Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh không đúng tuyến

Cháu được bố mẹ đăng kí BHYT năm 2016 theo hộ gia đình ở quê, nơi DK KCB ở trạm y tế xã, nhưng hiện tại cháu đi làm tại TP HCM. Vậy khi đi khám chữa bệnh tại TP HCM thì mức thanh toán của BHYT là như thế nào ạ?

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến trang Tư Vấn của báo Đời Sống & Pháp Luật. Với thắc mắc của bạn, xin được đưa ra quan điểm tư vấn như sau: 

Mức hưởng bảo hiểm y tế dựa theo quy định tại Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 dựa trên phần trăm theo từng trường hợp sau:

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

- Do người lao động và người sử dụng lao động đóng

- Do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

- Do ngân sách nhà nước đóng

- Do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Mức hưởng bảo hiểm y tế

* Bảo hiểm y tế đúng tuyến

- Hưởng 100% đối với các trường hợp:

+ Đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.

+ Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

+ Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

- Hưởng 95% đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

- Hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

* Bảo hiểm y tế trái tuyến

- Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.

- Hưởng 60% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2015 đến 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

- Hưởng 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ 01/01/2015 đến 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ 01/01/2016.

Như vậy, trường hợp điều trị ngoại trú vượt tuyến sẽ không được hưởng BHYT

Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và được hưởng BHYT như đúng tuyến

Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo đúng tuyến.

* Bảo hiểm y tế chuyển tuyến

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh chuyển tuyến điều trị, có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hợp lệ thì:

- Hưởng 100% đối với các trường hợp:

+ Đối tượng theo quy định.

+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

+ Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

+ Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; Mức hưởng có thể là 95% hoặc 80% theo từng trường hợp cụ thể.

Trường hợp của bạn thuộc trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến. Nếu bạn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương tại Thành phố Hồ Chí Minh thì được bảo hiểm y tế thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú, tại bệnh viên tuyến tinh là 60% chi phí điều trị nội trú còn tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám, chữa bệnh.

Hy vọng rằng sự tư vấn sẽ giúp bạn lựa chọn phương án thích hợp nhất để giải quyết những vướng mắc của bạn. Nếu còn bất cứ thắc mắc gì xin gửi về báo Đời sống & Pháp luật.

Luật gia Đồng Xuân Thuận

Hưởng bảo hiểm y tế
Hỏi đáp mới nhất về Hưởng bảo hiểm y tế
Hỏi đáp pháp luật
Quỹ bảo hiểm y tế chi trả những gì khi người tham gia bảo hiểm y tế nhiễm HIV?
Hỏi đáp Pháp luật
Mức hưởng Bảo hiểm y tế số 4 năm 2024 như thế nào?
Hỏi đáp Pháp luật
Ai là người được tăng mức hưởng bảo hiểm y tế mà không cần cấp đổi thẻ?
Hỏi đáp Pháp luật
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi có giấy chuyển tuyến là bao nhiêu?
Hỏi đáp Pháp luật
Quy định kê đơn thuốc sau điều trị nội trú cho người bệnh BHYT năm 2023 như thế nào?
Hỏi đáp Pháp luật
Khám thai trong trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế?
Hỏi đáp pháp luật
Đặt vòng tránh thai có được hưởng BHYT không?
Hỏi đáp Pháp luật
Mức hưởng bảo hiểm y tế của người lao động làm việc tại doanh nghiệp là bao nhiêu?
Hỏi đáp pháp luật
Đi khám bệnh vào ngày lễ, tết có được BHYT chi trả hay không?
Hỏi đáp Pháp luật
06 trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng BHYT 100%?
Đặt câu hỏi

Quý khách cần hỏi thêm thông tin về có thể đặt câu hỏi tại đây.

Đi đến trang Tra cứu hỏi đáp về Hưởng bảo hiểm y tế
Thư Viện Pháp Luật
315 lượt xem
Tra cứu hỏi đáp liên quan
Hưởng bảo hiểm y tế

TÌM KIẾM VĂN BẢN
Xem toàn bộ văn bản về Hưởng bảo hiểm y tế

Chủ quản: Công ty THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Giấy phép số: 27/GP-TTĐT, do Sở TTTT TP. HCM cấp ngày 09/05/2019.
Chịu trách nhiệm chính: Ông Bùi Tường Vũ - Số điện thoại liên hệ: 028 3930 3279
Địa chỉ: P.702A , Centre Point, 106 Nguyễn Văn Trỗi, P.8, Q. Phú Nhuận, TP. HCM;
Địa điểm Kinh Doanh: Số 17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q3, TP. HCM;
Chứng nhận bản quyền tác giả số 416/2021/QTG ngày 18/01/2021, cấp bởi Bộ Văn hoá - Thể thao - Du lịch
Thông báo
Bạn không có thông báo nào