Loại Khác

Tải về file word mẫu giấy đề nghị thanh toán trực tiếp (BHYT) mới nhất

Chuyên viên pháp lý Trúc Anh

15:24 13/07/25

Bài viết cung cấp tải về file word mẫu giấy đề nghị thanh toán trực tiếp (BHYT) mới nhất. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp theo quy định theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

>> Tải về mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế năm 2025

>> File word mẫu đề nghị thu hồi giấy tờ do kê khai giả mạo trong hồ sơ đăng ký doanh nghiệp

1. Tải về file word mẫu giấy đề nghị thanh toán trực tiếp (BHYT) mới nhất

Nghị định 188/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2025 được Chính phủ ban hành kèm theo mẫu giấy đề nghị thanh toán trực tiếp tại mẫu số 10 Nghị định 188/2025/NĐ-CP (có hiệu lực từ 15/08/2025).

Tải về file word mẫu giấy đề nghị thanh toán trực tiếp (BHYT) mới nhất dưới đây:

Mẫu giấy đề nghị thanh toán trực tiếp (BHYT)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ...

Họ và tên người bệnh:[1]............................... Giới tính: ........................

Sinh ngày: .........../.../...

Địa chỉ: ............................ Số điện thoại:...........................

Mã thẻ bảo hiểm y tế

giá trị: từ..../..../.... đến....../..../.....

Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:[2]............................................................

Nơi khám chữa bệnh: ............................................................

Hình thức khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú): ............................................................

Chẩn đoán:............................................................

Số tiền đề nghị thanh toán: ............................................

Bằng chữ: ..................................................................

Hình thức nhận thanh toán: Tiền mặt □ Chuyển khoản □

Tài khoản số: ..................................................................

Chủ tài khoản:[3] ..................................................................

Mối quan hệ với người đề nghị thanh toán trực tiếp: ..........................................................

Tại ngân hàng: ..................................................................

Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:...............................

.................................................................. ......................................................................

.................................................................. ..................................................................

Chứng từ kèm theo gồm:

1. ..................................................................2..................................................................

3..................................................................4..................................................................

5..................................................................6..................................................................

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, họ tên)

..., ngày ... tháng ... năm ...
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(Ký, họ tên)

[1] Ghi đầy đủ họ và tên người bệnh.

[2] Ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm xã hội.

[3] Ghi đầy đủ họ và tên của chủ tài khoản thanh toán.

Tải về file word mẫu giấy đề nghị thanh toán trực tiếp (BHYT) mới nhất

Tải về file word mẫu giấy đề nghị thanh toán trực tiếp (BHYT) mới nhất

(Ảnh minh họa – Nguồn từ Internet)

2. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp theo quy định

Căn cứ Điều 55 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định như sau:

Điều 55. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp - Nghị định 188/2025/NĐ-CP

1. Văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.

2. Các giấy tờ là bản chụp gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế hoặc mã số bảo hiểm y tế đối với trường hợp có thông tin về thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 37 của Nghị định này. Trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 54 của Nghị định này, thẻ bảo hiểm y tế bao gồm thẻ có mức hưởng cũ và thẻ có mức hưởng mới cao hơn;

b) Giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán (bản chụp có dấu treo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh);

c) Đơn thuốc (nếu có).

3. Hóa đơn và bảng kê chi phí.

4. Trường hợp quy định tại khoản 6 Điều 54 của Nghị định này, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp ngoài các quy định tại các khoản 2 và 3 Điều này còn bao gồm các hồ sơ như sau:

a) Phiếu chỉ định thiết bị y tế cho người bệnh trong trường hợp chỉ định thiết bị y tế;

b) Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Mẫu số 11 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cho người bệnh.

Theo đó, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm:

(i) Văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

(ii) Các giấy tờ là bản chụp gồm:

- Thẻ bảo hiểm y tế hoặc mã số bảo hiểm y tế đối với trường hợp có thông tin về thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 54 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, thẻ bảo hiểm y tế bao gồm thẻ có mức hưởng cũ và thẻ có mức hưởng mới cao hơn.

- Giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh, sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán (bản chụp có dấu treo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).

- Đơn thuốc (nếu có).

(iii) Hóa đơn và bảng kê chi phí.

(iv) Trường hợp quy định tại khoản 6 Điều 54 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp ngoài các quy định tại các khoản 2 và 3 Điều 55 Nghị định 188/2025/NĐ-CP còn bao gồm các hồ sơ như sau:

- Trong trường hợp chỉ định thiết bị y tế phải có phiếu chỉ định thiết bị y tế cho người bệnh.

- Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Mẫu số 11 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cho người bệnh.

3. Mở rộng đối tượng tham gia BHXH, BHYT từ ngày 01/7/2025

Xem chi tiết bên dưới:

>>> Mở rộng đối tượng tham gia BHXH, BHYT từ ngày 01/7/2025

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.