|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 32/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 06
tháng 01 năm 2026
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN LẬP DỰ KIẾN CHI, ĐIỀU CHỈNH DỰ KIẾN CHI KHÁM BỆNH,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ VIỆC XÁC ĐỊNH SỐ CHI KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y
TẾ VƯỢT DỰ KIẾN CHI ĐƯỢC QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ THANH TOÁN
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Bảo hiểm
y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008; Luật sửa đổi,
bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế ngày 13 tháng 6 năm 2014; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm
y tế ngày 27 tháng 11 năm 2024;
Căn cứ Nghị định số 188/2025/NĐ-CP
ngày 01 tháng 7 năm 2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành
một số điều Luật Bảo hiểm y tế;
Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP
ngày 27 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn
và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo
Quyết định này tài liệu hướng dẫn lập dự kiến chi, điều chỉnh dự kiến chi khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc xác định số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế vượt dự kiến chi được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán.
Tài liệu này hướng dẫn kỹ thuật nghiệp vụ cho cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội, Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương tham khảo sử dụng trong quá trình lập dự kiến chi, điều chỉnh dự kiến
chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và xác định số chi khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế vượt dự kiến chi được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán.
Việc lập dự kiến chi, điều chỉnh dự kiến chi khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc xác định số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế vượt dự kiến chi được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán phải thực hiện theo đúng
quy định tại Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 01
tháng 7 năm 2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số
điều Luật Bảo hiểm y tế.
Tài liệu này có thể được tham khảo trong việc rà soát,
xác định các chi phí vượt dự kiến chi được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán của năm
2024 nhưng phải bảo đảm tuân thủ theo đúng quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023 của
Chính phủ.
Điều 2. Quyết định này có
hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Điều 3. Chánh Văn phòng Bộ,
các Vụ trưởng, Cục trưởng các đơn vị thuộc Bộ Y tế; thủ trưởng cơ quan bảo hiểm
xã hội, cơ quan quản lý y tế Bộ, ngành; giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương; giám đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong
toàn quốc và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết
định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Phó TTCP Lê Thành Long (để báo cáo);
- Bộ trưởng Bộ Y tế (để báo cáo);
- Các đồng chí Thứ trưởng Bộ Y tế;
- Bộ Tài chính;
- Bộ Quốc phòng;
- Bộ Công an;
- BHXH Việt Nam - Bộ Tài chính;
- Hiệp hội Bệnh viện tư nhân Việt Nam;
- Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Lưu: VT, BH.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG THƯỜNG TRỰC
Vũ Mạnh Hà
|
TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN
VIỆC
LẬP DỰ KIẾN CHI, ĐIỀU CHỈNH DỰ KIẾN CHI KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ
XÁC ĐỊNH SỐ CHI KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VƯỢT DỰ KIẾN CHI ĐƯỢC QUỸ BẢO
HIỂM Y TẾ THANH TOÁN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 32/QĐ-BYT ngày 06 tháng 01 năm 2026 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
I. Lập dự kiến chi khám bệnh, chữa
bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT)
1. Căn cứ lập
a) Điểm c khoản 2 Điều 65 Nghị định
số 188/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2025 của Chính phủ quy định chi tiết
và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;
b) Tình hình thanh toán, quyết toán chi phí KCB
BHYT năm trước (năm n-1) và ước thực hiện năm hiện hành (năm n);
c) Chức năng, nhiệm vụ, phạm vi hoạt động chuyên
môn, phương hướng phát triển của cơ sở KCB để xác định các yếu tố tác động làm
tăng hoặc giảm chi phí KCB BHYT như thay đổi cơ cấu bệnh tật, quy mô, phạm vi
hoạt động của cơ sở KCB, việc triển khai dịch vụ kỹ thuật mới, phương pháp mới,
cập nhật, cải tiến, áp dụng các phác đồ, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị mới do
Bộ Y tế hoặc cơ sở KCB ban hành, việc thay đổi chế độ tiền lương, thay đổi giá
dịch vụ KCB, giá thuốc, hoá chất, công cụ, dụng cụ, thiết bị y tế, khí y tế,
máu và chế phẩm máu, ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số, cải tiến,
nâng cao chất lượng và các chi phí quản lý, các thay đổi về phạm vi được hưởng
và mức hưởng của người tham gia BHYT, dịch bệnh truyền nhiễm, thiên tai thảm họa
và các yếu tố khách quan khác, các thay đổi về chính sách, pháp luật và các chi
phí khác có liên quan đến công tác KCB BHYT.
2. Thời gian lập và gửi
Trước ngày 15 tháng 7 hằng năm, cơ sở KCB lập dự kiến
chi KCB BHYT của năm kế hoạch (năm n+1) gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) nơi
ký hợp đồng KCB BHYT, đồng thời gửi tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (Sở Y
tế) nơi ký hợp đồng KCB BHYT đối với các cơ sở KCB trực thuộc Sở Y tế, cơ sở
KCB tư nhân trên địa bàn hoặc gửi cơ quan quản lý y tế của bộ, ngành đối với cơ
sở KCB trực thuộc bộ, ngành để biết và cùng theo dõi.
3. Phương pháp xác định
Số dự kiến chi KCB BHYT của năm n+1 = Số dự kiến
chi KCB BHYT ngoại trú của năm n+1 cộng (+) Số dự kiến chi KCB BHYT nội trú của
năm n+1 tại cơ sở KCB.
a) Số dự kiến chi KCB BHYT ngoại trú năm n+1 được
xác định:
|
Số dự kiến chi KCB
BHYT ngoại trú của năm n+1
|
=
|
Dự kiến số lượt
KCB BHYT ngoại trú của năm n+1 (1)
|
x
|
Dự kiến chi phí bình
quân lượt KCB BHYT ngoại trú của năm n+1 (2)
|
(1) Dự kiến số lượt KCB BHYT ngoại
trú của năm (n+1) được xác định như sau:
|
Dự kiến số lượt
KCB BHYT ngoại trú của năm n+1
|
=
|
Ước số lượt KCB
BHYT ngoại trú của năm n (*)
|
x
|
Dự kiến tỷ lệ %
tăng hoặc giảm lượt KCB BHYT ngoại trú của năm n+1(**)
|
Trong đó:
(*) Ước số lượt KCB BHYT ngoại trú của
năm n = Số lượt KCB BHYT ngoại trú thực tế 6 tháng đầu năm n cộng (+) Ước số lượt
KCB BHYT ngoại trú 6 tháng cuối năm n
Ước số lượt KCB BHYT ngoại trú 6 tháng cuối năm n
xác định:
|
Ước số lượt KCB
BHYT ngoại trú của 6 tháng cuối năm n
|
=
|
Số lượt KCB BHYT
ngoại trú của 6 tháng cuối năm n-1
|
x
|
Dự kiến tỷ lệ %
tăng hoặc giảm lượt KCB BHYT ngoại trú của 6 tháng cuối năm n
|
|
Dự kiến tỷ lệ %
tăng hoặc giảm lượt KCB BHYT ngoại trú của 6 tháng cuối năm n
|
=
|
Tổng số lượt KCB
BHYT ngoại trú của 6 tháng đầu năm n
|
|
Tổng số lượt KCB
BHYT ngoại trú của 6 tháng đầu năm n-1
|
Đối với cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT, không
đủ số liệu lịch sử về hoạt động KCB BHYT của năm n-1 thì ước số lượt KCB BHYT
ngoại trú của 6 tháng cuối năm n bằng số lượt KCB BHYT ngoại trú thực tế của 6
tháng đầu năm n.
(**) Dự kiến tỷ lệ % tăng hoặc giảm
lượt KCB BHYT ngoại trú của năm n+1 được xác định
|
Dự kiến tỷ lệ %
tăng hoặc giảm lượt KCB BHYT ngoại trú của năm n+1
|
=
|
Ước số lượt KCB
BHYT ngoại trú của năm n
|
|
Số lượt KCB BHYT
ngoại trú của năm n-1
|
Trường hợp cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT,
không đủ số liệu lịch sử thì dự kiến tỷ lệ % tăng hoặc giảm lượt KCB BHYT ngoại
trú của năm n+1 được xác định bằng 1.
(2) Dự kiến chi phí bình quân lượt
KCB BHYT ngoại trú của năm (n+1) được xác định:
|
Dự kiến chi phí
bình quân lượt KCB BHYT ngoại trú của năm n+1
|
=
|
Ước số chi KCB BHYT
ngoại trú của năm n= (*)
|
x
|
Dự kiến tỷ lệ %
tăng hoặc giảm chi phí bình quân KCB BHYT ngoại trú của năm n+1(***)
|
|
Ước số lượt KCB
BHYT ngoại trú của năm n(**)
|
(*) Số ước chi KCB BHYT ngoại trú của
năm n
Ước chi KCB BHYT ngoại trú của năm n tại cơ sở KCB
= Số chi KCB BHYT ngoại trú của 6 tháng đầu năm n cộng (+) Ước chi KCB BHYT ngoại
trú của 6 tháng cuối năm n.
- Số chi KCB BHYT ngoại trú của 6 tháng đầu năm n
là số chi KCB BHYT ngoại trú tại cơ sở KCB đã được cơ quan BHXH giám định tổng
hợp vào quyết toán chi KCB BHYT ngoại trú quý I (trên bảng tổng hợp chi phí
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đưa vào quyết toán - mẫu C80-HD) cộng (+) Số chi KCB
BHYT ngoại trú mà cơ sở KCB đề nghị quyết toán quý II của năm n.
- Ước chi KCB BHYT ngoại trú của 6 tháng cuối năm n
được xác định như sau:
|
Ước chi KCB BHYT
ngoại trú của 6 tháng cuối năm n
|
=
|
Ước số lượt KCB
BHYT ngoại trú của x 6 tháng cuối năm n (1)
|
x
|
Ước chi phí bình
quân lượt KCB BHYT ngoại trú của 6 tháng cuối năm n (2)
|
(1) Ước số lượt KCB BHYT ngoại trú của 6
tháng cuối năm n được xác định theo công thức đã nêu ở phần trên.
(2) Ước chi phí bình quân lượt KCB BHYT
ngoại trú của 6 tháng cuối năm n được xác định như sau:
|
Ước chi phí bình
quân lượt KCB BHYT ngoại trú của 6 tháng cuối năm n
|
=
|
Chi phí bình quân
lượt KCB BHYT ngoại trú của 6 tháng cuối năm n-1
|
x
|
Ước tỷ lệ % tăng
hoặc giảm chi phí bình quân lượt KCB BHYT ngoại trú của 6 tháng cuối năm n
|
Trong đó:
|
Chi phí bình quân
lượt KCB BHYT ngoại trú của 6 tháng cuối năm n-1
|
=
|
Tổng chi phí KCB
BHYT ngoại trú đã được giám định của 6 tháng cuối năm n-1
|
|
Tổng số lượt KCB
BHYT ngoại trú của 6 tháng cuối năm n-1
|
|
Ước tỷ lệ % tăng
hoặc giảm chi phí bình quân lượt KCB BHYT ngoại trú của 6 tháng cuối năm n
|
=
|
Chi phí bình quân lượt
KCB BHYT ngoại trú của 6 tháng đầu năm n
|
|
Chi phí bình quân
lượt KCB BHYT ngoại trú 6 tháng đầu năm n-1
|
Lưu ý:
- Trường hợp trong thời gian từ 6 tháng đầu năm n
có điều chỉnh giá dịch vụ KCB BHYT: Chi phí bình quân lượt KCB BHYT ngoại trú của
6 tháng cuối năm n được xác định bằng công thức trên nhân (x) với hệ số điều chỉnh
chi phí bình quân KCB BHYT ngoại trú do có sự điều chỉnh giá dịch vụ KCB BHYT.
|
Hệ số điều chỉnh
chi phí bình quân KCB BHYT ngoại trú do có sự điều chỉnh giá dịch vụ KCB BHYT
|
= 1+
|
Chi phí KCB BHYT
ngoại trú gia tăng do giá dịch vụ KCB BHYT của các tháng được điều chỉnh giá
dịch vụ KCB tính từ tháng điều chỉnh đến tháng 6 năm n
|
|
Chi phí KCB BHYT
ngoại trú của các tháng được điều chỉnh giá dịch vụ KCB BHYT đến tháng 6 năm
n
|
Trong đó, tháng có sự điều chỉnh giá dịch vụ KCB
BHYT được tính tròn tháng.
- Đối với cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT,
không đủ số liệu lịch sử của 6 tháng cuối năm n-1 thì ước số lượt người KCB
BHYT ngoại trú của 6 tháng cuối năm n và ước chi phí bình quân lượt KCB BHYT
ngoại trú của 6 tháng cuối năm n bằng số lượt người KCB BHYT ngoại trú của 6
tháng đầu năm n và ước chi phí bình quân lượt KCB BHYT ngoại trú của 6 tháng đầu
năm n.
(**) Ước số lượt KCB BHYT ngoại trú của năm n:
Đã được xác định theo công thức nêu ở phần trên.
(***) Dự kiến tỷ lệ % tăng giảm chi phí bình
quân KCB BHYT ngoại trú của năm n+1 được xác định:
|
Dự kiến tỷ lệ %
tăng hoặc giảm chi phí bình quân KCB BHYT ngoại trú của năm n+1
|
=
|
Ước chi bình quân
KCB BHYT ngoại trú của năm n
|
|
Chi phí bình quân
KCB BHYT ngoại trú của năm n-1 đã được cơ quan BHYT giám định
|
Lưu ý: Đối với cơ sở KCB mới được ký hợp đồng
KCB BHYT, không đủ số liệu lịch sử của năm n-1 thì tỷ lệ % tăng hoặc giảm lượt
KCB BHYT ngoại trú của năm n+1 và tỷ lệ % tăng hoặc giảm chi phí bình quân KCB
BHYT ngoại trú của năm n+1 được xác định bằng 1 (không có sự tăng giảm).
b) Số dự kiến chi KCB BHYT nội trú của năm n+1
(bao gồm cả điều trị ban ngày):
Phương pháp xác định số dự kiến chi KCB BHYT nội
trú của năm n+1 tương tự như đối với số dự kiến chi KCB ngoại trú của năm n+1.
c) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mới
ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được sắp xếp, sáp nhập, tổ chức lại, các bên có
liên quan tham khảo và xác định số dự kiến chi, điều chỉnh số dự kiến chi khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế dựa trên mô hình của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế tương đồng trên địa bàn tỉnh, thành phố hoặc các tỉnh giáp ranh hoặc
trên toàn quốc hoặc của các cơ sở trước khi sắp xếp, sáp nhập, tổ chức lại.
II. Điều chỉnh dự kiến chi KCB
BHYT (năm n) tại cơ sở KCB BHYT
1. Căn cứ lập
- Thông báo của BHXH cấp tỉnh về số dự kiến chi KCB
BHYT của năm n;
- Số chi KCB BHYT thực tế năm trước liền kề;
- Số chi KCB BHYT quý I, quý II tại cơ sở KCB đã được
cơ quan BHXH giám định và tổng hợp vào quyết toán (trên bảng tổng hợp chi phí
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đưa vào quyết toán - mẫu C80-HD) và số chi KCB BHYT
mà cơ sở KCB đề nghị quyết toán quý III của năm n;
- Dự kiến tăng giảm về số lượt KCB, chi phí bình
quân KCB BHYT, các thay đổi trong năm như thay đổi chức năng, nhiệm vụ, phạm vi
hoạt động chuyên môn, phương hướng phát triển của cơ sở KCB để xác định các yếu
tố tác động làm tăng hoặc giảm chi phí KCB BHYT như thay đổi cơ cấu bệnh tật,
quy mô, phạm vi hoạt động của cơ sở KCB, việc triển khai dịch vụ kỹ thuật mới,
phương pháp mới, cập nhật, cải tiến, áp dụng các phác đồ, hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị mới do Bộ Y tế hoặc cơ sở KCB ban hành, việc thay đổi chế độ tiền
lương, thay đổi giá dịch vụ KCB, giá thuốc, hoá chất, công cụ, dụng cụ, thiết bị
y tế, khí y tế, máu và chế phẩm máu, ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số,
cải tiến, nâng cao chất lượng và các chi phí quản lý, các thay đổi về phạm vi
được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT, dịch bệnh truyền nhiễm, thiên
tai thảm họa và các yếu tố khách quan khác, các thay đổi về chính sách, pháp luật
và các chi phí khác có liên quan đến công tác KCB BHYT.
2. Thời gian lập và gửi
- Cơ sở KCB BHYT có văn bản gửi cơ quan BHXH nơi ký
hợp đồng KCB BHYT để tổng hợp, điều chỉnh trong phạm vi dự toán được giao của
BHXH cấp tỉnh hoặc để BHXH cấp tỉnh tổng hợp gửi BHXH Việt Nam để điều chỉnh
trong phạm vi dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao; đồng thời gửi Sở Y tế nơi
ký hợp đồng đối với các cơ sở KCB trực thuộc Sở Y tế, cơ sở KCB tư nhân trên địa
bàn hoặc gửi cơ quan quản lý y tế của bộ, ngành đối với cơ sở KCB trực thuộc bộ,
ngành để biết và theo dõi, quản lý.
- Thời gian gửi: Trước ngày 15 tháng 10 của năm n.
3. Phương pháp xác định
Ước dự kiến chi KCB BHYT của năm n = Số chi KCB
BHYT quý I và quý II đã được cơ quan BHXH giám định và tổng hợp vào quyết toán
của năm n (trên bảng tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đưa
vào quyết toán của mẫu C80-HD)
cộng (+) Số chi KCB BHYT đề nghị quyết toán quý III của năm n cộng (+) Ước chi
KCB BHYT quý IV của năm n.
Trong đó:
- Số chi KCB BHYT đề nghị quyết toán quý III của
năm n là toàn bộ số chi KCB BHYT của quý III đã sử dụng theo đúng quy định của
pháp luật và nằm trong phạm vi được hưởng, mức hưởng của người bệnh BHYT mà cơ
sở KCB đã tổng hợp, gửi báo cáo quyết toán cho cơ quan BHXH.
- Ước chi KCB BHYT quý IV của năm n:
Ước chi KCB BHYT quý IV của năm n = Ước chi KCB
BHYT ngoại trú quý IV của năm n + Ước chi KCB BHYT nội trú quý IV của năm n.
Trong đó:
a) Ước chi KCB BHYT ngoại trú quý IV của năm n
|
Ước chi KCB BHYT
ngoại trú quý IV của năm n
|
=
|
Ước số lượt người
KCB BHYT ngoại trú x quý IV của năm n(1)
|
x
|
Ước chi phí bình
quân lượt KCB BHYT ngoại trú quý IV của năm n(2)
|
(1) Ước số lượt người KCB BHYT ngoại
trú quý IV năm n:
|
Ước số lượt người
KCB BHYT ngoại trú quý IV của năm n
|
=
|
Số lượt KCB BHYT
ngoại x trú quý IV của năm n-1
|
x
|
Ước tỷ lệ % tăng
hoặc giảm lượt KCB BHYT ngoại trú quý IV của năm n
|
|
Ước tỷ lệ % tăng
hoặc giảm lượt KCB BHYT ngoại trú quý IV của năm n
|
=
|
Tổng số lượt người
KCB BHYT ngoại trú quý I, II, III của năm n
|
|
Tổng số lượt người
KCB BHYT ngoại trú quý I, II, III của năm n-1
|
2) Ước chi phí bình quân lượt KCB
BHYT ngoại trú quý IV của năm n được xác định:
|
Ước chi phí bình
quân lượt KCB BHYT ngoại trú quý IV của năm n
|
=
|
Chi phí bình quân
lượt KCB BHYT ngoại trú quý IV của năm n-1
|
x
|
Ước tỷ lệ % tăng
hoặc giảm chi phí bình quân lượt KCB BHYT ngoại trú của quý IV của năm n
|
Trong đó:
|
Chi phí bình quân
lượt KCB BHYT ngoại trú quý IV của năm n-1
|
=
|
Tổng chi phí KCB
BHYT ngoại trú quý IV đã được giám định của năm n-1
|
|
Tổng số lượt KCB
BHYT ngoại trú quý IV của năm n-1
|
|
Ước tỷ lệ % tăng
hoặc giảm chi phí bình quân lượt KCB BHYT ngoại trú quý IV của năm n
|
=
|
Chi phí bình quân
lượt KCB BHYT ngoại trú quý I, II, III của năm n
|
|
Chi phí bình quân
lượt KCB BHYT ngoại trú quý I, II, III của năm n-1
|
Lưu ý:
- Trường hợp trong thời gian 9 tháng đầu năm n có
điều chỉnh giá dịch vụ KCB BHYT: Chi phí bình quân lượt KCB BHYT ngoại trú quý
IV của năm n được xác định bằng công thức trên nhân với hệ số điều chỉnh chi
phí bình quân KCB BHYT ngoại trú do có sự điều chỉnh giá dịch vụ KCB BHYT.
|
Hệ số điều chỉnh
chi phí bình quân KCB BHYT ngoại trú do có sự điều chỉnh giá dịch vụ KCB BHYT
|
= 1+
|
Chi phí KCB BHYT
ngoại trú gia tăng do giá dịch vụ KCB BHYT của các tháng được điều chỉnh giá
dịch vụ KCB tính từ tháng điều chỉnh đến tháng 9 của năm n
|
|
Chi phí KCB BHYT
ngoại trú của các tháng được điều chỉnh giá dịch vụ KCB BHYT đến tháng 9 của
năm n
|
Trong đó, tháng có sự điều chỉnh giá dịch vụ KCB
BHYT được tính tròn tháng.
- Đối với cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT, không
đủ số liệu lịch sử quý IV của năm n-1 thì ước số lượt người KCB BHYT ngoại trú
quý IV của năm n và ước chi phí bình quân lượt KCB BHYT ngoại trú quý IV của
năm n bằng số lượt người KCB BHYT ngoại trú quý III của năm n và chi phí bình
quân lượt KCB BHYT ngoại trú quý III của năm n.
b) Ước chi KCB BHYT nội trú quý IV của năm n được
xác định tương tự như ước chi KCB BHYT ngoại trú quý IV của năm n (bao gồm cả
điều trị ban ngày).
c) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mới
ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được sắp xếp, sáp nhập, tổ chức lại theo địa giới
hành chính, các bên có liên quan tham khảo và xác định số dự kiến chi, điều chỉnh
số dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế dựa trên mô hình của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tương đồng trên địa bàn tỉnh, thành phố hoặc
các tỉnh giáp ranh hoặc trên toàn quốc hoặc của các cơ sở trước khi sắp xếp,
sáp nhập, tổ chức lại.
III. Xác định số chi KCB BHYT vượt
dự kiến chi được quỹ BHYT thanh toán
1. Trình tự thực hiện
a) Hằng tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm
thực hiện quy định tại điểm d khoản 9 Điều 71 Nghị định số
188/2025/NĐ-CP: Chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời
cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế về các chi phí khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế trong tháng, trong quý tăng cao so với mức chi phí bình quân của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh đa khoa hoặc chuyên khoa;
b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thực
hiện quy định tại điểm đ khoản 2 Điều 35 Nghị định số
188/2025/NĐ-CP: Chủ động, kịp thời rà soát, kiểm tra các chi phí khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan
bảo hiểm xã hội; xác định nguyên nhân chủ quan, khách quan, xây dựng và tổ chức
thực hiện các giải pháp để khắc phục các nguyên nhân chủ quan, bất cập (nếu
có), gửi văn bản thông báo về việc rà soát và các giải pháp khắc phục đã triển
khai tới cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng;
c) Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày cơ quan bảo hiểm
xã hội thông báo số quyết toán quý IV và số chi vượt dự kiến chi, cơ sở KCB rà
soát, có văn bản thuyết minh các nguyên nhân tác động đến số chi KCB BHYT vượt
so với số dự kiến chi, gửi cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng và Sở Y tế nơi ký hợp đồng;
d) Cơ quan BHXH chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và cơ
sở KCB:
- Rà soát các nguyên nhân tác động đến việc vượt số
dự kiến chi KCB BHYT theo thuyết minh của cơ sở KCB;
- Rà soát các chi phí tăng cao và nội dung thuyết
minh, các giải pháp của cơ sở KCB đối với các chi phí tăng cao hơn so với mức
tăng bình quân của các cơ sở KCB cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình
cơ sở KCB đa khoa hoặc chuyên khoa trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương hoặc toàn quốc hoặc tăng hơn mức tăng bình quân của cơ sở KCB đó
cùng kỳ năm trước;
- Rà soát các kết luận kiểm tra, thanh tra, kiểm
toán, xử phạt vi phạm hành chính (nếu có) có liên quan tới chi phí KCB BHYT của
cơ sở KCB;
- Trên cơ sở rà soát các nội dung nêu trên, thống
nhất xác định các chi phí KCB BHYT vượt số dự kiến chi được quỹ BHYT thanh toán
theo nguyên tắc quy định tại Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP;
đ) Cơ quan BHXH thực hiện quyết toán, thanh toán
cho cơ sở KCB theo quy định của pháp luật;
e) Trường hợp không thống nhất được chi phí KCB
BHYT vượt dự kiến chi được quỹ BHYT thanh toán, cơ sở KCB kiến nghị BHXH cấp tỉnh,
Sở Y tế để xem xét hoặc tổng hợp gửi Bộ Y tế để giải quyết theo quy định của
pháp luật.
2. Thời gian rà soát, xác định
các khoản chi vượt dự kiến chi được quỹ BHYT thanh toán
Chậm nhất từ ngày 16/3 (thời điểm chậm nhất cơ quan
BHXH thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí KCB BHYT quý IV cho
cơ sở KCB theo quy định tại Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế) cho
đến hết ngày 31/5 hàng năm.
3. Nguyên tắc xác định các
khoản chi vượt dự kiến chi được quỹ BHYT thanh toán
a) Khoản chi phát sinh trong phạm vi được hưởng và
mức hưởng của người tham gia BHYT, đúng đối tượng, đúng quy định của pháp luật
về KCB, quy định về BHYT;
b) Khoản chi có đầy đủ hồ sơ, chứng từ hợp pháp
theo quy định của pháp luật chứng minh chi phí thực tế phát sinh trong quá
trình KCB cho người bệnh BHYT;
c) Các khoản chi này đã được cơ quan BHXH giám định
và xác định đủ điều kiện quyết toán, thanh toán;
d) Chi phí vượt dự kiến chi được xác định là do
nguyên nhân khách quan:
- Số lượt người KCB BHYT ngoại trú, nội trú tăng so
với năm trước liền kề;
- Trường hợp chi phí bình quân lượt KCB ngoại trú
hoặc nội trú tăng cao hơn so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng cấp
chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở KCB đa khoa hoặc chuyên khoa trong
năm trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc toàn quốc hoặc tăng
hơn mức tăng bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó cùng kỳ năm trước thì
cơ quan BHXH có văn bản cảnh báo, cung cấp kịp thời, đầy đủ thông tin cho cơ sở
KCB. Sau khi đã kiểm tra, rà soát, nếu cơ sở KCB khẳng định khoản chi này là
phù hợp với quy định pháp luật về KCB và BHYT thì được xác định là chi phí vượt
dự kiến chi do nguyên nhân khách quan, được quỹ BHYT thanh toán;
- Số dự kiến chi KCB BHYT được cơ quan BHXH thông
báo đầu năm hoặc số được thông báo điều chỉnh cuối năm thấp hơn so với số dự kiến
chi được cơ sở KCB xác định thông qua phương pháp tính hướng dẫn tại tài liệu
này gửi cơ quan bảo hiểm xã hội;
- Các nguyên nhân khách quan thay đổi trong năm như
thay đổi chức năng, nhiệm vụ, phạm vi hoạt động chuyên môn, phương hướng phát
triển của cơ sở KCB để xác định các yếu tố tác động làm tăng hoặc giảm chi phí
KCB BHYT như thay đổi cơ cấu bệnh tật, quy mô, phạm vi hoạt động của cơ sở KCB,
việc triển khai dịch vụ kỹ thuật mới, phương pháp mới, cập nhật, cải tiến, áp dụng
các phác đồ, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị mới do Bộ Y tế hoặc cơ sở KCB ban
hành, việc thay đổi chế độ tiền lương, thay đổi giá dịch vụ KCB, giá thuốc, hoá
chất, công cụ, dụng cụ, thiết bị y tế, khí y tế, máu và chế phẩm máu, ứng dụng
công nghệ thông tin, chuyển đổi số, cải tiến, nâng cao chất lượng và các chi
phí quản lý, các thay đổi về phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia
BHYT, dịch bệnh truyền nhiễm, thiên tai thảm họa và các yếu tố khách quan khác,
các thay đổi về chính sách, pháp luật và các chi phí khác có liên quan đến công
tác KCB BHYT./.