương có trách
nhiệm trả lời bằng văn bản
cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.
Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động
hoặc người lao động
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua
đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
a) Giấy giới thiệu của người sử dụng
lao động theo mẫu quy định
tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo
Thông tư 14/2016/TT-BYT:
b) Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận
thương tích do cơ sở y tế (nơi đã
cấp cứu, điều
trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư
14/2016/TT-BYT.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ
hợp lệ
|
|
Đối tượng thực
hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Cá nhân, Tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa
tỉnh;
Hội đồng Giám định y khoa
thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc
phòng, Bộ Giao
thông vận tải;
Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.
|
|
Kết quả thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của
Thông tư số
93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012
quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản
lý và sử dụng phí giám định
y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của
người sử dụng lao động
Phụ lục 4: Bản sao hợp lệ
Giấy chứng nhận thương tích do cơ
sở y tế
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Không
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ
tục hành chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25
tháng 6 năm 2015;
3. Luật bảo hiểm y tế
số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ
sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm
2014;
4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;
5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội
thuộc lĩnh vực y tế
6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí
giám định y khoa.
|
PHỤ LỤC 3
MẪU GIẤY GIỚI
THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm
2016)
|
CƠ QUAN CHỦ
QUẢN
TÊN
CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ...……/GGT
|
…………., ngày …. tháng …. năm ….
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội
đồng Giám định Y khoa
………1………..
……………………2…………………….. trân trọng giới
thiệu:
Ông/ Bà:............................................................................. Sinh
ngày……tháng ... năm……
Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…3 ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:................................
Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................
Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người
khuyết
tật/tai nạn lao động/bệnh
nghề nghiệp.........................................................................................................................................
Nghề/công việc ………………………..4.................................................................................
Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................
Đang hưởng chế độ: ………………………..5.........................................................................
Được cử đến Hội đồng
Giám định Y khoa...........................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng lao
động:
1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết
2. Loại hình giám định 6:
- Giám định tai
nạn lao động □
- Giám định bệnh
nghề nghiệp □
- Giám định thực
hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động □
3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..7...........................................................
Trân trọng cảm ơn.
|
|
LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký
tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị
trong vòng ba tháng kể từ ngày ký
giới thiệu.
_________________
1 Tên Hội đồng Giám định y khoa
nơi tổ chức đề nghị giám định
2 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu
người lao động
3 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ
tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai
trên ảnh)
4 Trường hợp
là thân nhân ... thì không cần khai nội
dung nghề/công việc
5 Ghi rõ các chế độ đang hiện
hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: chưa
6 Giám định tổng hợp do tai nạn
lao động và bệnh nghề nghiệp thì
tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động
7 Nội dung đề
nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị
thương).
PHỤ LỤC 4
MẪU GIẤY CHỨNG
NHẬN THƯƠNG TÍCH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm
2016)
|
………8…………
BV: ………………..
Số: /CN
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
|
MS: 08/BV-01
Số vào viện …......
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
THƯƠNG TÍCH
Giám đốc bệnh viện: ……………..………………………… Chứng nhận:
- Ông, Bà:.................................................... Sinh
ngày…..tháng…..năm……. Nam/Nữ: …….
- Nghề nghiệp: …………………… Nơi làm việc.....................................................................
- Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ
chiếu số:….9
……Ngày
cấp:….Nơi cấp:...............................
- Địa chỉ:............................................................................................................................
- Vào viện lúc:
…...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……
- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……
- Lí do vào viện:................................................................................................................
.........................................................................................................................................
- Chẩn đoán: ....................................................................................................................
.........................................................................................................................................
- Điều trị:...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
- Tình trạng thương tích lúc vào
viện:...............................................................................
.........................................................................................................................................
- Tình trạng
thương tích lúc ra viện:..................................................................................
.........................................................................................................................................
Ngày….tháng…..năm …..
|
Giám đốc bệnh
viện
Họ
tên
………………..
|
Trưởng khoa
Họ
tên
………………..
|
Bác sĩ điều trị
Họ
tên
………………..
|
__________________
8 Ghi tên cơ quan chủ quản
9 Trường hợp
chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy
khai sinh, giấy xác nhận của
công an cấp xã nơi cư trú
kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai
trên ảnh)
|
2-Thủ tục
|
Giám định lần đầu
do bệnh nghề nghiệp đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
|
Trình tự thực
hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao động
hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi
hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định
y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương
Bước 2: Sau khi nhận
được hồ sơ đề
nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá
nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp
nhận hồ sơ theo mẫu quy định
tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo
Thông tư số
14/2016/TT-BYT.
Bước 3: Hội đồng giám định
y khoa tiếp nhận hồ sơ:
- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời
gian 30 ngày, Hội đồng
Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp
trung ương có trách
nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.
- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời
gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp
trung ương có trách
nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá
nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.
Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua
đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ
bao gồm:
a) Giấy giới thiệu của người sử dụng
lao động theo mẫu quy định
tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo
Thông tư số
14/2016/TT-BYT hoặc Giấy đề nghị giám định của người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội
hoặc người lao động đã có quyết
định nghỉ việc chờ
giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng;
b) Giấy ra viện hoặc hồ sơ khám bệnh
nghề nghiệp hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải
quyết
|
|
|
30 ngày, kể từ ngày nhận
được hồ sơ hợp lệ
|
|
Đối tượng thực
hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa
tỉnh;
Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ
Công an, Bộ Quốc
phòng, Bộ Giao
thông vận tải;
Hội đồng giám định Y khoa Trung
ương.
|
|
Kết quả thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông tư
số
93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và
sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của
người sử dụng lao động
|
|
Yêu cầu, điều kiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Không
|
|
Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng
11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Luật bảo hiểm y tế
số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ
sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13
tháng 6 năm 2014;
4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;
5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội
thuộc lĩnh vực y tế
Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí
giám định y khoa.
|
PHỤ LỤC 3
MẪU GIẤY GIỚI
THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm
2016)
|
CƠ QUAN CHỦ
QUẢN
TÊN
CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ...……/GGT
|
…………., ngày …. tháng …. năm ….
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội
đồng Giám định Y khoa
………10………..
……………………11…………………….. trân trọng giới
thiệu:
Ông/ Bà:............................................................................. Sinh
ngày……tháng ... năm……
Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…12 ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:...............................
Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................
Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người
khuyết
tật/tai nạn lao động/bệnh
nghề nghiệp.........................................................................................................................................
Nghề/công việc ………………………..13................................................................................
Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................
Đang hưởng chế độ:………………………..14.........................................................................
Được cử đến Hội đồng
Giám định Y khoa...........................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng lao
động:
1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết
2. Loại hình giám định 15:
- Giám định tai
nạn lao động □
- Giám định bệnh
nghề nghiệp □
- Giám định thực
hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động □
3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..16..........................................................
Trân trọng cảm ơn.
|
|
LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký
tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị
trong vòng ba tháng kể từ ngày ký
giới thiệu.
_________________
10 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ
chức đề nghị giám định
11 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu
người lao động
12 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ
tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai
trên ảnh)
13 Trường hợp
là thân nhân ... thì không cần khai nội
dung nghề/công việc
14 Ghi rõ các chế độ đang hiện
hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: chưa
15 Giám định tổng hợp do tai nạn
lao động và bệnh nghề nghiệp thì
tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động
16 Nội dung đề
nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị
thương).
|
3-Thủ tục
|
Giám định để thực
hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia bảo
hiểm xã hội bắt buộc
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao động
hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực
của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương
Bước 2: Sau khi nhận
được hồ sơ đề
nghị, Cơ quan thường trực của Hội
đồng giám định y
khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định
tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo
Thông tư số
14/2016/TT-BYT.
Bước 3: Hội đồng
giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:
- Nếu hồ sơ giám định hợp
lệ, trong thời
gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách
nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.
- Nếu hồ sơ giám định
không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp
tỉnh hoặc cấp
trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ
quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.
Bước 4: Trả kết quả
cho người sử dụng
lao động hoặc người lao động
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua
đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng
hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
a) Giấy đề nghị giám định
theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban
hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT.
b) Bản sao hợp lệ của một
trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận
khuyết tật hoặc giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, điều trị
các bệnh, thương tật, tật,
bao gồm: sổ y bạ hoặc sổ
khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh
án điều trị ngoại trú.
II. Số lượng
hồ sơ:
01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
30 ngày, kể từ ngày nhận được
hồ sơ hợp lệ
|
|
Đối tượng thực
hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực
hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa
tỉnh;
Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ
Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao
thông vận tải;
Hội đồng giám định Y
khoa Trung ương.
|
|
Kết quả thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của
Thông tư số
93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính
kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định
|
|
Yêu cầu, điều kiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội
hoặc người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người
lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng;
giám định để thực hiện chế độ tử tuất; giám định đối với người lao động đã
nghỉ hưu hoặc
đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm mắc bệnh nghề nghiệp
|
|
Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm
2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm
2015;
3. Luật bảo hiểm y tế số
25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế
số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;
4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23
tháng 11 năm 2009;
5. Thông tư số
14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật
bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế
6. Thông tư số
93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp,
quản lý và sử
dụng phí giám định y khoa.
|
|
|
|
PHỤ LỤC 7
MẪU GIẤY GIỚI
THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12
tháng 5 năm 2016)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi: ………..……………………….
Tên tôi là ............................................................................ Sinh
ngày….tháng…..năm…….
Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… 17 .….Ngày cấp:….Nơi cấp: .................................
Số sổ BHXH (nếu có):........................................................................................................
Nghề/công việc ………………………..18................................................................................
Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:
1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết
2. Loại hình giám định:
- Giám định tai nạn lao động □
- Giám định bệnh nghề nghiệp □
- Giám định thực hiện chế độ hưu trí □
- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □
- Giám định để hưởng BHXH một lần □
|
|
Người viết giấy
đề nghị
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
__________________
17 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ
tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư
trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
18 Trường hợp
là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc
|
4-Thủ
tục
|
Giám
định để thực hiện chế độ hưu trí
đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội
bắt buộc
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao động
hoặc tổ chức sử dụng
lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định
y khoa cấp tỉnh hoặc
Trung ương
Bước 2: Sau khi nhận
được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho
cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư
số 14/2016/TT-BYT.
Bước 3: Hội đồng
giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:
- Nếu hồ sơ giám định hợp
lệ, trong thời gian
30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm
tiến hành
khám giám định cho người lao động.
- Nếu hồ sơ giám định
không hợp lệ, trong thời
gian 10 ngày
làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách
nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá
nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.
Bước 4: Trả kết quả cho người
sử dụng lao động hoặc người lao động
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua
đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ
bao gồm:
a) Giấy giới thiệu của người sử dụng
lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục
3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT;
b) Bản sao hợp lệ của một
trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận khuyết
tật hoặc giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, điều trị các bệnh,
thương tật, tật, bao gồm: sổ y bạ hoặc
sổ khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc
giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải
quyết
|
|
|
30 ngày, kể từ ngày nhận
được hồ sơ hợp lệ
|
|
Đối tượng thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;
Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an,
Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải;
Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông tư
số
93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(Đính kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 3: Giấy giới thiệu
của người sử dụng
lao động
|
|
Yêu cầu, điều kiện
thủ tục hành
chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12
ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;
4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009:
5. Thông tư số
14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật
bảo hiểm xã hội thuộc
lĩnh vực y tế
6. Thông tư số
93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí giám định y khoa.
|
|
|
|
PHỤ LỤC 3
MẪU GIẤY GIỚI
THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm
2016)
|
CƠ QUAN CHỦ
QUẢN
TÊN
CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ...……/GGT
|
…………., ngày …. tháng …. năm ….
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội
đồng Giám định Y khoa
………19………..
……………………20…………………….. trân trọng giới
thiệu:
Ông/ Bà:............................................................................. Sinh
ngày……tháng ... năm……
Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…21 ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:...............................
Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................
Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người
khuyết
tật/tai nạn lao động/bệnh
nghề nghiệp.........................................................................................................................................
Nghề/công việc ………………………..22................................................................................
Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................
Đang hưởng chế độ:………………………..23.........................................................................
Được cử đến Hội đồng
Giám định Y khoa...........................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng lao
động:
1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết
2. Loại hình giám định 24:
- Giám định tai
nạn lao động □
- Giám định bệnh
nghề nghiệp □
- Giám định thực
hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động □
3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..25..........................................................
Trân trọng cảm ơn.
|
|
LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký
tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị
trong vòng ba tháng kể từ ngày ký
giới thiệu.
_________________
19 Tên Hội đồng Giám định y khoa
nơi tổ chức đề nghị giám định
20 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu
người lao động
21 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ
tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai
trên ảnh)
22 Trường hợp
là thân nhân ... thì không cần khai nội
dung nghề/công việc
23 Ghi rõ các chế độ đang hiện
hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: chưa
24 Giám định tổng hợp do tai nạn
lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích
dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động
25 Nội dung đề
nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị
thương).
|
5-Thủ tục
|
Giám định tai nạn
lao động tái phát đối với người tham gia bảo hiểm
xã hội bắt buộc
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao động
hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực
của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương
Bước 2: Sau khi nhận
được hồ sơ đề nghị, Cơ
quan thường trực của Hội đồng
giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu
tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ
lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT.
Bước 3: Hội đồng giám định y
khoa tiếp nhận hồ sơ:
- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ,
trong thời gian 30
ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp
tỉnh hoặc cấp
trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.
- Nếu hồ sơ giám định không hợp
lệ, trong thời gian 10 ngày
làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách
nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá
nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.
Bước 4: Trả kết
quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua
đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng
hồ sơ
|
|
|
I. Thành
phần hồ sơ bao gồm:
a) Giấy đề nghị giám định theo
mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm
theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT;
b) Các giấy tờ điều trị vết
thương tái phát:
- Đối với người lao động điều
trị nội trú: Bản sao hợp lệ
Giấy ra viện theo mẫu quy định
tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh
án theo mẫu quy định tại Phụ lục 6
ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT.
- Đối với người lao động điều
trị ngoại trú: Bản
sao hợp lệ giấy tờ về khám, điều trị bệnh, thương tật, tật
do tai nạn lao động, bao gồm: sổ y bạ, sổ khám bệnh, đơn thuốc hoặc giấy hẹn
khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú.
c) Biên bản Giám định y khoa lần
kề trước đó
II. Số lượng hồ
sơ:
01 bộ
|
|
Thời hạn giải
quyết
|
|
|
30 ngày, kể từ ngày nhận
được hồ sơ hợp lệ
|
|
Đối tượng thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực
hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa
tỉnh;
Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ
Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải;
Hội đồng giám định Y khoa Trung
ương.
|
|
Kết quả thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông tư số
93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám
định
Phụ lục 5: Bản sao hợp lệ Giấy
ra viện
Phụ lục 6: Tóm tắt hồ sơ bệnh
án
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12
ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo
hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;
4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;
5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo
hiểm xã hội
thuộc lĩnh vực y tế
6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí giám định y khoa.
|
PHỤ LỤC 5
MẪU GIẤY RA
VIỆN
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm
2016)
|
…………………
BV: ……………
Khoa: …………
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
|
MS: 01/BV-01
Số lưu trữ …................
Mã Y tế: …../…./…../….
|
GIẤY RA VIỆN
- Họ tên người
bệnh:..................................................................... Tuổi: …….. Nam/Nữ:……
- Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:..............................................................................
|
- Thẻ BHYT số:
|
|
|
|
|
|
giá trị từ: …/…/… đến …/…/…………..
|
- Địa chỉ:............................................................................................................................
- Vào viện lúc:
…...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……
- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……
- Chẩn đoán:......................................................................................................................
- Phương pháp điều trị:......................................................................................................
- Ghi chú:...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
|
Ngày…..tháng…..năm……
Trưởng khoa điều
trị
Họ
tên……………….
|
Ngày…..tháng…..năm……
Giám đốc bệnh viện
Họ
tên……………….
|
Hướng dẫn ghi Giấy ra viện:
I. Phần chẩn đoán:
1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên
bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế;
2. Đối với bệnh phải điều trị
dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư
này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ
lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.
II. Phần phương pháp điều
trị:
1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng
dẫn của Bộ Y tế;
2. Đối với trường hợp phải đình chỉ thai nghén
dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một
trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.
3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần
tuổi trở lên ghi rõ
là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.
III. Phần ghi chú:
1. Ghi lời dặn của thầy thuốc.
2. Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị
bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ
để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ theo
hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.
3. Trường hợp lao động nữ cần nghỉ để
dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là “để dưỡng thai”. Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để
dưỡng thai.
4. Đối với trường hợp người có thai từ 22
tuần tuổi trở lên:
a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ
đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.
b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con
trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.
5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số
con và tình trạng con sau sinh.
6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn
chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của
cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.
PHỤ LỤC 6
MẪU BẢN TÓM TẮT
HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
|
…………………….
Bệnh viện: ……………….
|
TÓM TẮT BỆNH
ÁN
|
|
1. Họ và tên (In hoa): ........................................................................... 2. Năm sinh: □□□□
3. Giới: Nam □ Nữ □ 4. Dân tộc: ........................................................................
Mã thẻ BHYT (nếu có):........................................................................................................
5. Nghề nghiệp: ................................................................................................................
Cơ quan/Đơn vị công
tác:
................................................................................................
6. Địa chỉ: Số nhà……..Thôn, tổ……..Xã, phường, thị
trấn...................................................
Huyện (thành phố):………………..Tỉnh, thành
phố.................................................................
7. Vào viện ngày …../…../20…….; Ra viện
ngày
……/…../20……..;
8. Chẩn đoán lúc vào viện:
.........................................................................................................................................
9. Chẩn đoán lúc ra viện:
.........................................................................................................................................
10. Tóm tắt bệnh án:
a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm
sàng:
.........................................................................................................................................
b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm
sàng có giá trị
chẩn đoán:
.........................................................................................................................................
c) Phương pháp điều trị:
.........................................................................................................................................
d) Tình trạng người bệnh ra viện:
.........................................................................................................................................
11. Ghi chú:
.........................................................................................................................................
|
|
……., ngày tháng năm…..
Thủ
trưởng đơn vị
(ký
tên, đóng dấu)
|
Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh
án:
1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh
án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.
2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế
năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại
phần ghi chú.
3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì
ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại
phần tình trạng người bệnh ra viện
PHỤ LỤC 7
MẪU GIẤY GIỚI
THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12
tháng 5 năm 2016)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi: ………..……………………….
Tên tôi là ............................................................................ Sinh
ngày….tháng…..năm…….
Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… 26 .….Ngày cấp:….Nơi cấp: .................................
Số sổ BHXH (nếu có):........................................................................................................
Nghề/công việc ………………………..27................................................................................
Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:
8. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết
9. Loại hình giám định:
- Giám định tai nạn lao động □
- Giám định bệnh nghề nghiệp □
- Giám định thực hiện chế độ hưu trí □
- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □
- Giám định để hưởng BHXH một lần □
|
|
Người viết giấy
đề nghị
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
__________________
26 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ
tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư
trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
27 Trường hợp
là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc
|
6-Thủ tục
|
Giám định bệnh nghề
nghiệp tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao
động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội
đồng Giám định y khoa cấp tỉnh
hoặc Trung ương
Bước 2: Sau khi nhận
được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội
đồng giám định y khoa gửi
cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư
số 14/2016/TT-BYT.
Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp
nhận hồ sơ:
- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian
30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có
trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.
- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày
làm việc, Hội đồng Giám định
Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng
văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.
Bước 4: Trả kết quả
cho người sử dụng lao động
hoặc người lao động
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua
đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần
hồ sơ bao gồm:
a) Giấy đề nghị giám định
theo mẫu quy định tại Phụ lục 7
ban hành
kèm
theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT;
b) Hồ sơ khám bệnh nghề nghiệp hoặc hồ
sơ bệnh nghề nghiệp hoặc sổ
khám sức khỏe phát hiện bệnh nghề nghiệp;
c) Các giấy tờ điều trị bệnh nghề nghiệp
tái phát:
- Đối với người lao động điều trị nội
trú do bệnh nghề nghiệp hoặc bệnh, thương tật, tật liên quan đến bệnh nghề
nghiệp tái phát hoặc tiến triển: Bản sao hợp lệ Giấy
ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục
5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư
số 14/2016/TT-BYT;
- Đối với người lao động điều trị ngoại trú do
bệnh nghề nghiệp hoặc bệnh, tật liên quan đến bệnh nghề nghiệp
tái phát hoặc tiến triển: Bản sao hợp lệ giấy tờ về khám, điều trị bệnh, thương
tật, tật do bệnh nghề nghiệp tái phát, bao gồm: sổ y bạ, sổ khám bệnh, đơn
thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú.
d) Bản sao hợp lệ biên bản giám định y
khoa lần liền kề trước đó.
II. Số lượng hồ
sơ:
01 bộ
|
|
Thời hạn giải
quyết
|
|
|
30 ngày, kể từ ngày nhận
được hồ sơ hợp lệ
|
|
Đối tượng thực
hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực
hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;
Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ
Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải;
Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.
|
|
Kết quả thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông tư
số
93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và
sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(Đính kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định
Phụ lục 5: Bản sao hợp lệ
Giấy ra viện
Phụ lục 6: Tóm tắt hồ sơ bệnh
án
|
|
Yêu cầu, điều kiện
thủ tục hành
chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Luật bảo hiểm y tế
số 25/2008/QH12 ngày 14
tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm
y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;
4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;
5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội
thuộc lĩnh vực y tế
6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức
thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y
khoa.
|
PHỤ LỤC 5
MẪU GIẤY RA
VIỆN
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm
2016)
|
…………………
BV: ……………
Khoa: …………
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
|
MS: 01/BV-01
Số lưu trữ …................
Mã Y tế: …../…./…../….
|
GIẤY RA VIỆN
- Họ tên người
bệnh:....................................................................... Tuổi:……..Nam/Nữ:……
- Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:..............................................................................
|
- Thẻ BHYT số:
|
|
|
|
|
|
giá trị từ: …/…/… đến
…/…/…………..
|
- Địa chỉ:............................................................................................................................
- Vào viện lúc:
…...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……
- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……
- Chẩn đoán:......................................................................................................................
- Phương pháp điều trị:......................................................................................................
- Ghi chú:...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
|
Ngày…..tháng…..năm……
Trưởng khoa điều
trị
Họ
tên……………….
|
Ngày…..tháng…..năm……
Giám đốc bệnh viện
Họ
tên……………….
|
Hướng dẫn ghi Giấy ra viện:
I. Phần chẩn đoán:
1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên
bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế;
2. Đối với bệnh phải điều trị
dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư
này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ
lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.
II. Phần phương pháp điều
trị:
1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng
dẫn của Bộ Y tế;
2. Đối với trường hợp phải đình chỉ thai nghén
dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một
trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.
3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần
tuổi trở lên ghi rõ
là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.
III. Phần ghi chú:
1. Ghi lời dặn của thầy thuốc.
2. Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị
bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ
để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ theo
hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.
3. Trường hợp lao động nữ cần nghỉ để
dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là “để dưỡng thai”. Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để
dưỡng thai.
4. Đối với trường hợp người có thai từ 22
tuần tuổi trở lên:
a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ
đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.
b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con
trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.
5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số
con và tình trạng con sau sinh.
6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn
chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của
cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.
PHỤ LỤC 6
MẪU BẢN TÓM TẮT
HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
|
…………………….
Bệnh viện: ……………….
|
TÓM TẮT BỆNH
ÁN
|
|
1. Họ và tên (In hoa): ............................................................................ 2.
Năm sinh: □□□□
3. Giới: Nam □ Nữ □ 4. Dân tộc: ........................................................................
Mã thẻ BHYT (nếu có):........................................................................................................
5. Nghề nghiệp: ................................................................................................................
Cơ quan/Đơn vị công
tác:
................................................................................................
6. Địa chỉ: Số nhà……..Thôn, tổ……..Xã, phường, thị
trấn...................................................
Huyện (thành phố):………………..Tỉnh, thành
phố.................................................................
7. Vào viện ngày …../…../20…….; Ra viện
ngày
……/…../20……..;
8. Chẩn đoán lúc vào viện:
.........................................................................................................................................
9. Chẩn đoán lúc ra viện:
.........................................................................................................................................
10. Tóm tắt bệnh án:
a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm
sàng:
.........................................................................................................................................
b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm
sàng có giá trị
chẩn đoán:
.........................................................................................................................................
c) Phương pháp điều trị:
.........................................................................................................................................
d) Tình trạng người bệnh ra viện:
.........................................................................................................................................
11. Ghi chú:
.........................................................................................................................................
|
|
……., ngày…..tháng…….năm…..
Thủ
trưởng đơn vị
(ký
tên, đóng dấu)
|
Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh
án:
1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh
án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.
2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế
năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại
phần ghi chú.
3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì
ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại
phần tình trạng người bệnh ra viện
PHỤ LỤC 7
MẪU GIẤY GIỚI
THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12
tháng 5 năm 2016)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi: ………..……………………….
Tên tôi là ............................................................................ Sinh
ngày….tháng…..năm…….
Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… 28 .….Ngày cấp:….Nơi cấp: .................................
Số sổ BHXH (nếu có):........................................................................................................
Nghề/công việc ………………………..29................................................................................
Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:
8. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết
9. Loại hình giám định:
- Giám định tai nạn lao động □
- Giám định bệnh nghề nghiệp □
- Giám định thực hiện chế độ hưu trí □
- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □
- Giám định để hưởng BHXH một lần □
|
|
Người viết giấy
đề nghị
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
__________________
28 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ
tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư
trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
29 Trường hợp
là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc
|
7- Thủ tục
|
Giám định tổng hợp
đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao
động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội
đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương
Bước 2: Sau khi
nhận được hồ sơ đề nghị. Cơ quan
thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị
Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư
số 14/2016/TT-BYT.
Bước 3: Hội đồng
giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:
- Nếu hồ sơ giám định
hợp lệ, trong thời gian
30 ngày, Hội đồng Giám định
Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định
cho người lao động.
- Nếu hồ sơ giám định
không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày
làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có
trách nhiệm trả lời bằng văn bản
cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.
Bước 4: Trả kết quả
cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua
đường bưu điện
|
|
Thành phần, số
lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ
bao gồm:
1. Giấy giới thiệu của
người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư
số 14/2016/TT-BYT hoặc Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư
14/2016/TT-BYT trong trường hợp người lao động đang bảo lưu thời
gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc nghỉ hưu.
2. Bản sao hợp lệ biên bản giám định y
khoa lần liền kề trước (đối với các trường hợp đã khám giám
định).
3. Các giấy tờ khác theo quy định tại Khoản
1, Khoản 2 Điều 8 hoặc Khoản 1, Khoản 2 Điều 9 Thông tư 14/2016/TT-BYT phù
hợp với đối tượng và loại hình giám định.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải
quyết
|
|
|
30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ
hợp lệ
|
|
Đối tượng thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;
Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ
Công an, Bộ Quốc phòng. Bộ Giao thông vận tải;
Hội đồng giám định Y khoa Trung
ương.
|
|
Kết quả thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông tư
số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng
phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính
kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 3: Giấy giới thiệu
của người sử dụng lao động
Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định
|
|
Yêu cầu, điều kiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ
tục hành chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12
ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật bảo hiểm y tế số
46/2014/QH13 ngày 13 tháng
6 năm 2014;
4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;
5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 Quy định chi tiết
thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế
6. Thông tư số
93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và
sử dụng phí giám định y khoa.
|
PHỤ LỤC 3
MẪU GIẤY GIỚI
THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm
2016)
|
CƠ QUAN CHỦ
QUẢN
TÊN
CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ...……/GGT
|
…………., ngày …. tháng …. năm ….
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội
đồng Giám định Y khoa
………30………..
……………………31…………………….. trân trọng giới
thiệu:
Ông/ Bà:............................................................................. Sinh
ngày……tháng ... năm……
Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…32 ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:...............................
Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................
Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người
khuyết
tật/tai nạn lao động/bệnh
nghề nghiệp.........................................................................................................................................
Nghề/công việc ………………………..33................................................................................
Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................
Đang hưởng chế độ:………………………..34.........................................................................
Được cử đến Hội đồng
Giám định Y khoa...........................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng lao
động:
1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết
2. Loại hình giám định 35:
- Giám định tai
nạn lao động □
- Giám định bệnh
nghề nghiệp □
- Giám định thực
hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động □
3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..36..........................................................
Trân trọng cảm ơn.
|
|
LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký
tên, đóng dấu)
|
_________________
30 Tên Hội đồng Giám định y khoa
nơi tổ chức đề nghị giám định
31 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu
người lao động
32 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ
tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai
trên ảnh)
33 Trường hợp
là thân nhân ... thì không cần khai nội
dung nghề/công việc
34 Ghi rõ các chế độ đang hiện
hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: chưa
35 Giám định tổng hợp do tai nạn
lao động và bệnh nghề nghiệp thì
tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động
36 Nội dung đề
nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị
thương).
PHỤ LỤC 7
MẪU GIẤY GIỚI
THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12
tháng 5 năm 2016)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi: ………..……………………….
Tên tôi là ............................................................................ Sinh
ngày….tháng…..năm…….
Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… 37 .….Ngày cấp:….Nơi cấp: .................................
Số sổ BHXH (nếu có):........................................................................................................
Nghề/công việc ………………………..38................................................................................
Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:
1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết
2. Loại hình giám định:
- Giám định tai nạn lao động □
- Giám định bệnh nghề nghiệp □
- Giám định thực hiện chế độ hưu trí □
- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □
- Giám định để hưởng BHXH một lần □
|
|
Người viết giấy
đề nghị
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
__________________
37 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ
tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư
trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
38 Trường hợp
là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc
|
8-Thủ tục
|
Giám định vượt quá
khả năng chuyên môn đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao
động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường
trực của Hội đồng Giám định y khoa Trung ương
Bước 2: Sau khi nhận
được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y
khoa Trung ương gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định
tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo
Thông tư số 14/2016/TT-BYT.
Bước 3: Hội đồng
giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:
- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong
thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có
trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.
- Nếu hồ sơ giám định không hợp
lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có trách
nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.
Bước 4: Trả kết quả
cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua
đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ
bao gồm:
1. Văn bản đề nghị giám định do
vượt khả năng chuyên môn của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh
do lãnh đạo cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa ký tên và
đóng dấu.
2. Bản sao hợp lệ hồ sơ đề nghị
khám giám định
theo quy định tại một trong các Điều 8, 9, 10 Thông tư này phù hợp từng đối
tượng và loại hình khám giám định.
3. Một trong các giấy tờ sau:
a) Bản sao hợp lệ biên bản giám định y
khoa đối với trường hợp Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh đã khám giám định
cho đối tượng;
b) Biên bản họp của Hội đồng
giám định y khoa xác định vượt khả năng chuyên môn đối với
trường hợp chưa khám.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải
quyết
|
|
|
30 ngày, kể từ ngày nhận
được hồ sơ hợp lệ
|
|
Đối tượng thực
hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa Trung
ương.
|
|
Kết quả thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông tư
số
93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và
sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Không có
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12
ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm
2014;
4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12
ngày 23 tháng 11 năm
2009;
5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc
lĩnh vực y tế
6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định
y khoa.
|
|
9-Thủ tục
|
Giám định phúc quyết
lần đầu đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao
động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định
cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa Trung ương
Bước 2: Sau khi nhận
được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa Trung
ương gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định
tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số
14/2016/TT-BYT.
Bước 3: Hội đồng
giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:
- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ,
trong thời gian 30
ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám
giám định cho người lao động.
- Nếu hồ sơ giám định không hợp
lệ, trong thời gian
10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có trách nhiệm trả
lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.
Bước 4: Trả kết quả
cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua
đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ
sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ
bao gồm:
a) Đối với trường hợp tổ chức đề
nghị: Văn bản đề nghị giám định phúc quyết của Bộ Y tế hoặc
của Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội hoặc của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc của người sử dụng lao động;
b) Đối với trường hợp cá nhân đề
nghị: Văn bản đề nghị giám định phúc quyết của Hội đồng giám định y khoa cấp
tỉnh đã giám định cho đối tượng do lãnh đạo cơ quan thường trực của
Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh đã khám cho đối tượng ký
xác nhận và đóng dấu. Văn bản ghi rõ đối tượng không đồng ý với kết luận của
Hội đồng và đề nghị giám định
phúc quyết, kèm theo Giấy đề nghị giám định của cá nhân yêu cầu;
c) Bản sao hợp lệ hồ sơ giám định y khoa theo
quy định tại một trong các Điều 8, 9, 10 Thông tư này phù hợp từng đối tượng
và loại hình giám định;
d) Biên bản giám định y khoa của
Giám định y khoa cấp tỉnh.
II. Số lượng hồ
sơ:
01 bộ
|
|
Thời hạn giải
quyết
|
|
|
30 ngày, kể từ ngày nhận
được hồ sơ hợp lệ
|
|
Đối tượng thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.
|
|
Kết quả thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC
ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí
giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Không có
|
|
Yêu cầu, điều kiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Luật bảo hiểm y tế
số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một
số điều của Luật bảo hiểm y tế
số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;
4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;
5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc
lĩnh vực y tế
6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định
y khoa.
|
|
10-Thủ tục
|
Giám định phúc quyết
lần cuối đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao
động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ kiến nghị về kết quả khám giám
định của Hội đồng giám định y khoa Trung
ương về Bộ Y tế
Bước 2: Sau khi nhận
được hồ sơ đề nghị, Bộ Y tế gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp
nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục
9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT.
Bước 3: Bộ trưởng Bộ Y tế
có trách nhiệm thành lập Hội đồng khám giám định phúc quyết lần cuối để tiến
hành khám giám định cho người lao động hoặc thân nhân người lao động trong
thời hạn 20 ngày kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ.
Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ
ngày có quyết định thành lập, Hội đồng khám giám định phúc quyết lần cuối có
trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động hoặc thân nhân người lao động.
Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ,
trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có
trách nhiệm trả lời bằng văn bản
cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.
Bước 4: Trả kết quả
cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua
đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ
bao gồm:
a) Đối với trường hợp tổ chức đề nghị: Văn
bản đề nghị giám định phúc quyết
của Bộ Y tế hoặc của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của Bảo hiểm xã
hội Việt Nam hoặc của người sử dụng lao động.
b) Đối với trường
hợp cá nhân đề nghị: Văn bản đề nghị khám giám định phúc quyết lần cuối của Hội
đồng Giám định y khoa do
lãnh đạo cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa đã khám cho đối tượng ký
xác nhận và đóng dấu. Văn
bản ghi rõ đối tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa
cấp trung ương và đề
nghị khám giám định phúc quyết lần cuối, kèm theo Giấy đề nghị khám giám định
phúc quyết lần cuối của cá nhân đề nghị;
c) Bản sao hợp lệ hồ sơ giám định
y khoa theo quy định tại một trong các điều 8, 9, 10 Thông tư này phù hợp từng
đối tượng và loại hình khám giám định;
d) Biên bản giám định y khoa của
Hội đồng Giám định y khoa cấp trung ương.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải
quyết
|
|
|
30 ngày, kể từ ngày nhận
được hồ sơ hợp lệ
|
|
Đôi tượng thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực
hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa Trung
ương.
|
|
Kết quả thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông tư
số
93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và
sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Không có
|
|
Yêu cầu, điều kiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20
tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12
ngày 14 tháng
11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế
số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6
năm 2014;
4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;
5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội
thuộc lĩnh vực y tế
6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định
y khoa.
|
|
11-Thủ tục
|
Cấp giấy chứng nhận
hưởng bảo hiểm xã hội
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1: Người lao động
gửi yêu cầu cấp giấy chứng nhận bảo hiểm xã hội về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều
trị
Bước 2: Sau khi nhận
được hồ sơ đề nghị, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi hồ sơ đề nghị cấp phôi giấy
chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội đến cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh
hoặc cấp huyện (theo
phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam) nơi cơ sở đó đặt trụ sở
Bước 3: Trong thời hạn
15 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị (thời điểm tiếp nhận
văn bản đề nghị cấp phôi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội
được tính theo dấu công văn đến của
cơ quan tiếp nhận), cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm cấp phôi
giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Trường hợp nghỉ việc
phải nêu rõ lý do.
Bước 4: Trả kết quả
cho người lao động.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ
sơ
|
|
|
I. Thành
phần hồ sơ bao gồm:
1. Văn bản đề nghị cấp phôi giấy
chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội kèm theo danh sách người
hành nghề được cơ sở đó phân công ký giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo
hiểm xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục
13 ban hành kèm theo
Thông tư số 14/2016/TT-BYT
2. Đối với trường hợp người lao
động điều trị nội trú hoặc con dưới 07 tuổi của người
lao động: Giấy ra viện
theo mẫu quy định
tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo
Thông tư 14/2016/TT-BYT
3. Đối với trường hợp người lao
động điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm
xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục 12
ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT
II. Số lượng hồ
sơ:
01 bộ
|
|
Thời hạn giải
quyết
|
|
|
15 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ
hợp lệ
|
|
Đối tượng thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực
hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh hoặc
cấp huyện (theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
|
|
Kết quả thực hiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Giấy ra viện hoặc Giấy chứng nhận
nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội
|
|
Lệ phí
|
|
|
Không có
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Không có
|
|
Yêu cầu, điều kiện
thủ tục hành chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Luật bảo hiểm y tế số
25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật bảo hiểm y tế số
46/2014/QH13 ngày 13
tháng 6 năm 2014;
4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;
5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội
thuộc lĩnh vực y tế
6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng
phí giám định y khoa.
|
PHỤ LỤC 5
MẪU GIẤY RA
VIỆN
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm
2016)
|
…………………
BV: ……………
Khoa: …………
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
|
MS: 01/BV-01
Số lưu trữ …................
Mã Y tế: …../…./…../….
|
GIẤY RA VIỆN
- Họ tên người
bệnh:....................................................................... Tuổi:……..Nam/Nữ:……
- Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:..............................................................................
|
- Thẻ BHYT số:
|
|
|
|
|
|
giá trị từ: …/…/… đến
…/…/…………..
|
- Địa chỉ:............................................................................................................................
- Vào viện lúc:
…...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……
- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……
- Chẩn đoán:......................................................................................................................
- Phương pháp điều trị:......................................................................................................
- Ghi chú:...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
|
Ngày…..tháng…..năm……
Trưởng khoa điều
trị
Họ
tên……………….
|
Ngày…..tháng…..năm……
Giám đốc bệnh viện
Họ
tên……………….
|
Hướng dẫn ghi Giấy ra viện:
I. Phần chẩn đoán:
1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên
bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế;
2. Đối với bệnh phải điều trị
dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư
này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ
lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.
II. Phần phương pháp điều
trị:
1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng
dẫn của Bộ Y tế;
2. Đối với trường hợp phải đình chỉ thai nghén
dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một
trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.
3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần
tuổi trở lên ghi rõ
là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.
III. Phần ghi chú:
1. Ghi lời dặn của thầy thuốc.
2. Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị
bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ
để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ theo
hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.
3. Trường hợp lao động nữ cần nghỉ để
dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là “để dưỡng thai”. Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để
dưỡng thai.
4. Đối với trường hợp người có thai từ 22
tuần tuổi trở lên:
a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ
đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.
b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con
trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.
5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số
con và tình trạng con sau sinh.
6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn
chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của
cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.
PHỤ LỤC 12
MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN
NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm
2016)