Bệnh án điện tử EMR là gì? Hồ sơ bệnh án điện tử bao gồm những gì?

Nội dung chính

• Bệnh án điện tử EMR là gì?
• Hồ sơ bệnh án điện tử bao gồm những gì?
• Phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử phải bảo đảm các yêu cầu nào?

Bệnh án điện tử EMR là gì?

EMR là viết tắt của Electronic Medical Record, theo tiếng việt được gọi là Bệnh án điện tử. Hiện nay, bệnh án điện tử EMR là nơi lưu trữ, quản lý toàn bộ thông tin của bệnh nhân dưới dạng điện tử, bao gồm các dữ liệu như: tên, địa chỉ, lịch sử y tế, toa thuốc, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân. Mặt khác, bệnh án điện tử là công nghệ có ý nghĩa quan trọng trong ngành y tế, mang lại nhiều lợi ích cho cả bệnh nhân và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Nội dung trên chỉ mang tính chất tham khảo

Bệnh án điện tử EMR là gì? Hồ sơ bệnh án điện tử bao gồm những gì? (Hình từ Internet)

Hồ sơ bệnh án điện tử bao gồm những gì?

Theo quy định tại Điều 4 Thông tư 46/2018/TT-BYT có quy định hồ sơ bệnh án điện tử bao gồm:

- Hồ sơ bệnh án nội trú.

- Hồ sơ bệnh án ngoại trú.

- Các loại hồ sơ bệnh án khác theo quy định của Bộ Y tế.

Bên cạnh đó, hồ sơ bệnh án điện tử gồm đầy đủ các trường thông tin theo mẫu của hồ sơ bệnh án sử dụng trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại các quy định như sau:

- Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án.

- Thông tư 50/2017/TT-BYT sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

- Quyết định 4604/QĐ-BYT năm 2010 Ban hành “Mẫu bệnh án Y học cổ truyền”,

- Quyết định 999/QĐ-BYT năm 2011 về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án phá thai,

- Quyết định 3443/QĐ-BYT năm 2011 về việc ban hành bổ sung mẫu hồ sơ bệnh án và một số biểu mẫu hồ sơ chuyên khoa mắt,

- Quyết định 1456/QĐ-BYT năm 2012 về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án bệnh tay chân miệng và các quy định khác có liên quan.

Phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử phải bảo đảm các yêu cầu nào?

Căn cứ theo Điều 8 Thông tư 46/2018/TT-BYT, phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử phải đảm bảo các yêu cầu sau:

[1] Tuân thủ các quy định có liên quan của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông, Bộ trưởng Bộ Y tế và quy định về tiêu chuẩn công nghệ thông tin y tế và danh mục dùng chung trong hồ sơ bệnh án điện tử cụ thể

- Tiêu chuẩn HL7 gồm kiến trúc tài liệu lâm sàng HL7 CDA và HL7 FHIR.

- Tiêu chuẩn hình ảnh số và truyền tải trong y tế (DICOM) phiên bản 2.0 trở lên.

- Tiêu chuẩn về an toàn thông tin y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông và Bộ trưởng Bộ Y tế.

- Danh mục dùng chung theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

[2] Bảo đảm khả năng kiểm soát truy cập của người dùng (nhân viên công nghệ thông tin và nhân viên y tế) tại bất kỳ thời điểm nào, trong đó:

- Bảo đảm khả năng xác thực người dùng và cấp quyền cho người dùng.

- Bảo đảm quyền riêng tư, bảo mật và kiểm tra truy vết.

[3] Phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử phải có khả năng kết xuất bản điện tử theo tập tin định dạng XML cụ thể như sau:

- Tóm tắt hồ sơ bệnh án điện tử.

- Thông tin trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Quyết định 4210/QĐ-BYT năm 2018 về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Thông tin hồ sơ sức khỏe cá nhân theo quy định tại Quyết định 831/QĐ-BYT năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu.

[4] Có khả năng hiển thị trên màn hình máy tính hoặc các thiết bị điện tử khác theo mẫu hồ sơ bệnh án.

[5] Có khả năng kết xuất ra máy in theo mẫu hồ sơ bệnh án trong trường hợp cần thiết.

[6] Phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử phải có đầy đủ chức năng về quản lý cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, quản lý thông tin hành chính, quản lý hồ sơ bệnh án và các chức năng chi tiết quy định tại bảng 8 “Bệnh án điện tử (EMR)” Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư 54/2017/TT-BYT .

Trân trọng!