Mẫu bệnh án ngoại trú theo Thông tư 32? Có được tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án không?

Nội dung chính

• Mẫu bệnh án ngoại trú theo Thông tư 32?
• Có được tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án không?
• Hồ sơ bệnh án là gì?

Mẫu bệnh án ngoại trú theo Thông tư 32?

Tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT có quy định mẫu bệnh án ngoại trú như sau:

(1) Mẫu bệnh án ngoại trú chung

Tải mẫu bệnh án ngoại trú chung tại đây

(2) Mẫu bệnh án ngoại trú Răng Hàm Mặt

Tải mẫu bệnh án ngoại trú Răng Hàm Mặt tại đây

(3) Mẫu bệnh án ngoại trú Y học cổ truyền

Tải mẫu bệnh án ngoại trú Y học cổ truyền tại đây.

Có được tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án không?

Tại Điều 7 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 có quy định về các hành vi bị nghiêm cấm trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh như sau:

Điều 7. Các hành vi bị nghiêm cấm trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh

1. Xâm phạm quyền của người bệnh.

2. Từ chối hoặc cố ý chậm cấp cứu người bệnh, trừ trường hợp quy định tại Điều 40 của Luật này.

3. Khám bệnh, chữa bệnh mà không đáp ứng điều kiện quy định tại Điều 19 của Luật này.

4. Khám bệnh, chữa bệnh không đúng phạm vi hành nghề hoặc phạm vi hoạt động được cơ quan có thẩm quyền cho phép, trừ trường hợp cấp cứu hoặc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh theo huy động, điều động của cơ quan có thẩm quyền khi xảy ra thiên tai, thảm họa, dịch bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A hoặc tình trạng khẩn cấp.

5. Hành nghề khám bệnh, chữa bệnh ngoài thời gian, địa điểm đã đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi là đăng ký hành nghề), trừ trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 36 của Luật này.

6. Không tuân thủ quy định về chuyên môn kỹ thuật; áp dụng phương pháp, kỹ thuật chuyên môn, sử dụng thiết bị y tế chưa được cơ quan có thẩm quyền cho phép.

7. Kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc chưa được cấp phép lưu hành theo quy định của pháp luật về dược trong khám bệnh, chữa bệnh.

8. Có hành vi nhũng nhiễu trong khám bệnh, chữa bệnh.

9. Kê đơn thuốc, chỉ định thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, thiết bị y tế, gợi ý chuyển người bệnh tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác hoặc có hành vi khác nhằm trục lợi.

10. Tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án nhằm làm sai lệch thông tin về khám bệnh, chữa bệnh hoặc lập hồ sơ bệnh án giả hoặc lập hồ sơ bệnh án và các giấy tờ khống khác về kết quả khám bệnh, chữa bệnh.

[...]

Như vậy, hành vi tẩy xóa, sữa chữa hồ sơ bệnh án làm sai lệch thông tin về khám bệnh, chữa bệnh là hành vi bị nghiêm cấm trong hoạt động khám chữa bệnh. Người có hành vi vi phạm sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Mẫu bệnh án ngoại trú theo Thông tư 32? Có được tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án không? (Hình từ Internet)

Hồ sơ bệnh án là gì?

Tại khoản 17 Điều 2 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định về hồ sơ bệnh án như sau:

Điều 2. Giải thích từ ngữ

Trong Luật này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:

[...]

16. Hội chẩn là việc thảo luận giữa một nhóm người hành nghề về tình trạng bệnh của người bệnh để chẩn đoán và đưa ra phương pháp chữa bệnh phù hợp, kịp thời.

17. Hồ sơ bệnh án là tập hợp dữ liệu, bao gồm thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, kết quả cận lâm sàng, kết quả thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

18. Phục hồi chức năng là tập hợp các can thiệp, bao gồm các phương pháp y học, kỹ thuật phục hồi chức năng, công nghệ trợ giúp, biện pháp giáo dục, hướng nghiệp, xã hội và cải thiện môi trường, để người bệnh phát triển, đạt được, duy trì tối đa hoạt động chức năng, phòng ngừa và giảm tình trạng khuyết tật phù hợp với môi trường sống của họ.

19. Khám bệnh, chữa bệnh từ xa là hình thức khám bệnh, chữa bệnh không trực tiếp tiếp xúc giữa người hành nghề và người bệnh mà việc khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện thông qua thiết bị, công nghệ thông tin.

20. Khám sức khỏe là việc khám bệnh để xác định tình trạng sức khỏe, phân loại sức khỏe hoặc phát hiện, quản lý bệnh.

[...]

Như vậy, hồ sơ bệnh án là tập hợp dữ liệu, bao gồm thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, kết quả cận lâm sàng, kết quả thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.