Khám chữa bệnh tại tỉnh khác có được Bảo hiểm y tế chi trả hay không?

Nội dung chính

• Tham gia BHYT được chi trả các chi phí nào?
• Khám chữa bệnh tại tỉnh khác có được Bảo hiểm y tế chi trả hay không?
• Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT bằng cách nào?

Tham gia BHYT được chi trả các chi phí nào?

Căn cứ tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, người tham gia BHYT được chi trả các khoản chi phí như sau:

(1) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

(2) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật áp dụng với các đối tượng như sau:

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ.

- Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân.

- Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.

- Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an.

- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn;

- Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Khám chữa bệnh tại tỉnh khác có được Bảo hiểm y tế chi trả hay không? (Hình từ Internet)

Khám chữa bệnh tại tỉnh khác có được Bảo hiểm y tế chi trả hay không?

Theo quy định Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về mức hưởng BHYT như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

....

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

.....

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Như vậy, người tham gia BHYT khám chữa bệnh tại tỉnh khác vẫn được Bảo hiểm y tế chi trả cụ thể như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú. Áp dụng 100% chi phí điều trị nội trú đối với các trường hợp như sau:

+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

+ Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú.

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT bằng cách nào?

Theo quy định tại Điều 30 Luật Bảo hiểm xã hội 2008 được sửa đổi bởi khoản 19 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, người dân có thể thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT thông qua những cách sau:

- Thanh toán theo định suất: Thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định.

- Thanh toán theo giá dịch vụ: Thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh.

- Thanh toán theo trường hợp bệnh: Thanh toán theo chi phí khám chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.

Trân trọng!