BẢO HIỂM

Từ 2025 bổ sung quy định thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh BHYT cho bệnh viện tư nhân

Tham vấn bởi luật sư Nguyễn Thụy Hân

Chuyên viên pháp lý Tuyết Nhi

08:30 06/01/25

Ngày 01/01/2025 Chính phủ ban hành Nghị định 02/2025/NĐ-CP, bổ sung quy định thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh BHYT cho bệnh viện tư nhân từ 2025.

>> Thêm trường hợp người bệnh được thanh toán phí vận chuyển

>> 04 trường hợp Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí thuốc từ 2025

1. Bổ sung quy định thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh BHYT cho bệnh viện tư nhân

Căn cứ khoản 6 Điều 1 Nghị định 02/2025/NĐ-CP, bổ sung các khoản 10, 11, 12 vào sau khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh trong một số trường hợp, cụ thể như sau:

(i) Cơ sở khám bệnh chữa bệnh tư nhân đề xuất thanh toán chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo giá khám bệnh, chữa bệnh BHYT của dịch vụ kỹ thuật đó do Hội đồng nhân dân cấp tỉnh quy định hoặc phê duyệt cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (tỉnh), chịu trách nhiệm về đề xuất của mình và được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo nguyên tắc cụ thể như sau:

- Cơ sở khám bệnh chữa bệnh tư nhân cấp chuyên sâu được thanh toán không cao hơn giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT cao nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu của nhà nước trên địa bàn tỉnh hoặc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản của nhà nước trên địa bàn tỉnh trong trường hợp không có cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu của nhà nước trên địa bàn tỉnh.

- Cơ sở khám bệnh chữa bệnh tư nhân cấp cơ bản được thanh toán không cao hơn giá dịch vụ khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế cao nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản của nhà nước trên địa bàn tỉnh.

- Cơ sở khám bệnh chữa bệnh tư nhân cấp ban đầu được thanh toán không cao hơn giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thấp nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản của nhà nước trên địa bàn tỉnh.

- Cơ sở khám bệnh chữa bệnh tư nhân thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục nhưng chưa được Hội đồng nhân dân cấp tỉnh quy định hoặc phê duyệt giá cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước trên địa bàn tỉnh, được thanh toán không cao hơn dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cao nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước có cùng cấp chuyên môn kỹ thuật thuộc tỉnh giáp ranh hoặc tỉnh khác trên toàn quốc trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước thuộc tỉnh giáp ranh không có giá của dịch vụ kỹ thuật đó theo 03 nguyên tắc trên.

(ii) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục nhưng chưa được cơ quan có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt giá cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó thì được thanh toán không cao hơn giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cao nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước có cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn tỉnh hoặc tỉnh giáp ranh hoặc tỉnh khác trên toàn quốc trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước thuộc tỉnh giáp ranh không có giá của dịch vụ kỹ thuật đó theo 04 nguyên tắc quy định tại mục (i).

(iii) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước thực hiện dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục (trừ các dịch vụ chăm sóc đã tính trong chi phí ngày giường điều trị, các dịch vụ là một công đoạn đã được tính trong chi phí của dịch vụ khác) nhưng chưa được cơ quan có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt giá dịch vụ kỹ thuật cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc hoặc dịch vụ kỹ thuật đã được chỉ định thực hiện nhưng vì nguyên nhân diễn biến bệnh hoặc thể trạng người bệnh nên không thể tiếp tục thực hiện được kỹ thuật đã chỉ định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán chi phí thực hiện dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh cụ thể như sau:

- Thanh toán theo số lượng thực tế các loại thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế đã sử dụng cho người bệnh và giá mua theo quy định của pháp luật.

- Thanh toán chi phí tiền lương, tiền công, phụ cấp, các khoản đóng góp và phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật (nếu có) theo mức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định

Trên đây là quy định thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh BHYT cho bệnh viện tư nhân từ 2025.

Tổng hợp toàn bộ biểu mẫu về quy trình giải quyết hưởng chế độ BHXH mới nhất

Bổ sung quy định thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh BHYT cho bệnh viện tư nhân

(Ảnh minh họa - Nguồn Internet)

2. Thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi có BHYT

Căn cứ khoản 1 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quy định thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi trong trường hợp chưa có thẻ bảo hiểm y tế như sau: cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi và chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phạm vi được hưởng và mức hưởng gửi cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định.

Cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ danh sách số trẻ em đã được khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến, có trách nhiệm kiểm tra, xác minh việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ; thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp trẻ em chưa được cấp thẻ thì thực hiện cấp thẻ theo quy định

3. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT

Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quy định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm:

(i) Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

- Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 6 Điều 1 Nghị định 75/2023/NĐ-CP).

- Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

(ii) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.