Tỷ lệ mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản là bao nhiêu?

Nội dung chính

• Tỷ lệ mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản là bao nhiêu?
• Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm mấy loại từ 01/7/2025?
• Thời hạn thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội là bao lâu?

Tỷ lệ mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản là bao nhiêu?

Căn cứ tại khoản 5 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi bởi khoản 1 Điều 1 Nghị định 02/2025/NĐ-CP quy định về lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản theo quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 như sau:

- Từ ngày 01/01/2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng;

- Từ ngày 01/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng;

- Từ ngày 01/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng;

- Từ ngày 01/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Tỷ lệ mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản là bao nhiêu? (Hình từ Internet)

Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm mấy loại từ 01/7/2025?

Căn cứ tại khoản 1 Điều 30 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 24 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định về phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

Điều 30. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:

a) Thanh toán theo định suất;

b) Thanh toán theo giá dịch vụ;

c) Thanh toán theo nhóm chẩn đoán.

2. Chính phủ quy định chi tiết khoản 1 Điều này và quy định việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Như vậy, từ 01/7/2025, phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm:

- Thanh toán theo định suất;

- Thanh toán theo giá dịch vụ;

- Thanh toán theo nhóm chẩn đoán.

Thời hạn thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội là bao lâu?

Căn cứ tại khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 26 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định về việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội được thực hiện như sau:

- Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước cho cơ quan bảo hiểm xã hội;

Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho cơ quan bảo hiểm xã hội;

- Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Đối với quý 4 trong năm, thời hạn thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không quá 60 ngày, kể từ ngày cơ quan bảo hiểm xã hội nhận được báo cáo quyết toán quý 4 của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ bảo hiểm y tế phải được thực hiện trước ngày 01/10 năm sau.