Mẫu hồ sơ bệnh án nội khoa chuẩn Bộ Y tế theo Thông tư 32?

Nội dung chính

• Mẫu hồ sơ bệnh án nội khoa chuẩn Bộ Y tế theo Thông tư 32?
• Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án, ghi chép hồ sơ bệnh án như thế nào?
• Khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện được thực hiện ra sao?

Mẫu hồ sơ bệnh án nội khoa chuẩn Bộ Y tế theo Thông tư 32?

Căn cứ theo Điều 51 Thông tư 32/2023/TT-BYT quy định về các bệnh án, mẫu giấy, phiếu y sử dụng trong hồ sơ bệnh án như sau:

Điều 51. Các bệnh án, mẫu giấy, phiếu y sử dụng trong hồ sơ bệnh án

1. Ban hành kèm theo Thông tư này 82 mẫu bệnh án, mẫu giấy, phiếu y bao gồm:

a) Các mẫu bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục số XXVIII ban hành kèm theo Thông tư này;

b) Các mẫu giấy, phiếu y theo mẫu quy định tại Phụ lục số XXIX ban hành kèm theo Thông tư này;

Theo đó, mẫu hồ sơ bệnh án nội khoa chuẩn Bộ Y tế theo Thông tư 32 được quy định tại Phụ lục 28 ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT. Mẫu hồ sơ bệnh án nội khoa chuẩn Bộ Y tế theo Thông tư 32 như sau:

Tải Mẫu hồ sơ bệnh án nội khoa chuẩn Bộ Y tế theo Thông tư 32 tại đây. Tải về.

Mẫu hồ sơ bệnh án nội khoa chuẩn Bộ Y tế theo Thông tư 32? (Hình từ Internet)

Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án, ghi chép hồ sơ bệnh án như thế nào?

Theo quy định Điều 52 Thông tư 32/2023/TT-BYT, quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án, ghi chép hồ sơ bệnh án bao gồm các nội dung như sau:

[1] Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án:

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng hồ sơ bệnh án theo hình thức bệnh án giấy hoặc bệnh án điện tử.

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh áp dụng bệnh án điện tử phải bảo đảm có đầy đủ nội dung các trường thông tin của hồ sơ bệnh án.

[2] Quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án:

- Ghi chép chính xác, trung thực, đầy đủ các thông tin trong hồ sơ bệnh án, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Việc ghi chép phải tuân thủ các nội dung, hướng dẫn chuyên môn đã được ban hành;

- Sử dụng các từ ngữ rõ ràng, khoa học, trình bày dễ hiểu, dễ đọc. Không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu cung cấp cho người bệnh bao gồm: bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giấy hẹn khám lại. Đối với các chữ viết tắt phải theo danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được dùng trong hồ sơ bệnh án đã được xây dựng, ban hành sử dụng thống nhất tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Thông tin trong hồ sơ bệnh án cần thể hiện rõ thời gian và người ghi chép.

Khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện được thực hiện ra sao?

Căn cứ tại Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án.

[1] Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử có giá trị pháp lý như nhau. Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

[2] Hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật; trường hợp hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ.

[3] Đồng thời việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như sau:

- Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đọc nhưng chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Người hành nghề của cơ sở khác được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[4] Việc khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ được thực hiện như sau:

- Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư của người bệnh được tiếp cận, cung cấp hồ sơ bệnh án để thực hiện nhiệm vụ theo quy định của pháp luật có liên quan.

- Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ quan giải quyết bồi thường nhà nước được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc, ghi chép hoặc đề nghị cấp bản sao phục vụ nhiệm vụ được giao khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh theo quy định được đọc, xem, sao chụp, ghi chép hồ sơ bệnh án và được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản.

- Người đại diện của người bệnh là người thành niên tự lựa chọn; người đại diện theo pháp luật của pháp nhân theo quy định của Bộ luật Dân sự 2015 hoặc người được pháp nhân phân công mà pháp nhân đó chịu trách nhiệm quản lý, chăm sóc, nuôi dưỡng người bệnh theo quy định của Bộ luật Dân sự 2015 được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản.