Loại Khác

Tải về mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế năm 2025

Chuyên viên pháp lý Trúc Anh

14:59 13/07/25

Tải về mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế năm 2025. Các trường hợp không bị coi là trốn đóng bảo hiểm y tế theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

>> File word mẫu đề nghị thu hồi giấy tờ do kê khai giả mạo trong hồ sơ đăng ký doanh nghiệp

>> Tải về mẫu hợp đồng nhượng quyền thương mại năm 2025

1. Tải về mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế năm 2025

Nghị định 188/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2025 được Chính phủ ban hành kèm theo mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế tại mẫu số 04 Nghị định 188/2025/NĐ-CP (có hiệu lực từ 15/08/2025).

Tải về mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế năm 2025 dưới đây:

Mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Họ và tên chủ hộ: ....................................... Số điện thoại (nếu có):......................

Địa chỉ: Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: ............................................................

Xã, phường, đặc khu: ................................... Tỉnh, thành phố: .............................

STT[1]	Họ và tên[2]	Mã số bảo hiểm y tế[3]	Số CCCD/ ĐDCN[4]	Ngày, tháng, năm sinh[5]	Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu[6]	Tiền lương[ 7]	Quan hệ với chủ hộ[8]	Tỷ lệ NSNN hỗ trợ (%)[9]	Thẻ bảo hiểm y tế[10]		Ghi chú[11]
STT[1]	Họ và tên[2]	Mã số bảo hiểm y tế[3]	Số CCCD/ ĐDCN[4]	Ngày, tháng, năm sinh[5]	Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu[6]	Tiền lương[ 7]	Quan hệ với chủ hộ[8]	Tỷ lệ NSNN hỗ trợ (%)[9]	Bản điện tử	Bản giấy	Ghi chú[11]
A	B	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
3
....

Tổng số người đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế: ...........(Trong đó: ........... thẻ bảo hiểm y tế bản giấy)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai.
..., ngày... tháng... năm...
NGƯỜI KÊ KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)

[1] Ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình của người tham gia.

[2] Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên của từng thành viên thuộc hộ gia đình (bao gồm cả chủ hộ gia đình).

[3] Ghi mã số bảo hiểm y tế của từng người tham gia.

[4] Ghi số CCCD/ĐDCN của từng thành viên hộ gia đình được cơ quan có thẩm quyền cấp.

[5] Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc căn cước công dân/định danh cá nhân của từng thành viên hộ gia đình.

[6] Ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm xã hội.

[7] Ghi mức lương cơ sở.

[8] Ghi mối quan hệ với chủ hộ (theo thông tin trên Cơ sở dữ liệu Quốc gia về cư trú hoặc cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư hoặc ứng dụng VneID).

[9] Ghi tỷ lệ ngân sách nhà nước hỗ trợ (nếu có).

[10] Người tham gia đăng ký nhận thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử hoặc bản giấy thì đánh dấu x vào cột tương ứng.

[11] Ghi số tháng thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng tương ứng với số tiền đóng.

Tải về mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế năm 2025

Tải về mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế năm 2025

(Ảnh minh họa – Nguồn từ Internet)

2. Các trường hợp không bị coi là trốn đóng bảo hiểm y tế

Căn cứ Điều 3 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định các trường hợp không bị coi là trốn đóng bảo hiểm y tế như sau:

Điều 3. Các trường hợp không bị coi là trốn đóng bảo hiểm y tế - Nghị định 188/2025/NĐ-CP

Các trường hợp theo quy định tại điểm a, điểm c khoản 1 Điều 48b của Luật Bảo hiểm y tế không bị coi là trốn đóng bảo hiểm y tế khi có một trong các lý do sau theo công bố của cơ quan có thẩm quyền về phòng, tránh thiên tai, tình trạng khẩn cấp, phòng thủ dân sự và phòng, chống dịch bệnh, bao gồm:

1. Bão, lũ, ngập lụt, động đất, hỏa hoạn lớn, hạn hán kéo dài và các loại thiên tai khác ảnh hưởng trực tiếp và nghiêm trọng đến hoạt động sản xuất, kinh doanh.

2. Dịch bệnh nguy hiểm được cơ quan nhà nước có thẩm quyền công bố, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động sản xuất, kinh doanh và khả năng tài chính của cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động.

3. Tình trạng khẩn cấp theo quy định của pháp luật gây ảnh hưởng đột xuất, bất ngờ đến hoạt động của cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động.

4. Các sự kiện bất khả kháng khác theo quy định của pháp luật dân sự.

3. Mở rộng đối tượng tham gia BHXH, BHYT từ ngày 01/7/2025

Xem chi tiết: >>> Mở rộng đối tượng tham gia BHXH, BHYT từ ngày 01/7/2025

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.