Mẫu bệnh án ngoại trú chuyên khoa Răng Hàm mặt theo Thông tư 32/2023/TT-BYT?

Nội dung chính

• Mẫu bệnh án ngoại trú chuyên khoa Răng Hàm mặt theo Thông tư 32/2023/TT-BYT?
• Sinh viên được sao chép hồ sơ bệnh án của người bệnh thì có cần phải giữ bí mật không?
• Hồ sơ bệnh án có mấy hình thức?

Mẫu bệnh án ngoại trú chuyên khoa Răng Hàm mặt theo Thông tư 32/2023/TT-BYT?

Tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT có quy định mẫu bệnh án ngoại trú chuyên khoa Răng Hàm mặt mẫu 16/BV1 như sau:

Sau đây là mẫu bệnh án ngoại trú chuyên khoa Răng Hàm mặt:

Xem chi tiết mẫu bệnh án ngoại trú chuyên khoa Răng Hàm mặt theo Thông tư 32/2023/TT-BYT tại đây.

Sinh viên được sao chép hồ sơ bệnh án của người bệnh thì có cần phải giữ bí mật không?

Tại Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 có quy định về hồ sơ bệnh án như sau:

Điều 69. Hồ sơ bệnh án

1. Người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử có giá trị pháp lý như nhau. Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

2. Hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật; trường hợp hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ.

3. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như sau:

a) Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đọc nhưng chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Người hành nghề của cơ sở khác được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ được thực hiện như sau:

[...]

5. Các đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 4 Điều này khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy, sinh viên được sao chép hồ sơ bệnh án của người bệnh khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cần phải giữ bí mật.

Ngoài ra, sinh viên sẽ chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Mẫu bệnh án ngoại trú chuyên khoa Răng Hàm mặt theo Thông tư 32/2023/TT-BYT? (Hình từ Internet)

Hồ sơ bệnh án có mấy hình thức?

Tại Điều 52 Thông tư 32/2023/TT-BYT có quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án, ghi chép hồ sơ bệnh án như sau:

Điều 52. Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án, ghi chép hồ sơ bệnh án

1. Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng hồ sơ bệnh án theo hình thức bệnh án giấy hoặc bệnh án điện tử.

b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh áp dụng bệnh án điện tử phải bảo đảm có đầy đủ nội dung các trường thông tin của hồ sơ bệnh án.

2. Quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án:

a) Ghi chép chính xác, trung thực, đầy đủ các thông tin trong hồ sơ bệnh án, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Việc ghi chép phải tuân thủ các nội dung, hướng dẫn chuyên môn đã được ban hành;

c) Sử dụng các từ ngữ rõ ràng, khoa học, trình bày dễ hiểu, dễ đọc. Không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu cung cấp cho người bệnh bao gồm: bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giấy hẹn khám lại. Đối với các chữ viết tắt phải theo danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được dùng trong hồ sơ bệnh án đã được xây dựng, ban hành sử dụng thống nhất tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

d) Thông tin trong hồ sơ bệnh án cần thể hiện rõ thời gian và người ghi chép.

Như vậy, hồ sơ bệnh án có 02 hình thức là:

- Bệnh án giấy

- Bệnh án điện tử (phải bảo đảm có đầy đủ nội dung các trường thông tin của hồ sơ bệnh án)